Pedia II (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Pediatría
Año del apunte 2015
Páginas 327
Fecha de subida 20/05/2017
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2015-2016 Principles of Pediatrics for Prematures Pediatría y Neonatología II | Lubis Tema Página BLOQUE 1. APARATO RESPIRATORIO 1.
Patología de las vías respiratorias superiores.
3 2.
Patología de las vías respiratorias inferiores.
19 BLOQUE 2. APARATO DIGESTIVO 3.
Patología estructural y funcional del aparato digestivo.
53 4.
Diarreas agudas y diarreas crónicas en la infancia.
65 5.
Fibrosis quística y enfermedad celíaca.
85 6.
Hepatitis infecciosa y síndrome colestásico en el niño.
100 BLOQUE 3. CRECIMIENTO 7.
Nutrición en la infancia.
124 8.
Patología nutricional por exceso y por defecto: malnutrición y obesidad.
139 9.
Fundamentos de los trastornos del metabolismo.
172 10. Diabetes Mellitus.
189 11. Raquitismos.
204 BLOQUE 4. PATOLOGÍA ORGÁNICA 12. Aparato urinario en el niño.
219 13. Hematología-Oncología infantil.
252 14. Convulsiones en la infancia.
268 15. Patología neuromuscular: lactante hipotónico.
285 16. Enfermedades quirúrgicas pediátricas más comunes.
307 2 BLOQUE 1. APARATO RESPIRATORIO 1. PATOLOGÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES La patología otorrinolaringológica (ORL) pediátrica viene determinada por la confluencia de diferentes factores como:     Factores anatómicos. Los niños presentan una mayor incidencia de patología ORL que los adultos debido a diferencias en la estructura ósea, trompa de Eustaquio e hipertrofia linfática, debida a un funcionamiento en exceso del sistema inmune de los niños por ponerse en contacto con numerosos antígenos nuevos.
Factores inmunológicos. Los lactantes presentan cierta concentración de IgG procedente de la madre (vía transplacentaria) y adquieren su competencia inmunológica poco a poco.
Factores funcionales. Existe una inmadurez de sistemas como el moco, cilios, epitelios y mucosas. Además, los niños presentan una respiración de tipo nasal, cobrando gran importancia la limpieza y humidificación del aire.
Factores ambientales. Factores como la temperatura, humedad, calefacciones y tabaquismo pasivo pueden incrementar por cuatro los problemas ORL.
1.1. CATARRO COMÚN O DE VÍAS ALTAS (CVA) El catarro común o de vías altas (CVA) se define como una infección viral aguda y autolimitada del tracto respiratorio superior. Afecta de manera diferente según la edad del paciente:   Niños menores de 6 años. Presentan 6-8 catarros al año, que se concentran entre septiembre y abril, presentando uno al mes entre estos meses. La duración media es de 14 días. Es más frecuente en niños que van a guardería, en los que incluso se pueden encadenar episodios (parece que nunca se curan).
Niños mayores y adultos. Padecen 2-4 catarros al año, con una duración de 7 días. Duran más en fumadores.
-Epidemiología. El CVA es una entidad presente todo el año con predominio en otoño e invierno. La transmisión se produce por contacto con las manos, aunque existen otros mecanismos como la inhalación de gotas pequeñas expedidas por la tos o el depósito de gotas grandes expedidas por los estornudos (requiere un contacto estrecho).
-Etología. Existen numerosos agentes implicados en esta enfermedad, siendo la mayoría de ellos virus: Virus % casos Meses preferentes Otros síntomas Rinovirus VRS Gripe Parainfluenzae Adenovirus Enterovirus Coronavirus Metapneumovirus 30-50 5 5-15 5 >5 >5 10-15 Desconocido Todo el año con picos en septiembre, marzo y abril Noviembre a marzo Invierno. Pico en febrero Septiembre a enero Septiembre a mayo Todo el año. Pico en verano Noviembre a febrero Invierno y primavera Broncoespasmo Bronquiolitis. Niños más mayores Gripe. Laringitis. Neumonía Laringitis Fiebre. Faringoconjuntivitis.
Meningitis aséptica Neumonía. Laringitis Neumonía. Bronquitis.
De estos virus, cabe destacar el Rinovirus, para el cual no existe vacuna porque hay más de 150 serotipos diferentes. Es un desencadenante de exacerbaciones asmáticas ya que ocasiona broncoespasmo.
-Clínica. Tras un periodo de incubación de 24-72 horas aparece fiebre, que es más frecuente en niños pequeños (la recaída de la fiebre tras 3 su desaparición suele indicar sobreinfección bacteriana), manifestaciones nasales como rinorrea y estornudos, tos que puede ser prolongada (hasta 3 semanas), dolor de garganta y alteraciones en el oído.
-Tratamiento. Existen tres líneas de tratamiento: de soporte, sintomático y antibiótico.
   De soporte: hidratación, lavados nasales y antitérmicos.
Sintomático: antihistamínicos, vasoconstrictores y antitusígenos. No se recomiendan puesto que no hay evidencia de mejoría y, frecuentemente, causan intoxicaciones incluso a dosis terapéuticas.
Antibióticos: sólo si se sospecha de sobreinfección bacteriana.
-Complicaciones. Entre las complicaciones más frecuentes del catarro común encontramos sinusitis, otitis media, exacerbación asmática y la infección de vías bajas.
1.2. SINUSITIS AGUDA La sinusitis aguda se define como la inflamación de los senos paranasales que aparece tras una infección a raíz de un virus, una bacteria o un hongo. Un 510% de los CVA se complican con sinusitis aguda bacteriana.
-Etiología. Por lo general está producida por Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae y Moraxella Catarrhalis.
-Clínica. Se producen:    Síntomas nasales persistentes sin mejoría después de 10 días.
Síntomas importantes con fiebre mayor de 39 ºC, malestar y rinorrea mucopurulenta de 3-4 días.
Recaída de síntomas como fiebre, tos o rinorrea.
-Tratamiento. Fundamentalmente Amoxicilina-clavulánico. La dosis depende de la frecuencia del neumococo parcialmente resistente a penicilina del área. Por lo general, se administran 45-90 mg/Kg/día en 2 dosis durante 10-14 días. Además, se puede acompañar de tratamiento sintomático como en el CVA.
-Complicaciones. Se puede producir Celulitis preseptal, celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso, meningitis, osteomielitis, absceso epidural, subdural o cerebral.
1.3. OTITIS MEDIA La otitis media se define como la presencia de exudado seroso, purulento o de otra característica en la cavidad media del oído. Podemos diferenciar entre OMA u otitis media aguda (sintomática + exudado purulento) y OME u otitis media exudativa (asintomática + exudado no purulento).
Las otitis medias suelen deberse a una infección en las vías altas que se comunica con el oído por la aspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas a través de la trompa de Eustaquio.
1.3.1. Otitis media aguda La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia y la principal causa de prescripción de antibióticos en países desarrollados. Se trata de una otitis sintomática con exudado purulento; se produce la inflamación del revestimiento mucoso y perióstico del oído medio de rápida instauración.
4 -Epidemiología. El 60-80% de niños tienen al menos un episodio de OMA en el primer año de vida y un 80-90% antes de los 2 años. Entre los factores de riesgo encontramos la edad (más frecuente en <2 años), historia familiar, asistencia a guarderías, ausencia de lactancia materna, tabaquismo pasivo, estación del año y defensas alteradas (más frecuente si el niño presenta paladar ojival, S. Down o rinitis). La vacuna antineumocócica disminuye notablemente su incidencia.
-Etiología. La única forma de conocerla es cultivando el contenido del oído tras pinchar el tímpano, pero esto no es habitual. La mayoría de las OMA son víricas (Neumococo, H. Influenzae), aunque también existe la etiología bacteriana:    45% por Streptococcus Pneumoniae. Es más probable que sea resistente si, además, se asocia a asistencia a guarderías, niños <2 años y tratamiento reciente con antibióticos.
45% por Haemophilus Influenzae no tipables. En España, el 20-30% de las cepas producen β-lactamasas. La resistencia a Amoxicilina no mediada por β-lactamasas es del 10%.
Otras: S. Pyogenes (4,5%), E. Coli (3,6%), P. Aeruginosa, S. aureus, B. Fragilis y M. Catarrhalis (0,9%).
-Fisiopatología. La OMA es una infección de las vías altas producida por la aspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas a través da la trompa de Eustaquio.
-Clínica. Se produce una inflamación del oído medio que puede estar asociado a un contexto catarral:     Otalgia. Genera irritabilidad y llanto intenso. Es un dolor que se origina por la compresión del contenido purulento en el oído. Aparece generalmente tras horas de sueño por el fenómeno hidrostático (vasodilatación por calor y decúbito que aumenta la congestión vascular) y desaparece al comenzar la otorrea.
Otorrea purulenta, síntoma muy específico de OMA. Su mecanismo fisiopatológico consiste en la perforación del tímpano y la salida del contenido purulento; el dolor (otalgia) desaparece ya que la compresión deja de existir.
El niño está irritable, con sueño intranquilo y llanto incontrolable.
Síntomas inespecíficos: fiebre alta, síntomas digestivos como vómitos, diarrea, disminución de apetito, etc… -Pruebas complementarias. Se pueden realizar dos pruebas:   Cultivo de la supuración ótica: es conveniente recoger una muestra para cultivo y antibiograma de la supuración en pacientes con otorrea persistente o recurrente e historia de fracasos terapéuticos.
Timpanocentesis: incisión del tímpano o aspiración con aguja para cultivo y antibiograma. Se utiliza en pacientes con aspecto séptico, deficiencias inmunológicas o fracaso terapéutico de antibiótico.
5 -Diagnóstico. Éste se basa en la clínica y en la otoscopia. El signo más frecuente de OMA es el abombamiento del tímpano.
    Anamnesis. La clínica es menos específica cuanto más pequeño sea el niño: fiebre, anorexia, otorrea, insomnio e irritabilidad, vómitos, diarrea, síntomas de infección de vías respiratorias altas (tos, rinorrea)… La otalgia y la sensación de taponamiento son propias de niños mayores. La existencia de conjuntivitis con hiperemia conjuntival y secreción purulenta es característica de la OMA producida por cepas de H. Influenzae no tipables.
Exploración general. Inspeccionar la región mastoidea buscando signos de inflamación (calor, tumor, rubor…).
Otoscopia. Observamos una membrana timpánica hiperémica, abombada e inmóvil, con pérdida del cono luminoso. Hay que observar, por tanto, la convexidad del tímpano (deprimido o abombado) y su color (rojo si existe inflamación; azul si hay derrame sanguinolento; blanco mate si hay derrame purulento). Cuando se mira con el otoscopio, la membrana timpánica normal es transparente y refleja la luz ya que no hay nada detrás de dicha membrana; cuando ésta es opaca y no se refleja, existe “algo” detrás del oído, signo sugerente de OMA.
También se puede recurrir a la timpanometría (consistente en introducir aire a presión para observar la movilidad del tímpano) y a la audiometría (potenciales evocados).
Criterios diagnósticos Según la Sociedad Americana De Pediatría (AAP, 2004), los criterios diagnósticos de OMA son: 1.
2.
3.
Comienzo agudo de síntomas, con instauración rápida: otalgia, irritabilidad, otorrea y/o fiebre.
Signos otoscópicos de ocupación o derrame en el oído medio: abombamiento timpánico, otorrea, movilidad timpánica disminuida o ausente o existencia de un nivel hidroaéreo tras la membrana timpánica.
Presencia de signos o síntomas (clínica) inflamatorios: otalgia, intensa hiperemia timpánica.
Según la Sociedad Española De Pediatría (AEPED, 2007), los criterios diagnósticos de OMA son: 1.
2.
OMA confirmada: los tres criterios previos.
OMA probable: otoscopia patológica sin otalgia, otalgia intensa con otoscopia normal o no valorable.
-Tratamiento. Como hemos mencionado anteriormente, la OMA es el primer motivo de prescripción de antibióticos, con riesgo potencial de selección de resistencias y efectos adversos. El tratamiento de elección es la analgesia, siendo el Ibuprofeno el mejor medicamento ya que es analgésico e antiinflamatorio.
El tratamiento antibiótico no suele ser necesario a menos de que el paciente al que estemos tratando se encuentre dentro de uno de los grupos de riesgo; entonces, necesita tratamiento antibiótico inmediato.
   Menores de 2 años (sobretodo <6 meses). Se realiza la antibioterapia de inicio, sobre todo si son niños <6 meses, para prevenir las complicaciones y la recurrencia.
OMA grave (fiebre >39 ºC, otorrea, OMA bilateral).
Antecedentes de OMA recurrente o persistente.
La elección del antibiótico sería la siguiente:      Tratamiento antibiótico de elección: Amoxicilina 80 mg/Kg/día durante 7-10 días, si el pacientes es >6 meses.
Amoxicilina-Clavulánico o Cefuroxima-Acetilo si presenta enfermedad grave, fallo terapéutico o es <6 meses.
Ceftriaxona IM durante 3 días: si la Amoxicilina-Clavulánico falla o son alérgicos a ella.
Las resistencias de neumococo (por alteración de la proteína fijadora de penicilina) se solucionan aumentando la dosis del antibiótico.
Tratamientos más cortos (5-7 días) podrían ser eficaces en mayores de dos años, inmunocompetentes y sin historia de otitis recurrentes.
Por lo tanto, si tras 48-72 horas la clínica persiste o empeora, se debe empezar con el tratamiento antibiótico.
6 En niños mayores de 2 años el tratamiento es sintomático salvo “síntomas de gravedad” (fiebre elevada, otalgia intensa…) o >48 horas con AINES.
-Evolución. La curación espontánea se produce en el 80-90% de los casos; distinguiendo entre agentes patógenos:    OMA por Moraxella: 75%.
OMA por Haemophilus: 50%.
OMA por Neumococo: 15%.
-Complicaciones. Se considera OMA recurrente a aquella que presenta ≥3 episodios de OMA bien documentados en 6 meses o ≥4 en 12 meses. En estos casos, es importante la identificación y tratamiento de los factores predisponentes (especialmente del tabaco), la educación de los padres, la prevención con vacuna antigripal y antineumocócica y la profilaxis antibiótica. En ocasiones requiere de cirugía con drenajes +/- Adenoidectomía. A parte de la cronificación de la OMA, se pueden producir complicaciones extracraneales o intracraneales.
Complicaciones extracraneales      Mastoiditis aguda: S. Pneumoniae, S. Pyogenes, S. Aureus. Se produce la inflamación de la mucosa mastoidea por extensión de una infección del oído medio a las celdillas mastoideas y paredes óseas, con destrucción de las mismas. La clínica que presenta es fiebre, otalgia e inflamación retroauricular con tumefacción, dolor a la presión, borramiento del surco retroauricular y desplazamiento anterior del pabellón auditivo.
 Diagnóstico: está indicado un TAC si existe importante afectación del estado general y fluctuación retrotimpánica, cuando hay sospecha de complicación intracraneal (focalidad neurológica o disminución del nivel de conciencia) o cuando la evolución después de dos días de tratamiento antibiótico no es adecuada.
 Tratamiento: se utiliza antibiótico IV, que suele ser Amoxicilina-Clavulánico o Cefalosporinas de tercera generación + drenaje, según su evolución.
Hipoacusia u otras complicaciones: las formas recurrentes de OMA pueden producir problemas de aprendizaje en los primeros años de vida por hipoacusia.
Perforación timpánica.
Colesteatoma.
Otras extensiones a estructuras adyacentes, aparte de Mastoiditis: Petrositis, Laberintitis.
7 Complicaciones intracraneales Se incluyen Meningitis, absceso epidural o cerebral, trombosis del seno lateral o del seno cavernoso, empiema subdural o trombosis de la arteria carotídea.
1.3.2. Otitis Media Con Exudado: Otitis Serosa La otitis media exudativa u otitis media con efusión (serosa) se define como una otitis que presenta un exudado en oído medio no purulento sin síntomas salvo sensación de plenitud e hipoacusia.
-Etiología. La podemos diferenciar en Aguda (< 3 semanas), Subaguda (3 semanas-3 meses) y Crónica (> 3 meses). Entre las causas, es frecuente la hipertrofia adenoidea que favorece la falta de ventilación del oído medio y también el acumulo de secreciones. Una infección de dichas secreciones, acabaría en OMA.
-Diagnóstico. Se realiza a través de una Otoscopia, en la que se observa opacificación y retracción timpánica.
-Tratamiento. Existen varios niveles de tratamiento según la hipoacusia (conducción):   Médico: repermeabilizar las trompas de Eustaquio.
Quirúrgico: se realiza una Miringotomía, consistente en realizar una pequeña incisión en la membrana timpánica para drenar el fluido a través de un tubo.
1.3.3. Otitis Externa La Otitis externa se define como la inflamación de la piel que recubre los conductos auditivos.
-Etiología. Generalmente se produce por la infección de un folículo piloso en el conducto auditivo externo debido al baño en aguas contaminadas que se acumula en el mismo o a traumatismos Los microorganismos implicados suelen ser hongos y bacterias hidrófilas (Pseudomona).
-Clínica. Se caracteriza por dolor intenso y prurito.
-Diagnóstico. En la Otoscopia, se observa un conducto auditivo edematoso, presenta dolor con la manipulación y residuos en el interior del conducto.
-Tratamiento. Es local con antibiótico con o sin corticoides junto con tratamiento sintomático de dolor y fiebre.
8 1.4. LARINGITIS La Laringitis, laringotraqueítis o laringotraqueobronquitis se define como la inflamación de la región subglótica laringotraqueal. Afecta a las cuerdas vocales y a las estructuras inferiores a las mismas. Es una enfermedad típicamente pediátrica, en la que la mayoría de los pacientes tienen 6 meses-4 años, dado que tienen el canal laríngeo más estrecho.
-Etiología. Ésta es casi siempre vírica; el virus más común (75% de los casos) es el virus Parainfluenzae (tipo 1 y 3) que presenta un pico otoño-invierno. Otros virus que pueden causar Laringitis son los virus Influenza A y B, asociados con casos más graves; VRS, Adenovirus, Enterovirus, Sarampión, M. Pneumoniae… El Streptococcus está relacionado con los casos graves asociados a Epiglotitis.
El subtipo de laringitis estridulosa o espasmódica se debe a causas no infecciosas (etiología desconocida). Podría tratarse de un proceso infeccioso subclínico.
-Clínica. Los tres síntomas fundamentales (tríada característica) son:    Tos perruna, muy característica, que se puede asociar (o no) a disnea súbita.
Estridor inspiratorio: sonido respiratorio violento de tono alto, que se produce por el flujo de aire turbulento. Constituye un signo de obstrucción de la vía respiratoria superior.
Disfonía o afonía: indica afectación de las cuerdas vocales.
La sintomatología empeora durante la noche y presenta una duración de 2-3 días. A menor edad tienen una localizacion anatómica más baja (laringotraqueobronquitis).
El niño suele presentar síntomas previos de un catarro de vías altas (CVA) que puede estar asociado (o no) a fiebre con posible dificultad respiratoria.
-Diagnóstico. Éste es fundamentalmente clínico; una vez en la consulta, se determina la gravedad de la Laringitis según la escala de gravedad de Taussig: la Laringitis es leve si presenta <6 puntos, moderada con 7-8 puntos y grave con >9. Esta escala valora estridor, entrada de aire, color, retracciones (esfuerzo respiratorio) y nivel de consciencia.
9 También se puede realizar una radiografía cervical para observar el canal laríngeo, en el que se puede apreciar el signo de pico de loro o en reloj de arena: -Diagnóstico diferencial. Se realiza con:     Cuerpo extraño que irrita la vía aérea.
Difteria.
Laringitis estridulosa o falso crup: triada característica sin síntomas catarrales previos ni fiebre, siempre nocturno y con instauración brusca. Tiene tendencia a la recurrencia y una etiología poco clara. En ocasiones es indistinguible, así que se realiza el mismo tratamiento que una laringitis aguda.
Epiglotitis: inflamación supraglótica de rápida instauración y pronóstico grave que se ve en niños mayores, aunque tras la vacuna de la H. Influenzae (principal agente etiológico), resulta poco frecuente. Los síntomas son fiebre alta, aspecto grave, babeo y disfagia; no hay ni disnea sin afonía ni tos típica. El paciente se encuentra mejor en sedestación.
El diagnóstico se realiza con la clínica y una radiografía lateral del cuello, en la que se observa el signo del pulgar.
El tratamiento se basa en ventilación mecánica y antibióticos IV (Cefalosporinas).
-Tratamiento. Los pasos a seguir en una Laringitis son:         Tranquilizar al niño y molestarlo lo menos posible, para disminuir la sensación de disnea, y controlar la humedad del aire mediante humidificadores.
No explorar orofaringe salvo que el niño colabore.
Tranquilizar a la familia y explicarle el cuadro.
AINEs para el dolor y/o fiebre.
Dexametasona 0.15-0.60 mg/Kg/dosis. A parte del corticoide sistémico oral, se pueden utilizar corticoides nebulizados (Budesónida).
Casos graves: L-Adrenalina 3 mL nebulizados.
En ocasiones es necesario el tratamiento con heliox –70% helio/30% oxígeno–, el cual disminuye las resistencias de la vía aérea, permitiendo un flujo de aire laminar.
Ingreso si no mejora tras 2-3 horas del tratamiento.
-Evolución. Suele ser favorable, con 1% de pacientes que requieren ventilación mecánica (VM).
10 1.5. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Las amígdalas se definen como una masa redondeada de tejido linfoide situadas en la entrada de la orofaringe (amígdala palatina) que forman parte del anillo de Waldeyer.
La Faringoamigdalitis Aguda (FAA) es un proceso agudo febril, de origen habitualmente infeccioso, que cursa con inflamación de las mucosas de la faringe y/o las amígdalas faríngeas, en las que se puede objetivar la presencia de eritema en mayor o menor grado, edema de rápida instauración, exudados, úlceras o vesículas.
-Epidemiología. La FAA se da en niños > 3-4 años, siendo infrecuente en <1 año. Puede aparecer de forma aislada o formando parte de enfermedades sistémicas como la Escarlatina (S. Pyogenes).
-Etiología. Es frecuentemente vírica, aunque también puede ser bacteriana. La etiología vírica es inversamente proporcional a la edad, es decir, en niños más mayores son más frecuentes las bacterias, mientras que en niños pequeños, las faringoamigdalitis estarán causadas casi siempre por virus.
  Virus: 70-85% de los casos. El Adenovirus, que provoca la fiebre faringoconjuntival, es la causa no estreptocócica más frecuente. Otros virus que pueden causar FAA son:  Enterovirus (Coxsackie): Herpangina, Síndrome Boca-Mano-Pie.
 VEB: Amigdalitis, Mononucleosis Infecciosa.
 CMV: 5-10% de las Mononucleosis.
 Herpes simplex: la primoinfección puede causar Gingivoestomatitis.
 Otros: Influenza, Parainfluenzae, Rinovirus, Coronavirus, VRS… Bacterias: la principal bacteria es el Streptococcus Pyogenes o Estreptococo β-hemolítico del grupo A (SGA o EbhGA), responsable del 30-40% de las FAA en niños de 3-14 años y del 5-10% de FAA en niños de 2-3 años. Son excepcionales en menores de 18 meses. Otras bacterias que encontramos son:  Streptococcus de los grupos B, C, G.
 Corynebacterium Diphteriae.
 Arcanobacterium Haemolyticum: Faringitis ulcerativa subaguda sobre todo en adolescentes.
 Neisseria Gonorrhoeae: puede ser asintomática o causar una faringitis con exudado.
 Bacterias anaerobias (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus): implicadas en las infecciones cervicales profundas y en la enfermedad de Lemierre (sepsis post-angina con tromboflebitis de la vena yugular interna y metástasis sépticas en el pulmón, la pleura y las articulaciones).
Existen rasgos diferenciales entre etiología vírica o bacteriana, como que la etiología estreptocócica es más probable si la adenitis es unilateral, pero son prácticamente indistinguibles.
-Clínica. Existen rasgos diferenciales entre ambos agentes infecciosos, aunque en la práctica son indistinguibles. La clínica9 general incluye pacientes mayores de 2-4 años con fiebre elevada, odinofagia, disfagia (dificultad de deglución, adenopatías, voz gangosa, malestar, enrojecimiento de las amígdalas y dolor abdominal acompañante.
Distinguiendo hallazgos clínicos y epidemiológicos según la etiología:   Sugestivos de infección vírica:  Conjuntivitis y rinorrea.
 Diarrea.
 Tos y afonía.
 Hepatoesplenomegalia.
 Exantemas o enantemas característicos.
 Adenopatías generalizadas.
Sugestivos de infección por Estreptococo β-hemolítico del grupo A (sobre todo en pacientes de 5-15 años):  Dolor de garganta de comienzo brusco.
 Fiebre, cefalea y odinofagia.
 Náuseas, vómitos y dolor abdominal.
 Exantema escarlatiniforme.
11        Eritema / exudados faringoamigdalares (amígdalas eritematopultáceas: sólo en el 10% de las FAA).
Petequias en el paladar blando.
Pequeñas pápulas eritematosas y anulares, con centro pálido (lesiones en -donuts-), en paladar blando y/o duro.
Úvula roja y edematosa.
Adenopatías cervicales anteriores, aumentadas de tamaño (>1 cm) y dolorosas.
Presentación en invierno o comienzos de la primavera (en climas templados).
Historia de exposición al enfermo con FAA en las 2 semanas previas.
-Exploración física. Es importante atender al estado general e hidratación, dificultad respiratoria, tortícolis, adenopatías, conjuntivitis (si tiene secreción orienta a adenovirus y si la hiperemia conjuntival no se acompaña de secreción orienta a enfermedad de Kawasaki) y exantema (presente principalmente en escarlatina y mononucleosis).
En la inspección orofaríngea se puede observar:      Inflamación faríngea y amigdalar. Es poco específica de la infección por SGA. Hay que descartar complicaciones:  Hipertrofia amigdalar unilateral-desplazamiento contralateral de úvula: flemón/absceso periamigdalino.
 Inflamación de la pared faríngea posterior: infección del espacio retrofaríngeo.
 Desplazamiento medial de la pared lateral de la faringe y del polo inferior de la amígdala: infección del espacio faríngeo lateral.
Aftas.
Exudado amigdalar.
Enantema petequial.
Lengua con aspecto aframbuesado.
-Pruebas complementarias. Utilizamos hemograma, reactantes de fase aguda, hemocultivo, radiología (Rx tórax, TAC)… -Diagnóstico. La orientación diagnóstica se realiza con los criterios CENTOR modificados por McIsaac. Según estos:      Fiebre mayor de 38 ºC: 1 punto.
Hipertrofia o exudado amigdalar: 1 punto.
Adenopatía laterocervical anterior dolorosa: 1 punto.
Ausencia de tos: 1 punto.
Edad: 3-14 años: 1 punto. Más de 15 años: 0 puntos.
   0-1 puntos: no estudio microbiológico. Riesgo por infección de SGA: 2-6%.
2-3 puntos: estudio microbiológico. Tratar sólo si SGA es positivo. Riesgo de SGA: 10-28%.
4-5 puntos: estudio microbiológico. Iniciar tratamiento antibiótico, si se realiza cultivo, a la espera del resultado.
Riesgo de SGA: 38-63%.
La confirmación del diagnóstico se realiza con el cultivo en 24-48 horas, que es la técnica Gold Standard, o el test rápido estreptocócico (reacción antígeno anticuerpo con sensibilidad del 88% y especificidad del 92%). Este diagnóstico está ayudado por la confirmación de leucocitosis con neutrofilia, PCR y VSG aumentada o ASLO (título anti-streptolysin O, es la confirmación de anticuerpos anti-Streptococcus Pyogenes).
DIAGNÓSTICO DE SUBTIPOS FAA Entre los subtipos de FAA encontramos las FAA eritematopultáceas, FAA pseudomembranosas, FAA vesiculosas y otras como las FAA producidas por Adenovirus (fiebre faringoconjuntival), herpesvirus (úlceras dolorosas) o bacterias (Difteria).
12 Faringoamigdalitis eritematopultáceas Las FAA eritematopultáceas son de predominio bacteriano. Son las anginas de toda la vida, aunque solo constituyen un 10% de las faringoamigdalitis. Aparecen en mayores de 2-4 años, ocasionando fiebre elevada, odinofagia con disfagia, adenopatías y dolor abdominal acompañante. Las amígdalas presentan exudado blanco acumulado en las criptas. Los criterios CENTOR para diagnosticar la faringoamigdalitis eritematopultáceas son:   Fiebre mayor de 38,5°C.
Exudados faringoamigdalares.
  Adenopatías laterocervicales dolorosas.
Ausencia de tos.
Estos criterios tienen alto valor predictivo negativo: si cumplen 2 o menos, la etiología no es bacteriana (85% seguridad).
El diagnóstico de este tipo de FAA es clínico. Como prueba gold standard se utiliza el cultivo del exudado faríngeo de 2448h, aunque también se usa el test rápido del estreptococo o la analítica.
El tratamiento de elección es la administración de penicilina V cada 12h (250mg si <27Kg; 500mg si >27Kg; la dosis es de 25-50 mg/Kg/día). La alternativa, en caso de alérgicos a betalactámicos con reacción tipo I (si no es tipo I se puede administrar Cefuroxima-Axetilo 15-30 mg/Kg/día VO en 2 dosis 10 días), es la administración de:    Amoxicilina: 25-50mg/Kg/día en 1 o 2 tomas durante 7-10 días.
Penicilina G benzatina IM: cuando se sospecha de incumplimiento terapéutico o intolerancia por VO.
Macrólidos: Josamicina, claritromicina 15 mg/Kg/día VO en 2 dosis 10 días o azitromicina 10 mg/Kg/día en dosis única el primer día y 5 mg/Kg 4 días más.
En los casos de fracaso terapéutico, administrar amoxicilina-clavulánico a 40-50 mg/Kg/día.
Faringoamigdalitis pseudomembranosas Las FAA pseudomembranosas son un subtipo de faringoamigdalitis primaria asociada a mononucleosis infecciosa (causada por CMV o VEB), cuyos síntomas principales son la fiebre alta y prolongada, astenia, esplenomegalia, adenopatías, exantema y edema palpebral. Las amígdalas presentan un exudado grisáceo putrefacto en sábana que puede llegar a ser negruzco. Aparecen característicamente en adolescentes y son autolimitadas. El diagnóstico clínico de ésta es el siguiente:   Confirmación: serología VEB o CMV. Paul-Bunnell positivo (heterófilos).
Ayuda: linfomonocitosis y/o elevación de transaminasas. Puede producir anemia o plaquetopenia.
El tratamiento es sintomático, ya que no responde a antibióticos; de hecho, la administración de un antibiótico puede conllevar la aparición de un exantema.
Faringoamigdalitis vesiculosas Las FAA vesiculosas están producidas por el virus de la Herpangina (Coxsackie A). Se ve en niños más pequeños que presentan fiebre, sialorrea (flujo exagerado de saliva que se asocia a inflamación aguda de la boca, retraso mental, mercurialismo, embarazo, dentición, alcoholismo o malnutrición) y disfagia. El diagnóstico clínico de ésta se realiza con la epidemiología. Son autolimitadas. El tratamiento se basa en vigilar la alimentación y el grado de hidratación del niño.
13 -Tratamiento. Los criterios para iniciar el tratamiento antibiótico en la FAA son los siguientes:     Casos confirmados mediante TDR o cultivo.
Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5 puntos de los criterios de McIsaac), en caso de TDR (técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico) negativa o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los resultados del cultivo.
Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno de los convivientes, con independencia de los resultados de las pruebas microbiológicas.
Es excepcional en nuestro medio: si existen antecedentes de FRA en el niño o en algún familiar conviviente.
El tratamiento puede ser farmacológico, siendo sintomático si la FAA es de etiología vírica o antibiótico si es de etiología bacteriana, o quirúrgico ante ciertas situaciones.
Algoritmo terapéutico   Paciente menor de 3 años: individualizar, ya que en estos pacientes, las FAA por Estreptococo β-hemolítico del grupo A suponen <10% y la fiebre reumática es excepcional en países desarrollados a esta edad. La decisión de tratamiento antibiótico debe ser individualizada y sólo en caso de clínica compatible con estreptococosis.
Paciente de 3-15 años: considerar criterios de McIsaac.
 Puntuación <2: tratamiento sintomático.
 Puntuación >2, en ausencia de sintomatología vírica: realizar test de diagnóstico de Estreptococo βhemolítico del grupo A.
 Positivo: tratamiento antibiótico (según la tabla superior).
 Negativo o no disponible: cultivo. Se recomienda iniciar el tratamiento hasta conocer el resultado del cultivo; cuando la puntuación, según los criterios de McIsaac es de 4-5 y también en un cuadro de FAA en el contexto familiar cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno de los convivientes y/o si existen antecedentes de FRA en el niño o en algún conviviente.
 Positivo: tratamiento antibiótico (según la tabla superior).
 Negativo: tratamiento sintomático.
14 Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se basa en una amigdalectomía, que consiste en la extirpación quirúrgica de las amígdalas. No se recomienda en niños menores de 3 años, y es preferible evitarlo entre los 3-5 años (que es cuando las amígdalas dejan de tener un importante papel inmunológico en el cuerpo). Tanto la amigdalectomía como la Adenoidectomía están contraindicadas en los casos de hipertrofia aislada, amígdalas crípticas, rinitis y sinusitis alérgicas, asma bronquial, broncoespasmo, colagenosis, cardiopatías y <3 años. Las indicaciones de la amigdalectomía son:    Amigdalitis de repetición (7/año, 5/año durante 2 años, 3/año durante 3 años) sobre todo si interfieren en el desarrollo y la vida del niño.
Complicaciones locales: Absceso periamigdalino (multiplica por 2 la posibilidad de esta cirugía).
Hipertrofia amigdalar importante: especialmente si ocasiona una obstrucción respiratoria (SAHOS).
Tratamiento antibiótico El tratamiento antibiótico de la FAA estreptocócica es el siguiente, siendo los más importantes los de primera elección (Penicilina V o Amoxicilina, siendo prácticamente iguales en el tratamiento de la FAA): -Complicaciones. Las complicaciones locales principales son las siguientes:  Absceso periamigdalino (se denomina flemón cuando no existe colección de pus): se observa en niños >2-3 años.
Los síntomas que se presentan son fiebre alta, tortícolis, trismus (reducción de la apertura de los maxilares causado por el espasmo de los músculos de la masticación) y dificultad para la deglución. Se observa la desviación de la pared lateral hacia la línea media. El tratamiento incluye antibiótico y drenaje.
15  Absceso retrofaríngeo (adenoflemón): se observa en niños < 2 años. Se produce una inflamación de los ganglios linfáticos localizados entre la pared posterior faringe y el espacio prevertebral. Los síntomas que se presentan son fiebre alta, disfagia con sialorrea, rechazo de alimento, tortícolis con hiperextensión de la cabeza acompañado de llanto al movilizarla, estridor y afonía. Se observa un abombamiento de la pared posterior, que se encuentra roja y eritematosa. El diagnóstico es clínico, aunque se puede realizar una radiografía lateral del cuello o un TAC. El tratamiento se basa en antibiótico y drenaje.
Otras complicaciones (no supurativas) incluyen la glomerulonefritis postestreptocócica (síndrome nefrítico), la fiebre reumática (puede aparecer en los casos en los que no se de tratamiento) o la artritis reactiva.
1.6. ADENOIDITIS La Adenoides, también conocidas como amígdala de Luschka o faríngea, son dos masas linfáticas que forma parte del anillo linfático de Waldeyer. Se localiza en el cavum, cera del orificio interno de las fosas nasales, en el techo de la nasofaringe. Se comunican inferiormente con orofaringe y lateralmente con trompas de Eustaquio. Tiene un máximo desarrollo en los 3-4 años, con desaparición espontánea en la pubertad.
La Adenoiditis se define como la inflamación de las Adenoides, generalmente debida a una infección. Tanto la hipertrofia como la infección pueden ir separadas, aunque habitualmente van juntas.
-Fisiopatología. Como consecuencia de la repetición de procesos infecciosos de vías altas, se produce una respuesta inflamatoria local que aumenta la mucosa nasal con edema, vasodilatación y producción de moco. Además, se da hipertrofia de formaciones linfoides y, como consecuencia de una disminución del espacio aéreo, se dificulta la respiración nasal y con ello la ventilación del oído medio, favoreciendo la repetición de procesos infecciosos.
-Clínica. La Adenoiditis cursa con:          Dificultad respiratoria nasal. Respiración bucal, boca entreabierta, obstrucción nasal, hipoplasia del maxilar superior, paladar ojival (alteración del paladar duro en los niños consistente en la elevación de su parte central con un marcado arqueamiento de los laterales) y maloclusión dental.
Facies adenoidea. Aspecto característico de la cara que consiste en expresión de desinterés, mirada ausente, boca entreabierta, cara alargada, mirada adormecida, pómulos aplanados y nariz y labio superior antevertidos.
Repetición de infecciones.
Fiebre.
Voz gangosa.
Babeo. Debido a la respiración por la boca.
Tos nocturna.
Hipoacusia: el aspecto de “bobalicón” sumado a la hipoacusia, que dificulta la atención escolar, hace que en algunos casos pueda catalogarse a estos niños como deficiente mental leve Halitosis matutina. Debida a la retención de moco -Complicaciones. Las complicaciones que derivan de la Adenoiditis son:  SAHOS. Una de las principales complicaciones (la hipertrofia adenoidea representa el 90% de los casos de SAHOS en niños) de la Adenoiditis es el SAHOS o síndrome de apnea-hipopnea obstructiva durante el sueño. Es un trastorno respiratorio caracterizado por una obstrucción parcial o completa que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del mismo. Al contrario que los adultos, los niños con SAHOS suelen estar en percentiles bajos tanto de peso como de talla, ya que el aumento del esfuerzo respiratorio supone para estos niños un mayor gasto calórico. Ocurre más frecuentemente en la edad preescolar, coincidiendo con el momento en que el tejido linfoide del anillo de Waldeyer es mayor en relación al tamaño de la vía aérea. Puede ocurrir en cualquier momento del sueño pero es más frecuente en fase REM, porque se produce una reducción muy marcada de la actividad de los músculos que mantienen la vía aérea permeable.
16   Además de por hipertrofia adenoidea puede ocurrir por otros motivos como rinitis alérgica, malformaciones congénitas que cursen con alteraciones del macizo craneofacial, obesidad o enfermedades neurológicas o neuromusculares. Siempre o casi siempre se acompaña de ronquido. Se producen síntomas:  Síntomas nocturnos: ronquidos más de 2 veces por semana fuera de catarros, aumento esfuerzo respiratorio, pausas respiratorias (generalmente precedidas de un esfuerzo ventilatorio creciente) y despertares frecuentes.
 Síntomas diurnos: la mayoría tienen una actividad diurna normal, pero a veces presentan somnolencia/hiperactividad con mal rendimiento, cefalea matutina).
 Los datos antropométricos suelen ser normales, aunque podemos encontrar retraso ponderoestatural Los niños con cuello hiperextendido tienen más riesgo de padecer SAHOS.
Otitis media de repetición. Este tejido se encuentra a la salida de la trompa de Eustaquio , de modo que la obstruye. Además, favorece infecciones ascendentes al oído –en el lactante, las trompas de Eustaquio son anchas, cortas, horizontales y permanecen abiertas, lo cual favorece la prolongación de la infección al oído medio–. Se acompañan de dolor porque el oído medio se encuentra en el peñasco y no se puede expandir ante la inflamación. Puede conllevar hipoacusia.
Adenoiditis crónica recidivante.
-Diagnóstico. La patología adenoidea se determina mediante la clínica, sumada o no a una radiografía lateral de cavum. Otros procesos son el examen de cavum mediante visión directa de las fauces (podemos apreciar la secreción mucosa o mucopurulenta que cae por detrás de la úvula), pudiendo llegar a recurrir a la visualización por endoscopia o espéculo o a la palpación digital por la técnica habitual (al ser métodos traumáticos, se recurre a la radiografía).
-Tratamiento. Dado que el agente bacteriano más frecuente es el estreptococo, la Adenoiditis se trata con antibioterapia (Penicilina, Amoxicilina, Amoxicilina/Clavulánico, Azitromicina o Claritromicina) junto a otros fármacos como descongestivos rinofaríngeos, antiinflamatorios (Ibuprofeno o Paracetamol) o antisépticos como la Clorhexidina y a recomendaciones no farmacológicas como la humedad ambiental o los lavados de suero salino fisiológico.
En casos recidivantes o graves se realiza una Adenoidectomía (extirpación de las Adenoides). Este procedimiento es preferible restringirlo a niños >3 años, dado que la extirpación precoz puede desencadenar una nueva estimulación del tejido linfoide. Los criterios de elección de Adenoidectomía son SAHOS u otitis media de repetición, que se define como aquella que se presenta más de 5 veces en un año o más de 3 veces al año durante dos años seguidos, especialmente si conlleva hipoacusia.
2.4. MALFORMACIONES CONGÉNITAS 2.4.1. Atresia De Las Coanas La atresia de las coanas consiste en la persistencia al nacer de una membrana (ósea o membranosa) que separa la cavidad nasal de la faríngea, pudiendo ser uni o bilateral. Es el trastorno congénito nasal más frecuente.
-Clínica. Los síntomas dependen en gran grado de la capacidad del neonato para respirar por la boca. En las atresias unilaterales, el lactante puede permanecer asintomático durante un periodo de tiempo prolongado (generalmente hasta que sufre la primera infección respiratoria). Los pacientes con atresia bilateral o dificultad para respirar por la boca presentan grandes esfuerzos respiratorios, fruncimiento de labios y cianosis. Además, presentan dificultad respiratoria al deglutir o succionar, sufriendo cianosis al comer.
17 -Diagnóstico. Se establece por la incapacidad de introducir una sonda firme a través de las narinas 3-4cm dentro de la nasofaringe. La zona de atresia se puede visualizar directamente con una rinoscopia con fibra óptica, aunque la anatomía se valora mejor con un TAC de alta resolución.
-Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en garantizar con rapidez la vía respiratoria oral (en ocasiones requiere intubación o, incluso, traqueotomía). El tratamiento definitivo es quirúrgico. Tras la reparacion se suelen colocar endoprótesis durante alfunas semanas para evitar el cierre o estenosis. Como tratamiento paliativo y provisional se puede utilizar la tetina de McGovern, tetina de biberón con dos agujeros fijada a la cavidad bucal por cintas atadas hacia los pabellones auriculares. Con esta tetina, el recién nacido respira por los orificios de la misma al chupetear.
2.4.2. Laringomalacia La Laringomalacia (laringe blanda) consiste en una anomalía estructural de los cartílagos de la laringe, que aparecen más finos, poco competentes o en forma de U, causando prolapso en inspiración. Se debe a un retraso en la maduración de estructuras de soporte muscular de la laringe.
-Clínica. La Laringomalacia constituye el 60% de las anomalías congénitas laríngeas que cursan con estridor: es la causa más frecuente del mismo en lactantes y niños. Se trata de un estridor inspiratorio de tono bajo que se agrava con los esfuerzos como el llanto o la alimentación, por la posición supina y por las infecciones víricas de las vías respiratorias altas. El estridor se debe a un colapso de las estructuras supraglóticas hacia dentro durante la inspiración. Los síntomas aparecen en las 2 primeras semanas de vida y aumenta en gravedad hasta el sexto mes, aunque en cualquier momento puede iniciarse una mejoría gradual (generalmente mejora de forma espontánea a los 18 meses). Además, la Laringomalacia puede asociarse con reflujo laringofaríngeo.
-Diagnóstico. Se confirma mediante la laringoscopia flexible o fibrobroncoscopia en consulta. Si el esfuerzo respiratorio es alto, se recomienda la realización de una radiografía de la vía respiratoria y torácica; si se asocia con disfagia se debe hacer un estudio de tránsito baritado y una Esofagografía.
-Tratamiento. La mayoría de los lactantes suelen someterse a una observación expectante porque los síntomas suelen resolverse de forma espontánea. En estos casos se recomienda que el niño duerma boca abajo para que la lengua se desplace hacia delante y aumente el espacio posterior. Salvo en los casos en los que la cirugía es inevitable por una obstrucción grave, se puede realizar una supraglotoplasia endoscópica para evitar la traqueotomía.
2.4.3. Otras Malformaciones Congénitas Otras malformaciones congénitas que podemos encontrar son:    Fisura palatina, uni o bilateral: malformación frecuente que puede acompañarse de labio leporino. Es un defecto del cierre de los arcos bronquiales que puede tener manifestaciones dispares como la úvula bífida. A corto plazo provoca infecciones repetidas de oído medio y alteraciones alimentarias; a largo plazo provoca maloclusión dentaria y defectos en la vascularización. El tratamiento es quirúrgico: el labio leporino se opera entre las semanas 8-10 mientras que el paladar alrededor de la semana 10-12 de vida.
Malformaciones de tabique, senos, etc: es importante tener en cuenta que los senos frontales no se neumatizan hasta los 7 años.
Los senos etmoidales y paranasales son los que presentan infección con mayor frecuencia.
Fístula traqueoesofágica: la tráquea aparece unida al esófago. En el 80-90% de los casos se caracteriza por una bolsa ciega esofágica junto a una fístula a nivel de la tráquea inferior.
Ocasiona asfixia y atragantamiento con regurgitación de la comida. El tratamiento es quirúrgico, en dos fases.
18 2. PATOLOGÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES 2.1. NEUMONÍAS La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar. Clínicamente se caracteriza por ser un proceso febril agudo con síntomas respiratorios variables e infiltrado en la radiografía de tórax: se produce una exudación e infiltración celular en los alveolos e intersticio secundarios a un proceso infeccioso.
-Epidemiología. La neumonía es una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con 150 millones de casos anuales en el mundo. Es más frecuente en niños menores de 5 años, y presenta baja mortalidad en países desarrollados, aunque la mortalidad en menores de 5 años es de 2 millones/año (18% de las muertes a esta edad).
La introducción de nuevas vacunas ha disminuido tanto su frecuencia como gravedad:   Las neumonías por Haemophilus Influenzae B prácticamente han desaparecido.
Las neumonías por Streptococcus Pneumoniae han disminuido un 30% en el primer año de vida, un 20% en el segundo año y un 10% en niños mayores de 2 años. Al principio, al utilizar la vacuna heptavalente (VCN7) hubo un descenso de ingresos en menores de 2 años pero un aumento en las complicaciones producidas por el serotipo 1 (no incluido); al utilizar la vacuna 13valente (VCN13) se consiguió disminuir tanto la incidencia como las complicaciones por incluir más serotipos patógenos.
-Etiología. Diferenciaremos la etiología según los diferentes tipos de neumonía.
Neumonías adquiridas en la comunidad Las neumonías adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias, definidas como las neumonías que ocurren en sujetos sanos que adquieren la infección en la comunidad y no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o que aparece en las primeras 48 h de hospitalización tras un ingreso. Pueden ser típicas o atípicas. Aunque son frecuentes las coinfecciones, la etiología primaria se puede diferenciar por grupos de edades:     Neonatos:  Streptococcus Agalactiae (Streptococcus del grupo B o SGB).
3 semanas - 3 meses:  Virus respiratorios.
 Streptococcus Pneumoniae (Streptococcus el grupo A o SGA).
3 meses-5 años:  Virus: VRS, Rinovirus, Influenzae, Adenovirus, Metapneumovirus, Parainfluenzae.
 Streptococcus Pneumoniae, principal agente etiológico.
Mayores de 5 años:  Mycoplasma Pneumoniae.
 Streptococcus Pneumoniae.
 Virus.
  GRAM negativos.
Listeria Monocytogenes.
  Chlamydia Trachomatis.
Bordetella Pertussis.
    Haemophilus Influenzae.
Mycoplasma Pneumoniae.
Staphylococcus Aureus (< 6 meses).
Streptococcus Pneumoniae (Streptococcus el grupo A o SGA).
  Chlamydia Pneumoniae.
Mycobacterium Tuberculosis.
Anexo: según el HUPH, en los menores de 3 meses se incluían el SGB, la Listeria Monocytogenes y el Escherichia Coli.
19 Neumonías nosocomiales (intrahospitalarias) Las neumonías nosocomiales se tratan de neumonías que se desarrolla durante el periodo de hospitalización, no antes de las 48h del ingreso y hasta 7 días al alta. El principal factor de riesgo es el TET (tubo endotraqueal) > 48h. La etiología suele ser por bacilos GRAM negativos como Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y otros como S. aureus y virus. En el caso de las neumonías por aspiración, los agentes etiológicos principales son los estreptococos anaerobios (Peptostreptococcus), Fusobacterium, Bacteroides y Prevotella Melaninogenica.
Neumonías del inmunodeprimido Las neumonías del inmunodeprimido están provocadas por GRAM negativos, S. Aureus, Hongos y virus (Rubeola, VVZ, CMV, VEB) en los neutropénicos y el P. Jiroveci en pacientes VIH +.
Neumonías del recién nacido Las neumonías del recién nacido suelen denominarse neumonía afebril del lactante. Aparecen en lactantes de 2 semanas– 3 meses de vida. La etiología principal es la Chlamydia Trachomatis aunque se pueden encontrar otros agentes infecciosos como CMV, Mycoplasma Hominis o Ureaplasma Urealyticum. La clínica de estas cursa con rinorrea, taquipnea, tos en “stacatto” (toses individuales separadas por inspiraciones), crepitantes inspiratorios y, además, puede haber conjuntivitis o historia de la misma.
-Factores de riesgo. Los factores de riesgo de padecer una neumonía son los siguientes:            Fibrosis quística y/o bronquiectasias.
Inmunodeficiencias.
Asma.
Tratamiento con antiácidos.
Asistencia a guardería.
Alteraciones ciliares: Discinesia ciliar primaria (DCP) y tabaquismo pasivo.
Enfermedades neuromusculares.
Anemia de células falciformes.
Intubación, traqueostomía, ventilación mecánica.
Aspiraciones por reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica.
Cardiopatías congénitas.
Los factores de riesgo de las neumonías por aspiración son las convulsiones, anestesia, alteraciones neurológicas, RGE (reflujo gastroesofágico), fístula traqueo-esofágica y sonda nasogástrica.
-Fisiopatología. El tracto respiratorio inferior es normalmente estéril; las neumonías son el resultado de una diseminación del agente infeccioso a lo largo de esta vía aérea. Se origina un daño del epitelio respiratorio con formación de edema e hipersecreción bronquial, dando lugar a una obstrucción de la vía con atelectasias y edema intersticial.
Las neumonías víricas predisponen a la sobreinfección bacteriana por modificación de la flora habitual.
20 -Clínica. Existen varios síndromes provocados por la neumonía:     Síndrome infeccioso general. Tiene un comienzo brusco (bacterias) o insidioso (virus y Mycoplasma). Cursa con fiebre elevada, escalofríos, malestar, astenia y anorexia.
Síndrome respiratorio. Cursa con tos seca, molesta y, en ocasiones, con expectoración (especialmente en niños mayores); polipnea, tiraje, disnea, disminución de movimientos respiratorios y dolor torácico.
Síndrome digestivo. Es la forma de presentación principal en lactantes. Cursa con anorexia, vómitos, diarrea, dolor abdominal (se debe hacer diagnóstico diferencial con apendicitis aguda) e íleo paralítico.
Manifestaciones extrapulmonares (más frecuentes en Mycoplasma). Cursa con exantema, S. Stevens-Johnson, anemia hemolítica, Poliartritis, pancreatitis, hepatitis, pericarditis, miocarditis, complicaciones neurológicas… De todas formas, los cuadros clínicos más frecuentes son los siguientes:   Fiebre sin foco con auscultación pulmonar anodina: neumonía “silente”.
Fiebre y dolor abdominal (la denominada “neumonía basal”.
Podemos distinguir unos síntomas clásicos que se dan en todos (o casi todos) los pacientes:     Fiebre alta de comienzo brusco.
Tos o dolor pleurítico.
Taquipnea: 50-80% de pacientes. Es el signo que mejor se correlaciona con el diagnóstico de neumonía.
Hipoventilación, crepitantes, soplo tubárico.
En la siguiente tabla, podemos ver la definición de taquipnea según la edad del paciente (OMS): Edad Respiraciones/minuto <2 meses 2-12 meses 1-5 años >5 años >60 >50 >40 >20 El trabajo respiratorio (tiraje, quejido, aleteo nasal) aparece sobre todo en niños menores de 3 años y con infecciones más evolucionadas. La hipoxemia es el signo que mejor se correlaciona con la gravedad de la neumonía.
-Exploración física. Ante un paciente con posible neumonía, hay que fijarse en la apariencia general y atender a los signos vitales, especialmente temperatura y frecuencia respiratoria. La valoración de la dificultad respiratoria se mide con la SatO2. La auscultación pulmonar puede ser normal o presentar crepitantes, disminución del murmullo vesicular, soplo tubárico, sibilancias o hallazgos bilaterales (más frecuente en neumonías virales, aunque no es un signo patognomónico).
21 -Pruebas complementarias. De las pruebas complementarias, la más importante a pedir es la radiografía de tórax. Otras pruebas que podemos encontrar son:       Reactantes de fase aguda PCR/PCT, VSG: elevadas, especialmente en neumonías bacterianas. De todas formas, no suelen ser útiles para distinguir entre neumonía bacteriana y viral. Valores > 2 ng/ml de PCT se corresponden con etiología bacteriana, pero presenta sensibilidad menor aunque especificidad mucho mayor que la PCR.
Hemocultivo.
Hemograma: no es muy útil para conocer la etiología, pero se pueden distinguir ciertos signos:  Bacteriana: leucocitosis con desviación izquierda.
 Víricas y atípicas: alteraciones leves, analíticas normales.
 Adenovirus: leucocitosis sin neutrofilia.
Otros marcadores: una procalcitonina sérica <2 ng/ml o una interleukina-6 >40 pg/ml orientan a bacteriana.
Gasometría: la saturación de O2 es uno de los parámetros más sensibles para valorar la gravedad neumónica.
Valorar:  Lavado nasal para VRS / Influenza / Adenovirus.
 Serología de virus respiratorios.
 Serología / PCR Mycoplasma.
 Mantoux.
Como hemos dicho anteriormente, de todas estas pruebas la más importante es la radiografía de tórax:        Es el principal método diagnóstico, excluyendo otras patologías.
No siempre es necesaria. En niños con NAC que van a ser tratados ambulatoriamente, no es necesaria para confirmar el diagnóstico.
Indicaciones:  Sospecha de complicación.
 Hipoxemia.
 Dificultad respiratoria.
 Fracaso terapéutico tras 48 horas de tratamiento oral.
No diferencia etiologías.
Considerarla siempre en niños menores de 5 años con fiebre elevada y leucocitosis sin foco claro.
Salvo excepciones, la radiografía lateral no es útil: hay que evitar la radiación en la mayor medida posible. Se realiza en casos dudosos, con derrame pleural o adenopatías.
En la mayor parte de los casos no es necesaria la radiografía de control, aunque existen excepciones en los casos de neumonías graves, de evolución tórpida o complicadas.
Aunque no diferencia etiologías, sí que existen ciertos patrones radiológicos que difieren por etiología:    Neumonía bacteriana:  Patrón de consolidación alveolar con distribución segmentaria o lobar por ocupación del espacio aéreo por exudado inflamatorio.
 Bronquios y/o alveolos llenos de aire: broncograma aéreo.
 Complicaciones: derrame pleural, neumatoceles, abscesos.
Neumonía vírica:  Patrón intersticial.
 Afectación bilateral, hiperinsuflación pulmonar, atrapamiento.
 Engrosamiento pared bronquial: infiltrados perihiliares.
 Atelectasias subsegmentarias por tapones de moco.
Neumonía atípica:  Patrones variables.
 Infiltrados reticulonodulares/intersticiales bilaterales, predominio en lóbulos inferiores.
22 En la siguiente imagen, apreciamos una neumonía por Adenovirus.
En esta imagen, podemos apreciar un absceso pulmonar en el segmento posterior del lóbulo superior derecho.
23 Patrón Características Etiología Alveolar Intersticial Consolidación lobar o segmentaria y broncograma aéreo Aumento de la trama broncovascular, engrosamiento peribronquial e hiperaireación Patrón bilateral difuso con aumento de las marcas peribronquiales y tenue infiltrado hacia la periferia Neumonía redonda – – Neumococo y otras bacterias Virus, mycoplasma y C. pneumoniae Bronconeumonía Redondeado Derrame pleural Cavitación S. aureus y virus Neumococo Bacterias, TBC S. aureus Otros métodos de imagen incluyen el TAC y la ecografía. El TAC se realiza ante un paciente con mala respuesta al tratamiento inicial para descartar complicaciones supuradas parenquimatosas o pleurales. La ecografía permite visualizar la cavidad pleural.
Es importante atender si la neumonía es típica o atípica: Neumonía típica Neumonía atípica Comienzo súbito Comienzo gradual Fiebre >38,5ºC No fiebre o febrícula Tos productiva Tos seca Escalofríos, dolor costal y abdominal, herpes labial Cefalea, mialgias, artralgias.
Auscultación de condensación focal (hipoventilación, soplo tubárico, crepitantes).
No focalidad en la auscultación (a veces sibilancias) Rx de condensación lobar o segmentaria. Derrame pleural Rx con predominio de patrón intersticial -Diagnóstico. El diagnóstico microbiológico se reserva para casos hospitalizados con cuadros moderados-graves, (2) sospecha de gérmenes que requieren tratamiento específico (SAMR, TBC, hongos), niños inmunodeprimidos o en tratamiento inmunosupresor y brotes epidémicos en domicilios o instituciones. Se realiza mediante:     Cultivos. Los Hemocultivos son positivos en el 10-20% de los niños con neumonía, ascendiendo a un 30-40% en los casos asociados a derrame o empiema. Son menos útiles si han tenido tratamiento antibiótico previo. El aspirado nasofaríngeo y los esputos no son fiables. Se puede cultivar el líquido pleural.
Diagnósticos rápidos. VRS, Influenza, Parainfluenzae, Adenovirus, M. Pneumoniae, Chlamydias, Metapneumovirus… Serología.
Pruebas invasivas. Broncoscopia con LBA, aspiración percutánea, biopsia pulmonar. Uso excepcional.
24 Los criterios diagnósticos son los siguientes: Los criterios de ingreso incluyen, sobre todo, menores de 6 meses y/o pacientes con hipoxemia (saturación de oxígeno <92% del aire ambiental). Otros criterios de ingreso son:    Taquipnea-dificultad respiratoria (aleteo, quejido).
Afectación del estado general (deshidratación) con vómitos y/o aspecto tóxico.
Neumonía complicada: derrame, cavitada, etc…    Enfermedad de base (cardiopatías, pacientes inmunodeprimidos, enfermedades metabólicas…).
Ausencia de respuesta o fracaso a tratamiento oral.
Problema social / no cumplimiento de tratamiento.
-Tratamiento. Tenemos que proporcionar tratamiento general de soporte común a todas ellas y un tratamiento antibiótico empírico encaminado al tratamiento del agente etiológico más probable en función del tipo de neumonía.
A lo largo de los años, se han desarrollado diferentes guías de manejo de las NAC. Por ejemplo, la guía de las NAC de 1943 especifica que el tratamiento del paciente se debe desarrollar de la siguiente manera:       Tomar un vaso de agua cada hora.
Abrir la puerta o las ventanas para que entre el aire (si el paciente es viejo o muy débil, suprímase esta orden).
Llevar a un paciente con neumonía activa a rayos X no es sólo una confesión de completa incompetencia; esto, se puede decir, es mala praxis.
Aplicar compresas o chaqueta de compresión si el paciente lo acepta.
Los intestinos deben evacuarse (administrar enema).
Los alcohólicos con neumonías puede tornarse alborotadores; si esto sucede, habría que darles alcohol a tomar.
Hoy en día, la mayor parte de los niños mayores de 3 años diagnosticados de neumonía deben recibir tratamiento antibiótico dada la dificultad de distinguir entre etiología vírica o bacteriana, mientras que en niños menores de 3 años la etiología vírica es mucho más frecuente, por lo que si los síntomas son leves se puede valorar tratamiento sintomático con control clínico estrecho.
  Sospecha bacteriana:  Mayores de 6 meses con vacunación completa: Amoxicilina 80-100 mg/K/día c/8 hs, 7- 10 días.
 Menores de 6 meses y/o vacunación incompleta (Hib): Amoxicilina-Clavulánico con la misma pauta.
Sospecha vírica: no se debe administrar tratamiento antibiótico. Necesita control clínico a las 48 horas.
25  Sospecha atípica:  Azitromicina 10 mg/K/día c/24 hs 5 días.
 Claritromicina 15 mg/K/día c/12 hs 10 días.
El tratamiento general consiste en:       Oxigenoterapia en caso de hipoxemia.
Corregir la deshidratación si existe.
Controlar la fiebre.
Alimentación en pequeñas tomas –en lactantes–.
Fisioterapia respiratoria.
Tratamiento de las complicaciones:  Derrame pleural: tubo de drenaje.
 Neumotórax: tubo de drenaje.
 Ventilación mecánica.
El tratamiento antimicrobiano es el siguiente:      Tratamiento durante el primer mes de vida. Las NAC son poco frecuentes. Generalmente sufren procesos sépticos con neumonía debidos a transmisión vertical de una infección materna, por lo que el tratamiento es similar a la sepsis: aminoglucósido + ampicilina o Cefotaxima + ampicilina. Si se sospecha de C. Trachomatis hay que incluir un macrólido.
Tratamiento de las NAC en niños de 1-3 meses. Tratamiento hospitalario IV 10-14 días con Cefalosporina de 3ª generación. Si se sospecha de etiologías determinadas:  S. Aureus: Cloxacilina (alternativa: Vancomicina).
 C. Trachomatis: Azitromicina (20 mg/Kg/día 3 días) o Eritromicina VO (50 mg/Kg/día 14 días).
 B. Pertussis: macrólido.
Tratamiento de las NAC en niños de 3 meses–5 años. En menores de 6 meses y/o neumonía grave, el tratamiento será IV hospitalario. Se utiliza ampicilina (150-200 mg/Kg/día), Cefotaxima (100-200 mg/Kg/día), ceftriaxona (5075 mg/Kg/día) o Cefuroxima (150 mg/Kg/día).
Tratamiento de la NAC en niños de >6 meses-5 años y/o neumonía leve. Tratamiento ambulatorio VO con Amoxicilina (80-100 mg/Kg/día) durante 7-10 días. En los niños no vacunados o en ambientes con alta tasa de H.
influenzae productor de β-lactamasas, administrar amoxicilina-clavulánico (40-100 mg/Kg/día). Si la respuesta es desfavorable en 48-72h, añadir un macrólido.
Tratamiento de la NAC en niños de >5 años. Sospecha clínico-radiológica:  Típica o dudosa. En casos leves, Amoxicilina VO ambulatoria 7-10 días (80 mg/Kg/día). En casos graves, administración hospitalaria IV de Ampicilina, Amoxicilina-Clavulánico, Cefotaxima o Ceftriaxona.
 Atípica. Macrólidos.
 Si mala evolución en 48-72h o grave o indeterminada. Asociar β-lactámico + macrólido.
La duración del antibiótico depende del microorganismo causante: Microorganismo Duración (días) S. Pneumoniae 7-10 S. Aureus >21 H. Influenzae 7-10 C. Trachomatis 14 M. pneumoniae o C. pneumoniae 7 (Azitromicina 3-5 días) 26 El tratamiento hospitalario, de duración de 7-10 días, es el siguiente:      Neonato: Ampicilina + Gentamicina/Cefotaxima.
1-3 meses: Igual a neonatos o Amoxicilina-clavulánico.
3-6 meses: Amoxicilina-clavulánico o Cefotaxima 6 meses-5 años:  Ampicilina IV. Si vacunación incompleta: Amoxicilina-clavulánico.
 Si vírica: no antibiótico.
Mayores de 5 años:  Ampicilina si sospecha bacteriana.
 Macrólido si sospecha atípica.
 Posibilidad de asociar ambos en casos dudosos.
Las dosis de antibiótico (no aprendérselas, meramente orientativo) son las siguientes:           Ampicilina: 200 mg/kg/día c/6 horas IV.
Amoxicilina: 80-100 mg/kg/día c/8 horas VO.
Amoxicilina-clavulánico: 80-100 mg/kg/día c/8 h VO/100 mg/kg/día c/6 h IV.
Cefotaxima: 200 mg/kg/día c/8 horas IV.
Gentamicina: 5 mg/kg/día c/24 horas IV.
Eritromicina: 40 mg/kg/día c/8 horas VO.
Vancomicina: 40-60 mg/K/día c/6-8 horas IV.
Azitromicina: 10 mg/kg/día c/24 horas VO.
Claritromicina: 15 mg/kg/día /12 horas VO.
Si alergia a betalactámicos: Claritromicina 15mg/kg-día/12 horas ó Clindamicina 40mg/kg/día/ 6-8 horas IV.
-Aislamiento. Existen dos tipos de aislamiento, el aislamiento por gotas y el aislamiento por contacto:   Aislamiento por gotas: se basa en la higiene de manos (solución alcohólica) antes y después de atender al paciente, el uso de mascarilla quirúrgica, visitas restringidas y en que el niño y sus acompañantes deben permanecer en la habitación.
Aislamiento por contacto: se basa en visitas restringidas, en que el niño y sus acompañantes deben permanecer en la habitación, en higiene de manos, bata desechable y uso de guantes:  Higiene de manos (solución alcohólica).
 Poner guantes.
 Bata desechable.
 Contacto con el paciente.
 Retirar bata.
 Quitar guantes.
 Higiene de manos (solución alcohólica).
Por etiología, estos tipos de aislamiento se deben establecer en:    VRS, Influenza, Parainfluenzae, Adenovirus: contacto y gotas.
S. Aureus, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae: gotas.
Bacteriana: gotas.
-Seguimiento. Hay que valorar la neumonía a las 48-72h. Si el tratamiento es correcto observaremos una mejoría clínica con descenso de la fiebre y, si no, un empeoramiento del estado general. La duración del tratamiento debe ser de, al menos, 5 días y por lo menos 3 días más hasta la desaparición de la fiebre.
