Mano traumatica (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 30/06/2017
Descargas 1

Vista previa del texto

Patología medico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 27. MANO TRAUMÁTICA FRACTURA DE LOS METACARPIANOS Tenemos 5 metacarpianos en cada mano. Todos ellos son diferentes. Lo que se intenta conseguir en estas fracturas es mantener una reducción aceptable, restaurar la función del hueso, la rotación y la angulación.
Intentaremos conseguir una fijación lo más estable posible para que el paciente pueda empezar a mover la mano lo antes posible. Los dedos de la mano hacen muchísima rigidez.
En general, en estas fracturas se indica cirugía cuando la articulación no está bien y no hay buena reducción, cuando hay alteración en la rotación. La rotación en los dedos es intolerable, no se puede tolerar ningún grado de rotación.
Se indica cirugía cunado la fractura es múltiple, porque mas rigidez y más inflamación habrá. Además, antes se podrá movilizar.
Objetivos del tratamiento de MTCS y FALANGES: 1. Adecuada rotación 2. Restauración de: La longitud, la rotación y la longitud.
3. Fijación estable para empezar a movilizar lo antes posible y evitar la rigidez.
Mala-rotación: Siempre se tiene que explorar con los dedos en movimiento. En extensión no veremos la mala rotación, lo veremos cuando se cierre la mano, que el dedo rotará. Al cerrar el puño, las puntas de los dedos miran todas hacia el tubérculo del escafoides.
Indicaciones quirúrgicas: 1. Incongruencia articular 2. Malalignación rotatoria 3. Desplazamiento o angulación "significativa" 4. Fracturas múltiples inestables 5. Fractura abierta FRACTURA METACARPIANOS Las fracturas de los metacarpianos constituyen el 7-30% de todas las fracturas de la mano. El metacarpiano del meñique es el más frecuentemente lesionado (33-50%), seguido por el del pulgar (18-25%). Estas fracturas tanto pueden producirse por mecanismos directos como indirectos Los metas no todos son iguales ni se comportan igual. Son cóncavos por su cara palmar. A parte de la articulación con la falange, a nivel de la base, se articulan con el carpo.
- 1º, 4º y 5º son móviles.
- 2º y 3º son fijos al carpo (pilar central), no tienen movilidad de flexión.
Los mecanismos deformantes son: - Axiales o rotacionales: Musculatura interósea.
o 2º y 3º MTC: Pronación o 4º y 5º MTC: Supinación - Acortamiento: Músculos interóseos y musculatura flexo-extensora.
Patología medico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Estudio radiológico Como mínimo dos proyecciones, si puede ser 3. En el perfil se superponen los metas y cuesta de ver los trazos.
Recomendable realizar una proyección oblicua.
Tratamiento - Tratamiento conservador: En fracturas no desplazadas o fracturas que se han podido reducir y son estables Con movilización que se intentara mantener solo 4 semanas y empezar a mover lo antes posible. En el tratamiento conservador se puede considerar o permitir un acortamiento de hasta 2 mm. Según el meta se tolera algún grado de angulación. El que más angulación tolera es el 5º dedo, que permite una angulación de hasta 50o. No se permiten una mala rotación ni angulaciones.
Sindáctilia + férula intrínseca plus + yeso Zancolli / antebraquipalmar durante 4 semanas.
Rehabilitación precoz.
- Reducción cerrada + fijación interna: Fracturas de base del MTC y fracturas reducibles e inestables.
- ORIF: Indicaremos cirugía en fracturas múltiples, fracturas abiertas, fracturas irreductibles o fracturas articulares desplazadas.
Hay algunas fracturas donde se hacen servir con mucha frecuencia, agujas porque son articulaciones muy pequeñas.
Una fractura muy típica que es la fractura subcapital por debajo del carpo, que es diafisaria  por dar un puñetazo. Normalmente suele ser del quinto meta.
Fx cuello 4º y 5º MTC: Fractura metafisodiafisaria o diafisaria distal (inestables).
Angulación de más de 50o es irreductible. Osteosíntesis con agujas percutáneas (AK) y 3 puntos de fijación.
Fx cabeza MTC: Si existe desplazamiento. ORIF tornillos pequeños fragmentos.
Fx diáfisis MTC: Opciones quirúrgicas: Osteosíntesis con agujas percutáneas (AK), tornillos de pequeño fragmento o placas. Si se pone una placa, se debe cerrar periostio y musculatura interósea por encima de la placa para minimizar las adherencias de los extensores) No hace falta reducción anatómica perfecta. La principal complicación post-operatoria es la rigidez y las adherencias.
