04. Cáncer renal (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardionefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 13/03/2016
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usuario: albamorant TEMA 4: CÁNCER RENAL El cáncer renal más frecuente es el llamado hipernefroma o tumor de Grawitz, que se origina en los túbulos contorneados proximales del riñón.
La epidemiología de esta patología destaca por: • 3 % de los cánceres del adulto • 85 % de los tumores primarios del riñón • Incidencia real en aumento en el mundo • Hombres : mujeres = 2 : 1 • 5 a y 6a década • 30 - 40% metástasis en el momento del diagnóstico • En EEUU se diagnostican unos 30.000 nuevos casos cada año y ocasionan unas 15.000 muertes/año Hay una serie de factores que predisponen a una persona a padecer esta neoplasia: • Tabaco • Obesidad • HTA • Exposición a carcinógenos : asbesto, cadmio, tinturas, cueros, petroquímicos, etc.
• Géneticos • Enfermedad quística adquirida: 35-50 % pacientes en diálisis, 30 veces mayor riesgo de que se malignicen los quistes.
• Poliquistosis renal: tumores bilaterales 12/1-4%, multicéntricos 28/6%, sarcomatoides 33/1-5%.
• Quimioterapia citotóxica previa, enfermedad autoinmune, o transplante de médula ósea están asociados con cáncer renal Los más prevalentes están destacados en negrita.
FACTORES GENÉTICOS Hay una serie de síndromes relacionados con el cáncer renal familiar: • Síndrome de Von Hippel-Lindau • Síndrome de Birt-Hogg-Dubé • Cáncer renal hereditario papilar (RCC) • Síndrome de Reed ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU (VHL) VHL es un síndrome tumoral hereditario que predispone a los pacientes a presentar: • Cáncer renal de células claras • Angiomas retinianos • Feocromocitomas • Hemangiomas del sistema nervioso central • Cistoadenomas epididimarios • Tumores celulares de los islotes pancreático El 80 % de los tumores renales esporádicos presentan alterado el gen supresor VHL. Este gen supresor VHL ha sido identificado en el cromosoma 3p24.
La mutación de este gen VHL es el causante del carcinoma de células renales (imagen de la derecha mecanismo).
usuario: albamorant CÁNCER RENAL HEREDITARIO PAPILAR Se caracteriza por: • Tumores múltiples y bilaterales • Asociados a mutaciones del oncogen c-met en el cromosoma 7: receptor del factor de crecimiento de hepatocitos (rHGF) • Se presentan a los 70 años.
• No suelen presentar metástasis SÍNDROME DE REED Se caracteriza por la presencia de: • Leiomiomas cutáneos: tumores fibroides uterinos + cáncer renal únicos o múltiples y bilaterales.
• Los tumores renales son agresivos: metastatizan y matan a los pacientes a los 30 años.
• Mutaciones en el gen FH (fumarato hidratasa) SÍDROME DE BIRT-HOGG-DUBE Se manifiesta con: • Hamartomas cutáneos en cabeza y cuello a partir de los 30 años • Quistes pulmonares asociados a neumotorax • Tumores renales (cromófobos, oncocitomas o aspectos de ambos: oncocíticos).
Se produce por la pérdida de función del gen supresor de tumores BHD por mutación, localizado en el cromosoma 17p.
CARACTERÍSTICAS DEL CÁNCER RENAL • Típicamente una lesión redonda, sólida. Pueden aparecer como lesiones quísticas complejas (clasificación Bosniak) • Generalmente unilateral; 2% de bilateralidad (sincrónica o asincrónica) • Su tamaño varía desde unos cm hasta tumores que ocupan toda la cavidad abdominal • Crecen lentamente desplazando el sistema colector y órganos vecinos. Los tumores de mayor malignidad pueden infiltrar localmente órganos vecinos. También pueden crecer como trombos tumorales por la vena renal y vena cava y propagarse a distancia.