27 Control radiológico En niños sanos, ante un primer episodio de NAC no complicada y buena respuesta al tratamiento, no es necesario realizar una radiografía de control. Sí se recomienda en casos de neumonía recidivante, derrame pleural asociado, neumonía redonda, neumatoceles o abscesos, patología de base o mala evolución y/o mala respuesta al tratamiento. El momento ideal es a las 4 semanas de la primera radiografía y cuando sea necesario ante mala evolución o mala respuesta a tratamiento.
Causas de fracaso terapéutico        Mala adhesión al tratamiento (10%).
Dosis incorrecta (infra-dosificación).
Resistencia al antibiótico empleado.
Otros: intolerancia digestiva, interferencia con alimentos.
Complicaciones supurativas: necrosis, absceso pulmonar, derrame pleural o empiema.
Inmunodeficiencia no conocida.
Etiología infecciosa no habitual: hongos, protozoos, TBC, virus… -Complicaciones. Se puede producir:    Derrame pleural y empiema. Un 1-2% del global de las neumonías desarrollan empiema pulmonar y el 40% de las neumonías ingresadas tienen algún grado de derrame pleural.
Neumonía necrotizante y absceso pulmonar.
Las complicaciones más frecuentes se producen por S. Pneumoniae, S. Pyogenes y S. Aureus.
Se considera neumonía complicada a:     Paciente previamente sano, con al menos 4 días de evolución y <5 años.
Clínica de un DPP similar a neumonía pero el estado general suele empeorar, existiendo con más frecuencia, dolor pleurítico que afecta a la movilidad del hemitórax afectado.
Niño diagnosticado y correctamente tratado de neumonía y que en 48 h no presenta mejoría.
Exploración: disminución de la movilidad del hemitórax afectado, matidez en la percusión, ruidos respiratorios apagados o disminuidos y si la afectación es importante baja saturación de O2.
2.2. BRONQUIOLITIS La bronquiolitis se define como el primer episodio de dificultad respiratoria baja y de comienzo agudo en un niño menor de 24 meses precedido, en las 24-72 horas previas, de síntomas catarrales. Se ve en el periodo invernal. Existe sólo un episodio de bronquiolitis; si se dan otros cuadros posteriores, no son nunca bronquiolitis ya que éste sólo es el primero.
La bronquiolitis es generalmente producida por una infección viral del tracto respiratorio inferior en lactantes. Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las vías aéreas pequeñas y aumento de la producción de moco.
-Epidemiología. Podemos clasificar epidemiológicamente la bronquiolitis como:   Bronquiolitis epidémica: el agente etiológico es el VRS. Se produce anualmente, sobre todo en los meses de Octubre a Marzo, con una máxima incidencia en Enero.
Bronquiolitis esporádicas: los agentes etiológicos pueden ser el VRS u otros virus. No tiene ninguna prevalencia estacional; pueden suceder a lo largo de todo el año.
Es la causa más frecuente de hospitalización en el lactante (<2 años), y la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%, 28 con un incremento importante en los últimos años. Suele darse en pacientes de sexo masculino, menores de 1 año, con una transmisión vía nasal-conjuntival a través de gotitas y la autoinoculación de superficies contaminadas.
-Etiología. El agente etiológico principal (60-90%) es el virus respiratorio sincitial (VRS), del cual existen brotes epidémicos en España de noviembre hasta marzo. Podemos diferenciarlo en dos tipos, dependiendo de las glicoproteínas de membrana que tenga, encontrando una glicoproteína G (adherencia) con serotipos A y B y una glicoproteína F (fusión).
El VRS es un virus RNA de la familia de los paramixovirus. Es un virus frecuente, ya que se produce una epidemia anual entre Octubre y Marzo. A los 12 meses, el 50% de los niños se ha infectado por éste, mientras que a los 2 años casi el 100%. Se producen reinfecciones a lo largo de toda la vida, las cuales producen patología leve. La historia natural de la enfermedad por VRS es la siguiente:     Fase I: infección viral de días.
Fase II: fase aguda (empeoramiento durante 3-4 días).
Fase III: sibilancias persistentes (semanas).
Fase IV: sibilancias y asma (meses).
Se transmite de persona a persona mediante gotas gruesas de secreciones respiratorias y manos. La forma más frecuente de transmisión es Niño-Personal-Niño, más frecuente que de niño a niño. Las secreciones son 6 horas contaminantes, en las manos 25 minutos y en la ropa 30 minutos. La eliminación del virus tarda de 1-21 días.
Otros virus que pueden causar bronquiolitis son: Rinovirus (15-20%), Metapneumovirus humano, Parainfluenzae, Influenza, Adenovirus, Coronavirus, Bocavirus. Según la Princesa, VRS 76% de casos; Rinovirus 39%, Gripe 10%, Coronavirus 2%, Metapneumovirus 3%, Parainfluenzae 1%, también puede estar causado por Bocavirus o ADV. El total es >100% porque son frecuentes las coinfecciones.
La transmisión de todos estos virus se realiza a través de secreciones respiratorias o fómites.
-Fisiopatología. El VRS tiene un efecto citopático y una respuesta inflamatoria en el tejido respiratorio. Además, produce:       Necrosis del epitelio respiratorio.
Proliferación del epitelio bronquiolar.
Destrucción de células ciliadas.
Infiltración inflamatoria peribronquiolar por mononucleares.
Edema de la submucosa.
Hipersecreción y acúmulo de moco y detritus celulares.
Como consecuencia de esto se produce obstrucción de la vía aérea, atrapamiento aéreo con zonas de hiperinsuflación, atelectasias, alteración de la ventilación/perfusión (V/P), hipoxemia e hipercapnia más tardía.
La inmunidad VRS es transitoria e imperfecta: la resistencia a VRS de las vías aéreas superiores es mediada por IgA secretora mientras que en vías aéreas inferiores es mediada por IgG sérica. Los títulos séricos elevados de anticuerpos anti-VRS impiden la infección o la hacen menos grave.
-Clínica. La bronquiolitis está caracterizada fundamentalmente por taquipnea y tos. Los síntomas catarrales se pueden ver durante 2-4 días. Según progresa, se produce un aumento de la tos, disnea y taquipnea. Puede evolucionar a:   Dificultad respiratoria progresiva con rinorrea y faringitis.
Tos seca o sibilante, taquipnea.
29   Fiebre (generalmente <39ºC).
Dificultad en la alimentación: criterio importante para evaluar el tratamiento.
Son frecuentes las pausas de apnea, que son una manifestación precoz en lactantes. Los factores de riesgo para presentar ésta son: ser menor de 6 semanas, tener antecedentes de prematuridad y una saturación de O2 baja. Las pausas de apnea son tratadas con soporte ventilatorio.
-Exploración física. En la auscultación pulmonar, se aprecian subcrepitantes y/o sibilancias espiratorias. Presentan hipoxemia y dificultad para la alimentación.
-Factores de riesgo. Los criterios clínicos de la gravedad son:        Niños de alto riesgo.
Rechazo del alimento o intolerancia digestiva: ingesta <50% de lo habitual en las últimas 24 horas.
Letargia o apariencia tóxica.
Pausas de apnea.
Aleteo nasal, tiraje grave, quejido, cianosis, frecuencia respiratoria >70 rpm.
Atelectasias en la radiografía de tórax.
Hipoxemia: saturación de oxígeno <94% con aire ambiental.
Los factores de riesgo de gravedad son:      Menores de 6-12 semanas de vida.
Antecedentes de prematuridad.
Displasia broncopulmonar.
Fibrosis quística u otros procesos crónicos.
Síndromes malformativos.
    Enfermedades neuromusculares.
Inmunodeficiencias.
Cardiopatías.
Enfermedades metabólicas.
-Diagnóstico. El diagnóstico es clínico, ya que es el primer episodio de dificultad respiratoria en un lactante menor de 24 semanas de vida. Se basa en la historia clínica (anamnesis buscar contexto de epidemia de bronquiolitis) y el examen físico. No debe hacerse analítica ni radiografía de rutina (nivel de evidencia B). De todas formas, podemos realizar pruebas complementarias para determinar otros factores, pero el diagnóstico siempre es clínico.
El paciente típico es un lactante con rinorrea y tos disneizante (“wheezy cough”) en presencia de crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias. La apnea puede ser la forma de presentación; normalmente se acepta en menores de 6 meses o menores de 2 años y es común en <34SG.
Laboratorio En el laboratorio podemos realizar:   Identificación del virus responsable. El diagnóstico virológico nos permite aislar a los niños infectados con VRS a la sala asignada a las infecciones por VRS y puede realizarse por 3 métodos:  Test de detección de antígenos en secreciones por inmunofluorescencia (80-90% sensibilidad y especificidad) o ELISA (85% de sensibilidad y especificidad). Es la prueba de elección.
 Aislamiento del virus en secreciones respiratorias. No suele emplearse cultivo.
 Detección de anticuerpos por fijación de complemento.
 Otras: serología en determinados virus o PCR en casos excepcionales.
Determinación del estado de ventilación-oxigenación:  Pulsioximetría: determinación de la saturación de oxígeno.
 En casos de dificultad respiratoria grave, se realiza una gasometría con determinación de PaO2 y PaCO2, capilar o arterial.
30 Radiografía La radiografía de tórax no se recomienda como prueba complementaria salvo que existan dudas diagnósticas, clínica atípica, cuadros graves, deterioro brusco o mala evolución. No se recomienda porque presenta gran variabilidad.
Vamos a encontrar zonas de atrapamiento aéreo, atelectasias segmentarias y a veces signos de infección, como una condensación neumónica. Vemos regiones con hiperinsuflación pulmonar con hiperclaridad de espacios intercostales horizontales, cúpulas diafragmáticas por debajo del 9º espacio intercostal, aumento del diámetro AP en proyección lateral y disminución de sombras vasculares; o Infiltrados peribronquiales o diseminados.
Score de wood-downes modificado por ferrés Puntos 0 1 2 3 Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis No Final de la espiración Toda la espiración Inspiración + Espiración No Subcostal intercostal Supraclavicular + Aleteo Supraesternal + Intercostal <30 31-45 <120 >120 Buena Regular No Sí 46-60 >120 Disminuido Sí 46-60 >120 Silente Sí Según este score, la bronquiolitis se clasifica en leve (1-3), moderada (4-7) y grave (8-14).
-Tratamiento. No existe tratamiento etiológico: el tratamiento es siempre sintomático. Depende de la gravead de la bronquiolitis. E caso de bronquiolitis leve, se procede a un tratamiento domiciliario en el que será fundamental explicar la enfermedad a los padres (que no hay tratamiento eficaz), una hidratación adecuada, una buena alimentación y la observación del deterioro respiratorio. En general, el tratamiento de la bronquiolitis consiste en:    Medidas de soporte:  Hidratación y nutrición adecuada: tomas fraccionadas.
 Lavados nasales con suero salino y aspirar secreciones.
 Posición semincorporada.
 Ambiente tranquilo.
 Sonda nasogástrica (SNG) si no se puede mantener suficiente alimentación.
Tratamiento hospitalario. Incluye las normas anteriores más:  Oxigenoterapia: dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SpO2 <92%.
 Hidratación adecuada, fluidos IV en casos graves (cuidado con SIADH, vómitos…).
Broncodilatadores: no deben utilizarse de forma rutinaria.
 No hay evidencia científica de que sean útiles, aunque se usan ocasionalmente en la práctica clínica.
 Normalmente, se prueba el tratamiento y se valora si hay respuesta:  Beta-2 agonistas: Salbutamol nebulizado.
 Adrenalina nebulizada.
31 Tratamiento hospitalario El tratamiento hospitalario en el ingreso suele ser:       Suero salino hipertónico nebulizado 3%: en algunos estudios se ha visto una buena respuesta con reducción de la estancia hospitalaria.
Corticoides: no son útiles. En casos graves, se administran IV.
Antibióticos: sólo se dan si hay sobreinfección (infrecuente).
Ribavirina: no se usa.
Heliox: en UCIP.
Ventilación no invasiva y ventilación mecánica.
-Prevención. Es importante prevenir la infección así como interrumpir la transmisión en el hospital con medidas como usar batas y guantes desechables, el aislamiento de niños VRS y la premisa de que enfermeras que manejan estos niños no deben manejar otros niños de riesgo (especialmente prematuros, trasplantados, inmunodeficientes, oncológicos...).
La descontaminación de las manos es el elemento más importante en la prevención de la infección nosocomial por VRS (NDE B) y para ello las soluciones alcohólicas son preferibles (NDE B).
Los lactantes no deben exponerse al humo de tabaco (NDE B); los niños expuestos padecen bronquiolitis mucho más graves, y muchos de los hijos de madres fumadoras en el embarazo nacen con un patrón obstructivo respiratorio. Por otro lado, la lactancia materna reduce el riesgo de infección del tracto respiratorio inferior (ITRI) (NDE C).
No existe una prevención real, ya que no hay vacuna frente al VRS. El único método de prevención sería el Palivizumab (Synagis) 15 mg/kg: es un anticuerpo IgG monoclonal que inhibe el epítopo del sitio antigénico A de la glucoproteína F del VRS (muy estable). Se utiliza una dosis mensual (cinco dosis desde Octubre). Se administra en menores de 2 años con:       Enfermedad pulmonar crónica que haya precisado tratamiento médico para su patología pulmonar en los 6 meses previos al inicio de la época epidémica o que son dados de alta durante la misma.
Cardiopatía congénita y/o alteración hemodinámica significativa.
Pacientes con inmunodeficiencia.
Prematuros <28 semanas con <12 meses de edad al inicio de la estación del VRS o dados de alta en la misma.
Prematuros de 20-32 semanas que tengan <6 meses al inicio de la estación o sean dados de alta de la misma.
Prematuros entre 32-35 semanas y <6 meses al inicio de la estación o dados de alta durante la misma que presenten 2 o más factores de riesgo: guardería, lactancia artificial… Resumiendo, el Palivizumab se prescribe en niños que suponen un riesgo mayor y no a todos los niños, ya que se administra una vez al mes (es un tratamiento pesado) y es un medicamento muy caro.
-Evolución. Todas las bronquiolitis evolucionan con un empeoramiento en las primeras 48-72 horas y posterior mejoría progresiva: no existe ningún tratamiento etiológico contra esto. La duración media de la enfermedad es de 10-12 días; hasta el 20% de pacientes tienen síntomas a las 3 semanas y el 10% a las 4 semanas.
-Complicaciones. Este cuadro patológico puede complicarse como:     Fallo respiratorio y apnea: de hecho, la apnea puede ser el primer síntoma de la enfermedad.
Infección: es frecuente la otitis media concomitante; por otro lado, es muy infrecuente la sobreinfección bacteriana pulmonar, pero se puede ver en ciertos pacientes.
A largo plazo podemos encontrar sibilancias recurrentes. La prevalencia de asma bronquial en pacientes con bronquiolitis no es más alta que en la población general La mortalidad es <1% pero aun así existe: con esta enfermedad, cuando se diagnostica en la urgencia, siempre hay que explicar a los padres que es potencialmente mortal.
32 2.3. ASMA El asma es una enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con una hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea. Es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes.
Se define por la presencia de síntomas respiratorios como las sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían a lo largo del tiempo y en su intensidad, junto con la obstrucción variable espiratoria al flujo aéreo.
-Epidemiología. El asma se trata de la enfermedad crónica más frecuente en la infancia (10-15% de escolares). En la mayoría de los pacientes (80%) el asma se inicia en los primeros diez años, por lo que se suele definir como una enfermedad pediátrica. La prevalencia es mayor en varones en los primeros años de vida, igualándose en la adolescencia.
Un tercio de la población pediátrica padece, al menos, un episodio de sibilancias al acatarrarse.
En el estudio ISAAC internacional con escolares y adolescentes, se indica que la prevalencia en la infancia varía mucho entre los países; de hecho, en España la media de prevalencia del asma en la infancia es del 10%, similar a la Unión Europea, siendo mayor en las zonas costeras (5,5% en Pamplona y 15,4% en Cádiz).
En los últimos años, ha aumentado el asma en edad escolar, no en la adolescencia.
-Clasificación. Según la gravedad, encontramos: 33 Según el grado de control, que se estudia por el cuestionario de asma para niños (CAN), encontramos: Otra clasificación según el grado de control es la siguiente: 34 Según la clínica, encontramos: -Patogenia. En el asma se produce una inflamación de la vía aérea en respuesta a la combinación de elementos patógenos y/o alérgenos y factores de riesgo para desarrollar asma; la inflamación se observa como hiperrespuesta bronquial y/o obstrucción al flujo aéreo, que es lo que en última instancia produce los síntomas asmáticos.
En el asma, se produce una obstrucción bronquial y cambios estructurales de la vía aérea, con:     Contracción del músculo liso bronquial.
Edema de la vía aérea (exacerbaciones).
Hipersecreción de moco: tapones.
Cambios estructurales con remodelación de la vía aérea.
35 Hiperrespuesta bronquial La hiperrespuesta bronquial (HRB) se define como un estrechamiento de las vías respiratorias en respuesta a estímulos inocuos para personas sin asma. Consiste en la limitación variable al flujo aéreo y síntomas intermitentes, y está vinculada con la inflamación y reparación de las vías respiratorias. Es reversible y se correlaciona con la gravedad del asma y otros marcadores de la inflamación. El tratamiento antiinflamatorio la reduce pero no la elimina.
Variabilidad La variabilidad del asma se fundamenta en la fluctuación de los síntomas y de la función pulmonar en el tiempo (a través del PEF diario), independientemente del ciclo circadiano.
-Anatomía patológica. Se caracteriza por:     Edema de la mucosa bronquial.
Hipersecreción bronquial.
Obstrucción de la vía aérea.
Hiperreactividad bronquial.
-Clínica. Como se ha mencionado anteriormente, en el III Consejo Pediátrico Internacional (Consenso Practall, 2008) se definió el asma como una enfermedad crónica de las vías aéreas en la que se producen episodios variables de tos y/o sibilancias, reversibles espontáneamente o bajo tratamiento, tras haber descartado otras patologías menos comunes.
      Tos, inicialmente seca o irritativa, posteriormente productiva. Tiene un predominio vespertino/nocturno. Se exacerba con la risa, el llano, tras realizar ejercicio y en situaciones de estrés.
Sibilancias (pitos): se producen por la resistencia a la salida del aire. El tórax se mantiene silente.
Disnea: dificultad para respirar. Se aprecia polipnea y uso de músculos accesorios respiratorios.
Sensación de dolor u opresión torácica: adolescentes.
Expectoración menos frecuente en la infancia.
Síntomas asociados: fiebre, rinorrea, estornudos, vómitos.
Es típico que los síntomas se produzcan por infecciones virales, ejercicio, exposición a alérgenos, cambios de tiempo, risa o irritantes (humo de coches, tabaco, olores fuertes).
Algunos hallazgos poco probables del asma son tos aislada sin otros síntomas respiratorios, tos productiva persistente, disnea relacionada con mareo o parestesias o dolor torácico aislado.
36 SIBILANCIAS En los primeros años de vida, el diagnóstico de asma puede ser difícil de establecer; normalmente, las sibilancias (wheezing) suelen emplearse como sucedáneo del asma. Las sibilancias son una condición heterogénea que se pueden superponer entre ellas.
La primera descripción de fenotipos del asma infantil proviene del estudio de Tucson por Martínez et al (1980, estudio longitudinal sobre las sibilancias en los primeros 3 años de vida y seguimiento hasta los 6 años). La pérdida de función pulmonar en pacientes con sibilancias/asma ocurre entre los 1-6 años; dicho deterioro persiste hasta la edad adulta.
Existen ciertos tipos fenotipos clínicos asmáticos, dependiendo de las sibilancias recurrentes, que hay que describir:     Sibilancias precoces transitorias (40-60%).
 Primer episodio antes del primer año, desaparece hacia los 3 años.
 No antecedentes familiares y/o personales de atopia (IgE y/o prick negativos).
 Función pulmonar disminuida al nacimiento que persiste disminuida hasta los 18 años.
 Estudios de hiperreactividad bronquial y variabilidad del PEF a los 11 años negativos.
 Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la festación, sexo varón, prematuridad convivencia con hermanos mayores y/o la asistencia a la guardería.
 El principal desencadenante son insuficiencia de la vía respiratoria aguda (IVRA).
Sibilancias persistentes no atópicas (20%).
 Comienzan antes de los 3 años de vida y persisten a los 6 años, con tendencia a remitir en la adolescencia.
 Afectan por igual a ambos sexos.
 No antecedentes familiares y/o personales de atopia (IgE y/o prick negativos)  La función pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años.
 Hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad.
 Principal desencadenante son IVRA Sibilancias persistentes atópicas o de inicio tardío (20%).
 El primer episodio suele aparecer después del año y persistir en la adolescencia.
 Predominio en varones.
 IgE total elevada y/o pruebas cutáneas positivas, generalmente con rasgos y antecedentes personales y familiares atópicos.
 Función pulmonar normal al nacer, con descenso hasta los 6 años y posterior estabilización por debajo de la normalidad.
 Existe hiperreactividad bronquial.
Niñas obesas no atópicas con menarquía temprana.
 Niñas con sobrepeso entre 6-11 años y menarquía antes de los 11 años.
 Se produce un aumento en la producción o sensibilidad periférica de hormonas femeninas.
 Estas hormonas alterarían el desarrollo pulmonar y el tono de la vía aérea.
 Estas alteraciones provocarían hiperreactividad bronquial y sibilancias.
Índice predictivo de asma (API) El índice predictivo del asma (API) determina que el asma consiste en tres o más episodios de sibilancias en los primeros tres años de edad + 1 criterio mayor o 2 criterios menores. Éste índice posee una sensibilidad baja (15,7%) pero una especificidad alta (97,4%). El valor predictivo positivo es del 77% (incapaz de detectar sibilantes persistentes en un 23%) mientras que el negativo es del 69% (incapaz de detectar sibilantes transitorios en un 30%).
37 Criterios mayores Criterios menores Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres.
Diagnóstico médico de eczema atópico (2-3 años).
Sibilancias no asociadas a resfriados.
Diagnóstico médico de rinitis alérgica (2-3 años).
Eosinofilia igual o superior al 4%.
-Factores de riesgo. Los factores de riesgo que influyen en la incidencia del asma son: Huésped Factores genéticos.
Atopia.
Menarquía precoz.
Obesidad.
Rinitis / Rinosinusitis crónica.
Prematuridad / Bajo peso.
Ictericia neonatal.
Uso de antibióticos en embarazo.
Ambientales Aeroalérgenos ambientales o ocupacionales.
Infecciones respiratorias virales.
Irritantes: tabaquismo y contaminación.
Alimentación:  Efecto protector: lactancia materna (2 meses), dieta mediterránea.
 Déficit de Zinc y vitamina C en embarazo.
 Sensibilización a alimentos (marcha atópica).
Ejercicio.
Es importante resaltar la sensibilidad a aspirina y otros AINES: la intolerancia a AINES es prácticamente exclusiva de adultos, es muy raro que la presente un niño, por lo que es fundamental reconocer una cuando se ve.
La presencia de IgE específica frente al huevo en el primer año de vida es un marcador de posterior sensibilización a alérgenos inhalantes y al desarrollo de sibilancias. Si se asocia a dermatitis atópica, la probabilidad de presentar a los 4 años patología alérgica respiratoria es del 80%.
Dada la relación del asma con la alergia es importante una valoración de la alergia que padece el paciente mediante una historia clínica detallada, pruebas “in vivo” (pruebas cutáneas: prick, intradermo), o pruebas “in vitro” (IgE específica).
Tienen una elevada sensibilidad y especificidad y son igualmente válidas, aunque son de elección las pruebas in vivo.
EJERCICIO El ejercicio es uno de los principales desencadenantes del asma. La prevalencia de la broncoconstricción inducida por el ejercicio es variable (45-80% de asma); para poder analizarla, se realiza un test de esfuerzo.
-Pruebas complementarias. Las pruebas complementarias que se pueden realizar son:       Radiografía de tórax: en una primera crisis o complicación. Se puede apreciar hiperinsuflación pulmonar, horizontalización de las costillas, engrosamiento hilios; ocasionalmente atelectasias, neumomediastino.
Hemograma: eosinofilia (>400 sugiere alergia).
Prick test.
IgE total, IgE específicas.
Gasometría: crisis graves de asma.
En situaciones especiales, para diagnóstico diferencial o mal control:  Test del sudor.
 Radiografía de senos y/o cavum.
 Mantoux.
 Esputo inducido.
 Estudio inmunológico.
 TAC pulmonar.
 Estudio de RGE.
 Fibrobroncoscopia (BAL).
ESPIROMETRÍA La espirometría es un pilar básico de la exploración de la función pulmonar, ya que es una prueba sencilla, no invasiva y rápida gracias a su bajo coste, a que es reproducible y a que tiene una metodología estandarizada. El único 38 inconveniente es que es una prueba compleja en cuanto a que necesita la cooperación del paciente (niños colaboradores, >4-5 años) y profesional entrenado.
Para los pacientes jóvenes se usan programas de animación para que se pueda realizar la maniobra esfuerzo dependiente; aun así, cuesta mantener el tiempo de expiración (2-3 segundos) en preescolares con FEV 0,5. En lactantes, se realiza compresión toraco-abdominal, oscilometría forzada y medidas de resistencias (estudios).
Los tipos de espirometría son:   Espirometría simple. Se realiza mediante una espiración máxima no forzada y permite medir los volúmenes pulmonares que se movilizan con la respiración (variables estáticas).
Espirometría forzada. Se solicita al paciente que realice una inspiración máxima y posteriormente una espiración a máximo esfuerzo en el menor tiempo posible. Nos permite medir variables dinámicas o flujos (curvas flujovolumen y volumen-tiempo).
Se detectan mediante el espirómetro:     Hiperrespuesta bronquial: inflamación, alteraciones estructurales y edad.
Obstrucción reversible: broncoespasmo, Edema bronquial, Secreción mucosa.
Obstrucción irreversible: acaba con un remodelado bronquial.
Obstrucción de pequeña vía aérea y cambios en el parénquima pulmonar.
Técnicas de realización Se necesita un entorno agradable (laboratorio de función pulmonar) y personal especializado. Se especifica nombre, sexo, edad, talla y peso; en pacientes con deformidades torácicas o alteraciones de los miembros inferiores, la talla se sustituye por la envergadura (distancia máxima entre los dedos corazón con los brazos en cruz). Se debe preguntar por la existencia de enfermedades previas y el consumo de medicamentos y, posteriormente, explicar las maniobras a realizar.
El paciente debe permanecer sentado, con el tórax erecto y la ropa no ajustada. Con la boquilla en la boca y pinzas nasales, se realiza una respiración normal durante 1-2 minutos. Posteriormente, se realiza una inspiración rápida y completa, se mantiene el aire 1-2 segundos y se sigue con una espiración forzada, enérgica y mantenida. Para pacientes muy jóvenes se realizan juegos de animación para alcanzar el PEG y otros, para mantener el tiempo exhalatorio.
Parámetros espirométricos Parámetros FVC (capacidad vital forzada): volumen máximo de aire espirado tras una inspiración máxima durante una maniobra de espiración forzada.
FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo): volumen de aire espiratorio durante el primer segundo de la maniobra de espiración forzada.
Excelente reproducibilidad y especificidad, dependiente del esfuerzo. Mide flujo de vía aérea central.
FEV1/FVC (%): porcentaje de FVC espirado en el primer segundo. Muy sensible de obstrucción bronquial.
Espirométricos FEF25-75%: flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC (mesoflujos). Sensible y específico de obstrucción de las pequeñas vías aéreas, puede ser el único valor afectado. Menos reproducible.
FEF25%, 50%, 75%: flujos espiratorios máximos cuando el 25, el 50 o el 75% de la FVC ha sido espirado. Son independientes del esfuerzo y valoran especialmente la pequeña vía aérea. Su disminución produce un aplanamiento cóncavo característico de los cuadros obstructivos en la curva flujo/volumen.
PEF (pico espiratorio de flujo): flujo espiratorio máximo (pico) conseguido durante la maniobra de espiración forzada.
Dependiente del esfuerzo.
39 Curvas Existen dos curvas espirométricas, la curva flujo volumen (izquierda) y la curva volumen-tiempo (derecha): La morfología de la curva depende del patrón: éste puede ser normal, obstructivo o restrictivo.
El patrón funcional obstructivo presenta:     FVC: normal / disminuida.
FEV1: <80%.
FEV1/FVC: <75-80%.
FEF25-75: <65%.
Puede clasificarse según la disminución del FEV! en:  Leve: 65-80%.
 Moderada: 50-64%.
 Grave: <50%.
40 PRUEBA BRONCODILATADORA La prueba broncodilatadora estudia la reversibilidad del flujo aéreo. Consiste en realizar una espirometría forzada basal y repetir la misma a los 10-20 min de administrar agonistas β2-adrenérgicos de corta duración (Salbutamol o Terbutalina).
En esta prueba se estudian los incrementos del FEV1 sobre el valor teórico, que indican:    <9%: efecto nulo.
9-12%: respuesta broncodilatadora moderada.
>12%: respuesta broncodilatadora positiva.
HIPERRESPUESTA BRONQUIAL La hiperrespuesta bronquial (HRB) consiste en un aumento en el grado de obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos broncoconstrictores in vivo. Se mide mediante una prueba de provocación. Está presente en el 80% de los pacientes con historia de asma y en el 98-100% de pacientes con asma sintomática.
Según la naturaleza del estímulo broncoconstrictor, se puede clasificar en específica (alérgenos) o inespecífica (físicos, químicos, farmacológicos).
Según el mecanismo de acción del estímulo broncoconstrictor, se clasifican en directos o indirectos. Pueden ser estímulos indirectos físicos (ejercicio, hiperventilación, manitol) o indirectos farmacológicos (adenosina, metacolina).
TEST DE ESFUERZO El test de esfuerzo se realiza para analizar la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Consiste en una prueba de provocación bronquial inespecífica que utiliza el estímulo indirecto físico del ejercicio. Es sencilla, segura, específica para el asma y reproduce la vida real del niño (es realista). Para realizarla, se necesita:         Un espirómetro.
Sistema de monitorización de FC y satO2.
Espacio o un dispositivo para la realización del ejercicio:  Tapiz rodante (se utiliza en niños).
 Bicicleta ergométrica (se utiliza en adultos).
 Carrera libre.
Control de condiciones ambientales: temperatura 20-25 ºC, humedad <50%.
Ausencia de síntomas clínicos de asma. EF y FP normales.
No limitaciones físicas.
No ejercicio previo (4h).
Supervisión del ejercicio.
Fármacos Los fármacos que interfieren con la respuesta al ejercicio son:       Β2-agonistas de acción corta: 8 horas.
Β2-agonistas de acción prolongada: 48 horas.
Β2-agonistas orales: 24 horas.
Anticolinérgicos: 24 horas.
Metilxantinas de acción corta: 12 horas.
Metilxantinas de acción prolongada: 48 horas.
     Cromoglicato / Nedocromil: 48 horas.
Terfenadina, Cetirizina, Loratadina: 48-72 horas.
Astemizol: 30 días.
Corticoides inhalados: 12 horas.
Antileucotrienos: 24 horas.
41 Metodología Se realiza una espirometría basal forzada (VC y FEV1 > 80%). La duración del ejercicio es de 6 minutos; tiene un inicio suave, aumentado rápida y progresivamente la carga de trabajo para conseguir al final de los 2 primeros minutos una FC de 80-90% de la FC máxima teórica (220-edad), en niños 175 latidos/min y mantenerla durante 4 minutos restantes.
Después del ejercicio, se realizan espirometrías basales seriadas, inmediatamente después del ejercicio y a los 3, 5, 10, 15 minutos; a veces, incluso, a los 20-30 minutos.
Resultados La espirometría alcanza su valor mínimo en los primeros 10 min post esfuerzo. Los descensos del 10% de la FEV1 son anormales, pero se habla de BIE (broncoconstricción inducida por el ejercicio) cuando el FEV1 basal disminuye un 15% (caída del 25% del FEF 25-75 o del 30% del PEF). S el paciente presenta disnea o no recupera su FEV1 basal a los 30 minutos, se debe administrar un broncodilatador y realizar una espirometría post-broncodilatadora. Aun así, se ven:   Falsos negativos: esfuerzos subóptimos, ejercicio físico previo, fármacos, temperatura elevada en aire inspirado.
Falsos positivos: disfunción de cuerdas vocales, prolapso de aritenoides, inspiraciones incompletas, estrechamiento traqueal, enfermedades cardíacas.
MEDIDA DEL FENO La medida del FENO (fracción exhalada de óxido nítrico o NO) mide de forma no invasiva la inflamación eosinofílica de las vías aéreas. Su medición en niños pequeños no es relevante para predecir el diagnóstico de asma en edad escolar. Los intervalos de confianza en niños son amplios:    Alto >35 ppb en menores de 12 años (>50 ppb en mayores).
Rangos intermedios 25-35 en menores de 12 años (25-50 ppb en mayores).
Bajo <20 ppb en menores de 12 años (25 ppb en mayores).
Se debe valorar el dato en función del objetivo con la exclusión o confirmación del diagnóstico de asma. En el seguimiento, es el mejor valor personal como referencia. El tratamiento con glucocorticoides inhalados reduce la concentración de FENO, con respuesta al tratamiento y riesgo de recaída.
-Diagnóstico. Los síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica o tos no siempre son producidos por el asma. El diagnóstico se basa en la detección de síntomas característicos y la existencia de obstrucción variable al flujo aéreo. El diagnóstico se fundamenta en la clínica, identificando los síntomas sugestivos de asma, apoyando la sospecha de asma, identificando los factores precipitantes y evaluando la gravedad:   Historia clínica:  Antecedentes personales de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica.
 Antecedentes familiares de asma y/o alergia.
 Entorno habitual: tabaquismo, contacto con animales, condiciones de vivienda.
 Síntomas de asma: edad de inicio, relación con estaciones o infecciones, alérgenos, alimentos, características y gravedad de las crisis, síntomas intercrisis.
Exploración física: puede ser normal intercrisis.
 Desarrollo ponderoestatural: percentiles.
 Piel: dermatitis.
 Tórax: configuración (tórax en tonel), AP: sibilancias espiratorias o espiración alargada.
 ORL: pólipos nasales, rinoconjuntivitis, hipertrofia adenoamigdalar, otitis.
42 -Diagnóstico diferencial. Dado que “no todo lo que pita es asma”, se debe hacer diagnóstico diferencial con: -Tratamiento. Para valorar el control de asma, se realiza el cuestionario CAN: Según este cuestionario, podemos clasificar el nivel de control del asma en completo, bueno, parcial o malo.
43 Los objetivos del tratamiento del asma son los siguientes: Los fármacos empleados en el asma son:   Tratamiento de las crisis y de los síntomas agudos (fármacos de alivio):  Broncodilatadores:  Agonistas de los β2 adrenérgicos de acción rápida.
 Anticolinérgicos.
 Corticoides sistémicos.
 Bromuro de Ipatropio.
Control a largo plazo del asma (fármacos de control o mantenimiento):  Glucocorticoides inhalados o sistémicos.
 Agonista β2 adrenérgicos de acción prolongada.
 Antagonistas de los receptores de Leucotrienos.
 Teofilinas retardadas.
 Anticuerpos monoclonales anti-IgE.
 Cromonas (en desuso actual).
44 Específicamente, para niños mayores y menores de 3 años: 45 AGONISTAS DE LOS β2 ADRENÉRGICOS Agonistas De Los β2-Adrenérgicos De Acción Prolongada Los agonistas de los β2-adrenérgicos de acción prolongada son fármacos estimulantes de los receptores que mantienen su efecto durante al menos 12 horas. Se utilizan dos fármacos en forma inhalatoria (presurizados) o en polvo seco:   Salmeterol (niños >4 años): comienza su acción a los 20-30 minutos.
Formeterol (niños >6 años): inicio de acción rápido (3 minutos) y un efecto máximo entre 30-60 minutos tras la inhalación.
Siempre se debe utilizar en asociación con GCI: es eficaz en el control del asma en escolares y adolescentes, y minimiza los efectos adversos de los GCI al permitir reducir las altas dosis necesarias de estos últimos.
Los nebulizadores son la alternativa en todas las edades, sobre todo en la exacerbación: GLUCOCORTICCOIDES INHALADOS Los glucocorticoides inhalados (GCI) son la Budesónida y la Fluticasona. Son los medicamentos más eficaces para el tratamiento de mantenimiento del asma a todas las edades. La dosis tiene que ser individualizada y mínima eficaz; generalmente, se aconseja el uso de 2 dosis diarias de GCI. Si con dosis bajas o medias no se logra el control del asma, la tendencia actual es añadir otro fármaco antes que aumentar la dosis de GCI. Prácticamente no tienen efectos secundarios importantes a corto plazo a dosis adecuadas, aunque los podemos encontrar. Éstos serían:  Efectos locales:  Disfonía.
 Candidiasis oral.
46  Efectos sistémicos:  Depresión función suprarrenal.
 Efectos sobre el crecimiento.
 Efectos sobre metabolismo óseo.
 Formación de cataratas.
 Adelgazamiento de la piel.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS En España, el único antagonista de los receptores de leucotrienos comercializado es el Montelukast. Se administra vía oral en una sola dosis al acostarse (>6 meses) en sobres de 4 mg, comprimidos de 4 o 5 mg (>6 años) y 10 mg (>15 años).
Disminuyen el número de exacerbaciones inducidas por virus en preescolares con asma episódica y mejoran la función pulmonar, pero se prefieren los glucocorticoides. Tienen efecto protector frente al asma inducida por ejercicio.
La mejoría de la clínica y de la función pulmonar aparece ya a las 24 horas de iniciar el tratamiento y desaparece inmediatamente tras retirarlo. La asociación de Montelukast con GCI (glucocorticoides inhalados) mejora el control del asma en niños no controlados con dosis bajas o medias de GCI. Estos medicamentos tienen efectos secundarios infrecuentes (cefaleas, nerviosismo, insomnio, dolor abdominal).
OTROS TRATAMIENTOS Otros tratamientos para el asma incluyen:    Anticuerpos monoclonales anti-IgE (Omalizumab).
 Administración subcutánea o IV.
 Induce una rápida disminución de la IgE sérica, que se mantiene con el tratamiento.
 Se administran a partir de los 6 años de edad.
 Los estudios han demostrado su eficacia y buena tolerancia en niños con asma atópica persistente moderada o grave insuficientemente controlada.
Inmunoterapia con alérgenos específicos: papel limitado. La inmunoterapia adecuada requiere la identificación y el uso de un alérgeno único clínicamente relevante.
Control ambiental: tabaco, alérgenos, factores de riesgo.
-Evolución. Según el estudio longitudinal en Melbourne en 1964, que estudiaba la evolución del asma de la infancia (pacientes con 7 años) hasta la edad adulta (pacientes con 35 años):   Seguimiento clínico del asma: los niños con enfermedad leve tienden a remitir o continuar con una enfermedad leve cuando son adultos, mientras que los niños con asma severa seguirán con crisis severas en su vida adulta.
Seguimiento funcional del asma: los niños con asma severa y función pulmonar anormal (FEV 1 disminuido) no mejoran cuando se hacen adultos, mientras que aquellos con una función pulmonar levemente alterada o normal se mantiene igual o se normalizaba a los 35 años.
47 -Control. El asma se controla a través de:    Educación del paciente:  Adquisición de información y habilidades de autocuidado.
 Mejorar el cumplimiento terapéutico.
 Conseguir el control de la enfermedad:  Reducir exacerbaciones.
 Mejorar calidad de vida.
 Reducir costes sanitarios.
 Es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad Control medioambiental.
Tratamiento farmacológico: existen distintos métodos de administración de la medicación antiasmática, como inhalada, oral, subcutánea o intravenosa; pero sin lugar a dudas la forma de administración de elección es la vía inhalada, ya que permite acceso directo a la vía aérea, mayor rapidez de acción y la utilización de dosis menores con mínimos efectos secundarios.
Debemos tener en cuenta el grado de cumplimiento terapéutico ya que la mayor parte de los pacientes no cumplen el tratamiento, por eso debemos concienciar a los padres y a los niños de la importancia de tomar la medicación. Los criterios para instaurar una terapia de mantenimiento son:        Episodios agudos frecuentes (más de 6 al año).
Frecuentes ingresos hospitalarios (más de 2-3 al año).
Necesidad frecuente de broncodilatadores de acción corta.
Episodios infrecuentes pero graves de crisis asmáticas (UCIP).
Absentismo escolar (más de 3-4 días al mes).
Alteraciones del sueño (más de 2 noches por semana).
Obstrucción persistente de vía aérea (FEV1 <70%).
-Complicaciones. El asma puede agravarse gracias a una serie de factores. La gravedad del asma se evalúa con la Pulmonary Score y la saturación de oxígeno. Crisis leve: 0-3; moderada: 4-6; grave: 7-9: Puntuación 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria < 6 años < 30 31 – 45 46 – 60 > 60 ≥ 6 años < 20 21 – 35 36 – 50 > 50 Sibilancias Uso del esternocleidomastoideo No Final espiratoria Toda la espiración Inspiración y espiración * (sin fonendoscopia) No Incremento leve Aumentado Actividad máxima 48 Si no hay sibilancias y las retracciones son claras, se puntúa el apartado sibilancias con un 3.
Valoración conjunta del Pulmonary Score y la Saturación de Oxígeno Leve Moderada Grave Pulmonary Score 0-3 4-6 7-9 Saturación de Oxígeno >94% 91-94% < 91% Las dos complicaciones más importantes que encontramos son las crisis y el asma de riesgo vital.
CRISIS AGUA DE ASMA En una crisis aguda de asma, debemos distinguir:   Crisis de instauración lenta: >80% de urgencia. Insuficiencia de la vía respiratoria aguda (IVRA) o de mal control.
El mecanismo de producción de la crisis es la inflamación; la respuesta al tratamiento es lenta.
Crisis de instauración aguda: alérgenos inhalados, alimentos, fármacos, estrés. El mecanismo de producción de la crisis es la broncoconstricción (conlleva mayor gravedad). La repuesta al tratamiento es rápida.
-Fisiopatología. Los factores desencadenantes de las exacerbaciones son:   Directos:  Infección viral respiratoria.
 Alérgenos.
 Tabaco (pasivo).
Indirectos:  Ejercicio físico.
 Alérgenos.
 Fármacos.
 Sinusitis.
  Contaminantes atmosféricos.
Frío y humedad.
   Menstruación.
Reflujo gastroesofágico.
Tormentas e inversión térmica.
49 -Tratamiento. En estos casos, el tratamiento es el siguiente: 50 ASMA DE RIESGO VITAL Los factores que predisponen al asma de riesgo vital son: 2.3.1. Asma en el niño pequeño Las sibilancias son muy frecuentes en el lactante (1 de cada 3 lactantes), pudiendo padecer distintas enfermedades respiratorias con distinto pronóstico. Un 60% dejan de tener episodios antes de los 6 años. Aunque los que tienen sibilancias sólo con los catarros suelen ser transitorios, existen factores que aumentan el riesgo de persistencia como la atopia (principal factor de riesgo de persistencia) y la gravedad de los episodios.
La mayor parte de los casos de asma comienzan en <4-5 años; raros son los casos de adultos que comienzan con un asma. De todas formas, debemos de tener en cuenta que existe un alto porcentaje de niños que dejan de padecer asma según padezcan sibilancias en el primer año (80%), a los 2 años (60%) y a los 3 años (35%).
-Etiología. Las patologías que cursan con sibilancias en la primera infancia:     Vías aéreas superiores: anomalías congénitas de la región laríngea: laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea.
Obstrucción de las grandes vías aéreas.
 Anomalías congénitas de la tráquea y bronquios principales: traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial.
 Anillos vasculares o membranas laríngeas.
 Cuerpo extraño en tráquea o bronquios.
 Adenopatías o tumores.
Obstrucción de las pequeñas vías aéreas.
 Bronquiolitis viral o bronquiolitis obliterante.
 Fibrosis quística.
 Displasia broncopulmonar.
 Discinesia ciliar primaria.
Otras:  Cardiopatías.
 Reflujo gastroesofágico y síndromes espirativos.
51 -Signos de alarma.
Signo de alarma Posible causa Síntomas persistentes desde el nacimiento Tos productiva como síntoma principal Nunca limpio Traqueobroncomalacia, DCP FQ, DCP, inmunodeficiencia y TB Traqueobroncomalacia, anillo vascular, aspiración cuerpo extraño, DBP del neonato FQ e inmunodeficiencia FQ e inmunodeficiencia Fallo de medro Neumonías de repetición -Diagnóstico. Tos y sibilancias son síntomas muy inespecíficos que aparecen en muchas enfermedades, sobre todo en lactantes. Podemos realizar pruebas encaminadas a descartar otras patologías e intentar objetivar los síntomas durante los episodios (informes urgencias o su pediatra).
-Tratamiento. El tratamiento en el preescolar debe ser el siguiente:      Episodios agudos:  Broncodilatadores de acción rápida (salbutamol) con presurizador, cámara espaciadora y mascarilla.
 Corticoides orales en crisis moderadas-graves (menos eficaces en preescolares con crisis víricas).
Control del asma: debe ser negociado con los padres: Tratamiento no farmacológico.
 Educación.
 Evitación tabaquismo pasivo.
 Evitación alérgenos cuando indicado.
Tratamiento farmacológico.
 Salbutamol inhalado a demanda.
 Mantener técnica de inhalación correcta.
 GCI a dosis bajas si síntomas importantes.
Si los GCI a dosis bajas no logran el control:  Valorar técnica de inhalación y cumplimiento.
 Excluir comorbilidades.
 Asociar: ARLT, LABA, duplicar GCI.
 Intentar retirar el tratamiento periódicamente.
Es fundamental mentalizar a la familia que el asma requiere un tratamiento a largo plazo.
52 BLOQUE 2. APARATO DIGESTIVO 3. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL DEL APARATO DIGESTIVO 3.1. MALFORMACIONES DIGESTIVAS Las malformaciones digestivas se pueden presentar como trastornos de la deglución, vómitos, distensión abdominal y ausencia o alteración en la eliminación de meconio (que es una sospecha diagnóstica para un tratamiento quirúrgico).
Las malformaciones digestivas en niños pueden asociarse a embriopatías, como otras malformaciones digestivas.
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN DIGESTIVA El síndrome de obstrucción digestiva es común a gran cantidad de patologías que cursan con obstrucción del aparato digestivo a múltiples niveles, siendo un síntoma frecuente en las malformaciones digestivas. Se caracteriza por:      Ausencia de deposiciones. Aparecerán más tarde cuanta más alta sea la oclusión.
Náuseas y vómitos. Es importante atender al tipo de vómitos y el tiempo de evolución; por ejemplo, los vómitos fecaloideos implican una obstrucción baja severa.
Distensión abdominal. Puede estar ausente en oclusiones altas, siendo mayor cuanto más baja la obstrucción.
Dolor abdominal. Aparece mientras se mantenga el peristaltismo de lucha y en casos de origen vascular.
Hiperperistaltismo o peristaltismo de lucha. Ausente en íleo paralítico o íleo mecánico muy evolucionado.
-Etiología. Lo más frecuente es la oclusión intestinal mecánica, definida como un elemento físico que impide la progresión. Las entidades que la ocasionan son las lesiones intrínsecas del intestino (atresias), las oclusiones de la luz intestinal (tumor, íleo meconial) y las lesiones extrínsecas (hernia incarcerada, bridas).
3.1.1. Atresia de esófago La atresia de esófago se define como una interrupción en la continuidad del tubo esofágico.
-Epidemiología. La frecuencia es de 1/3000 RNV (recién nacidos vivos), con igual incidencia en varones y mujeres.
Existe fuerte asociación con fístulas traqueoesofágicas (92%) y bajo peso, siendo un 2,75 veces más frecuentes en <2Kg.
En un 40-50% de casos, se puede asociar a otras malformaciones como síndrome de VATER / VACTERL:       Fístula traqueoesofágica (TE).
Malformaciones vertebrales (V).
Agenesia anorrectal (A).
Malformaciones renales (R).
Malformaciones cardíacas (C).
Malformaciones de extremidades (L).
-Clasificación. Encontramos varias formas anatomoclínicas:     A: saco ciego sin fístula o sólo atresia (5%).
B: atresia con fístula traqueoesofágica proximal o en el segmento superior (<1%).
C: atresia con fístula traqueoesofágica al bolsón distal o en el segmento inferior (87%). Es la más frecuente; en la radiografía toracoabdominal se observa que la sonda nasogástrica no puede pasar y que el intestino y el estómago están llenos de aire.
D: atresia con fístula proximal y distal o fístula doble (3%).
53  E: fístula traqueoesofágica sin atresia esofágica o sólo fístula (4%).
-Clínica. Ésta se produce por obstrucción esofágica y complicaciones respiratorias:          Encontramos polihidramnios en un 30-50% de embarazos por la interrupción en el esófago del niño; como éste no puede tragar el líquido amniótico, se da un aumento del mismo.
Mayor incidencia de prematuridad.
Sialorrea (imposibilidad de deglución): condiciona problemas pulmonares por aspiración.
Distensión abdominal, tanto gástrica como intestinal, por hiperinsuflación de aire.
Elevación diafragmática.
Abdomen excavado, en los casos de ausencia de fístula o sólo atresia..
Crisis de tos y cianosis.
Empeoramiento con la alimentación por atragantamiento.
Insuficiencia respiratoria, con reflujo de aire y secreciones gástricas en la tráquea que cursa con traqueobronquitis química. Puede debutar tardíamente por la presencia de neumonías.
La fístula sin estenosis se puede diagnosticar muy tardíamente (comienzo tardío). No presenta sialorrea, cursa con clínica más leve y en niños mayores sólo se observa una tos con más líquidos que sólidos.
-Diagnóstico. El diagnóstico de la atresia esofágica es principalmente prenatal, con visualización de polihidramnios a través de la ecografía, ya que posee una sensibilidad altísima. Tras realizar un diagnóstico intraútero, el nacimiento se debe producir en una clínica u hospital especializado.
Antiguamente, se sondaba inmediatamente a un recién nacido con dificultad respiratoria precoz. Hoy no se realiza, a menos que exista un problema grave. Con una atresia esofágica, existiría imposibilidad del paso de sonda nasogástrica.
La confirmación definitiva del diagnóstico se realizaría con la introducción de la sonda orogástrica, incluso metiendo una sonda con contraste o una gastrografía (transito esofágico con bario diluido); o con una radiografía simple de tórax y abdomen. Específicamente:    Se suele ver la sonda enrollada en el bolsón esofágico superior.
El abdomen sin gas indica una atresia esofágica sin fístula; Si existe distensión gástrica, indica la presencia de una fístula traqueoesofágica.
-Tratamiento. Es muy importante el control postural del niño, que debe estar semisentado. La posición en decúbito prono disminuye el riesgo de movilización de secreciones gástricas al interior de la fístula distal. Además de esto, se debe prevenir la aspiración de secreciones a través de la sonda de aspiración continua que redirija las secreciones de la bolsa esofágica superior.
54 Es importante mantener permeable la vía aérea, pero hay que tener cuidado con la ventilación mecánica ya que puede empeorar la distensión abdominal, e instaurar un tratamiento antibioterápico empírico para evitar complicaciones.
El tratamiento curativo de elección es la cirugía precoz:     Ligadura de la fístula.
Anastomosis término-terminal del esófago esofagostomía TT: a veces es necesario interponer el segmento de estómago u intestino.
Long gap mediante utilización de plastias gástricas o sustitución esofágica.
En los niños comprometidos se realiza una gastrostomía previa de descarga.
-Pronóstico. Va a depender de la prematuridad, de la afectación pulmonar y de las malformaciones asociadas.
-Complicaciones. La más frecuente es la estenosis por anastomosis y la enfermedad or reflujo gastroesofágico.
3.1.2. Atresias y malformaciones del intestino ATRESIA Y ESTENOSIS DUODENAL La atresia y/o estenosis duodenal es la oclusión intestinal más frecuente en el recién nacido. Se puede producir por compresiones intrínsecas o extrínsecas:   Intrínseca: atresia (falta de luz, por membrana o cordón fibroso) o estenosis.
Extrínsecas, más frecuentes, secundarias a:  Páncreas anular: persistencia de la porción ventral del páncreas comprimiendo.
 Malrotación intestinal: interrupción de la rotación del asa umbilical, brida de Ladd comprimiendo.
 Pinza aorto-mesentérica.
 Vena porta preduodenal.
-Clínica. De estos pacientes, un 60% son prematuros, un 30% padecen síndrome de Down y un 30% presentan otras malformaciones asociadas como Malrotación, atresia esofágica, cardiopatía congénita, anomalías anorrectales y renales.
Otros signos y síntomas clínicos que podemos encontrar son:       Vómitos biliosos (80%), por obstrucción por debajo de la ampolla de Váter o postampular. El porcentaje restante (20%) corresponde a vómitos claros, que se corresponden a una obstrucción preampular.
Abombamiento epigástrico, con depresión del resto del abdomen (abdomen escafoideo).
Ausencia de distensión abdominal.
Aumento de las contracciones peristálticas.
Ictericia en un 40% de casos.
Evacuación normal del meconio en el 30% de los casos.
-Diagnóstico. La sospecha se realiza en un recién nacido con vómitos biliosos. El diagnóstico prenatal puede detectar polihidramnios en el 50% de los pacientes, o una doble imagen pseudoquística. La confirmación se da con el estudio radiológico, una ecocardiografía o un enema opaco ara descartar la malrotación.
En el estudio radiológico, podemos ver el signo de la doble burbuja, en la que se observa una doble cámara de aire (cámara gástrica y duodenal). Es un signo sugestivo de síndrome de Down, por lo que, ante esta sospecha, se practica una amniocentesis y se realiza un cariotipo a la madre. Además, encontramos ausencia de aire en el resto de la imagen.
-Tratamiento. Consiste en una duodeno-duodenostomía.
-Anexo. En un niño con vómitos biliosos y cirugía previa, siempre se debe de sospechar unas bridas secundarias a cirugía.
55 ATRESIA Y ESTENOSIS YEYUNO-ILEAL El 95% de las malformaciones yeyuno-ileales son atresias. Se produce una obstrucción congénita de la luz del intestino.
-Epidemiología. La incidencia es de 1/3000 recién nacidos vivos.
-Etiología. El cuadro tiene posible herencia recesiva.
-Clasificación. Las variedades de atresias intestinales son las siguientes:      Tipo I: Atresia membranosa sin discontinuidad de la pared. Existe continuidad de la pared, aunque la luz está ocluida por una membrana.
Tipo II: Atresia cordonal. Encontramos cabos unidos por un cordón impermeable con discontinuidad de la pared.
Tipo III: Atresia con defecto intestino-mesentérico en V.
Tipo IV: Atresia múltiple.
Apple pee (mondadura de manzana): se obstruye la arteria Mesentérica superior, quedando el flujo solamente distal y dependiente de la arcada de la ileocólica y la arteria cólica media. Tiene peor pronóstico.
-Fisiopatología. Encontramos el intestino proximal distendido y el intestino distal hipoplásico; éste puede contener meconio por obstrucción cuando ya ha habido tránsito intestinal. Puede existir isquemia del intestino ya desarrollado.
-Clínica. Estos pacientes principalmente presentan vómitos biliosos, distensión abdominal, retraso de la evacuación de meconio e ictericia (20-30%). Son bastante menos frecuentes las malformaciones asociadas. El inicio suele ser prenatal.
   Polihidramnios y dilatación intestinal. Los niños padecen bajo peso por desnutrición intrauterina.
Al nacer, estos niños presentan vómitos biliosos (más precoces cuanto más proximal), distensión abdominal progresiva (mayor cuanto más distal) y ausencia de eliminación de heces y gases. Puede haber un poco de contenido fecal distal si la oclusión arterial fue un poco más tardía y permitió la llegada de alimento.
Existen diferencias de sintomatología en función de si atresia es distal o proximal.
-Diagnóstico. Es clínico radiológico, observando niveles hidroaéreos. Por su inicio prenatal, existe la posibilidad de diagnóstico prenatal por ecografía. Según el nivel de la atresia, se afectan un número determinado de asas intestinales:   Atresias yeyunales: habrá varias asas dilatadas.
Atresias ileales y cólicas: habrá distensión de todo el intestino delgado.
-Tratamiento. Se debe realizar una descompresión por sonda nasogástrica y la reposición de líquidos. Es principalmente quirúrgico, con buenos resultados:   Resección del intestino delgado proximal por ineficacia motora (por la gran dilatación).
Si la atresia es muy proximal no está tan dilatado y puede salvarse con remodelado.
-Complicaciones. Se puede producir litiasis biliar, con mala circulación enterohepática, y anemia megaloblástica por falta de absorción de la vitamina B12.
MALFORMACIONES ANORRECTALES Las malformaciones anorrectales son patologías que aparecen entre la 5º-7º semanas de gestación, debidas a factores genéticos y ambientales que implican una mala tabicación de la cloaca primitiva. Pueden consistir en:   Ausencia de apertura anal.
Apertura ectópica, con estenosis o fístula perineal.
Estas malformaciones también forman parte de la asociación VACTER.
56 -Epidemiología. Son más frecuentes en niños (60%), teniendo una incidencia de 1/2500-5000 RN vivos. Frecuentemente se asocian a anomalías urogenitales, digestivas y sacras.
En una exploración neonatológica rutinaria a un recién nacido, se explora siempre el ano para ver si está perforado y si su posición es correcta.
-Clasificación. Dividimos a las malformaciones anorrectales en altas o bajas:   Altas: fondo de saco rectal por encima del anillo puborrectal.
 Varón: 2/3 de sus malformaciones son de este tipo. Lo más frecuente es la agenesia anorrectal con fístula rectouretral.
 Mujer: lo más frecuente es la agenesia anorrectal con fístula recto-vestibular y la agenesia anorrectal con fístula recto-vaginal.
Bajas: fondo de saco rectal por debajo del anillo puborrectal:  Varón: lo más frecuente es la imperforación cutánea con o sin fístula cutánea.
 Mujer: 2/3 de sus malformaciones son de este tipo. Lo más frecuente es la imperforación cutánea con o sin fístula cutánea.
Resumiendo, en niños es más frecuente la fístula entre el saco rectal y la uretra prostática (fistula rectouretral) o periné (fístula retroperitoneal). En las niñas es más frecuente la fístula entre saco rectal y vagina (que se une a la uretra: cloaca), detrás de la vagina (fístula rectovestibular, la más frecuente) y/o periné (fistula rectoperineal).
-Clínica. En estas malformaciones se observa la ausencia del ano en su localización habitual. En el 90% de los casos se localizan en el escroto de los niños o en la vulva o periné de las niñas. Los síntomas o signos que encontramos son:       Salida del meconio por la uretra si la fístula es en ésta.
Retraso en la evacuación de meconio.
Incontinencia fecal.
Distensión abdominal progresiva.
Ictericia en un 20-30% de pacientes.
Malformaciones en el rafe medio del periné.
-Diagnóstico. Se debe realizar una inspección perineal y un estudio de imagen, pasadas 24 horas, con invertografía, cistouretrografía miccional y ecografía.
-Tratamiento. Se basa siempre en una cirugía reparadora en el período neonatal. Pueden existir formas más graves de malformaciones anorrectales que necesiten de una colostomía de descarga o de una cirugía reparadora a los 6 meses.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG La enfermedad de Hirschsprung o el megacolon agangliónico congénito es un trastorno de la motilidad intestinal por falta de emigración de los precursores de las células ganglionares hasta el intestino distal durante la vida fetal.
-Epidemiologia. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal inferior en el recién nacido (1/5000). La proporción es de 4:1 varones/mujeres en la enfermedad de segmento corto, pero 1:1 cuando aumenta la longitud de éste.
La patología afecta, en la mayoría de los casos (80%) al recto y sigma terminal, 10% al inicio de los tramos del colon izquierdo, y el restante 10% a la totalidad de colon e intestino delgado.
El 5% de los casos se asocia a síndrome de Down y alteraciones genitourinarias.
57 -Etiología. Es desconocida, aunque existen varias teorías:   Fallo en la migración de los neuroblastos desde la cresta neural.
Neurocrestopatía (ocasionalmente asociado a neuroblastoma o neurofibroma).
-Fisiopatología. Se produce ausencia de células nerviosas de los ganglios parasimpáticos intramurales del colon distal que produce una falta de propagación del peristaltismo cólico, una contracción permanente y ausencia de relajación.
-Clínica. Existe una falta de propagación del peristaltismo cólico, con un intestino permanentemente contraído. El reflejo anorrectal inhibitorio está ausente, por lo que no habrá relajación del esfínter y el intestino proximal a la afectación se dilatará. La dilatación es más marcada cuanto mayor edad tenga el paciente. Se pueden producir dos cuadros dependientes de la edad:   Recién nacido y del lactante: retraso en la evacuación meconial. Evoluciona hacia una verdadera obstrucción digestiva con distensión abdominal, vómitos biliosos o incluso fecaloideos y ausencia de evacuación espontánea.
En otras ocasiones puede retardarse la evacuación meconial pero luego tener mejor tránsito, siendo, aun así, niños estreñidos con cuadros de obstrucción de repetición. Pueden desarrollar enterocolitis (diarrea líquida grisácea fétida acompañada de signos de palidez, shock, alteración del estado general, trombopenia…). Hay que tener cuidado con la posible evolución a peritonitis, perforación, shock y muerte.
Niño mayor infancia con estreñimiento crónico. Tienen una buena tolerancia a la enfermedad.
-Diagnóstico. Se diagnostica la enfermedad y la longitud del intestino afecto a través de una biopsia rectal, en la que se observa ausencia de células ganglionares en los plexos submucoso y mientérico. Las pruebas que se hacen son:     Radiología: megacolon.
Enema opaco: ampolla rectal no dilatada y proximal con forma de embudo.
Manometría: ausencia del reflejo anorrectal. (patognomónica de enfermedad).
Biopsia rectal: demuestra falta de ganglios.
-Tratamiento. Es siempre quirúrgico. Edad: 1 año/10kg. Extirpación de la totalidad del intestino agangliónico preservando el esfínter interno. Si hay enterocolitis u obstrucción: cirugía de derivación mediante una colostomía. Técnicas:     Operación de Svenson: se saca el intestino afecto por disección anal, se reintroduce por anastomosis externa.
Operación de Duhamel: anastomosis laterolateral del colon sano con el recto enfermo después de la resección del colon agangliónico y dilatado.
Operación de Soave: se preserva la pared muscular del recto afecto, pero desciende una porción de colon sano por el cilindro.
Operación de Rehbein: se reduce lo máximo posible la longitud del recto agangliónico para realizar una anastomosis pélvica directa.
RESUMEN        Se tienen que tener en cuenta posibles malformaciones asociadas.
Hay que siempre considerarlo ante un recién nacido con vómitos biliosos, distensión abdominal y problemas con la evacuación del meconio.
Siempre se debe realizar una inspección perineal.
La importancia del diagnóstico prenatal es fundamental.
El diagnóstico de confirmación se realiza con estudios de imagen.
El tratamiento es quirúrgico.
El pronóstico está relacionado con las malformaciones asociadas.
58 3.1.3. Hernia diafragmática congénita La hernia diafragmática es un defecto diafragmático que puede afectar a su porción posterior (hernia de Bochdalek, 90%) o anterior (hernia de Morgagni). El orificio diafragmático suele ser posterolateral y generalmente izquierdo; a través de él pasa al tórax parte del contenido intestinal.
-Epidemiología. Se asocia a hipoplasia pulmonar, por la compresión que ejerce el paso de contenido intestinal a la caja torácica a través del defecto, y otras malformaciones. Tiene una frecuencia de 1/4000 RNV y una alta mortalidad (4060%). Suele tener un debut neonatal con distrés neonatal grave con o sin oclusión intestinal.
-Fisiopatología. Existe un fallo en la tabicación de la cavidad celómica que separa el tórax del abdomen; se produce el paso de vísceras al tórax y compresión pulmonar con bloqueo de la ramificación broncoalveolar y del desarrollo vascular.
-Clínica. Se produce polihidramnios, abdomen excavado (que no se ve en la atresia esofágica) y desplazamiento de las vísceras, por lo que se puede oír el latido cardíaco desplazado a la derecha o dificultad de la ventilación.
-Diagnóstico. La sospecha radica en el diagnóstico prenatal de polihidramnios (ecografía sistémica) con imágenes de aspecto intestinal o visualizando el hígado en el tórax. Clínicamente, encontramos un recién nacido con dificultad respiratoria, abdomen excavado y latido cardíaco desviado.
-Tratamiento. Es a tres bandas:    Médico:  Corticoides intraútero para la maduración.
 Surfactante intratraqueal al nacimiento.
 Vasodilatadores pulmonares.
Ventilación: asistencia ventilatoria mínima.
Cirugía.
3.1.4. Divertículo De Meckel El divertículo de Meckel es un resto de conducto onfaloentérico en el borde antimesentérico del íleon terminal.
Frecuentemente tiene tejidos ectópicos de mucosa gástrica con secreción de ácido gástrico. La frecuencia de esta enfermedades del 2%, siendo, la mayoría de los afectados, asintomáticos.
-Clínica. Más del 75% de los pacientes tienen, antes de los 4 años, hemorragias ocultas (que se pueden manifestar como una anemia), un vólvulo sobre el eje mesentérico, o una invaginación intestinal.
-Diagnóstico. Se realiza con una gammagrafía con el isótopo pertecnectato de Tecnecio 99m. La mucosa gástrica capta este isótopo, así que se puede observar ante pruebas de imagen.
-Tratamiento. Es siempre quirúrgico, con la extirpación del divertículo.
3.1.5. Defectos De La Pared Anterior Del Abdomen Algunos defectos de la pared anterior del abdomen que podemos encontrar en pacientes pediátricos son:   Onfalocele. Defecto en la base del cordón umbilical, grande o pequeño, generalmente con saco, cubierto de amnios, gelatina de Wharton y peritoneo. Pueden aparecer malrotaciones si los defectos son grandes (afectando a intestino delgado, grueso, estómago, hígado…). El intestino tiene características normales.
Gastrosquisis. Suele ser un defecto pequeño, de aproximadamente 4 cm. Se localiza lateral al cordón, generalmente en el lado derecho (raramente a la izquierda). No tiene saco. Casi siempre se asocia a malrotación. El intestino es corto y engrosado, aunque con una anatomía patológica normal.
