Enfermedad pulmonar intersticial, patología pleural y neumotórax (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen clinico
Año del apunte 2017
Páginas 8
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Enfermedad pulmonar intersticial.
Es el conjunto de enfermedades que afectan al intersticio pulmonar, aunque también a las vías aéreas periféricas. Ha cambiado su denominación y ahora se les llama enfermedad alveolointersticial difusa.
El intersticio es el tejido que rodea a los capilares y a los alveolos y este tiene que ser muy pequeño para que la difusión se produzca de forma correcta.
Hay muchas posibles causas de esta enfermedad: - Origen conocido • • • - Agentes físicos: radiaciones Agentes químicos: gases, fármacos, partículas neumoconiosis) Agentes biológicos: neumonitis por hipersensibilidad inorgánicas (silicosis, Origen desconocido: • • Fibrosis pulmonar idiopática: Es la más frecuente.
Sarcoidosis, etc De los 4 mecanismos del intercambio gaseoso el que más alterará es la difusión alveolocapilar.
En la gasometría alveolar habrá una PaO2 baja y la PaCO2 normal. Esto se debe a que el dióxido de carbono se difunde 20 veces mejor que el O2 y entonces para que se llegue al punto en el que ya no se pueda difundir la enfermedad tiene que estar muy avanzada.
El patrón será restrictivo porque no hay una obstrucción al aire y el aire queda restringido.
También hay una disminución de la difusión de monóxido de carbono.
En cuanto a la clínica será diferente según la enfermedad: - Si se trata de una enfermedad aguda como el distrés respiratorio del adulto tendremos: • • - Insuficiencia respiratoria Acidosis respiratoria Si es una enfermedad crónica como la fibrosis pulmonar: • • • • Disnea de esfuerzo Tos seca: se tose porque la vía respiratoria está irritada pero no hay moco que sacar Rigidez torácica Evolución a insuficiencia cardiaca derecha 1 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico En la exploración física veremos: - En la inspección no veremos nada, como mucho taquipnea - A la palpación las vibraciones vocales no se verán alterada - La percusión no habrá ni matidez ni timpanismo, será igual - En la auscultación se observarán crepitantes secos por el intento de abrirse por parte de los alveolos y que no consiguen por la fibrosis que hay a su alrededor.
En la Radiografía de tórax se verá un patrón intersticial en el que se ven imágenes reticulares (en red), micronodulares o reticulonodulares. Vamos a ver ejemplos: IMAGEN 1: El pulmón derecho es normal, pero en el izquierdo se observa una especie de red (patrón reticular9 IMAGEN 2: Este es un patrón micronodular en el que se ven una especie de puntitos IMAGEN 3: Esto es cómo se observaría en un TC. A este patrón se le llama patrón en vidrio deslustrado.
2 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico IMAGEN 4: Este también sería un patrón micronodular o miliar y es típico de la tuberculosis, pero no es específico de ella.
El diagnostico de estas enfermedades muchas veces se hace por biopsia pulmonar para saber de qué tipo de enfermedad se trata dentro de este grupo. En la biopsia se vería un intersticio muy engrosado costando mucho el intercambio de gases.
A veces ayuda también hacer un lavado broncoalveolar porque hay algunas enfermedades intersticiales que presentan un tipo de células características de la enfermedad, como la sarcoidosis o la neumoconiosis. Se mete el broncoscopio en la vía aérea, inyectamos suero y lo volvemos a recuperar, y en ese suero nos hemos llevado células que estaban por ahí pululando.
Estas células las miraremos al microscopio.
3 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Patología pleural.
La pleura es una membrana serosa formada por células mesoteliales. Está formada por dos capas, una parietal externa y una pegada al pulmón que es la pleura visceral. También existe la pleura diafragmática que es la que se encuentra pegada al diafragma.
Solo duele la pleura parietal porque es la única con inervación sensitiva. Es normal tener líquido pleural pero muy poco, entre 5-10 cc y es lubrificante para que los pulmones se muevan mejor. Se puede vivir sin pleura, pero nos ayuda a respirar. Y para ayudarnos en la respiración su presión es negativa de -4mmHg y esto es importante porque cuando hacemos toracocentesis si metemos una aguja y ponemos en contacto el aire de la atmósfera con la pleura el aire entrará por esta negativa y provocaremos un neumotórax. Este líquido no es estable y está en continuo movimiento. Es un ultrafiltrado del plasma y se reabsorbe a través de los vasos linfáticos.
A veces se acumula dando patología pleural y esto puede ser con pleura sana y con pleura patológica.
- Cuando la pleura está sana actúa la ley de Starling, lo que ocurre es que la pleura no da abasto de reabsorber tanto líquido y esto puede deberse a un aumento de la presión hidrostática de los capilares pleurales (como en una insuficiencia cardiaca) y también puede ser que haya un descenso de la presión oncótica en el plasma (esto ocurre en el síndrome nefrótico). Para revertir esta situación habría que disminuir la presión hidrostática o aumentar la presión oncótica, respectivamente.
