7. Avaluació articular del genoll (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Avaluació Clínica en Fisioterapia de l'Aparell locomotor
Año del apunte 2014
Páginas 6
Fecha de subida 15/11/2014
Descargas 49

Vista previa del texto

Avaluació articular del genóll.
Tota exploració ve definida per un ordre per tal d’interpretar l’afecció: anamnesi, inspecció, palpació i exploració física. Amb maniobres diferents per a cada articulació i sempre sense roba (inspecció, palpació i exploració). Les tècniques d’informació complementaries aniran després.
1. Genoll.
Algunes de les estructures que donen activitat i mobilitat a aquesta articulació s’uneixen al peroné. Però aquest no forma part de l’articulació de forma directa. No te cartílag hialí del genoll però te una intima relació. De manera que l’haurem de tenir molt en compte.
Dintre del genoll hi ha dues articulacions diferenciades: femoro-tibial (bicondilia o tròclea, cert grau de rotació en la flexió) i femoro-patel·lar.
Dintre del genoll trobarem: - - Menisc extern i menisc intern: dona estabilitat i amortiguació. Gracies a que dona congruència a l’articulació. Aquesta articulació es troba formada per superfície convexa sobre superfície convexa.
Lligaments creuats (anterior i posterior) Capsula articular: els lligaments son engruiximent de la capsula.
Cartílag hialí D’aquesta manera, haurem de revisar si tenim en correcta funció els tendons que envolten el genoll i tots els elements interna. La part mes fàcil per fer un quist en el genoll és la posterior, zona més dèbil, també nomenat quist de Baker.
Es important no agredir al malalt en l’exploració física, ha de sentir-se còmode. No es pot anar a la posició de dolor en el primer moment, ja que es contraurà tota l’articulació i no es podrà dur a terme un bon diagnòstic. Aquest fet es remarca en els nens. S’ha de tenir una sistemàtica d’aparició per tal de donar seguretat, amb les mans a temperatura ambient, s’ha de fer una bona anamnesi parlant amb el pacient, etc.
A partir de l’anamnesi, la inspecció i la palpació es duran a terme les següents tècniques i proves per tal d’arribar a un diagnòstic. Sempre hem de tenir una sistemàtica d’exploració per tal d’estalviar temps. En el cas del genoll serà: 1) Valorar l’eix de la cama: en entrar el malalt per la consulta i veure’l caminar.
(Decoaptació com actua el pes del cos sobre l’articulació. Si no l’hem vist caminar reproduirem la carrega en l’extremitat estirant al pacient. Recolzant els seus peus en el nostre abdomen i deixar-nos caure cap el pacient.) 2) Valorar el vessament de la cama 3) Valorar les laxituds: per valorar l’extensió i la flexió ho farem amb tres números. Un que marcarà el recurvatum, l’altre que arribarà a 0 o no en extensió i l’últim que arcarà el grau de flexió.
4) Valorar el dolor: s’explora l’últim per tal de que el pacient no s’autodefensi de forma voluntària o involuntària. Amb la palpació d’estructures es pot desencadenar dolor, de manera que aquestes també es duran a terme en últim moment.
2. Patologia rotuliana.
2.1. Prova de la patel·la ballarina.
Prova que s’utilitza per valorar el vessant articular. Valorem la presencia de líquid intraarticular.
S’ha d’esprémer el màxim el líquid de l’articulació. Si s’explora la cama dreta es col·locarà la mà esquera al fons de sac subquadricipital i la dreta per sobre la ròtula. Es convergiran les dues mans cap a la ròtula concentrant el líquid de l’articulació a la part central, on es troba la ròtula. Aixequem el dit índex de la mà dreta i pressionar amb aquest la ròtula cap avall. Quan deixem anar la ròtula tornarà al seu lloc en estar surant en un líquid.
Si hi ha més líquid del compte, vol dir que la membrana sinovial secreta mes líquid per tal de protegir l’articulació, per evitar el contacte. Una prova de que el genoll esta patint.
2.2. Prova del desplaçament de la patel·la.
Prova que s’utilitza per desencadenar dolor.
Hem de moure la ròtula de cranial a caudal. Sentirem una crepitació de la ròtula i intentarem palpar la cara o superfície posterior de la ròtula (superfície articular). Per tal de dur això a terme, desplaçarem amb un dit la ròtula cap a un costat, separant-la del fèmur, i amb l’altre mà la podrem palpar.
Si el desplaçament desencadena dolor, aquest serà patològic.
2.3. Signe de Zöhlen.
Prova que s’utilitzarà per desencadenar dolor.
Subjectarem el pol superior de la ròtula per tal de no deixar-lo pujar i se li demanarà al malalt que faci una contracció del quàdriceps.
D’aquesta manera la força es transmetrà en una compressió a l’articulació femoropatelar.
