PMQSL-03-Patología de los nervios (Parte 2) (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 04/04/2016
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G 03 PMQ Locomotor PQ de los nervios periféricos. Patología neuromuscular (Parte 2) AFECCIONES NERVIOSAS PERIFÉRICAS DE MAYOR PREVALENCIA SÍNDROMES CANALICULARES Son trastornos de un nervio periférico por compresión a su paso por un túnel fibroso u osteofibroso, una fascia o un músculo.
Esto ocurre especialmente si aumenta la masa de estos tejidos blandos, como en el embarazo, el mixedema o la sinovitis reumatoidea. La compresión del nervio es crónica y provoca una estasis venosa endoneural por compresión de los vasos epineurales, con formación de edema endoneural que alteran el flujo axonal y produce una desmielinización segementaria progresiva. Tras la liberación del nervio suele producirse la recuperación funcional completa, por la regeneración de la mielina y los axones dañados.
Las fibras sensitivas son más pequeñas que las motoras y más sensibles a los trastornos vasculares, por lo que los síntomas sensitivos son casi siempre los primeros, los motores aparecen en fases tardías, a no ser que sea puramente motor. Cabe destacar que los síndromes canaliculares son más frecuentes en el miembro superior que en el inferior.
El estudio electroneurológico es fundamental para el diagnóstico, nos indica el lugar y la intensidad de la compresión.
Existen muchos casos que la ENG y EMG no muestran hallazgos, pero ello no excluye el diagnóstico de compresión del nervio.
El síndrome canalicular puede presentarse de forma aguda (por deformación mecánica) y crónica (por isquemia). Los lugares con mayor frecuencia son el túnel carpiano (nervio mediano), túnel epitrocleolecraniano (nervio cubital a nivel del codo), túnel de Guyon (nervio cubital a nivel de la muñeca), túnel tarsiano (nervio tibial posterior) y ligamento inguinal (nervio femorocutáneo).
Respecto a la clínica, los pacientes se quejan de un molesto hormigueo (parestesias) o de dolor difuso, mal localizado, sin correspondencia anatómica. Es típico que los síntomas sean de predominio nocturno. Se obtiene alivio al mover la mano o el pie. La exploración clínica y EMG dan el diagnóstico.
Para el tratamiento se emplea un enfoque combinado:         Inicialmente puede ser conservador Medicación (analgésicos, AINEs, corticoides, antagonistas del calcio…) Técnicas de bloqueo nervioso La infiltración local con anestésicos locales y corticoides tiene un valor diagnóstico y pocas veces terapéutico.
La inmovilización nocturna con férulas sólo obtiene resultados en formas incipientes.
Técnicas de estimulación eléctrica.
Terapia física y psicoterapia.
Cirugía (neurolisis externa).
ESIONES PLEXO BRAQUIAL Producen cuadros neurológicos complejos. Se destacan algunos patrones comunes.
PARÁLISIS DE DUCHENNE-ERB (tipo alto) Producida por daño de C5 y C6, consecuencia de maniobras de partos difíciles. La parálisis afecta al deltoides principalmente, aunque también a algunos músculos de la cintura escapular, flexores del codo, extensores de la muñeca y supinadores. La articulación asume posición de mano de propina (adducción y rotación interna del hombro, extensión y pronación del codo, flexión del carpo y de los dedos de la mano).
PARÁLISIS DE DEJERINE-KLUMPKE (tipo bajo) Causas por lesión en C8 y T1, por tracción en el brazo en abducción completa. Produce signos semejantes a los de la lesión del nervio cubital. Frecuentemente asociada con un síndrome deficitario del simpático cervical (Claude-Bernard-Horner).
El pronóstico de estas “parálisis de origen obstétrico” es variable. El tratamiento se basa en la rehabilitación.
Patología Qx de los nervios periféricos.