- Cuando la pleura está enferma ya no es un problema de presiones. Puede deberse a infecciones o a tumores. Los tumores son muy afines a hacer metástasis en la pleura (sobre todo el cáncer de pulmón y de mama). Otras causas pueden ser sangre dando un hemotórax por traumatismo, por ejemplo. Otra causa es quilotórax que se debe a un defecto del drenaje linfático.
La función respiratoria estará alterada y si le hiciésemos una espirometría tendremos un patrón restrictivo y es un desequilibrio de la ventilación/perfusión.
La clínica depende de lo que causa el derrame pleural (insuficiencia cardiaca, neumonía…).
- Dolor pleurítico: Aparece en infecciones, neumotórax, tumores. La insuficiencia cardiaca aparece por un fallo de presiones y en este caso no habría dolor pleurítico.
Normalmente es en un costado o en hombro por irradiación gracias al frénico. Aumenta en la inspiración y con la tos. Es punzante.
- Tos seca - Disnea: Dependiendo del tamaño del derrame 4 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico En la exploración física veremos: - En la inspección normalmente no veremos nada, pero si el derrame es masivo habrá menor expansión del hemitórax (o abombamiento de forma excepcional) - En la palpación las vibraciones vocales estarán disminuidas porque si es todo líquido no transmite el sonido.
- Percusión mate - La auscultación hay una hipofonesis. Si hay poco líquido se escucha un roce pleural que es el sonido que hace el pulmón cuando roza con el diafragma.
El derrame pleural masivo hay que distinguirlo de atelectasias porque se ve el hemitórax blanco igual. Se distingue con la desviación de la tráquea y el mediastino, en la atelectasia se desvía hacia el lado afectado mientras que en el derrame pleural se desvía al lado sano porque es empujado por el líquido.
Un derrame se puede locular (formar una especie de bolsas) cuando son muy inflamatorios como una neumonía o un cáncer que es muy denso el derrame. Aunque cambiemos de postura al enfermo esta bolsa no se moverá.
La ecografía es muy útil para el derrame pleural a pesar de que no es muy útil para el pulmón porque las ondas de ultrasonidos no se propagan bien por el aire, pero como en el derrame hay líquido sí que se podrá observar bien. La US se usa para saber dónde hacer la toracocentesis.
5 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Para hacer la toracocentesis sentamos al paciente con los brazos algo elevados para aumentar el espacio intercostal Se hace US y a través del espacio intercostal se entra y se saca el líquido. El líquido puede ser - Trasudado/Exudado Hemotórax/Quilotórax Esto lo vemos con el criterio de Light: - Si el cociente proteínas LP/suero es mayor a 0,5 es un exudado Si el cociente LDH LP/suero es mayor a 0,6 es un exudado Si el cociente LDH LP es dos tercios mayor a la normalidad en suero es un exudado Para que consideremos que es un exudado tiene que cumplirse una de las 3 mientras que para que sea un trasudado tiene que cumplir de forma inversa los tres criterios.
La toracoscopia es una prueba es una prueba parecida a la broncoscopia pero en vez de entrar en la nariz entra por el espacio intercostal a la pleura.
6 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Neumotórax El neumotórax se debe a la presencia de aire en la cavidad pleural y hay una atelectasia secundaria por compresión. Puede ser cerrado (hay aire encerrado en la cavidad), abierto (por ejemplo, en un traumatismo abierto) y el hipertensivo Tipos: - Inducidos: • • - Espontáneos • • - Traumáticos Iatrogénicos Primario: No sabemos por qué se produce, pero ocurre con frecuencia en varones jóvenes altos y delgados Secundario: A una enfermedad pulmonar. Como un EPOC enfisematoso.
Según las consecuencias: • • • Cerrado Valvular (es lo mismo que hipertensivo) Abierto Tendremos un patrón restrictivo con alteración del cociente VA/Q.
La clínica vendrá con: - Dolor pleurítico: Porque la pleura parietal está comprimida - Disnea por la atelectasia - Dependiendo del tamaño o tipo: Insuficiencia respiratoria y circulatoria En el examen físico: - En la inspección no veremos nada - En la palpación abolición de las vibraciones vocales (hay que recordar que el único que las tiene aumentadas es la condensación) - La percusión será timpánica (aire) - En la auscultación no escucharemos nada, hipofonesis por colapso 7 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico En la radiografía el neumotórax se ve color negro de forma mucho más oscura que en el resto del pulmón. Además, se ve el pulmón colapsado Un neumotórax hipertensivo quiere decir que hay un mecanismo valvular. Afortunadamente ocurre muy poco porque es muy grave. Puede pasar cuando hay un traumatismo que hace que el aire entre, pero por las características de la herida no puede salir, es decir, el aire entra cuando inspira, pero cuando espira los tejidos blandos colapsan la herida y no puede salir el aire. Cada vez habrá más aire y el aire acabará por colapsar el mediastino. Hay que hacer un drenaje para quitar el aire.
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