Si és positiu no necessàriament ha de ser una patologia de la ròtula, qualsevol petita inflamació del cartílag ens pot produir dolor. Però el que és segur és que si ens dona negatiu no tindrem una afectació del cartílag de la ròtula.
2.4. Prova d’aprensió rotulina.
Valorem la inestabilitat (laxitud) rotuliana.
Simularem una luxació de la ròtula (la més freqüent és externa). De manera que mesurarem la por del malalt. Si es porta cap extern forçant a amb una flexió de 10-20º s’està reproduint el mecanisme de luxació i el malalt anirà a retirar-te la mà.
Una aprensió positiva es un signe patognomònic (segur) de que el malalt te una inestabilitat de ròtula. Aquesta pot ser objectiva (ja ha sortit) o potencial (mai ha sortit de lloc però te una potencia a que surti).
En mobilitzar també pot desencadenar dolor. I també posarem en tensió al malalt si li creem una por. De manera que aquesta també s’ha de dur a terme al final.
3. Patologia meniscal.
3.1. Prova d’Apley.
Maniobra desencadenant de dolor.
Amb el genoll a 90º, amb el pacient en decúbit prono, farem una pressió o tracció de la cama en rotació interna i externa.
En una pressió es farà una valoració del menisc (pressió del menisc) i en tracció es valorarà el lligament colateral medial (descompressió del menisc).
El taló ens marcarà quin menisc estem comprovant. En mirar cap a medial fem rotació externa i valorem el menisc intern. Per que al fer aquesta rotació es comprimeix el menisc d’aquell costat.
Si obtenim dolor, serà patològic.
3.2. Prova de McMurray.
Maniobra desencadenant de dolor.
Fem una rotació interna o externa de la cama amb posterior extensió d’aquesta. En l’aplicació no hem de pressionar les interlínies del genoll.
Igual que en l’anterior, el turmell ens marcarà el menisc que estem valorant.
3.3. Prova de Bragard.
Maniobra desencadenant de dolor.
Igual que el McMurray però tocant l’interlínia, externa i interna.
En fer una rotació externa fem una compressió i extrució del menisc. El menisc anirà cap a fora i cap a posterior. De manera que podrem tocar aquest. A més a més de desencadenar el pinçament, posarem la mà.
Si aquesta es positiu, serà patològic.
3.4. Prova d’Steinmann.
Maniobra desencadenant de dolor.
Hem de fixar el genoll a 90ª (el malalt estirat sobre la llitera) i farem rotacions forçades (cops), cap a extern i cap a intern. (rotació externa, valorem el menisc intern, i a l’inrevés) Si desencadena dolor és patològic. (es pot desencadenar dolor si es pressiona molt fort, però s’ha de diferenciar el tipus de dolor, si es igual o no al dolor patològic) 3.5. Prova de Cabot.
Maniobra desencadenant de dolor.
Subjectem el turmell sobre la cama contra lateral subjectat, creuant les cames. S’obra la zona del menisc extern. Tindrem més espai per anar a tocar-lo. Amb el dit amb l’interlinea externa i amb l’altre mà s’estirarà el genoll poc a poc, forçant aquesta extensió.
Si hi ha dolor intens probablement hi haurà una lesió del menisc extern. (s’haurà de demanar prova d’imatge per verificar el diagnòstic, RM.) 3.6. Signe de Finoschietto (Salt).
Valorar l’estabilitat meniscal.
Amb el malalt amb el genoll a 90º fem un calaix anterior (portar la tíbia cap anterior, ha d’haver ruptura del lligament creuat ANTERIOR o amb una gran laxitud dels lligament), d’aquesta manera fem un ressalt del còndil femoral sobre la BPMI.
Aquest no es pot produir amb una nansa de galleda amb una ruptura del creuat anterior.
En aquesta el genoll quedarà bloquejat. El còndil es troba entre les dues parts trencades del menisc.
Si tenim aquest ressalt tindrem el lligament creuat anterior i el menisc trencats.
3.7. Prova VR-VL (abd-add) Valorar l’estabilitat.
Subjectant la cama amb l’avantbraç, sobre la pelvis, buscarem el badall (separació) intern o extern de l’articulació (valoració d’estructures internes o externes, bàsicament lligament colateral medial o colateral extern) situant els dits a la interlínia articular i duent a terme maniobres d’augment del varo i del valgo del pacient.
Es pot valorar en flexió de 90º, extensió o semiflexió.
D’aquesta manera podrem detectar la quantitat d’obertura d’aquesta articulació.
3.8. Prova de Lachmann.
Valoració de l’estabilitat.
En el genoll amb 15-30º de flexió tirem la tíbia endavant (calaix amb les dues mans). Si explorem el dret, abraçarem amb la ma dreta la tíbia i amb l’esquerra el fèmur. Fem una translació brusca de la tíbia endavant i trobarem un màxim fet per el lligament creuat anterior.