59 3.1.6. Malrotación Intestinal La malrotación intestinal es un proceso incompleto con fijaciones peritoneales anormales o realización de forma anómala de la malrotación. Para entender mejor este proceso, debemos describir un recuerdo embrionario. En la quinta semana embrionaria, se produce:    Alargamiento ileal y plegamiento del íleon, formando el asa intestinal primitiva que termina herniándose por el ombligo por falta de espacio.
La parte proximal dará el íleon y la distal el colon.
Rotaciones:  De 90º: si se mira el feto de frente, se produce rotación de 90º en contra de las agujas del reloj.
 De 180º: reentrada en el abdomen del asa intestinal. Vuelve a rotar en sentido antihorario; de esta manera el ciego ocupa su posición y el colon queda por encima de las asas intestinales.
-Clínica. Los cuadros más frecuentes son:   Obstrucción duodenal: el ciego queda a nivel infrahepático. Se forman bandas peritoneales (Bandas de Ladd) que comprimen el duodeno, pudiendo causar obstrucción y favoreciendo el ERGE y el enlentecimiento del vaciamiento gástrico.
Vólvulo intestinal: la vascularización queda comprometida por la torsión y la necrosis intestinal. Aparece un edema mucoso por dificultad de retorno venoso y malabsorción por la mala circulación linfática.
 Las expresiones mínimas de un vólvulo intermitente pueden ser hipocrecimiento, dolores abdominales, diarrea o vómitos biliosos.
 El cuadro clínico es el de una obstrucción intestinal intensa con shock por estrangulación y en ocasiones hemorragia digestiva.
-Diagnóstico. Principalmente, se diagnostica esta patología con una radiología con enema opaco.
-Tratamiento. El tratamiento es diferente dependiendo de la existencia, o no, de necrosis:   No necrosis: desrotación. Consiste en la colocación de asas como si no hubiesen rotado.
Necrosis: resección intestinal. Si la necrosis tiene un tamaño muy grande, es incompatible con la vida.
3.2. INVAGINACIÓN INTESTINAL La invaginación intestinal es un cuadro en el que se produce la introducción de un segmento de intestino en otro más distal. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en el lactante. Tiene una máxima incidencia en el segundo semestre de vida (2/3: <12 meses). En la mayoría de los casos, se produce la invaginación ileocecal (el íleon terminal se invagina dentro de la luz del ciego). Menos frecuente, aunque puede ocurrir, es la invaginación íleoileal, que se produce entre dos asas del intestino delgado.
60 -Etiología. El 90% de los pacientes con invaginación intestinal no tienen una causa demostrable; éstos suelen presentar alteraciones de la motilidad intestinal e hiperplasia de las placas de Peyer.
El 10% de las invaginaciones intestinales, sobre todo en pacientes mayores de 1 año, tienen una causa orgánica. Es raro, pero cuando la hay, pueden estar producidas por:  Divertículo de Meckel.
 Linfoma.
 Duplicación intestinal.
 Pólipo.
Puede aparecer después de una gastroenteritis aguda.
   Hemangioma.
Procesos infecciosos intestinales.
Vasculitis (púrpura de Schönlein Henoch).
-Fisiopatología. Se produce la disminución de la perfusión del intestino invaginado por mesenterio comprimido y angulado; esto produce edema de la pared, que a su vez, produce obstrucción arterial y necrosis intestinal.
-Clínica. El paciente padece dolor abdominal, que le produce fases de agitación, palidez y llanto intenso. Encontramos vómitos de contenido gástrico o bilioso en más del 80% de los casos y/o deposiciones con sangre (“mermelada de grosella”, moco teñido de sangre), signo patognomónico de la invaginación aunque sólo se ve en 1/3 de pacientes.
La tríada fundamental de la invaginación es, por lo tanto, dolor + vómitos + rectorragia. Ésta sólo se ve en 1/3 de casos.
-Evolución. Si evoluciona, se puede producir distensión abdominal y shock.
-Exploración física. A veces se palpa una masa abdominal. Tas un tacto rectal, el guante estará manchado de sangre.
-Diagnóstico. Es bastante difícil:   Radiografía de abdomen: observamos distensión del intestino delgado, imagen de aumento de densidad en hipocondrio derecho y ausencia de gas en colon distal.
Ecografía abdominal: estructura ecográfica circular (imagen en diana, donuts o escarapela). Ésta se produce por la suma de paredes de intestino invaginado e invaginante.
-Tratamiento. El tratamiento básico de la invaginación no es quirúrgico: se realza la reducción anal con bario, suero salino o aire. Antiguamente, las reducciones se realizaban con un enema baritado, pero ahora se utiliza la insuflación de aire o el suero salino por vía rectal. Las contraindicaciones son:       Más de 24 horas de evolución.
Invaginación recidivante.
Más de 3 intentos de reducción.
Si se sospecha causa orgánica.
Invaginación íleoileal.
Signos de shock, perforación o peritonitis.
El éxito del tratamiento se da en un 75-90% de los casos.
En casos más graves se recurre al tratamiento quirúrgico, que consiste en la reducción manual a través de laparotomía.
Ocasionalmente, en casos extremos, se realiza una resección.
-Anexo. Ante un niño con un síntoma neurológico sin foco, se debe sospechar una invaginación.
3.3. ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO La estenosis hipertrófica de píloro (EHP) se define como una hipertrofia de las fibras musculares de la musculatura del píloro, que se engrosa con 1cm de espesor. Es una causa orgánica muy frecuente de vómitos en el lactante pequeño.
61 -Epidemiología. Se considera que se trata de una malformación congénita (hay debates acerca de este hecho) para la que los varones tienen una mayor predisposición. Es más frecuente en el primer hijo y existe cierta susceptibilidad familiar, ya que con madre afecta, el riesgo del hijo de padecer la misma patología se multiplica por cuatro.
-Etiología. La predisposición genética, en combinación con estrés prenatal y postnatal (hipersecreción de gastrina) y con la pertenencia a grupos 0 y B (retardo del vaciamiento gástrico) condicionan una obstrucción pilórica que determina la hipertrofia del mismo, que junto con la hipersecreción perpetúa el ciclo. Esta hipergastrinemia provoca ictericia y úlceras.
Por lo tanto, existe un círculo vicioso que comienza con la hipersecreción del jugo gástrico, que determina una pérdida + + de iones (Na , Cl y K ) que desencadenan deshidratación y alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica. Esto condiciona un hiperperistaltismo de lucha que desemboca en atonía y dilatación pasiva del tubo digestivo. Todo esto provocará retención de alimentos que, a su vez, causa hipersecreción del jugo gástrico, cerrando el círculo.
-Clínica. Tras un intervalo libre de síntomas de 15-25 días, se producen vómitos no biliosos de intensidad creciente progresiva y proyectiva (“a chorro”) en un paciente hambriento. El cuadro se acompaña de estreñimiento, gran apetito y desnutrición progresiva, deshidratación y alcalosis metabólica hipoclorémica.
-Exploración física. A la exploración observamos un abdomen con abombamiento epigástrico, peristaltismo gástrico y palpación de la oliva pilórica. Además, el lactante se encuentra irritable y con signos de desnutrición y deshidratación. Es frecuente la ginecomastia y la ictericia.
-Diagnóstico. En el diagnóstico por imagen se observa una cámara gástrica dilatada y un píloro hipertrofiado; en la ecografía abdominal, de hecho, podemos apreciar una imagen circular en donuts.
  En la ecografía se observa la oliva pilórica mediante ecografía, con un diámetro >13mm y longitud >19mm.
En la radiografía abdominal y en el TEGD (tránsito esofagogastroduodenal) se aprecia vaciamiento gástrico lento, aumento del peristaltismo, canal pilórico alargado y estrecho e impronta de la oliva pilórica en el duodeno.
-Tratamiento. Se realiza la corrección de los desequilibrios hidro-electrolíticos. En casos extremos se realiza una pilomiotomía extramucosa de Ramstedt, que consiste en la extirpación quirúrgica de la oliva pilórica. El procedimiento se realiza abriendo la superficie del píloro y dividiendo la muscular del mismo para que la luz del sistema gastrointestinal pueda escapar por el orificio que se ha creado.
62 3.4. TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES Los trastornos funcionales gastrointestinales son un conjunto de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas.
Son trastornos muy frecuentes que afectan a la calidad de vida del niño, tienen repercusión familiar y demandan atención. Estos pacientes poseen alteraciones fisiológicas, de maduración y/o de desarrollo afectivo que condicionan la aparición del trastorno.
Los pacientes prototipo son niños sanos y con buena ganancia ponderal cuyo trastorno tiene una evolución natural a la desaparición. El tratamiento está orientado a calmar la ansiedad y a evitar las intervenciones innecesarias.
3.4.1. Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico (RGE) consiste en el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca en el periodo postprandial, con o sin regurgitación o vómito. La mayoría de episodios duran menos de 3 minutos, se producen en periodo postpandrial y tienen pocos o ningún síntoma.
Es el causante de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, patología basada en un reflujo gastroesofágico que produce síntomas molestos y/o complicaciones. Cursa con esofagitis (0,5%) y estenosis esofágica (0,1%).
Es muy importante diferenciar entre:   RGE “fisiológico”. El niño presenta ganancia ponderal adecuada sin complicaciones. Es importante la vigilancia aunque no es necesario realizar pruebas.
RGE “patológico”. La curva de peso del niño es estacionaria con complicaciones en el desarrollo de peso y talla.
Es importante el estudio y tratamiento de estos pacientes.
-Epidemiología. Tiene una prevalencia del 8-18% de los lactantes y una alta frecuencia: lo encontramos en el 50% de los lactantes menores de 2 meses y el 1% de los lactantes al año de edad.
-Clínica. Los síntomas específicos del RGE son las regurgitaciones, las náuseas y los vómitos. Además, existen otras manifestaciones acompañantes como retraso ponderoestatural, anemia, hematemesis, melenas, disfagia, dolor retroesternal y plenitud postpandrial, llanto, irritabilidad, cólicos, pirosis y las complicaciones propias del reflujo como la esofagitis. Se sabe que hay una relación entre el RGE y los procesos respiratorios crónicos como apneas, neumonías, tos, disfonía, otitis, sinusitis y laringitis. También se relaciona con otras entidades como:    Procesos respiratorios: Asma, Fibrosis quística pulmonar y displasia broncopulmonar.
Procesos neurológicos y neuro-conductuales: rumiación, sandifer, hiperextensión, tortícolis...
 Sandifer: el lactante presenta posturas anómalas del cuello, el tronco y las extremidades como consecuencia del RGE, la hernia hiatal o la disfunción esofágica. Se presenta especialmente a los 18-36 meses de edad. Los episodios suelen ocurrir pocos minutos después de comer y pueden no asociarse a regurgitaciones. El cuadro cede al tratar el reflujo.
Procesos digestivos: síndrome pierdeproteínas, alteraciones del esmalte de los dientes… -Diagnóstico. Se basa en la historia clínica y en la exploración física, aunque también se utilizan la radiografía, ecografía y pHmetría esofágica. También hay otros estudios menos utilizados como la gammagrafía, endoscopia, manometría y la impedancia eléctrica múltiple intraluminal. Las indicaciones de la realización de una pHmetría son:    Síntomas sugestivos de RGE y evolución no favorable a pesar de tratamiento correcto.
Establecer relación entre RGE y síntomas extradigestivos (apneas, neumonías, asma, patología ORL…).
Control de la eficacia del tratamiento médico o quirúrgico.
63 Normalmente, los pacientes son niños sanos con una edad entre las 3 semanas y los 12 meses que presentan:   Dos o más regurgitaciones al día durante tres o más semanas.
Ausencia de náuseas, hematemesis, aspiración, apnea, fallo de medro, trastornos de la deglución / alimentación y/o de posturas anómalas.
Si no existen síntomas o signos de complicación, se trata de un RGE no complicado; entonces se debe informar y tranquilizar a los padres y cuidadores y evitar estudios, medicaciones o cambios alimentarios innecesarios. La reevaluación se realiza si persiste a los 18-24 meses.
-Tratamiento. Existen dos posibles líneas terapéuticas:   Médico. Se basa en la utilización de antiácidos, antisecretores (antiH2 o inhibidores de la bomba de protones), procinéticos y, en algunos casos, agentes barrera.
Quirúrgico. No suele ser necesario. Su utilización se reserva para:  Falta de respuesta al tto médico.
 Manifestaciones respiratorias graves.
 Necesidad de medicación permanente.
 Esófago de Barrett.
 RGE y retraso mental severo.
64 4. DIARREAS AGUDAS Y DIARREAS CRÓNICAS EN LA INFANCIA La diarrea se define como el aumento en el número de deposiciones y/o una disminución en su consistencia.
4.1. DIARREA AGUDA La diarrea aguda consiste en una diarrea de instauración rápida. Refleja un aumento de la pérdida, a través de las heces, de sus principales componentes: agua y electrolitos El término agudo viene dado porque suele ser un proceso de carácter autolimitado, con una duración menor de 2 semanas (normalmente, tres días) que no deja secuelas.
-Epidemiología. Es una de las enfermedades más comunes en niños y la segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial en la edad infantil. La mortalidad es, casi totalmente, a expensas de países en desarrollo; de todas formas, en los países industrializados, a pesar de unas mejores condiciones sanitarias, sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad infantil y de demanda de atención sanitaria.
En Europa es la patología más frecuente en el niño sano, estimándose una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios en los niños menores de 3 años, unos 7-30 episodios/niño/5 años de vida. Se producen 700.000.000 casos anuales en <5 años, con una morbimortalidad muy elevada (5.000.000 muertes al año), por lo que generalmente obliga a la hospitalización, sobre todo en menores de 5 años.
La gastroenteritis aguda infecciosa supone el 90% de las diarreas agudas. Tiene una incidencia estacional variable según la etiología y la edad del niño. El mecanismo de trasmisión es fecal-oral a través de agua, alimentos, manos o fómites contaminados: existe mayor riesgo en países en desarrollo y ambientes marginales.
-Etiología. La causa más frecuente es la infección gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Debido a ello, el término diarrea aguda es prácticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa; están íntimamente ligadas, por lo que si aparece una, la otra también existe. Hoy en día, la mayoría de las diarreas agudas tienen una causa vírica (80%); las etiologías bacterianas han disminuido por mejores condiciones sociosanitarias, como la mejor nutrición o el agua limpia. Los principales agentes infecciosos causantes de diarrea son:   Virus:  Rotavirus del grupo A: es la causa más frecuente de diarrea grave y el principal agente identificado en niños hospitalizados por ésta (se encuentra en más del 50% de casos), aunque ha disminuido su prevalencia como agente etiológico por la aparición de la vacuna. Imagen a la derecha.
 Adenovirus entéricos.
 Astrovirus.
 Calicivirus humanos: Norovirus (o agente Norwalk), causante de los brotes epidémicos, y Sapovirus.
Bacterias: son gérmenes enteroinvasivos que suelen dar una clínica de fiebre elevada y pocos vómitos.
 Salmonella: Es la más frecuente en el medio hospitalario (nosocomial). Produce heces fétidas con algo de moco. Tiene un periodo de incubación de 12-72 horas. La infección se produce por ingesta de huevos, lácteos o carnes contaminadas (mahonesa…). Tiene un porcentaje de aislamiento positivo (aunque no indica infección) del 38%. Destacamos:  S. Typhi y Paratyphi.
 Salmonella no tidoidea: S. Enteritidis y S. Typhimurium.
 Campylobacter: Es la más frecuente en el medio ambulatorio. Produce una diarrea acuosa con moco y sangre (da más sangre que la Salmonella). Suele estar precedida de fiebre, cefalea y mialgias y se acompaña de un dolor cólico. Suponen el 9’5%. Destacamos C. Jejuni o C. Coli.
 Shigella: <1%. Producen disentería con fiebre alta, intenso dolor abdominal, tenesmo, sangre, moco y pus. Tiene un periodo de incubación de 24-48 horas. Destacamos S. Sonnei, S. Dysenteriae, S. Flexneri.
 Yersinia: <0,5%. Destacamos Y. Enterocolítica.
65     Aeromonas.
E. Coli:  E. Coli enteropatógeno.
 E. Coli enterohemorrágico.
 E. Coli enterotoxígeno.
 E. Coli enteroadherente.
 E. Coli enteroinvasivo.
 E. Coli enteroagregante.
 Aeromonas.
Parásitos:  Giardia Lamblia. Destaca en nuestro medio. Es frecuente en niños en guardería. Produce sintomatología variada: distensión abdominal, dolor abdominal, nauseas y heces voluminosas y fétidas  Cryptosporidium parvum. Es capaz de provocar cuadros muy graves en inmunodeprimidos y se ve en brotes leves en guarderías aunque también se puede observar en niños sanos y adultos.
Hongos. Cabe mencionar la Cándida Albicans.
Las causas principales y generales de diarrea aguda son:       Infecciones: entéricas, extraintestinales.
Alergias alimentarias: proteínas de la leche de vaca, proteínas de soja.
Trastornos de absorción/digestión: déficit de lactasa, déficit de sacarasa-isomaltasa.
Cuadros quirúrgicos: apendicitis aguda, invaginación.
Ingesta de fármacos: laxantes, antibióticos.
Intoxicación de metales pesados: cobre, zinc.
-Fisiopatología. Existen dos mecanismos de absorción de sodio en las vellosidades intestinales:   + - Acoplado a un mecanismo electroneutro: secreción de H + absorción de Cloro + secreción de HCO3 .
Asociado a glucosa mediante el transportador SGLT1, extremadamente importante por ser la base del tratamiento de rehidratación oral.
Si se lesiona la vellosidad, predominan las células inmunológicas y aumenta la secreción de agua y electrolitos. En las criptas, que tienen células más inmaduras, predomina la secreción de Cl .
Los agentes infecciosos producen infección por vía oral (transmisión fecal-oral). Una vez en el tracto digestivo, se produce la colonización intestinal y la interacción con las células intestinales. Esto disminuye la absorción de nutrientes y aumenta la secreción sustancias en el intestino delgado, hechos que aumentan el volumen de agua y de electrolitos. De esta manera, se supera la capacidad absortiva del colon, aumentando las pérdidas fecales y produciendo diarrea aguda. De todo este proceso, resaltamos: 66   Mecanismo osmótico: disminución de la absorción. Existen nutrientes en la luz que no se absorben y que, por lo tanto, atraen agua. Al depender de estos nutrientes, desaparece con dieta absoluta.
 En ocasiones se produce una diarrea osmótica por malabsorción de disacaridasas, consecuencia de la afectación de las vellosidades por el organismo (por ejemplo, Giardia Lamblia o virus).
 El Rotavirus lesiona típicamente las células vellositarias, que son sobretodo absortivas, mientras que no afecta a las células secretoras de la cripta. La afectación de las células vellositarias produce la disminución de la absorción de fluidos, electrolitos y nutrientes; como llegan carbohidratos no digeridos al colon, se produce una diarrea osmótica (hay autores que la denominan diarrea mixta de tipo osmótico y secretor).
Mecanismo secretor: aumento en la secreción del intestino delgado por la existencia de citocinas, citotoxinas o enterotoxinas que la provocan. No mejora con dieta. Las toxinas microbianas que liberan los agentes pueden ser:  Citotónicas: aumentan la secreción intestinal, activan el AMPC y no dañan a la mucosa.
 Citotóxicas: producen daño directo del enterocito.
Aunque la mayoría de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigénicas) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas), resumimos los principales mecanismos fisiopatológicos en:     Aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmótica).
Disminución de la capacidad absortiva o aumento de la secreción (diarrea secretora).
Alteraciones de la motilidad.
Exudación de sangre, moco y proteínas (diarrea inflamatoria).
-Clasificación. Dependiendo de la fisiopatología del proceso, encontramos:    Diarrea enterotoxigénica / secretora. Es una diarrea no inflamatoria, producida por las enterotoxinas de bacterias y de virus (Rotavirus) que estimulan la secreción de cloro y agua. Los gérmenes se adhieren a la mucosa por pili y elaboran toxinas que activan el AMPc. Se + produce secreción de Cl y bloqueo en la absorción de Na y agua.
Tienen preferencia por intestino delgado. La mucosa es normal.
Diarrea enteroinvasiva / inflamatoria. Es una diarrea inflamatoria que se produce por la adherencia y/o invasión epitelial y liberación de citotoxinas, con salida de agua, electrolitos, proteínas y células. Los gérmenes penetran en la célula, se multiplican y destruyen la misma. Dependen, por lo tanto, del tamaño del inóculo, la virulencia y la susceptibilidad del huésped. Producen inflamación difusa que puede ocasionar úlceras mucosas. Se localizan preferentemente en íleon y colon (colitis).
Diarrea citopática: El virus penetra en el interior del enterocito maduro, produciendo su descamación. Estos son reemplazados por enterocitos inmaduros. Disminuye la actividad lactasa y se pueden “pegar” las vellosidades intestinales (como en el caso del Rotavirus). Quedan solutos en la luz intestinal (diarrea osmótica).
67 -Clínica. La diarrea aguda produce síntomas digestivos, fiebre, afectación del estado general y signos de deshidratación:   Síntomas digestivos:  Aumento en el número de deposiciones.
 Disminución en su consistencia: encontramos moco y/o sangre si la diarrea es enteroinvasiva.
 Náuseas y vómitos si se afecta el intestino delgado.
 Dolor abdominal si se afecta el colon.
 Tenesmo si se afecta el colon y/o el recto.
 Hiporexia, a veces enmascarada por la sed.
Fiebre: podría ser secundaria a la deshidratación.
Diferenciando las diarreas según el mecanismo de producción, podemos encontrar diferentes tipos de clínica:    Diarrea enteroinvasiva / inflamatoria: diarrea mucosanguinolenta con deposiciones líquidas o semilíquidas no muy abundantes cuyo periodo de incubación depende de la virulencia. No hay mucho riesgo de deshidratación, aunque sí existe riesgo de infección generalizada (bacteriemia). Tiene un comienzo brusco con fiebre >38º durante 3-4 días (es la que más fiebre produce) y manifestaciones generales (malestar), diarrea y vómitos. Se puede acompañar de dolor abdominal y tenesmo. Las heces son poco voluminosas, semilíquidas o líquidas, mucosas o mucosanguinolentas. Se aprecian leucocitos y hematíes en heces.
 Los gérmenes más habituales son bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasivo, Yersinia enterocolítica, Vibrio Parahemolítico) o la C. Albicans.
Diarrea enterotoxigénica / secretora: es un cuadro autolimitado de 2-3 días de diarrea líquida explosiva muy abundante con un periodo de incubación de 4-6 horas. Se produce distensión abdominal, riesgo de + deshidratación, vómitos, heces con abundante contenido de Na y pH alcalino, CR negativos (cuerpos reductores: indican la existencia de galactosa, como en casos de intolerancia a la lactosa, etc.), isoosmóticas con el plasma. Existe un gran riesgo de deshidratación, incluso de shock hipovolémico; de hecho, es la diarrea que más pérdida hidroeléctrica produce.
 El germen que las produce con mayor frecuencia es el S. Aureus alimentario, aunque también destacamos otras bacterias como V. Cholerae, E. Coli enterotoxigénico, Clostridium Perfrigens, Aeromonas, B. Cereus o C. Difficile (que normalmente produce colitis pseudomembranosa tras la administración de antibióticos, pero también puede ser citotóxica).
Diarrea citopática: es una diarrea acuosa voluminosa que puede producir vómitos y fiebre. Puede acompañarse de síntomas respiratorios además de los digestivos (Rotavirus-digestivo; y Adenovirus-respiratorio). Hay riesgo + de deshidratación. Las heces poseen un bajo contenido en Na , pH ácido (<5, irrita el área perianal) y CR+.
 Los gérmenes destacados son los virus: Rotavirus, Adenovirus y agente Norwalk. Éste es epidémico, encontrándose en guarderías, salas de pediatría, etc.
La diarrea aguda bacteriana presenta algunas formas clásicas. Estas son enteroinvasiva, enteroadherente, citotóxica y enterotóxica. Algunos ejemplos de síndromes clínicos típicos de diarreas bacterianas:      Diarrea secretora sin fiebre ni leucocitos: Vibrio Cholerae y toxiinfección por estafilococos.
Afectación de intestino delgado con fiebre y dolor abdominal, similar a los cuadros de diarrea viral: S. Typhi y Yersinia spp enteropatogénica.
Diarrea colónica invasiva con fiebre, sangre y leucocitos en heces: Salmonella no tifoidea, Shigella, ECEI, C. Jejuni.
Diarrea bacteriana secretora: se produce por la acción de toxinas sobre una mucosa morfológicamente normal.
+ Existe un aumento de secreción sin alteración del transporte Na /glucosa. Las toxinas pueden ser termoestables (aumento de GMPc) y/o termolábiles (aumento de AMPc).
Infecciones con fiebre entérica: afecta al intestino delgado. Los síntomas generales que produce son similares a las infecciones víricas, aunque de menor intensidad que en las invasivas. Existe un daño enterocitario por efecto citotóxico directo. Hay mayor pérdida hidroelectrolítica y menor riesgo de infección sistémica.
68 Cuando existe hipertermia, presencia de sangre en heces, dolor abdominal y/o afectación neurológica, se sospecha mayoritariamente diarrea bacteriana. Si la edad es mayor de 3 años, ausencia de vómitos, leucocitos PMN en heces y aumento rápido de la PCR, la sospecha de ésta es aún mayor. Su manejo es igual al de una diarrea vírica (rehidratación).
La diarrea por Rotavirus y otros virus se produce por un efecto citotóxico directo (aunque algunos pueden producir toxinas). Se produce disminución de la vellosidad con predominio de células crípticas inmaduras. Hay una alteración del + transporte de nutrientes y de la absorción de Na y Cl , provocando una diarrea mixta de tipo osmótico y secretor. Es más frecuente en lactantes de 6-24 meses. Tiene un periodo de incubación de 48-72 horas.
    Es una diarrea acuosa, incolora, sin sangre ni moco. La diarrea desaparece en 7-10 días.
Los vómitos son frecuentes y repetidos, de comienzo brusco, seguidos de diarrea de comienzo agudo (hasta 10 deposiciones/día acuosas, amarillentas, abundantes y de olor ácido), así como febrícula o fiebre leve-moderada, y dolor abdominal. Los vómitos y la fiebre desaparecen en 2-3 días.
El 20-40% están asociadas a infección respiratoria de vías altas.
Es una diarrea prolongada, en la que existe riesgo de deshidratación.
COMPLICACIONES Las complicaciones principales que se pueden producir son la deshidratación y la diarrea prolongada.
Diarrea prolongada Se puede producir diarrea prolongada por tres causas principales:    Intolerancia a la lactosa, en relación con un déficit transitorio de lactasa por daño de las enzimas del borde en cepillo intestinal.
Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca.
Sobrecrecimiento bacteriano, por la contaminación bacteriana de los tramos altos del intestino delgado.
Deshidratación El aumento de las pérdidas fecales produce deshidratación. Produce:       Ojos y mejillas hundidos.
Fontanela hundida.
Pocas lágrimas o sin lágrimas.
Boca o lengua seca.
Disminución de la turgencia cutánea.
Abdomen hundido.
La deshidratación tiene mayor riesgo en lactantes, ya que se producen mayores pérdidas insensibles por mayor superficie corporal en relación con el peso y porque la incapacidad de acceder a líquidos por sí mismos.
69 Los signos que más se valoran en conjunto son la respiración (si es acidótica, profunda, es grave), la perfusión de la piel y el signo del pliegue, que valora la turgencia de la piel.
-Exploraciones complementarias. La mayoría de los niños con deshidratación leve no precisa estudios de laboratorio.
Normalmente, las determinaciones que se realizan ante una diarrea aguda son:     Electrolitos.
Urea-creatinina.
Bicarbonato. Es el parámetro más útil respecto al grado de hidratación.
Glucosa. Este parámetro se estudia porque se puede producir una hipoglucemia con muchísima facilidad.
Estas pruebas están indicadas ante:    Deshidratación grave.
Falta de correlación entre la historia clínica y la exploración física.
Casos en los que se va a administrar una rehidratación intravenosa.
El estudio microbiológico habitual, aunque de por sí no se realiza de rutina, consiste en un coprocultivo de Salmonella, Shigella, Campylobacter y Aeromonas y en la detección de antígenos de Rotavirus del grupo A, Adenovirus y Astrovirus.
-Diagnóstico diferencial. Se realiza con el abdomen quirúrgico (apendicitis u obstrucción intestinal), la invaginación intestinal o el síndrome hemolítico-urémico. Otras patologías que se tienen que descartar ante cuadros diarreicos son:      Infección respiratoria.
Otitis media.
Hepatitis A.
Infección urinaria.
Comienzo agudo de una enfermedad crónica: enfermedad celíaca.
Cuando un niño tiene una diarrea, el intestino se encuentra más móvil, por lo que es más fácil que se produzca una invaginación, así que si encontramos cuadros más agudos con sangre en heces tenemos que sospechar una invaginación.
70 -Diagnóstico. Se distinguir un triple diagnóstico: el de la enfermedad GEA infecciosa, el del estado de hidratación y el diagnóstico etiológico del agente causante.
La gravedad de la diarrea está en relación con el grado de deshidratación. El dato clínico más exacto del grado de deshidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, que puede ser:    Leve o ausente: pérdida de menos del 3% del peso corporal.
Moderado: pérdida del 3-9% del peso corporal.
Grave: pérdida de más del 9% del peso corporal.
El diagnóstico etiológico, consistente en el estudio de las heces, se realiza cuando no hay datos de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas complementarias que permitan predecir la probable etiología bacteriana o vírica. Aun así, existen ciertos parámetros orientativos de diarrea bacteriana, como la fiebre alta, la presencia de sangre en heces, el dolor abdominal o la afectación neurológica. No está indicado el estudio microbiológico de rutina. Se realiza sólo en:       Niños hospitalizados e inmunodeficiencias.
Diarrea mucosanguinolenta.
Ingreso hospitalario / diagnóstico dudoso.
Diarrea prolongada.
Sospecha de toxiinfección alimentaria.
Viaje reciente fuera del país.
-Tratamiento. El tratamiento debe fundamentarse en revertir la deshidratación y la afectación nutricional: se basa en rehidratación oral / intravenosa y alimentación adecuada, aunque en la actualidad hay evidencia suficiente de las ventajas de la rehidratación oral frente a la intravenosa. El orden del tratamiento sería: 1) 2) 3) 4) 5) Rehidratación o restablecimiento del equilibrio electrolítico.
Realimentación.
Tratamiento etiológico.
Tratamiento farmacológico para la diarrea.
Tratamiento de las complicaciones.
La antibioterapia empírica (antibióticos) está solo indicada en casos de diarrea invasiva con alto riesgo de sepsis en menores de tres meses, malnutrición severa, inmunodeficiencias, neoplasias o pacientes de curso grave o prolongado.
Nunca se debe usar fármacos antidiarréicos (en adultos, los antidiarréicos sí que se usan) por los efectos secundarios.
REHIDRATACIÓN ORAL La rehidratación oral es el avance médico más importante, siendo un pilar básico de la mayoría de tratamientos: se basa en el transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u otras moléculas en el intestino delgado.
71 La rehidratación está indicada a cualquier edad y ante deshidrataciones leves o moderadas. Sus contraindicaciones son:     Deshidratación grave: pérdidas >10% del peso. En shock hipovolémicos u alteraciones del nivel de conciencia.
Íleo paralítico.
Pérdidas fecales intensas mantenidas (>10 mL/kg/hora).
Sospecha de cuadro clínico quirúrgico.
Los inconvenientes considerados para no indicarla son el consumo de tiempo y personal, el riesgo de hipernatremia, la presencia de vómitos o rechazo de la ingesta y, sobre todo, la falta de efecto en los síntomas.
+ Las soluciones de rehidratación oral se basan en la composición del Na . En el 1975, la OMS estableció la composición de + una fórmula basada en el cólera, que necesitaba gran cantidad de Na ; en 1992, la ESPGHAN disminuyó la cantidad de + + Na ya que mayor Na es mayor osmolaridad, aumentando la diarrea. En el 2002, la OMS creó una fórmula intermedia.
El ritmo de administración de la rehidratación oral es:   No signos de deshidratación: 10 mL/kg por cada deposición líquida y 2 mL/kg por cada vómito (reposición de pérdidas mantenidas).
Signos de deshidratación.
 Leve: 30-50 mL/kg durante 4 horas + pérdidas.
 Moderada: 50-100 mL/kg durante 4 horas + pérdidas (reposición déficit + pérdidas mantenidas).
La vía tiene que ser oral o por sonda nasogástrica.
Las bebidas isotónicas tienen una concentración de sodio mucho más bajo por lo que no se debe tomar ni Coca-Cola ni otras bebidas de deportistas.
La rehidratación intravenosa se realiza ante deshidratación grave:   Tratamiento inicial del posible shock: 20 mL/kg de suero salino al 0,9%.
+ Rehidratación (según Na plasmático): déficit de agua y electrolitos, necesidad de mantenimiento.
AFECTACIÓN NUTRICIONAL La afectación nutricional es importante porque los pacientes diarreicos padecen falta y pérdida de apetito por las dietas blandas (poco apetecibles). Esto, unido a la lesión intestinal por los enterocitos afectados, produce déficits alimentarios.
72 Se debe evitar el ayuno prolongado, no se debe suspender la alimentación ante una deshidratación leve y se debe realimentar precozmente (después de las 4 horas). Antiguamente se realizaba ayuno con la rehidratación, pero hoy ya no se realiza. Se recomienda evitar alimentos grasos (retrasan el vaciamiento gástrico) y con alto contenido en azúcares libres (aumentan la osmolaridad). La alimentación tiene que ser:    Lactancia materna sin restricciones.
Fórmula / leche para lactantes: no está justificado el uso de una fórmula sin lactosa y/o un hidrolizado de proteínas de leche de vaca o de soja. La fórmula sin lactosa se da si la diarrea es prolongada, el pH de las heces es <5,5 y las sustancias reductoras son >0,5%.
En los niños grandes se da una dieta normal y diversificada, evitando las grasas y los azúcares.
Los probióticos son preparados de células microbianas o componentes de las mismas que producen un efecto beneficioso en la salud y bienestar del huésped. Pueden ser un complemento eficaz en el tratamiento de la diarrea, y se recomienda el uso de cepas de probióticos con eficacia probada y en dosis adecuadas como coadyuvante del tratamiento de rehidratación. Tienen beneficio demostrado el Lactobacillus GG y Saccharomyces Boulardii.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO    Antibióticos:  Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.
 Todos los pacientes menores de 3 meses.
 Diarrea aguda por Shigella, la mayoría de casos por E. Coli Enteroinvasiva y Enteropatógena, E.
Histolytica, Giardia Lamblia, Clostridium o Vibrio Cholerae.
 Algunos casos de infección por:  Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es precoz.
 Yersinia, en casos de enfermedad grave.
 Salmonella, en lactantes con bacteriemia.
Antidiarréicos (Racecadotrilo): no se recomiendan ya que disminuyen la motilidad intestinal, provocando una posible sobreinfección del intestino ya que no se eliminan con el líquido los gérmenes. Este grupo incluye:  Loperamida, otros opiáceos y anticolinérgicos.
 Modificadores de la secreción intestinal: sales de bismuto.
 Sustancias adsorbentes: Colestiramina, sales de aluminio.
Antieméticos (Ondansentrón): puede ser efectivo en ocasiones, disminuyendo los vómitos y limitando la necesidad de ingreso hospitalario. De todas formas, se intentan evitar, al igual que los procinéticos, los inhibidores de la motilidad intestinal (antidiarréicos) y los agentes absorbentes.
Además, podemos encontrar el Racecadotrilo, antisecretor inhibidor específico de la encefalinasa que impide la degradación de los opioides endógenos (encefalinas) disminuyendo el AMPc intracelular y la secreción de agua y electrolitos. No afecta la motilidad, ni modifica la absorción ni favorece el crecimiento bacteriano. En la práctica no funciona de forma tan eficiente, pero se usa en la diarrea producida por Rotavirus, sobre todo en lactantes (ambulantes e ingresados). Parece disminuir la duración e intensidad de la diarrea, con cierta independencia de la edad.
RESUMEN DE TRATAMIENTO La rehidratación se realiza con solución de rehidratación oral (SRO) de baja osmolaridad durante 4 horas, manteniendo la lactancia materna; se considera SRO por sonda nasogástrica si el paciente tiene vómitos o no puede ingerir vía oral. La rehidratación intravenosa (solución isotónica) se realiza si existe deshidratación grave (shock).
La alimentación tiene que ser habitual tras la rehidratación.
El uso de antibióticos está permitido sólo en casos muy determinados, y no se deben usar fármacos antidiarréicos.
73 -Prevención. La deshidratación se previene ofreciendo solución de rehidratación oral (SRO) según las pérdidas. La prevención de la diarrea se basa en:     La lactancia materna, ya que previene las infecciones intestinales.
El lavado adecuado de manos.
La higiene de los alimentos.
Las vacunas antirotavirus, siendo el Rotavirus el principal agente diarreico. Este virus sobrevive en las superficies como un fonendo o una carpeta, durante 3-4 días. Es una vacuna polivalente, bien tolerada, con un 74% de eficacia en la prevención de GEA por rotavirus, que llega al 100% en prevención de formas severas. Tiene cierto riesgo de invaginación intestinal.
-Complicaciones. Entre las complicaciones graves, encontramos el síndrome postgastroenteritis, que es un cuadro clínico que persiste más de dos semanas que puede llevar a deshidratación grave. Complicaciones más frecuentes son:   Intolerancia a la lactosa:  Déficit transitorio de lactasa por daño de las enzimas del borde en cepillo intestinal.
 Se da sobre todo en diarreas por rotavirus y en malnutridos.
 Normalización de la mucosa en 2-4 semanas.
Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca:  En relación con el aumento de permeabilidad y absorción de antígenos de la leche de vaca.
 Es necesaria una dieta exenta de proteínas de leche de vaca.
 Más frecuente en menores de 3 meses y malnutridos.
-Resumen. La diarrea crónica es un cuadro patológico cuya principal etiología es la infecciosa, principalmente virus. Se trata habitualmente de un proceso autolimitado y en la mayoría de los casos, el diagnóstico y monitorización del tratamiento se realiza con una valoración clínica. El tratamiento es exclusivamente sintomático, basándose en la rehidratación y la alimentación.
74 4.2. DIARREA CRÓNICA La diarrea crónica se define como el aumento en la frecuencia, volumen o contenido de aguda de las deposiciones en relación al patrón habitual del paciente de más de dos semanas de duración. Otros autores hablan de una diarrea prolongada entre las semanas 2-4, y de una diarrea crónica con más de 4 semanas.
-Etiología. Existen múltiples causas de diarrea crónica. En relación con la edad, encontramos:    En los niños menores de un año, lo más frecuente son las reacciones adversas a proteínas de la leche de vaca por ser proteínas de otra especie, el síndrome postenteritis y la diarrea crónica inespecífica (síndrome funcional).
En niños entre 1-3 años, se puede dar por una enfermedad celíaca.
En el niño mayor, la causa puede ser la enfermedad inflamatoria intestinal.
75 ALERGIA A PROTEÍNAS DE LECHE DE VACA Una de las causas más frecuentes de diarrea crónica en niños pequeños es la alergia a proteínas de leche de vaca. Ésta es un efecto adverso para la salud producida por una respuesta inmune específica tras la exposición a un determinado alimento, aunque existen formas gastrointestinales no mediadas por IgE en niños pequeños. La clínica que produce incluye regurgitaciones, vómitos, cólicos, anorexia, diarrea, estreñimiento y fallo de medro.
Es muy frecuente, por lo que, a veces, es difícil saber si una diarrea en un niño pequeño se produce por falta de madurez del intestino o si es por la exposición a las proteínas de leche de vaca; ante la duda, se retiran estas proteínas unas doscuatro semanas para ver si la diarrea cede, confirmando el diagnóstico de alergia a proteínas de la leche de vaca.
DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA Existe un ulterior subtipo de diarrea en el lactante pequeño, llamada diarrea intratable de la infancia. Es una diarrea profusa con comienzo en los dos primeros años, ausencia de respuesta al ayuno y dependencia prolongada de nutrición parenteral. Esta diarrea se produce porque el enterocito nace malformado.
Otro tipo de diarrea, que hoy prácticamente no se ve gracias a los mejores tratamientos y a la posibilidad del trasplante intestinal, es la diarrea grave rebelde.
Otras entidades clínicas de diarrea crónica son:   Trastornos funcionales: diarrea funcional / diarrea crónica inespecífica /colon irritable de la infancia. Es la causa más frecuente de diarrea en menores de 4 años. Tiene un comienzo entre los 6 meses y los tres años. Se caracteriza por el paso diario indoloro de > 3 deposiciones grandes y no formadas durante más de 4 semanas.
Las deposiciones se producen sólo cuando el niño está despierto. No existe fallo de medro si el aporte calórico es adecuado. Características:  La primera deposición del día es más formada y las siguientes son más blandas.
 Las heces pueden contener moco y/o restos reconocibles de alimentos.
 Suele resolverse entre los 3-5 años de edad.
 Puede ir asociado a sobrealimentación, consumo excesivo de zumos de fruta (por mayor cantidad de sorbitol) e ingesta deficitaria de grasa.
Intolerancia a la lactosa. Se produce dolor abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia y/o distensión. Tiene relación con ingesta de lactosa. El pH es ácido en heces, con cuerpos reductores. Es una realidad en el 30-40% de los adultos por la involución de la lactasa. Se puede producir por:  Déficit congénito de lactasa.
 Deficiencia primaria de lactasa de comienzo tardío.
 Déficit secundario de lactasa:  Gastroenteritis aguda infecciosa.
 Infestación por G. Lamblia y Cryptosporidium.
 Enfermedad celíaca.
 Otras enteropatías.
-Clasificación. Fisiopatológicamente, encontramos:       Diarrea osmótica.
Diarrea secretora.
Diarrea por trastorno de la motilidad; es rara la malabsorción.
Diarrea por mecanismo inflamatorio; se da un exudado de sangre, moco y proteínas + agua y electrolitos.
Diarrea estetorréica.
Diarrea ficticia.
76 -Fisiopatología. La absorción de los nutrientes precisa una serie de pasos:     Digestión mecánica: motilidad. Se amasan y trituran los alimentos, que progresan y contactan con una superficie absorbente y se mezclan con las sales pancreáticas y biliares. Elimina gérmenes y residuos.
Digestión luminal: ejercen su función los jugos gástricos, pancreáticos y la secreción biliar.
Absorción: se precisa de una estructura anatómica íntegra, con correcta funcionalidad de las enzimas.
Transporte.
Cualquier alteración en los mecanismos anteriores puede desarrollar una diarrea crónica. El mecanismo fisiopatológico general es el siguiente: La mayoría de los casos de diarrea, sean del tipo que sea, están producidas por mecanismos mixtos.
    La diarrea osmótica se produce por malabsorción o maldigestión de alimentos. Los solutos no son absorbidos o digeridos y se cura con ayuno. Puede ocurrir en niños que toman muchos zumos industriales.
La diarrea secretora se produce por aumento de la secreción de agua y electrolitos a la luz. Persiste en ayunas.
La diarrea por trastorno de la motilidad se produce, justamente, por un trastorno en la motilidad intestinal, raramente relacionado con la malabsorción. Puede ser una hipomotilidad o una hipermotilidad.
La diarrea por mecanismo inflamatorio produce un exudado de sangre, moco, proteínas, agua y electrolitos. Se da en las enfermedades inflamatorias intestinales.
La diarrea por sobrecrecimiento bacteriano es una causa importante de diarrea en niños. Puede cursar con diarreas de todo tipo. Se produce por fármacos contra microorganismos anaerobios y se autoperpetúa por sus mecanismos.
Los trastornos fisiopatológicos de cada región pueden ser múltiples, y recogemos algunos a continuación.
DIARREA OSMÓTICA La diarrea osmótica se produce por cualquier cuadro de malabsorción de carbohidratos, grasas y/o proteínas o maldigestión de los mismos, que crea una sobrecarga osmótica en el intestino distal, arrastrando osmóticamente el agua hacia la luz intestinal y produciendo heces líquidas.
77   Maldigestión:  Alteración de la motilidad: disminución de esta por sobrecrecimiento bacteriano.
 Disminución de la secreción biliar.
 Insuficiencia pancreática.
Malabsorción: alteración en la mucosa por atrofia, inflamación o alteración estructural de ésta, que resulta en defectos de hidrólisis y/o defectos de transporte.
La diarrea osmótica desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta del producto nocivo.
Las causas de diarrea osmótica son los laxantes osmóticos y la malabsorción de carbohidratos (deficiencia de lactasa).
DIARREA SECRETORA La diarrea secretora se produce por el aumento en la secreción activa de agua y electrolitos a la luz intestinal que sobrepasa la capacidad de absorción. Se producen heces muy voluminosas, indoloras, que persisten a pesar del ayuno.
78 Las causas de este tipo de diarreas son:     Medicamentos: laxantes, alcohol, tóxicos ambientales (arsénico).
Resección intestinal, enfermedad de la mucosa o fístulas enterocólicas.
Hormonas: tumores neuroendocrinos (carcinoide, carcinoma tiroides), gastrinoma, adenoma velloso colorrectal.
Defectos congénitos de la absorción.
La gran diferencia entre la diarrea osmótica o secretora es, por lo tanto, que la diarrea secretora no va a mejorar con el ayuno mientras que la diarrea osmótica sí que mejora al dejar de comer.
DIARREA ESTEATORRÉICA La diarrea estetorréica se caracteriza por la presencia de heces grasientas de difícil eliminación (7g/día) fétidas, con pérdida de peso y carencia nutricional. El mecanismo de producción es el siguiente:    Maldigestión intraluminal:  Insuficiencia pancreática exógena.
 Fibrosis quística.
 Obstrucción de conductos pancreáticos.
Malabsorción por lesión mucosa: enfermedad celíaca, Esprue tropical, enfermedad de Whipple, Giardiasis, medicamentos (Colchicina, Coletiramina, Neomicina), isquemia crónica, etc.
Obstrucción linfática post mucosa: traumatismo, tumor, infecciones, etc.
DIARREA POR MECANISMO INFLAMATORIO La diarrea por mecanismo inflamatorio se caracteriza por dolor, fiebre, hemorragia y anasarca, entre otros. En el análisis de heces podemos encontrar leucocitos y proteínas. Es menos frecuente en la edad pediátrica; en cambio, en adultos se debe realizar un diagnóstico diferencial como un cáncer colorrectal.
Algunos ejemplos de este grupo son las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa), la Gastroenteritis eosinofílica y otras patologías como la colitis por radiación.
DIARREA POR TRASTORNO DE LA MOTILIDAD INTESTINAL La diarrea por un trastorno de la motilidad intestinal se caracteriza por el tránsito acelerado y el hiperperistaltismo.
Algunos ejemplos de este tipo de diarrea se encuentran en el hipertiroidismo, el síndrome carcinoide y el colon irritable, que alterna periodos de estreñimiento y diarrea con pérdida de peso.
DIARREA FICTICIA La diarrea ficticia es un síndrome que se puede ver en trastornos psiquiátricos, como el síndrome de Munchausen o la bulimia. Se tienen que estudiar los ntecedentes psiquiátricos.
79 -Clínica. La diarrea crónica produce diferentes cuadros clínicos, dependiendo de la etiología:        Deposiciones líquidas, explosivas, olor ácido: intolerancia a azúcares.
Abundantes, brillantes, fétidas y flotan: enfermedad celíaca.
Grasa visible: insuficiencia exocrina del páncreas.
Frecuentes, pequeñas, con pujo y mucosas: infecciones/EII.
Abundantes, sin respuesta al ayuno: diarreas secretoras.
Nocturnas: enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Restos sin digerir, moco, alternantes: diarrea funcional.
A continuación vamos a desarrollar algunos de los tipos más destacados de DC.
-Exploración física. Se debe realizar una valoración nutricional, inspección y exploración sistematizada, prestando especial atención al peso, talla, perímetro craneal, perímetro braquial y pliegues cutáneos (antropometría).
Se pueden detectar varias lesiones mucocutáneas como Acrodermatitis, aftas, acropaquias (típicas de la fibrosis quística), nódulos en la piel por enfermedad inflamatoria intestinal, lesiones vesiculosas (dermatitis por enfermedad celíaca), dermatitis secundaria a la lactosa o fístulas por enfermedad inflamatoria intestinal.
Se debe prestar atención a los rasgos atópicos, el fenotipo peculiar, el abdomen (incluyendo la inspección anal) y posibles eritemas nodosos / artritis / aftas típicos de la enfermedad inflamatoria intestinal.
-Pruebas complementarias. Las exploraciones complementarias incluyen:    Pruebas básicas de función digestiva:  Macro-micro de heces.
 Cribado de azúcares: medición de pH fecal y cuerpo reductores.
 Coprocultivo / parásitos:  Cultivo: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia.
 Antígenos virales: Rotavirus, Norovirus.
Pruebas orientadas:  Estudio hematológico: anemia, trombocitosis, VSG.
 Marcadores nutricionales: albúmina, ferritina.
 Micronutrientes.
 IgA.
 Anticuerpos antitransglutaminasa IgA.
 Reactantes de fase aguda: PCR, Orosomucoide.
 Función tiroidea.
 Actividad protrombina.
 Estudios de imagen:  Radiografía simple de abdomen.
 Ecografía.
 Tránsito / enema.
 TAC.
 Manometría.
 Estudios de tiempo de tránsito.
Pruebas específicas:  Test de hidrógeno espirado: detecta si existe malabsorción o sobrecrecimiento bacteriano.
 Malabsorción: pico e H2 a los 90-120 minutos, con una curva de glucemia plana y diarrea.
 Sobrecrecimiento: se produce un pico e H2 a los 60-90 minutos, con un pico tardío colónico y absorción parcial o completa.
80      Estudio de grasa en heces: test de Kramer para la hiperbilirrubinemia neonatal.
Determinación de cloruros en sudor: para la fibrosis quística.
Biopsia de intestino delgado.
Sigmoidoscopia / colonoscopia.
Estudio de la función pancreática exocrina:  Métodos directos: estimulación con sondaje.
 Métodos indirectos: quimiotripsina y/o elastasa fecal.
-Diagnóstico diferencial. Podemos ver, en el siguiente cuadro, todos los posibles cuadros causantes de diarrea crónica: -Diagnóstico. Es clínico. La historia clínica es fundamental, sobre todo la anamnesis y los antecedentes:    Antecedentes familiares: atopia, autoinmunidad, diarrea… Antecedentes personales: polihidramnios, historia dietética, infecciones previas… Anamnesis: momento de comienzo, relación con el alimento, síntomas gastrointestinales y extraintestinales, desarrollo ponderoestatural.
Además, es importante preguntar por las características de las deposiciones y dejarlo registrado en la historia clínica:       Líquidas, explosivas, olor agrio: carbohidratos.
Abundantes, brillantes, pálidas, fétida, flotan: esteatorrea.
Frecuentes, mucosa, sangre macroscópica: colitis infecciosa / ulcerosa.
Líquidas y muy abundantes: diarrea secretora.
Ritmo nocturno: enfermedad inflamatoria intestinal.
Con restos alimentarios, empeoran a lo largo del día, no se producen por la noche, alternan con normalidad y estreñimiento: diarrea funcional. No se debe tratar con nada.
-Tratamiento. El tratamiento debe individualizarse en función de la sospecha etiológica, la edad del niño y el estado nutricional. La intervención nutricional es fundamental. Las recomendaciones y el tratamiento se resume en:           Evitar la malnutrición.
Mantener lactancia materna.
Exclusión de lactosa o PLV solo si hay sospecha de intolerancia.
Hidrolizados de PLV para lactantes malnutridos.
No introducir nuevos alimentos.
Normalizar la dieta en lo posible.
No usar inhibidores de peristaltismo.
Evitar uso indiscriminado de antibióticos.
Ante una diarrea crónica sin repercusión en la nutrición no dar dieta hipograsa, retirar bebidas hiperosmolares y evitar dietas carenciales.
Si se sospecha una enfermedad celiaca disminuir el contenido del gluten de la dieta y enviar al hospital.
81    En general evitar dietas de exclusión sin un diagnóstico etiológico previo.
En los cuadros de intolerancia secundaria a la lactosa, esta debe ser retirada por poco tiempo.
Remitir al especialista para estudio. Todo lactante/niño con malnutrición, no justificada por enf. crónica, debe ser enviado a consulta de digestivo.
4.2.1. Malabsorción De Azúcares -Etiología. Estos síndromes pueden ser primarios (alactasia congénita, déficit de sacarasa-isomaltasa, hipolactasia racial tipo adulto, malabsorción de monosacáridos glucosa-galactosa) o secundarios (a lesión intestinal, etc.). El déficit secundario de lactasa es la causa más frecuente de malabsorción de azúcares.
82 -Clínica. La clínica de este cuadro se caracteriza por una diarrea acuosa, ácida, borborigmos (sonidos abdominales o RHA), meteorismo intestinal y eritema perianal. Estos pacientes conservan el apetito, aunque a veces tienen afectación del estado nutritivo. Todos estos síntomas ceden rápidamente al retirar el azúcar no tolerado de la alimentación.
-Diagnóstico. Se diagnostica gracias a una historia cuidadosa. Puede ayudar la respuesta clínica a la supresión del azúcar.
Se debe realizar cribado de azúcares en heces, las cuales tienen pH <5,5 glucosa >+ y cuerpos reductores >++. Podemos realizar también un test de absorción oral o cuantificar las enzimas de la pared.
La siguiente tabla resume los procesos fisiológicos de la correcta absorción de azúcares: 4.2.2. Enteropatía Y Colitis Inducidas Por Proteínas De La Leche De Vaca (PLV) -Etiología. Se trata de una reacción adversa a las proteínas de la leche de vaca, que en más del 50% de casos no es mediada por IgE. Existe una forma primaria en <4 meses, y otra secundaria entre 6 meses y 2 años. Es más propia de lactantes; la persistencia durante más de un año es excepcional. Existe un intervalo libre entre la primera ingesta de la leche y la diarrea. Se diagnostica a través de la clínica + proteínas de leche de vaca en la dieta.
-Clínica. Cursa con lesión intestinal o colitis eosinofílica, cede con la retirada de las PLV y recae con la prueba de la provocación. El cuadro agudo cursa con vómitos y diarrea; el subagudo con diarrea crónica, fallo de medro, pruebas de malabsorción, etc. La lesión intestinal tiene una severidad variable. Esta clínica, en lactantes pequeños, puede darse en lactados al pecho: la diarrea tendrá moco y sangre y anemia, aunque cursa con BEG y ganancia ponderal. El órgano de choque es el colon con afectación de colon distal, recto y sigma. Cede con la exclusión de las PLV de la alimentación (del niño si toma fórmula y de la madre si está alimentando con lactancia materna).
4.2.3. Diarrea Crónica Inespecífica -Etiología. Se trata de una alteración funcional de etiología desconocida. Es la causa más frecuente de diarrea crónica en el niño (equivalente al colon irritable del adulto), dándose en edades de 6 meses - 2 años (a veces hasta los 4 años).
-Clínica. Cursa con 3-6 deposiciones al día, sin malnutrición ni deshidratación. Las deposiciones son muy especiales, no son muy abundantes y no están muy formadas debido a un tránsito intestinal acelerado. A medida que pasa el día, se van volviendo más líquidas y con moco. Alterna fases de diarrea con otras de normalidad o estreñimiento. No afecta a la curva pondero estatural ni existen datos de malabsorción.
-Tratamiento. Las dietas de eliminación tienen repercusión negativa pues pueden evolucionar a malnutrición por falta de grasas y calorías. Por lo tanto, no se deben de dar dietas hipograsas, ya que las grasas retrasan el tiempo de eliminación, que es beneficioso, y se deben evitar las dietas restrictivas, como las que contienen abundante contenido en azúcares refinados. Se deben eliminar los zumos hiperosmolares. Tiene una evolución espontánea hacia la curación en 2-3 años, por lo que, simplemente, se debe informar a los familiares y normalizar la dieta.
83 4.2.4. Síndrome Postenteritis -Epidemiología. Enteropatía de grado variable que comienza tras un episodio de gastroenteritis aguda que se prolonga en el tiempo (2 semanas - 2 meses), y puede cursar con intolerancia a PLV y/o cuadro de malabsorción de azúcares. Es habitualmente transitoria; pero a veces, en lactantes malnutridos, se desarrolla un cuadro grave con malabsorción severa que obliga a nutrición parenteral o dietas elementales. Puede llegar a mortalidades del 45% en países en desarrollo.
-Etiología. Su etiología es similar a la diarrea aguda. Con frecuencia coexisten varios gérmenes durante un episodio prolongado. Con SIDA podríamos encontrarnos con Microsporidium spp, B. Hominis, Coccidia, M. Avium, I. Belli y C.
Albicans. Se ha asociado el Rotavirus con E. Coli enteroadherente (ECEA). Los factores de riesgo son la malnutrición, las enfermedades asociadas, las alteraciones inmunológicas y los tratamientos inadecuados de GEA.
-Clínica. Consiste en deposiciones líquidas o semilíquidas que pueden contener moco o sangre. El pH fecal es < 6,5 (maldigestión de azúcares), los cuerpos reductores son positivos y existe esteatorrea. Es más rara la aparición de fiebre y anorexia, y poco frecuente la deshidratación. Sí puede aparecer malnutrición secundaria si se prolonga la situación.
-Tratamiento. Retirada de la lactosa si la diarrea es > a 10 días y cursa con signos de malabsorción de azúcares. Si no cede y se añaden vómitos y pérdida de peso, debemos realimentar con fórmula con alto grado de hidrólisis. Las fórmulas de soja pueden ser una opción, pero con posibilidad de sensibilización, por lo que hay que controlar esta opción.
Para los microorganismos, tenemos antibióticos orales (absorbibles y no absorbibles). Otros fármacos consisten en la Colestiramina (resina quelante de sales biliares, efectos secundarios de acidosis metabólica y malabsorción de grasa y vitaminas liposolubles); no se aconsejan frenadores del peristaltismo. El tratamiento dietético no está muy aconsejado; se aconseja, simplemente, en reponer agua y electrolitos, preferiblemente de forma oral. Los niños menores de 12 meses y los malnutridos pueden beneficiarse de la retirada de la lactosa. Es mejor dar leche con cereales que diluir la fórmula. Se debe valorar excluir las PLV y suplementos con Triglicéridos de cadena media (MCT); en definitiva, no hay una pauta fija.
4.2.5. Enfermedad Celíaca Enteropatía por intolerancia al gluten mediada por linfocitos T, de base genética, y de carácter permanente. La clínica puede manifestarse con síntomas digestivos (forma clásica) o sin ellos (formas atípicas).
-Clínica. La forma clásica se origina en la primera infancia. Existe un intervalo libre desde la ingesta de gluten hasta la aparición de síntomas. Se presenta con diarrea crónica malabsortiva, anorexia, irritabilidad, vómitos, pérdida de peso, distensión abdominal y glúteos “en bolsa de tabaco” (muy arrugados).
-Diagnóstico. Se realiza por anamnesis. Existe un screening con anticuerpos antitransglutaminasa, anticuerpos antigliadina (AGA) y anticuerpos anti-Endomisio (AEM). No obstante, el diagnóstico definitivo se realiza con la endoscopia intestinal con biopsia intestinal, en la que observamos atrofia vellositaria, hiperplasia de criptas, aumento de linfocitos intraepiteliales e infiltración linfo-plasmocitaria en lámina propia. Los haplotipos HLA de la enfermedad son DQ2 y DQ8.
-Tratamiento. El tratamiento consiste en retirar la harina de trigo, avena, centeno y cebada. En general, ningún producto manufacturado que no conste expresamente que no lleva gluten. Pueden tomar harina de maíz, arroz y tapioca.
4.2.6. Diarrea Grave Rebelde Esta diarrea es más rara y de peor pronóstico. Presenta más de 2 semanas de duración, en menores de 6 meses, con falta de respuesta a medidas habituales. Se asocia a malnutrición; se debe pautar nutrición parenteral y antibióticos. La etiología es variada: es idiopática en el 70% de los casos, congénita si la diarrea es secretora, causada por alteraciones en las microvellosidades, fibrosis quística, intolerancia a la proteína de la leche de vaca (IPLC), etc.
84 5. FIBROSIS QUÍSTICA Y ENFERMEDAD CELÍACA 5.1. FIBROSIS QUÍSTICA “Nosotros respiramos sin pensar, ellos no piensan más que en respirar”.
-Epidemiología. La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria potencialmente letal más frecuente de la raza caucásica:   Es más recuente en el norte de Europa, Norteamérica y Australia (1/3500 RNV).
Es menos frecuente en África, Oriente Medio y sureste de Asia (población negra: 1/17000 RNV).
Es la primera causa de patología pulmonar crónica grave en la edad infantil y es responsable de la mayoría de casos de insuficiencia pancreática exocrina en los primeros años.
La frecuencia en la población general es de 1/2500-400 RNV. De hecho, una de cada 25 personas es portadora heterocigota de la enfermedad. La prevalencia se sitúa en 1/6600-9200 habitantes.
Es la enfermedad AR más frecuente entre las que causan morbilidad grave y mortalidad precoz. La mayoría de niños presentan una enfermedad grave, que se inicia en el primer año, con:    Retraso de crecimiento y desnutrición.
Heces anormales, con malabsorción.
Tos persistente o recurrente.
Como podemos ver, esta patología se puede iniciar como una enfermedad respiratoria o digestiva, o plural y múltiple.
-Historia. La primera descripción de esta enfermedad la realizó Anderson en el 1938. A partir de ahí:      1950: Faber la denomina “Mucoviscidosis”; define un moco espeso que ocupa los espacios donde hay epitelio.
1951: Di Sant’ Agnese describe el exceso de Cl- y Na+ en sudor (sudor salado). Esto constituye la base para el actual test del sudor, en el que, si los electrolitos son >70, existe casi total certeza de FQ.
1956: Shwachman descubre que el páncreas puede estar afecto o no.
1989: Riordan localiza el gen en 7q.
1989: Tsui y cols aíslan el gen.
-Etiología. La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva. El gen relacionado con esta enfermedad está situado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q21-31). Éste codifica una proteína transepitelial (canal) de 1480 aminoácidos y reguladora de la conducción transmembrana de iones de la fibrosis quística llamado CFTR. Hay descritas más de 1500 mutaciones del gen 7q21-31 agrupadas en 6 categorías:   Graves (I, II, III, VI): se produce la pérdida completa del canal del cloro e insuficiencia pancreática. La clínica que se desarrolla en estos fenotipos es la siguiente: alteraciones respiratorias crónicas con secreción de moco espeso y aclaramiento mucociliar anormal que produce sobreinfección, pudiendo desarrollar neumopatía crónica y acortando la vida; enfermedad hepatobiliar, íleo meconial, Cl en sudor, azoospermia y otros síntomas.
 Clase I: ausencia de síntesis.
 Clase II: maduración defectuosa o degradación prematura.
 Clase III: regulación anormal.
 Clase VI: turnover acelerado del CFTR.
Leves (IV, V): se produce alteración en la conducción pero con cierta capacidad para el transporte del cloro. No hay insuficiencia pancreática. Estos pacientes presentan sinusitis crónica y azoospermia, con manifestaciones clínicas respiratorias, digestivas y hepáticas mucho menos graves.
 Clase IV: función defectuosa del canal iónico.
85  Clase V: número reducido de transcritos de CFTR.
La mutación más prevalente es la F508, en la que se produce la pérdida del aminoácido Fenilalanina en la posición 508.
Se produce en un 65-70% de los casos mundiales de fibrosis quística y entra dentro de la categoría II (mutaciones graves).
El genotipo no predice la gravedad de la enfermedad pulmonar ni la presencia de hepatopatía.
-Etiopatogenia. La proteína reguladora de la conducción transmembrana de iones de la fibrosis quística o CFTR favorece la salida del cloro, y siguiéndolo, sale sodio y agua. El canal de cloro está regulado por AMPc y se encuentra en la membrana apical de las células epiteliales de:    Vías respiratorias.
Páncreas.
Glándulas salivares.
   Conductos biliares.
Glándulas sudoríparas.
Conductos deferentes.
CFTR es un canal de cloruro que también actúa como regulador del canal epitelial de Na (ENac); es inducido por AMPc y está presente en la porción apical de las células epiteliales. Su defecto produce la falta de fosforilación dependiente de + AMPc para activar los canales de Cl . Cuando se afecta, se produce un defecto en la secreción de Na en las glándulas + sudoríparas y lacrimales, con secreción muy aumentada de Cl y Na que resulta en un espesamiento del moco respiratorio en las células pulmonares y aumento de secreciones eosinófilas en las células gastrointestinales.
Los principales factores etiopatogénicos son:     Aumento de la viscosidad en las secreciones mucosas.
Elevado contenido de sal en el sudor. Las células ductales de las glándulas sudoríparas normales absorben el cloro. Una alteración en el canal CFTR imposibilita la absorción del cloro y del sodio del sudor, por lo que aumenta el nivel de estos iones en el sudor.
Infecciones crónicas en la vía respiratoria. Existe alta prevalencia de colonización por S. Aureus, P Aeruginosa y B.
Cepacia. Las posibles explicaciones para este fenómeno son:  Alteración de los mecanismos de aclaramiento mucociliar.
 Relación del CFTR con una respuesta inflamatoria excesiva.
Tendencia precoz a la diarrea.
-Fisiopatología. En la fibrosis quística se produce aumento de la viscosidad en los conductos que, a su vez, origina una obstrucción y distensión de éstos con alteración morfológica de las glándulas (salvo en las sudoríparas y parotídeas). Los sistemas afectados son:      Pulmón: se producen tapones de moco y respuesta inflamatoria en las vías de menor calibre (bronquiolos) que afectan a las vías de mayor calibre (bronquios) destruyendo la vía respiratoria y obliterando los bronquiolos; todo esto origina bronquiectasias.
Páncreas: el 85-90% de pacientes presentan destrucción de acinos y sustitución de éstos por grasa y tejido fibroso. Persisten células beta funcionantes pero a la larga se degeneran, produciendo Diabetes Mellitus tipo II.
Tubo digestivo: se dilatan las glándulas esofágicas y duodenales por las secreciones.
