15.1. Malaltia renal crònica (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 17/03/2016
Descargas 22
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   15.  Malaltia  renal  crònica     15.1.  Concepte,  epidemiologia  i  mecanismes  de  progressió     La   definició   de   malaltia   renal   crònica,   acceptada   per   les   guies   K/DOQI   (Kidney   Disease   Outcomes   Quality   Initiative)   i   a   nivell   mundial,   és:   evidència   d’anomalies   estructurals   o   funcionals  que  persisteixen  durant  al  menys  6  mesos.  És  a  dir,  dues  situacions:     -­‐ Anomalies   estructurals   amb   o   sense   disminució   del   GFR   <60mL/min.   No   és   una   condició  sine   qua   non  que  hi  hagi  alteracions  en  el  filtrat  glomerular  per  parlar  de   patologia  renal  crònica.  Per  exemple:  proteïnúria  sense  insuficiència  renal  durant   >3mesos.     -­‐ Disminució  del  GFR  amb  o  sense  evidència  de  dany  renal.  Per  exemple:  increment   de  la  creatinina,  amb  o  sense  proteïnúria  durant  >3mesos.       Els  principals  marcadors  de  dany  renal  en  la  malaltia  renal  crònica  són:     -­‐ Albuminúria     -­‐ Anormalitats  en  el  sediment  urinari   -­‐ Anormalitats  electrolítiques  per  trastorns  tubulars   -­‐ Anormalitats  histològiques   -­‐ Anormalitats  estructurals  detectades  per  imatge   -­‐ Història  de  trasplantament     Els  estadis  i  classificació  de  malaltia  renal  crònica  es  basen  en  la  causa,  el  filtrat  glomerular   i  el  grau  d’albuminúria  (C-­‐G-­‐A).       La   causa   de   la   malaltia   renal   crònica   s’assigna   en   funció   de   la   presència   o   absència   de   malaltia   sistemàtica   o   presumptes   canvis   anatomo-­‐patològics.   Segons   el   Registre   de   Malalts   renals   de   Catalunya,   la   principal   etiologia  inclou  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐>   Els   països   on   la   prevalença   de   la   MRC   és   més   alta   són:   Taiwan,   Japó,   USA   i   Portugal.   A   nivell   ecspañol   els   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   resultats  de  l’estudi  EPIRCE  mostren  que  la  prevalença  és  del  6,8%  (5,4%  en  G3a)  sent  el   12è  país  a  nivell  mundial.     La  incidència  augmenta  marcadament  a  partir  dels  65  anys.       En  funció  de  l’afectació  del  filtrat  glomerular  hi  ha  diferents  categories:     -­‐ G1:  ≥90mL/min,  normal  o  elevat.     -­‐ G2:  60-­‐80mL/min,  poc  disminuït.     -­‐ G3a:  45-­‐59  mL/min,  poc-­‐  moderadament  disminuït.     -­‐ G3b:  30-­‐44  mL/min,  moderada-­‐severament  disminuït.     -­‐ G4:  15-­‐29  mL/min,  severament  disminuït.     -­‐ G5:  <15  mL/min,  tradueix  un  error  renal  i  implica  tractament  renal  substitutiu     El  filtrat  glomerular  es  coneix  gràcies  a  l’aclariment  de  creatinina  (mL/min)  que  equival  al   quocient  del  producte  de  la  concentració  de  creatinina  en  orina  (U)  i  el  volum  d’orina  en   24h  (V)  entre  la  creatinina  en  plasma  (P).  La  fórmula  d’estimació  amb  el  sobrenom  EPI  és   la  utilitzada  avui  en  dia  puix  que  permet  no  haver  de  recollir  l’orina  de  24h.     Per   a   establir   les   diferents   categories   d’albuminúria   es   calcula   el   coeficient   albúmina/creatinina,  per  al  qual  només  es  requereix  el  primer  pipí  del  matí.  Pot  ser:     -­‐ A1  Normal:  <30mg/g  o  <3,4mg/mmol   -­‐ A2  Microalbuminúria:  30-­‐300mg/g  o  3,4-­‐34mg/mmol   -­‐ A3  Macroalbuminúria  o  proteïnúria:  >300mg/g  o  >34mg/mmol     El  pronòstic  de  la  malaltia  renal  crònica  (MRC)  surt  de  la  relació  entre  l’afectació  del  filtrat   glomerular   i   la   categoria   d’albuminúria   segons   demostra   el   quadre   que   resulta   útil   en   la   prevenció   primària   i   secundària,   en   els   primers   estadis   1-­‐4   de   la   MRC.   Qual   el   pacient   arriba   a   G5   se   l’ha   de   preparar   tan   físicament   com   psicològicament   per   a   un   tractament   renal  substitutiu.