Patología medico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán LUXACIÓN MTCF DEL 2º DEDO Es la más frecuente. En general, suelen ser dorsales (la falange se va hacia dorsal). Son irreductibles porque por delante tenemos la placa palmar que mantiene la estabilidad de la articulación para que no se vaya hacia detrás. Eso quiere decir que la placa volar se ha desenganchado y nos impide colocar el dedo en su sitio. Si no se puede colocar de manera cerrada, habrá que operar.
Elevado porcentaje de tratamiento quirúrgico con buen pronóstico.
Estudio radiológico: Lateral y AP para ensanchamiento del espacio articular FRACTURA BASE DEL 1er METACARPIANO Son el 4% de las fracturas de la mano por compresión en el eje con el pulgar en flexión. Suelen ser fracturas desplazadas por culpa de los dos músculos que encontramos (abductor largo del pulgar y aductor del pulgar). Además, suelen ser fracturas inestables  Rizartrosis 2aria. Tratamiento quirúrgico.
Reducción cerrada: Tracción axial + abd + presión lateral directa en la tabaquera anatómica.
Tratamiento - Conservador: Fracturas no desplazadas y extra-articulares - Reducción cerrada + FI: Fracturas de Benner reductibles, de Rolando conminuta y extra-articular desplazadas.
- ORIF: Para fracturas de Bennet irreductibles y de Rolano no conminuta.
FRACTURA DE LAS FALANGES Las fracturas de las falanges son las más frecuentes. Afortunadamente, suelen ser de trazo simple y sin desplazamiento, por lo que un tratamiento conservador suele ser más que suficiente para garantizar la consolidación y la función del dedo afecto.
FRACTURA F1 Son las fracturas más comunes de las falanges. Siempre son consecuencia de traumatismos directos (golpe de martillo, golpe al cerrarse la puerta, etc.
Patología medico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Deformidad: Anatomía: - Fragmento proximal: flexión (interóseo) - Fragmento distal: extensión (bandeleta central) En general, las fracturas de F1 normalmente son fracturas que por la disposición de la anatomía suelen deformarse hacia dorsal. Si la fractura es estable, se intenta quitar la férula a las 4 semanas para empezar a movilizar.
En general, se pueden tratar de manera conservadora. Tratamiento conservador: - NO se tolera la deformidad rotacional.
- <10o angulación - <2mm acortamiento - A las 4 semanas, se quita férula y se hace sindactilia con el dedo de al lado, de forma que le hará de férula y le permitirá la movilización poco a poco.
Tratamiento quirúrgico: Según el tipo de trazo de fractura y la localización de esta. Pueden ponerse AK, tornillos de pequeños fragmentos y pacas y tornillos.
FRACTURAS F2/F3 Se indica síntesis con tornillo o placa según la fractura y el desplazamiento. Si no hay desplazamiento, se puede tratar con tratamiento conservador y quitar la férula a las 4semanas.
Los dedos hacen mucha inflamación y tumefacción a partir de drenaje o vendajes especiales que drenen.
F2: Acostumbran a no estar desplazadas, ser estables y, por lo tanto, relativamente fáciles de tratar conservadoramente por medio de una férula de aluminio, que debe abarcar tanto la articulación interfalángica proximal como la distal. Sin embargo, cuando están desplazadas, siguen un patrón específico dependiendo de que la fractura asiente cerca del cuello o cerca de la base.
F3: Estas fracturas suelen estar siempre desplazadas, por cuanto no existe ninguna conexión tendinosa ni muscular que las pueda estabilizar intrínsecamente. Así, la inserción de los músculos interóseos en la base de la falange proximal tiende a flexionar el fragmento proximal de la fractura, mientras que el fragmento distal de la misma se hiperextiende por la acción de las conexiones de éste con el mecanismo extensor Patología medico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán PIP LUXACION La más frecuente es la de interfalángica proximal (PIP). Según hacia donde se desplace (plantar, volar, dorsal) tendrá un nombre u otro.
Según lo que se rompa se pueden producir unas deformidades que hay que tratar porque pueden dar complicaciones severas. Son de difícil tratamiento debido a la rigidez secundaria y a la re-luxación.
Las deformidades asociadas a estas luxaciones son: Swan neck (cuello de cisne) y Boutonneire (en ojal) LUXACIÓN PIP DORSAL: Es más frecuente que las volares. Se realiza una radiografia AP y otra en perfil estricto.
Suele realizarse una reducción cerrada con férula en extensión durante 3-6 semanas.
Lesión placa volar  Deformidad en cuello de cisne. Si se coge pronto se puede solucionar fácilmente.
Dorsal PIP Fx-Luxation: Clasificación de Hastings (superficie articular afectada) - Tipo I: Estable. <30%. Férula en extensión - Tipo II: Tenue. 30-40%. Si reductible, férula en extensión - Tipo III: Inestable. >40%. ORIF - Pilón: FE dinamico.