Hígado: tiene lugar una cirrosis biliar focal.
Aparato reproductor: las glándulas del cérvix uterino se encuentran distendidas por el moco. En más del 95% de los varones, se produce obliteración u atresia del epidídimo, conducto deferente y/o vesículas seminales.
86 -Anatomía patológica. Las lesiones producidas en la FQ tienen un componente obstructivo, obliterando los ductos o impidiendo el paso del aire. Las lesiones pancreáticas y pulmonares son las más frecuentes y son responsables de la evolución de la enfermedad. Las glándulas sudoríparas tienen alteración funcional pero no morfológica.
      Pulmón: no está afecto al nacimiento. A partir de entonces, presenta problemas de hidratación y aclaramiento de las secreciones, formando tapones de moco e infección secundaria a nivel de los bronquiolos terminales.
 Destrucción glandular gradual.
 Hiperplasia de células caliciformes e hipertrofia de glándulas submucosas.
 Enfisema, bronquiectasias, bullas subpleurales y atelectasias.
 HTP secundaria.
Páncreas: está afectado intraútero. Los ductos intralobulares son taponados por secreciones densas y se dilatan, más tarde se reemplazan por tejido fibroso y grasa. Los acinos pueden no alterarse, pero luego se sustituyen igualmente por grasa y tejido fibroso.
 El páncreas endocrino está inicialmente preservado, aunque los islotes pueden desaparecer en la adolescencia, produciéndose focos de calcificación y disrupción a partir de los 20 años.
Senos paranasales: hiperplasia de elementos secretores, pólipos, piomucoceles o erosión.
Intestino: puede afectarse intraútero, con dilatación y ocupación por la secreción.
Hígado y vías biliares: cirrosis biliar focal (25%), con obstrucción de los ductos pequeños. En el 30% de los casos se produce hígado graso y vesícula biliar hipoplásica rellena de material mucoide y litiasis biliar frecuente.
Aparato reproductor: los varones presentan azoospermia, que termina con atrofia ductal y fibrosis. En las mujeres no suele haber obstrucción.
En las anteriores imágenes podemos ver:    Izquierda: TAC en el que se aprecian aéreas dilatadas (flechas rojas) que se observan como áreas de color negro en el interior de los pulmones, algunas con paredes engrosadas (flechas azules). En algunas de las vías respiratorias también se observa la presencia de mucus (flecha violeta), que es de color blanco en apariencia.
Centro: radiografía de tórax de un paciente con fibrosis quística mostrando los pulmones hiper-expandidos con diafragmas planos (flechas rojas). Un puerto para catéter (flecha amarilla) está colocado en el lugar correspondiente para administrar medicación crónica endovenosa. Dentro de los pulmones (óvalos verdes) las líneas blancas corresponden a vías aéreas dilatadas llenas de mucus. En general, en las radiografías de la FQ se aprecia afectación bilateral muy marcada, con rectificación y atelectasias, y después patrón de EPOC. A veces no se ve ni aire, están los pulmones negros y con atelectasias.
Derecha: pieza de pulmón con FQ. fibrosado y lleno de orificios, destruido por completo.
87 -Clínica. Las características del cuadro clínico dependen del genotipo, de la edad de inicio y del tiempo de evolución.
Podemos diferenciar varios fenotipos de la enfermedad:    60-65% de los casos: forma clásica con insuficiencia pancreática.
 Gastrointestinal: diarrea crónica y falta de ganancia ponderal. Orienta al diagnóstico la familiaridad, la ictericia neonatal prolongada, el retraso en la evacuación meconial o un prolapso rectal recidivante.
 Síntomas respiratorios: pueden preceder a los digestivos en un 20% de lactantes. Se producen infecciones broncopulmonares recidivantes. Los gérmenes más frecuentes son S. aureus, Proteus vulgaris, H. influenzae y Mycoplasmas. Hay que usar antibióticos selectivos.
15%: suficiencia pancreática.
98% de los varones: infertilidad.
Por grupos de edad, encontramos:    Forma de comienzo precoz: la enfermedad puede debutar intraútero (peritonitis fetal). Representan el 8-10% de los casos en el periodo neonatal, que se manifiestan con íleo meconial, vómitos, distensión abdominal progresiva, y no emisión de meconio. Existen signos de hipoproteinemia, atresia y vólvulos, pero no hay signos radiológicos patognomónicos.
Presentación en el niño mayor: retraso en el crecimiento (síntoma más común). Se manifiesta con episodios recurrentes de infección de vías respiratorias. Además, se produce diarrea crónica, obstrucción mecánica intestinal e hipertensión portal (se manifiesta con hematemesis por varices esofágicas o inversión intestinal).
Adolescente y adulto joven: insuficiencia pancreática / degeneración grasa del hígado, cirrosis biliar focal, pancreatitis recidivante e infertilidad. Está desencadenado por alcohol, exceso de grasas y tetraciclinas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS RESPIRATORIAS     Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Es la primera manifestación en el 75% de pacientes:  Tos pertusoide.
 Episodios de broncoespasmo de repetición.
 Bronconeumonías.
 Imagen radiológica de atrapamiento aéreo.
 Evolutivamente:  Insuficiencia respiratoria irreversible.
 Asma: 25-50%.
 Poliposis nasal: 40% de los casos.
 Neumotórax.
 Pansinusitis: 99% de pacientes.
 Hemoptisis: 60% de pacientes, sobretodo en mayores.
 A la larga, se producen bronquiectasias e hipertensión pulmonar.
Insuficiencia pancreática exocrina.
Elevación del cloro en sudor.
Infertilidad en varones por azoospermia obstructiva.
Lo principal a tratar son los pulmones, para llegar a una situación óptima al trasplante (que es el tratamiento que más prolonga la supervivencia en estos pacientes), mientras que lo principal a intervenir es la maldigestión, ya que:    Se produce un aumento de gasto energético basal por el defecto genético en sí, por el mayor trabajo respiratorio, la fiebre y la inflamación.
Aumentan las pérdidas de agua por la insuficiencia pancreática, el esputo y las secreciones respiratorias.
Disminuye la ingesta produciendo cuadros de anorexia. Esto se da porque la ingesta de alimentos se ve afectada por las recurrentes infecciones pulmonares y molestias abdominales. Antiguamente, se decía que estos niños 88 comían muy bien (en contraposición a los niños celíacos que comen muy mal); pero, como suelen padecer infecciones, presentan molestas gastrointestinales que disminuye su apetito (aunque no debería disminuir).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIGESTIVAS     Íleo meconial: es la primera manifestación clínica de la fibrosis quística. Se presenta en un 10-15% de pacientes (por eso, en la gran mayoría en la que no se presenta, la EPOC es la primera manifestación). Se produce una obstrucción intestinal (del íleon) por meconio espeso; no siempre es así existe una forma transitoria con retraso en la eliminación (que no es tan característico de la FQ) en la que sólo tenemos un tapón meconial.
Insuficiencia pancreática exocrina, que conlleva maldigestión grasas y proteínas ya que no se secretan bien las enzimas pancreáticas. Esto produce diarrea crónica con esteatorrea, creatorrea y deposiciones voluminosas, brillantes, adherentes, malolientes y de aspecto aceitoso. Además, disminuye la absorción de vitaminas liposolubles y se produce malnutrición (aunque el apetito está conservado).
Lactancia materna: existe un menor aporte proteico (ya que este se encuentra muy ajustado) que se traduce en hipoalbuminemia y edemas si no se administran suplementos proteicos.
En niños más mayores existe un síndrome de obstrucción intestinal distal con episodios de obstrucción intestinal por espesamiento de secreciones post-neonatales, dolor abdominal y masa cecal palpable.
OTRAS MANIFESTACIONES A la larga, puede darse una Diabetes Mellitus tipo II por afectación pancreática endocrina secundaria a la insuficiencia pancreática exocrina. Es de aparición tardía, por lo que se ve en adolescentes y adultos con FQ. Es una diabetes no cetósica (en contraposición a la DM1, que es muy cetósica) y poco sintomática. Por lo tanto, en pacientes con FQ se produce deterioro progresivo de la tolerancia a la glucosa que originará una DMII.
Además, pueden producirse manifestaciones genitourinarias:   Varones: retraso del desarrollo sexual, azoospermia obstructiva, hernia inguinal, hidrocele, criptorquidia.
Mujeres: moco acumulado en cérvix, cervicitis o amenorrea.
-Diagnóstico. Ante rasgos compatibles, historia de enfermedad en hermanos o primos hermanos o un test de screening neonatal positivo se sospechará una fibrosis quística y se procederá a realizar una prueba de laboratorio que evidencia disfunción del CFTR:    Concentración de cloro elevada en sudor en dos determinaciones.
Detección de dos mutaciones de fibrosis quística (empezando por la F508).
Alteraciones del transporte iónico a través del epitelio nasal.
El test de screening neonatal positivo consiste en hallar la enzima pancreática tripsina inmunorreactiva en sangre; ésta debería secretarse al tubo digestivo, pero, por la obstrucción pancreática, se produce un flujo reverso y pasa a la sangre.
El diagnóstico de certeza se obtiene con la elevación del cloro en sudor:    Antes se realizaba con el sistema de colección Macroduct, que es un test cuantitativo de electroforesis con pilocarpina con el que se estimula el sudor. El tubo recoge el sudor por capilaridad y mide la cantidad de cloro.
Hoy en día, existe un método indirecto por conductividad que sólo está aprobado como método de cribado. Su valor límite es de 50 mmol/L.
El mejor método es el clorhidrómetro para micromuestras. Los valores que podemos obtener son:  Normales: <30 mmol/L.
 Borderline: 30-59 mmol/L.
 Patológico: >60 mmol/L.
89 Para valorar la insuficiencia pancreática exocrina, estudio que no se realiza rutinariamente, existen varios métodos:   Directos: se realiza un sondaje duodenal con estimulación de la Secretina y Colecistoquinina. Valores bajos de éstas indican una posible insuficiencia pancreática exocrina.
Indirectos: se mide la Quimotripsina fecal, la Elastasa fecal y cuantificamos la grasa fecal (recogida en heces durante 24-72 horas) a través de las pruebas de Van de Kamer y la FENIR (espectroscopia de reflectancia por infrarrojo cercano). Valores bajos pueden indicar insuficiencia pancreática exocrina. Además, aportan datos sobre el aporte calórico y la concentración enzimática, para poder ajustar la dieta del efermo.
MANIFESTACIONES MUY SUGESTIVAS    Gastrointestinales:  Íleo meconial.
 Insuficiencia pancreática exocrina en niños.
Sinopulmonares:  Bronquiectasias bilaterales en los lóbulos superiores.
 Infección por P. Aeruginosa: siempre hay que descartar FQ, aunque hay falsos positivos.
 Pólipos nasales en niños: es muy raro verlos, pero casi todos los niños con FQ acaban desarrollándolos.
Otras:  Alcalosis hipoclorémica sin vómitos.
 Ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes.
-Tratamiento. El tratamiento de la fibrosis quística consiste en múltiples frentes terapéuticos ajustados a cada paciente:    Aporte nutricional:  Dieta:  Hipercalórica: 130-140% de requerimientos normales.
 Hiperproteica: 130-200% de requerimientos normales.
 Normo o hiperlipémica.
 Suplementos nutricionales.
 Vitaminas liposolubles:  A: 5000-10000 U/día.
 E: 50-200 U/día.
 D: 400-800 U/día.
 K.
Enzimas pancreáticas: preparados gastroprotegidos (microesferas):  1000-2000 unidades de lipasa / 120 mL de leche.
 1000 U/Kg y comida en menores de 4 años.
 500 U/Kg y comida (máximo 2500) en mayores de 4 años.
Tratamiento de la afección respiratoria:  Fisioterapia respiratoria.
 El drenaje postural se realiza dando golpecitos en la espalda; esto afloja la mucosidad para que el moco se pueda drenar más fácilmente. Es muy útil en lactantes y es la acción terapéutica más importante cuando el paciente no está infectado.
 Antibioterapia IV, oral o inhalada.
 Cotrimoxazol, Amoxicilina-Clavulánico o Cefuroxima: H. Influenzae.
 Dicloxacilina, Amoxicilina-Clavulánico o Cefuroxima: S. Aureus.
 Mucolíticos: eficaces en altas dosis.
 DNAsa recombinante: reduce la viscoelasticidad del esputo. El Pulmozyme es una DNAsa que actúa desnaturalizando el ADN leucocitario, y disminuyendo la viscosidad del esputo.
 Suero salino hipertónico: crea hiperosmolaridad y aumenta el líquido pericelular.
90     Fármacos antiinflamatorios.
 Broncodilatadores: β-agonistas, anticolinérgicos o Teofilina.
 Corticoides: no deben administrarse en dosis altas por sus efectos secundarios.
Trasplante pulmonar: tras su instauración como parte del tratamiento de pacientes con fibrosis quística, la supervivencia de estos ha aumentado, cambiando radicalmente el pronóstico de estos enfermos.
Tratamiento de las complicaciones:  Atelectasias. Antibiótico IV. y fisioterapia respiratoria. FBC o lobectomía si no reexpansión.
 Hemoptisis. Suplementos de vitamina K. Embolización si sangrado importante.
 Neumotórax. Si es mayor del 10% o a tensión, tratamiento quirúrgico rápido y definitivo.
 Aspergilosis alérgica. Corticoides oral. Anfotericina B o de 5-fluorocitosina.
 Osteoartropatía hipertrófica. Ibuprofeno; junto con el control de la infección pulmonar disminuye los síntomas.
 Insuficiencia respiratoria crónica. Oxigenoterapia domiciliaria. Trasplante.
Otros tratamientos:  Poliposis nasal. Corticoides y descongestionantes nasales.
 Retraso en la maduración sexual. Consejo genético.
 Tratamiento psicológico. Comprender y asumir el modo de vida.
-Pronóstico. La historia natural de estos pacientes consiste en problemas respiratorios y digestivos en los primeros meses, con diarrea crónica y retraso ponderoestatural a medida que avanza el tiempo. El 80% de los pacientes alcanzan los 20 años. Para los nacidos a partir del 1996 la esperanza de vida es de más de 30 años mientras que, antes del trasplante pulmonar, la supervivencia era de 20 años o menos. Existe mejor pronóstico si:     El paciente es un varón y/o tiene un buen estado nutricional.
Existe afectación de un sólo órgano al diagnóstico.
El esputo no está contaminado, ya que P. Aeruginosa es un marcador de muy mal pronóstico.
La radiografía de tórax es normal al año del diagnostico (y las radiografías de control son normales).
-Resumen. La fibrosis quística es una enfermedad genética (monogénica), de herencia autosómica recesiva, crónica y evolutiva que afecta a varios tejidos con secreción epitelial. Es la enfermedad genética más frecuente en la raza caucásica.
La FQ cursa con congestión pulmonar (el moco espeso va cubriendo los agujeros epiteliales, formando bronquiectasias), así como con infección y malabsorción de nutrientes por parte del páncreas. En los últimos años, la supervivencia ha aumentado gracias al uso de antibióticos, situándose en unos 25-30 años.
5.2. ENFERMEDAD CELÍACA La enfermedad celíaca es una enteropatía de base inmunológica debida a una intolerancia permanente al gluten (gliadina) en individuos genéticamente predispuestos.
Hay que diferenciar esta afección de la patología sensible a gluten, en la que existen síntomas (dolores erráticos, diarrea) por intolerancia al gluten sin anticuerpos. El diagnóstico de éstos se basa, simplemente, en eliminar el gluten de la dieta y ver que mejoran.
-Epidemiología. La prevalencia de la enfermedad celíaca es de 1/100 niños, encontrándose más en mujeres que en hombres (relación de 2:1). Hay dos épocas vitales con una mayor frecuencia de desarrollo de celiaquía:   La primera década (sobre todo 1-5 años): pico de incidencia máximo.
La cuarta década.
Es posible que se presente en la adolescencia, la segunda y tercera década, pero es mucho menos frecuente.
91 -Etiopatogenia. La enfermedad celíaca es una enteropatía en la que existe una lesión en el intestino delgado que, clínicamente, produce un síndrome de malabsorción por atrofia de vellosidades. La clínica se produce no sólo por la lesión de las enzimas de pared, sino también por la reducida absorción de nutrientes producida por la menor superficie intestinal. La lesión se relaciona con una intolerancia permanente al gluten.
-Patogenia. La enfermedad celíaca se da en individuos genéticamente dispuestos, asociados a los genes HLA: se producen anticuerpos específicos de la enfermedad cuando estos pacientes toman gluten, que se encuentra en el 80-90% del trigo.
La avena es otro tipo de cereal, perteneciente a una familia diferente a la del trigo; los pacientes celíacos, técnicamente, puede tomar avena; pero no se recomienda porque muchas veces están contaminadas por productos con gluten ya que las cadenas de elaboración se pueden contaminar.
En la enfermedad celíaca, como hemos determinado antes, existe base genética: el 95% de pacientes celíacos tienen el HLA-DQ2/DQ8. Para ser celíaco tienes que tener el gen; pero si tienes el gen, no tienes por qué ser celíaco: aun así, no sabemos por qué algunos desarrollan la enfermedad y otros no. De hecho, existe:    Elevada concordancia en gemelos monocigóticos.
Prevalencia en familiares asintomáticos de primer grado de pacientes celíacos.
Asociación con determinados antígenos del sistema HLA DQ2 (90%) y DQ8.
Algunas teorías incluyen la influencia de infecciones, sobretodo en el primer año de vida; el valor de la dieta en el primer año de la vida; la lactancia materna o la introducción del gluten en un bebé (6-8 meses) en el momento adecuado.
Hasta hace poco se creía que la enfermedad se prevenía si los niños empezaban a tomar gluten mientras se seguían con la lactancia materna; pero hoy se ha visto que la incidencia de la enfermedad es la misma en niños con introducción de gluten progresiva y en niños en la que la introducción se hacía de golpe.
La base inmunológica de la enfermedad está relacionada con la ingesta y digestión del gluten dietético. En la patogenia de la enfermedad interviene tanto la inmunidad adaptativa como la inmunidad innata:   La respuesta de la inmunidad adaptativa comienza con la hidrolización del gluten a péptidos más simples gracias a las endopeptidasas de la luz intestinal. Algunos de estos péptidos, como el 33-mer, atraviesan la mucosa intestinal para ser sometidos a una deamidación por enzimas intestinales (como la Glutaminasa) y ser presentados por células presentadoras de antígeno a los linfocitos. De esta manera, los linfocitos se activan produciendo la lesión y el aplanamiento de las vellosidades intestinales.
La inmunidad innata, por otro lado, daña al enterocito directamente sin necesidad de este proceso.
92 -Fisiopatología. Existe una lesión funcional y anatómica de la mucosa del intestino delgado proximal. La gran pérdida de superficie absortiva explica de forma directa o indirecta la mayor parte de los fenómenos de malabsorción, maldigestión y pérdidas parietales endógenas. Son tres los factores que disminuyen la utilización de los nutrientes en estos pacientes:    Disminución de la superficie de absorción “útil”.
Disminución de la capacidad funcional del enterocito, cuya morfología ha cambiado.
Lesión bioquímica del enterocito e inmadurez del mismo.
-Anatomía patológica. La biopsia tomada mediante endoscopia es el único procedimiento diagnóstico definitivo. Las alteraciones que se producen son:     Patrón en mosaico con atrofia de las vellosidades, aplanándose la mucosa y produciéndose hiperplasia de las criptas.
Disminución de la actividad de los marcadores enzimáticos.
Lesión en el epitelio superficial, con células de aspecto cuboideo, aspecto basófilo y núcleos hipercromáticos.
Incremento en el número de linfocitos intraepiteliales y aumento de la celularidad de la lámina propia a expensas de elementos productores de IgA e IgM en niños.
Las alteraciones son graduales, produciéndose inicialmente atrofia subtotal de vellosidades y derivar en una atrofia total de con hiperplasia críptica y mucosa plana. En los niños celiacos bien tratados se produce una recuperación absoluta.
Estos cambios pueden verse mediante gran variedad de técnicas: microscopía, citología, histoquímica, microscopía electrónica, inmunofluorescencia, etc. En la misma endoscopia se puede intuir la enfermedad puesto que se aprecian células cuboideas aplanadas con una estructura totalmente distorsionada.
93 Mediante inmunofluorescencia de anticuerpos transglutaminasa también veremos una mucosa de aspecto plano. Por su importancia, bajo precio, y para que no se nos escape ninguno, se determina la transglutaminasa en cualquier niño con sintomatología concordante en enfermedad celíaca (talla baja, colon irritable, osteoporosis, etc.).
Los criterios de Marsh de hallazgos histológicos en una biopsia sospecha de enfermedad celíaca son:      MARSH 0 o Normal: sin hallazgos. Seguimiento si serología positiva o HLA-DQ2 o DQ8.
MARSH 1 o mucosa infiltrativa: linfocitosis intraepitelial, pero la arquitectura es normal.
 Si los anticuerpos son positivos: si tras 24 meses mejora se confirma el diagnóstico.
 Si los anticuerpos son negativos: hacer diagnóstico diferencial con otras causas de Enteritis linfocítica.
MARSH 2 o hiperplasia de las criptas: hiperplasia, linfocitosis intraepitelial, reducción de altura de las vellosidades. La retirada de gluten se realiza si tras 24 meses mejora (y se confirma el diagnóstico).
MARSH 3 o atrofia vellositaria: hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que causan atrofia intestinal si son seronegativos.
 MARSH 3a: atrofia vellositaria parcial o leve acortamiento de las vellosidades.
 MARSH 3b: atrofia vellositaria subtotal o marcado acortamiento.
 MARSH 3c: atrofia vellositaria total o mucosa plana con desaparición total.
MARSH 4 o hipoplasia: mucosa de aspecto atrófico y fino. No suelen responder al régimen sin gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas. Rara.
-Clínica. Los síntomas comunes en la enfermedad celíaca son:   Gastrointestinales: síntomas clásicos de esta enfermedad como diarrea crónica, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos y distensión abdominal.
Extraintestinales: fallo de medro, deterioro del crecimiento, retraso puberal, anemia crónica, osteopenia / osteoporosis, defectos del esmalte dentario, irritabilidad, fatiga crónica, neuropatía, artritis / artralgia, amenorrea, hipertransaminasemia, talla baja, estomatitis aftosa recurrente y dermatitis herpetiforme.
La clínica es heterogénea, con diferentes grupos de pacientes con diferencias inmunes y genéticas. El HLA no se correlaciona con la clínica ni los tumores que sufren.
 Forma clásica (70%). Los pacientes presentan diarrea crónica, falta de apetito, irritabilidad, distensión abdominal, retraso del crecimiento, menor masa muscular y un panículo adiposo disminuido.
 Es la más frecuente en el niño (70%). Son niños entre los 2-3 años de edad que consultan por diarrea crónica, vómitos, cambios del carácter, falta de apetito y estancamiento en la curva ponderal. Estos niños suelen presentan un abdomen prominente y heces voluminosas, brillantes, grisáceas y malolientes por la malabsorción (muy características).
94       El inicio de la ingesta de gluten comienza entre los 5-6 meses, por lo que no hay clínica antes.
 Puede existir un intervalo libre variable de aparición de signos clínicos.
 Puede haber pautas monosintomáticas que no hagan sospechar enfermedad celiaca.
 En la adolescencia y segunda década de la vida esta presentación es rara; sería más común encontrarnos con diarrea crónica de aparición aguda, apetito disminuido y pérdida de peso llamativa.
Forma de comienzo precoz. Esta presentación comienza a los 10-18 meses. La clínica se caracteriza por la presencia de vómitos, diarrea, heces líquidas espumosas y eritema perianal. Tiene características anatómicas y funcionales similares a una intolerancia a azúcares consecutiva a una gastroenteritis aguda (GEA) o a una intolerancia a la proteína de la leche de vaca (IPLV). La ingesta de gluten se suele haber iniciado a los 3 meses de edad, por lo que se establece como un factor de riesgo.
Crisis celíaca. Esta presentación comienza a los 1-2 años. Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento, pueden aparecer formas graves que son modificaciones evolutivas de la propia enfermedad que cursan con:  Hemorragias cutáneas, digestivas o a otros niveles en relación con defectos de la síntesis de vitamina K.
 La tetania hipocalcémica puede presentarse con alguna frecuencia.
 La presencia de edemas es relativamente frecuente, como consecuencia de la hipoalbuminemia que se produce en el paciente celiaco descompensado a cualquier edad.
 Deshidratación hipotónica, gran distensión abdominal por la hipopotasemia y malnutrición extrema.
 La gravedad de la crisis celiaca no es dosis dependiente; además cada vez que se producen las crisis se manifiestan de la misma manera y con la misma intensidad.
Forma monosintomática. Es más frecuente en adolescentes y adultos. Se presenta con los siguientes síntomas:  Estreñimiento con/sin dolor abdominal.
 Retraso de la aparición de la pubertad.
 Aparición brusca de edemas.
 Anemia ferropénica.
 Talla baja.
 Osteoporosis.
Formas no clásicas o extraintestinales. Son más frecuentes en los adolescentes o en los adultos, predominando los síntomas sistémicos.
 Déficit de hierro.
 Defectos del esmalte dentario.
 Talla baja.
 Astenia o fatiga crónica.
 Alteración de la función hepática.
 Abortos repetidos.
 Osteoporosis.
 Infertilidad.
 Artritis / artralgias.
 Depresión.
 Problemas neurológicos (ataxia con  Fracturas y dolores óseos.
calcificaciones específicas).
Dermatitis herpetiforme. Esta dermatitis se define como la enfermedad celíaca de la piel. Se producen pápulas y vesículas simétricas pruriginosas y con una gran superficie de extensión; el 90% se asocian a atrofia vellositaria.
La piel sana adyacente a las lesiones epiteliales presentan depósitos de IgA. Se presenta en niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes.
Importante: se habla de unas formas silentes y latentes en otros apuntes, pero creo que es anterior a que se descubriese la intolerancia al gluten (que no tiene que ver con la enfermedad celíaca) ya que la clínica coincide con este cuadro.
  Forma Silente: Cursa varios años de modo asintomático (screening en familiares de primer grado Forma Latente: Individuos que consumiendo gluten tienen sintomatología pero la biopsia yeyunal es normal o sólo un aumento de linfocitos intraepiteliales Existen algunas enfermedades que tienen una asociación con la enfermedad celíaca y que, por lo tanto, son mucho más frecuentes en pacientes celíacos, como:   Linfoma intestinal: es el tumor que más frecuentemente se asocia a la celiaquía.
Dermatitis herpetiforme.
95   Enfermedades autoinmunes:  Diabetes tipo I (insulinodependiente).
 Deficiencia selectiva de IgA.
 Nefropatía por IgA.
 Colitis ulcerosa.
 Enfermedades tiroideas autoinmune (tiroiditis autoinmune).
 Cirrosis biliar primaria.
 Colangitis esclerosante primaria.
 Hepatitis crónica autoinmune.
 Artritis crónica juvenil.
Enfermedades genéticas:  Síndrome de Down.
 Síndrome de Turner.
-Pruebas complementarias. Las herramientas diagnósticas en la enfermedad celíaca son la clínica, los anticuerpos específicos contra la enfermedad celíaca, el estudio HLA y, en última instancia, la histología duodenal.
Las personas que deberían ser estudiadas como pacientes celíacos potenciales son niños y adolescentes con:   Sintomáticos, con síntomas gastrointestinales o extraintestinales que sugieran la enfermedad celíaca.
Asintomáticos, que presenten condiciones de aumento de riesgo de la enfermedad y /o que padezcan una de las siguientes enfermedades genéticas y/o autoinmunes (que aumentan el riesgo de la enfermedad):  Diabetes.
 Síndrome de Turner.
 Síndrome de Down.
 Síndrome de Williams.
 Familiaridad de primer grado.
 Enfermedad tiroidea autoinmune.
 Déficit selectivo de IgA.
 Enfermedad hepática autoinmune.
Para evitar falsos negativos, el estudio debe hacerse consumiendo gluten.
SEROLOGÍA La primera herramienta diagnóstica en los casos sintomáticos es la serología ya que detecta los anticuerpos específicos con determinación de IgA:   Los anticuerpos anti-EM (antiendomisio) son los que tienen la más alta especificidad para la enfermedad.
Las altas concentraciones en sangre de anticuerpos anti-TG2 (transglutaminasa tipo 2) predicen la atrofia vellositaria: valores por encima de 10 del valor superior de lo normal se consideran ya patológicos.
ESTUDIO HLA El estudio HLA se realiza en la gran mayoría de pacientes celíacos, ya que la mayoría son HLA-DQ2 y/o DQ8: en los individuos no DQ2 ni DQ8 es muy improbable que tenga lugar la enfermedad celíaca.
Los HLA-DQ2 y/o DQ8 tienen muy poca especificidad para la enfermedad celíaca, indicando un bajo valor predictivo de la enfermedad, aunque tienen una alta sensibilidad.
96 HISTOLOGÍA Antiguamente, la biopsia intestinal era la única forma de poder diagnosticar la enfermedad. Con esta se estudiaba la atrofia vellositaria y los cambios morfológicos intestinales compatibles con el cuadro de enfermedad celíaca. Si existía duda sobre la biopsia, se repetía tras una provocación de la reacción con gluten. A partir de 2012 se establecen otros conceptos diagnósticos para poder omitir la biopsia intestinal, así que se determina que un paciente es celíaco cuando:     Existe sintomatología compatible.
Se encuentran niveles elevados de anti-TG2 (> 10 veces del valor normal).
Se verifican anticuerpos anti-Endomisio positivos.
Los pacientes son HLA-DQ2 y/o DQ8 positivos.
La biopsia intestinal, realizada durante una endoscopia, tiene las siguientes indicaciones (variables según autor):       Si DQ2 y DQ8 del HLA son negativos: no es celiaquía según algunos autores, no realizar biopsia.
Si DQ2 y DQ8 del HLA son positivos y TG2 y DGP son positivos de forma fluctuante.
Si el test EMA es positivo.
Si se ha evidenciado diagnóstico de celiaquía: no es preciso efectuar biopsia cuando tomen dietas libres de gluten. El ejemplo que se puso es el de padres que, de forma equivalente a los que dan a sus hijos dietas vegetarianas o no los vacunan, dan a sus hijos dietas sin gluten por si acaso.
Si hay dudas de un buen seguimiento de la dieta sin gluten: efectuar biopsia.
La sobrecarga de gluten en general no es necesaria.
-Diagnóstico. Dado que la enfermedad celíaca es una enteropatía de base inmunológica, encontramos marcadores serológicos y anticuerpos específicos de la enfermedad que nos pueden ayudar al diagnóstico de ésta:   Frente a antígenos alimentarios:  Anticuerpos antigliadina: la técnica utilizada para identificarlos es el ELISA.
 Anticuerpos anti-péptidos deaminados de gliadina.
Frente a antígenos tisulares:  Anticuerpos antiendomisio: la técnica utilizada para identificarlos es la inmunofluorescencia indirecta.
 Anticuerpos antitransglutaminasa: la técnica utilizada para identificarlos es el ELISA. Si es >10 veces de lo normal, la probabilidad de atrofia vellositaria es muy alta.
Los marcadores serológicos identifican a los pacientes con gran probabilidad de padecer enfermedad celíaca.
Antiguamente, las técnicas diagnósticas se basaban en una biopsia intestinal para confirmar la enfermedad tras una sospecha diagnóstico; hoy, gracias a los anticuerpos, no sólo hemos descubierto que es más frecuente de lo normal sino que existen diferentes formas de enfermedad, como formas clínicas que aparecen espontáneamente en adultos.
Los marcadores serológicos, por lo tanto, se utilizan para el diagnóstico precoz, para conocer los datos de prevalencia y para distinguir diferentes formas de la enfermedad (que se describían en la clínica). El diagnóstico precoz es fundamental:   Cuanto antes se diagnostique, existirá menor repercusión clínica con crecimiento y desarrollo óptimo.
La instauración temprana de la dieta se relaciona a mejor adherencia y repercusión una buena repercusión en la calidad de vida del paciente.
En el 2012 la ESPGHAN elabora nuevas guías para el diagnóstico de la enfermedad celiaca. Éstos incluyen:    Una única biopsia intestinal es suficiente para el diagnóstico de la enfermedad celíaca.
Únicamente se requeriría confirmación con prueba de provocación con gluten si el diagnóstico inicial se ha realizado sin biopsia intestinal o si la respuesta clínica a la supresión del gluten de la dieta fuera dudosa.
La presencia de anticuerpos IgA antireticulina, antigliadina (DGP) y antiendomisio (EMA) apoyan el diagnóstico.
97 TEORÍA DEL ICEBERG Es bastante difícil diagnosticar todos los casos de enfermedad celíaca: de hecho, se dice que por cada paciente celíaco diagnosticado, existen 3-10 casos de pacientes celíacos no diagnosticados. En España se diagnostica muchísimo (de hecho son 3 asintomáticos por cada sintomático) gracias a los pediatras de primera línea.
Esto nos lleva a la teoría del iceberg, que estipula que existen casos diagnosticados con formas sintomáticas clásicas, que representan la punta visible del iceberg; pero hay muchas más formas no diagnosticadas con formas no clásicas o asintomáticas, que forman la base del iceberg debajo del mar que no es visible.
-Tratamiento. El tratamiento de la enfermedad celíaca se fundamenta en la dieta sin gluten. Existen casos en los que se retira la lactosa y/o la proteína de la leche de vaca (PLV). La lactosa se retira al inicio del diagnóstico de la enfermedad grave porque la atrofia intestinal también produce déficit de lactasa y, por tanto, una intolerancia transitoria a la lactosa.
Se debe de pautar un tratamiento sustitutivo nutricional con vitaminas (B12, ácido fólico y vitamina K) y minerales (calcio y hierro). Esta dieta debe de tener un seguimiento estricto para que existe bienestar del paciente y disminución de las posibles complicaciones, como:     Retraso en el crecimiento, sobretodo en la edad infantil.
Problemas de esterilidad y/o osteopenia.
Neoplasias gastrointestinales.
Enfermedades autoinmunes.
Según la respuesta terapéutica, sobre todo en mayores de 1 año de edad, puede iniciarse o proseguir la realimentación con una fórmula sin lactosa. Después se ensayará la introducción de alimentos proteicos, como la clara de huevo. Si hay una crisis celíaca, se debe mantener reposo intestinal absoluto y reposición IV.
El paciente celíaco y el médico deben de seguir muy de cerca el curso de la enfermedad, monitorizando los signos y síntomas clínicos, el crecimiento del paciente, la adherencia al tratamiento de éste y que los marcadores serológicos se encuentren dentro de los valores normales.
Las causas de incumplimiento de la dieta son:   Involuntarias: aditivos a productos alimentarios, preparados farmacéuticos o falta de información.
Voluntarias: rechazo a la enfermedad o falta de efectos adversos ante las transgresiones.
Además, podemos encontrar problemas de seguimiento del paciente por:     Inseguridad de los padres de “alimentos sin gluten”.
Sobrecarga económica.
Adherencia a la dieta de los adolescentes.
Problemas prácticos para seguirlo / vida social del paciente.
-Complicaciones. La intolerancia a la lactosa también es bastante frecuente, dado que la atrofia estinal produce un déficit de lactasa. Si la enfermedad celíaca no se trata o si se producen transgresiones dietéticas, puede ocurrir que:   En el niño suelen darse crisis celiacas, raquitismo y retraso del crecimiento.
En el adulto se observa hipoesplenismo, osteomalacia, infertilidad y Polineuropatías.
98 Algunas complicaciones más graves son:   Úlceras: pueden perforarse y sangrar. Los pacientes celíacos tienen tendencia a padecer úlceras.
Carcinomas digestivos. El carcinoma más frecuente es el Linfoma de células T. Si los pacientes realizan una dieta sin nada de gluten, tienen el mismo riesgo de padecer este cáncer que la población general.
-Resumen. En la enfermedad celíaca tiene lugar una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior, produciendo un defecto en la utilización de nutrientes (síndrome malabsortivo). En esta patología existen anticuerpos positivos al gluten, entre los cuales comprendemos:    Anticuerpos transglutaminasa tipo 2 (TG2). Son los más utilizados y orientan al diagnóstico si son positivos.
Anticuerpos antiendomisio (EMA).
Anticuerpos contra formas deaminadas de péptidos de gliadina (DGP).
La intolerancia al gluten es de carácter permanente (deben seguir una dieta sin gluten), desapareciendo la sintomatología y normalizándose la mucosa intestinal si se elimina la ingesta de éste.
La etiología es desconocida pero existe cierta predisposición genética. La repercusión clínica de esta enfermedad depende de la edad y la fisiología de la persona. Puede aparecer en niños, adolescentes y adultos.
El diagnóstico definitivo se realiza demostrando la atrofia intestinal mediante biopsia. Según las guías recientes, una única biopsia es suficiente para el diagnóstico. Únicamente requiere confirmación mediante prueba de provocación con gluten si el diagnóstico se ha realizado sin biopsia o si la respuesta clínica a la supresión del gluten fuera dudosa.
99 6. HEPATITIS Y SÍNDROME COLESTÁSICO EN EL NIÑO -Recuerdo anatómico. El hígado es el laboratorio principal del cuerpo; es una estructura anatomo-funcional que:   Participa en procesos metabólicos.
Representa el principal centro de filtrado y aclaramiento de sustancias nocivas.
6.1. HEPATITIS La hepatitis es el proceso de inflamación del hígado con necrobiosis. Se va a valorar con los siguientes parámetros:    Enzimas de necrobiosis: GOT, GPT, LDH. La LDH es muy poco específica: se puede producir en hígado o músculo, encontrándose elevada en diferentes procesos como una situación de daño muscular (ej: miositis).
Enzimas y otros marcadores de colestasis: γGT, FA (fosfatasa alcalina), BBT (bilirrubina total), BD (bilirrubina directa), Colesterol, TG (triglicéridos).
Funcionalismo hepático: PT (tiempo de protrombina), albúmina, factores de la coagulación.
La infección aguda puede evolucionar a una infección crónica, en la que se produce un proceso necroinflamatorio que persiste más de seis meses.
-Etiología. Las posibles etiologías de una hepatitis son las siguientes:     Hepatitis vírica: representa uno de los principales problemas sanitarios tanto en países en desarrollo como en los países subdesarrollados. Éstas son infecciones hepáticas ocasionadas por virus que actúan de forma casi selectiva sobre el tejido hepático. Las principales etiologías dependen de la edad del paciente:  La principal causa de hepatitis infecciosa en el periodo neonatal son las bacterias.
 La principal causa de hepatitis infecciosa en edades posteriores son los virus hepatotropos.
Bacterianas / parasitarias: Leptospirosis, Toxoplasmosis.
Tóxica-medicamentosa.
Autoinmune.
-Clasificación. Podemos clasificar las hepatitis según su tiempo de duración en:   Aguda. Proceso autolimitado de duración menor de 6 meses.
Crónica. Proceso de duración de más de 6 meses.
6.1.1. Hepatitis Infecciosa -Epidemiologia. Las hepatitis víricas son las hepatopatías más frecuentes en niños y adultos. Su incidencia es dependiente de área geográfica y aspectos socioeconómicos; la severidad es distinta entre países y comunidades dependiendo de genotipo viral, estado nutricional y coexistencia de otras infecciones. El pronóstico va en relación con la coexistencia de patologías añadidas. Analizando los diferentes tipos de virus, observamos que:  El virus hepatotropo más prevalente es el virus de la Hepatitis A (VHA). En la edad pediátrica, lo encontramos sobretodo en niños entre los 5 y 15 años; de hecho, la infección es asintomática en la infancia y se va agravando con la edad. Existe una gran relación con las condiciones higienosanitarias deficientes. Es la causa del 50% de las hepatitis agudas sintomáticas; aun así, la incidencia real es desconocida por las infecciones asintomáticas.
100  El virus de la Hepatitis B (VHB) se encuentra en <2% de la población española, pero representa un problema por los movimientos migratorios. La vía de contagio en los países de alta prevalencia es la transmisión parenteral; en países como el nuestro, en el que la prevalencia es baja, la transmisión suele ser sexual.
 Según la OMS existen más de 2 millones de fallecimientos al año y más de 300 millones de portadores.
 La infección en la edad pediátrica se da, sobre todo, en la segunda década.
 Los factores de riesgo para la infección en niños y adolescentes son drogas IV, tatuajes o acupuntura, relaciones sexuales y cuidados institucionales. En el 40% de los casos no se identifican factores de riesgo.
 Existen 6 genotipos que se diferencian en más del 8% del genoma: A, B, C, D, E, F. En China predomina el B, en España el A / D y en América Central y las Amazonas predomina el F.
 El virus de la Hepatitis C (VHC) es responsable del 90% de hepatitis postransfusionales hasta su detección en donantes a partir del 1991. La prevalencia en España es baja actualmente, siendo del 1-2%. Existen 6 genotipos, siendo más común el 1 (1B), que es difícil de tratar por la gran tasa de mutación.
 Afecta a 170 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia del 0,5-2%.
 El 70-80% de infectados por VHC evolucionan a una hepatitis C sin diferencias en edad o sexo.
 La transmisión parenteral es la vía responsable en el 50% de adultos infectados.
 La transmisión vertical se produce en un 5% de los casos si la replicación viral está activa, y en un 20% si existe coinfección con VIH. Esta transmisión es responsable del 85% de casos de VHC en niños.
 El problema de este virus es que se cronifica en la mayoría de pacientes; sólo el 15-20% de los infectados son capaces de eliminar el virus.
 Los factores de riesgo en niños y adolescentes son las drogas IV y los contactos sexuales.
101    Los factores relacionados con la transmisión vertical madre-hijo son:  Nivel de viremia.
 Procedimientos invasivos y tipo de parto; en estos casos está indicado un parto vaginal y contraindicada la cesárea.
 Lactancia materna muestra una escasa posibilidad de transmisión.
 Madres VHC y VIH tienen un riesgo aumentado. En ellas el tratamiento con anti-retrovirales y cesárea disminuyen el riesgo.
El virus de la Hepatitis D (VHD) es un agente viral defectivo: requiere la infección concomitante o previa por el VHB, ya sea por coinfección (infección al mismo tiempo de VHB y VHD) o sobreinfección por VHB. Es infrecuente en niños; se sospecha ante una insuficiencia hepática aguda.
El virus de la Hepatitis E (VHE) se transmite por vía oral o por agua contaminada. Produce un cuadro clínico agudo, siendo grave en embarazadas ya que da fallo hepático, CID o encefalopatía con pérdida fetal. Existen brotes epidémicos en países en desarrollo.
En España, se vacuna a todos los niños (siendo la primera dosis al nacer) contra la Hepatitis B.
-Etiología. La mayoría de las hepatitis víricas agudas se produce por virus hepatotropos. Es un grupo heterogéneo de agentes infecciosos con gran afinidad por el tejido hepático que causan una enfermedad clínica aguda similar. En la mayoría de los pacientes pediátricos, la fase aguda no causa enfermedad clínica o es breve.
Estos virus hepatotropos se subdividen en VHA, VHB, VHC, VHD y VHE. También existe el virus de la hepatitis G (VHG) y el virus transmitido por transfusión (VTT). Estos dos últimos virus pueden coinfectar con otros virus hepatotropos y rara vez causan lesión celular.
Otros virus que pueden causar hepatitis infecciosa como parte de una enfermedad sistémica son:      Virus herpes simple.
Citomegalovirus (CMV).
Virus Epstein-Barr.
Virus Varicela Zóster.
VIH.
     Virus Rubeola.
Adenovirus.
Enterovirus.
Parvovirus B19.
Arbovirus.
Aun así, existe un 5-7% de hepatitis agudas y crónicas presumiblemente virales en las que no se identifican los agentes.
102 La mayoría de los virus de la hepatitis son ARN menos el VHB, que es un ADN. La incubación de estos virus es bastante larga, siendo el de menor tiempo 4 semanas. El modo de la transmisión suele ser parenteral o sexual, menos los VHA y VHE que se transmiten por contacto fecal-oral.
   El VHA es un virus ARN cuya transmisión es fecal oral por agua o alimentos contaminados. El virus es transportado al intestino, dónde se elimina por heces. El órgano diana del virus es principalmente el hígado, dónde ocurre la replicación oral.
El VHB es un virus DNA, parcialmente de doble hebra, perteneciente a la familia Hepadnaviridae que porta una DNA polimerasa en nucleocápside (core). La transmisión se produce por vía parenteral y/o exposición a sangre u otros fluidos corporales; de hecho, todas las secreciones corporales eliminan virus, así que éste se podrá transmitir por cualquiera de ellas. La transmisión vertical (madre-hijo) tiene mayor riesgo si la replicación viral activa se produce en el tercer trimestre del embarazo (hasta un 90%). Sus antígenos son:  Core: HBcAg.
 Envoltura externa:  HBsAg. En base a sus diferencias encontramos 4 serotipos: ADW, ADR, AYW, AYR.
 PreS1.
 PreS2.
El VHC es un virus ARN perteneciente a la familia Flaviviridae que porta en su interior una RNA polimerasa sin actividad correctora de errores (NSSB-ARN polimerasa); esto se traduce en la existencia de muchas mutaciones espontáneas con una enorme diversidad genética que conlleva la imposibilidad de desarrollo de una vacuna. La transmisión es parenteral (drogas IV o intranasales, procedimientos endoscópicos, etc.), perinatal o a través de la exposición a sangre (menos por otros fluidos corporales). La transmisión sexual es infrecuente; de hecho, se necesita una pareja estable para que se produzca el contagio (a diferencia del VIH) y aun así, ocurre en menos del 5% de parejas estables. Este virus se replica en el hígado,pero también en los monocitos. Existen 6 genotipos según la secuencia RNA con diferencias entre 20-35% en el genoma, cada uno con múltiples subtipos (A, B, C…):  1: Europa y América.
 5: Sudáfrica.
 1, 2, 3 distribución mundial.
 6: Asia.
 4: África central y Oriente Medio.
Es importante resaltar que hoy en día, la (casi) única vía de transmisión del VHC en países desarrollados es la perinatal: el 3-7% de hijos de madres VHC+ van a estar infectados por este virus. Esto, antiguamente, no era así; de hecho, antes del 1992 una de las principales vías de transmisión eran los hemoderivados, puesto que el control era menos estricto.
103 -Fisiopatología. Una lesión aguda citopática directa o de mediación inmunitaria (VHB), produce una infección hepatocitaria. Durante ésta se expresan antígenos víricos reconocidos por las células T que producen lisis celular. Esta lisis provoca daño celular con aclaramiento viral; si la infección persiste, se produce tolerancia y cronificación.
 El VHB penetra en el hepatocito, abre su envoltura y el core vírico emigra al núcleo. La información del DNA viral es transcrita por la RNA-polimerasa del huésped. Se forma un RNA pregenómico con toda la información que se trascribe a través de la DNA polimerasa viral (transcriptasa) y los antígenos HBsAg salen a la circulación.
Posteriormente, el precore codifica una proteína que se escinde en el retículo endoplasmático, dando lugar a HBeAg, que pasa a la circulación. En el caso de que exista una inmunidad adecuada, se procede a la destrucción del hepatocito infectado.
-Anatomía patológica. Diferenciando entre tres tipos de Hepatitis:    Hepatitis aguda: existe una reacción inflamatoria mixta en el área portal, un raro cambio graso (salvo la infección por VHC) y es común la proliferación de conductos biliares, sin daño.
Hepatitis fulminante: se produce colapso del parénquima.
Hepatitis crónica: existe un infiltrado en áreas periportales con cicatrización progresiva.
 El grado de inflamación indica el grado de actividad:  Hepatitis periportal.
 Necrosis lobulillar.
 Puentes de necrosis.
 Inflamación portal.
 El grado de fibrosis indica el estadio de la hepatitis:  Sin fibrosis.
 Fibrosis portal sin septos.
 Fibrosis portal con algunos septos.
 Fibrosis portal con numerosos septos.
 Cirrosis.
-Clínica. Diferenciamos los diferentes tipos de Hepatitis.
 Hepatitis A. La incubación del virus dura unos 15-50 días; la eliminación fecal del virus ocurre desde 2 semanas antes a 1 semana después del comienzo de la enfermedad. La duración típica del cuadro es de unos 7-14 días, y es una infección que no se cronifica. Puede ser un cuadro asintomático, sobre todo en menores de 6 años (>80%) y, a veces, es un cuadro indistinguible de una gastroenteritis aguda vírica. La sintomatología aparece sobre todo en adolescentes mayores y adultos (75-90%), presentándose como episodios similares a los producidos por la infección de VHB y/o VHC:  Síntomas prodrómicos de una enfermedad aguda febril con anorexia, fiebre, astenia, malestar, náuseas, vómitos, diarrea, artralgias y mialgias.
 Fase ictérica posterior a los síntomas prodrómicos consistente en ictericia, hepatomegalia dolorosa, coluria e hipocolia.
 Formas atípicas:  Hepatitis aguda grave: necrobiosis intensa (GOT>3000) con coagulopatía (TP<50%).
 Hepatitis fulminante: solo se da en el 0,4% de los casos. Encontraremos necrosis hepática masiva con encefalopatía en las primeras 8 horas de evolución.
 Hepatitis recidivante: el 20% de los casos es solo bioquímica y el 4% sintomática.
 Hepatitis colestásica: persistencia de la ictericia, pero con buen pronóstico.
 Complicaciones: colecistitis, pancreatitis, aplasia medular.
104  Hepatitis B. Presenta ictericia en el 25% de los casos, soliendo comenzar en la octava semana después de la exposición. Normalmente, la ictericia dura unas 4 semanas.
 En algunos niños, existe un pródromos de la enfermedad semejante a la enfermedad del suero, produciendo artralgias o lesiones cutáneas como urticaria o erupción papular.
 Se puede producir una Acrodermatitis papular, denominándose síndrome de Gianotti-Crosti.
 En la exploración física encontramos hepatomegalia dolorosa.
 Puede producir enfermedades extrahepáticas como poliarteritis, glomerulonefritis o anemia aplásica.
 Cuánto más pequeños son los pacientes, menos capaces son de eliminar el virus. Cuando son mayores (>5 años) un 95% no cronifican, en contraposición a los neonatos que un 15% no cronifican.
Existen diferentes marcadores serológicos de la hepatitis B según la fase de la infección que nos permiten clasificar la patología en aguda o crónica:   Hepatitis B aguda: la enfermedad tiene un periodo de incubación entre 1-6 meses y aparece coincidiendo con respuesta humoral y celular. El 1% padece un curso fulminante, hecho que parece estar asociado a una mutación precore. La curación se alcanza con HBsAg -, AntiHBs +, AntiHBc +, Ag e -, AntiHBe +. Los síntomas afectan a un porcentaje creciente de pacientes según su edad y son:  Astenia, anorexia, dolor abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia.
 Artritis, miocarditis, pericarditis, exantema urticarial, Acrodermatitis papulosa, pancitopenia.
Hepatitis B crónica: enfermedad necro-inflamatoria crónica del hígado causada por infección persistente del VHB. El riesgo de cronicidad aumenta cuando la infección se produce en menores de 5 años o es asintomática sin ictericia. Existen 3 fases en la infección crónica por VHB:  Fase de alta replicación: duración media 7 años. Se caracteriza por:  HBsAg, Anti-HBc y HBeAg positivos.
 Carga viral ADN > 105 copias/ml.
 Transaminasas elevadas.
 Inflamación en la biopsia.
 Los HBeAg + tienen riesgo de evolución a cirrosis y a Hepatocarcinoma (15-25%).
 Fase de eliminación: duración variable. Se caracteriza por:  Va precedida de elevación de GOT/GPT.
 Seroconversión anti-HBe.
 Valores bajos de DNA viral.
 Fase de baja replicación; se caracteriza por:  Normalización de enzimas persistente.
 HBsAg + AntiHBc +, HBeAg - y anti-HBe +.
 Esta fase se mantiene a lo largo de la vida.
 Son excepcionales la curación (antiHBs) y la reactivación (HBeAg).
105  Hepatitis C. Tiene un curso clínico de comienzo leve e insidioso. Es raro que de una insuficiencia hepática aguda y tiene una clínica silente hasta que se da una complicación. Los niveles séricos de aminotransferasas fluctuantes son a veces normales, pero siempre se produce una inflamación histológica. Se puede asociar a vasculitis de pequeños vasos o a Crioglobulinemia esencial.
Podemos encontrar dos tipos de Hepatitis C:   Hepatitis C aguda. Se produce elevación de las transaminasas hepáticas (GOT/GPT) después de 4 semanas de exposición (2-12 semanas). En niños es menos frecuente y tiene mayor tendencia a cronicidad; aun así, la fase sintomática se asocia con curación. Puede dar síntomas de febrícula, mialgias, dolor en hipocondrio e ictericia.
Hepatitis C crónica. Enfermedad necro-inflamatoria persistente en el tiempo con lesión progresiva del hígado y riesgo de cirrosis a largo plazo. Tiene un comienzo inadvertido en la mayoría de los casos y los anticuerpos antiVHC aparecen junto con la disfunción hepática.
 En la biopsia hepática de estos pacientes observamos una inflamación portal y citolisis lobulillar.
 La curación se alcanza con la normalización de función hepática y la desaparición de RNA-VHC.
-Diagnóstico. La hepatitis infecciosa se puede explorar a través de parámetros de la función hepática:    Marcadores de citolisis: AST (aspartato aminotransferasa o GOT) y ALT (alanino aminotransferasa o GPT).
Marcadores de colestasis: FA (fosfatasa alcalina), GGT (γ-glutamil transpeptidasa), Bilirrubina y ácidos biliares.
Marcadores de síntesis: Albúmina y coagulación.
106 Diferenciando los diferentes tipos de virus en la serología:  Hepatitis A: existe un periodo de incubación de 3-4 semanas. Encontramos un pico de transaminasas y un pico de IgM que posteriormente decae mientras sube la IgG, aportando protección a largo plazo. Por tanto existe:  Aumento de GOT/GPT, GGT, BD, FA.
 IgM anti VHA +.
 IgG anti VHA + de forma indefinida.
 Hepatitis B: el periodo de incubación es de casi 3 meses. Empieza con síntomas y aparece el antígeno de superficie (HBeAg); éste desaparece una vez que aparece el HBsAg, para que aparezca el HBeAg. Un niño vacunado sólo tendría una antiHbs. Se debe realizar serología, DNA y α-fetoproteína cada 3 meses en fase de alta replicación y cada 6 meses en fase de baja replicación.
107  Hepatitis C: las transaminasas fluctúan, pasando por periodos de normalidad y otros de picos de transaminasas.
Se deben realizar una PCR viral, buscar anti VHC y detectar las proteínas virales derivadas del core. El RNA-VHC es detectable 7-21 días después de la infección, pero en infecciones autolimitadas no se llega a formar anti VHC. El genotipo viral es el determinante en la respuesta al tratamiento.
Debemos hacer dos evaluaciones si sospechamos de infección por VHC:   2-4 meses: se detectan el 90% de las infecciones.
18-24 meses; en los niños no infectados el anti-HVC desaparece antes de los 18 meses.
Existen varios tipos de marcadores de infección:      Anticuerpo anti VHA IgM: infección aguda por VHA.
Anticuerpo anti VHA IgG: infección pasada por VHA.
HBs antígeno, HBc anticuerpo, HBe antígeno: infección crónica VHB.
 HBe antígeno: infectividad.
HBs anticuerpo, HBc anticuerpo, Hbe anticuerpo: infección pasada VHB.
Anticuerpo anti VHC: infección crónica VHC.
 ARN (PCR): replicación viral.
108 -Diagnóstico diferencial. Hay que diferenciar las hepatitis infecciosas con:   Obstrucción (litiasis).
Procesos inflamatorios:  Hepatitis autoinmune.
 Artritis reumatoide juvenil.
 Enfermedad de Kawasaki.
   Neoplasias infiltrativas.
Toxinas / medicamentos.
Trastornos metabólicos:  Enfermedad de Wilson.
 Fibrosis quística.
-Tratamiento. Los criterios de ingreso son:     Insuficiencia hepática.
Signos de deshidratación.
Entorno familiar que no garantiza el control del niño.
Mal estado general, mala tolerancia oral.
Las recomendaciones al alta son:       Asegurar la adecuada ingesta de líquidos.
Evitar hepatotóxicos: en caso de fiebre, usar Metamizol (el paracetamol es hepatotóxico).
Administración de 10 mg de vitamina K oral y prescripción de 10 mg vía oral cada 24h durante 2 días.
No acudir al colegio hasta al menos 1 semana después de la resolución de la ictericia.
Medidas de prevención de transmisión.
Notificación el caso a la Salud Pública.
El tratamiento de la infección aguda es un tratamiento de soporte con hidratación IV según necesidades y vitaminas liposolubles si la colestasis es prolongada. Hay que vigilar los signos de fallo hepático, ante los cuales hay que mantener la glucemia, controlar la coagulación con vitamina K y plasma, prevenir la sepsis con antibióticos de amplio espectro y tratar el posible edema cerebral:    Afectación neurológica.
Gran aumento de transaminasas.
Aumento de amonio.
  Hipoglucemia.
Coagulopatía.
El tratamiento de la infección crónica es un tratamiento de erradicación viral que se realiza en las Hepatitis B y C:   Hepatitis B: se produce la erradicación en el 25-30% de los casos con interferón subcutáneo (pegilado) o Lamivudina oral. El objetivo del tratamiento es el cese de la replicación activa con la seroconversión HBeAg.
Hepatitis C: se produce el aclaramiento viral en un 35-40% de los casos con interferón subcutáneo (pegilado) y Ribavirina oral. El objetivo del tratamiento es la ausencia de viremia 6 meses después del cese del tratamiento.
Distinguiendo específicamente entre tipos de hepatitis:   El tratamiento de la Hepatitis A es sintomático. No es necesario realizar reposo y no se deben administrar fármacos hepatotóxicos. Si hay signos colestásicos se recomienda una dieta ligeramente hipograsa; si la colestasis se prolonga, se debe administrar un suplemento de vitamina K.
El tratamiento de la Hepatitis B se debe llevar siempre que estemos en la fase de alta replicación, pues el objetivo de este es acelerar la seroconversión, hecho que se consigue mejor en el mayor momento de actividad inflamatoria (niños con ALT superior a doble de lo normal). Con el tratamiento se consigue un 30% de seroconversión frente al 10% que tendríamos mediante seroconversión espontánea. Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar una biopsia y analizar la histología. Se compone de:  Inmunomoduladores: IFN-α o IFN-α pegilado.
 Antivirales. Análogos de nucleótidos o nucleósidos: Lamivudina, Adefovir, Entecavir.
109  El tratamiento de la Hepatitis C consiste en IFN-α pegilado + Ribavirina durante 12 meses. La respuesta a éste es del 50% en el genotipo 1 y del 100% en el genotipo 2 y 3. En adultos existe indicación de tratar infección aguda.
En niños no es posible tratar infección perinatal. Existen nuevos antivirales en el tratamiento de esta hepatitis:  Inhibidores de la proteasa NS3/4a:  Boceprevir.
 Telaprevir.
 Simeprivir (Olysio): triple terapia con Ribavirina e IFN pegilado (aunque puede utilizarse sin IFN). Eficaz en genotipo 1 y genotipo 4.
 ABT 450 (aún no tiene nombre): aún en fase de experimentación.
 Faldaprevir: aún en fase de experimentación.
 Inhibidores de la polimerasa NS5B: Sofosbuvir (Sovaldi).
 Eficaz genotipo 2 en biterapia con Ribavirina: 16-24 semanas.
 Eficaz genotipos 1 y 4 en tratamiento con IFN y RVB: 12 semanas.
 Eficaz incluso si está establecida la fibrosis y en todos los genotipos.
 Coste aproximado: 20.000 euros por tratamiento.
-Profilaxis. En las hepatitis infecciosas, la profilaxis es la siguiente:   VHA:    VHB:   Aislamiento entérico: hasta una semana después del comienzo de la ictericia.
Vacunación: 2 dosis IM separadas 6-12 meses. Está incluida en el calendario sólo en Ceuta y Cataluña, en mayores de un año. Se vacunan a los viajantes a países endémicos y a los <30 años.
Inmunoglobulina (gammaglobulina) inespecífica: profilaxis pre y postexposición.
Vacunación: 3 dosis IM 0-2-6 meses. Contiene HBsAg recombinante y está incluida en el calendario.
Tiene respuestas serológicas bajas, pero se compensa por el efecto memoria. Está indicada en menores de 16 años y en personas con factores de riesgo.
Inmunoglobulina específica: profilaxis postexposición, junto con la vacuna en las primeras 6h de vida del RN nacidos de madre antiHBe +. Esto evita el contagio, teóricamente, en un 100% de los casos (ya que 1/3 de estos niños se infectan a pesar de estas medidas).
-Pronóstico. Los datos de mal pronóstico incluyen la retracción hepática, el aumento de la bilirrubinemia, la disminución de las transaminasas y el aumento de la coagulopatía.
El pronóstico de la hepatitis C es el siguiente:      La infección se cronifica si persiste tras 3 años.
Se debe realizar controles a los niños nacidos de madres portadoras a los 3 y 18 meses.
Se debe prestar especial atención a las alteraciones fluctuantes de GOT/GPT.
El 7% de niños con VHC tienen anti-LKM+.
La enfermedad es lentamente progresiva y ocasiona:  Lesión hepática leve: 76%.
 Lesión hepática moderada: 22%.
 Fibrosis: 4,5%.
 Cirrosis: 1%.
110 6.1.2. Hepatitis Tóxica Y Medicamentosa La hepatitis tóxica y medicamentosa constituye una patología inflamatoria del hígado con necrobiosis al tomar o entrar en contacto con determinadas sustancias.
En niños, es muy importante la hepatitis medicamentosa por Paracetamol (abuso del Apiretal).
-Clínica. Las manifestaciones clínicas pueden ser:   Síntomas inespecíficos de fatiga, anorexia, náuseas y vómitos, elevación de enzimas de necrobiosis; Colestasis con ictericia, prurito, discreta elevación de GOT/GPT y elevación importante de γGT y FA.
Algunas hepatitis por drogas específicas son las siguientes:    Paracetamol. Ocasiona un fallo hepático cuando se ingiere una dosis tóxica (150 mg/Kg en una dosis). El Paracetamol sufre metabolismo hepático por ácido glucurónico, ácido sulfúrico, cisteína (95%) y N-hidroxilación (5%), lo que da lugar a NAPQ1, una molécula altamente tóxica responsable de la necrosis hepática en solo 12 horas. El antídoto es la N-acetil cisteína.
Valproato. Es un anticonvulsivante usado en niños. El 11% de pacientes desarrollan toxicidad en los 3 primeros meses de tratamiento anticomicial. Aparecen síntomas inespecíficos, colestasis y fallo hepático progresivo. Está relacionado con la β-oxidación de ácidos grasos.
Otros. Existen muchos más fármacos que pueden causar hepatotoxicidad. Por ejemplo:  AINEs.
 Metotrexate.
 Aspirina.
 Fenobarbital.
 Azatioprina.
 Eritromicina.
 Carbamazepina.
 Haloperidol.
 Ciclosporina.
 Drogas: éxtasis, cocaína.
6.1.3. Hepatitis Autoinmune La hepatitis autoinmune es una enfermedad de origen desconocido responsable de una destrucción progresiva del parénquima hepático que evoluciona a cirrosis e insuficiencia hepática y que, sin tratamiento, conlleva una mortalidad elevada. Es la más grave de las hepatitis y debe ser tratada precozmente.
-Epidemiología. Es una patología más frecuente en mujeres (la proporción mujeres/hombres es de 3,6:1) que puede darse a cualquier edad y en cualquier grupo étnico. Es responsable del 2,6% de trasplantes hepáticos en Europa La incidencia anual en Europa es de 1,9/100.000 habitantes, mientras que la prevalencia es de 16,9/100.000 habitantes.
-Clasificación. Podemos encontrar tres tipos de hepatitis autoinmune:    Tipo I: ANA (anticuerpo anti-nuclear) y/o AML (anticuerpo anti-músculo liso) positivos.
Tipo II: anti-LKM (anticuerpo anti-microsomas de hígado y riñón) + afectación pluriglandular.
Ni tipo I ni tipo II: conforman un 20% de pacientes que son AML y LKM negativos pero poseen alguno de los siguientes marcadores positivos:  ASGP-R (antirreceptor de sialoglicoproteína).
 SLA (soluble hepático).
 LC-1 (anticitosol hepático).
 Anti-LP (antígeno de hígado-páncreas).
111 -Diagnóstico. Se diagnostica por:    La clínica de hepatitis en ausencia de otras etiologías.
La histología (para lo cual se necesita una biopsia) de hepatitis con actividad moderada o grave, necrosis e infiltración linfoplasmocitaria.
La bioquímica de:  Necrobiosis y poca colestasis.
 Hipergammaglobulinemia: 1,5 sobre lo normal.
 Insuficiencia hepática.
 Autoanticuerpos.
-Tratamiento. Se basa en la combinación corticoide + inmunosupresor.
  Tratamiento convencional: Prednisona + Azatioprina (AZP).
Tratamiento alternativo: Budesónida, Ciclosporina.
6.2. SÍNDROME COLESTÁSICO El síndrome colestásico es un síndrome de disfunción hepática en la que se produce alteración en el flujo biliar y retención de bilirrubina, ácidos biliares y/o otros componentes de la bilis, que se traduce en una elevación de los ácidos biliares séricos y de la bilirrubina directa en la sangre.
En los recién nacidos lactantes, el síndrome colestásico se traduce como una alteración fisiológica del flujo biliar hasta la maduración anatómica y funcional del hígado aunque también puede ser expresión de enfermedades hepáticas y patologías extrahepáticas graves como la Colestasis. Por lo tanto, es fundamental confirmar o excluir la presencia de patologías, siendo una de las más importantes de detectar precozmente la atresia de vías biliares: si se diagnostica más tarde de los dos meses, el hígado es irrecuperable.
La mayoría de colestasis comienzan en el periodo neonatal o en el primer año de vida: es la colestasis del lactante.
-Clasificación La clasificación etiopatogénica es la siguiente:    Extrahepática:  Litiasis biliar.
 Quiste del colédoco.
 Perforación espontánea del conducto biliar.
Extra e intrahepáticas:  Atresia biliar.
 Colangitis esclerosante.