Además se pueden clasificar según: • Características patológicas: - Maligno: linfoma, carcinoma de células renales, adenocarcinoma, sarcoma, leucemia… - Benigno: quiste simple, angiolipoma, oncocitoma, adenoma renal, psudotumor… - Inflamatorio: absceso, pielonefritis focal, quiste infectado, granuloma reumático… • Aspecto radiográfico: - Simple quiste: quiste, múltiples quistes, divertículo calicial, hidronefrosis, quiste peripélvico - Complejo quístico: hidrocaliz, tuberculosis, nefroma quístico, quiste infectado… - Tumores grasos: angiolipoma, lipoma, liposarcoma - Otros: fibroma, hemangioma, absceso, tuberculosis, metastasis, sarcomas, linfoma… Existe una clasificación, llamada de Bosniak, que relaciona la malignidad del quiste con la actuación médica (imagen).
usuario: albamorant CLÍNICA Generalmente asintomáticos. Los hallazgos se realizan gracias a los estudios de imágenes (ecografía). Presentan la tríada clásica(<10 %): • Dolor • Hematuria • Masa en el flanco Síndromes paraneoplásicos (de más a menos): • Hipertensión • Caquexia • Perdida de peso • Fiebre • Neuromiopatia • Amiloidosis • VSG elevada • Anemia • Disfunción hepática • Hipercalcemia El síndrome de Stauffer es un conjunto de signos y síntomas que indican carcinoma de células renales. Causa alteración en las pruebas hepáticas, en especial aquellas relacionadas con la presencia de colestasis (detención de flujo de bilis hacia el duodeno): aumento de FA y gammaGT.
No se deben a infiltración tumoral en el hígado ni tampoco a la presencia de una enfermedad hepática, son exclusivamente debido a la presencia de un síndrome paraneoplásico.
ESTUDIO RADIOLÓGICO • Ecografía: permite establecer la naturaleza de las masas ocupantes del riñón y diferenciar si son sólidas o quísticas.
• Pielografía de eliminación: se puede observar el efecto de masa evidenciando la deformación o desplazamiento del sistema colector.
• Scanner abdominal: permite la caracterización exacta del tumor, su densidad, relación e infiltración con tejidos vecinos, compromiso de la vena renal, adenopatías y posibles metástasis en el resto del abdomen. Diferencia de 20 unidades Hounsfield en imágenes con y sin contraste • RMN: entrega prácticamente los mismos datos que el scanner, se utiliza solo frente a necesidades específicas.
• Angio TAC y scanner 3D: tienen aplicación en la planificación quirúrgica cuando se utilizan técnicas de alta complejidad.
DIAGNÓSTICO TAC para estudio de: • Compromiso renal y local • Compromiso vena renal y VCI • Compromiso ganglionar • Compromiso órganos abdominales (hígado, páncreas, suprarrenal, etc) Así podremos identificar masa sólida, heterogénea, captante de medio de contraste, hipervascularizada, con o sin calcificaciones.
ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA Estadios: I. Tumor dentro de la cápsula II. Invasión tumoral de la grasa perirrenal (limitada a la fascia de Gerota) III. Invasión de los ganglios linfáticos regionales o la vena renal y usuario: albamorant la vena cava IV. Órganos adyacentes o metástasis a distancia FACTORES HISTOLÓGICOS Se puede estudiar mediante el grado de Fuhrman: se determina al observar las células cancerosas del riñón (tomadas durante una biopsia o durante la cirugía) con un microscopio.
• Grado 1: 10 mm, uniforme • Grado 2: 15mm, irregular • Grado 3: 20 mm, irregular • Grado 4: > 20 mm, a veces multilobulado Según el subtipo histológico: • Células claras o convencional (80-90 %) • Papilar (10-15 %): - Tipo I: bajo grado, citoplasma cromófobo, buen pronóstico - Tipo II: alto grado, citoplasma eosinófilo, tendencia a producir metástasis Cromófobo (4-5 %) • Oncocitomas • • Túbulos colectores (ductos de Bellini, muy raros) Cromófobo Papilar tipo I Características: • Rasgos sarcomatoides • Invasión microvascular • Necrosis tumoral • Invasión de túbulos colectores CARCINOMA RENAL Y POTENCIAL METASTÁSICO En neoplasias de < 7cm: • Carcinoma renal de células claras (80% • Carcinoma renal papilar (12%) • Carcinoma renal de células cromófobas (5%) • Otros (3%) FACTORES PRONÓSTICOS CLÍNICOS • Performance estatus: índice de Karfnosky • Síntomas locales • Caquexia • Anemia • Número de plaquetas FACTORES MOLECULARES • CAIX (carbonic anhidrasa IX) • VEGF (vascular endothelial growth factor) • HIF (hipoxia inducible factor) • Ki 67 • P53 • PTEN usuario: albamorant • E-cadherin • CD44 • Recientemente se ha identificado un perfil de expresión genética ha identificado 259 genes con significación pronóstica.