Las opciones quirúrgicas son: Osteosíntesis con tornillo peq fragmento, placa, FE dinámico o autoinjerto O-C ganchoso.
LUXACIÓN PIP VOLAR: Reducción cerrada + férula en extensión durante 3-6 semanas. Fr-luxación si >40% de la superficie articular se encuentra afectada (ORIF) Lesión bandeleta central + ligamentos colaterales: Deformidad en boutonneire FRACTURAS DEL CARPO FRACTURAS DEL ESCAFOIDES Son el 80-90% de las fracturas de huesos del carpo, son relativamente frecuentes. Un 15% representan lesiones agudas de la muñeca y un 30-40% pasan desapercibidas. Muchas pasan desapercibidas porque son fracturas pequeñas que cuestan de ver en la radiografía. Suelen producirse por caídas sobre la mano en extensión.
El escafoides es un hueso peculiar porque tienen unas características que hacen que cure mal.
- Es un hueso con muy mala vascularización porque está rodeado casi todo de cartílago solo hay una zona que es por donde entran los vasos. Si se rompe la zona por donde entran los vasos es muy fácil que no llegue la sangre suficiente. >75% rodeado por cartílago.
- La vascularización del escafoides entra por la parte distal y viene de ramas de la arteria radial. Si tenemos aquí una fractura, este polo proximal se quedará sin sangre o muy desvascularizado, aumentando el riesgo de no consolidación o necrosis avascular de alguno de los fragmentos. Cuanto más distal es la fractura, más posibilidades de que cure.
Diagnóstico clínico Es difícil de diagnosticar porque es un hueso muy pequeño.
- Dolor en tabaquera anatómica en desviación cubital + pronación.
- Dolor en tabaquera anatómica + dolor en tubérculo + dolor a la compresión axial Patología medico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Diagnóstico radiológico - Radiografía simple: AP, lateral y sneck.
- Si no, tac o resonancia en caso de que no se vea bien la fx.
Manejo ante duda diagnóstica: Paciente con clínica sugerente + radiografía normal. Inmovilización durante 710 días y repetir radiografía.
Si persiste el dolor y la radiografía permanece siendo normal: Continuar con la inmovilización hasta 3 semanas y radiografía. Solicitar, además, una resonancia.
Si se requiere un diagnóstico precoz, realizar resonancia o TAC urgente.
Clasificación de Hebert (no sabérnosla). Se basa en distales (menos graves), proximales (mas graves) y según la conminación. Criterios de inestabilidad: - Fractura polo proximal - Desplazamiento >1mm - Humpback deformity - Angulo R-L >15O - + Luxación semilunar - Conminación - Trazo vertical u oblicuo.
TRATAMIENTO CONSERVADOR - Fracturas tubérculo no desplazadas - Fracturas incompletas - Fracturas completas estables.
Yeso antebraquiopalmar (con/sin pulgar)  80-95% consolidación Fracturas A1, A2, B1: Inmovilización durante 6 semanas. Realizar un TC o una RM: - Si hay consolidación, retirar la inmovilización - Si no hay consolidación, a las 8-12 semanas volver a realizar un TC o una RM y si sigue igual, tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO Para fracturas inestables. Tornillos canulados tipo Herbert  95% consolidación.
- Percutáneo: Inestables no desplazadas e inestables reductibles.
- Abierto: Inestables desplazadas, conminución del foco y luxación Complicaciones: - Necrosis polo proximal - Consolidación viciosa - Pseudoartrosis  SNAC (artrosis). La artrosis de muñeca secundaria a una pseudoartrosis se llama SNAC.
Pseudoartrosis del escafoides: Persistencia de dolor + perdida de movilidad. Tratamiento: - OS percutánea aislada - Autoinjerto esponjosa + ORIF - Autoinjerto tricortical + ORIF - Autoinjerto vascularizado (radio distal / cóndilo femoral) + ORIF.
Patología medico-quirúrgica, 2º Fisioterapia UAB SINDROME COMPARTIMENTAL DE LA MANO Múltiples etiologías. Es un círculo vicioso.
A las 4h  inicio daño muscular. A partir de las 8 horas: daño irreversible.
Diagnóstico de sospecha PRECOZ: Dolor desproporcionado, edema y actitud en flexo.
Si no se realiza fasciotomia a tiempo, causa una necrosis muscular, alteraciones neurológicas, etc… que pueden producir rigideces y retracciones irreversibles.
La mano está formada por 8 compartimentos musculares y cada uno de ellos tiene una técnica para realizar su fasciotomia.
Verónica Ruiz Roldán ...