07 RAM (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmàcia clínica i Atenció Farmacèutica
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 26/04/2016
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Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 TEMA 7: REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM) ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM) Cualquier daño, leve o grave, causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso) de un medicamento.
Diferencia entre incidentes con los medicamentos: incidentes es todo (errores y RAM), mientras que AAM se refiere únicamente a los daños que el medicamento ha causado 2 tipos de AAM: • AAM prevenibles: AAM causados por errores de medicación. Suponen daño y error • AAM no prevenibles: AAM que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos (daño sin error) y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM) RAM: cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento.
• IMPORTANTE: el único sinónimo de RAM es EFECTO ADVERSO. Cualquier otra terminología (efecto secundario, efecto colateral, reacción de hipersensibilidad…) no son sinónimos, sino tipos de RAM TERMINOLOGÍA • Efectos colaterales: aquellos efectos nocivos no deseados debidos a las propias acciones farmacológicas del medicamento
 Todo aquello que se produce como consecuencia del propio mecanismo de acción del medicamento, que no corresponde al uso terapéutico del mismo, es un efecto colateral • Sedación por antihistamínicos no selectivos • Úlcera gástrica por AINEs • Estreñimiento por opiáceos • Efectos secundarios: aquellos que se producen como consecuencia indirecta del efecto terapéutico buscado • Episodio de hipotensión producida por un antihipertensivo • Hipoglucemia producida por insulina • Caída de pelo por quimioterapia • Diarrea por antibióticos • Reacciones de hipersensibilidad: reacciones de naturaleza inmunológica que ocurren como resultado de una sensibilización anterior al fármaco (se requiere contacto previo).
• Sulfamidas y reacciones cutáneas • Reacciones idiosincrásicas: aquellas que resultan de una sensibilidad peculiar de un individuo a los efectos de un fármaco, como consecuencia de alguna característica distintiva y propia del individuo.
• Normalmente están relacionadas con predisposición o alteración genética • No se requiere contacto previo ni tampoco sensibilización • β-lactámicos y shocks anafilácticos Sobredosis relativa: cuando un fármaco es administrado a las dosis habituales, pero a pesar • de ello sus concentraciones son superiores a las habituales, normalmente por causas farmacocinéticas • Individuos con insuficiencia renal y administración de AMG: posible sordera Tolerancia: fenómeno por el cual, en caso de administración repetida, continuada o crónica de • un fármaco siempre a la misma dosis, disminuye progresivamente la intensidad de los efectos CLASIFICACIÓN DE LAS RAM SEGÚN SU GRAVEDAD • Mortal: se produce la muerte del paciente • Grave: pone en peligro la vida del paciente y es necesaria la intervención urgente para evitar su muerte. Requieren de hospitalización, antídoto, suspensión inmediata del tratamiento • TEV pulmonar, afectación cardíaca… 1 de 4 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 • Moderada: no pone en peligro la vida del paciente. Este tipo de RAMs dependen mucho de la actuación del propio afectado; a veces requieren hospitalización (o no), antídoto (o no), suspender el tratamiento (o no)… • Asma, erupción cutánea generalizada, distonías musculares, alteraciones visuales, temblores… • Leve: RAMs con la que fácilmente se puede convivir y no requieren más que paciencia • Cefaleas, alteraciones en el sueño, reacciones cutáneas locales, alteraciones TGI… TIPOS DE RAM REACCIONES ADVERSAS TIPO A • Respuestas farmacológicas exageradas • Reacciones esperadas, y por lo tanto, predecibles • Se producen fundamentalmente por la variabilidad interindividual en respuesta a los fármacos: no se produce en todos los pacientes, ni con la misma gravedad • Aparecen mayoritariamente en los ensayos clínicos • Usualmente son dosis-dependientes: mejoran con la reducción de la dosis o la suspensión del tratamiento • Incidencia muy elevada • Pero son leves: no suelen poner en riesgo la vida del paciente • Hipotensión causada por antihipertensivos • Hemorragia por anticoagulantes REACCIONES ADVERSAS TIPO B • Reacciones raras que habitualmente no se explican a partir de las propiedades farmacológicas del medicamento • No esperadas e impredecibles • No son dosis-dependientes: no mejoran al reducir la dosis, sólo al suspender el tratamiento (y no siempre) • La mayor parte de estos casos presenta un componente genético • Son poco frecuentes (<20%) pero graves • Sólo se detectan post-comercialización: no en los ensayos clínicos • Vasoconstricción en asmáticos por propanolol • Agranulocitosis por clozapina • Síndrome del niño gris por cloramfenicol • Cefaleas por abuso de AINEs REACCIONES ADVERSAS TIPO C • Asociadas a tratamientos crónicos o de larga duración • Reacciones bastante predecibles • Úlcera gástrica por AINEs • Hepatotoxicidad por paracetamol • Nefropatías por AINEs REACCIONES ADVERSAS TIPO D • RAMs retardadas o diferidas que no requieren de una administración prolongada del fármaco.