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       En  la  progressió  de  la  malaltia  renal  crònica  s’han  de  tenir  en  compte  diferents  factors:     -­‐ Factors  de  susceptibilitat  o  factors  de  risc:  han  de  ser  detectats  pel  metge  del  CAP.     o Edat  avançada   o HTA   o Història  familiar  de  MRC   o DM   o Massa  renal  disminuïda   o Obesitat   o Baixa  massa  al  néixer   o Nivell  social-­‐econòmic  baix   o Raça   o Fàrmacs  nefrotòxics,  principalment   negra   i   altres   minories  ètniques     -­‐ Factors  iniciadors  o  etiologia:     o Malalties  autoimmunes   o Infeccions  sistèmiques   o Infeccions  urinàries   o Litiasis  renal     Obstrucció   de   les   vies   urinàries   o AINEs   o HTA   (nefroangioesclerosis)   o DM   baixes     -­‐ Factors  predictors  de  progressió:       o Proteïnúria   o Obesitat   o HTA   o Raça  negra  o  asiàtica   o DM   o Tractament  crònic  amb  AINEs   o Malaltia  cardiovascular   o Obstrucció  tracte  urinari   o Tabaquisme   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Factors   de   progressió:  empitjoren  el  dany  renal  i  acceleren  el  deteriorament  de  la   funció  renal.     o Proteïnúria  persistent   o Dislipèmia   o HTA  mal  controlada   o Anèmia   o DM  mal  controlada     o Malaltia  cardiovascular  associada   o Tabaquisme   o Obesitat               *Una   proteïnúria   persistent   mantinguda   és   un   factor   de   *En   els   pacients   amb   proteïnúria   >3g/24h   encara   és   més   mal  pronòstic.  A  major  magnitud  de  proteïnúria  pitjor  és  el   important  el  control  de  la  TA.  L’objectiu  és  125/75mmHg.     pronòstic.         -­‐ Factors  intercurrents:  que  poden  accelerar  la  progressió:     o Obstrucció  de  les  vies  urinàries/reflux  VU   o Infeccions  sistèmiques  o  del  tracte  urinari   o Administració  de  substàncies  nefrotòxiques:  contrast  iodat  o  certs  antibiòtics  com   els  aminoglicòsids.     o Interrupció  del  mecanisme  d’hiperfiltració:     § Disminució  del  flux  plasmàtic  renal:  hemorràgia,  deshidratació,  ICC,  vessament   pericardíac,  descompensació  ascítica  de  la  cirrosis  hepàtica   § Administració  de  drogues  que  disminueixen  el  FG:  AINEs  i  IECAs.       -­‐ Mecanismes  de  progressió:  són  comuns,  independentment  de  la  causa.     o Patogènesis  de  la  MRC:  hipertensió  intraglomerular  i  hipertròfia  glomerular.     o Mecanisme   de   glomerulosclerosis:   hiperfiltració   adaptativa.   A   les   neurones   intactes   i   funcionals   resistents   a   la   patògenesis   de   la   MRC   els   hi   arriba   un   major   volum  de  sang  que  es  tradueix  en  augment  la  seva  pressió  intraglomerular  i  del  FG,   promovent:   dany   endotelial,   inflamació   fibrosis,   proteïnúria,   fibrosis   túbul-­‐ UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   intersticial   i   reabsorció   tubular   de   proteïnes   (fins   que   aquesta   capacitat   de   reabsorció  es  veu  superada).       Agressió  del  parènquima  renal     Hipersiltració     Proteïnúria   Dany  glomerular   Lesió  intersticial     Glomerulosclerosis   Fibrosis  intersticial   Progressió  de  la  MRC       Les  mesures  que  es  poden  adoptar  per  a  alentir  la  progressió  són:     -­‐ Evitar  factors  afavoridors  i  intercurrents   -­‐ Dieta  baixa  en  proteïnes   -­‐ Inhibidors  del  SRAA   -­‐ Control  estricte  TA   -­‐ Tractament  de  la  malaltia  inicial     La  taxa  de  progressió  renal  normal  és  de  0,7-­‐1mL/min  any  a  partir  dels  40  anys.     Es  pot  considerar  que  un  pacient  presenta  progressió  renal  en  dos  contexts:     -­‐ Descens  del  FG>5mL/min/any   -­‐ Descens  del  FC>10mL/min  en  5  anys.       S’haurà  de  definir  la  progressió  en  base  a:     -­‐ Una   categoria   superior   o   més   greu   del   deteriorament   de   la   funció   renal   G1-­‐G5   o   d’albuminúria.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Percentatge   de   canvi   respecta   a   la   situació   basal:   >25%   de   deteriorament   en   el   FG   o   >50%  d’increment  en  el  quocient  albúmina/creatinina.     Per   això,   es   recomana   per   a   la   valoració   de   la   progressió   renal   estimar   el   FG   basal   i   l’albuminúria,  així  com  identificar  aquells  factors  de  progressió  renal.  Això  indicarà  la  freqüència   de  determinació  de  successius  controls  analítics.           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean       Usuari:    marepean   ...