TRATAMIENTO En caso enfermedad localizada aplicar cirugía: nefrectomía radical, que puede ser: • Cirugía abierta • Cirugía laparoscópica La cirugía es la única terapia efectiva para el cáncer renal localizado. Otras alternativas quirúrgicas: • Nefrectomía parcial: en caso de: - Riñón único - IR - Tumores menores de 4cm de diámetro Tumorectomía: lesiones de bajo grado (imagen).
• Pueden ser: - Absolutas o imperativas: riñón único o anatómico o funcionante.
- Relativas: la función del riñón contralateral puede afectarse en el futuro por una enfermedad.
I T1 N0 M0 - Electivas: riñón contralateral sano II T2 N0 M0 • Criocirugía Radiofrecuencia • T3 N0 M0 La cirugía puede tener dos objetivos: • Intento curativo: - EC temprana (azul) - EC local avanzada (amarillo) • Paliativo (rojo): - Local - A distancia III IV T1 N1 M0 T2-T3 N1 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T N2 M0 T N M1 NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCOPIA Clayman en 1990 fue el primero en aplicarla. Mismo principio quirúrgico: • Control vascular • Adrenalectomía • Linfadenectomía El control oncológico es el mismo. Estadios que pueden ser intervenidos de esta forma: • T1-T2, N0 • T3 seleccionados: - Mejor visualización - Menor sangrado - Trauma mínimo - Menor estancia hospitalaria • T4 y metastáticos seleccionados: mayor conversión CÁNCER RENAL CON METÁSTASIS • Un tercio de los pacientes diagnosticados de cáncer renal presentan metástasis en el momento del diagnóstico.
• Entre un 20-40% de los pacientes diagnosticados de cáncer renal localizado van a presentar metástasis en el seguimiento por micrometástasis silentes en el momento del tratamiento.
• Se recomienda aplicar nefrectomía.
usuario: albamorant En casos de cáncer renal avanzado se puede aplicar: • Nefrectomía citorreductiva • Resección de metástasis • Radioterapia paliativa • Tratamientos sistémicos.
- Inmunoterapia: mediante: - IL-2 - IFN: experiencia desde hace más de 10 años con este tratamiento, pero tiene un problema de toxicidad. Produce un aumento de la supervivencia (+5 meses).
- Quimioterapia - Antianiogénicos CÁNCER RENAL AVANZADO El 30% de los cánceres renales se presentan como avanzados. Tienen un pronóstico sombrío. La inmunoterapia (IL-2 e IFN) era el tratamiento estándar hasta la fecha. Recientemente se han identificado dianas específicas: fármacos antiangiogénicos.
ASCO 06 es el primer estudio randomizado con Sunitinib frente a IFN. Primer beneficio demostrado sobre la inmunoterapia.
Respecto a la enfermedad avanzada y metastásica (T4, N+), se ha visto que previo a tratamiento adyuvante, la patología mejora en un 50% con adyuvancia (supervivencia de 17 meses frente a los 7 meses sin tratamiento). Depende de la morbilidad e incluso puede darse regresión espontánea.
INMUNOTERAPIA TRAS NEFRECTOMÍA Beneficio en supervivencia en pacientes sometidos a nefrectomía previa a la administración de inmunoterapia demostrado en dos estudios aleatorizados.
Se hizo un análisis retrospectivo de supervivencia en pacientes con mRCC tratados con nefrectomía + IL-2, nefrectomía + IFN-α, o IFN-α solo.
El resultado fue que los pacientes con nefrectomía + IL2 mejoraban más con una supervivencia media de 16,7 meses, y a los 5 años un 20% sobrevivían.
NUEVOS FÁRMACOS Se han estudiado nuevos fármacos antiangiogénicos por vía oral con menos toxicidad: • Sorafenib • Sunitinib • Bezacizumab • Everolimus • Tensirolimus Según la resistencia farmacológica, tendremos un tratamiento de: • Primera línea (esquema derecha) • Segunda línea (esquema siguiente) usuario: albamorant El tratamiento del cáncer renal avanzado todavía no es del todo eficaz: • Queda pendiente definir el esquema óptimo • Necesitamos predictores de respuesta • ¿Qué hacer en histologías de no células claras? • Papel de la nefrectomía citorreductiva integrada a las nuevas terapias • Tasas de RC realmente anecdóticas. NECESITAMOS CURAR!! • La inhibición de angiogénesis debe ser continuada • Toxicidades de uso crónico: síndrome nefrótico • Problema de resistencias tardías • Estudios de adyuvancia en marcha ...