Intrahepáticas:  Infecciones.
 Hepatitis neonatal idiopática.
 Tóxicos.
 Trastornos metabólicos/genéticos:  Deficiencia de alfa 1-antitripsina.
 Síndrome de Alagille.
 Colestasis intrahepática familiar progresiva.
 Errores congénitos de la síntesis de ácidos biliares.
 Trastorno del metabolismo de lípidos (Niemann Pick).
 Galactosemia.
 Trastornos peroxisomales (S. Zelweger).
 Fibrosis quística.
112 -Epidemiología. La incidencia es de 1/2500-5000 RNV.
-Etiología. Es la siguiente:       Inmadurez hepática: en niños pretérmino.
Hipoxia con afectación grave.
Infección:  Sepsis o infección bacteriana.
 Hepatitis víricas: VHA, VHB, VHC (las tres raras en el RN), CMV, Rubeola, Herpes, Varicela, Coxsackie, Echovirus, Parvovirus, VIH…  Hepatitis neonatal por infección congénita: TORCH, parvovirus B19, Tuberculosis, Lysteria.
Tóxicos:  Nutrición parenteral: niños que no toleran la vía oral, al pasar a parenteral se produce.
 Sepsis con endotoxemia.
 Fármacos: anticonvulsivantes.
Enfermedades metabólicas: existen muchas de éstas que producen cuadros de colestasis. En general producen colestasis + fallo hepático precoz (hipoprotrombinemia) + alteraciones metabólicas (como hipoglucemia o acidosis metabólica).
 Trastorno del metabolismo de los aminoácidos. La Tirosinemia, por ejemplo, se caracteriza por dar fallo hepático precoz asociado también a fallo renal. Existe un aumento de tirosina y Fenilalanina en plasma y un aumento de succinil-acetona en orina.
 Trastornos del metabolismo lipídico (trastornos del almacenamiento lisosomal):  Enfermedad de Wolman: existe un déficit de lipasa ácida lisosomal. Cursa con vómitos, hepatoesplenomegalia, diarrea y un aumento de la lipasa ácida en la piel.
 Enfermedad de Niemann-Pick: existe un déficit de esfingomielinasa.
 Enfermedad de Gaucher: existe un déficit de Glucocerebrosidasa.
 Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono:  Galactosemia; enfermedad por déficit en el metabolismo de la galactosa que puede ser debido a varias alteraciones enzimáticas. La galactosa y sus metabolitos se acumulan en hígado, riñón, ojos y cerebro. Cursa de manera muy similar a una sepsis neonatal si no se retira la lactancia. Para su diagnóstico se detectan cuerpos reductores en orina, aumento de la galactosa en plasma y disminución de la galactosa-1P-uridil-transferasa en hematíes.
 Fructosemia; enfermedad causada por déficit de las enolasas A y B. Pasa desapercibida hasta que el niño empieza a tomar fructosa. Entonces el niño presenta rápidamente un cuadro de mal estado general con náuseas y vómitos. Si el paciente continúa ingiriendo fructosa se produce hipoglucemia, fallo hepático con cirrosis precoz y es necesario el trasplante hepático.
 Glucogenosis tipo IV (enfermedad de Andersen); déficit de la enzima ramificadora del glucógeno que provoca cirrosis, colestasis y hepatoesplenomegalia.
 Trastornos de la síntesis de bilirrubina.
 Deficiencia de α1-antitripsina.
 Fibrosis quística. Un 2% de pacientes desarrollan colestasis. Se trata con ácido ursodeoxicólico.
 Síndrome de Zellweger (cerebro-hepato-renal).
 Hemocromatosis neonatal: produce fallo hepático precoz y colestasis intrahepática. Es muerte y destrucción y requiere trasplante hepático inmediato.
 Linfohistiocitosis hematofagocítica.
 Alteraciones congénitas de la glicooxidación.
 Hepatopatías mitocondriales Alteraciones hormonales. Se produce una disfunción hepatocelular por déficit de hormonas (tiroidea, Cortisol):  Hipopituitarismo.
 Hipotiroidismo congénito.
113     Alteraciones genéticas. Cromosomopatías domo la trisomía 21 (síndrome de Down), la trisomía 18 (síndrome de Edwards) y el Leprechonismo.
 La Colestasis en el síndrome de Down es secundaria a un hipotiroidismo; no está directamente causada por la alteración cromosómica.
Alteraciones intrahepáticas o hepatopatía por trastorno intrínseco (idiopático, genético): la colestasis se produce por un proceso que afecta directamente a la vía biliar o al propio parénquima. Hay que diferenciar la colestasis persistente (de curso progresivo) de la recurrente (de repetición):  Colestasis intrahepática persistente:  Síndrome de hepatitis neonatal idiopática.
 Colestasis intrahepática familiar progresiva.
 Síndrome de Alagille.
 Atresia de las vías biliares intra-hepáticas no sindrómica (AVBHI).
 Colestasis intrahepática recurrente:  Colestasis familiar recurrente benigna asociada con linfoedema: síndrome de Aagenaes  Fibrosis hepática congénita.
 Enfermedad de Caroli: dilatación cística de ductos intrahepáticos.
Alteraciones extrahepáticas:  Atresia de vías biliares extrahepáticas.
 Colangitis esclerosante.
 Malformaciones de la vía biliar: quiste del colédoco.
 Neoplasias.
 Cálculos.
 Síndrome de bilis espesa: produce obstrucción. S trata con nutrición parenteral y ceftriaxona.
Miscelánea:  Histiocitosis.
 Shock e hipoperfusión.
 Enteritis.
 Obstrucción intestinal.
 LED (lámpara de fototerapia) neonatal.
 Enfermedad mieloproliferativa.
-Etiopatogenia. Se produce una alteración en el flujo biliar en la que se acumula bilirrubina conjugada, que termina por pasar a la sangre, produciendo la clínica.
-Fisiopatología. La alteración del flujo biliar reduce la concentración intraluminal de ácidos biliares, que se traduce en la malabsorción de gradas y vitaminas liposolubles. La retención de los componentes de la bilis es lo que produce ictericia, coluria-acolia/hipocolia, prurito y xantomas. La toxicidad de los ácidos biliares acumulados da cirrosis biliar.
-Clínica. Se produce la clínica de ictericia, decoloración parcial (hipocolia) o total (acolia) de las deposiciones y coluria.
    Ictericia: por el acúmulo de bilirrubina.
Hipocolia o acolia: poca coloración o coloración blanquecina de las heces debida a la falta de estercobilina; al no llegar la bilirrubina al intestino, las bacterias no tienen sustrato para sintetizarla.
Coluria: color de la orina color coñac debido a la presencia de bilirrubina directa (soluble).
Hepatomegalia.
La colestasis va a asociar además otra sintomatología derivada del fallo de la excreción biliar (que produce un aumento de metabolitos en plasma al quedar retenidos), por disminución del flujo biliar intestinal (que dará un cuadro de malabsorción) o por el fallo hepático asociado.
114 -Diagnóstico. La determinación de la bilirrubina directa se debe realizar en todo recién nacido con ictericia prolongada (más de 15 días). La hiperbilirrubinemia directa o conjugada se produce con bilirrubina directa >2 mg/dL o >20% de la cifra de bilirrubina total. En general, el diagnóstico se apoya en:   Historia clínica y exploración física.
Pruebas de laboratorio (el diagnóstico etiológico no nos lo da la prueba de laboratorio, pero puede orientar):  Hiperbilirrubinemia directa o conjugada >2mg/dl.
 Elevación de ácidos biliares en suero.
 Aumento marcado de enzimas de colestasis: GGT, FA.
 Elevación moderada de GOT, GPT, LDH.
 Aumento de α-fetoproteína.
-Tratamiento. Existen varias líneas de tratamiento:   Tratamiento de la enfermedad causal.
Tratamiento del síndrome colestásico:  Favorecedores del flujo biliar:  Fenobarbital. 5mg/Kg/día. Produce un estímulo de la secreción biliar que disminuye la bilirrubina, el colesterol y los ácidos biliares.
 Ácido ursodeoxicólico. 10-20 mg/Kg/día. Es el que más se usa. Diluye los ácidos biliares tóxicos.
115   Resincolesteramina (RCT), disminuye el prurito. 0,25-0,5 g/kg/día; es una resina de intercambio iónico no absorbible que se une a los ácidos biliares en la luz intestinal y, por un mecanismo de secuestro enterohepático, fomenta la eliminación de los mismos en heces.
Soporte nutricional: 120% de calorías para la edad. Se dan triglicéridos de cadena media.
 Vitaminas liposolubles, con control de los niveles séricos: vitaminas K, E, D y A.
 Vitaminas hidrosolubles: 1-2 veces recomendaciones para la edad.
 Dieta hipercalórica normo o hipograsa.
 Enzimas pancreáticas.
 Controlar los niveles de Ca, P y Zn.
Debemos tener en cuenta también la prevención de la colangitis y otras infecciones (vacunas y gamma-globulinas antiVHB y antibióticos tras la cirugía en la vía biliar extra-hepática) y el tratamiento de las complicaciones.
En un recién nacido o lactante con ictericia de más de dos semanas se debe seguir el siguiente esquema: El protocolo diagnóstico y tratamiento de la colestasis es el siguiente: 116 6.2.1. Colestasis En El Lactante La Colestasis en el lactante es un síndrome clínico común con ictericia, coluria e hipocolia o acolia, producido por diferentes enfermedades en las que habitualmente se solapan los rasgos clínicos, bioquímicos o histológicos. En general no son procesos benignos. También podemos decir que es un síndrome de disfunción hepática con alteraciones del flujo biliar, definido analíticamente por elevación de ácidos y sales biliares séricos y de BD por encima de 2 mg/dl en sangre o mayor del 20% de la cifra de BBT. Hemos de recalcar que el proceso colestásico no siempre se relaciona con una patología inflamatoria. La clínica, el diagnóstico y el tratamiento son los mismos que la colestasis en la infancia.
La ictericia es una manifestación que puede ser normal en un RN (ictericia fisiológica) pero SIEMPRE debe descartarse colestasis en todo RN con ictericia prolongada más de 15 días.
6.2.2. Colestasis Neonatal -Epidemiología. La colestasis neonatal se ve en 1/5000 RN. Puede verse en niños con patología neonatal importante por inmadurez hepática asociada a diferentes noxas (agentes causales malos): cardiopatía, infección, cirugía, etc. También puede verse en pacientes sin patología neonatal asociado o debido a:     Atresia de vías biliares extra-hepática.
Déficit de α1-antitripsina.
Síndrome de Alagille.
Colestasis intra-hepática familiar progresiva (CIFP).
-Clasificación. En función de donde se encuentre la colestasis podemos encontrarnos:   Colestasis intra-hepática; es conocida como síndrome de hepatitis neonatal y puede ser:  Alteración del hepatocito.
 Alteración de la vía biliar.
Colestasis extrahepática; se debe a atresia de las vías biliares extra-hepáticas.
117 En la siguiente tabla observamos los tests diagnósticos en la colestasis neonatal: 6.2.2.1 Síndrome De Hepatitis Neonatal El síndrome de Hepatitis neonatal es el equivalente a colestasis intrahepática. Engloba los procesos que afectan a la célula hepática y a la vía biliar intrahepática. Puede aparecer en la primera semana de vida.
-Etiología. Se puede producir por:   Por daño hepatocelular:  Hepatitis infecciosa (la causa principal): Herpes, CMV, VHB.
 Metabolopatías: Galactosemia, Tirosinosis.
 Hepatitis neonatal idiopática: cuadro de causa desconocida, aunque se sospecha un fallo metabólico. Se da más frecuentemente en prematuros o RNBP (recién nacidos de bajo peso) y tiene una agregación familiar del 20%. Su diagnóstico se reduce a que no exista ninguna otra causa conocida o hepatitis infecciosas de origen desconocido. En la biopsia se puede encontrar una infiltración de células gigantes sin proliferación ductular.
Por daño de los canalículos biliares:  Hipoplasia ductular no sindrómica.
 Síndrome de Aagenaes.
 Síndrome de Alagille.
 Síndrome de Zellweger.
 Enfermedad de Byler.
 Hemocromatosis neonatal.
-Clínica. Se produce alteración del estado general (los niños tienen mal aspecto, como en una sepsis neonatal) con alteración de la curva pondero-estatural.
-Pruebas complementarias. Existen datos analíticos de fracaso hepático.
6.2.3. Alteraciones extrahepáticas 6.2.3.1 Atresia De Vías Biliares La atresia de vías biliares es una colangiopatía obliterante progresiva. Se produce un proceso inflamatorio esclerosante que progresivamente destruye la vía biliar extrahepática inicialmente normal. Afecta también a la vía intrahepática.
-Epidemiología. La incidencia es diferente dependiendo de la zona geográfica, por ejemplo siendo de 1/8000 RNV en Japón y 1/15000-18000 RNV en Europa. Existen 40-50 casos nuevos al año en España, siendo más prevalente en niñas.
Es indicación del 40-60% de trasplantes en niños, siendo la principal causa de trasplante hepático en niños.
-Etiología. Su etiología es desconocida, aunque puede ser multifactorial con base genética, infecciosa o inmunológica.
118 -Fisiopatología. Constituye un proceso inflamatorio de origen perinatal con lesión hepática progresiva y obstrucción de VBEH previamente normal. El 15% de casos presentan anomalías asociadas: poliesplenia, porta preduodenal, alteraciones en la arteria hepática, malrotación intestinal, situs inverso.
-Clínica. La clínica depende de que el RN a término nazca bien, con un peso y fenotipo correctos para su edad gestacional. Si encontramos signos o síntomas, será hepatomegalia dura con, posteriormente, malnutrición y esplenomegalia (hipertensión portal). Existen dos formas clínicas:   Embrionaria o sindrómica (10-35%): asocia anomalías como poliesplenia, porta preduodenal, alteraciones en la arteria hepática, malrotación intestinal o situs inverso. Se cree que está causada por una alteración en la morfogénesis de la vía biliar debida a su vez a anomalías en diversos genes. Los síntomas de esta fase son:  Síntomas desde el nacimiento.
 No vestigios de vías biliares  Otras malformaciones: poliesplenia, asplenia, malrotación intestinal, cardiopatía y situs inversus.
Postnatal (65-90%): una agresión al epitelio biliar por una noxa perinatal (viral o no) desencadena una respuesta inmune con desarrollo progresivo de inflamación y fibrosis de la vía biliar extrahepática, del parénquima hepático y de la vía intrahepática. Los síntomas de esta fase son:  Ictericia obstructiva unas semanas después del nacimiento.
 Vestigios de estructuras biliares.
 No otras malformaciones.
-Evolución. En general, el recién nacido es a término y presenta un peso y aspecto normal (RNT PAEG). Entre las 2-6 semanas de vida, se desarrolla una ictericia con acolia. A pesar del BEG, surge hepatomegalia y esplenomegalia. Pueden existir signos de hipertensión portal (esplenomegalia y circulación colateral visible) que aparecen a los 2-3 meses.
Progresivamente se va deteriorando el estado general del niño produciéndose cirrosis e insuficiencia hepática y, sin tratamiento, hay una mortalidad del 100% antes de los 3 años.
Suele existir una fase inicial en la que las deposiciones todavía tienen color, antes de la obliteración completa de la vía biliar. Cuando la vía biliar se tapona totalmente se impide el paso de las secreciones biliares al intestino e imposibilita la formación de estercobilina por parte de la flora intestinal.
-Pruebas complementarias. Existen varias pruebas que nos pueden ayudar al diagnóstico:       En la bioquímica observamos elevación leve-moderada de las transaminasas, con una GGT >300 UI/L. Aumenta la BD, la FA y la GOT/GPT (estas últimas se elevan discretamente). La coagulación suele ser normal, no presentando insuficiencia hepática.
Ecografía: descarta el quiste colédoco. Se puede apreciar el signo de la cuerda triangular, que es un vestigio fibroso por encima de la bifurcación portal. Tiene lugar la captación hepática normal sin excreción intestinal.
Gammagrafía hepática: observamos la ausencia de excreción de contraste (análogos de iminodiacético marcados con Tecnecio radiactivo).
Biopsia hepática: presenta alta sensibilidad y especificidad; pero dado el carácter progresivo y dinámico de la enfermedad, puede no ser valorable en fases precoces. Ayuda a identificar la colestasis, los trombos biliares intracanaliculares, la fibrosis portal y la proliferación ductular.
ColangioRM; fiabilidad diagnóstica en evaluación.
Laparotomía exploradora o laparoscopia con colangiografía intraoperatoria: es lo que dará el diagnóstico de certeza. La indicación de esta exploración es todo RN que presente datos compatibles con atresia o acolia mantenida y en el que no se descarte claramente otra etiología.
-Diagnóstico. El objetivo es encontrar la atresia antes de los 45 días de vida. Se basa en la ecografía hepática, la gammagrafía hepática y la biopsia hepática, aunque el diagnóstico de certeza se obtiene con una exploración quirúrgica y/o una colangiografía intraoperatoria.
119 -Tratamiento. Es principalmente quirúrgico; se realiza a través de una Portoenteroanastomosis u operación de Kasai ante una colangitis de repetición o hipertensión portal. Consiste en la anastomosis término-lateral de un asa yeyunal en Y Roux a la placa ductal tras la búsqueda de conductos intrahepáticos permeables en el hilio (anastomosis del yeyuno con los conductos permeables en la superficie de corte de la porta hepatis). Se restablece el flujo biliar en un 70% de casos si la intervención es antes de las 8 semanas.
   El 30% de casos que no restablezcan flujo biliar necesitaran un trasplante hepático.
Existe otro 30% de los que sí lo establecen que, por flujo débil, precisará trasplante hepático en unos meses.
De los que sí establecen flujo correctamente, un 70% presentarán una evolución a cirrosis por lo que también necesitarán trasplante hepático.
La complicación quirúrgica más frecuente es la colangitis ascendente. Para evitar esta complicación, es necesario un manejo de tratamiento antibiótico parenteral en el posoperatorio inmediato y una profilaxis antibiótica oral mantenida durante el primer año tras la cirugía.
El trasplante hepático se realiza en un 70-80% de los casos; de hecho, si la bilirrubina > 6mg/dl habrá que realizar trasplante. Si se realiza una operación de Kasai y el trasplante, la supervivencia es de hasta el 95%.
A pesar de esto, existe un tratamiento médico que se basa en:      Tratamiento de sostén.
Apoyo nutricional.
Fármacos favorecedores del flujo biliar: fenobarbital, ácido ursodeoxicólico.
Vitaminas liposolubles.
Extractos pancreáticos.
-Pronóstico. Tiene una evolución natural a cirrosis precoz y fallecimiento antes de los 3 años de vida. La edad de la cirugía se encuentra antes de las 8-12 semanas de vida; tras ésta, se produce el restablecimiento de flujo biliar. Existe peor pronóstico si, histológicamente, se encuentra:   Ausencia de dúctulos a nivel de hilio hepático.
Ductos biliares de porta hepatis <150 micras.
6.2.4. Alteraciones intrahepáticas 6.2.4.1. Deficiencia De Alfa 1-Antitripsina En el déficit de la proteína α1-antitripsina se acumula proteína anómala, produciendo daño hepatocitario y pulmonar.
-Epidemiología. Tiene una incidencia de 1/2000 RNV. Solamente el 10-20% de los afectados desarrollarán una hepatopatía durante la infancia.
-Etiología. Esta patología tiene una herencia autosómica recesiva. Existen varios fenotipos codificados en el cromosoma 14 que dará una producción anómala de α1-antitripsina, la cual se acumula dentro del hepatocito, produciéndose un déficit sistémico del enzima. La enfermedad hepática se asocia con el fenotipo PiZZ, característico del déficit; sin embargo, el fenotipo más frecuente (el que presenta la alfa-1-antitripsina normal) es PiMM.
-Clínica. La clínica que produce es la siguiente:    El 10-20% padecen una hepatopatía en la infancia, manifestándose como una colestasis en primeros meses en un 50% de los casos. Ésta tiene una evolución muy variable ya que puede resolverse o acabar en cirrosis.
Disfunción hepática leve en el niño; con alteraciones leves en las pruebas de función hepática.
El 30% padecen una enfermedad hepática crónica grave que deriva en cirrosis y trasplante.
120     Fallo hepático o hipertensión portal con distensión abdominal, hepatoesplenomegalia, ascitis y hemorragia digestiva por las varices esofágicas.
Enfermedad hemorrágica tardía del lactante: se da sobre todo en aquellos pacientes a los que se les pauta vitamina K oral (que se debe administrar IM).
En la edad adulta es característica la formación de enfisemas.
El déficit de alfa-1-antitripsina aumenta el riesgo de Hepatocarcinoma.
-Diagnóstico. El diagnóstico de sospecha reside en las cifras bajas de α1-antitripsina (<100 mg/dl) tras su cuantificación en sangre. La confirmación se obtiene con la determinación del fenotipo PiZZ mediante electroforesis y demostración de acúmulo de alfa-1-antitripsina en tejido hepático (en forma de vacuolas PAS +) mediante inmunohistoquímica.
-Tratamiento. El síndrome colestásico evoluciona favorablemente en la mayoría de los casos; aun así, el 50-60% de los pacientes precisará de un trasplante hepático antes de los 15 años.
6.2.4.2. Síndrome De Alagille El síndrome de Alagille produce escasez ductal sindrómica. Su incidencia es de 1/70000-100000 RNV. Existe una gran variabilidad en su expresión clínica y manifestaciones sistémicas.
-Etiología. Es una patología de herencia autosómica dominante (40-50% de los casos) asociado a delecciones en el brazo corto del cromosoma 20 (asociado a mutaciones en Jugged 1; constituye el 90% de los casos) o del cromosoma 1 (mutación en el gen NOTCH2; es más raro).
-Fisiopatología. La etiopatogenia no está totalmente definida, aunque se cree que pueden influir antecedentes de infección intrauterina. Se producen anomalías en el primordio vascular hepático y en la formación de los ductus biliares, por lo que se genera una hipoplasia ductular sincrónica y/o una displasia arteriohepática.
-Clínica. Se manifiesta con colestasis, retraso en el desarrollo, prurito intenso y xantomas. La escasez de conductos biliares intrahepáticos se asocia a:      Facies peculiar triangular con frente prominente, raíz nasal ancha, hipertelorismo.
Hipoplasia de la arteria pulmonar (estenosis pulmonar periférica).
Malformaciones vertebrales, con vértebras en mariposa.
Defectos oculares como el embriotoxón posterior: defecto de la cámara anterior ocular sin repercusión clínica. Se detecta la presencia de una banda prominente blanca (línea de Schwalbe) en el ángulo de la cámara anterior del ojo.
Alteraciones renales: hipoplasia, duplicidades, etc… -Pruebas complementarias. En la biopsia se aprecia la escasez de conductos biliares. Las pruebas del laboratorio indican:      Hiperbilirrubinemia.
Hipercolesterolemia.
Aumento de ácidos y sales biliares séricas.
Aumento moderado de GGT.
Aumento moderado de GOT y GPT.
-Diagnóstico. La escasez de conductos biliares intrahepáticos está asociada a tres de los siguientes:     Colestasis.
Facies peculiar.
Cardiopatía.
Vértebras en mariposa.
   Embriotoxón posterior.
Alteración renal.
Antecedentes familiares.
Si el paciente es menor de 6 meses, se buscan 3 o 4 de estos criterios ante la ausencia de escasez de los ductos.
121 -Tratamiento. Es sintomático o un trasplante hepático si la hepatopatía es grave o produce una mala calidad de vida. De hecho, el 50% de los pacientes necesita trasplante antes de la edad adulta mientras que el 30% de los pacientes desarrollan hipertensión portal e insuficiencia hepática crónica.
El tratamiento de la colestasis disminuye la sintomatología; sin embargo, existe un pequeño porcentaje de niños que tienen AVBEH (atresia de la vía biliar extrahepática) asociada, lo cual se relaciona con mal pronóstico. El pronóstico es mejor en los casos de inicio tardío.
6.2.4.3. Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva La colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP) es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades en las que existen mutaciones en los genes de los sistemas de transporte de la membrana canalicular de los hepatocitos, que produce una alteración en la formación de la bilis.
-Epidemiología. Es frecuente en determinados grupos étnicos y asocia familiaridad. Constituye el 10-15% de las causas de colestasis y el 10% de los trasplantes hepáticos en la infancia.
-Etiología. Son enfermedades con base genética y herencia AR.
-Clasificación. Existen tres tipos de CIFP:    CIFP 1 (antes conocida como enfermedad de Byler): el origen de esta CIFP reside en un defecto en el transportador de aminofosfolípidos del canalículo biliar y una mutación en el gen FIC1 del cromosoma 18. Cursa con ductopenia y manifestaciones extrahepáticas como diarrea precoz crónica, pancreatitis y retraso de crecimiento. Da episodios recurrentes de ictericia que finalmente se hace definitiva.
CIFP 2: el origen de esta CIFP reside en un defecto en el transportador de ácidos biliares y una mutación en el gen BSEP localizado en cromosoma 2. Es frecuente la litiasis biliar y la insuficiencia hepática precoz. Tiene una evolución más grave.
CIFP 3: es un cuadro semejante a la atresia biliar. El origen de esta CIFP reside en un defecto en el transporte de fosfatidilcolina y una mutación en el gen MDR3 del cromosoma 7.
-Clínica. El cuadro debuta en el lactante con ictericia obstructiva grave e hipocolia; posteriormente, aparece un prurito intenso en los primeros meses de vida. Se desarrolla hepatomegalia grande y dura, pero la esplenomegalia es escasa.
Toda esta clínica se acompaña de deterioro nutricional y retraso en la talla. Por lo general tiene mal pronóstico.
-Evolución. El inicio se produce en el periodo neonatal o en los primeros meses de vida; conduce a insuficiencia hepática.
-Pruebas complementarias. Las pruebas muestran lo siguiente:    Analítica:  Hiperbilirrubinemia.
 GGT y colesterol normales en CIFP 1 y 2.
 GGT y colesterol elevados en CIFP 3.
Biopsia e histología:  Colestasis canalicular.
 Transformación gigantocelular de los hepatocitos.
 Desaparición ductular.
 CIFP3: desde estadios iniciales hay proliferación ductular e infiltrados inflamatorios.
CIFP 2: detección inmunohistoquímica de BSEP.
-Diagnóstico. Se realiza a través de técnicas de inmunohistoquímica hepática y/o estudio de mutaciones.
122 -Tratamiento. Consiste en:    Inductores de flujo biliar.
Derivación biliar parcial.
Trasplante hepático indicado precozmente: si existe afectación nutricional grave, prurito incapacitante y/o fracaso del crecimiento.
6.2.4.4. Síndrome De Hepatitis Neonatal Idiopática El síndrome de hepatitis neonatal idiopática es un cuadro semejante a la atresia biliar. Se ve más en pretérminos y bajo peso; presenta una familiaridad en el 20%.
-Clínica. Puede haber pigmentación de heces; si existe acolia persistente, es posible que haya atresia biliar. La biopsia hepática presenta infiltración por células gigantes sin proliferación ductular.
En este síndrome englobamos las colestasis neonatales y las hepatitis infecciosas de causa desconocido.
6.2.4.5. Hipoplasia Ductular No Sindrómica La hipoplasia ductular no sindrómica se define como la ausencia o disminución marcada en los canalículos biliares intrahepáticos, por lo que se produce una obstrucción a la salida de la secreción biliar. Puede aparecer como cuadro de hepatitis neonatal o como colestasis en el niño mayor.
-Diagnóstico. Se establece mediante biopsia en la que se ve una inflamación y reducción de los ductos biliares .
123 BLOQUE 3. CRECIMIENTO 7. NUTRICIÓN EN LA INFANCIA La nutrición en la infancia es una de las piedras a la base de la salud de toda persona. Dado que la pediatría promociona la salud del niño, es importantísimo vigilar la alimentación de los niños. La alimentación debe basarse en una dieta equilibrada, adaptada a cada edad, con unos hábitos de vida y saludables, autoalimentación y ejercicio físico.
Una nutrición óptima y equilibrada es un indicador de salud e influye en la longevidad de las personas; una buena nutrición garantiza un buen crecimiento, por lo que es un buen indicador de salud.
Existen muchas enfermedades crónicas en el adulto que tienen “origen fetal”, ya que tienen una base fisiopatológica que nace de las condiciones nutricionales en el periodo fetal.
En el paso desde la infancia a la adolescencia las personas maduran física y psicológicamente; se producen múltiples cambios en los hábitos alimentarios, naciendo costumbres y aversiones alimentarias. Madura el gusto, generando un comportamiento alimentario influenciado por el ambiente y costumbres familiares.
Los objetivos nutricionales de la infancia son garantizar el crecimiento y desarrollo, prevenir enfermedades del adulto a través de una educación nutricional y garantizar el aporte adecuado de alimentos, evitando carencias y enfermedades.
-Definiciones.
     Crecimiento: fenómeno biológico que consiste en el aumento de la masa corporal (incremento en el número de células, aumento del tamaño de las mismas e incorporación de nuevas moléculas al espacio extracelular). Se acompaña de un proceso de remodelación morfológica.
 Es uno de los mejores indicadores de salud.
 Depende de la nutrición.
Desarrollo: progreso del grado de organización y complejidad de las estructuras orgánicas que condiciona una creciente maduración funcional.
Nutrición: proceso por el que los organismos vivos toman y modifican en su interior sustancias sólidas y líquidas que le son extrañas, y que son necesarias para el mantenimiento de la vida, el funcionamiento de sus órganos, la producción de energía y el crecimiento.
Alimento: toda sustancia sólida o líquida comestible.
Nutriente: elemento nutritivo del alimento, que se clasifica en sustancias esenciales y no esenciales:  Esenciales: toda sustancia que el organismo no puede sintetizar.
 No esenciales: los necesarios para cubrir las necesidades calóricas, que pueden sintetizarse a partir de materiales más simples.
 Requerimiento: cantidad de nutriente necesaria para mantener una buena salud. Los requerimientos energéticos (gasto energético) incluyen:  Metabolismo basal: reposo, ayunas y temperatura neutra.
 Actividad física: 20-30% del gasto energético, muy variable.
 Termogénesis (absorción y metabolismo alimentos): 10-12% de lo ingerido.
 Crecimiento.
 Aporte recomendado: cantidad de nutriente suficiente para cubrir las necesidades.
-Crecimiento. Diferenciamos las distintas fases del niño en relación con la nutrición:  Periodo neonatal: mayor necesidad de aporte hídrico y menor tolerancia a la alimentación concentrada.
 Inmadurez digestiva: escasa capacidad gástrica, tránsito digestivo acelerado y RGE fisiológico.
124      Inmadurez renal: disminución de la filtración glomerular, de la concentración tubular y del aclaramiento.
 Se produce una máxima disminución de peso (5-8%) hasta el quinto día. La recuperación de peso se produce alrededor del décimo día, con una ganancia diaria de 15-30 gramos.
Periodo de lactancia: 1-12 meses.
 Crecimiento rápido, desacelerado desde el nacimiento.
 Adaptado a alimentación láctea los primeros meses. Maduración funcional: alimentos más complejos.
 Aumento rápido del perímetro craneal (SNC).
 Aumento notable de la grasa corporal.
 Modificación de las proporciones segmentarias: crecimiento de los miembros.
 Erupción de los dientes caducos.
 Hitos notables en el desarrollo psicomotor.
1-3 años: madurez digestiva y renal, adquisiciones psicomotoras, periodo de transición en el crecimiento.
 Enlentecimiento del crecimiento y ganancia del peso.
 Cambio en las proporciones con aumento en extremidades inferiores.
 Disminuye grasa y agua.
 Aumenta la masa muscular y ósea.
 Erupción dentaria completa.
 A los tres años presentan una madurez similar al adulto.
 Disminución del apetito.
Escolar: crecimiento discontinuo hasta la pubertad, dentición permanente, necesidades energéticas menores para el crecimiento pero aun así proporcionales a la actividad física realizada.
Adolescente:  Aceleración global del crecimiento.
 Crecimiento y maduración gonadal.
 Necesidades energéticas: sexo y maduración sexual y/o ósea.
 Desarrollo de la masa ósea.
 Cambios psicosociales.
125 7.1. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Las ingestas dietéticas de referencia (DRI) son datos científicos que relacionan la ingesta con indicadores de salud y con prevención según la edad y el sexo. Según el DRI encontramos:    Requerimiento medio estimado (EAR): nivel de ingesta de nutrientes que cubre las necesidades del 50% de individuos de una determinada edad y sexo.
Ingesta dietética recomendada (RDA): nivel de ingesta diaria suficiente para hacer frente a las necesidades de casi todos los individuos (97-98%) de una determinada edad y sexo. Se establece como 2 desviaciones estándar por encima de EAR.
Ingesta adecuada (AI): cuando no existe evidencia suficiente como para calcular el EAR. Son estimaciones.
El gasto energético incluye:     Metabolismo basal: reposo, ayunas y temperatura neutra.
Actividad física: 20-30% del gasto energético, muy variable.
Termogénesis (absorción y metabolismo alimentos): 10-12% de lo ingerido.
Crecimiento.
126 La valoración clínica nutricional se realiza a través de una antropometría nutricional que analiza varios parámetros:        Peso: indicador de la masa corporal. Es el más usado y útil.
Talla / longitud: refleja el crecimiento esquelético. Se inhibe tras la detención del peso y se acelera con la obesidad.
Perímetros:  Craneal: hasta los 2-3 años.
 Braquial: grasas + masa muscular.
 Cintura: grasa central.
Percentiles: indican qué tanto por ciento de la población de la misma edad y sexo se halla por arriba o debajo de la medición efectuada. Compara el valor con el patrón de referencia, clasifica en grados el estado de nutrición y se utiliza para el control evolutivo y la respuesta al tratamiento.
Puntuación Z: expresan las desviaciones estándar que una determinada medida que se separa del p50. Compara el valor con el patrón de referencia, clasifica en grados el estado de nutrición y se utiliza para el control evolutivo y la respuesta al tratamiento.
Índices ponderoestaturales:  Relación peso / talla:  Normal: P15.85.
 Subnutrición: leve, moderada y grave.
 Sobrenutrición: sobrepeso, obesidad, obesidad intensa.
 Índice de masa corporal: IMC.
 Delgadez: <P3.
 Normopeso: P15-P85.
 Sobrepeso: >P85.
 Obesidad: >P98.
Medición de pliegues subcutáneos:  Tricipital.
 Bicipital.
 Subescapular.
 Suprailíaco.
7.2 NECESIDADES NUTRITIVAS Y ENERGÉTICAS 7.2.1. Agua Las necesidades de agua son de 150 ml/kg/día. El lactante tiene mayor riqueza en agua que el niño mayor, por tanto necesita más agua (proporcionalmente) cuanto más pequeño sea. También tienen mayores problemas de deshidratación por tanto si el aporte no es adecuado. Las necesidades hídricas varían en función de las necesidades energéticas para metabolismo basal, crecimiento y actividad física, además de la concentración osmótica de los biberones y de las pérdidas digestivas, urinarias e insensibles.
   De 0 a 10 Kg: 100 ml / kg / día.
De 10 a 20 Kg: 50 ml / kg / día (+ los previos).
20 Kg: 20 ml / kg / día (añadidos a los previos).
7.2.2. Necesidades Energéticas Los requerimientos energéticos se calculan en base a la generación de energía por parte de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. La ingesta calórica debe cubrir el metabolismo basal, las pérdidas por excreción, la actividad dinámico-específica de los alimentos, la actividad física del niño y su crecimiento (que dependen de la edad).
 Los requerimientos de energía para el crecimiento aumentan en el RN y el lactante disminuyen a partir del primer año y aumentan en la fase puberal.
127   Para calcular el gasto energético total hay una fórmula muy complicada que en resumen lo que incluye es: GER (gasto energético en reposo, que se calcula mediante la fórmula de Schofield) + termogénesis + actividad física + requerimientos especiales (enfermedad, recuperación nutricional…) Aunque realmente la forma más idónea de valorar el gasto de energía es la calorimetría como método directo, se realiza de forma indirecta midiendo el volumen de O2 consumido y el CO2 eliminado durante la oxidación de los nutrientes. Como normalmente no se tienen estas técnicas se utiliza la fórmula de Schofield para estimarlo.
Las necesidades de energía son las siguientes:  Primer año: 90-120 Kcal / kg.
 Primer trimestre: 110-120 Kcal / kg / día.
 Segundo trimestre: 100-110 Kcal / kg / día.
 Tercer trimestre: 90-100 Kcal / kg / día.
 Cuarto trimestre: 80-90 Kcal / kg / día.
   De 1 a 7 años: 75-90 Kcal / kg.
De 7 a 12 años: 60-75 Kcal / kg.
De 12 a 18 años: 30-60 Kcal / kg.
7.2.3. Proteínas Las proteínas y aminoácidos han de constituir el 15-20% de las calorías totales. Ni más (sobrepeso) ni menos (hipoproteinemia). La leche materna proporciona el mínimo requerido. Son necesarias para la formación de estructuras, el transporte de membrana, como catalizadores enzimáticos, para el control hormonal y la inmunidad. Para su síntesis es fundamental la ingesta de aminoácidos esenciales y no esenciales.
     RN bajo peso: 3-4 g / kg / día.
RN a término: 2-3 g / kg / día.
De 1 a 10 años: 1-1.2 g / kg / día.
Adolescentes: 0.9 g / kg / día en varones y 0.8 g / kg / día en mujeres.
Niños y adolescentes críticamente enfermos: 1.5 g / kg / día.
Su aporte en el niño mayor tendrá que ser equivalente a: pérdidas de nitrógeno por orina, heces y sudor; necesidades para crecimientos y renovación de tejidos. Si se aportan en exceso pueden producir: acidosis metabólica, aminoaciduria, y cilindruria; y por defecto, malnutrición.
7.2.4. Grasas Las grasas deben constituir el 30% de las calorías totales (3,3g / 100 Kcal): ácido linoleico, colesterol, triglicéridos.
  La grasa durante el primer año ha de ser equivalente al 35-50% de la alimentación calórica total, y el colesterol no debe superar los 300 mg/d.
El ácido Linoleico es especialmente importante, ha de constituir el 1-3% de la dieta, y la proporción ácido Linoleico / ácido Linolénico = 10. 300mg de ácido linoleico equivale a 100 calorías.
7.2.5. Hidratos de Carbono Los hidratos de carbono deben constituir el 50-55% de calorías. El disacárido de elección en los primeros meses es la lactosa, por ser fácilmente digerible.
Edad 0-4 meses 4-6 meses 6- 12 meses Disacárido Lactosa Lactosa + Dextrinomaltosa Lactosa + Dextrinomaltosa + Sacarosa componentes Galactosa + Glucosa Galactosa + Glucosa Glucosa Galactosa + Glucosa Glucosa Fructosa y Glucosa 128 La leche materna tiene como único disacárido lactosa, y es lo que se dará durante los 6 primeros meses. A partir del 4º mes podemos introducir también Dextrinomaltosa (DMT), pero no introduciremos la sacarosa antes del 6º mes.
   Monosacáridos: glucosa, galactosa y fructosa.
Disacárido de elección en los primeros meses: LACTOSA. Son: sacarosa, lactosa y maltosa.
Polisacáridos: almidones y fibra dietética. La fibra es la porción de alimento de origen vegetal que no es digerible por el intestino delgado y fermenta en el colon. Consta de 2 partes: soluble (35%) e insoluble (65%: celulosa).
 Tiene muchos efectos beneficiosos: aumento de la sensación de saciedad; retraso de la absorción de glucosa y disminución de la secreción de insulina; disminución de Deoxicolato en bilis, que disminuye el sobrecrecimiento bacteriano; disminución de colesterol en suero y laxante.
 No es aconsejable darla en niños pequeños ya que puede tener un efecto paradójico sobre el bolo fecal: la velocidad de conducción intestinal es 3 veces menor, así que se produce un bolo enorme que provoca estreñimiento. Puede contribuir a la malnutrición, ya que impide la absorción de grasa, vitaminas y oligoelementos.
7.2.6. Minerales, Oligoelementos y Vitaminas Los oligoelementos principales son el Hierro (Fe), el Zinc (Zn), el Cobre (Cu), el Yodo (I) y el Manganeso (Mn).
   Aluminio: se obtiene del agua, aditivos, colorantes, espinacas, cacao, antiácidos como el Almagato, etc. En exceso puede producir osteomalacia e insuficiencia renal. Su déficit es muy raro.
Zinc: en lactantes puede producir un cuadro conocido como Acrodermatitis enteropática, que cursa con dermatitis periorificial, anorexia, pérdida de peso, diarrea, distrofia de uñas y pelo, temblores e irritabilidad. En el niño mayor es excepcional; sin embargo pueden darse cuadros de trastorno del gusto y del olfato, pica, retraso del crecimiento, trastornos psíquicos, ataxia, ceguera nocturna, hipogonadismo, etc.
Flúor: habrá que dar suplementos de flúor en función de la edad y la concentración en el agua de la zona.
Las vitaminas principales son las vitaminas liposolubles (A, K, D, E) y las hidrosolubles (B1, B6, B12, C, ácido Fólico).
7.3. BASES DE LA ALIMENTACIÓN INFANTIL La alimentación infantil se basa en una dieta equilibrada, adaptada a cada edad, con hábitos de vida y alimentación saludables. Es importante controlar la autoalimentación y realizar ejercicio físico.
La cronología del desarrollo es la siguiente:     Recién nacido: succión-deglución-respiración coordinadas.
5-6 meses: sentado. Abre la boca y cierra en torno a la cuchara.
6-7 meses: coge objetos y se los lleva a la boca. Movimientos lengua más eficaces.
9-12 meses: autoalimentación e inicio masticación (eficacia completa a los 5 años).
El aparato digestivo experimenta una maduración morfológica y funcional:     El niño carece de dientes hasta los 5-6 meses. Falta de madurez de la actividad motora del estómago. La actividad peristáltica no se desarrolla hasta el 8º mes.
El páncreas en el recién nacido no produce amilasa (inexistente al nacimiento y madura a los 2-3a), las enzimas proteolíticas y lipolíticas están disminuidas. No se pueden digerir sustancias complejas. Al recién nacido inmaduro se le administran alimentos sencillos como la leche.
El hígado tiene una función limitada, al igual que el riñón, que también es inmaduro.
Las estructuras digestivas para la defensa antiinfecciosa están presentes, pero no se han puesto en marcha por falta de estímulos antigénicos.
129      La lactancia natural produce una protección pasiva porque contiene anticuerpos, células viables y otras sustancias que impiden su colonización por microorganismos patógenos. Se recomienda siempre lactancia materna. Además, el calostro tiene acción trófica sobre el crecimiento y la maduración de la mucosa.
Digestión mecánica:  Motilidad gástrica: en prematuros el vaciado gástrico es más lento; la actividad eléctrica normal se desarrolla en las semanas 32-35.
 Motilidad intestinal: es diferente en los niños prematuros, con la interrupción de las contracciones si la alimentación es en bolo.
Digestión de hidratos de carbono:  La actividad de la lactasa madura en el tercer trimestre gestación, favorecido por la leche materna y la alimentación enteral precoz.
 La amilasa salival está presente en niños prematuros. Se inactiva a pH<4. El recién nacido tiene el pH gástrico poco ácido.
 La amilasa pancreática tiene niveles bajos al nacer. Aumenta a partir de los 4-6 meses de vida.
Digestión de las grasas:  La lipasa en la glándula mamaria facilita la digestión de grasas.
 El recién nacido presenta escasez de enzimas pancreáticas; la lipólisis gástrica tiene mayor importancia.
Digestión proteica:  El recién nacido tiene la actividad de la enzima pepsina más baja, con un ácido gástrico escaso y la enzima tripsina también deficitaria.
 La proteína del suero lácteo (60% en la leche materna) produce un vaciado gástrico más rápido y mejor digestión que la caseína (40% en leche materna y casi 80% en la de vaca).
 Los prematuros tienen mayor requerimiento proteico.
7.4. ALIMENTACIÓN EN EL LACTANTE El lactante es aquel niño con una edad comprendida entre el nacimiento y los dos años de edad. Progresivamente, su alimentación va a ir cambiando: empieza con la leche, pasando a alimentos semilíquidos y terminando en alimentos sólidos. Esta progresiva introducción de alimentos más sólidos acompaña la madurez del sistema nervioso y digestivo.
El lactante presenta una alimentación especial, con diferentes texturas y sabores, adaptada a su aporte calórico y nutricional y a sus habilidades motoras. Los periodos de alimentación en el lactante son los siguientes:    Lactancia exclusiva: desde el nacimiento a los 4-6 meses. La lactancia materna es de elección.
Transicional: desde los 4-6 meses al año de vida. Se diversifica la alimentación.
Periodo de adulto modificado: desde los 12 a los 24 meses.
7.4.1. Lactancia exclusiva El periodo de lactancia exclusiva dura desde el momento del nacimiento hasta los 4-6 meses de vida, dando prioridad a la lactancia materna y, en su defecto, a la fórmula de inicio.
El nacimiento presenta un paso brusco de la nutrición parenteral transplacentaria a la alimentación enteral fraccionada e intermitente. El paso a alimentación oral precisa una maduración anatómica (se completa al final del segundo trimestre de gestación) y funcional (ciertas funciones maduran tras el nacimiento), como la succión y deglución adecuadas, el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal eficaces, la regulación secreción salivar gástrica pancreática y hepatobiliar, la actividad enzimática en el enterocito y la inmunidad local y excreción adecuadas. Por lo tanto, durante el primer año de vida maduran las funciones metabólicas y digestivas del lactante.
130 Energía (Kcal/100ml) Proteínas (g/100ml) - Caseína (%) - Proteínas del suero - N no proteico (% del total) Grasa (g/100ml) - Ácido linoleico - CT (mg/100ml) H de C (g/100ml) - Lactosa (gr/100 ml) - Oligosacáridos (gr/100ml) Humano 67 - 75 1’1 40 60 15 4’5 7-12 20-25 7 - 7’7 6-6´5 1-1´2 Vaca 68 3’5 82% 18% 6% 3’7 2´2-3´3 10-15 6’1 5 0´1 Las características del lactante son las siguientes:        El apetito de los recién nacidos funciona por sed hasta la 6ª semana.
No tienen dientes hasta el 6º mes de vida; además, adquieren su función entre los 18 y 24 meses.
Aparecen movimientos masticatorios reflejos en 7º-9º mes.
La secreción gástrica tiene defecto de ácido por lo que no se secreta pepsina hasta los 18º meses y no hay digestión proteica.
La secreción pancreática es insuficiente para la digestión de proteínas y lípidos, va mejorando progresivamente.
Se secreta amilasa al 9º mes, inducida por substrato.
La succión nutritiva (succión + deglución, con movimientos esofágicos, aumento de la presión oral y el reflejo de cierre de glotis) a partir del 5º día de vida mientras que la deglución sólidos es rechazada por movimientos de extrusión lengua hasta el 4º-6º mes vida.
SNC: la secuencia de la alimentación comienza con los líquidos, único alimento hasta el 4º mes; al 4º-6º mes, semisólidos; 6º mes, sentarse; al 7º mes, masticación; al 9º mes, tragar sólidos; al 10-12º mes, llevar comida a boca; hasta los dos años no hay coordinación oculomotora completa (para una dieta adulta).
7.4.1.1. Leche Materna Por su composición, su papel bio-psicosocial y por los efectos beneficiosos sobre la salud tanto del niño como de la madre (ventajas físico-químicas, biológicas, psicológicas y económicas, además de eliminar factores de riesgo), la leche materna es el alimento de elección. Puede extraerse con aparatos llamados sacaleches. Sus características son:       Comienzo precoz (4-6h de vida del lactante tras un parto eutócico).
Intervalo entre tomas: 3h, 6-8 tomas al día.
Lentamente a 6 tomas (con descanso nocturno).
Duración de tetada de 10 min.
Ir alternando pechos (izquierda-derecha).
Mejor pautada que a demanda (lo que se promociona ahora de a demanda son modas, pero la madre también tiene que descansar).
Dependiendo del tiempo, encontramos diferentes tipos de leche:    Calostro: 4-6 días. Posee un alto aporte proteico; aparte, contiene IgA secretora, lactoferrina y oligosacáridos.
Ayuda al crecimiento y protección del aparato digestivo.
Leche de transición: 6-15 días. Posee menor aporte de Ig pero mayor contenido en lactosa. Además, encontramos lípidos y vitaminas.
Leche madura: a partir de los 15 días. Tiene un mayor contenido energético. Las proteínas son 0.9-1,2 g/dl (en contraposición a la leche de vaca que tiene 3.5 g/dl).
131 Los elementos que contiene la leche materna son los siguientes:        Proteínas: 60-65% proteínas del suero (sobre todo α-lactoalbúmina y lactoferrina) y el 20% caseína.
El perfil de aminoácidos varía con las necesidades niño.
Hidratos de carbono: aportan el 40-50% de las calorías, siendo el 90% lactosa y el 10% oligosacáridos.
Grasas: aportan el 50% de las calorías, siendo la mayoría son triglicéridos.
Vitaminas y minerales: el aporte es suficiente, excepto las vitaminas D y K que se administran exógenamente.
Factores inmunológicos:  Lactoferrina, Lisozima y Lactoperoxidasa: bacteriostáticos.
 Oligosacáridos y Lactobacillus Bifidus: protección infecciones intestinales.
 IgA secretora y anticuerpos frente a virus y bacterias.
Componentes bioactivos: factores prebióticos para la flora intestinal adecuada.
Las ventajas que presenta la leche materna son las siguientes:     Ventajas fisicoquímicas: equilibrio entre principios inmediatos, cantidad de minerales y oligoelementos, aporte de pre y probióticos y paso de productos inmunes.
Ventajas biológicas, psicológicas y económicas: cubre todas las necesidades y tiene una gran biodisponibilidad, es más económica que las fórmulas artificiales y ayuda a perder el peso materno ganado durante el embarazo.
Elimina factores de riesgo: tiene seguridad en la composición, evita manipulaciones, no hace falta esterilización ni pasteurización. Es aséptica. Menor sobrealimentación.
Se establece un contacto estrecho madre-hijo.
7.4.1.2. Fórmulas Artificiales En el 1865, Justus von Liebig creó la primera fórmula artificial de leche. Este alimento se componía de una mezcla de harina de trigo, cebada, leche de vaca y bicarbonato potásico, que había que hervir, enfriar y volver a calentar. En los años 1980 surgieron leches artificiales con nuevos componentes y gran prestigio.
La lactancia artificial es opcional cuando no es posible la lactancia materna. Sus características son las siguientes:       Indicada si existen alteraciones anatómicas (atelia) o enfermedades graves que entrañen un riesgo para la madre y/o el niño.
Se realiza con el mismo horario que la lactancia natural.
Comenzar con 15 ml/kg/día en las primeras 24h.
Aumentar lentamente hasta alcanzar 120 ml/kg/día en la 2ª semana.
Después, adaptar la cantidad a las necesidades calóricas.
La composición es igual durante toda la toma.
Existen varias fórmulas:   Fórmulas de inicio: hasta 4-6 meses. Leche de vaca modificada, es lo más parecido a la leche materna. Se utiliza en niños sanos, ya que los enfermos usan leches especiales.
Fórmulas de continuación: desde los 4-6 meses, régimen mixto. Forman parte de la alimentación diversificada del bebé (es decir, ya no toman solamente leche, sino una alimentación variada, van incorporando otros alimentos). Su composición es menos estricta y costosa:  Contenido proteico más elevado.
 Pueden contener polisacáridos.
 Contenido mayor de sodio, potasio y cloro.
 Contenido mayor de hierro.
 Contienen Lactobacillus y Bifidobacterias para conseguir que los lactantes tengan una flora intestinal beneficiosa y otros nutrientes como las inmunoglobulinas, lactoferrina, nucleótidos, etc.
132   Fórmulas adaptadas: fórmulas específicas para determinadas situaciones como lactantes nacidos a término, prematuros, prematuros PRN>2500g, enfermedades (Fenilcetonuria, etc). Sigue las recomendaciones de la ESPGAN (Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Nutrición y Gastroenterología Pediátrica).
Fórmulas de crecimiento: producto de transición entre las leches de continuación y la leche de vaca, y por lo tanto presentan una composición intermedia entre las mismas.
En la siguiente tabla, se comparará la leche materna con la artificial: 7.4.2. Transición A partir de 4-6 meses de vida, se introduce una alimentación complementaria en la dieta del niño para satisfacer los nuevos requerimientos nutricionales que nacen de su maduración orgánica y para crear hábitos de vida saludables. De hecho, a partir del 6º mes los alimentos sólidos deben constituir el 50% de las calorías. Se debe adaptar a la evolución fisiológica del niño, empezando por líquidos y pasando, progresivamente, a comida blanda. Los alimentos semisólidos también se pueden empezar a introducir. Algunos puntos a tener claro son:     A los 7-9 meses comienzan los movimientos de masticación rítmica, por lo que a partir de esta edad se puede empezar a introducir alimentos cada vez más sólidos.
El aporte calórico alimentación complementaria no debe superar el 50%.
El consumo mínimo de leche al día debe de ser de 500 ml.
Los alimentos se deben introducir de forma individual y progresiva para la aceptación y vigilar posibles alergias.
En el periodo de la transición se desarrollan y maduran los siguientes sistemas:    SNC: desarrollo de los movimientos mandibulares, masticatorios, capacidad para deglutir sólidos. Puede llevarse alimentos a la boca.
Aparato digestivo: menor permeabilidad a proteínas extrañas. Desarrollo del sistema inmune local, la actividad enzimática y de las hormonas gastrointestinales.
Riñón: capacidad para soportar cargas osmolares crecientes.
La cronología de la introducción de alimentos debe de ser la siguiente:   Cereales sin gluten: 4º mes: con lactancia materna o artificial.
Fruta: a partir del 5º mes, cuchara.
133           Fresa y melocotón: al año.
Verdura: 5-6 meses, puré.
Espinacas, acelgas, coles, nabos y remolacha: no antes de los 8-9 meses (por los nitritos: metahemoglobina).
Carne de ternera o pollo: purés desde los 6-7 meses.
Cereales con gluten: después de los 4 y antes de los 7 meses.
Pescados: después de los 8-9 meses. Blanco en purés verdura.
Huevos: no introducir la yema antes de los 9 meses ni la clara antes del año. Nunca se pueden dar crudos, para evitar el riesgo de la Salmonella.
Legumbres: a partir del año.
Leche de vaca: retrasar hasta los 2 años por la posible anemia ferropénica y los cambios en el perfil lipídico.
A partir de los 12 meses: comida familiar en la mesa.
El decálogo de la buena alimentación durante el primer año es el siguiente:           Lactancia Materna hasta los 4-6 meses.
Fórmula de inicio (si no LM) hasta los 4-6 meses y de continuación hasta los 2/3 años.
De los 6 a 12 meses el aporte lácteo mínimo será de 500cc/día y la leche de vaca entera nunca antes del año.
El gluten después del 6º mes.
Aporte de 400Ui/ día de Vitamina D.
Secuencia de introducción: frutas (4º mes) , Pollo (5º-6º mes) , ternera (6º-7º mes), pescado(8º mes), Huevoyema-cocida (9º-10º mes), Huevo-clara-cocida (11º-12º mes).
No introducir alimentos sin el consejo del Pediatra.
Los cambios deben ser progresivos, esperando al menos 7 días entre 2 alimentos.
Los alimentos no deben de superar las 8 horas entre su preparación y su consumo.
Tener cuidado extremo con las medidas higiénicas e incluso esterilizar en los primeros 6 meses.
7.4.3. Periodo de Adulto Modificado En el periodo de adulto modificado, se debe comenzar a dar líquidos o papillas en vaso o taza e impulsar la autonomía progresiva del niño y su autoalimentación. No se deben de dar alimentos muy salados o azucarados y hay que evitar los frutos secos, semillas y caramelos hasta los 3 años por posible atragantamiento.
7.5. ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO DE LOS 2 A 6 AÑOS El niño no lactante ya posee preferencias y aversiones alimentarias, y está influido por las costumbres familiares. Se debe de educar al niño en los hábitos dietéticos adecuados y de vida saludables. La desaceleración del crecimiento se ve reflejada en la reducción de las necesidades nutritivas y del apetito: 134      Crecen unos 12 cm en el segundo año, 8-9 cm en el tercer y, a partir de esa edad, 5-7 cm al año.
Aumenta la actividad y autonomía del niño.
Comienzan a ser caprichosos, rechazando alimentos nuevos.
Desarrollan sus preferencias.
Se encuentran influenciados por el aspecto, sabor y olor de la comida.
Los requerimientos nutricionales de estos niños son de menor necesidad calórica pero de mayor necesidad proteica para el crecimiento de músculos y de otros tejidos:      Proteínas: 10-15% de las calorías de la dieta. Aporte proteico de 1.1 g / kg de peso /día entre el año y los 3 años, menos de 0.95 g / kg de peso / día hasta la adolescencia.
Hidratos de carbono: 50-55%. Se obtiene de cereales, vegetales, frutas, glucógeno de la carne y de la lactosa.
Grasas: 30-35% de las calorías de la dieta.
 Menos del 10% de los ácidos grasos deben ser saturados (origen animal, aterogénesis).
 10-15% ácidos grasos monoinsaturados (aceite oliva).
 Ácidos grasos esenciales: poliinsaturados de cadena larga, linoleico (huevos) y linolénico (pescado azul), (ω6 y ω3): prevención de enfermedades cardiovasculares.
Minerales:  Calcio: 500 mg / día hasta los 3 años y 800 mg / día hasta los 8 años: ingesta de 500 ml de leche al día.
 Hierro: 7-10 mg / día: carnes, huevos, pescados y cereales fortificados.
 Yodo: uso de sal yodada en toda la población.
 Zinc: para el aumento de la masa muscular y ósea; se encuentra en la carne roja y el marisco.
Vitaminas: déficit excepcional en nuestro medio a esta edad.
7.6. ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO ESCOLAR La alimentación del niño escolar debe seguir las recomendaciones de la pirámide de los alimentos. El crecimiento de estos niños es lento y estable, de gran variabilidad de hábitos, incluido el alimentario o el de la actividad física (que influye mucho en el aporte energético y alimentario necesario). Existe un grado de madurez de órganos y sistemas equiparable al del adulto. Existe cierta independencia alimentaria por lo que el cuidado de la alimentación en la mayor medida posible es fundamental para evitar una posible malnutrición.
El riesgo de carencias nutritivas es excepcional en nuestro medio. Deben evitarse dietas desequilibradas, el exceso de energía, grasas y carbohidratos, ya que pueden generar obesidad y predisponer a enfermedades metabólicas como la Diabetes Mellits (DM) o una futura hipertensión arterial (HTA) en la edad adulta.
Los alimentos de consumo diario en escolares son los siguientes:      Agua: más del 50% del organismo, en todas las comidas.
Cereales: base de la alimentación. Se deben consumir 6 ó más raciones al día.
Frutas y vegetales: aportan vitaminas y minerales con importantes acciones reguladoras y antioxidantes. Mínimo de 5 raciones al día.
Leche y derivados: un mínimo de 500 ml al día.
Aceites: prioritario el aceite de oliva virgen.
Los alimentos de consumo semanal en escolares son los siguientes:     Legumbres: poseen proteínas, hidratos de carbono, fibra, vitaminas y minerales. 2-4 raciones por semana.
Pescados y mariscos: poseen proteínas de alta calidad, ricos en ácidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga, en especial los azules. 3-4 raciones por semana.
Carnes: poseen proteínas, vitamina B12, hierro, zinc, potasio, fósforo y grasas saturadas. 3-4 raciones /semana.
Huevos: poseen proteínas de alta calidad y vitaminas A, D, B12 y otros micronutrientes. 3-4 raciones/semana.
135  Frutos secos: dan energía, grasas insaturadas y fibra (almendras, avellanas y nueces). 3-6 raciones/semana, nunca salados.
Los alimentos de alto contenido energético y baja proporción de nutrientes se deben consumir infrecuentemente. Estos alimentos son ricos en la grasa total, saturada y trans y/o azúcares añadidos y sal. Su consumo debe ser restrictivo.
7.7. ALIMENTACIÓN EN LA ADOLESCENCIA La nutrición en el adolescente se inicia con la pubertad, en la que se producen intensos cambios físicos, emocionales y sociales. Las necesidades nutricionales aumentan, siendo un periodo vulnerable desde el punto de vista de la nutrición.
Se adquiere el 40-50% del peso definitivo y el 25% de la talla adulta; aumenta en un 50% la masa esquelética y casi se duplica la muscular (este proceso es menor en las mujeres). Las necesidades calóricas aumentan, aunque se deben de ajustar al grado de actividad física, ya que es muy intensa en algunos adolescentes:   Chicos: entre 2600 Kcal / día a los 11 años y las 3000 Kcal / día a los 18.
Chicas: entre 2200 y 2400 Kcal / día, con grandes diferencias individuales.
Las ingestas recomendadas en los adolescentes no se relacionan con la edad cronológica, sino con el ritmo de crecimiento. Aumentan las necesidades de nutrientes implicados en el metabolismo energético y de crecimiento, además de vitaminas (A, E, ácido fólico y B12 y B6) y minerales (calcio hasta 500 mg/día, hierro y zinc).
Las recomendaciones de los macronutrientes en la adolescencia son los siguientes:    Hidratos de carbono: 50% del aporte calórico total. Cereales, pan, patatas, legumbres, pastas, frutas y verduras.
Proteínas: síntesis de nuevos tejidos y estructuras. 15-20% de la energía total de la dieta. Carne, pescado, leche, huevos, cereales y legumbres.
Grasas: carne, pescado, leche y sus derivados y huevos. 30-35% del total de calorías. Adecuada relación ácidos grasos saturados, mono y poliinsaturados.
Existen diversos riesgos nutricionales en la adolescencia:    Deseo de ejercer su independencia y buscar su propia identidad.
No acepta los patrones existentes y quiere experimentar nuevos estilos de vida, incluida la alimentación.
Frecuentes alteraciones o conductas alimentarias que pueden comprometer su estado nutricional.
136    Se “saltan” comidas y aumenta notablemente el consumo de snacks entre horas y de “comida rápida”.
Inicio en el consumo de alcohol.
Dietas restrictivas o no convencionales, como las vegetarianas.
Los problemas nutricionales que podemos encontrar en la adolescencia son los siguientes:        Desequilibrio en el aporte de nutrientes.
Ingesta de lípidos y proteínas mayor de lo recomendado.
Aporte insuficiente de hidratos de carbono.
Ingesta baja de calcio, hierro, zinc, magnesio, folatos, vitamina B6 y otras.
 El déficit de calcio produce problemas para alcanzar el crecimiento y el pico de masa ósea. 20 gramos de calcio se corresponden a un centímetro de talla. Se necesitan 1300 mg/día de calcio para ambos sexos de los 9 a los 18 años de edad.
 Déficit de hierro: es el más común en la adolescencia y es fundamental para el crecimiento de la masa muscular, esquelética y el volumen sanguíneo.
 Déficit de vitaminas: 10- 40% de los adolescentes no cubren sus necesidades de vitaminas A, B, C y ácido fólico. Presentan manifestaciones subclínicas.
 Déficit de zinc: aumento de la masa muscular, ósea y la maduración sexual. Los déficits leves de zzinc producen retraso del crecimiento y maduración sexual, acné, anorexia, letargia, infecciones recurrentes, cicatrización inadecuada y alteraciones del gusto.
El sobrepeso y la obesidad se han incrementado.
Aumento de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia, polifagia, bulimia, etc.
Aumento de los requerimientos: embarazo.
7.8. ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO QUE NO ES SANO Existen leches especiales específicas para un montón de patologías pediátricas. Por ejemplo, para la Fenilcetonuria existe leche especial libre de fenilalanina, libre o rica en carnitina, con menos Metionina, etc. Existen leches especiales para los niños que tienen un problema congénito, cubiertas por la Seguridad Social. La mayoría son patologías descubiertas en la prueba del talón. Son caras y se encuentran en la farmacia.
7.8.1. Nutrición Enteral La nutrición enteral consiste en la administración de nutrientes por una sonda colocada en diferentes tramos del tubo digestivo. Lo más usado es la gastrostomía endoscópica percutánea, con anestesia local y no requiere laparotomía. La 137 principal indicación de este tipo de nutrición consiste en una vía oral no es adecuada (atresia de esófago…), pero el tubo digestivo debe de tener capacidad de absorción. Es una nutrición más parecida a la oral que la nutrición parenteral.
-Clasificación. Los tipos de nutrición enteral son:   A débito discontinuo (sin aparatos), lo inyectamos.
A débito continuo (con aparatos), mixta (parenteral-enteral) / enteral exclusiva / enteral mixta (enteral-oral).
 Nutrición enteral en domicilio: enteral a débito continuo, alimentación a través de gastrostomía.
Nocturno para no molestar al paciente.
7.8.2. Nutrición Parenteral La nutrición parenteral consiste en la administración IV de nutrientes. Puede sustituir a la alimentación oral cuando ésta no es posible. Las indicaciones de este tipo de nutrición son:      Anomalías congénitas del tubo digestivo.
Síndrome de pseudoobstrucción intestinal crónica.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Pancreatitis agua.
Insuficiencia renal.
-Clasificación. Los tipos de nutrición parenteral son:   Completa o IV.
Mixta (parenteral, y oral o enteral).
7.8. RESUMEN La nutrición debe garantizar adecuado crecimiento, promoviendo hábitos de vida y alimentación saludables. La alimentación adecuada es vía oral. Si la vía oral no es posible, se utiliza la enteral o parenteral.
La maduración progresiva de los procesos digestivos y del desarrollo es lo que determina el ritmo de introducción de los alimentos en el lactante, que debe de ser progresivo y paulatino por las diferencias en los requerimientos según la edad: estas necesidades se hacen mayores en etapas de mayor crecimiento.
La leche materna es el método de lactancia de elección por sus beneficios y composición, ya que las diferencias con la leche artificial la hacen mejor.
Las normas de elaboración de una dieta son las siguientes:          Sanos o enfermos, tienen que tener una dieta variada que aporte todo tipo de nutrientes.
Tienen que comer lo que se ponga.
Hay que acostumbrarlos de pequeños a que se sienten a la mesa, y coman lo que comen los adultos.