Patología neuromuscular 1 G 03 PMQ Locomotor OTRAS PARÁLISIS Y CUADROS MIXTOS Muy frecuentes tras accidentes de tráfico de alta energía. Se suelen producir lesiones combinadas de C5-C8 y T1. Las lesiones del plexo conllevan mal pronóstico, sobre todo si es preganglionar, ya que no existe tratamiento quirúrgico reparador y la cirugía sólo será paliativa de las secuelas. Su distinción con una lesión posganglionar se realiza con ENG-EMG.
El pronóstico mejora si se realiza exploración temprana y las suturas se llevan a cabo en centros especializados. Puede haber moderada recuperación en el primer año o incluso en los primeros años después del daño intenso del plexo braquial. No obstante, pueden quedar secuelas como el dolor crónico.
LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS NERVIO MEDIANO Es la estructura nerviosa que con mayor frecuencia sufre lesión a nivel de la muñeca (Síndrome del Túnel Carpiano, STC).
La pérdida neurológica puede ser sensitiva, con anestesia en el pulgar, índice, dedo medio y a veces el anular.
Las lesiones a nivel de la muñeca producen parálisis de los músculos de la eminencia tenar (produciéndose la oposición del pulgar), con excepción del aductor del pulgar que recibe fibras del nervio cubital. Si las lesiones son en un nivel más alto además pueden paralizar al flexor largo del pulgar y al flexor profundo de los dedos índice y dedo medio.
El STC es la neuropatía por compresión más frecuente. La gran mayoría son crónicas, pero también hay formas agudas y formas dinámicas. La compresión crónica se caracteriza por la aprición de dolor y parestesias en el lado palmar y radial de la mano en 1º, 2º, 3º y vertiente radial del 4º, con claro predominio nocturno. En fases avanzadas, con gran alteración motora, aparece atrofia importante de la eminencia tenar y manifiesta debilidad muscular.
Para el diagnóstico clínico, la maniobra exploratoria más fácil de realizar y más fiable es la maniobra de Phalen. Si es positiva, suele producir sintomatología en 30 segundos, ya que en esta posición se tensa el ligamento anular. El diagnóstico definitivo se realiza mediante ENG, apareciendo un evidente enlentecimiento de la conducción nerviosa. La RM y la radiología aportan poco.
El tratamiento conservador se basa en férulas, antiinflamatorios y tratamiento de la patología sistémica subyacente. Cuando fracasa, en los casos de déficit motor claro o en las formas agudas, se recurre al tratamiento quirúrgico de sección del ligamento anular.
Otros síndromes de atrapamiento del nervio mediano son: Síndrome de Kiloh-Nevin o síndrome del nervio interóseo anterior Síndrome del pronador redondo Proceso óseo ligamentosos de Struther Se asocia con actividades que requieren movimientos repetidos de pronosupinación. No existe déficit sensorial y provoca imposibilidad para la flexión de la falange distal de los primeros dedos, lo que imposibilita la pinza correcta. La EMG puede ayudar al diagnóstico.
Compresión del nervio mediano entre las cabezas del pronador redondo, por hipertrofia muscular, bandas fibrosas o un tendón accesorio. Produce dolor en la parte proximal del antebrazo, debilidad a la prensión y calambre del escritor. Dx difícil, porque la ENG solo es diagnóstica en un 10% de los casos. El tratamiento es conservador y pocas veces es necesaria la cirugía Poco frecuente. Se manifiesta como el síndrome del pronador redondo, diferenciándose en que puede producir déficit motor del pronador redondo y flexor radial del carpo. Se trata mediante sección quirúrgica del ligamento.
NERVIO CUBITAL La pérdida en este caso es fundamentalmente motora. La afectación sensitiva afecta al meñique y parte del anular. El daño es más frecuente en la muñeca ó en el codo.