Aquest no es sap si es normal o no si no el comparem amb el contra lateral, ja que la persona pot ser molt laxa.
Si tenim un màxim ossi acaba tocant el fèmur contra la tíbia. On tenim el lligament creuat anterior trencat.
En una fase aguada pot provocar dolor. De manera que haurem d’esperar per fer aquesta prova. També necessitarem una gran relaxació muscular.
3.9. Pivot-shift-test.
Valora inestabilitat rotacional anterior del fèmur contra la tíbia.
Consisteix en col·locar l’extremitat del genoll en rotació interna, valg forçat i flexió de forma progressiva. En quant anem progressivament a la flexió es redueix la luxació que hi havia per una manca de lligament creuat anterior.
El plat tibial extern passa d’anterior a posterior i quan anem cap a flexió notarem el ressalt de la cinteta ilotibial que ens tira la tíbia cap a posterior, la cinteta ilotibial farà un ressalt sobre l’epicòndil del fèmur.
En un moment agut fa mal, però amb una certa evolució no. Mostra la ruptura del lligament creuat anterior.
Aquesta tècnica no surt quan hi ha: - Ruptura del lligament lateral medial Lesió de la cintenta iliotibial Nansa de galleda meniscal Artrosi del compartiment lateral (passa de convexa a còncava) També existeix el pivot-shift invers.
3.10.
Prova del calaix anterior.
Valoració de la integritat del lligament creuat anterior, de la inestabilitat del genoll. Es tracta de una prova que dona molts falsos negatius i falsos positius per hiperlaxitud.
Haurem de seure sobre el peu del malalt demanant-li permís al pacient. Agafarem amb les dues mans el terç proximal de la tíbia i intentarem fer una translació cap endavant. Podrem situar el peu en rotació per veure inestabilitats combinades.
Busquem veure que hi ha una translació excessiva de la tíbia sota el fèmur. Si la ruptura es molt aguda hi haurà un vessament articular que farà que la tíbia no es desplaci fàcilment cap endavant (fals negatiu).
Es important tenir com a punt de referència la TTA (tuberositat tibial anterior) per saber d’on som i cap a on anem. Vigilar de descartar el calaix posterior.
És mes fàcil que el Lachmann ja que no necessites un malalt tan relaxat, no esta tan influenciada per la contracció muscular. (la tíbia té tendència a traslladar-se cap a anterior en una contracció muscular del quàdriceps, de forma que es farà el Lachmann de forma automàtica i no el veurem. Si la tíbia esta en extensió o en hiperextensió, el quàdriceps farà el contrari, ens portarà la tíbia cap enredera.) Durem a terme la prova amb 90º de flexió del genoll.
Una ruptura del creuat anterior crea una hemartrosi per que hi ha una arteria, arteria lligamentosa, que va per dintre del creuat es trenca sempre. Punxem el genoll i si no surt sang es gairebé impossible que el anterior estigui trencat. De manera que en aquests moments d’hemartrosi qualsevol de les manipulacions.
3.11.
Prova del calaix posterior.
Es tracta d’avaluar l’estabilitat articular, la integritat del lligament creuat posterior.
Haurem de retornar la tíbia a la seva posició normal comparant-la a la contra lateral i a les hores mirem si es va enrere o no. Per gravetat aquesta tíbia ja caurà enrere.
Igual que l’anterior però fent una translació cap a posterior ens asseurem sobre el peu del pacient.
Aquest sol aparèixer amb una lesió combinada amb el complexa extern.
3.12.
Calaix posterior amb contracció.
Es tracta d’avaluar l’estabilitat articular, la integritat del lligament creuat posterior.
En 90º de flexió de genoll el quàdriceps tirarà la tíbia proximal cap a posterior, la bascula.
A 20-30º recupera la posició anterior amb a contracció del quàdriceps.
D’aquesta manera, tindrem el lligament trencat.
3.13.
Prova de Hughston.
Avalua el lligament creuat posterior, l’estabilitat articular.
Deixem caure les dues cames en tenir el pacient estirat i agafant-li els peus en rotació externa. Si hi ha una cama que es recorba més que l’altre hem de sospitar que hi ha ruptura del lligament creuat posterior d’aquella cama ja que correspon a una lesió postero-lateral.
3.14.
Prova de Godfrey.
Es tracta d’avaluar l’estabilitat articular, la integritat del lligament creuat posterior.
Colquem els dos malucs i genolls a 90º i veurem la diferencia d’alçades de la tuberositat anterior, que per gravetat haurà caigut cap a posterior si es troba trencat el lligament. En aquest cas podem imprimir pressió sobre la tíbia d’anterior a posterior per augmentar l’efecte.
...