Importancia de la fibra: verduras, legumbres, frutas (diaria). Previene el cáncer de colon.
Proteínas: carne roja (1-2/semana) y blanca (2-3/semana), pescados (3-4/semana), huevos (no >2 por semana) Postres: mejor frutas (mucha cantidad) que grasas y dulces.
Base de la dieta: hidratos de carbono.
Mantener 2 tomas de leche al día.
Todos: legumbres.
138 8. PATOLOGÍA NUTRICIONAL POR EXCESO Y POR DEFECTO: MALNUTRICIÓN Y OBESIDAD La adquisición y mantenimiento de la estructura y función que caracterizan a los seres vivos requiere la incorporación al organismo, previa transformación, de productos del medio ambiente, los nutrientes de los alimentos. Estos aportan básicamente la energía requerida para las funciones orgánicas y los materiales plásticos para el crecimiento y remodelación corporal.
La malnutrición se define como el desequilibrio entre el aporte de nutrientes, energía y requerimientos corporales para vivir, crecer y realizar funciones específicas. Etimológicamente, el término malnutrición engloba cualquier alteración nutricional, por exceso (sobrenutrición), defecto (hipo, desnutrición o subnutrición) o por desequilibrio (disnutrición):   La malnutrición por exceso puede estar acompañada por hipervitaminosis o por deficiencias vitamínicas.
La desnutrición, en cambio, se acompaña de deficiencias específicas o vitamínicas.
Sin embargo, en la práctica, el término de malnutrición es asumido por la mayoría de organismos para designar los trastornos por defecto, denominándose malnutrición energéticoproteica (MEP).
8.1. MALNUTRICIÓN ENERGÉTICOPROTEICA Las circunstancias que pueden conducir a una situación de MEP se pueden producir tanto en niños como en adultos. Sin embargo, generalmente su prevalencia y gravedad es mucho mayor en la edad infantil (contribuye a más de la mitad de mortalidad infantil en el mundo), especialmente en los primeros años de la vida, dada la elevada velocidad de crecimiento y por tanto los elevados requerimientos nutricionales. Estos requerimientos dependen no sólo de las características fisiológicas del niño, como el grado de metabolismo celular, la actividad física y el crecimiento, sino también de otros factores entre los que destaca la presencia de infecciones, que constituyen un estrés de especial relevancia. Como seres humanos, estamos genéticamente mucho más preparados para pasar hambre que para tener exceso de comida; por eso el organismo no está acostumbrado a acumular grasa. En la siguiente imagen podemos ver la prevalencia del sobrepeso (BMI>P85).
-Epidemiología. Ciertas situaciones patológicas, como la enfermedad aguda grave o los procesos crónicos, pueden condicionar un importante deterioro de la nutrición, especialmente en periodos de crecimiento acelerado en los que la situación de balance energético negativo será más acentuada. Muchas de estas circunstancias justifican la prevalencia de 139 la malnutrición a nivel hospitalario, donde además de una disminución en la ingesta de alimentos, existe una situación catabólica por agresiones diversas.
En general, las formas primarias son las más frecuentes en el mundo, estando originadas por la pobreza e ignorancia, y exacerbadas por desastres naturales y políticos propios de países en vías de desarrollo. En el mundo actual la desnutrición es cada vez más frecuente en los grupos en situaciones de conflictos y en refugiados durante crisis políticas.
Sin embargo también existe MEP primaria en países desarrollados, particularmente en niños pertenecientes a grupos de bajo nivel socioeconómico, en ocasiones relacionadas con el abandono y maltrato infantil.
En los países más avanzados, debido a la supervivencia alcanzada en muchos procesos, predominan las formas secundarias, observándose un incremento de determinadas causas tales como las enfermedades crónicas, el cáncer, la prematuridad y el retraso de crecimiento intrauterino.
La MEP primaria afecta a 168 millones de niños y, en su forma más grave (OMS: disminución del peso para la talla < 70% y/o <3 DS, con/sin edema), se estima que puede implicar a cerca de 20 millones de niños menores de 5 años en el mundo, originando más de 1 millón de muertes anuales.
-Clasificación. Existen varias clasificaciones:    Según la etiología:  Primaria, exógena o ambiental “hambre”: forma prevalente en los países en vías de desarrollo, que tiene como origen la falta de alimentos en cantidad y/o calidad. Se produce por ingesta deficiente, desastres naturales, pobreza, ignorancia, maltrato-abandono, inmigración, etc.
 Secundaria, endógena u orgánica “enfermedad”: se produce como consecuencia de enfermedades que alteran uno o varios de los mecanismos implicados en el proceso de la nutrición. Puede obedecer por tanto a una baja ingestión alimentaria, inadecuada absorción de nutrientes, alteración de la utilización metabólica de los mismos, aumento de los requerimientos nutricionales, aumento de pérdidas de nutrientes y/o una combinación de algunas de estas causas. Por imposibilidad o dificultad para la utilización de los alimentos aportados. Las causas frecuentes son: anorexia nerviosa, RNPT, encefalopatías, parálisis cerebral, celiaquía, diarrea, FQ, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino corto, cardiopatías, neumopatías, neoplasias, trasplantes, infecciones, etc.
Según la forma clínica:  Déficit global calórico: Marasmo alimentario.
 Déficit proteico: Kwashiorkor (término para denominar a la falta de nutrientes proteicos).
 Formas intermedias: Kwashiorkor marasmático (el más frecuente).
 Carencias específicas: vitaminas, minerales, oligoelementos, etc.
Según el grado o intensidad: Leve – Moderado – Grave.
MEP SECUNDARIA (DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA) Se produce un estacionamiento de la curva ponderal por un aporte calórico inadecuado secundario a patología crónica, trastornos de la conducta alimentaria, o inadecuada técnica alimentaria. Es más frecuente en menores de 3 años (sobre todo < 1 año). Para ello se realiza un cribado inicial para su diagnóstico:   Peso < - 2 SDS (< percentil 3) para edad y sexo comprobado durante al menos 2 meses.
Caída de dos percentiles de peso a lo largo de varias revisiones.
En el adulto se han referido numerosos datos acerca de la prevalencia de la malnutrición en el medio hospitalario, llegando a alcanzar en España entre el 30-50% de los pacientes ingresados. En el niño son escasas las referencias al respecto y muy variables en función de los criterios antropométricos aplicados, oscilando del 8% al 30% en hospitales europeos. En algunos medios todavía se utiliza el término de fallo de medro: retraso del crecimiento.
140 Los principales mecanismos y causas de desnutrición secundaria son:   Debidos al paciente y/o al tratamiento:  Dificultad para la ingestión, digestión y absorción.
 Aumento de las pérdidas (vómitos, diarrea, fiebre...).
 Incremento de las necesidades, por la enfermedad (descompensación) o por un periodo de crecimiento acelerado...
Inherentes a la hospitalización: con frecuencia, la propia hospitalización favorece este deterioro no sólo por circunstancias ligadas a la enfermedad, sino también porque se subestima la necesidad de un apoyo nutricional.
 Ayuno prolongado / abuso de fluidoterapia intravenosa.
 Falta de valoración de las necesidades nutritivas específicas.
 Retraso en la instauración del soporte nutricional.
Entre las dificultades que entraña su detección en el medio hospitalario no sólo está el escaso reconocimiento del problema, sino también la ausencia de indicadores y la falta de uniformidad en la clasificación del estado de nutrición. En el adulto se han validado diversos métodos que, aplicados de manera sistemática al ingreso, permiten identificar pacientes desnutridos o con riesgo de serlo. Los métodos más conocidos son la Valoración Global Subjetiva (VGS) y la MiniValoración Nutricional (MVN), que incluye antropometría, parámetros dietéticos y necesidad de ayuda para alimentarse, valoración subjetiva, y valoración clínica.
-Factores de riesgo. Diversas circunstancias, aisladas o conjuntamente, pueden estar implicadas en la falta de acceso a alimentos, principalmente en la infancia:       Pobreza, desastres naturales y/o políticos. Surge el concepto de seguridad alimentaria: el acceso por parte de todas las personas en todo momento a alimentos suficientes en términos de calidad, cantidad y diversidad para mantener una vida activa y saludable sin riesgo de perder dicho acceso.
Retraso del crecimiento intrauterino: las mujeres quedan embarazadas muy jóvenes y con un estado de nutrición deficiente con carencias múltiples (hierro, zinc, yodo, folato y vitaminas A y B12) que desembocan en un retraso del crecimiento intrauterino y recién nacidos de bajo peso al nacer. Como consecuencia, dichos lactantes tendrán mayor riesgo de déficits cognitivos y somáticos, y mayor tendencia a las infecciones.
Elevados requerimientos nutricionales del niño: la edad más preocupante por su propia vulnerabilidad funcional y por los requerimientos más elevados es la del niño menor de 2 años, especialmente el lactante y, sobre todo, el recién nacido pretérmino y con bajo peso.
Ausencia de lactancia materna o insuficiente secreción láctea. La lactancia materna reduce el riesgo pero es insuficiente a partir de los 6 meses.
Alimentación complementaria (beikost: cualquier alimento del lactante diferente a la leche materna o fórmula de inicio) tardía y con escaso valor nutricional. En países desarrollados es rara, se da sólo en casos excepcionales de niños maltratados y dietas muy restrictivas.
Infecciones de repetición. Importancia de la calidad del agua.
8.1.1 Desnutrición La desnutrición se define como la patología nutricional por defecto. Otras denominaciones en desuso son fallo de medro y subnutrición. La desnutrición está influida por:    Seguridad alimentaria en el ámbito doméstico. Está formada por tres dimensiones: disponibilidad, acceso y utilización correcta de los alimentos.
Acceso a servicios sanitarios y de higiene.
Prácticas de crianza infantil.
141 La terminología “fallo de medro” como sinónimo para la desnutrición secundaria es un término en desuso. Es más frecuente en menores de 2 años y tiene un contexto social, ambiental y conductual negativo. Provoca un peso menor del percentil 3 mantenidos, y una caída de dos percentiles de peso.
-Epidemiología. Los países subdesarrollados son los que más población con déficits alimentarios y hambre tienen. La prevalencia de niños afectos de desnutrición ha ido disminuyendo en el tiempo, pero aun quedan demasiados afectados:     1960: 300 millones de niños afectos de desnutrición.
1980: 150 millones de niños afectos de desnutrición.
2000: 146 millones de niños afectos de desnutrición.
2011: 115 millones de niños afectos de desnutrición.
La desnutrición en pacientes pediátricos hospitalizados se encuentra entre el 6 y el 14%.
-Etiología. La malnutrición puede ser primaria, secundaria o mixta:   Primaria o exógena. Está producida por la falta de alimento; se ve principalmente en países en desarrollo.
 Está asociada a factores sociales-ambientales:  Alimentación insuficiente, baja ingesta, etc.
 Ignorancia y hábitos alimenticios erróneos.
 Disbalance entre la ingesta y requerimientos.
 La lactancia materna reduce el riesgo, pero es insuficiente a partir de los 6 meses.
 Es de enorme importancia la buena calidad del agua.
 En países desarrollados es rara; sólo se ve en casos excepcionales como los de los niños maltratados o las dietas muy restrictivas.
Secundaria o endógena, por trastornos en:  Excreción.
 Trastornos hepatobiliares.
 Ingestión.
 Endocrinopatías, trastornos metabólicos.
 Digestión.
 Nefropatías.
 Absorción.
 Cardiopatías, Neumopatías.
 Utilización.
 Causas hematológicas y/o neurológicas.
 Anorexia, trastornos gastrointestinales.
 Infecciones especialmente respiratorias.
En la siguiente imagen podemos ver un esquema de la desnutrición secundaria: -Factores pronósticos. La desnutrición provoca un peor pronóstico en niños con:      Factores prenatales.
Menores de 6 meses.
Etiología secundaria.
Desnutrición crónica severa de tipo Kwashiorkor.
Infecciones agregadas o exantemáticas.
    Desequilibrio hidroelectrolítico.
Trastornos hematológicos.
Colapso circulatorio.
Alteración del estado de conciencia.
142 -Clasificación. La clasificación de la OMS es la siguiente: -Fisiopatología. Cuando se origina una deficiencia nutricional, el organismo pone en marcha una serie de fenómenos de adaptación funcional de sus distintos sistemas y órganos para hacer frente a la deprivación energética. La movilización de las reservas energéticas corporales conducirá a una pérdida progresiva de los depósitos orgánicos de curso inicialmente subclínico, para dar posteriormente las alteraciones clínicas propias de un trastorno global o específico. La gravedad de la deficiencia nutricional por su prolongación en el tiempo o por la magnitud de la misma en situación aguda puede sobrepasar la capacidad adaptativa, produciéndose enfermedad y muerte.
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA DE LA DESNUTRICIÓN El crecimiento es la característica biológica fundamental del niño y constituye el principal indicador de salud individual y colectiva. Si la nutrición se considera el factor ambiental que más determina el crecimiento de un niño, las carencias alimentarias, sin duda, van a repercutir negativamente sobre el desarrollo tanto físico como intelectual, y serán tanto más graves cuanto más precoces se produzcan en la vida del niño.
Como el niño está en continuo crecimiento, en una situación aguda de desnutrición inicialmente detendrá la ganancia ponderal, manteniendo la velocidad de crecimiento. Si el proceso continúa, perderá peso como consecuencia de la movilización de sus reservas de energía (grasa) y de estructuras de función alternativa (músculo) llegando a la consunción o wasting. La evolución hacia la cronicidad estará determinada por la detención del crecimiento, conduciendo al empequeñecimiento corporal o stunting.
En niños, la característica clínica principal de la MEP menos intensa es la pérdida de peso, y en situación crónica lo es el retraso de crecimiento longitudinal. En la valoración del estado de nutrición la antropometría tiene como objetivo tomar una serie de dimensiones corporales que permitan objetivar el estado de nutrición, clasificarlo según intensidad y evaluar su evolución como respuesta al tratamiento nutricional.
Algunas definiciones básicas que debemos tener en cuenta en valor con la evaluación antropométrica son:    Medidas antropométricas básicas: incluyen la obtención del peso, talla/longitud, perímetro craneal (hasta los 2 años), perímetro braquial y pliegues cutáneos. La interpretación de estas medidas se realiza mediante comparación con una muestra representativa de la población. Se basa en:  Percentiles (P) o escala ordinal.
 Puntuación z (z score). Expresa las unidades de desviación estándar que una determinada medida que se separa de la mediana.
Patrones de referencia: determinados autores sustentan que los valores de referencia deben ser más bien de carácter local, atendiendo a diferencias de peso y altura de base étnica. En la práctica es más complicado, pues no se tienen tablas preparadas de cada zona de la población, ni cada etnia.
Índices para categorizar el estado de nutrición: las formas graves de MEP son fáciles de identificar, pero no ocurre lo mismo con las formas leves y moderadas. Por ello es necesario aplicar índices que permitan 143 categorizar el estado de nutrición y realizar su seguimiento. Generalmente se emplean índices derivados del peso y talla que son fáciles de calcular pero que no informan sobre la composición corporal y se influyen por circunstancias que alteran el peso (estado de hidratación, masas y organomegalias).
El índice más empleado de forma universal para determinar la desnutrición es el índice de Waterlow. En niños pequeños es útil el cálculo de la puntuación z del peso para la talla. Además, en todas las edades resulta fácilmente aplicable el índice de masa corporal (IMC). En los adultos se considera desnutrición cuando se pierde la relación del peso ideal para la altura por debajo del 90%, considerándose grave por debajo del 70%; también se emplea el IMC, que es sugestivo de desnutrición cuando los valores son menores o iguales a 18 kg/m2 y de desnutrición grave por debajo de 16.
    El peso/talla WHO es un índice nutricional que se utiliza en menores de 5 años. Valora la relación de estas medidas, independientemente de la edad, cosa que también se puede calcular la puntuación z. Es de gran ayuda para detectar precozmente la malnutrición aguda; para ello se disponen de patrones percentilados:  Entre -1 y -2 SDS: desnutrición leve o riesgo de desnutrición.
 Entre -2 y -3 SDS: desnutrición moderada.
 < -3 SDS: desnutrición grave.
El IMC es un índice nutricional que se utiliza en mayores de 5 años. En niños, al variar con la edad, la interpretación de este índice se debe realizar mediante curva percentilada o con el cálculo de puntuaciones z. Es útil en todas las edades para clasificar el estado de nutrición.
 Entre -1 y -2 SDS: desnutrición leve o riesgo de desnutrición.
 Entre -2 y -3 SDS: desnutrición moderada.
 < -3 SDS: desnutrición grave.
El índice de Waterlow de peso se utiliza en la desnutrición aguda (wasting) a cualquier edad:  90-110%: normal.
 80-89%: desnutrición leve o riesgo de desnutrición.
 70-79%: desnutrición moderada.
 <70%: desnutrición grave.
El índice de Waterlow de talla se utiliza en la desnutrición crónica (stunting) a cualquier edad:  >95%: normal.
 90-94%: desnutrición leve.
 85-89%: desnutrición moderada.
 <85%: desnutrición grave.
La valoración antropométrica de la composición corporal se realiza con:   Valoración de la masa grasa: se hace mediante medición de pliegues cutáneos y comparación con las tablas de referencia (en niños en relación a la edad mediante curva percentilada y/o puntuación z); área grasa del brazo y grasa total y porcentaje de grasa corporal.
Valoración de la masa magra o libre de grasa: se puede evaluar restando del peso la grasa total o también calculando el área muscular del brazo.
144 RESPUESTA ADAPTATIVA SOBRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL Ante un balance de energía negativo las respuestas adaptativas más evidentes se pueden concretar en los 2 grandes compartimentos del organismo, el graso y el proteico:   Componente graso. La movilización de la grasa subcutánea para obtener energía endógena constituye la respuesta más precoz, que se traduce clínicamente en adelgazamiento.
Componente proteico. Existe también movilización proteica, pero en menor grado que la anterior y además con utilización preferente de masa muscular (respecto a la visceral), especialmente de aminoácidos ramificados que se transforman preferentemente en Alanina, gran sustrato gluconeogénico y, por tanto, energético.
Al inicio de la MEP se produce una pérdida de proteína visceral que se estabiliza permaneciendo así hasta que las proteínas musculares sufren depleción total. La respuesta endocrino-metabólica es la siguiente:    Disminución de la glucosa plasmática. La hipoglucemia conduce a una disminución de la secreción de insulina y aumento paralelo de glucagón (que favorece la lipólisis y glucogenolisis).
Respuesta de estrés. Esta respuesta adaptativa es más evidente en el marasmo, posiblemente por una mayor deficiencia energética en comparación con el Kwashiorkor. El estrés se caracteriza por un aumento de los niveles de adrenalina y de glucocorticoides (cortisol), responsables del aumento del catabolismo proteico muscular y visceral, así como de lipólisis y Gluconeogénesis. La elevación del Cortisol y de los aminoácidos libres procedentes del catabolismo muscular suprime el eje de la GH inhibiendo el crecimiento, lo que traduce una evolución de la MEP hasta la cronicidad, teniendo como consecuencia una talla baja. Además, se produce la supresión de IGF-1 y se genera una situación de resistencia a insulina y GH.
Otras respuestas endocrinas: hormonas tiroideas, eje renina-aldosterona, gonadotropinas, etc:  Reducción de la síntesis de hormonas tiroideas: menos gasto energético en reposo y disminución del metabolismo corporal global.
 Alteración de la secreción de adipoquinas: hormonas sintetizadas por el tejido adiposo; en función de su cantidad y de la presencia de células inflamatorias se condiciona su producción.
 Aumento de la actividad del eje renina-aldosterona como respuesta a la disminución del volumen sanguíneo y a la hipoperfusión renal mayor retención corporal de sodio  Reducción de los niveles de gonadotropinas: conduce a un retraso de la menarquía.
 Consecuencias hidroelectrolíticas: el potasio se encuentra en niveles reducidos por la disminución de la masa muscular y por las pérdidas renales. Por el contrario, el sodio corporal total y el intracelular aparecen aumentados. Respecto al contenido hídrico, el porcentaje de agua corporal es elevado especialmente en caso de edema.
-Clínica. La depleción proteica de mayor a menor grado, así como la deficiencia en energía y diversos micronutrientes permiten explicar la afectación multiorgánica de la MEP. En general, todos los órganos reducen su tamaño, especialmente el timo, que desaparece casi completamente. También puede ocurrir en el corazón, en el sistema digestivo, en la hematopoyesis, etc. Lo vemos brevemente a continuación:   Sistema inmune: a medida que la malnutrición se agrava aumenta el riesgo de infección y, a su vez, la infección acelera y complica la malnutrición, actuando ambas sinérgicamente. Esta mayor frecuencia de infecciones es consecuencia en gran medida de una depresión del sistema inmunitario. El timo, bazo, amígdalas y otros tejidos linfoides suelen ser más pequeños de lo normal. Suele haber un recuento de leucocitos reducido, baja actividad fagocítica de los neutrófilos y una reducción en la formación de anticuerpos. La malnutrición afecta especialmente a la inmunidad de tipo celular, y en menor medida a la respuesta de tipo humoral.
Sistema digestivo:  Hígado: es la única excepción a la reducción del tamaño de los órganos, especialmente en el Kwashiorkor, donde hay una evidente hepatomegalia. La causa es una infiltración grasa por incapacidad 145      de movilización hepática de la misma. Se piensa que hay una lipogénesis desencadenada por exceso de hidratos de carbono. Esta infiltración grasa parece tener carácter reversible.
 Estómago: la pared gástrica se adelgaza y su mucosa se atrofia, disminuyendo la secreción tanto en reposo como en respuesta a la comida o a los secretagogos.
 Intestino: en la desnutrición se desarrolla una atrofia de las vellosidades, con una gran infiltración de linfocitos y células plasmáticas tanto en mucosa como submucosa. Se deprimen las enzimas del borde en cepillo (lactasa), etc.
 Se altera la secreción pancreática y biliar, lo que unido a la atrofia vellositaria reduce la digestión de macronutrientes, así como la absorción de los productos resultantes y de las vitaminas liposolubles. Es una hipofunción digestiva global, que junto con una irregular motilidad intestinal y un sobrecrecimiento bacteriano gastrointestinal, pueden contribuir a la instauración y mantenimiento de diarrea.
Sistema hematopoyético: ante la reducción de actividad física y una menor masa muscular (y en ciertos casos también visceral) se reduce la demanda de oxígeno. Disminuyen la hemoglobina y el número de hematíes.
Sistema cardiovascular: disminuye el gasto cardíaco y con ello la frecuencia cardíaca, presión arterial y el retorno venoso, manteniendo la circulación central con preferencia a la periférica.
Función renal: el gasto cardíaco disminuido conduce a un menor flujo renal y una menor tasa de filtración glomerular, manteniéndose sin embargo la capacidad de aclaramiento hídrico y de concentración de orina así como de mantenimiento del equilibrio ácido-base.
Sistema nervioso: cuando la MEP intensa se produce en edades tempranas puede conducir a un mal desarrollo del sistema nervioso. Esto, junto a la influencia ambiental de tipo educativo, social y familiar, va a influir negativamente en el desarrollo intelectual del niño.
Malnutrición y desarrollo intelectual: la malnutrición afecta sin duda al desarrollo intelectual, fundamentalmente en la vida fetal y época postnatal sobre todo en las primeras semanas o meses de la vida, incluso durante los dos primeros años de vida. El nivel educativo del niño, la capacidad exploratoria del entorno y la sobreprotección de la familia son varios de los factores más relevantes en este proceso intelectual. Sin embargo, la reversibilidad del daño cerebral o del menor desarrollo estructural del mismo es grande, y la implantación de una buena nutrición permite recuperar en gran medida el retraso psicomotor e intelectual.
Los principales signos clínicos de la desnutrición son los siguientes:             Cara: luna llena (Kwashiorkor), simiesca (marasmo).
Ojos: manchas de Bitot (vitamina A), edema periorbitario, sequedad.
Boca: estomatitis, queilitis, hemorragia de encías (vitamina C), hipertrofia parotidea.
Dientes: moteado de esmalte, retraso erupción.
Uñas: coiloniquia, fisuras, crestas.
Piel: flácida y arrugada (marasmo), brillante y edematosa (Kwashiorkor), erosiones, mala cicatrización.
Musculatura: emaciación muscular, especialmente en glúteos y muslos.
Huesos: deformidades por raquitismo.
Abdomen: distendido por hepatomegalia y/o ascitis.
Cardiovascular: bradicardia, hipotensión, vasculopatía de pequeño vaso.
Neurológico: retraso madurativo, trastornos de la memoria, arreflexia. Letargia, apatía, diátesis hemorrágica.
Hematológico: diátesis hemorrágica.
La desnutrición se puede producir bajo 2 formas clínicas bien diferenciadas, siendo también frecuentes las formas intermedias. Independientemente de la gravedad, si el déficit nutricional implica de forma global al suministro energético (primario o secundario), el niño se consumirá progresivamente dando lugar al “marasmo alimentario”; sin embargo, si la carencia es fundamentalmente proteica, se producirá una descompensación rápida y la aparición clínica será de desnutrición menos evidente, edemas y signos carenciales intensos, propios de la hipoproteinemia (Kwashiorkor).
También existen cuadros mixtos Kwashiorkor-Marasmo (KM).
146 Signos Marasmo Kwashiorkor Dermatitis Alteraciones del cabello Diarrea Esteatosis, hepatomegalia Hipoproteinemia Anemia Déficit de vitaminas Actitud Apetito No / + + ++ No + + + Mirada angustiada Aumentado +++ +++ +++ ++ / +++ +++ +++ ++ Letargia, apatía / llanto Disminuido Se puede producir una tetania infantil con contracciones dolorosas por:    Esteatorrea grave: ya que nos e absorbe la grasa.
Calcemia <3-4 mg/dL.
Irritabilidad muscular.
Las alteraciones en la piel y las faneras pueden ser:     Lesiones mecánicas.
Lesiones infectadas.
Lesiones con déficit de vitaminas: A, B2, B6, C, Nicotinamida.
Lesiones por déficit de oligoelementos: Zinc.
El sistema nervioso central tiene un desarrollo deficitario si se produce en una situación de malnutrición.
CARENCIAS ESPECÍFICAS DE MICRONUTRIENTES Aunque se han descrito los signos comunes y más diferenciales de las 3 grandes entidades clínicas de la malnutrición, no hay que olvidar que pueden aparecer otras muchas relacionadas con deficiencias específicas de micronutrientes fundamentalmente, como ocurre cuando hay raquitismo por déficit de vitamina D, xeroftalmia por déficit de vitamina A, escorbuto en el caso de la vitamina C, etc. En el siguiente cuadro se resumen las principales: Vitamina Signo A C Ceguera nocturna, Xeroftalmia, piel seca.
Ceguera nocturna, piel seca, retardo del crecimiento, infecciones, Escorbuto.
Raquitismo.
Coagulación.
Envejecimiento, neurológicos, cardiovasculares.
Anemia, inflamación de la lengua, diarrea.
Náuseas, vómitos, depresión, dermatitis del cabello, inflamación de la lengua.
Beriberi, SNC, fatiga, depresión.
Fisura bucal, inflamación de lengua y mucosas, fotofobia, piel escamosa.
Dermatitis, diarrea, demencia.
Decaimiento, apatía, fatiga, infecciones.
Anemia, dermatitis, irritabilidad, neuropatía periférica.
Anemia, retardo del crecimiento, hormigueo extremidades.
D K E Ácido Fólico Biotina Tiamina Riboflavina Nicotinamida Ácido Pantoténico Piridoxina Vitamina B12 147 -Evolución. Puede ser aguda o crónica. Según la clasificación de Waterlow: Peso/talla Talla/edad DNT Normal Bajo Bajo Normal Normal Normal Bajo Bajo Sano Aguda Crónica activa Crónica -Pruebas complementarias. Se diagnostica la desnutrición a través de signos universales:  Físicos:  Peso – talla – perímetro craneal.
 Atrofia muscular.
 Maduración ósea.
 Pubertad.
 Pliegue Tricipital.
 Perímetro braquial.
 Atrofia:  Cerebro.
 Timo.
 Corazón.
 Intestino.
 Riñón.
 Piel y faneras.
Muchas veces, estos signos se acompañan de retraso en la maduración ósea y en la pubertad.
Las determinaciones bioquímicas tienen como finalidad valorar los mecanismos de adaptación y las reservas orgánicas plásticas y de nutrientes específicos.
      Examen hematológico: en la desnutrición suele haber anemia carencial. También se puede observar linfopenia, por lo que el recuento de linfocitos (<1500 / mm3) se considera un indicador útil de malnutrición.
Evaluación bioquímica sérica:  Macronutrientes: el seguimiento de los hidratos de carbono se realizará mediante la glucosuria y la glucemia. La tolerancia de las grasas se determina comprobando los niveles de triglicéridos. El aporte proteico se monitoriza con exámenes periódicos que midan la función renal, el nitrógeno ureico y creatinina, así como las proteínas totales y albúmina.
 Síntesis de proteínas viscerales: su cuantificación refleja el ingreso de nitrógeno. Las proteínas séricas más utilizadas en la clínica son:  Albúmina sérica.
 Proteína ligadora del Retinol.
 Transferrina.
 La Fibronectina.
 Prealbúmina.
 Proteína C reactiva (PCR).
 Otros parámetros bioquímicos: cinc, metabolismo del hierro, folatos, metabolismo calcio/fósforo, colesterol, niveles de vitaminas, etc. se orientan más al diagnóstico de COMPLICACIONES y se seleccionarán en función de las condiciones específicas del paciente.
Sedimento urinario/urocultivo/creatinina: índice creatinina/talla (iCr/talla). Buen reflejo de la reserva muscular.
Función inmunitaria: en la MEP se produce una atrofia de órganos linfoides con la consiguiente inmunodeficiencia celular. Cuando, además, fracasa la síntesis proteica, se asocia una deficiencia de inmunoglobulinas y del sistema de complemento. Las alteraciones inmunitarias de la MEP, junto a otros déficits asociados, hacen que sea la causa más frecuente de inmunodeficiencia secundaria.
Análisis de las heces: hay que valorar el volumen y aspecto de las heces.
Evaluación de la composición corporal: la densitometría es una exploración muy utilizada que permite cuantificar el contenido mineral óseo, por lo que tiene gran interés en enfermos con carencias dietéticas intensas o con enfermedades crónicas (FQ, enfermedad inflamatoria intestinal). Otro método empleado es la impedancia bioeléctrica, que permite estudiar los compartimentos corporales y el agua total corporal. La medida refleja las diferencias de la impedancia a la corriente, que es mayor a través de la grasa y menor a través del agua.
148 Desde el punto de vista bioquímico, existen:   Pruebas orientadas a diagnóstico de complicaciones:  Líquidos aumentados.
 Acidosis metabólica.
 Anemia.
 Disproteinemia: inmunoglobulinas.
 Hiposmolaridad sérica: albúmina, prealbúmina, proteína ligada al Retinol, Fibronectina.
 Función renal y hepática.
 Alteraciones enzimáticas.
 Alteraciones metabólicas: vitaminas y minerales, metabolismo del hierro, glucosa y/o fosfocálcico.
 Alteraciones electrolíticas: ionograma y gasometría venosa.
Pruebas orientadas a diagnóstico etiológico de la desnutrición:  Reactantes de fase aguda (inflamación).
 Anticuerpos antiglutaminasa e IgA (celíaca).
 Iones en sudor (fibrosis quística).
 Coprocultivo / parásitos en heces.
 Sedimento urinario / urocultivo / creatinina.
 Función hepática.
149 -Diagnóstico. La aproximación al diagnóstico se realiza con:       Enfermedad actual. Se debe realizar un examen exhaustivo encontrando los siguientes datos:  Zona geográfica.
 Datos sugestivos de enfermedad crónica.
 Edad del paciente.
 Datos de TCA.
 Posible falta de alimento del paciente.
 Curva de peso y talla.
 Sintomatología digestiva.
 Dieta vegetariana.
Calibración dietética. La valoración de la ingesta se obtiene con:  Historia dietética.
 Frecuencia de la ingesta de alimentos.
 Registro dietético.
 Encuestas dietéticas.
Valoración del gasto energético:  Gasto energético en reposo: 65-80% del total. Se calcula con:  Calorimetría indirecta.
 Fórmulas matemáticas de la OMS para la edad y el sexo.
 Crecimiento.
 Termogénesis inducida por los alimentos: 5-10% del total.
 Actividad física: 25-30% del gasto energético total.
Antecedentes. Son de gran importancia los antecedentes de tipo:  Prenatal. Tóxicos, CIR, enfermedades maternas.
 Perinatal. Prematuridad, aceptación del niño, lactancia materna, depresión puerperal.
 Postnatal. Cambios de fórmula, errores de preparación, ansiedad familiar, maltrato, etc.
 Familiares, culturales, económicos.
 Vivencia de los padres del problema.
Examen físico. Se debe realizar una valoración antropométrica con:  Peso: cm, percentil, Z-score.
 Talla: cm, percentil, Z-score.
 Perímetro cefálico (PC): cm, percentil, Z-score.
 Velocidad de crecimiento: cm, percentil, Z-score.
 Pliegues: percentil, Z-score.
Pruebas complementarias.
-Pronóstico. Los factores pronósticos son los siguientes:      Factores prenatales.
Menor de 6 meses.
Etiología secundaria.
Desnutrición crónica severa tipo Kwashiorkor.
Infecciones agregadas o exantemáticas.
    Desequilibrio hidroelectrolítico.
Trastornos hematológicos.
Colapso circulatorio.
Alteración del estado de conciencia.
-Tratamiento. El manejo de la desnutrición depende de múltiples factores como la edad, gravedad, función gastrointestinal y de la disponibilidad de medios e infraestructura sanitaria. Las fases terapéuticas son:    Fase 1: 24-48 horas. Rehidratación.
Fase 2: 7-10 días. Inicio de la alimentación.
Fase 3: dieta Hipercalórica.
 Marasmo: vitamina B. Malnutrición calórico-proteica no edematosa.
 Kwashiorkor: proteínas. Malnutrición calórico-proteica edematosa.
El abordaje de la desnutrición secundaria se debe de centrar en el tratamiento de la patología orgánica de base, apoyo psicológico, aporte calórico necesario y realizar recomendaciones conductuales (evitar forzar al niño, mejorar su entorno y comer en familia). No existe evidencia científica suficiente para recomendar el uso de estimulantes del apetito.
150 La MEP primaria es prevalente en áreas sin recursos, afectando a niños que alcanzan el hospital en estados extremos de malnutrición, siendo la mortalidad durante la hospitalización de hasta el 50%. Es fundamental considerar que el niño desnutrido ha sufrido un proceso fisiológico y metabólico de adaptación, y por tanto, el aporte de líquidos indiscriminado, la pretensión de recuperar rápidamente el peso en el marasmo o el empleo de diuréticos en el Kwashiorkor son maniobras terapéuticas muy peligrosas en el manejo inicial que pueden tener consecuencias letales. La OMS ha planteado una serie de medidas que, aplicadas de forma sistemática en la atención inmediata del niño con MEP grave, podría reducir su mortalidad hasta el 5%. La figura representa los 10 pasos más importantes por prioridad (OMS): Se considera malnutrición grave cuando es manifiesta la consunción y cuando el peso para la talla es <70% con o sin edema en ambos miembros inferiores. La atención adecuada seguirá la sistemática siguiente:   Fase de atención inmediata: el tratamiento inicial de la desnutrición se orientará a corregir o evitar alteraciones siguiendo el siguiente orden: hipoglucemia, hipotermia, deshidratación y los desequilibrios electrolíticos. Se procurará detectar infección y tratarla activamente si la hubiera.
 La rehidratación se realizará, si se puede, por vía enteral realizando tomas por boca o por sonda en volúmenes progresivos. La vía intravenosa tiene tanto riesgo que deberá reservarse para los casos muy graves (paciente en coma, con signos de shock, con convulsiones). Si se requiere perfusión intravenosa, se administrará durante 1 hora, máximo 2 horas, pasando a la vía enteral en cuanto sea posible.
Fase de estabilización y rehabilitación: tras alcanzar los objetivos iniciales, se planteará corregir las carencias de micronutrientes, comenzar una alimentación gradual, intentar recuperar el crecimiento, procurar estimulación sensorial y apoyo emocional y tras el alta planificar su vigilancia periódica.
 La alimentación se iniciará gradualmente vía oral con tomas pequeñas y frecuentes, o bien mediante sonda nasogástrica. Se emplearán fórmulas sin lactosa y de baja osmolaridad para asegurar la tolerancia. Si el niño recibe lactancia materna debe continuar con la misma aunque reciba otros alimentos complementarios.
Es importante evitar el síndrome de realimentación, que consiste en una serie de alteraciones electrolíticas y metabólicas (hipopotasemia, hipernatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hiperglucemia, hiperamonemia...) que suceden en enfermos muy desnutridos durante una realimentación rápida. Para disminuir el riesgo de aparición se recomienda:      Utilizar la vía oral/enteral siempre que sea posible.
Realizar un aporte progresivo de líquidos.
Administrar glucosa monitorizándola para evitar la hiperglucemia.
Corregir lentamente las alteraciones electrolíticas: reducir el aporte de sodio y corregir la hipopotasemia, la hipofosfatemia y la hipomagnesemia. Es importante recordar que los niños con desnutrición tienen exceso de sodio aunque el sodio plasmático esté bajo, y déficit de potasio cuya corrección debe ser muy cuidadosa.
Aportar proteínas y lípidos de forma paulatina.
151 Los criterios de ingreso de la desnutrición secundaria son:    Desnutrición grave.
Mala evolución de la desnutrición moderada.
Planteamiento de otro tipo de soporte nutricional:  Nutrición enteral (boca / sonda) con suplementos.
 Nutrición parenteral.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL Para la recuperación nutricional de pacientes hospitalizados con MEP secundaria a enfermedades agudas graves y/o crónicas y una vez estabilizado el paciente, generalmente serán necesarias formas de nutrición alternativas a la vía oral que en conjunto reciben el nombre de nutrición artificial.
Las modalidades de nutrición artificial incluyen la nutrición enteral (NE) y la nutrición parenteral (NP). La NE será la de elección siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada (total o parcialmente). Frente a la NP tiene las ventajas de ser la más fisiológica y de disminuir el riesgo de complicaciones (cateterización intravascular y otras complicaciones de tipo traumático, infeccioso, metabólico, etc.) Además, la NE supone el mejor estímulo para la recuperación de la mucosa intestinal además de poder aportar sustancias con efectos beneficiosos específicos sobre la mucosa intestinal (por ejemplo, glutamina, fibra, etc.) La recuperación nutricional requiere estimar las necesidades calóricas, que se calculan de forma individualizada según edad, estado nutritivo y enfermedad subyacente. El mejor método es el cálculo del gasto energético en reposo (GER) y corregirlo por el grado de estrés. La forma más idónea de conocer el GER es mediante calorimetría indirecta. Si no se dispone de este método se pueden aproximar las necesidades energéticas con cálculos orientativos.
En la nutrición oral y enteral, la estimación calórica para la recuperación nutricional de los niños deberá incluir calorías extra para el catch up o crecimiento recuperacional y, por ello, el cálculo de calorías no se hará en función del peso actual sino del peso ideal para su talla. El comienzo de la NE será progresivo tanto en volumen como en concentración de la fórmula. Si el paciente lleva NP, se disminuirá progresivamente sin interrumpirla hasta administrar por vía enteral al menos el 75% de las calorías calculadas.
8.1.1. Marasmo El marasmo se define como una desnutrición no edematosa producida por una deficiencia calórica y proteica.
El marasmo nutricional puede presentarse a cualquier edad, desde la temprana infancia hasta la edad avanzada. No obstante, su frecuencia y gravedad son mayores en niños menores de 2 años.
-Clínica. Se produce un estancamiento ponderal e irritabilidad, con pérdida de peso y letargo. Los signos clínicos del niño con marasmo alimentario son los siguientes:   Delgadez extrema. Existe depleción de los depósitos grasos subcutáneos y de la masa muscular. El peso suele ser <60% del que cabría esperar para un niño de la misma edad. La delgadez es extrema, aunque en contraste con el resto del cuerpo, el vientre es en algunos casos prominente. Lo mismo que para el peso, la talla del niño es menor que la correspondiente a la del valor de referencia. El abdomen es prominente por la hipoproteinemia.
Piel y mucosas. La piel es seca y delgada, con escasa elasticidad y presencia de arrugas. Concretamente presenta numerosos pliegues especialmente en la zona de nalgas. En caso de deshidratación se volverá seca, pudiendo dar signo del pliegue positivo, junto con unas mucosas también secas.
152     Pelo. El vello suele ser fino, sedoso, con lanugo que reaparece sobre los hombros y la periferia de la cara. Las pestañas son largas, curvadas y sedosas. El cabello es escaso y seco, frecuentemente fino, recto, quebradizo y de débil fijación, de tal manera que puede ser arrancado sin dificultad, sin causar dolor.
Cara. Las alteraciones faciales confieren un aspecto envejecido con mandíbulas prominentes, consecuencia de las intensas pérdidas subcutáneas de grasa y músculo, especialmente en mejillas. Los ojos aparecen hundidos, que se debe a la pérdida de tejido circundante.
Signos carenciales múltiples. Palidez cutánea y de conjuntivas por anemia, deformidades óseas por raquitismo, manchas oculares por xeroftalmia, etc.
Se produce por falta de oligoelementos.
Otros signos. La tristeza es un signo constante en el niño desnutrido. El apetito puede ser bueno, aunque puede presentarse también anorexia.
Incluso cuando están hambrientos, raramente toleran gran cantidad de alimento, vomitando con gran facilidad. Existe tendencia a la hipotermia excepto cuando existe infección. Por el bajo gasto cardíaco suele detectarse frecuencia cardíaca y presión arterial disminuidas. Imágenes de niños afectos de marasmo, también observamos raquitismo: -Exploración física. Los niños conservan el perímetro cefálico, aunque presentan lesiones cerebrales por déficit neurológico, falta de estimulación y falta de alimentación. El niño presentará:      Piel queratósica y sin turgencia, aunque pocas lesiones mucosas.
Escaso panículo adiposo, ya que la grasa desaparece progresivamente.
Abdomen plano y/o distendido.
Atrofia muscular.
Tendencia a hipotonía e hipotermia.
Las mucosas tienen la característica de recambiarse continuamente, consumiendo muchas proteínas; por lo que, en el Marasmo, en el que no existe un claro déficit proteico, las mucosas no tienen lesiones claras.
8.1.2. Kwashiorkor El Kwashiorkor es una desnutrición edematosa producida por una deficiencia proteica y edema. Se conserva la grasa subcutánea pero se produce edema y lesiones más severas en la piel y mucosas ya que la renovación de las mucosas está frenada por el déficit proteico.
El nombre procede de Ghana y quiere decir “niño desplazado” (the suplanted one), es decir, la enfermedad del niño mayor al nacer el siguiente. El Kwashiorkor puede aparecer a cualquier edad, aunque suele afectar a niños de 1-3 años.
-Fisiopatología. Tras una lactancia prolongada nace el hermano siguiente, siendo el primero destetado y sometido a una alimentación farinácea. La hipoproteinemia, junto a infecciones precoces y graves (sarampión, diarreas), desencadena la enfermedad casi siempre entre los 12 y 18 meses de edad, caracterizada por el edema. Los niños mayores presentan formas menos graves ya que pueden enfrentarse mejor a las limitaciones sociales y a la falta de disponibilidad alimentaria y muestran mayor resistencia a las infecciones.
El edema, la hepatomegalia y otros signos clínicos se producen porque:   Disminución de la presión oncótica. La restricción proteica limita la síntesis hepática de proteínas plasmáticas, especialmente la albúmina, disminuyendo sus niveles sanguíneos y, por tanto, la presión oncótica. Esto permite la salida de líquido al espacio intersticial desde el vascular, produciéndose el edema.
Desequilibrio del metabolismo intermediario.
153      Intoxicación por α-toxinas. Del Aspergillus Flavus, que se encuentra en cosechas contaminadas por este hongo, circunstancia que ocurre en climas y estaciones húmedas, lugares donde es más común el Kwashiorkor.
Estrés.
Presión hidrostática aumentada.
Flujo linfático alterado.
Función renal disminuida.
-Clínica. Las manifestaciones iniciales son bastante vagas; posteriormente, se produce un fallo de crecimiento y edema precoz que puede enmascarar la pérdida de peso. Además, tiene lugar esteatosis (acúmulo de grasa en el hígado) y hepatomegalia, ya que las grasas se acumulan en el hígado porque no se producen lipoproteínas (por falta de apoproteínas). Además, tiene lugar una dermatitis con pelo escaso y fino.
Este cuadro puede evolucionar a estupor y coma.
        Edema. Es el signo constante que caracteriza al niño con Kwashiorkor. Predomina en partes distales (antebrazos y manos, piernas y pies), abdomen y párpados. Está muy generalizado. Es un edema que deja fóvea a la presión.
En general son niños con menor aspecto de consunción (60%-80% del peso de referencia para su edad) que en el marasmo, lo que junto con el edema les confiere un aspecto corporal más voluminoso. Las pérdidas de masa grasa y muscular son menos intensas; no obstante, el tono y la resistencia muscular están disminuidos.
Cara redonda o en luna llena. Se produce por el edema y probablemente por la lipogénesis causada por la producción de insulina debido a una alimentación rica en carbohidratos.
Piel y mucosas. Suelen aparecer trastornos tróficos con aparición de grietas y ulceraciones cutáneas, con frecuentes sobreinfecciones bacterianas y micóticas. A nivel oral se desarrolla estomatitis por Cándida Albicans con cierta frecuencia.
Pelo. Es seco, quebradizo y sin lustre, pudiendo arrancarse fácilmente y sin dolor. El pelo rizado desaparece, adquiriendo formas rectas. La pigmentación cambia desde negro a marrón mate, rojo e incluso gris rojizo. El cambio de color puede dar lugar al “signo de bandera”, que consiste en que en un mismo mechón puede haber 3 colores: el original, el color rojizo durante la desnutrición, y la vuelta al original si mejora la nutrición.
Carácter. El niño con Kwashiorkor es apático, con indiferencia del medio e irritable. La desaparición de este mal carácter es uno de los primeros signos de recuperación de la malnutrición.
Hepatomegalia. Es también un signo constante que se produce por infiltración grasa en el hígado.
Infecciones. Tanto en el marasmo como en el Kwashiorkor son muy frecuentes. Las intestinales, en un intestino hipotrófico por desnutrición, son causa de diarrea 
persistente o recidivante.
Otros signos. Suelen presentar anorexia manifiesta, lo que a veces obliga a la práctica de nutrición artificial en el tratamiento de recuperación alimenticia. Al igual que en el marasmo, pueden existir signos clínicos y bioquímicos por diversas deficiencias nutricionales. Destaca especialmente la anemia por deficiencias proteicas, falta de hierro y folato, hemoglobinopatías y/o secundarias a infecciones (malaria, anquilostomiasis...).
- 154 Pruebas complementarias. Existe una hipoproteinemia, con:  Proteínas por miligramos/dL:  Normal: >6,5.
 Leve: 5-6.
 Moderada: 4-5.
 Severa: <4.
 Albúmina por miligramos/dL:  Normal: 3,5.
 Leve: 3-3,5  Moderada: 2,5-3.
 Grave: <2,5.
8.1.3. Kwashiorkor-Marasmo Los síndromes clínicos mixtos Kwashiorkor-Marasmo se producen por un proceso agudo de deficiencia proteico-calórica y edema, sin conservar la grasa subcutánea.
En ocasiones, en una MEP grave ciertos niños pueden presentar unas características clínicas propias del marasmo nutricional, junto a edema por hipoproteinemia intensa. En otros casos, los signos son del tipo Kwashiorkor con edema manifiesto, modificaciones de piel y pelo, anorexia, alteraciones mentales, etc., pero con emaciación corporal de tal grado que el peso corporal es inferior al 60% del que correspondería para su edad.
8.2. DEFICIENCIAS ESPECÍFICAS El tratamiento de las carencias de micronutrientes se iniciará en la fase de estabilización, cuando el niño empiece a ganar peso (generalmente transcurridas unas 2 semanas). Aunque haya anemia no se deben dar sales ferrosas en la fase inicial porque son prooxidantes y porque pueden agravar las infecciones. Se adicionará además ácido fólico, zinc (sal oral) y vitamina A. Suelen emplearse preparados multivitamínicos y de minerales.
8.2.1. Deficiencia De Yodo. Bocio y Cretinismo La deficiencia de yodo y sus repercusiones son de una gravedad considerable, constituyendo uno de los mayores problemas de salud pública. Prevalencia: La prevalencia de la deficiencia de yodo oscila alrededor de 1.000 millones de personas, distribuidas en más de 80 países con carácter endémico.
La distribución de las áreas de bocio endémico destaca las zonas montañosas, como los Andes, Alpes, Himalaya, Montañas Rocosas, u otros, aunque existe también en zonas no montañosas, llanuras aluviales y llanuras costeras. La existencia de este problema y la gravedad del mismo en España, hizo que se instaurara el Programa de Detección Precoz de Hipotiroidismo, que se aplica a todos los recién nacidos y permite impedir el desarrollo de cretinismo mediante la administración desde el nacimiento de tiroxina.
-Etiología. Se debe fundamentalmente a la falta de yoduro en los suelos (y por tanto en el agua), así como de vegetales que en ellos crezcan, como consecuencia del arrastre de la capa externa del suelo tras las últimas glaciaciones.
La falta de yoduro impide una adecuada síntesis de hormonas tiroideas por la glándula tiroides (hipotiroidismo), la cual se hipertrofia como respuesta compensatoria para captar cualquier molécula de yoduro que circule por la sangre. Esta hipertrofia conduce a un agrandamiento glandular conocido como bocio. Cuando esta hipertrofia compensatoria no es capaz de sintetizar la adecuada cantidad de hormonas tiroideas, aparecen las manifestaciones clínicas. Entre ellas destaca la alteración del desarrollo cerebral durante la vida fetal, lo que conduce al cuadro denominado cretinismo.
Además del problema de falta de yoduro en la alimentación, se puede generar bocio por la ingesta habitual de determinados alimentos vegetales que interfieren con la síntesis de hormonas tiroideas y que se denominan con el término común de bociógenos (col, coliflor, semillas de mandioca, soja...).
-Clínica. Las formas graves de la deficiencia de yodo son el bocio y el cretinismo. Pero además de estos manifiestos cuadros clínicos, existen deficiencias moderadas en la población residente en zonas de bocio que explican una mayor 155 existencia de sorderas, capacidad refleja afectada, dificultades en el aprendizaje y, en general, capacidad intelectual disminuida y malformaciones neonatales diversas.
-Tratamiento. La solución adoptada en el mundo occidental es el uso de sal yodada, de fácil acceso. El consumo de sal yodada y la ingesta de determinados alimentos que contienen yoduro (como el pescado) ha permitido que el bocio endémico sufriera una evidente regresión en la población.
8.2.2. Deficiencia De Vitamina A y Xeroftalmia La vitamina A es una vitamina liposoluble esencial para la visión y para la inmunidad e integridad cutánea y de las mucosas. Sus principios activos y fuentes dietéticas principales son: retinol (en alimentos animales como la yema, hígado, leche) y los carotenos (origen en vegetales como zanahorias, vegetales de hoja verde). Su deficiencia condiciona la xeroftalmia (sequedad corneoconjuntival), que constituye la causa más frecuente de ceguera en países en vías de desarrollo.
-Epidemiología. Prevalencia: Se estima en unos 500.000 casos nuevos anuales, la mitad de los cuales se localizan especialmente en el este de Asia, zonas subdesarrolladas de África y de Iberoamérica.
-Etiología. La razón de este grave problema es una baja disponibilidad de vitamina A.
-Clínica. La carencia leve condiciona ceguera nocturna y sequedad de piel; la carencia grave da lugar a la xeroftalmia, que conduce a la ceguera.
-Tratamiento. La adición de vitamina A en comidas o productos alimenticios habituales o el suministro de preparados farmacéuticos de la citada vitamina, tanto a niños como a madre gestantes. Por otra parte, debe llevarse a cabo una educación alimenticia pertinente.
8.2.3. Deficiencia De Hierro y Anemia Es posiblemente la más extensa de todas las anemias.
-Epidemiología. Prevalencia: Las anemias por deficiencia de hierro afectan a grandes porcentajes de la población, constituyendo un masivo problema de salud pública. Destacan especialmente los países pobre de África, Asia (sur) e Iberoamérica, con unos porcentajes oscilantes entre un 45- 59%. En los países desarrollados los porcentajes son mucho menores (entre 7 y 14%).
-Etiología. La deficiencia de hierro por ingestas alimentarias reducidas en los países en desarrollo se debe a un menor consumo de alimentos de origen animal, junto a dietas vegetales que aun conteniendo legumbres y sobre todo cereales, no son ricas en vitamina C, que es fundamental para mejorar la absorción de hierro no hemo presente en los citados vegetales. Un problema que agrava la deficiencia de hierro son las parasitosis intestinales que producen hemorragias digestivas.
-Clínicas. La principal manifestación es la anemia por deficiencia de hierro, ya que no se produce una adecuada síntesis de la hemoglobina y por tanto de hematíes, lo que tiene como consecuencia una disminución del transporte de oxígeno.
Cuando el déficit es importante y continuado, aparecen signos clínicos evidentes que afectan a piel, pelo, mucosas, etc. y puede afectar al desarrollo intelectual del niño, así como la actividad física tanto en éste como en el adulto.
-Tratamiento. Aumentar el consumo de productos animales, si están disponibles, y, sobre todo, educar a la población sobre las fuentes vegetales ricas en hierro y su consumo junto con otros productos vegetales ricos en vitamina C, para aumentar su absorción.
156 8.2.4. Otras Deficiencias    Déficit de Zinc: el Zinc es un oligoelemento que interviene en numerosas funciones biológicas. Sus fuentes dietéticas son las proteínas de origen animal. Su carencia condiciona, entre otros, retraso del crecimiento y de la maduración sexual, alteraciones en la piel, pelo y uñas, depresión, alteraciones en el gusto y olfato, etc.
Pelagra: Su deficiencia se encuentra en países pobres por déficit de niacina. Se da en determinadas zonas, como áreas rurales del África meridional y Egipto. Sus manifestaciones clínicas incluyen dermatitis generalizada, diarrea y demencia.
Raquitismo: Presente en algunas zonas del Norte de África, del Mediterráneo Oriental y de México. Son regiones en las que por diversas causas, incluida la vestimenta que cubre todo el cuerpo, no hay suficiente exposición a la luz solar, junto a la carencia de vitamina D en la dieta. Sus manifestaciones clínicas incluyen deformidades craneales (craneotabes) y esqueléticas, con fracturas patológicas así como depresión inmunitaria.
8.3. OBESIDAD La obesidad es un trastorno endocrinológico consistente en un incremento excesivo del peso corporal, realizado a expensas del tejido adiposo y, en menor medida, del tejido muscular y de la masa esquelética. Es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y adolescencia en el mundo occidental. Es debida fundamentalmente al desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético propio de nuestro estilo de vida, aunque cada vez es más evidente la influencia de la carga genética individual y familiar.
Sería más adecuado referirse a obesidades o diferentes enfermedades que ocasionan obesidad, pues existen numerosas alteraciones genéticas, endocrinológicas o sindrómicas subyacentes. El tejido adiposo no es pasivo, sino activo ya que posee receptores para numerosas hormonas y también para estímulos del SN (Adipotropinas) y también envía señales que regulan funciones como la inflamación. Produce también quimioquinas, interleukinas, etc.
La magnitud del problema ha ido aumentado ya que:      1984: prevalencia de obesidad infantil del 4,9%.
1998-2000: prevalencia de obesidad infantil del 13,9%.
2000-2002: prevalencia de sobrepeso + obesidad infantil en niños del 25% y en niñas del 19%.
2006: prevalencia de sobrepeso + obesidad infantil del 27,6%.
2010-2011: prevalencia de sobrepeso + obesidad infantil entre los 6-9 años en niñas del 29% y en niños del 32%.
La obesidad se relaciona con una gran cantidad de patologías:        Alteración del metabolismo hidrocarbonado (en USA, existe un 20% de casos de DM2 en <18 años).
Dislipemias.
 Alteraciones psicológicas.
HTA.
 Trastornos ortopédicos.
Esteatohepatitis grasa no alcohólica.
 Adelanto puberal.
Litiasis biliar.
 Pseudotumor cerebro.
Hiperandrogenismo (SOP).
 Síndrome metabólico.
Apnea obstructiva del sueño.
157 No existe definición internacional de la obesidad; aun así existe evidencia de que un niño presenta un exceso de grasa corporal cuando su IMC supera el percentil 95 para su edad y sexo y que la definición óptima sería el punto de corte de +2DE por encima del valor medio de este parámetro estimado en individuos de la misma población, edad y sexo.
Tampoco existe consenso para definir obesidad mórbida, pero se están proponiendo límites de +3 DE o 200% del peso corporal ideal.
Percentiles de IMC para definir sobrepeso y obesidad en niños Percentil Estado < 85th Normal o sano para el peso >85th, pero <95th Sobrepeso > 95th obeso -Epidemiología. La tendencia de la obesidad ha ido aumentando desde el 1970 en todos los países desarrollados, sobretodo en países como USA o Inglaterra, haciendo ver que existe un incremento de prevalencia en los dos últimos decenios. El 30% de la población infantil tiene obesidad o sobrepeso.
España tiene un ritmo de crecimiento similar a EE.UU. siendo el 3er país europeo en prevalencia de obesidad en infancia.
En adolescentes menos. La tendencia de crecimientoes en general más acusada en países de la cuenca mediterránea que en la Europa septentrional.
La obesidad supone un gasto sanitario anual de 2.500.000.000€ (7%), si incluimos la obesidad adulta.
-Etiología. Existen factores, tanto hormonales como genético-hereditarios, que determina que existan individuos de genotipo ahorrador en el que se pierde menos peso, y individuos no ahorradores. El genotipo ahorrador está ligado a la supervivencia. La epigenética también influye, de manera que los hijos de mujeres que comen poco tienen posibilidades de tener mayor facilidad para engordar.
La obesidad, en su mayoría, está causada por una base poligenética; pero dentro de las causas monogénicas, la mutación en el receptor de la propioomelanocortina es la causa más frecuente. Estos niños suelen ser pelirrojos.
158 La etiopatogenia de la obesidad es la siguiente:        Trastornos hormonales:  Hipotiroidismo.
 Obesidad.
 Retraso psicomotor-Mal  Velocidad de crecimiento rendimiento escolar.
disminuida.
 Primario: descenso de la T4l,  Cansancio.
elevación de la TSH .
 Estreñimiento.
 Central: T4l normal o descendida,  Piel seca.
TSH normal o descendida.
 Hipercortisolismo.
 Obesidad.
 Facies de luna llena, giba dorsal,  Gran ganancia ponderal en poco acné, hirsutismo.
tiempo.
 Hipertensión arterial.
 Velocidad de crecimiento  Cribaje inicial: Cortisol libre disminuida.
urinario.
 Retraso puberal.
 Déficit de hormona de crecimiento.
Obesidad hipotalámica (núcleo arcuato, núcleo paraventricular, hipotálamo ventromedial: apetito y gasto energético): cirugía, malformaciones congénitas, etc.
Alteraciones genéticas en la vía de señalización de Leptina (3-4% de casos severos de obesidad): Leptina, POMC, PC-1, MCR4, BDNF (brain derived neurotrophic factor).
Obesidad sindrómica: síndrome de Prader-Willi, de Bardet-Biedl, de Alström, de Cohen… Variantes alélicas (SNPs) en FTO y MCR4.
Obesidad adquirida: fármacos, ambiente y comportamiento, epigenética (metilación y proteínas histonas), virus obesogénico (AD36).
Ambiente: familia, nivel socioeconómico, trastornos psicoafectivos, sedentarismo / actividad física, educación saludable en el colegio.
159 -Clasificación. La clasificación etiológica es la siguiente:             Nutricional (simple o exógena) > 95 %.
Orgánica (intrínseca o endógena) < 5 %.
Síndromes monogénicos: < 1 % (síndromes dismórficos, obesidad precoz).
Síndrome de Prader-Willi: Delección 15q11 (70 % de los casos).
Síndrome de Bardet-Biedl: gen BBS1.
Síndrome de Alström: Gen ALMS1.
Mutaciones del gen de la leptina y de su receptor.
Mutación del gen del receptor de la Melanocortina.
Deficiencia de Proopiomelanocortina (POMC).
Cromosomopatías: síndrome de Down, síndrome de Turner.
Endocrinopatías: Hipotiroidismo, Cushing, Pseudohipoparatiroidismo, déficit de GH.
Enfermedades del SNC.
-Factores de riesgo. Los factores de riesgo relacionados con la incidencia son los siguientes:        Sobrepeso: 16 % de niños y adolescentes.
Riesgo de sobrepeso: ≈ 30 % de niños y adolescentes.
Incremento del 300 % sobre las cifras de 1984-94. Predictores de sobrepeso-obesidad Sobrepeso-obesidad de los padres (riesgo x 2), en los menores de 10 años independiente del peso del niño.
Peso elevado al nacimiento.
Diabetes materna.
Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU).
-Fisiopatología. En la obesidad se produce la acumulación excesiva de tejido adiposo que conduce a un incremento en el riesgo presente y futuro de padecer patologías asociadas, así como de la mortalidad. La instauración en edades tempranas permite inferir que sus consecuencias futuras puedan ser aun más graves.
160 Un niño o adolescente con sobrepeso es aquél que ha alcanzado un peso por encima del límite saludable para su edad y talla: la obesidad representa un mayor incremento que el sobrepeso.
La estimación indirecta de la obesidad se realiza a través del índice de Quetelet (IMC/BMI)= Kg/m2. Presenta una buena correlación con el contenido graso aunque experimente variaciones según el sexo, la edad, el grado de maduración y sobretodo la incapacidad para discernir el grado de desarrollo de masa muscular ni para informar respecto a la distribución del contenido graso.
Todas estas diferencias hacen necesario el empleo de un valor estandarizado respecto a unas referencias poblacionales.
Esto abre un punto de controversia que no goza aún de consenso internacional.
161 -Clínica. Los periodos crono-biológicos de riesgo son:   El embarazo.
El primer año de vida.
  El rebote adiposo (4-5 años).
La adolescencia.
La clínica se caracteriza por presentar:      Antropometría: talla normal o elevada.
Adiposidad generalizada, aunque existe predominio troncular. También puede existir predominio en las caderas (tipo pera), fenotipo más frecuente en niñas.
Pseudoginecomastia en varones.
Enterramiento genital en grasa púbica (pseudohipogenitalismo) en varones.
Estrías sonrosadas o blancas.
Además, la obesidad normalmente se asocia a muchos otros procesos patológicos:    Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono: resistencia a la captación de glucosa inducida por insulina o resistencia insulínica.
Incapacidad para suprimir la Gluconeogénesis hepática e inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), aumento compensador de la secreción de insulina e intolerancia hidratos de carbono / DM2.
La obesidad es la base fisiopatológica del síndrome metabólico, caracterizado por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos, HTA, enfermedad coronaria y DM2.
 En niños es difícil establecer unos criterios diagnósticos de síndrome metabólico, porque los valores van variando: se deben de individualizar los factores de riesgo.
162 -Complicaciones. Las complicaciones asociadas a la obesidad son las siguientes:        Alteración del metabolismo hidrocarbonado: en EEUU la DM2 es el 20% de casos de diabetes en <18 años.
Dislipemias (12-17%).
 Alteraciones psicológicas.
Hipertensión arterial (4-16%).
 Trastornos ortopédicos.
Esteatohepatitis grasa no alcohólica (10-25%).
 Adelanto puberal (tendencia secular de la edad de Litiasis biliar (2%).
la menarquia).
Hiperandrogenismo (SOP/25-50% obesas).
 “Pseudotumor cerebri”.
Apnea obstructiva del sueño.
 Síndrome metabólico.
-Exploración física.
           Aspecto y actitud general: distribución anormal del tejido adiposo, por ejemplo, presentando obesidad abdominal y giba de búfalo en Hipercortisolismo; tono muscular, signos de retraso psicomotor.
Coloración de piel y mucosas:  Ictericia, piel seca (hipotiroidismo).
 Hiperpigmentación: exceso de MSH (melanocyte stimulating hormone) en enfermedad de Cushing.
 Hipopigmentación: deficiencia de POMC.
 Acantosis nigricans (imagen a la derecha), hiperpigmentación y engrosamiento cutáneo en cuello, axilas y/o ingles, asociado a resistencia a insulina.
 Presencia de estrías: si son rojo-vinosas, Hipercortisolismo.
 Acné y/o hirsutismo: síndrome de ovario poliquístico.
Rasgos dismórficos faciales:  Implantación cabello, pabellones auriculares, dientes y paladar hendido (síndromes polimalformativos);  Hipoplasia medio-facial, frente prominente, aplanamiento raíz nasal, cara de “muñeca” (déficit de GH).
 Plétora facial o cara de luna llena (Hipercortisolismo).
Anomalías en la visión: retinopatía (síndromes polimalformativos), alteración campos visuales (procesos expansivos hipofisarios).
Signos displásicos: acortamiento de 4º y 5º metacarpiano (Pseudohipoparatiroidismo).
Tiroides: bocio posible en hipotiroidismo.
Auscultación cardiaca y pulmonar: cardiopatías (síndromes polimalformativos).
Hepatomegalia: esteatohepatitis no alcohólica.
Adelanto o retraso puberal: ginecomastia (varones), adipomastia sin telarquia en niñas, Adrenarquia prematura.
Alteraciones ortopédicas compensatorias: genu valgo, columna vertebral, alteraciones de la marcha o dolor a movilización de cadera, aplanamiento del arco plantar.
Tensión arterial elevada.
-Pruebas complementarias.
 En general:  Test de función hepática: especial interés en los niveles de transaminasas.
 Glucemia e insulinemia basal. Índice HOMA: glucosa (mmol/L) x insulina (microU/ml) / 22,5, de RI.
 AAP Glucemia en ayunas, si IMC > 95 percentil.
 ADA Glucemia en ayunas IMC entre 85 y 95 percentil).
 Historia familiar de Diabetes Mellitus u Obesidad.
 Presencia de signos de Resistencia Insulínica, incluyendo acantosis nigricans, 
hirsutismo, síndrome de ovario poliquístico.