En la muñeca se producirá el síndrome del canal de Guyon, se produce una parálisis de los músculos intrínsecos de la mano los dedos asumirán una posición de “mano en garra” o “mano del predicador”, por la acción no antagonista de los flexores largos. También hay atrofia en la eminencia hipotenar. En los dedos anular y meñique las articulaciones de los nudillos están hiperextendidas (parálisis de los lumbricales) y las interfalángicas están flexionadas (parálisis de los interóseos). Se pierde la aducción del pulgar, pero puede disimulares por el signo de Froment (la compensación se realiza mediante la acción del flexor largo del pulgar, flexionando la articulación interfalángica.
Patología Qx de los nervios periféricos.
Patología neuromuscular 2 G 03 PMQ Locomotor En lesiones a niveles más altos, puede perderse la acción de los flexores largos del dedo anular y meñique, y los flexores cubitales a nivel de la muñeca. En estos casos no surge la mano en garra. Puede haber molestias álgicas y parestésicas en el antebrazo. La pérdida de sensibilidad es la misma.
El tratamiento quirúrgico debe realizarse lo más precozmente posible. La simple descompresión con sección del ligamento de Osborne está indicada en pacientes de edad avanzada o enfermedades sistémicas, mientras que en pacientes jóvenes y activos se prefiere la descompresión anterior.
NERVIO AXILAR Se lesiona a veces en las luxaciones glenohumerales. El nervio circunflejo puede ser comprimido en el espacio cuadrilátero1.
Provoca molestias mal localizadas en el hombro y parestesias sin distribución dermatómica y en fases avanzadas paresias del deltoides. Los antiinflamatorios y el reposo suelen resolver el cuadro, pero en casos rebeldes es necesaria la liberación quirúrgica. Las lesiones completas originan parálisis del deltoides, cuya función no se puede suplir con ninguna transferencia tendinosa.
NERVIO RADIAL Suele sufrir lesión en la porción media del húmero por fracturas o presión. El resultado es la parálisis de todos los músculos extensores de la mano y dedos y la característica “muñeca péndula”. Si la lesión es a nivel bajo hay poca pérdida sensitiva.
El lugar de compresión más frecuente del nervio radial es alrededor del codo, cuando se hace anterior, situándose entre el supinador largo y braquial, teniendo como suelo la articulación radiohumeral. Esta compresión podemos verla de varias formas:    Síndrome del canal radial. Manifestaciones similares a una epicondilitis que no cede con el tratamiento habitual. Produce dolor en la cara externa del antebrazo, que aumenta con la actividad de la musculatura supino-extensora. Es característico el dolor provocado a la extensión contra resistencia del 3º dedo y a la extensión de la muñeca en supinación. La EMG pocas veces pone de manifiesto la compresión del nervio, por lo que el diagnóstico es fundamentalmente clínico. Si persisten los síntomas se realiza la liberación quirúrgica amplia, pues no es fácil identificar la zona de compresión.
Síndrome de compresión del nervio interóseo posterior ó síndrome de la arcada de Fröhse.
Manifestaciones clínicas de tipo motor. El músculo más afectado es el extensor común de los dedos. La compresión del nervio es prácticamente en el mismo lugar que en el síndrome del túnel radial. Puede aparecer dolor intenso antes de la parálisis, pero en la mayoría de los casos aparecen los síntomas motores directamente. Se afectan los músculos extensores de la muñeca y de los dedos. Podemos observar recuperación en ocasiones tras el tratamiento ortopédico, pero tras 6 semanas sin experimentar mejoría se recomienda cirugía de liberación.
Compresión de la rama sensitiva del nervio radial (síndrome de Wartenberg). Muy poco frecuente. En su salida distal esta rama del nervio puede comprimirse por relojes de muñeca, manguitos o yesos. Se caracteriza por alteraciones sensitivas en la porción dorsal radial del pulgar y del 2º dedo. El signo de Tinel es positivo. El tratamiento se basa en reposo y férulas asociadas a AINEs; si este fracasa está indicada la revisión quirúrgica del nervio.