Se administran en un momento dado y pasado un tiempo es cuando aparecen los efectos adversos. Sólo hay de dos tipos • Actualmente son raras, ya que existen estudios clínicos que restringen su uso • Carcinogénesis: dietiletilbistrol y cáncer de útero • Teratogénesis: talidomida en mujeres embarazadas REACCIONES ADVERSAS TIPO E • Aparecen con el cese de uso del medicamento: la interrupción brusca del tratamiento • Generalmente se trata de efecto rebote o reaparición de la manifestación clínica • BZD, GCS 2 de 4 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 RELACIÓN CAUSA-EFECTO E IMPUTABILIDAD Cuando aparece un efecto adverso, el mayor problema es encontrar la asociación del fármaco con la respuesta que se ha producido. El conocimiento de la relación causa-efecto se conoce como imputabilidad.
Los criterios de causalidad más habituales son: • Existencia de una secuencia temporal razonable: el tiempo que tarda en aparecer la RAM según el fármaco • Que la RA se pueda explicar en base a una acción farmacológica conocida del paciente • Mejora del paciente al suspender la administración del medicamento • Reproducción de la RA al readministrar el medicamento (reexposición) • Que la RA no se pueda atribuir o explicar por la situación clínica del paciente, ni tampoco por la propia evolución de la enfermedad tratada, ni por otros tratamientos subyacentes • Determinación de los niveles plasmáticos del medicamento en líquidos biológicos o tejidos • Que sea una RA conocida del medicamento, y aparezca como consecuencia de una nueva forma de dosificación ALGORITMO DE NARANJO Cuestionario de 10 preguntas de respuesta sí, no, ns/nc. Cada una de las respuestas tiene asignada una puntuación determinada, y el resultado es que la RA se cataloga según los posibles puntos: • Definida: ≥ 9 • Probable: 5—8 • Posible: 1—4 • Dudosa: ≤ 0 1. ¿Existen notificaciones concluyentes sobre esta RA? 2. ¿Se produjo la RA después de administrar el medicamento sospechoso? 3. ¿Mejoró la RA tras suspender la administración del medicamento o tras administrar un antagonista específico? 4. ¿Reapareció la RA tras readministrar el medicamento? 5. ¿Reapareció la RA tras administrar placebo? 6. ¿Existen causas alternativas (diferentes del medicamento) que podrían haber causado la RA? 7. ¿Se detectó el fármaco en la sangre o en otros fluidos en concentraciones tóxicas? 8. ¿Fue la reacción más severa al aumentar la dosis, o menos severa al disminuirla? 9. ¿Tuvo el paciente alguna reacción similar causada por el mismo medicamento, u otro semejante, en cualquier situación anterior? 10. ¿Se confirmó la RA por cualquier tipo de evidencia objetiva? ALGORITMO DE KARCH I LASAGNA Consta de 3 partes: • En la primera, se intenta averiguar si es una RA u otra cosa • En la segunda, se establece la categoría de la RA • La tercera establece por qué se ha producido la RA Sólo se evalúan 5 criterios: el ratio de respuestas positivas/negativas es el que proporciona la categoría de la relación entre el fármaco y la RA.
Este algoritmo modificado es el que se aplica en el SEFV para cuantificar numéricamente la imputabilidad. Se establecen 6 categorías: • Definida: ≥ 8 puntos • Probable: 6—7 • Posible: 4—5 • Condicional: 1—3 • Improbable: ≤ 0 • No clasificada: falta información 3 de 4 Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 ALGORITMO DE KRAMER 56 preguntas dispuestas en 6 ejes o categorías 1. Experiencia previa con el uso de medicamentos 2. Causas etiológicas alternativas 3. Evolución temporal del suceso 4. Niveles plasmáticos y evidencia de sobredosificación 5. Suspensión de la medicación, subdividida en:
 • Dificultad de valoración
 • No realizada: continuación de tratamiento
 • Mejoría tras la suspensión 6. Readministración Cada eje puntúa por separado entre -1 y +1, excepto el eje 2 (-1 a 2) y el eje 3 (-2 a 1) La puntuación final de la encuesta varía entre -7 y +7, considerándose cuatro grados de causalidad: • Definitiva: 6–7 • Probable: 4—5 • Posible: 0—3 • Dudosa: < 0 ALGORITMO DE BLANCO Se valoran fundamentalmente tres factores: 1. Secuencia temporal: • C1: Satisfactoria. La reacción apareció tras la administración del medicamento, y desapareció tras su suspensión • C1a: Satisfactoria con reexposición positiva • C2: Bastante buena • C3: Mala. La reacción apareció antes de la administración del medicamento 2. Tipo de respuesta: • S1: Respuesta bien conocida • S1a: Respuesta bien conocida, pero con niveles séricos tóxicos • S2: Se han descrito algunos casos como el ocurrido • S3: No existe ningún caso documentado como el ocurrido 3. Existencia de patología subyacente capaz de producir la reacción: • M1: La manifestación no puede ser debida a las enfermedades del paciente • M2: La manifestación de la reacción podría ser debida a la enfermedad del paciente, pero la evolución de la reacción indica que es más posible que sea una verdadera RA • M3: La manifestación podría ser debida al fármaco, pero la evolución va en su contra Combinando todos estos factores, se definen cinco niveles de causalidad: Cierta C1a, S1, M1 C1a, S2, M1 C1, S1a, M1 Probable C1, S1, M1 C1, S1, M2 C1, S2, M2 C2, S1, M1 Posible C1, S1, M3 C1, S2, M2 C2, S1, M2 C2, S2, M1 Coincidente C1, S3, M1 Dudosa C2, S2, M2 Otras 4 de 4 ...