 Perfil lipídico.
 Hemoglobina.
163  Dependiendo de la anamnesis:  Rx de mano y muñeca izquierda (tobillo si <2años):  Obesidad: Edad ósea (EO) acelerada respecto a edad cronológica (EC) pero adecuada a talla.
 Hipotiroidismo o deficiencia de GH: EO retrasada respecto a EC y pubertad precoz.
 Radiografía de cadera y/o miembro inferior:  Deformidad (enfermedad de Blount).
 Dolor de cadera/rodilla (epifisiolisis de cadera).
 TAC cerebral y punción lumbar si:  Cefalea.
 Alteraciones visuales.
 Edema de papila.
 Bioquímica.
 Test de tolerancia oral a glucosa.
 Estudios hormonales:  Función tiroidea, si sospecha de hipotiroidismo.
 LH, FSH, Testosterona libre y total. Considerar: Ecografía pélvica si acné, hirsutismo o 
ciclos menstruales irregulares (Ovario poliquístico).
 Si alta sospecha (Talla baja, rasgos dismórficos, retraso mental...): concentración de adipoquinas y estudio molecular (Consulta Genética y Cariotipo).
 Diagnóstico de Síndrome Metabólico:  6-10 años: no se puede. Atención individualizada a comorbilidades presentes e historia familiar. Reducción ponderal si perímetro cintura (cin) > percentil 90.
 10-16 años: cin>p90 y al menos 2: TGL>150 mg/dl; HDL<40mg/dl; TAS >130 o TAD>85; glucemia en ayunas>100 o DM2.
 >16años: cin> p94 en varones >p80 en mujeres y al menos 2 de las de arriba, pero mujeres HDL<50.
En resumen, ante un paciente con obesidad se deben de realizar las siguientes pruebas complementarias:         Hemograma. Ferritina.
Bioquímica general con transaminasas.
Lipidograma.
Función tiroidea: T4 libre, TSH.
Insulina basal: índice HOMA (relaciona glucosa e insulina basal).
Cortisol libre urinario.
Sobrecarga oral de glucosa.
Estudio genético.
164 -Diagnóstico. El diagnóstico se basa en la historia clínica, realizando una anamnesis cuidadosa, una exploración física rigurosa y ayudándose de las pruebas complementarias necesarias. Los criterios diagnósticos son los siguientes: ANAMNESIS         Edad de comienzo de la obesidad.
Enfermedades actuales.
Encuesta dietética: preguntar por todas las comidas que hace al día, cantidades, entre horas, etc.
Grado de actividad física.
Repercusión psicológica.
Desarrollo psicomotor y patología crónica.
Síntomas asociados: apnea del sueño, disnea de esfuerzo, dolores articulares, síntomas de hipotiroidismo.
Antecedentes:  Origen de padres.
 Peso, talla, IMC de padres, hermanos y abuelos.
 Comorbilidad asociada a obesidad.
 Antecedentes familiares de patología sindrómica.
 Hábitos alimentarios familiares.
 Actividad física familiar.
 Embarazo parto y período neonatal.
 Actitud familiar ante la obesidad del niño.
 Nivel socioeconómico y cultural.
 Antecedentes de enfermedades cardiovasculares, dislipemia, hipertensión arterial e hiperuricemia.
-Tratamiento. Es fundamental el acercamiento inicial del pediatra al paciente, a su problema y al núcleo familiar, estableciendo un vínculo de confianza. Los objetivos del tratamiento son:      Prevenir o revertir las complicaciones metabólicas.
Disminuir el riesgo futuro de complicaciones cardiovasculares y de patología tumoral.
Mejorar la calidad de vida y los aspectos psicosociales.
Prepuberales: estabilizar peso.
Puberales:  TannerI-IV: estabilizar peso.
 TannerV: perder peso.
 Para evitar complicaciones metabólicas: perder peso.
165 TRATAMIENTO CONDUCTUAL El tratamiento conductual se basa en romper la secuencia estímulo-evocador (estar viendo la televisión mientras el niño se alimenta) que se ha visto reforzada a base de repetición, y establecer nuevas secuencias mediante el análisis de la recompensa o el esfuerzo, es decir, premiar determinadas metas comportamentales previamente establecidas de modo que sean la nueva fuente de placer.
Además, se debe diseñar una terapia dirigida al estrés a través de la identificación y modificación de pensamientos y sentimientos automáticos derivados del fracaso en la obtención de objetivos, aprendiendo el manejo del estrés.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL La nutrición es difícil de evaluar objetivamente su eficacia y de establecer recomendaciones específicas. Exsten ciertos tipos de dietas que se pueden aplicar: dietas hidrosalinas, hipocalóricas mixtas, restrictivas de hidratos de ccarbono y/o de grasas, y dietas hiperproteicas.
En niños se suelen pautar dietas hipocalóricas mixtas, mientras que en adolescentes se pueden utilizar otras dietas pero siempre bajo estricto control médico por la posibilidad de deficiencias nutricionales y complicaciones asociadas.
Las intervenciones deben ir dirigidas a la organización de la ingesta y reducción de excesos calóricos a expensas de utilizar alimentos con alto valor nutricional, de forma equilibrada y de modo que puedan ser mantenidas en el tiempo. Es importante que:     Las dietas tienen que ir acompañadas de modificaciones conductuales y actividad física.
Organización y distribución de comidas evitando periodos de ayuno prolongado.
Líquidos: lácteos y agua, evitar bebidas azucaradas.
Reducción del tamaño de raciones ralentización del acto de la ingesta.
ACTIVIDAD FÍSICA Se debe de limitar los tiempos de televisión, ordenador y otras actividades sedentarias, incrementando la actividad derivada de la vida cotidiana (no usar el ascensor o las escaleras mecánicas, bajarse antes del autobús, etc). La actividad específica debe de estar adaptada a la edad del paciente, tiene que ser atractiva y divertida para él y se deben de modificar los tiempos y actividades según la edad y capacidades.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No hay ningún fármaco aprobado en nuestro país ni en Europa por debajo de los 18 años. Para situaciones especiales, se pueden utilizar los siguientes medicamentos:     Pérdida de peso: Orlistat. Este fármaco es un inhibidor lipasa pancreática y gástrica que interfiere en la absorción del colesterol y de ácidos grasos libres. Podría constituir una ayuda aunque no está muy claro que funcione. Presenta efectos adversos gastrointestinales y, demás, se desconocen los efectos a largo plazo. Se debe de acompañar de un suplemento de vitaminas liposolubles. No lo cubre la seguridad social. No se puede utilizar la Sibutramina ya que está prohibido por la FDA y la EMEA.
Síndrome de Prader-Willi: Somatotropina (GH).
Hiperlipemia: se pauta el tratamiento de la dislipemia (estatinas) cuando las modificaciones dietéticas se demuestran ineficaces.
 Síndrome metabólico: la evidencia de la eficacia de los hipoglucemiantes orales es insuficiente. Metformina es el fármaco con mayor experiencia en niños obesos y resistencia a la insulina (DM-2).
166 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico puede ser restrictivo o derivativo, aunque en nuestro país contamos con escasa experiencia. Se reserva a casos muy graves al final del crecimiento (Tanner IV-V), aun así siendo excepcional. Indicaciones:     Adolescentes cuyo IMC>40.
Comorbilidades alto riesgo.
Madurez corporal y cognitiva, capacidad de decisión, estructura familiar adecuada.
Fracaso previo en programas intensivos de pérdida de peso durante mínimo 6 meses.
Se suelen implantar balones intragástricos, que funcionan pero, al extraerse, presentan un efecto rebote. Las técnicas quirúrgicas son las siguientes, siempre acompañado de un consentimiento informado obligatorio:   Bypass gástrico de Roux-en-Y (convencional o laparoscopia).
Banda gástrica ajustable por laparotomía (no aprobada por FDA).
La mayor limitación de la cirugía es la incertidumbre sobre las consecuencias tardías, ya que la cirugía modifica el hábito alimentario con imprevisibles consecuencias a largo plazo.
TENER EN CUENTA         Objetivo principal: prevención de la comorbilidad y de la alteración funcional (discapacidad funcional).
Consideración de trastorno crónico que requiere cambios permanentes del estilo de vida del niño y la familia.
Plan terapéutico ajustado que no origine frustración en el niño y la familia.
Dirigir el esfuerzo a los cambios de conducta saludables.
Recomendaciones dietéticas.
Actividad física.
Objetivos realistas: el primer paso puede ser mantener el peso antes de plantear perder peso.
“Mantener el peso” o “perder peso” debe estar basado en:  Importancia del sobrepeso. Si IMC > 99,5 percentil, pérdida máxima 0,5-1 kg/mes.
 La edad del niño: Importancia del crecimiento como factor corrector.
 La existencia de complicaciones.
-Pronóstico. La pérdida de 0,5-5,0 kg puede normalizar la tensión arterial. La obesidad en la Primera Infancia (< 6 años), frecuentemente se resuelve. En cambio, las estadísticas de la época adolescente y de la peri-adolescencia no son tan positivas, ya que en la adolescencia los patrones nutricionales y de actividad física son más difíciles de modificar y existe menor influencia de la familia, además de que las consecuencias emocionales son frecuentemente mayores que muchos problemas médicos.
    La edad de inicio de la obesidad se relaciona con la probabilidad de obesidad en el adulto: si el inicio se encuentra en los 6-11 años, el 50% de niñas y 30% de niños serán adultos obesos mientras que un 18% de no obesos de edad similar serán obesos como adultos.
>60% de los adolescentes obesos se mantendrán obesos en la edad adulta.
Los niños obesos o de peso normal con un padre obeso tienen un riesgo x2 de ser adultos obesos.
Un 80% de preadolescentes (10–14 años) con ≥ 1 padre obeso serán obesos en la edad adulta.
167 -Prevención. La obesidad es un problema crucial de salud pública. Requiere esfuerzos conjuntos de responsables de salud pública, gobierno y administraciones públicas en todos los niveles, escuelas y sistema educativo, y profesionales sanitarios. Para prevenir la obesidad, es fundamental:     Educación sanitaria: nutrición y actividad física desde los primeros años.
La alimentación sana comienza con un desayuno completo.
Calidad alimentaria.
Vigilancia de grupos de riesgo en niños y jóvenes.
Papel del pediatra Intervención precoz.
Evaluar la disposición de la familia al cambio.
Educar y capacitar a la familia en las complicaciones de la obesidad.
Incorporar a la familia y a los cuidadores en el plan de tratamiento.
Actuación permanente en el cambio de conducta y de alimentación.
Evitar tratamientos de corta duración con dietas o ejercicios dirigidos a la rápida pérdida de peso.
Apoyar a la familia en cambios pequeños y graduales.
Reforzar y empatizar con el niño y la familia.
Evitar la crítica.
Papel de los padres Encontrar motivos para cambiar la conducta del niño.
Evitar usar alimentos como premio.
Establecer horarios de comidas y de actividad física.
Fijar los alimentos que se deben ofrecer al niño.
Permitir que el niño decida el tiempo de las comidas.
Ofrecer sólo alimentos saludables, además de eliminar las tentaciones (comida rápida en casa).
Andar mejor que conducir y subir escaleras, mejor que coger el ascensor.
Disminuir el tiempo de televisión.
Ser un modelo en la comida, el ejercicio físico y ser tenaz.
8.3.1. Obesidad Exógena o Común (Poligénica) La obesidad exógena, común o poligénica es el tipo de obesidad más frecuente.
-Etiología. El ambiente tiene una gran influencia en su etiopatogenia:    Acceso alimento.
Nutrición hipercalórica y mal estructurada.
Reducción actividad física.
   Estructura familiar.
Factores sociales y culturales.
Factores emocionales.
-Fisiopatología. Las modificaciones epigenéticas, es decir, aquellas ejercidas por los factores ambientales sobre el genoma del individuo (que presenta >400 genes y loci), sobretodo en fases tempranas del desarrollo, parecen desempeñar un papel relevante en el riesgo individual para el desarrollo de obesidad.
La base poligénica tiene, por sí misma, un efecto limitado sobre el genotipo y únicamente su combinación con otras variantes predisponentes y sobre todo la concurrencia de factores ambientales favorecedores del desarrollo de obesidad determinarán finalmente el desarrollo del fenotipo obeso.
Filogenéticamente hablando, es lógico pensar que la gran mayoría de la población posea un genotipo “ahorrador de energía”, ya que éste es el que permitía sobrevivir más tiempo, y por tanto reproducirse, cuando las condiciones ambientales eran desfavorables.
8.3.2. Obesidad Monogénica La obesidad monogénica se caracteriza por presentar alteración en un único gen, que puede ser una deficiencia, una delección o una mutación. Representa una minoría de pacientes con una obesidad muy intensa y de inicio precoz.
168 -Clasificación. Podemos clasificar la obesidad monogénica en tres grandes categorías:   Patología en genes del sistema adipocito-hipotalámico (eje Leptina-Melanocortina):  Leptina (LEP). Presenta un patrón autosómico recesivo. El peso es normal al nacer, pero va incrementándose los 3 primeros meses de vida. Se produce un retraso o ausencia de desarrollo puberal (hipogonadismo hipogonadotropo). El diagnóstico se obtiene analizando los niveles séricos o secuenciando directamente el gen. El tratamiento consiste en la administración diaria de Leptina.
 Receptor de leptina (LEPR). Los pacientes presentan un peso normal al nacimiento, pero se produce ganancia de peso en los 6 primeros meses de vida. Se produce una deficiencia de GH y TSH y un hipogonadismo hipogonadotropo. Los niveles séricos de Leptina se encuentran elevados.
 Proopiomelanocortina (POMC). Tiene lugar una insuficiencia suprarrenal neonatal, acompañada de ausencia de la coloración de piel y cabello (no es un signo constante). El peso es normal al nacer pero aumenta en los 6 primeros meses. Requieren tratamiento con corticosteroides.
  Convertasa de proproteínas tipo subtilisina/kexina 1.
 Receptor 4 de Melanocortina (MC4R). Es la causa más frecuente de obesidad monogénica, produciéndose una gran obesidad e hiperfagia. No tiene tratamiento.
 Receptor γ para sustancias proliferadoras de peroxisomas (PPARG). Subunidad número 3, músculoespecífica de la fosfatasa 1 (PPP1R3A).
Patología en los genes asociados con el desarrollo del hipotálamo: SIM1, BDNF y su receptor TRKB.
8.3.3. Obesidad Asociada a Síndromes Polimalformativos La obesidad asociada a síndromes Polimalformativos es debida a limitaciones intelectuales, físicas y a los tratamientos que reciben. Puede deberse, en gran medida, a factores ambientales. Sin embargo, existen síndromes que se acompañan de alteraciones hipotalámicas determinantes de su hiperfagia, como los síndromes de Prader-Willi, Bardet-Biedl o el Pseudohipoparatiroidismo primario.
8.3.3.1. Síndrome de Prader-Willi El síndrome de Prader-Willi se produce por una alteración de la de genes de origen paterno 15q11.2-q13. Específicamente, se produce:    Deleción de 5-6 Mb de la región de origen paterno (65-75% de casos).
Unidisomía uniparental materna del cromosoma 15 (20-30%).
Alteración de la región genómica que controla el proceso de imprinting 15q11-q13 incluye varios genes reguladores de RNA nucleolar (snoRNAs) y gen SNURF-SNRP.
-Fisiopatología. Se produce falta de expresión de las copias paternas de genes imprentados en una región del cromosoma 15 por delecciones en el cromosoma paterno, disomía uniparental materna o por mutaciones que afecten a la impronta. Se han observado niveles anormalmente elevados de Ghrelina.
-Clínica. El síndrome de Prader-Willi se caracteriza por:      Hipotonía neonatal y dificultad para succión, que mejora hacia los 6 meses, desarrollando posteriormente una hiperfagia incontrolable junto con una disminución en la velocidad de crecimiento.
Obesidad mórbida.
 Acromicria.
Retraso mental.
 Talla baja.
Hipotonía muscular.
 Hipopsiquismo.
Hipogonadismo.
169 8.3.3.2. Síndrome de Bardet-Biedl -Clínica. En el síndrome de Bardet-Biedl se produce:        Retraso mental (sobretodo verbal).
Alteraciones digitales (Polidactilia postaxial, Braquidactilia, Sindactilia).
Distrofia retiniana.
anomalías renales.
Microgenitalismo en varones con niveles normales de gonadotropinas.
Colobomas iridianos en subtipo 2.
Incremento progresivo de masa corporal en torno a 2-3 años de vida. Más intensa y precoz en subtipo 4 y menos en subtipo 2.
-Diagnóstico diferencial. Se tiene que diferenciar de:   Síndrome de Laurence-Moon: no presenta alteraciones digitales, tiene menos obesidad y paraplejia espástica, retraso mental y retinitis pigmentaria.
Síndrome de Biemond II: presenta retraso mental, obesidad hipogenitalismo, Polidactilia postaxial y coloboma de iris. Es igual que el subtipo 2 pero tienen distinto modo de herencia; existe una hipótesis patogénica según la cual las proteínas necesarias para la función ciliar neuronal primaria (complejo BBSome) se encuentran mutadas, afectando a las neuronas productoras de POMC y causando obesidad.
8.3.3.3. Síndrome de Beckwith Wiedemann El síndrome de Beckwith Wiedemann se caracteriza por presentar macrosomía, visceromegalia, macroglosia e hiperinsulinismo neonatal.
8.3.3.4. Osteodistrofia hereditaria de Albright La osteodistrofia hereditaria de Albright es una patología que presenta herencia autosómica dominante, según la cual se produce una mutación del gen GNAS1:   Herencia materna: OHA + Pseudohipoparatiroidismo y otras resistencias hormonales Herencia paterna: fenotipo OHA (Pseudohipoparatiroidismo) -Clínica. Los rasgos que presentan estos pacientes son obesidad, cara redonda, cuello corto, retraso mental y acortamiento de los metacarpianos.
8.3.4. Obesidad Secundaria La obesidad también puede venir determinada por otra patología como las patologías endocrinológicas, los procesos terapéuticos o procedimientos terapéuticos que afectan al área hipotálamo-hipofisaria y los tratamientos farmacológicos, especialmente con principios psicoactivos. La obesidad hipotalámica carece de control.
8.4. CONSIDERACIONES FINALES No hay definición de obesidad, sino que existen diferentes tipos de obesidades. El tratamiento se basa en el cambio de estilo de vida conductual, nutricional y de actividad física.
170 171 9. FUNDAMENTOS DE LOS TRASTORNOS DEL METABOLISMO Los errores innatos del metabolismo (EIM) o errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfermedades muy raras de forma individual pero colectivamente numerosas. Están producidos por mutaciones genéticas con alteración de la codificación de una proteína, que produce alteración de la función de ésta. La proteína puede ser un enzima, transportador, receptor, elemento estructura de la membrana, etc… Se usa el diagnóstico molecular para ver mutaciones en el DNA, diagnóstico enzimático para la pérdida de la función normal de la proteína y otras técnicas que nos ayudan a localizar la patología. Se puede hacer un posible despistaje neonatal para el tratamiento precoz y la prevención de morbi-mortalidad, especialmente del daño neurológico.
La mayoría de estas enfermedades se manifiestan en el periodo neonatal.
-Clínica. Los signos y síntomas más frecuentes de los EIM son:               Vómitos persistentes.
Fallo de medro: problemas en el desarrollo consecuente con la edad.
Alteración de la conciencia.
Convulsiones.
Miopatía.
Retraso desarrollo psicomotor.
Olor peculiar de la orina o corporal. Por ejemplo, la academia isobarémica tiene un olor de queso. Esto indica que existe un metabolito que se excreta por orina y/o sudor que no es habitual.
Fenotipo peculiar: rasgos dismórficos. Por ejemplo, se producen rasgos típicos en las mucopolisacaridosis.
Cardiomegalia, ya que se afecta tanto el músculo estriado como cardíaco.
Sordera.
Atrofia óptica, retinitis, cataratas. Por ejemplo, en la mucopolisacaridosis es frecuente que haya cataratas.
Hepatomegalia, fallo hepático, cirrosis, ictericia.
Macrocefalia.
Displasias esqueléticas.
Todos estos datos, sobre todo si están relacionados, hacen pensar en una EIM. Se distinguen varios tipos de ECM:    Asociados a intoxicación aguda.
Relacionados con el metabolismo energético.
Trastornos de molécula compleja.
Normalmente estos trastornos se presentan de manera aguda: los niños están hipotónicos, presentan convulsiones, etc.
Todo en las primeras horas de vida. Aun así, existen otras formas clínicas con presentación crónica en niños que tienen alteraciones importantes a nivel de SNC, digestivo/hepático y óseo.
ECM AGUDA Las ECM agudas son más frecuentes en recién nacidos y lactantes. Existe un intervalo libre de síntomas y luego comienzan a tener somnolencia y letargia, tienen hipotonía u otras manifestaciones. Hay que sospecharla cuando haya:    Consanguinidad.
Antecedentes familiares de muerte sin aclarar en la infancia.
Antecedentes familiares de retraso mental.
Es muy importante realizar un árbol genealógico. Hay que hacer diagnóstico diferencial con otros cuadros como sepsis neonatal, SDRN, vómitos cíclicos o infección del SNC. Es vital hacer un perfil urgente de sangre y orina, pidiendo 172 gasometría venosa, glucosa, iones, amonio, ácido láctico, transaminasas, cetonemia, sustancias reductoras en orina, cetonuria, olor característico (jarabe de arce), etc. En un segundo plano tenemos que coger muestras de plasma para estudiar aminoácidos y perfil de acilcarnitinas, orina, etc.
El tratamiento incluye la estabilización clínica (ABC), la depuración endógena y la depuración exógena.
ECM CRÓNICA La ECM crónica tiene afectación neurológica progresiva, hepatoesplenomegalia progresiva, afectación cardíaca, muscular, ocular, cutánea, ósea (disóstosis) y características dismórficas:      La afectación neurológica progresiva se presenta generalmente en forma de retraso psicomotor y luego pueden presentarse convulsiones, alteraciones del movimiento (distonías y coreas), alteraciones corticales, alteración de la sustancia blanca e infartos (enfermedades mitocondriales).
En la hepatoesplenomegalia progresiva vemos que no es infecciosa ni tumoral, puede cursar con secuestro esplénico, trombopenia, riesgo de rotura esplénica, hipoglucemia, hipertransaminemia...
Las características dismórficas son rasgos faciales toscos, talla baja disarmónica, anomalías óseas, mucopolisacaridosis, oligosacaridosis, Zellweger...
Las alteraciones oculares son cataratas por galactosemia, opacidad corneal, luxación del cristalino (homocistinuria), manchas rojo cereza en retina por enfermedades lisosomales...
Las alteraciones cardíacas son cardiomiopatías graves, alteraciones musculares como debilidad muscular y alteraciones en la piel como angioqueratomas en la enfermedad de Fabry o anomalías en el pelo en la enfermedad de Menkes.
Para evaluarla tenemos que ver la evolución de los síntomas, antecedentes familiares y examen físico. En un primer escalón tendremos que hacer una RM craneal, una ecografía abdominal, evaluación oftalmológica y un perfil básico analítico. Si aún necesitamos diagnóstico, deberíamos hacer una serie ósea, estudio de mucopolisacáridos y oligosacáridos en orina, ácidos grasos de cadena muy larga para las enfermedades peroxisomales y considerar aminoácidos en plasma, ácidos orgánicos, etc. Cuando tengamos una sospecha etiológica clara, en un tercer escalón, haremos un estudio enzimático y uno genético.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con:     Clínica neurológica: otras enfermedades que cursen con retraso mental, epilepsia, descartar sufrimiento fetal, infección del SNC intercurrente.
Hepatoesplenomegalia: procesos infecciosos o neoplásicos.
Rasgos dismórficos y anomalías óseas: otros cuadros sindrómicos.
Afectación ocular, cutánea y muscular: individualizar cada lesión y ponerla en contexto de afectación sistémica.
El tratamiento va a depender de si es sintomático y paliativo o curativo. En el primer caso necesitaremos rehabilitación y estimulación temprana, nutrición, control de las infecciones, terapia anticonvulsiva y apoyo psicológico individual y familiar. En unas pocas situaciones se dará terapia curativa: TMO (trasplante de médula ósea) o terapia enzimática.
-Pruebas complementarias. Los datos de laboratorio básicos frecuentes de los EIM son:    Hipoglucemia.
Acidosis metabólica con elevación del anion GAP.
Cetonuria / cetonemia. Los cuerpos cetónicos se utilizan como mecanismo energético alternativo a la glucosa.
Están presentes, fundamentalmente, en el ayuno. Un neonato no produce cuerpos cetónicos, por lo que si existe cetonuria o cetonemia, se debe de pensar en una EIM.
173   Hiperamoniemia. Es un dato fundamental para el despistaje de los EIM. Es una prueba urgente que se debe hacer en situaciones en las que se sospecha porque es un potente neurotóxico: la encefalopatía por amonio puede ser mortal por edema cerebral o producir lesiones cerebrales irreversibles.
Otros derivados de afectación hepática y muscular, como las transaminasas altas.
+ - -Fisiopatología. El catión primordial extracelular es el Na ; los aniones fundamentales extracelulares son el Cl y el bicarbonato. Ante una pérdida de bicarbonato, se compensa a nivel renal por la reabsorción de mayor cantidad de cloro dando acidosis hiperclorémicas. Ante una EIM, la acidosis se produce porque existen muchos aniones que, normalmente, no están en el espacio extracelular como los ácidos inorgánicos con un Cl en concentración normal. Esto hace que el anion GAP salga más elevado. Si el anion GAP está normal, la acidosis es por pérdida de bicarbonato; si está elevado, se debe pensar en una elevación de aniones que normalmente no se encuentran extracelularmente, como el lactato o los ácidos inorgánicos.
-Clínica. Existen tres tipos de presentaciones según la edad:    Presentación neonatal: tipo intoxicación. Tas un intervalo libre de síntomas, se produce rechazo del alimento, vómitos, deshidratación, pérdida de pes, decaimiento, estupor, coma y convulsiones. El defecto enzimático es muy elevado por lo que los síntomas son inmediatos.
Infancia: brotes agudos de los mismos síntomas, más leves, con descompensación metabólica que en general está asociada a infecciones.
Niños más mayores: forma crónica con predominio de síntomas neurológicos porque es más progresiva retraso mental, trastornos de la marcha, ataxia, convulsiones, etc… -Diagnóstico. Existe un cribado neonatal ampliado en la comunidad de Madrid, detectando aminoácidos, ácidos orgánicos y ácidos grasos. Inicialmente se realizaba por Fenilcetonuria pero hoy se hacen por EIM y enfermedades endocrinas. El cribado se realiza mediante el tándem en masas, espectrómetro que determina picos de metabolitos. Esto permite poder adelantarnos al debut de la enfermedad.
A continuación, exponemos algunos ejemplos representativos de ECM.
9.1. EIM/ECM POR AMINOÁCIDOS La mayoría de las EIM tienen una herencia autosómica recesiva, siendo la más prevalente la Fenilcetonuria.
-Clasificación. La clasificación de las EIM por aminoácidos es la siguiente:    Aminoacidopatías: la más importante es la Fenilcetonuria, que se desarrollará más adelante.
Acidemias orgánicas: deficiencias de enzimas del metabolismo mitocondrial de ácidos carboxílicos activados por coenzima A. Proceden del catabolismo de los aminoácidos ramificados. Se produce un acúmulo de ácidos orgánicos intermedios del catabolismo de los aminoácidos o sus correspondientes acilcarnitinas. Son:  Enfermedad con orina con olor a jarabe de arce (MSUD) o Leucinosis. Se desarrollará más adelante.
 Acidemia propiónica.
 Acidemia metilmalónica.
 Acidemia isovalómica.
Defectos del ciclo de la urea: este ciclo transforma el amonio que procede del catabolismo de todos los aminoácidos a urea, que se elimina por vía urinaria. Hay muchas enzimas implicadas con la participación de muchos aminoácidos. Se produce una Hiperamoniemia muy severa, que se traduce en una alta sospecha ante un neonato enfermo con afectación neurológica no filiada. Se debe solicitar un estudio de amonio.
174 -Clínica. Las acidurias orgánicas y los trastornos del ciclo de la urea tienen las siguientes formas clínicas:     Forma neonatal severa de tipo intoxicación.
Forma de inicio tardío agudo e intermitente.
Forma crónica progresiva con clínica de hipotonía, crecimiento y retraso mental. Acidurias orgánicas: acidosis, Hiperamoniemia, cetonuria.
Ciclo de la urea: Hiperamoniemia.
-Diagnóstico. El estudio metabólico incluye un estudio básico y uno avanzado, con laboratorios especializados:   Estudio metabólico básico: si este se encuentra alterado se pide un estudio avanzado.
 Amonio.
 pH, bicarbonato, lactato, anion GAP.
 Glucemia.
 Cuerpos cetónicos en orina.
Estudio metabólico avanzado:  Aminoácidos en sangre y orina.
 Carnitina total y libre. La Carnitina es un quelante, así que muchas veces con un metabolito libre la carnitina lo capta.
 Acilcarnitinas en plasma.
 Ácidos orgánicos en orina.
Además, se puede apoyar en estudios enzimáticos en le tejido correspondiente, valorando la actividad enzimática en sangre o fibroblastos, o en un diagnóstico molecular.
-Tratamiento general. Se basa en:     Urgencia metabólica: compromiso vital y neurológico.
Estabilización clínica.
Depuración endógena del metabolito tóxico: así no se produce más el metabolito.
 Evitar el catabolismo proteico: se aporta energía en forma de hidrato de carbono y grasa.
 Suspender el aporte proteico transitoriamente, por ejemplo durante 3 días. Se implantan dietas a medida eliminando un aminoácido o, directamente, una dieta hipoproteica.
Depuración exógena del metabolito tóxico:  Forzar la diuresis.
 Depuración artificial:  Diálisis peritoneal, hemodiálisis.
 Hemofiltración veno-venosa continua.
 Exanguinotransfusión.
 Uso de vías alternativas:  Ciclo de la urea: quelantes de amonio. Fenilbutirato y Benzoato.
9.1.1. Fenilcetonuria La Fenilcetonuria es una aminoacidopatía en la que se produce el déficit de la Fenilalanina hidroxilasa que provoca acúmulo de Fenilalanina y otros sustratos intermedios que dañan el SNC como el Fenilpiruvato y el Fenilacetato y disminución del producto (Tirosina) junto con otras sustancias que dependen de ella (melanina y serotonina).
La Fenilalanina se transforma en Fenilpirúvico y otros metabolitos, junto al exceso de FEN alteran el metabolismo normal y producen daño cerebral irreversible.
-Epidemiología. Frecuencia: es la aminoacidopatía más frecuente, afectando a 1/20000 recién nacidos.
175 -Etiología. En un 80% es una forma benigna por déficit de Fenilalaninahidroxilasa (PAH) y en un 20% es una forma maligna, como por ejemplo la causada por el déficit de Tetrahidro Biopterina reductasa (BH4). Tiene herencia AR.
-Clínica. Comienza a los 6 meses de vida y cursa con retraso mental, piel eccematosa hipopigmentada, vómitos, convulsiones, hiperactividad y los pacientes son rubios con ojos azules (por el déficit de melanina) y olor a rancio o ratón.
-Diagnóstico. Se realiza por screening metabólico neonatal y análisis en plasma de la Fenilalanina y la Tirosina, además de un test urinario de cloro férrico que será positivo.
-Tratamiento. Se debe de dar una dieta pobre en Fenilalanina para mantener una FEN en plasma < de 5 mg/dL. La FEN es un aminoácido esencial, luego hay que mantener un aporte mínimo. Algunos pacientes con formas leves o moderadas responden a la Tetrahidrobiopterina. Las medidas dietéticas se suavizan con el aumento de la edad del niño.
-Pronóstico. Es excelente a largo plazo con desarrollo normal. No es tan bueno en las alteraciones del metabolismo del cofactor (BH4). Éste último no sólo afecta a la Fenilalanina sino también a neurotransmisores.
9.1.2. Enfermedad De Jarabe De Arce La enfermedad con orina con olor a jarabe de arce (MSUD), enfermedad de jarabe de arce o Leucinosis es una acidemia orgánica que se debe a la deficiencia a varios niveles del metabolismo de los aminoácidos de cadenas ramificadas como la Leucina, Isoleucina y Valina, afectando a la enzima oxoácido deshidrogenasa y alfa-ceto-descarboxilasa.
-Clínica. Va a depender del fenotipo clínico y bioquímico:     Forma clásica: comienzo en los 3-4 primeros días de vida tras el inicio de la alimentación con rechazo de ésta, letargia, alteraciones del tono muscular (hipotonía y opistótonos), convulsiones y coma. La de peor pronóstico.
Forma intermedia: retraso en el crecimiento ponderoestatural y psicomotor, con episodios de convulsiones.
Forma intermitente: crisis de ataxia/cetoacidosis desencadenadas por procesos febriles y/o ingestas excesivas de proteínas.
Forma sensible a la Tiamina: no tienen la enfermedad aguda y su curso clínico es parecido a la forma intermedia que se normaliza tras el tratamiento con dosis farmacológicas de Tiamina.
-Pruebas complementarias. Analíticamente van a aumentar en sangre estos aminoácidos y cetoácidos, dando acidemias orgánicas graves. El nombre de la enfermedad es por el olor característico de la orina.
-Diagnóstico. Se realiza por un marcado aumento de aminoácidos de cadena ramificada (sobre todo Leucina, pero también Isoleucina y Valina) en los fluidos biológicos (plasma, LCR, orina) que causan aminoacidemia y aminoaciduria, cetoacidosis y cetonuria; muchas veces tienen otros trastornos analíticos “periféricos” (aumento de lactacidemia, hipo/hiperglucemia…) y la actividad enzimática en fibroblastos está disminuida según las formas clínicas de 2-40% respecto a la actividad normal.
-Tratamiento. Es sintomático de la situación aguda (suero, iones…), aunque se debe limitar la ingesta de aminoácidos con restricción de los citados previamente y aporte de cofactores como Tiamina intravenosa.
176 9.1.3. Tirosinemia La Tirosinemia se debe a la acumulación de tirosina debido a fallos enzimáticos a distintos niveles. La tirosina se obtiene de la dieta y de la hidroxilación de la Fenilalanina.
-Clínica. Va a depender del nivel al que se produzca el fallo:      Tipo I: hepatorrenal + déficit neurológico.
Tipo II: oculocutánea + afectación neurológica.
Tipo III: asintomática o afectación neurológica variable.
Alcaptonuria: afectación articular en la vida adulta.
Hawkinsinuria: fallo de medro y acidosis metabólica.
-Diagnóstico. Se realiza con screening neonatal.
-Tratamiento. El de la tipo I es el trasplante hepático porque acumula patognomónicamente Succinilacetona en la orina y en el resto el tratamiento es la dieta limitada en Fenilalanina y Tirosina.
9.1.4. Homocistinuria La Homocistinuria es el déficit de Cistiatino-Sintetasa que produce aumento de la Homocisteína (alteración de tejido conectivo, piel y fanegas) y aumento de la Metionina (retraso mental).
-Clínica. Se caracteriza por:      Fenotipo marfanoide (es la única que no provoca retraso en el crecimiento sino lo contrario).
Trastornos oculares (luxación del cristalino).
Osteoporosis y malformaciones óseas.
Fenómenos tromboembólicos.
Retraso mental, epilepsia, etc.
9.1.5. Albinismo El déficit de tirosina provocaba falta de melanina, por lo que se relaciona con el albinismo. La clínica que produce será falta de pigmentación del pelo y piel, fondo de ojo hipopigmentado, fotofobia y nistagmus y alteración de la decusación de fibras del nervio óptico.
9.2. EIM/ECM POR LÍPIDOS El trastorno de los metabolismos lipídicos más frecuente es la alteración en la beta oxidación de ácidos grasos produce cuerpos cetónicos e situaciones de ayuno.
-Clínica. La manifestación clínica aguda se reduce en momentos de ayuno, y suele aparece:    Vómitos, alteración de la conciencia, coma, muerte súbita.
Hipoglucemia sin cetosis y, secundariamente a ésta, se produce acidosis metabólica y Hiperamoniemia.
Existe una gran afectación muscular con elevación de CK, LDH y ácido úrico.
-Diagnóstico. Hay que realizar despistaje neonatal. El dato fundamental es que van a tener hipoglucemia sin cetonuria ya que no se producen cuerpos cetónicos por la alteración en la beta oxidación de los ácidos grasos.
El resto de enfermedades pro trastornos del metabolismo de los lípidos son enfermedades de depósito por acúmulo de lípidos en el SER o sistema nervioso.
177 9.2.1. Lipidosis 9.2.1.1. Enfermedad De Gaucher La enfermedad de Gaucher, un tipo de Lipidosis, es la enfermedad lisosomal más frecuente.
-Etiología. La enfermedad de Gaucher es un trastorno AR causado por un déficit de Glucocerebrosidasa, con acúmulo de glucocerebrósidos en los lisosomas.
-Clasificación. Encontramos 3 tipos de enfermedades de Gaucher:    Tipo I: forma no neuronopática del adulto (99%). Enfermedad lisosomal más frecuente.
 Ausencia de afectación neurológica, con hepatoesplenomegalia, pancitopenia y afectación ósea.
 Se da en adultos y es crónico, siendo más severa cuanto más precoz es su inicio.
 Tratar con infusión IV de la enzima.
Tipo II: forma neuronopática aguda o infantil. Forma menos frecuente de EdG.
 Manifestaciones neurológicas severas, esplenomegalia en el primer año y muerte a los 2 años.
 Sin tratamiento efectivo.
Tipo III: forma neuronopática crónica o juvenil.
 Ataxia, mioclonus, crisis y demencia, además de hepatoesplenomegalia y afectación ósea.
 Trasplante de médula ósea.
La forma más frecuente es la tipo I del adulto, sin afectación neuropática crónica y con afectación hepatoesplénica y ósea.
El inicio de la enfermedad se da en la edad escolar y adolescente. Contra estas enfermedades existe tratamiento enzimático recombinante, que no revierte los problemas pero mitiga o enlentece la progresión de la enfermedad.
-Diagnóstico. Se debe sospechar ante esplenomegalia no definida. Este diagnóstico se apoya en:    La visualización de las células de Gaucher en el microscopio y en la biopsia hepática: son células del SER cargadas de cerebrósidos (IHQ).
La determinación de la actividad de Glucocerebrosidasa.
En un diagnóstico prenatal, determinando la composición del líquido amniótico o de las vellosidades coriales.
9.2.1.2. Enfermedad De Tay-Sachs La enfermedad de Tay-Sachs es una patología de herencia AR, con acumulación lisosomal de gangliósidos GM2 y otros glicolípidos relacionados. Es la gangliosidosis más frecuente. Se producen alteraciones en la hexosaminidasa A (subunidad alfa + subunidad beta) o en la proteína activadora de GM2. Existen tres variantes:    VARIANTE B: existe una mutación de la subunidad Hexoaminidasa A α. Su forma infantil más severa recibe el nombre de enfermedad de Tay-Sachs.
 Comienza en los primeros meses de vida con clonías audiógenas, debilidad progresiva e hipotonía. Se produce una pérdida de la agudeza visual con una mancha rojo cereza en fondo de ojo.
 La hipotonía evoluciona a una tetraparesia espástica y se produce un cuadro vegetativo el segundo año, produciéndose la muerte en el tercer año.
VARIANTE O: mutación de la subunidad Hexoaminidasa A β. Su forma infantil es la enfermedad de Sandhoff. Es similar al Tay-Sachs, pero presenta visceromegalia y deformidades óseas.
VARIANTE AB: deficiencia de la proteína activadora de GM2. Las Hexoaminidasas son normales pero no funcionan por falta de activación.
178 9.2.1.3. Enfermedad De Niemann-Pick La enfermedad de Niemann-Pick incluye un grupo de entidades con acumulación de esfingomielina en el SRE.
   Tipo A: forma aguda neuropática infantil. Herencia AR. Tiene un inicio precoz con dificultad para la alimentación, hipotrofia y hepatomegalia, ictericia e infiltrados pulmonares. La muerte suele ocurrir antes de los 5 años.
 Afectación neurológica, con regresión psicomotora con hipotonía y signos piramidales, crisis mioclónicas y en un 50% de los casos ceguera con MRC (mancha rojo cereza).
 Diagnóstico por comprobación del déficit enzimático.
Tipo B: forma crónica no neuropática. Inicio más tardío (niños mayores o adultos). Tienen hepatoesplenomegalia y mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias Tipo C: forma crónica neuronopática. Actividad disminuida solo en los fibroblastos.
 Presentación neonatal con ictericia colestásica que desaparece a los 3 meses o muerte a los 6 meses en el 20% (mayoría mueren a los 5 años)  El depósito de esfingomielina y colesterol es leve o moderado.
 En el microscopio óptico se observan células espumosas e histiocitos azul marino.
9.2.2. Dislipemias Los lípidos son sustancias energéticas y plásticas que forman parte de las membranas y los núcleos celulares. Pueden ser simples, como los triglicéridos (ácidos grasos + colesterol), o complejos como los fosfolípidos, los glicolípidos (gangliósidos y cerebrósidos), o los sulfolípidos. Las dislipemias pueden ser:   Primarias:  Hipercolesterolemia familiar Monogénica.
 Hipercolesterolemia poligénica.
 Hipercolesterolemia familiar combinada.
 Hipertrigliceridemia familiar.
 Disbetalipoproteinemia familiar.
Secundarias a otras enfermedades, como el hipotiroidismo.
    Déficit familiar de LPL.
Déficit familiar de apoC-II.
Hiperalfalipoproteinemia.
Aumento de LP(a).
-Diagnóstico. El manejo de la hipercolesterolemia es el siguiente:     Búsqueda selectiva: ¿A qué niños hay que estudiar?  AF de enfermedad aterosclerótica.
 AF de niveles elevados de colesterol.
 Desconocimiento de AF, pero con factores de riesgo (sobrepeso u obesidad).
Hacer un lipidograma: se miden los niveles de Colesterol Total, HDL, LDL y Triglicéridos.
 LDL<110mg/dl + recomendaciones dietéticas.
 LDL 110-129mg/dl + dieta y revaluar a los 6-12 meses.
 LDL≥130mg/dl + evaluar las causas de esos valores e iniciar dieta.
Dieta.
Tratamiento farmacológico: Cuando no es suficiente con el control dietético, a partir de los 10 años.
 >190mg/dl sin otros factores de riesgo.
 >160mg/dl si tiene factores de riesgo como HTA, tabaco o historia familiar de ECV.
 >130mg/dl si tiene Diabetes Mellitus:  Resinas de intercambio iónico: Colesteramina, colestipol, colestilan. ↓ CT y LDL un 15%. No se absorben vitaminas liposolubles, por lo que habrá que administrarlas.
 Ezetimibe: ↓ CT y LDL un 20%. Provoca nauseas, cefalea, dolor abdominal.
 Estatinas: ↓ LDL y TG. Los más potentes.
 Fibratos: ↓ TAG y el VLDL y ↑ HDL, aunque se usan muy poco.
179 9.2.2.1. Hipercolesterolemia Familiar Monogénica La Hipercolesterolemia Familiar Monogénica es una enfermedad en la que se produce el aumento de la fracción de LDL debido a una mutación en el gen receptor de LDL (LDLR). Existen >185 mutaciones de LDLR, siendo las más frecuentes:      Clase I o alelos nulos: no síntesis del receptor.
Clase II o alelos defectuosos para el transporte. Es la clase más frecuente.
Clase III o defectos en la unión. No unión LDL-R.
Clase IV o alelos defectuosos para la internalización.
Clase V o defectos de reciclaje. Receptor no regresa a la superficie celular.
Presenta herencia AD, que puede ser:   Heterocigota, que produce un cuadro leve de la enfermedad con cifras de CT y cLDL elevados (cLDL> 200mg/dl).
Homocigota, que produce un cuadro grave, con cifras de CT Total> 360mg/dl, y de cLDL> 300mg/dl. Es raro.
-Clínico. La enfermedad tiene comienzo precoz, produciendo xantomas tendinosos y arco corneal. Está asociada a enfermedad cardiovascular prematura, que es mayor en homocigosis, muriendo a los 20 años.
9.2.2.2. Hipercolesterolemia Familiar Poligénica La hipercolesterolemia familiar poligénica existe predisposición genética y hábitos nutricionales que influyen en esta enfermedad. En cuanto a los triglicéridos de 0-9 años ≥100mg/dl; y de 10-19 años ≥130mg/dl.
9.3. EIM/ECM POR HIDRATOS DE CARBONO Los hidratos de carbono son sustratos energéticos cuya síntesis y degradación aporta la energía necesaria para la mayoría de los procesos metabólicos. Éstos son:   Monosacáridos: glucosa (fundamental combustible del organismo), galactosa, fructosa.
Polisacárido: glucógeno.
La glucosa es el principal sustrato energético del ser humano, seguido de los cuerpos cetónicos. Existen mecanismos finos para mantener la homeostasis de la glucosa:    Ingesta dietética:  Polisacárido: almidón.
 Disacáridos: lactosa, maltosa y sacarosa.
Glucogenolisis: degradación del glucógeno almacenado.
Gluconeogénesis: formación de glucosa de novo.
180 9.3.1. Glucogenosis Las enfermedades por depósito de glucógeno o glucogenosis se deben al déficit de varias enzimas o proteínas transportadoras de las vías del metabolismo del glucógeno. Existen más de 12 formas de glucogenosis. En las Glucogenosis se produce depósito del glucógeno en:   Hígado: fuente de glucosa para otros tejidos (cerebro).
Músculo: fuel local, cuando disminuye la glucosa y el oxígeno.
En función de la mayor afectación de los enzimas hepáticos o musculares, se producen diferentes cuadros clínicos.
-Epidemiología. La incidencia, que es parecida a la intolerancia a la fructosa, es de 1-20.000-25.000 RN vivos.
-Etiología. Los defectos genéticos son, la mayoría, AR; afectan a las enzimas relacionadas con la síntesis o consumo del glucógeno. Las glucogenosis más frecuentes son I, II, III y VI (90 %).
-Clínica. Es variable de unas formas a otras, como hemos puntualizado anteriormente:   GG preferentemente hepáticas: hipoglucemia y hepatomegalia.
GG preferentemente musculares:  Debilidad muscular en miembros.
 Calambres con el ejercicio (mioglobinuria).
Tipo Epónimo Enzima Genes Ia Enf. Von Gierke Glucógeno 6 fosfatasa 17 II Enf. Pompe Glucógeno 6 fosfatasa translocasa Maltasa ácida III Enf. Forbes, Enf. Cori Enzima desramificante IV Enf. Andersen Amilotransglucoridasa V Enf. McArdle VI Enf. Hers VII Enf. Tarui Fosforilasa muscular Fosforilada hepática Fosfofructokinasa Ib 11q23 17q23 1q21 11q13 14 Síntomas Tratamiento Hepatomegalia, Nefromegalia, Hipoglucemia, Acidosis Ia + infecciones y afectación renal Evitar ayuno, NEC nocturna, trasplante hepático Cardiomegalia, Hepatomegalia, Hipotonía Similares a Ia Sustitución enzimática galactosa Similar a Ia Insuficiencia hepática, Hipocrecimiento, Hepatomegalia, Retraso mental Fatiga, Calambres, Mioglobinuria Similares a Ia Ia Trasplante hepático Evitar ejercicio intenso, Glucosa / Galactosa Similar a Ia Similar a Mc Ardle Las glucogenosis son un conjunto de enfermedades raras. La enfermedad de Von Gierke es una de las más importantes y requiere un trasplante hepático. La enfermedad de McArdle tiene más problemas musculares.
-Diagnóstico. El de sospecha se obtiene con datos de hipoglucemia con afectación hepática (hepatomegalia) y/o muscular. El definitivo se realiza con una biopsia hepática/muscular y estudio molecular.
-Tratamiento. Los objetivos de éste son evitar hipoglucemias, alteraciones metabólicas, prevenir la nefropatía y promover un crecimiento normal. Es variable de unas formas a otras; en general, se deben evitar periodos prolongados de ayuno (NEC alimentación enteral nocturna, HC complejos, almidón de maíz).
181 9.3.1.1. Glucogenosis Hepáticas La glucogenosis hepática por excelencia es la glucogenosis tipo Ia o enfermedad de Von Gierke.
-Etiología. Se afecta la glucógeno-6-fosfatasa.
-Clínica. Se produce:       Hipoglucemia que puede derivar en crisis convulsivas por hipoglucemia, ya que no existen mecanismos para mantener la homeostasis en la glucosa Acidosis láctica.
Cara de muñeca, abdomen prominente por hepato y nefromegalia porque la glucosa no se puede degrada.
Hiperuricemia y gota.
Hipertrigliceridemia y pancreatitis.
Epistaxis y equimosis por alteración de la adhesión y agregación plaquetarias.
-Tratamiento. No podemos mantener la glucosa ni por degradación de glucógeno ni por metabolismo de grasa o músculo; lo único que se puede hacer es dar glucosa oralmente, evitando los periodos de ayuno prolongados.
Generalmente deben llevar una perfusión de alimentación nocturna con, generalmente, almidón de maíz. Esto motiva una sonda nasogástrica o una gastrostomía. Este tratamiento se necesita durante toda la vida. Con las infecciones se descompensa. En casos muy graves se realiza un trasplante hepático para tener el metabolismo hepático.
9.3.1.2. Glucogenosis Musculares La glucogenosis muscular por excelencia es la glucogenosis tipo V o la enfermedad de Mc Ardle.
-Etiología. Se afecta la fosforilasa muscular.
-Clínica. Se produce al final de la infancia una mioglobinuria por rabdomiolisis tras el esfuerzo. Puede generar una insuficiencia renal.
-Tratamiento. Mejora la tolerancia al ejercicio con la administración oral de glucosa o fructosa antes del ejercicio.
9.3.2. Galactosemia La galactosa proviene fundamentalmente de la lactosa, formada por glucosa y galactosa. La Galactosemia se define como el déficit de la galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa (GALT), que puede tener más de 160 mutaciones y que provoca que el lactante sea incapaz de metabolizar la galactosa-1-fosfato en glucosa-1-fosfato. Se acumula el sustrato provocando efectos tóxicos y lesiones en riñones, hígado y cerebro. En realidad hay 3 genes que pueden verse alterados, pero el GALT es el más frecuente. La galactosa se va a acumular también en forma de Galactitiol y Galactonato.
-Clínica. La galactosa 1-P produce insuficiencia renal, cirrosis, afectación neurológica y cataratas. Estos niños no ganan peso, vomitan y están ictéricos por la lactancia; incluso se pueden deshidratar.
Tras días o semanas de administración de leche materna o artificial, aparece un cuadro de intoxicación con rechazo del alimento, vómitos y depresión neurológica, hepatopatía precoz y grave con hepatomegalia, tubulopatía proximal con aminoaciduria y glucosuria, sepsis por E. Coli en periodo neonatal por inhibición de la actividad bactericida de los 182 leucocitos, fracaso del crecimiento, catarata nuclear congénita “en gota de aceite” por acúmulo de Galactitiol, afectación tardía del SNC (síndrome degenerativo progresivo), osteoporosis por la baja ingesta de calcio al no poder tomar leche, colestasis e hipoglucemia.
-Diagnóstico. Se realiza por la clínica y la medición de cuerpos reductores de galactosa en orina. El diagnóstico definitivo se realiza con la demostración de déficit de la actividad enzimática de la galactosa-1-P-uridil transferasa en eritrocitos con aumento de la concentración de galactosa-1-P. En algunos países existe screening neonatal.
-Tratamiento. Se basa en no dar lactancia materna, suministras una alimentación con leche sin lactosa y preferiblemente con proteínas de soja, eliminar la galactosa de la dieta de por vida, tener cuidado con la lactosa en los excipientes de medicamentos, dar suplementos de calcio a partir de los 3 años para prevenir la osteoporosis y realizar un control de niveles de galactosa-1-P eritrocitarios y de galactitol plasmático periódicos.
9.3.3. Intolerancia Hereditaria A La Fructosa La intolerancia hereditaria a la fructosa es un defecto genético AR que consiste en el déficit de fructosa 1-6 bisfosfato aldolasa (1:20.000), lo que provoca incapacidad para escindir fructosa 1-P en gliceraldehído y dihidroxiacetona fosfato e hipoglucemia por bloqueo de la glucogenolisis hepática y de la neoglucogénesis.
-Fisiopatología. Es una enfermedad grave de los lactantes que aparece con la ingestión de alimentos que contienen fructosa. Causa una acumulación rápida de fructosa-1-fosfato y el inicio de síntomas de intoxicación severa cuando el sujeto se expone a la fructosa.
-Clínica. La clínica comienza tras el inicio de la administración de fructosa y puede tener síntomas agudos o crónicos por la introducción progresiva de la fruta en la dieta. Por lo tanto, lo más típico es un bebe que se le da una papilla de frutas que comienza a vomitar y tiene hipoglucemia. Por tanto, estos pacientes están sanos hasta que ingieren fructosa o sacarosa (el azúcar de la mesa). Los síntomas pueden diferenciarse en agudos o crónicos:   Síntomas agudos: tras la ingestión de una gran cantidad de fructosa.
 Náuseas, vómitos, sudoración, somnolencia, etc.
 Síntomas neurológicos graves: convulsiones, epilepsia, hipoglucemia, retraso mental, tetraplejia, hipertensión intracraneal, etc.
Síntomas crónicos: ingestión prolongada de pequeñas cantidades de fructosa.
 Difícil alimentación, vómitos, fallo de medro…  Hepatopatía manifiesta como hepatomegalia con signos de disfunción  Hipoglucemias no constantes  Rechazo o aversión a lo dulce.
-Diagnostico. La sospecha se obtiene por la clínica, aunque el diagnóstico definitivo se realiza con una biopsia hepática.
-Tratamiento. Se debe eliminar de la dieta, de por vida, todas las fuentes de Sacarosa, Fructosa y Sorbitol.
9.3.4. Mucopolisacaridosis Las Mucopolisacaridosis son un grupo de patologías provocadas por errores congénitos de un déficit de las enzimas lisosomales necesarias para el metabolismo de los mucopolisacáridos, acumulándose en los lisosomas. La herencia es mayoritariamente AR, aunque en el síndrome de Hunter la herencia está ligada al Cromosoma X.
-Tratamiento. Puede mejorar la enfermedad pero no curarla; aun así, es una enfermedad crónica no reversible.
183 9.3.4.1. Mucopolisacaridosis Tipo I (MPS I): Déficit de Α-L-Iduronidasa La mucopolisacaridosis tipo I más grave es el síndrome de Hurler (MPS IH). Se produce un depósito de Dermatán sulfato y de Heparán sulfato en todos los tejidos, formándose células vacuoladas que contienen lisosomas repletos de mucopolisacáridos. Sus características son:    Normalidad al nacer, que durante el primer año de vida pueden presentar retraso de crecimiento.
Diagnóstico entre los 6 y los 24 meses de edad, ante la presencia de:  Retraso del crecimiento.
 Rasgos faciales toscos.
 Hepatoesplenomegalia.
 Opacidad corneal.
 Cifosis acusada.
 Alteraciones óseas.
 Secreción nasal persistente.
El TMO es la única opción terapéutica en esta enfermedad.
La mucopolisacaridosis tipo I más leve es el Síndrome de Scheie (MPS IS). Se produce un déficit enzimático específico para Dermatán sulfato, depositándose en tejidos y elevándose en orina. Sus características son:   Inteligencia y estatura normales, con manifestaciones clínicas de:  Glaucoma, degeneración retiniana y opacidad corneal: se produce pérdida de agudeza visual.
 Valvulopatía aórtica por depósito de mucopolisacáridos en valvas o cuerdas tendinosas.
Diagnóstico entre los 10 y los 20 años, con expectativa de vida normal. No se pone tratamiento con TMO.
9.3.4.2. Mucopolisacaridosis Tipo II (MPS II): Síndrome De Hunter El síndrome de Hunter es una mucopolisacaridosis de tipo II en el que se produce el déficit de iduronato-2-sulfatasa.
Existen dos formas de esta enfermedad:   Grave: facies tosca, talla baja, osteodeformidades, rigidez articular, hepatoesplenomegalia y retraso mental.
Moderada: Inteligencia normal o leve retraso, llegando a adultos con afectación somática. Algunos pacientes subsidiarios de recibir un trasplante de médula ósea.
9.3.4.3. Mucopolisacaridosis Tipo III (MPS III): Síndrome De San Filipo El síndrome de San Filipo es una mucopolisacaridosis de tipo III en la que se produce secreción urinaria aumentada de Heparán sulfato. Existen 4 variantes (A, B, C y D) fenotípicamente indistinguibles. El inicio de la clínica a los se produce a los 2-6 años con hiperactividad, agresividad, retraso de desarrollo, hirsutismo y hepatoesplenomegalia. Tiene lugar una degeneración severa del SNC con leve enfermedad somática, cuya supervivencia puede alcanzar los 20años.
El TAC craneal suele mostrar atrofia cortical al inicio del deterioro mental. El tratamiento con TMO se aplica sólo a menores de 3 años con cociente intelectual por encima de 0.75.
9.3.4.4. Mucopolisacaridosis Tipo IV (MPS IV): Síndrome De Morquio El síndrome de Morquio es una mucopolisacaridosis de tipo IV que se caracteriza por presentar un defecto en el metabolismo del Queratán sulfato, que puede ser debido a diferentes deficiencias enzimáticas que provocan dos variantes de la enfermedad:   Variante A: Galactosa 6-sulfatasa.
Variante B: Beta-galactosidasa.
Ambas variantes presentan formas leves y graves, caracterizándose por enanismo con tronco corto, opacidad corneal, displasia esquelética e inteligencia normal. Esta enfermedad tiene sólo afectación ósea.
184 9.3.4.5. Mucopolisacaridosis Tipo VI (MPS VI): Síndrome De Maroteaux-Lamy El síndrome de Maroteaux-Lamy es una mucopolisacaridosis de tipo VI que se produce por un déficit en la enzima Arilsulfatasa B. Se distinguen dos formas clínicas:   Forma moderada o tipo B: presenta deformidades esqueléticas menos acusadas.
Forma grave o tipo A:  La cabeza es grande; el cuello y tronco cortos.
 Son frecuentes las contracturas articulares, especialmente la mano en garra.
 El abdomen es prominente con hepatoesplenomegalia y hernias inguinales y umbilicales.
 Los ojos presentan opacidades corneales.
 Se produce el síndrome del túnel del carpo.
 Existen cardiopatías, siendo la más frecuente la estenosis aórtica.
 Se produce compresión medular, generalmente a nivel cervical, que puede producir cuadriplejia.
9.3.4.6. Mucopolisacaridosis Tipo VII (MPS VII): Síndrome De Sly El síndrome de SLY es una mucopolisacaridosis de tipo VII que se produce por un déficit de β-glucuronidasa. Bajo este síndrome pueden aparecer una amplia gama de cuadros clínicos. Las formas de inicio precoz se caracterizan por hepatoesplenomegalia, hernias, anomalías esqueléticas moderadas, neumonías de repetición, estatura corta y desarrollo del crecimiento.
9.4. EIM/ECM POR ALTERACIÓN MITOCONDRIAL Las enfermedades mitocondriales son desordenes resultantes de la deficiencia de una o más proteínas localizadas en las mitocondrias e involucradas en el metabolismo. Hay descritas unas 150. Lo peculiar de estas patologías es que la mitocondria tiene proteínas que dependen del DNA nuclear, pero también de una pequeña porción de DNA extranuclear.
Podemos encontrar, por lo tanto, dos tipos de enfermedades:   DNA nuclear: herencia mendeliana.
 Defectos transporte.
 Defectos β-oxidación.
 Alteraciones del metabolismo del Piruvato.
 Enfermedad de Leigh y Alpers.
 Miopatía infantil benigna / fatal.
DNA mitocondrial (mtDNA): herencia materna.
 Neuropatía óptica hereditaria de Leber.
 MERRF / MELAS / NARP.
 Kearn-Sayre / oftalmoplegia progresiva.
-Clínica. Son enfermedades multisistémicas que surgen a cualquier edad. Afectan a SNC y músculo, pero también a corazón, hígado, riñón, etc.
-Diagnóstico. Es bioquímico (enzimático y biopsia muscular).
9.5. EIM/ECM POR ALTERACIÓN CITOPLASMÁTICA 9.5.1. Hiperinsulinismos La mayoría de los niños con Hiperinsulinismo la presentan en período neonatal o más tarde, durante la lactancia. Es la causa más frecuente de hipoglucemia persistente en la primera infancia. Las concentraciones de insulina son inapropiadamente elevadas en el momento en que se documenta la hipoglucemia.
185 -Etiología. Los defectos que producen los Hiperinsulinismos son:     Defectos genéticos conocidos (30-50 % de los hiperinsulinismos).
 Ausencia de canales sensibles a ATP: mutaciones en el gen ABCC8 (codifica proteína SUR-1) y gen KCNJ11 (codifica proteína KIR6.2) (11p).
 Función limitada de los canales: también por mutaciones en el gen ABCC8 (codifica proteína SUR-1) y gen KCNJ11 (codifica proteína KIR6.2) (11p).
 Alteración de enzimas de la célula ß. Mutaciones en:  Gen GCK: codifica glucoquinasa.
 Gen HADHSC: codifica L-3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa.
 Gen GLUD1: codifica glutamato deshidrogenasa (S. de Hiperinsulinismo-hiperamoniemia).
Adenomas pancreáticos.
Asociados a anomalías conocidas:  Síndrome de Beckwith-Wiedemann.
 Incompatibilidad Rh.
 Diabetes materna.
 Anoxia perinatal.
Inducido por drogas:  Complicación del tratamiento de diabetes.
 Administración de sulfonilureas.
 Síndrome de Munchausen.
 Administración de insulina.
-Fisiología. La regulación de la secreción de insulina en la célula β se resume en la siguiente imagen: La glucosa entra en la célula ß a través del transportador GLUT2. La Glucokinasa transforma la glucosa en glucosa-6fosfato. El aumento de ATP producido por la metabolización de la glucosa-6-fosfato cierra el canal de potasio sensible a ATP (KATP), que está compuesto por dos subunidades: SUR-1 (receptor de Sulfonilurea) y Kir 6.2 (canal de potasio de rectificación interna). Al no poder salir el potasio la célula se despolariza y se abren los canales de calcio. El incremento de calcio intracelular desencadena la secreción de insulina mediante exocitosis.
Las Sulfonilureas desencadenan la secreción de insulina al interaccionar con su receptor (SUR-1) y cerrar el canal de potasio. El Diazóxido inhibe este proceso, mientras que la Somatostatina o su análogo el octreótido inhibe la secreción de insulina al interferir en el flujo de entrada del calcio. La Nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio.
186 El aminoácido Leucina también desencadena la secreción de insulina al cerrar el canal de potasio (K ATP). El metabolismo de la Leucina se ve facilitado por la enzima Glutamato deshidrogenasa. La Glutamato deshidrogenasa transforma el Glutamato en alfa-cetoglutarato, aumenta el ATP y cierra el KATP.
-Fisiopatología. Las mutaciones de interés se encuentran en la glucokinasa, Kir 6.2, SUR-1 y Glutamato deshidrogenasa.
-Diagnóstico. Los criterios sugerentes de Hiperinsulinismo son los siguientes:       Tiempo de ayuno hasta la hipoglucemia variable (0-24 h).
Requerimientos de glucosa > 6-8 mg/kg/min.
Cetonuria negativa: lipólisis inhibida.
No aumento de AGL: lipólisis inhibida.
Insulina plasmática inadecuadamente elevada:  >5-10 μU/mL (en hipoglucemia suele ser < 2 μU/mL).
 Cociente glucemia/insulina < 3.
Respuesta de glucemia al Glucagón > 20-30 mg/dL.
-Diagnóstico diferencial. Cuando un niño tiene hipoglucemia debemos mirar si tiene cetonemia o cetonuria. Si no tiene ninguna, hay que mirarle la insulina: si está alta es un Hiperinsulinismo, y si está suprimida, tenemos una alteración de la β oxidación de los ácidos grasos. Esta patología consiste en una incapacidad para metabolizar los ácidos grasos. El fenotipo es muy variado, encontrando pacientes con hepatomegalias y alteraciones importantes.
-Tratamiento. Los objetivos de este son prevenir el daño cerebral y lograr un desarrollo cerebral normal, tener una alimentación normal (volumen, contenido, frecuencia), lograr una adecuada tolerancia al ayuno y mantener la integridad familiar (situación complicada por estar pendientes del niño). Podemos encontrar un tratamiento médico y un tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico estabiliza inicialmente la enfermedad:     Aporta hidratos de carbono. Para mantener glucemias > 50 mg/dL.
Poner una vía central o nasogástrica (niños que no aguantan toda la noche sin hipoglucemias).
Glucosa IV (vía central): pueden ser > 20 mg/kg/min.
Sonda nasogástrica: NEC (nutrición enteral continua) nocturna o continua (con polímeros de glucosa).
El principal medicamento que se utiliza es el Diazóxido. Éste actúa inhibiendo los canales de potasio, elevando la glucemia. Entre los efectos secundarios del Diazóxido encontramos el hirsutismo, hinchazón y edemas (hay que asociar Tiazida-diurético) y sarpullidos. En este último caso, se debe dar un Octreótido (análogo del Glucagón).
  Primera línea: vía oral.
 Diazóxido (5-20 mg/kg/día, c/8 h).
 Diazóxido + Clorotiazida (7-10 mg/kg/día, c/12 h).
Segunda línea: vía parenteral.
 Glucagón (1-10 μg/kg/h).
 Octreótido (5-20 μg/kg/día IV, s.c).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Consiste en la realización de una pancreatectomía parcial o del 95%.
187 9.6. EIM/ECM POR ALTERACIÓN PEROXISOMAL Todas las EIM/ECM producidas por alteración peroxisomal tienen herencia AR, excepto la Adrenoleucodistrofia neonatal.
9.6.1. Síndrome de Zellweger El síndrome de Zellweger es un síndrome cerebro-hepato-renal. Es la forma más precoz y más grave del grupo. Se debe a la elevación de los ácidos grasos de cadena muy larga y provoca la muerte en pocos meses de vida.