1 Espacio formado por la porción larga del tríceps medialmente, el húmero proximal lateralmente, el redondo mayor arriba y el redondo menor abajo.
Patología Qx de los nervios periféricos.
Patología neuromuscular 3 G 03 PMQ Locomotor OTRAS LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS Compresión del Puede ser comprimido por actividades repetidas o una lesión ocupante de espacio (ganglión). El nervio cuadro clínico es el de hombro doloroso con dolor a la abducción, y la atrofia de los músculos supraescapular supraespinoso e infraespinoso a los que inerva. El Dx diferencial se establece con la patología del manguito de los rotadores, mediante RM, ENG y EMG. En muchos casos requiere tto. Qx.
Compresión del Puede atraparse al atravesar la aponeurosis en el borde lateral del bíceps, y desencadena nervio cutáneo parestesias localizadas en la cara lateral de la parte inferior del brazo y del codo. Es característico antebraquial que el dolor se produce en extensión del codo con el antebrazo en pronación. La inmovilización del codo, antiinflamatorios e infiltraciones con corticoides resuelve muchos casos, otros requieren liberación quirúrgica.
Nervio ciático Sufre lesión ocasional cuando hay luxación de la cadera. Una neurotmesis ocasiona pérdida completa de la función y anestesia total a nivel infrarrotuliano. La mala práctica de la inyección intramuscular glútea en los niños ocasionaba afectación del mismo.
Nervio crural La parálisis del nervio crural suele ser acusada por lesiones penetrantes. La mayoría tienen origen iatrogénico por cirugía en la región inguinal. Su principal efecto es la pérdida de la función del cuádriceps.
Nervio ciático Suele lesionarse a menudo después de la colocación de un yeso. Su lesión produce pie péndulo poplíteo externo con anestesia en el dorso del pie y en la parte anterior y externa de la pierna. El cuadro a menudo no mejora y al final se necesita alguna ortesis para elevar los dedos del pie. Un síndrome de Platt asocia una parálisis del CPE a una lesión menisco-ligamentosa externa de la rodilla.
Nervio ciático Su parálisis no puede ser suplida por ningún músculo, no puede tratarse con transferencias poplíteo interno tendinosas. Los trastornos de tipo vegetativo con ulceraciones en la planta del pie y síndromes causálgicos son frecuentes y de difícil tratamiento.
Nervio tibial Da lugar al síndrome del túnel tarsiano. La mitad de los casos son idiopáticos y el resto se debe a posterior quistes sinoviales, gangliones, tenosinovitis… El paciente aqueja dolor en la planta del pie que se agrava con la marcha. El dolor se localiza entre el 3º y 4º metatarsianos. Si el cuadro progresa puede aparecer debilidad a nivel de los pequeños músculos del pie, cambios tróficos y disminución de la sudoración en la planta.
Neuroma Se localiza principalmente en el espacio entre el 3º y 4º metatarsiano. Clínicamente se caracteriza interdigital de por dolor quemante durante la marcha y la bipedestación, localizado sobre el espacio afecto e Morton irradiado hacia el pulpejo de los dedos colindantes. El dolor se agrava con el calor y el uso de calzado estrecho. El Dx se confirma con eco/RM. El tratamiento inicial es conservador. Si no es suficiente, pueden realizarse infiltraciones con anestésico local y corticoide. Si no responde al tratamiento se realiza resección quirúrgica del neuroma.
PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR Las deformidades más frecuentes en los MMII son la flexo-addución de caderas con rodillas flexas y pie equinovaros. Las deformidades más frecuentes en MMSS son la addución del pulgar, y la flexión de la muñeca con addución y pronación del antebrazo. En etapas tempranas de las deformidades se actúa con fines preventivos. Las técnicas quirúrgicas empleadas actúan principalmente sobre las formas espásticas deformativas en estación erecta y locomoción.
Patología Qx de los nervios periféricos.
Patología neuromuscular 4 ...