-Clínica. Produce dismorfia facial, anomalías oculares (opacidad corneal, glaucoma y degeneración retiniana), hipotonía severa, falta de desarrollo psicomotor, convulsiones, hepatomegalia, quistes renales… 9.6.2. Adrenoleucodistrofia neonatal La Adrenoleucodistrofia neonatal es la forma leve del síndrome de Zellweger. Se debe a la elevación de los ácidos grasos de cadena muy larga y la muerte se da antes de los 6 años de edad.
-Clínica. Estos pacientes presentan dismorfia craneofacial leve o ausente. Pueden llegar a mostrar algún grado de desarrollo psicomotor antes de manifestar un desarrollo progresivo. También padecen hipotonía, crisis convulsivas, hepatomegalia, trastornos visuales y sordera.
9.6.3. Enfermedad de Refsum La enfermedad de Refsum es la forma más leve. Se produce por la elevación de los ácidos grasos de cadena muy larga.
-Clínica. Estos pacientes presentan un período neonatal normal; posteriormente comienzan a mostrar síntomas digestivos inespecíficos, hepatomegalia con alteración de la función hepática, niveles bajos de colesterol y apolipoproteínas y algunos rasgos faciales dismórficos. Entre el año y los 3 años se aprecia retraso del desarrollo con hipotonía y ataxia, retinopatía y sordera neurosensorial.
188 10. DIABETES MELLITUS La Diabetes en la edad pediátrica está formada por un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica, y debidas a defectos en la secreción y/o acción de la insulina.
La palabra “Diabetes” procede del griego Diabetes, que a su vez proviene del verbo diabaíno, caminar. Areteo de Capadocia (siglo I) utilizó la palabra Diabetes en el sentido del paso-tránsito por excesiva expulsión de orina. Thomas Willis (siglo XVII) utilizó la palabra mellitus (origen latino) para expresar el sabor dulce de la orina.
Todos estos trastornos son un conjunto de enfermedades crónicas complejas que requieren asistencia médica continua y cuidados multifactoriales para paliar el riesgo de un inadecuado control glucémico. La independencia del paciente, su autoeducación y el apoyo del profesional es crítico para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de presentar complicaciones crónicas. La acción mejora el control metabólico.
La ADA (American Diabetes Association) ha creado unos Standards of Medical Care in Diabetes que actualiza anualmente, proporcionando los objetivos y herramientas para evaluar la calidad del cuidado. Esto es así porque se ha demostrado que si el control de glucemia y la Hb1a es estricto, hay mejores datos en cuanto al desarrollo de complicaciones tanto agudas como crónicas.
-Epidemiología. En la infancia, alrededor de un 85-90% de los casos son DM1 (insulino-dependiente). Pese a ello, en los últimos años han emergido otros tipos como la diabetes neonatal, casos de DM2, especialmente en niños un poco más mayores y adolescentes, debido a la epidemia de obesidad; y diabetes tipo MODY, de la cual existen 7 tipos.
-Clasificación. La Diabetes se puede clasificar de la siguiente manera:     Diabetes tipo I (DMI): representa el 90% de los casos en la pediatría. Se produce la destrucción de la célula β pancreática en un individuo predispuesto genéticamente a través de un mecanismo autoinmune.
 Tipo IA. Diabetes tipo I inmune; representa el 90-95% de los casos de DMI.
 Tipo IB. Diabetes tipo I idiopática; las células β del páncreas están destruidas, como en cualquier DMI, pero no existen anticuerpos anti-células β por lo que no se puede clasificar como autoinmune.
Diabetes tipo II: representa <1-15% de los casos en pediatría. Se produce la disfunción de la célula β pancreática por un mecanismo Insulino-resistente en un individuo, normalmente, con sobrepeso (síndrome metabólico).
Aunque se empieza a diagnosticar en la infancia y adolescencia, es más típica de adultos.
Diabetes tipo III: diabetes gestacional.
Otros: 5% de los casos en la pediatría. Muchos de estos casos se diagnostican erróneamente como DMII.
 Monogénicas o alteraciones genéticas de la funcionalidad de la célula β: diabetes neonatal MODY 1-6.
 Defectos genéticos de la acción de la insulina.
 Diabetes mitocondrial. Está relacionada con mutaciones de un punto del DNA mitocondrial (herencia materna) que ocasionan diabetes y sordera. La mutación más común es 3243 en tRNA del gen de Leu.
 Enfermedades del páncreas exocrino. En este grupo encontramos los pacientes con fibrosis quística que, por la afectación del páncreas exocrino, repercute al páncreas endocrino produciendo DM. Otras posibilidades serían enfermedades como la pancreatitis, la hemocromatosis o la pancreatectomía.
 Endocrinopatías. Entre estas, encontramos:  Enfermedad de Cushing.
 Feocromocitoma.
 Glucagonoma.
 Hipertiroidismo.
 Acromegalia.
 Somatostatinoma.
 Drogas o agentes químicos. Por ejemplo, inducida por corticoides.
 Procesos infecciosos. Entre estos procesos, encontramos la rubeola congénita o la infección por CMV.
 Formas infrecuentes de Diabetes inmune mediadas por alteraciones inmunológicas.
 Síndrome del hombre rígido: “stiff man”.
 Anticuerpos anti-receptor de insulina.
189  Síndromes genéticos.
 Síndrome de Down.
 Síndrome de Klinefelter.
 Síndrome de Turner.
   Síndrome de Wolfram.
Síndrome de Bardet-Biedl.
Síndrome de Prader-Willi.
Si el niño no tiene sobrepeso, suele ser una DMI. Cuando el niño tiene sobrepeso, se puede sospechar una DMII.
-Fisiopatología. Fisiológicamente, podemos describir dos tipos de secreción insulínica en el páncreas endocrino:   Basal: inhibe la lipólisis y la Gluconeogénesis hepática, permitiendo el uso de glucosa.
Prandial: permite usar la glucosa obtenida después de comer, a la vez que inhibe la síntesis hepática de glucosa.
A parte de estas dos secreciones insulínicas, debemos conocer el fenómeno del alba, según el cual se produce el aumento de la glucemia de madrugada (05:00 am) por aumento de la resistencia a la insulina y aumento de la síntesis hepática de glucosa.
-Clínica. Semiológicamente, encontramos:    Hiperglucemia leve: <180 mg/dL. Es asintomática.
Hiperglucemia moderada: >180 mg/dL. Los síntomas que podemos encontrar son:  Poliuria.
 Polifagia.
 Nicturia y/o enuresis.
 Pérdida de peso.
 Polidipsia.
 Candidiasis genital.
Hiperglucemia grave: con cetosis y acidosis. Los síntomas que podemos encontrar son:  Respiración acidótica o de Kussmaul.
 Vómitos.
 Deshidratación.
 Dolor abdominal.
 Pérdida de apetito.
 Disminución del nivel de conciencia.
A parte de estos cuadros de hiperglucemia, tenemos que considerar la posibilidad de una hiperglucemia de estrés: se presenta en un 4-5% de los niños que acuden a urgencias. El porcentaje es mayor en niños críticos. La glucemia presenta valores mayores de 150 mg/dL en contexto de infecciones intercurrentes, traumatismos y convulsiones. Se debe reevaluar tras pasar el episodio agudo, no descartando la posibilidad de una preDiabetes.
Los niños pequeños pueden venir, incluso, con una glucemia baja a urgencias.
La cetoacidosis se produce por el aumento de los cuerpos cetónicos derivados del metabolismo lipídico que se tiene que poner en marcha por el escaso metabolismo glucémico.
-Diagnóstico. La anamnesis de un paciente que presente un cuadro de hiperglucemia tiene que ser la siguiente:           ¿Es un hallazgo casual? ¿En qué contexto ha aparecido la hiperglucemia? ¿Cuál es la edad del paciente? ¿El paciente presenta síntomas osmóticos? ¿Cuál es la curva ponderoestatural del paciente? ¿El paciente presenta un cuadro sindrómico? ¿El paciente presenta obesidad? ¿Existen antecedentes familiares de Diabetes? ¿El paciente pertenece a una etnia en la que se observa mayor incidencia de Diabetes (negra, asiática)? ¿Cuáles son los antecedentes familiares y personales de la patología inmune? 190 La orientación analítica de la hiperglucemia tiene que ser la siguiente:   Análisis de sangre:  Confirmar la elevación de glucosa.
 Realizar una gasometría venosa y cetonemia: la presencia de cetoacidosis diabética indica Diabetes.
 Cetoacidosis: glucosa >250 mg/dL + cetosis + pH <7,3 y/o bicarbonato <15 mEq/L.
 Osmolaridad plasmática.
 Péptido C.
 Inmunidad pancreática: ICAs, GAD, IA2, IAA.
Análisis de orina: descartar la presencia de glucosuria y/o cetonuria.
Existen unos criterios diagnósticos para identificar tanto la Diabetes como los estadíos de preDiabetes:   Los criterios diagnósticos de la Diabetes son los siguientes:  Sintomatología y glucemia plasmática >200 mg/dL, glucemia analizada en cualquier momento acompañada de los síntomas de poliuria, polidipsia, polifagia y/o pérdida de peso.
 Glucemia plasmática en ayunas >126 mg/dL (7 mmol/L), al menos 8 horas después de la última ingesta calórica.
 Glucemia plasmática a las 2 horas (SOG) >200 mg/dL (11,1 mmol/L), tas la realización de una sobrecarga oral de glucosa (SOG).
 Hemoglobina glicosilada >6,5% por el método estandarizado.
Los criterios diagnósticos de la preDiabetes son los siguientes:  Alteración de la glucemia en ayunas: glucemia plasmática 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L).
 Alteración de la tolerancia a la glucosa: glucemia plasmática 140-199 mg/dL tras la realización de la sobrecarga de glucosa (SOG).
 Hemoglobina glicosilada 5,7-6,4%.
Normalmente, una persona con una autoinmunidad positiva va a ser, en el 100%, diabético. Lo único es que no sabemos cuándo va a ser el debut de la enfermedad, ya que depende de la velocidad de deterioro de las células β del páncreas.
A partir de 180-185 mg/dL, la orina contiene glucosa.
191 -Diagnóstico diferencial. En las siguientes tablas, vemos como distinguir la DMI, DMII y la Diabetes Monogénica.
Diabetes Mellitus I Predisposición genética Edad de presentación Comienzo Autoinmunidad Cetosis Obesidad Acantosis nigricans Porcentaje de los casos de Diabetes en la población infantil Progenitor afecto Diabetes Mellitus II Diabetes Monogénica Poligénica.
Poligénica.
Monogénica.
A lo largo de la infancia, rara en lactantes.
Agudo, subagudo.
Sí en el 90-95% de casos.
Frecuente.
Misma frecuencia población general.
No.
Generalmente >95-97%.
Puberal o postpuberal.
Puberal o postpuberal, salvo MODY2 y Diabetes neonatal.
Variable.
No.
No MODY, posible Diabetes neonatal.
Misma frecuencia población general.
2-4%.
Variable insidioso-agudo.
No.
Rara.
Sí.
Sí.
<3% en la mayoría de países (50% en ciertas poblaciones).
80%.
No.
1-2%.
>90%.
-Resumen. La Diabetes presenta varias formas y criterios que caracterizan a cada tipo de Diabetes. Se manifiesta con síntomas osmóticos, y el abordaje diagnóstico debe incluir la hiperglucemia. La forma pediátrica más frecuente es la DMI, aunque también existen la DMII y la Diabetes Monogénica, cada una con sus peculiaridades. Los principios generales del tratamiento son aplicables a todas las Diabetes.
10.1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 La Diabetes Mellitus tipo I es una enfermedad de origen mayoritariamente autoinmune que se caracteriza por una destrucción de las células β pancreáticas. Representa el 90-98% de las formas de Diabetes Mellitus en la infancia.
-Epidemiología. Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. La DM1 tiene un pico de incidencia a los 4-6 años y a los 10-12 años. Existe variabilidad geográfica en la presentación de la DMI; por ejemplo:   En Finlandia se producen 57/100.000 casos por año en menores de 15 años.
En EEUU, Inglaterra, Canadá y Australia se producen >20/100.000 casos por año.
Las estadísticas españolas también dependen de las regiones geográficas: Castilla-León y Canarias son las comunidades autónomas con mayor prevalencia de DM al año. En general, la incidencia en nuestro país es de 11,5-20/100.000.
192 -Etiología. La DMI es una enfermedad multifactorial de componente genético y ambiental que está fuertemente ligada a factores autoinmunes.
  Genética. Se han identificado alteraciones en más de 40 loci, entre los cuales el de mayor relevancia es el 6p21.3, que corresponde a un HLA clase II.
 El 95% de pacientes con DMIA presentan un HLA de riesgo, que puede ser DR3-DQ2 y/o DR4-DQ8 en la raza caucásica. También se ha encontrado relación con DR1, 8, 11, 15 y 16. DR2 es protector en nuestro medio (pero prevalente en la población japonesa enferma).
 Otras alteraciones son TAP1, TAP2 o alteraciones en el brazo corto del cromosoma 11 (en él se encuentran los genes de la insulina y el IGF-1).La presencia de este HLA no confirma el diagnóstico DMIA, pero su ausencia debe hacer dudar de este diagnóstico.
Ambiental. La prevalencia es diferente en función de factores geográficos y raciales. Además, hay variaciones con la edad (es rara en <12 meses, apareciendo un pico entre los 5-15 años y disminuyendo de nuevo a partir de los 15 años). La intolerancia a hidratos de carbono puede aparecer hasta 12 años antes de la enfermedad.
-Clasificación. Como se ha remarcado anteriormente, existen dos tipos de DMI:   DMIA: de etiología autoinmune positiva, representa el 90-95% de los casos de DMI infantiles. Con anticuerpos anti-células β que pueden ser:  Anticuerpos anti-insulina: IAA. Tan solo un 1% de la población no diabética pueden ser ICA+, por lo que los falsos positivos son muy bajos (alto VPP).
 Anticuerpos anti-islote pancreático: ICA.
 Anticuerpos anti-Glutamato descarboxilasa: GAD.
 Anticuerpos anti-tirosín fosfatasa: IA2.
DMIB: de etiología autoinmune negativa o idiopática, representa el 5-10% de los casos de DMI infantiles. Es una variante africana idiopática no autoinmune.
-Fisiopatología. El proceso fisiopatológico es el siguiente: un paciente con predisposición genética desarrolla una DMI tras estar sometido a un factor precipitante desconocido. Se pone en marcha un mecanismo autoinmune cuya consecuencia es la destrucción de la masa de células β pancreáticas.
Cuando se diagnostican a los niños, se suelen encontrar en la fase de preDiabetes o directamente en la fase diabética.
Estos pacientes mantienen alrededor de un 10% de la función pancreática; con el tratamiento, recuperan un poco de la función pancreática en lo que se conoce como el periodo de “luna de miel”. Esto se explica por el hecho de que el mayor tóxico para la célula β es la hiperglucemia; cuando desaparece este factor, porque el tratamiento regulariza la glucemia, las células β funcionan mejor (aunque no normalmente).
193 Las células α pancreáticas no se alteran al principio de la enfermedad; pero, por la contrarregulación metabólica, se terminan deteriorando también. Estas células α pancreáticas son secretoras de Glucagón, por lo que un paciente con una Diabetes avanzada tendrá el metabolismo glucémico completamente alterado.
-Factores de riesgo. Existen ciertos antecedentes familiares, pero no es una herencia genética determinada. La susceptibilidad genética en la DM1 es la siguiente:     No existe historia familiar: 0,4%.
Hijo de madre afecta: 2-4%.
Hijo de padre afecto: 5-8%.
Los dos padres afectos: 30%.
   Hermano: 5%.
Gemelos dicigotos: 8%.
Gemelos monocigotos: 50%.
Los riesgos de Diabetes en función de la presencia de los anticuerpos son:  Ningún anticuerpo: 0,2%.
 Tres anticuerpos: 70%.
 Un anticuerpo: 20%.
 Cuatro anticuerpos: 80%.
 Dos anticuerpos: 50%.
-Clínica. Esta enfermedad cursa con hiperglucemia con tendencia a la cetosis (por la insulinopenia) que conlleva a la necesidad de administración exógena de insulina. El debut clínico se puede producir a lo largo de toda la infancia, aunque es excepcional en menores de 6 meses. Puede presentarse de forma subaguda o aguda. La clínica en la DMI puede ser:    Clásica: se produce la triada de poliuria, polidipsia y polifagia, cuya forma evolucionada es la anorexia. Además, el niño presenta pérdidas de peso y cansancio. En un 25-30% de los casos encontramos cetoacidosis diabética.
CAD: suelen ser niños pequeños (manifiestan peor los síntomas) que debutan directamente con cetoacidosis.
Silente. Aparece en niños pequeños, que manifiestan peor los síntomas.
Los síntomas asociados a la Diabetes Mellitus tipo I son:        Vómitos, dolor abdominal, anorexia y/o pérdida de peso.
Nicturia y enuresis.
Candidiasis vaginal. Se produce porque la orina dulce aumenta la incidencia de infecciones.
Retraso ponderal, irritabilidad y/o astenia Trastornos de la visión, por deshidratación del cristalino.
Alteración del comportamiento, cefaleas, ansiedad y disminución del rendimiento escolar.
Infecciones recurrentes y concomitantes.
Los niños pequeños son menos sintomáticos; cuando debutan, es con cuadros clínicos más graves (cetoacidosis). En menores de cinco años encontramos un cuadro clínico con una Presentación más severa, síntomas inespecíficos de corto periodo como vómitos, pérdida de peso, decaimiento, etc. Los síntomas clásicos son menos frecuentes. Este tipo de clínica está en aumento (elevación de la incidencia global).
-Evolución. Podemos dividir la evolución de la enfermedad en cuatro fases: 1.
2.
3.
4.
Fase preclínica: inicio con predisposición genética sin insulinopenia, hasta alcanzar la insulinopenia sin alcanzar la hiperglucemia. Encontramos alteraciones inmunológicas ICA e IAA.
Fase clínica: células β 10-20%, con sintomatología e hiperglucemia.
Fase de remisión o “luna de miel”: periodo aparente de remisión con mejoría clínica y disminución de las necesidades de insulina. Se debe a una masa pancreática residual del 10-30% que trata de compensar la insulinopenia. Es necesario el mantenimiento de la insulina.
Fase de diabetes total: transcurridos 5-10 años de la presentación clínica, la pérdida de células β es total y el déficit de insulina completo.
Además, se pueden producir complicaciones agudas (hipoglucemias y cetosis) y crónicas.
194 -Diagnóstico. Esta enfermedad se diagnostica por:       Antecedentes familiares y personales.
Edad y forma de presentación: la presencia de acidosis y/o cetosis apunta a una DMI.
Estudio de autoinmunidad pancreática.
Otra patología inmune asociada: tiroides, enfermedad celíaca, etc.
Los niveles de péptido C: niveles bajos o indetectables aumentan la sospecha de una DMI, aunque los niveles normales no lo descartan.
Estudio HLA de riesgo: no se realiza de forma rutinaria. Se utiliza cuando la autoinmunidad pancreática es negativa. La ausencia de HLA de riesgo hace dudar del diagnóstico.
Es necesario conocer los valores normales y alterados de cada prueba:    Glucemia plasmática en ayunas.
 <100: Normal.
 100-125: Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG).
 ≥126: Diabetes Mellitus.
Test oral de tolerancia a la sobrecarga de glucosa (medición a las 2h de una sobrecarga con 75 g de glucosa).
 <140: Normal.
 140-199: ATG.
 ≥200: Diabetes Mellitus.
Hb1A. Además de para el diagnóstico, sirve para determinar el grado de control del tratamiento.
 <6%: Normal.
 6-6,5%: ATG.
 >6,5%: Diabetes Mellitus.
Para diagnosticar la enfermedad, se debe de dar al menos uno de los siguientes criterios:     HbA1c (hemoglobina glicada): ≥6,5%.
Glucemia en ayunas: ≥126 mg/dl (7 mmol/L).
Sobrecarga oral de glucosa: ≥ 200 mg/dl.
Pacientes con clínica de hiperglucemia o crisis junto con una medida aislada ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L).
El diagnóstico definitivo se fundamenta en la determinación de autoanticuerpos. Estos deben ser validados en un centro proeficiency +. Los más importantes son ICA, IAA, GAD65, IA2A, 7nT8 y otros Algunos datos atípicos de una DMI son:         Diagnóstico en menores de 6 meses de vida.
Ausencia de autoanticuerpos pancreáticos en el momento del diagnóstico.
Ausencia de HLA de riesgo.
Excelente control metabólico: HbA1C < 6,5% y/o más de 3 años con poca dosis de insulina (<0,5 UI/kg/día).
Péptido C detectable en presencia de hiperglucemia pasados >3 años desde el debut.
Falta de cetonuria durante las infecciones intercurrentes, pasadas la luna de miel.
Carga familiar importante de Diabetes no inmune o historia familiar diabética de cualquier tipo en progenitores.
Presencia de alteraciones auditivas, visuales o renales.
-Tratamiento. El tratamiento se basa en el autocontrol y control glucémico, la insulinoterapia, las pautas de nutrición y el ejercicio. La supervisión de la dieta y el aporte calórico, la curva ponderoestatural, la hemoglobina glicosilada trimestral y la monitorización de la tensión arterial es fundamental para el correcto seguimiento del paciente. A partir de los 11-12 años o pasados los 5 años del debut, se debe hacer un estudio del fondo de ojo y una microalbuminuria de forma anual.
195 El tratamiento puede administrarse en forma de insulina subcutánea, dieta en forma de raciones y ejercicio.
No existe un tratamiento que prevenga el desarrollo de la DM1; existen ensayos clínicos en los que existen anticuerpos antiGAD, de los cuales no se conoce bien la eficacia.
TRATAMIENTO INSULÍNICO La insulinoterapia requiere de estabilidad en otros factores del tratamiento, especialmente en la dieta: régimen insulínico adaptado al paciente, monitorización frecuente de la glucemia capilar y buena actitud por parte del paciente y su familia.
Existen dos tipos de administración:    Multidosis. Es importante administrar unas 2-3 dosis/día como mínimo (nunca una sola dosis) y no utilizar insulinas mixtas (en adultos a veces se pueden utilizar). La pauta siempre tiene que ser individualizada.
Bomba de infusión subcutánea. Son los tratamientos insulínicos actuales. Son sistemas abiertos que tratan de emular la secreción fisiológica, aportando una perfusión continua de insulina basal (50%) y bolos (50%). Las potenciales indicaciones de esta bomba son hipoglucemias inadvertidas, sensibilidad extrema a la insulina, fenómeno del alba, hipoglucemias graves repetidas y Diabetes de difícil control. Es importante la sustitución periódica del sistema de infusión. Presenta alarmas, recordatorios y memoria, pero no es un medidor de glucemias ni es inteligente. Suelen ir muy bien en adolescentes.
El tratamiento futuro es el “asa cerrada”, un sistema automático que libera insulina según la necesidad del paciente, ya que detecta los niveles plasmáticos de insulina. Es fundamental en las fases de secreción de insulina cefálica, ausentes en los pacientes diabéticos; las personas sanas liberan una cantidad de insulina justo antes de comer (estimulada por la vía visual) para que el primer alimento se pueda metabolizar de forma correcta.
196 Intentamos copiar los picos de liberación de insulina con insulinas rápidas y lentas:      Lispro: se obtiene por una sustitución en la cadena β. Concretamente se intercambian las posiciones 28 y 29 (prolina y lisina; quedan lis-pro). Fue el primer análogo en aparecer.
Aspart: sustitución de la Prolina de la posición B28 por un Aspártico.
NPH: con protamina.
Detemir: insulinas acopladas a ácidos grasos no esterificados. En este caso colocan en la porción 29-30 de la cadena β una cadena de ácido mirístico (14C).
Glargina: añade 2 residuos de arginina en C-terminal de la cadena β en B30, y sustituye Asn por Gly en A21.
Entre las ventajas de los análogos de insulina encontramos: respuesta predecible, niveles más bajos de glucemia postpandrial, menor riesgo de hipoglucemias graves nocturnas, pueden inyectarse antes de comer y mejoran el control glucémico sin aumentar las hipoglucemias.
Los factores que modifican la absorción subcutánea de las insulinas son el tipo de insulina, la zona de inyección (debe ser rotada para evitar modificaciones tróficas de la piel y tejido subcutáneo), profundidad de la inyección, factores exógenos que modifiquen el flujo sanguíneo, lipodistrofia (disminuye la absorción), dosis de insulina y técnica de inyección.
197 En las siguientes imágenes podemos ver las diferentes insulinoterapias: la primera imagen muestra el efecto de un análogo de insulina + glargina; la segunda imagen muestra el efecto de un análogo de insulina + Levemir; la tercera imagen muestran el efecto de NPH y rápida.
198 TRATAMIENTO DIETÉTICO En los pacientes diabéticos es fundamental el tratamiento dietético, con una dieta equilibrada que consta de 50% de hidratos de carbono, 30% de grasas y 20% de proteínas. Las calorías que debe ingerir son las mismas que un niño sano, variando según la edad del paciente: en recién nacidos 120 cal/kg/día, en lactantes 80-100 cal/Kg/día y posteriormente, 1000 + (100 x edad del paciente). La restricción de hidratos de carbono se debe realizar como dieta en forma de múltiples y pequeñas raciones: una ración de hidratos de carbono corresponde a 10 g o 40 Kcal/día. Un ejemplo de tratamiento en un niño de 10 años sería el siguiente:     Calorías totales: 1000 + 10x100=2000 Kcal/día.
Hidratos de carbono: 50% = 1000 Kcal/día.
1 ración=40 Kcal -> 1000 Kcal=25 raciones.
Distribución:  Desayuno: 20-25% (5-6 raciones).
 Media mañana: 0-10% (0-2 raciones).
 Comida: 30-35% (7-8 raciones).
-Complicaciones. Podemos encontrar varios tipos de complicaciones:   Agudas:   Crónica:       Merienda: 0-10% (0-2 raciones).
Cena: 25-30% (6-7 raciones).
Hipoglucemia.
Hiperglucemia y cetoacidosis diabética.
Nefropatía.
Retinopatía.
Neuropatía periférica.
Enfermedad cardiovascular.
EJERCICIO El niño con DMI debe llevar una actividad normal, realizando actividades deportivas y juegos. El ejercicio aeróbico no está contraindicado, pero no deben hacer deportes competitivos o extenuantes por el riesgo de hipoglucemia.
AUTOCONTROL El niño debe aprender cuanto antes a manejar correctamente el medidor de glucemia capilar y a hacerse mediciones pre y postprandiales; en definitiva, a conocer todo el instrumental asociado a su enfermedad.
-Complicaciones. Podemos encontrar tres complicaciones fundamentales: hiperglucemia, hipoglucemia y cetoacidosis.
HIPERGLUCEMIA En la hiperglucemia, las manifestaciones clínicas serán las mismas que en la presentación aguda de la DM. Si se repite a una misma hora, se debe plantear modificar la pauta terapéutica (insulina, dieta). Nos podemos encontrar lo siguiente:    Glucemia 200-250mg/dL y no cetosis: ejercicio moderado y disminuir ingesta (1 ración).
Glucemia >250 mg/dl y no cetosis: disminuir ingesta (1-2 raciones), realizar actividad normal, no realizar ejercicio e incrementar controles por el riesgo de cetonuria.
Glucemia >300 mg /dl y no cetosis: reposo, disminuir ingesta (1-2 raciones), considerar suplemento de insulina regular (0.05-1 UI/Kg), e incrementar controles para prevenir la cetonuria.
199 HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la DM, y al menos el 10% de los diabéticos con DMI tienen un episodio de hipoglucemia severa al año.
Los factores predisponentes a padecer una hipoglucemia severa son los siguientes:   Tratamiento intensivo.
DM larga evolución.
  HG nocturna.
Neuropatía Autonómica.
El tratamiento de la hipoglucemia dependerá de la severidad de ésta:   Ante una hipoglucemia leve, el comportamiento a seguir es dar 1-2 raciones de hidratos de carbono de absorción rápida para, a continuación, dar 1-2 raciones de hidratos de carbono de absorción más lenta.
Ante una hipoglucemia severa, el diabético debe tener siempre en su nevera un vial de Glucagón. Ante una pérdida de la consciencia, se debe de administrar Glucagón en domicilio.
CETOASIDOSIS DIABÉTICA La Cetoacidosis diabética se produce por la incapacidad para metabolizar la glucosa: tiene lugar la Gluconeogénesis a partir de precursores que participan en el ciclo de Krebs. Éste queda bloqueado y se acumulan sustratos que terminan con la formación de cuerpos cetónicos.
El paciente tiene una apariencia gravemente enferma: se encuentra deshidratado, hiperpneico y con un característico olor a manzanas (o a alcohol), el fetor cetonémico. Tiene acidosis metabólica:   Hiperglucemia > 300 mg/dl (>17 mmol/L).
pH ≤ 7,3 y Bicarbonato <15 mmol/L.
  Cetonemia.
Cetonuria.
El tratamiento de esta grave complicación es la reposición hidroelectrolítica, con la corrección de la acidosis mediante HCO3-, y el tratamiento de mantenimiento del shock, si se produce.
-Pronóstico. Hoy tiene buen pronóstico porque el tratamiento de la Diabetes disminuye las complicaciones, como la retinopatía o la nefropatía un 40-50%. Incluso, los pacientes con tratamiento intensivo desde el principio evolucionan mejor que aquellos que no se han tratado bien desde el principio que luego se trata bien; esto se produce por la memoria metabólica. Por lo tanto el manejo adecuado es ideal a lo largo de toda la vida.
A partir de una hemoglobina A1c de 7-7,5%, aumentan exponencialmente el riesgo de complicaciones.
10.3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 La Diabetes Mellitus de tipo II se caracteriza por una resistencia a la acción de la insulina por exceso de grasa abdominal y cierto defecto funcional de la célula β pancreática.
-Epidemiología. La DMII tiene un predominio en población hispana y afro-americana. Esta enfermedad se suele desarrollar a partir de la pubertad, por lo que no se suele ver en la pediatría; de hecho, en nuestro medio se producen <5% de los casos de DM II en la infancia y adolescencia. Aun así, es cada vez más frecuente en la población adolescente debido a los malos hábitos alimenticios.
-Factor de riesgo. La obesidad es el principal factor, estando presente en más del 90% de los pacientes con DMII. La autoinmunidad es negativa, por lo que detrás de este tipo de Diabetes no existe un proceso fisiopatológico inmune.
El factor de herencia tiene mucha más importancia que en la DM1; de hecho, existe un 80% de afectación familiar.
200 -Clínica. En nuestro medio suele ser asintomática, aunque encontrar ver una Acantosis nigricans y otras complicaciones metabólicas asociadas a la DMII. La presentación crónica es paralela al aumento del peso.
Algunos datos atípicos de la presentación clínica de la DMII son:    Presentación antes de la pubertad.
Ausencia de obesidad y/o acantosis nigricans.
Pertenencia a grupo con prevalencia baja de DMII.
   Antecedentes de DM sin obesidad.
Ausencia de insulinorresistencia.
Presencia de autoinmunidad pancreática.
-Pruebas complementarias. La insulina se puede encontrar normal o elevada, al igual que el péptido C.
-Tratamiento. La DMII se trata de la siguiente manera:      Dieta en forma de raciones.
Ejercicio.
Mayores de 10 años: pauta con Metformina.
Mayores de 18 años: otros antidiabéticos orales.
El uso de insulina en la infancia-adolescencia es excepcional en nuestro medio.
10.4. DIABETES MONOGÉNICA Las Diabetes Monogénicas representan un grupo heterogéneo de enfermedades con, principalmente, herencia autosómica dominante en la que se produce disfunción de la célula β pancreática. Componen una pequeña proporción de casos de DM en la infancia y adolescencia.
-Etiología. Existen dos tipos de patrones de herencia: mendeliana y mitocondrial.
-Clínica. El tipo de Diabetes Monogénica más frecuente es la Diabetes de tipo MODY. Otros tipos de Diabetes Monogénicas son:    Diabetes relacionada con la fibrosis quística: mutación del gen CFTR.
Diabetes mitocondrial: sordera neurosensorial (mutación m.324ª>G), síndrome de Kearns-Syre.
Síndrome de Wolfram: Diabetes insípida, Diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera.
10.4.1. Diabetes Tipo MODY Las Diabetes de tipo MODY proviene del inglés “Maturity Onset Diabetes of the Young”. Conforman un grupo heterogéneo de enfermedades monogénicas con trastornos funcionalidad de la célula β pancreática.
-Epidemiología. Son enfermedades bastante raras (5%), más frecuentes en caucásicos no obesos que presentan una serie de características comunes, pese a proceder la alteración de genes distintos. El tipo de Diabetes de tipo MODY más frecuente es el MODY 3 (65% de casos) pero, dado que debuta en la adolescencia, no se ve mucho en la pediatría. La presentación clínica de las Diabetes tipo MODY más frecuente en la pediatría sería la Diabetes MODY 2 (20%). En resumen:    La Diabetes MODY3 (HNF1A) es la más frecuente.
La siguiente en frecuencia es la MODY1 (HNF4A).
La Diabetes MODY2 es la más frecuente en pediatría.
201 -Etiología. Estas Diabetes tienen un patrón de herencia autosómico dominante, con mutaciones en heterocigosis. Suelen encontrarse antecedentes familiares.
-Clasificación. Existen 7 tipos de Diabetes de tipo MODY:        MODY 1. Mutación en HNF 4α (20q12-q13.2).
MODY 2. Más frecuente en la raza caucásica. Se debe a una mutación en el gen de la Glucokinasa (7p15-p14).
Alta prevalencia en España y Francia.
MODY 3. Más frecuente en los sajones. Mutación en HNF 1α (12q24.2).
MODY 4. Mutación en IPF 1 (13q12.1).
MODY 5. Mutación en HNF 1β (17 cen-q21.3).
MODY 6. Mutación en Neuro D1 (2 q32).
MODY 7. Carboxyl esterlipasa (cromosoma 9).
-Fisiopatología. Alteraciones monogénicas de la secreción de insulina, con alteraciones mínimas en su función.
-Clínica. Aunque cada subtipo de Diabetes de tipo MODY tenga su peculiaridad clínica, en general, el cuadro clínico se inicia en menores de 25 años. El cuadro clínico se inicia con una hiperglucemia no cetósica (nunca cursan con cetoacidosis diabética) antes de los 25-35 años. No presentan obesidad y generalmente son asintomáticas hasta la adolescencia-etapa adulta, menos la MODY2, característica de la infancia. No presentan autoinmunidad positiva ni cetoacidosis diabética.
Destacamos las siguientes presentaciones clínicas:    Hiperglucemia Leve Familiar (Diabetes MODY2): se produce por una modificación el gen de la glucokinasa. Esta mutación ocurre en heterocigosis, aunque si la mutación es homocigota debuta como una Diabetes neonatal.
Provoca una hiperglucemia leve-moderada en ayunas y generalmente no progresiva, de 100-140 mg/dL. Suele ser asintomática, siendo un hallazgo casual ante el cual se debe hacer un estudio familiar. No se debe confundir con un DMI. No precisa tratamiento, salvo en mujeres embarazadas ya que esa glucosa puede pasar al bebe y provocar una Diabetes en el niño. Lo único que se podría pautar es dieta y ejercicio.
Diabetes familiar autosómico dominante.
Quistes renales que preceden el desarrollo de Diabetes (HN1B, MODY5). Muy raro en pacientes <10 años.
-Pruebas complementarias. La secreción de insulina y el péptido C están afectados.
-Tratamiento. Se basa en dieta, ejercicio y antidiabéticos orales y/o insulina en la etapa adulta, especialmente en la Diabetes MODY 3, que precisa antidiabéticos orales muy precozmente.
10.5. DIABETES NEONATALES Las Diabetes neonatales son aquellas DM que ocurre en el neonato o lactante antes de los 6 meses de vida.
-Epidemiología. Se manifiesta en 1/500.000 recién nacidos vivos.
-Etiología. Se deben a una alteración monogénica. Los genes alterados son los siguientes:   Forma permanente: principalmente KCNJ1 (codifica un canal de potasio ATP dependiente) y ABCC8.
Forma transitoria (50%): remite antes de los 18 meses. Se debe a alteraciones en:  Brazo largo del cromosoma 6, región 24, gen ZAC: imprinting 6q24 materno (70%).
 Menos frecuente: KCNJ1 y ABCC8.
-Fisiopatología. La autoinmunidad es negativa, al igual que las DMII. Uno de los principales factores de riesgo es el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).
202 La célula β tiene mecanismos de control para la liberación de insulina: ante una subida de la glucemia sanguínea, la glucosa entra en la célula β a través del transportador GLUT2 (independiente de insulina). Una vez dentro la glucosa es metabolizada a glucosa 6P por la Glucokinasa y es convertida en ATP, que activa el canal de potasio.
Dicho canal está formado por las subunidades SUR1 (cuyo gen es ABCC8) y Kir 6.2 (gen KCNJ11). La asociación de estas subunidades (4 de cada tipo) da lugar a un canal K ATP. La activación del canal por el ATP formado por la glucosa ocasiona su cierre, de modo que impide + la salida de K . Esto induce la despolarización de la membrana 2+ plasmática, que, a su vez, activa los canales de Ca voltajedependientes que permite la liberación de las vesículas de insulina.
Mutaciones en alguno de los genes de las subunidades dan lugar a hiperglucemias transitorias o permanentes dado que, al no funcionar el canal KATP, la célula β se encuentra en un permanente estado de hiperpolarización que no permite la activación de los canales de calcio y, por tanto, no se exocita la insulina.
-Tratamiento. En vez de tratarse con insulina, la diabetes neonatal se trata con un tipo especial de antidiabéticos orales: + las sulfonilureas. Estas, como la Clorpropamida o la Glibenclamida, se unen al canal de K en la unidad SUR1 e impiden el paso de potasio a su través, con lo que se despolariza la membrana y se permite la liberación de la insulina.
10.6. OTRAS FORMAS DE DIABETES Existen otras formas de Diabetes no tan importantes como las anteriormente descritas (no estudiar):        Alteraciones genéticas en la acción de la insulina:  Resistencia a la insulina tipo A: Suele dar cuadros de virilización en mujeres y ovarios agrandados.
 Leprechaunismo: facies típica, es mortal en la infancia.
 Síndrome de Rabson-Mendenhall-West: Término medio entre R a la insulina tipo A y Leprechaunismo, cursa con displasia dentaria.
 Diabetes lipoatrófica.
Enfermedades del páncreas exocrino:  Pancreatitis o Pancreatectomía.
 Hemocromatosis.
 Trauma.
 Pancreatopatía.
 FQ.
 Fibrocalculosa.
Endocrinopatías:  Acromegalia.
 Hipertiroidismo.
 S. Cushing.
 Somatostatinoma.
 Glucagonoma o Feocromocitoma.
 Aldosteronoma.
Inducida por drogas o sustancias químicas:  Vacor: Un raticida neurotóxico.
 Diazóxido.
 Pentamidina.
 Agonistas β.
 Ácido nicotínico.
 Tiazidas.
 Glucocorticoides.
 Dilantina.
 Hormona tiroidea.
 α- Interferón.
Infecciones: Rubéola, CMV, otros.
Formas infrecuentes de DM mediadas por inmunidad:  Síndrome “Stiff man”: enfermedad autoinmune rara que ocasiona debilidad muscular con espasmos.
Produce diabetes en 1/3 de casos, ya que tiene muchos anticuerpos anti GAD.
 AC contra el receptor de insulina.
Síndromes genéticos asociados con la diabetes: Down, Prader-willi, Klinefelter, Turner, Bardle-Biedl, etc.
203 11. RAQUITISMOS 11.1. RECUERDO METABÓLICO La vitamina D es una vitamina liposoluble necesaria para el metabolismo del calcio. La vitamina D3 (Colecalciferol) se sintetiza en la piel (80%), tras su exposición a la radiación ultravioleta-B o UVB (290-315 nm) de la luz solar, u se obtiene con la dieta (20%).
  La vitamina D tiene una relación inversa a la latitud (>40º sur/norte), por lo que en regiones más cercanas al ecuador existe una mayor fuente de vitamina D por mayor exposición al sol. La angulación de los rayos del sol se relaciona con la obtención de vitamina D ya que a mayor oblicuidad, menor llegada de rayos UVB:  Latitudes por encima de 45º norte / sur: no llega ningún rayo UVB.
 Invierno: disminución notable de rayos en latitudes superiores a 40º.
 Horas del día: antes de las 10:00 y después de las 15:00 existe una disminución notable de rayos UVB.
Las fuentes naturales-dietéticas de vitamina D son las siguientes:  Mantequilla: 30-32 UI/100 g.
 Langostinos: 720 UI/100 g.
 Queso: 7-44 UI/100 g.
 Bonito: 800 UI/100 g.
 Huevo: 80 UI/100 g.
 Salmón ahumado: 800 UI/100 g.
 Bacalao: 44 UI/100 g.
 Arenque: 900 UI/100 g.
 Sardinas: 300 UI/100 g.
 Atún: 1000 UI/100 g.
 Anchoa: 47 UI/100 g.
Según el Official Journal Of The American Academy Of Pediatrics:    Recomendaciones de 1997-2006: la ingesta adecuada es de 200 UI/día para lactantes, niños y adolescentes.
Recomendaciones de 2008: la ingesta adecuada es de 400 UI/día para lactantes, niños y adolescentes.
Recomendaciones de 2011:  Infantes de 0-12 meses: ingesta adecuada de 400 IU/día.
 Niños de 1-8 años: ingesta dietética recomendada de 600 IU/día.
 Adultos de 9-70 años: ingesta dietética recomendada de 600 IU/día.
 Adultos de >70 años: ingesta dietética recomendada de 800 IU/día.
Esta vitamina es biológicamente inactiva, por lo que debe ser metabolizada a su forma activa. Tras la síntesis o adquisición con la dieta, la vitamina D entra a la circulación y es transportada hasta el hígado. Allí, es hidroxilada para formar la 25-hidroxivitamina D (25-OH vit D, Calcidiol), la forma principal de vitamina D circulante. El aumento de la exposición solar o de la ingesta de vitamina D incrementan los niveles de 25-hidroxivitamina D en el plasma, haciendo que la concentración plasmática de 25-hidroxivitamina D sea un indicador útil del estado nutricional de vitamina D.
En el riñón, el enzima 25-hidroxivitamina D3-1-hidroxilasa cataliza una segunda hidroxilación de la 25-OH vit D, que forma 1,25-dihidroxivitamina D (1-25 (OH)2 vit D, Calcitriol, 1α,25-dihidroxivitamina D) la forma de vitamina D más potente. La mayoría de los efectos fisiológicos de ésta están relacionados a la actividad de la 1,25-dihidroxivitamina D.
La mayoría de los efectos fisiológicos de la vitamina D están mediados por un factor de transcripción nuclear conocido como el receptor de vitamina D (RVD). Al entrar al núcleo de la célula, la 1,25-dihidroxivitamina D se asocia con el RVD y promueve su asociación con el receptor retinoide X (RXR). En presencia de 1,25-dihidroxivitamina D, el complejo VDR/RXR se une a secuencias pequeñas de ADN conocidas como elementos de respuesta a vitamina D (VDREs) e inicia una cascada de interacciones moleculares que modulan la transcripción de genes específicos.
Mantener los niveles plasmáticos de calcio en un rango estrecho es vital para el funcionamiento normal del organismo.
La vitamina D es esencial para la utilización eficiente del calcio en el cuerpo. Las glándulas paratiroides sensan los niveles del calcio en el plasma y secretan hormona paratiroidea (PTH) si los niveles de calcio están demasiado bajos. El aumento plasmático de PTH incrementa la actividad del enzima 25-hidroxivitamina D3-1-hidroxilasa en el riñón, con lo que aumenta 204 la producción de 1,25-dihidroxivitamina D. Aumentar la producción de 1,25-dihidroxivitamina D deriva en cambios en la expresión de genes que normalizan los niveles de calcio plasmático a través del aumento en la absorción intestinal de calcio dietético, aumento en la reabsorción del calcio filtrado en los riñones y movilización de calcio desde el hueso.
11.2. RAQUITISMO El raquitismo es un trastorno generalizado del metabolismo óseo caracterizado por un defecto o retraso de la mineralización de la matriz ósea del hueso en crecimiento, que afecta a la placa de crecimiento (cartílago epífisometafisario) y produce un exceso de matriz ósea no mineralizada. Es una enfermedad propia de la infancia, pues afecta a la placa de crecimiento. En el adulto afecta al hueso trabecular y cortical (no en crecimiento), llamándose osteomalacia.
-Clasificación. Etiopatogénicamente, encontramos:  Raquitismo calciopénico:  Deficiencia en el aporte de calcio:  Aporte nutricional inadecuado.
 Malabsorción: enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria, insuficiencia pancreática, resecciones intestinales.
 Déficit adquirido de vitamina D.
 Disminución de la síntesis de vitamina D.
 Pigmentación de la piel, exposición solar, protectores en la piel.
 Latitud, estación del año, ropa de vestir.
205      Deficiente aporte nutricional de vitamina D.
Depósitos maternos inadecuados y lactancia materna exclusiva.
Malabsorción: enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria, insuficiencia pancreática, resecciones intestinales.
 Disminución de la síntesis e incremento de la degradación de 25-OH-vitamina D.
 Patología hepática crónica.
 Fármacos: Rifampicina, Isoniazida y anticonvulsivantes.
 Anomalías primarias del metabolismo de la vitamina D.
 Raquitismo vitamino D dependiente tipo I: déficit de 1-α-hidroxilasa renal.
 Raquitismo vitamino D dependiente tipo II (resistente a vitamina D): mutación del receptor de vitamina D (VDR).
Raquitismos hipofosfatémicos:  Deficiencia del aporte de fosfato: la deficiencia nutricional del fósforo es casi imposible, ya que los alimentos contienen gran cantidad de fosfatos.
 Malabsorción.
 Aumento de pérdidas de fosfato intestinal y/o renal. La mayoría de las deficiencias se deben a esto.
 Raquitismos hipofosfatémicos familiares.
 Ligado al cromosoma X (PHEX).
 Autosómico dominante (FGF23).
 Autosómico recesivo (DMP1).
 Autosómico recesivo con hipercalciuria (SLC34A3-cotransportador Sodio-Fosfato).
 Hiperproducción FDF-23: tumores, neurofibromatosis, síndrome de McCune-Albright).
 Tubulopatías congénitas y adquiridas.
Raquitismos mixtos; son alteraciones bastante raras producidas por la inhibición de la mineralización:  Tubulopatías:  Acidosis renales primitivas.
 Síndrome de Toni-Debré-Fanconi.
 Insuficiencia renal crónica: depende de la etiología inicial. El estadío final se caracteriza por la alteración de la síntesis de 1-25 vitamina D.
 Hipofosfatasia hereditaria.
 Intoxicación por aluminio o flúor.
-Anatomía patológica. Histológicamente se observa la detención del frente de mineralización de la matriz ósea que, normalmente, formaría hidroxiapatita (Ca10 (PO4)6(OH)2). La falta de la apoptosis normal de los condrocitos, que proliferan de forma desordenada produciendo un exceso de tejido osteoide, ensancha las metáfisis.
-Clínica. El raquitismo suele empezar a manifestarse a partir de los 3 meses, apareciendo el raquitismo florido a final del primer año y durante el segundo. Podemos diferenciar entre manifestaciones clínicas generales y manifestaciones clínicas especificas, dependiendo de la etiología.
206  Manifestaciones clínicas generales:  Disminución del crecimiento (retraso ponderoestatural): mayor cuanto más grave y más dure la deficiencia de vitamina D.
 Deformidades óseas: el hueso es menos rígido y sufre diferentes malformaciones en función de la edad de inicio de raquitismo. Los primeros signos aparecen a nivel del cráneo, luego tórax y finalmente extremidades. Dependen de la edad de inicio y del ritmo relativo de crecimiento de los huesos.
 En el primer año destaca:  A nivel craneal encontramos craneotabes, aumento y cierre tardío de fontanelas y suturas, abombamiento frontal y prominencia parietal (caput cuadratum). También aparece craneosinóstosis en lactantes.
 El craneotabes se define como el adelgazamiento de la tabla externa del cráneo en occipucio o parietales posteriores que se deprime al presionarla, como una pelota de ping-pong. Cerca de las suturas craneales se considera una variante de la normalidad.
 En el resto del cuerpo observamos ensanchamiento de muñecas, rosario costal raquítico, tórax alado o campaniforme y un esternón prominente (tórax en pinchón).
 El rosario raquítico se define como una secuencia de nódulos en el tórax por la proliferación de tejido osteoide en el punto de unión osteocondral.
 El tórax alado o campaniforme es el nombre que se le da al ensanchamiento del tórax en su base debido a la tracción diafragmática sobre las últimas costillas reblandecidas, lo que origina el denominado surco de Harrison.
 En el segundo año, cuando aparece en niños más mayores, las deformaciones aparecen en:  Huesos que soportan más peso y extremidades. Los miembros superiores e inferiores son calciopénicos, mientras que sólo los miembros inferiores son fosfopénicos. Las extremidades inferiores son dolorosas y aparecen las tibias varas (imagen B inferior).
 Cifosis, escoliosis, lordosis.
 Genu varo, genu valgo, fracturas y pseudofracturas, apareciendo las líneas de LooserMilkmann. Éstas son bandas de densidad análoga a la de las partes blandas, en forma transversal, debidas a la pérdida de la esponjosa. Aparecen en la diáfisis de los huesos largos y en las costillas.
 Infecciones respiratorias de repetición, apatía, abdomen distendido, debilidad muscular, retraso de la dentición y caries, hipotonía y apnea (en lactantes).
207  Manifestaciones clínicas específicas dependiendo de la etiología:  Raquitismo calciopénico: hipotonía, debilidad muscular (cifosis, escoliosis, distensión abdominal), tetania, estridor por laringoespasmo, arritmias, espasmos, convulsiones, coma.
 Raquitismo hipofosfatémico ligado al X: puede haber escafocefalia (fusión prematura de la sutura sagital del cráneo) y malformación de Arnold Chiari tipo I. En adultos o niños mayores son características las alteraciones vertebrales, calcificaciones en tendones y ligamentos, abscesos dentales y estenosis del canal espinal.
 Calciopenia hereditaria por alteraciones en el receptor de la vitamina D [resistencia a 1-25 (OH)2 vit D (RVDD tipo II)]: alopecia y oligodontia.
-Pruebas complementarias. Las pruebas que podemos realizar ante la sospecha de un Raquitismo son:   Pruebas radiológicas: las alteraciones radiológicas son excepcionales antes de los 6 meses, ya que mientras dure la lactancia, se transmite vitamina D al niño y no se producen alteraciones a menos que la madre también padezca déficit de esta vitamina. Se puede apreciar:  Signos radiológicos más acusados en las metáfisis de mayor crecimiento, que aparecen:  Deformadas.
 Ensanchadas con forma de “copa de champán".
 Raídas en sus extremos.
 Aumento de la distancia entre radio y carpo.
 Bandas claras e hipodensidad en las metáfisis.
 También se aprecia:  Claridad subperióstica de las vértebras.
 Líneas de Looser-Milkmann (pseudofracturas).
 Deformidades e incurvaciones de los huesos largos.
 Disminución de la densidad mineral.
 Fracturas.
Alteraciones bioquímicas:  Calcio y fósforo:  Raquitismos calciopénicos: niveles normales-bajos de calcio. Nunca serán demasiado bajos porque el sistema está muy bien regulado y el cuerpo es capaz de compensar este déficit.
 Raquitismos fosfopénicos: calcio normal y fosfato muy bajo.
 Fosfatasa alcalina:  Raquitismos calciopénicos: niveles muy elevados.
 Raquitismos fosfopénicos: niveles elevados.
 Vitamina D:  Raquitismo por déficit de vitamina D: niveles de 25-OH vit D disminuidos y 1-25(OH)2 vitamina D normal por la compensación de PTH, reduciendo reservas al pasarlo todo a la forma activa.
 Raquitismo por déficit de 1-α hidroxilasa: niveles de 1-25 (OH)2 vit D disminuidos.
 Raquitismo por resistencia a vitamina D: niveles muy elevados de 1-25(OH)2 vitamina D.
 Raquitismos fosfopénicos: valores variables; la 25-OH vit D suele ser normal.
208   PTH:   Raquitismos calciopénicos: PTH elevada o muy elevada.
Raquitismos fosfopénicos:  Ligados al X: PTH normal; puede estar aumentada tras el tratamiento con fosfatos.
 Hipercalciúricos: PTH suprimida.
Estudios en orina:  Calciuria y reabsorción tubular de fosfatos.
 Proteinuria, glucosuria, aminoaciduria.
-Diagnóstico. El diagnóstico de raquitismo se basa en:     Anamnesis: incluyendo antecedentes familiares, antecedentes personales, curva ponderoestatural y la enfermedad actual. También es importante conocer el grado de exposición solar, la existencia de pérdida de conciencia, espasmos musculares, debilidad muscular progresiva o fracturas patológicas.
 Enfermedad actual. Motivo de consulta, síntomas acompañantes (enfermedades inflamatorias).
 Antecedentes familiares: costumbres alimentarias, nivel socioeconómico / costumbres religiosas (vestimenta), deformidades óseas familiares, patología del metabolismo fosfocálcico y/o renal (árbol genealógico) y aporte nutricional actual. Es importante tener en cuenta los distintos patrones de herencia: HAD, HAR, dominante ligada al cromosoma X.
 Antecedentes personales: raza, país de origen, tiempo en España, embarazo, período neonatal, PRN, LRN, lactancia materna/artificial, enfermedad crónica, tratamiento crónico con anticonvulsivantes, desarrollo psicomotor y erupción dentaria.
Exploración física: con los signos clínicos ya comentados.
Pruebas de laboratorio. Se debe individualizar la edad, la raza / país de procedencia, los hábitos dietéticos, los antecedentes familiares (herencia) y los hallazgos en la exploración física.
 Sangre: calcio iónico/total, fósforo, fosfatasa alcalina, 25-OH-vitamina D, PTH intacta, proteínas totales, urea/creatinina, GOT/GPT, gasometría venosa, 1,25 (OH) 2-vitamina D (casos puntuales).
 Orina de 24 horas: calciuria, reabsorción tubular de fosfatos, aclaramiento de creatinina. Segundo escalón (despistaje de Tubulopatías): aminoaciduria, bicarbonaturia Radiología: carpo (lactantes y niños), rodilla (niños), o cualquier deformidad ósea de huesos largos o tórax.
 Metáfisis: aspecto roído, desflecado o signo de la copa de champán.
 Epífisis: retardo en la aparición de núcleos de osificación; y núcleos epifisarios pequeños y de límites irregulares.
 Líneas de Looser-Milkmann. Bandas de densidad análoga a la de partes blandas, en forma transversal, debidas a la pérdida de la esponjosa.
Aparecen en la diáfisis de huesos largos y en costillas.
 Deformidad de fémur, tibias varas, adelgazamiento de corticales y osteoporosis.
209 -Diagnóstico diferencial. Es importante diferenciar el raquitismo de la osteoporosis u osteopenia, que se define como la disminución de la cantidad de mineral óseo que contiene el hueso (< -1 o -2 DE respectivamente). En esta patología, no hay proliferación de tejido osteoide pero sí existe un disbalance entre la formación y resorción ósea.
11.2.1. Raquitismos Calciopénicos Los Raquitismos calciopénicos son los más frecuentes.
-Etiología. Las causas que pueden provocar este tipo de Raquitismos son:   Nutricionales:  Déficit de Calcio.
 Déficit de vitamina D.
Hereditarias:  Déficit de 1 alfa-hidroxilasa: raquitismo vitamina D dependiente tipo I.
 Resistencia a 1-25 (OH)2 vit D: raquitismo vitamina D dependiente tipos II y III.
210  Secundarias a otras enfermedades:  Malabsorción de vitamina D: como ocurre en la fibrosis quística, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad celiaca, el síndrome de intestino corto, etc.
 Alteraciones adquiridas de la hidroxilación de la vitamina D: enfermedad hepatobiliar severa, enfermedad renal severa (osteodistrofia renal).
 Incremento del catabolismo de la vitamina D: terapia anticonvulsivante (Fenobarbital, Difenilhidantoína). Los pacientes en tratamiento con estos medicamentos reciben calcio profiláctico.
 Hipercalciuria.
11.2.1.1. Raquitismo Calciopénico Nutricional El Raquitismo nutricional o carencial es el raquitismo más frecuente. El primer caso de esta patología se definió en Londres en 1651, pero acompaña al hombre desde sus orígenes. Adquirió una forma “epidémica” en el siglo XIX causada por múltiples factores: la revolución industrial, los trabajos excesivos y las malas condiciones de niños en minas o industrias, la poca luz solar, el humo de fábricas y las jornadas interminables de niños y mujeres.
En la actualidad, se está produciendo un repunte de la enfermedad en sujetos emigrantes a países del norte, donde reciben una cantidad de radiación solar mucho menor de la que necesitan para el color de su piel. Cuanto más oscura es la piel, más radiación solar se necesita para la síntesis de vitamina D.
-Etiología. El raquitismo nutricional se produce por la falta de aporte y/o escasa exposición solar:     Déficit de Vitamina D: es lo más frecuente. El 25 (OH)-Vitamina D está <20 ng/mL.
Déficit de calcio: suele asociarse al déficit de vitamina D, pero suele encontrarse normal-bajo.
Déficit de fosfatos: excepcional. Sólo se ve en prematuros alimentados con leche materna; en realidad, suele encontrarse normal-bajo.
La PTH suele encontrarse elevada y la 1-25 (OH)2-Vitamina D normal.
El raquitismo no aparece antes de los 3 meses a menos que la madre presente también déficit de vitamina D. Entre los 6 y 12 meses, hay que administrar un suplemento de vitamina D como profilaxis anti raquítica; si no se realiza, puede aparecer la patología. Más adelante, el déficit se produce por un aporte nutricional insuficiente, por falta de sol o por una dieta inadecuada que produzca carencia de calcio.
-Factores de riesgo. Los factores que aumenta el riesgo de padecer un déficit de vitamina D son:    Disminución de síntesis de vitamina D: elevada pigmentación de la piel, bloqueo de la exposición al sol (ropa, cremas, vida urbana, cristales…), latitud, estación, nubosidad, altitud.
Disminución de aportes de vitamina D: dieta inadecuada con bajos aportes, déficit materno de vitamina D, prematuridad, lactancia materna exclusiva prolongada, lactancia artificial no adaptada, malnutrición, pobreza… Otros: adopción internacional, polimorfismos del receptor de vitamina D, malabsorción, medicamentos, enfermedades crónicas, hepatopatías, nefropatías, etc.
- Fisiopatología. La vitamina D realiza varias acciones metabólicas como aumentar la absorción de calcio y fosfato a nivel intestinal, movilizar calcio y fosfatos del hueso y aumentar la reabsorción tubular renal de calcio y fósforo. En definitiva, aumenta la calcemia y la fosfatemia. Las fuentes nutricionales vitamina D:   Síntesis endógena en la piel:  Luz solar (espectro UV).
 7-dehidrocolesterol -> Colecalciferol (vitamina D3).
Alimentación:  Ergocalciferol: vitamina D2.
 Pescado azul, aceite de pescado, leche.
211 La respuesta metabólica al raquitismo nutricional es la que se ve en la siguiente imagen: Existe un aporte o síntesis insuficiente de vitamina D en el organismo, lo que impide que la síntesis de una cantidad suficiente de 25-hidroxivitamina D en el hígado. La cantidad insuficiente de 25-hidroxivitamina D provoca una inadecuada absorción de calcio, con lo que los niveles de este ión en sangre disminuyen. La disminución de la calcemia es detectada por las paratiroides, que aumentan la secreción de PTH. La PTH aumenta los niveles de calcio en sangre a expensas de tomarlo de los huesos, lo que aumenta la resorción ósea y produce desmineralización.
-Pruebas complementarias. Las alteraciones bioquímicas presentes en el raquitismo nutricional son: El marcador nutricional de déficit de vitamina D es la disminución de 25 (OH) vitamina D.
-Diagnóstico. El raquitismo carencial se intuye en un paciente con una historia clínica sugerente, sin antecedentes familiares claros (no hay patrón de herencia) y una escasa exposición solar y nutrición deficiente.
212 -Tratamiento. Se basa en dos puntos principales:   Profilaxis con vitamina D (400-600UI) el 1º-2º año de vida.
Vitamina D (ergo o Colecalciferol): 1000- 5000 UI/día (2-3 meses) y 400-600 UI/día posteriormente.
También existe la llamada stoss therapy que consiste en dar 100000-500000 UI (VO o IM) cada 6 meses. Se suele administrar en pacientes a los que no se va a poder hacer seguimiento en mucho tiempo. Inicialmente se pautan suplementos de Calcio orales (30-75 mg/kg/día en 2-3 dosis) para evitar el “síndrome del hueso hambriento”.
-Profilaxis. Entre los 6 y 12 meses se administra un suplemento de vitamina D3 (Colecalciferol) como profilaxis anti raquítica (400 UI/día), ya que estos niños se alimentan exclusivamente de leche por lo que existen grandes probabilidades de que la ingesta de esta vitamina sea insuficiente. A partir del año no estandarizado, se debe individualizar el suplemento con vitamina D3, aportando una ingesta dietética recomendada (RDA) de 600 UI/día.
Además, se debe:     Exponerse al sol adecuadamente.
Tener una nutrición adecuada.
Evitar la anemia ferropénica.
Ingerir alimentos ricos / ofrtificados en vitamina D.
11.2.1.2. Raquitismos Calciopénicos Hereditarios Dentro de los raquitismos calciopénicos hereditarios vamos a hablar de:    Raquitismo vitamina D dependiente tipo IA.
Raquitismo vitamina D dependiente tipo IIA.
Raquitismo vitamina D dependiente tipo IIB.
213 RAQUITISMO VITAMINA D DEPENDIENTE TIPO IA El Raquitismo vitamina D dependiente tipo IA fue descrito por Prader en 1961. Se conoce también como pseudodeficiencia hereditaria de vitamina D o deficiencia simple hereditaria de 1,25 dihidroxivitamina D. Se produce por la falta de hidroxilación de la vitamina D en la posición 1.
-Etiología. La enfermedad se debe a un déficit hereditario de la actividad de la 1α-hidroxilasa por una mutación en el gen que la codifica, en el brazo largo del cromosoma 12 (12q13.1), de herencia autosómica recesiva.
-Clínica. Se produce una hipocalcemia sintomática y grave. La clínica es similar a la del raquitismo nutricional, con niveles de 25-hidroxivitamina D normales pero en el límite bajo. Se inicia en edades tempranas, entre 4-12 meses de edad.
-Pruebas complementarias. La bioquímica muestra niveles de calcio y 1,25 (OH)2 vitamina D bastante bajos, la concentración de PTH elevada y los niveles de 25 (OH) vitamina D normales pero en el límite bajo.
-Tratamiento. La pauta terapéutica es la siguiente:   Dosis de vitamina D 100-300 veces de 25 OH D.
Dosis normales de 1,25 (OH)2 vitamina D: 0,25-1 mg/día.
RAQUITISMO VITAMINA D DEPENDIENTE TIPO IIA El Raquitismo vitamina D dependiente tipo IIA fue descrito por Brooks (1987) como raquitismo vitamina D resistente tipo 2, aunque actualmente se usa la terminología “Resistencia simple hereditaria a 1,25 dihidroxivitamina D”.
-Etiología. Existe una resistencia a la acción de 1,25 dihidroxivitamina D por una alteración en el receptor nuclear de la vitamina D (VDR), de herencia autosómica recesiva. La mutación puede estar:   En la región de unión a la vitamina D: con disminución o ausencia de VDR, con deficiente capacidad de unión a la vitamina D, o disminución de la afinidad por la vitamina D.
En la región de unión al ADN.
-Clínica. Se produce una hipocalcemia sintomática precoz. La clínica se inicia entre los 6 meses y los 3 años y suele haber antecedentes familiares de consanguinidad. La clínica es similar a la de tipo I con severidad variable. Dos tercios de los afectados presentan alopecia más o menos severa, con ausencia de cejas. Algunos tienen anomalías ectodérmicas, puede haber oligodontia y quistes epidérmicos.
-Pruebas complementarias. En la bioquímica se observa niveles de calcio bastante bajos, la concentración de PTH elevada, niveles de 25 (OH) vitamina D normales pero elevados si ha habido tratamiento previo con vitamina D, y niveles de 1,25 (OH)2 vitamina D normales, elevados o muy elevados. También se registra hipofosfatemia.
-Tratamiento. El 50% de los casos responden a dosis muy elevadas de 1-25 (OH)2 vitamina D y calcio. Un 25% no responden a ningún tipo de terapia y se tratan con Ca intravenoso.
RAQUITISMO VITAMINA D DEPENDIENTE TIPO IIB El Raquitismo vitamina D dependiente tipo IIB se produce por una sobreexpresión de una proteína nuclear que reduce la activación inducida por la vitamina D (represor) en sus genes diana.
214 11.2.2. Raquitismos fosfopénicos -Etiología. Los raquitismos fosfopénicos pueden tener diferente etiología:    Nutricional: déficit nutricional de Fosfato. Es muy raro, se ve en prematuros alimentados con leche materna.
Hereditario:  R. Hipofosfatémico dominante ligado al X (Xp22.1-22.2): PHEX.
 R. Hipofosfatémico AD (mut. activadora en FGF23).
 R. Hipofosfatémico AR (DMP1; dentin matrix protein 1).
 R. Hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria (AR; SLC34A3).
 R. Hipofosfatémico recesivo ligado al X (CLCN5; enfermedad de Dent).
 Otros:      Aumento de FGF23 Otras formas de R. Hipofosfatémico hereditario.
Malabsorción de fosfato.
Enfermedad intestinal severa, antiácidos con aluminio.
Tubulopatías renales con pérdida de fosfato:  Exposición a metales pesados.
 Tratamiento con ifosfamida.
 Síndrome de Fanconi.
 Acidosis tubular renal.
 Cistinosis, tirosinemia.
Raquitismo/osteomalacia inducido por tumores (TIO):  Secreción tumoral de fosfatoninas: FGF23, MEPE, FRP4… Asociado a síndromes:  Síndrome del nevus sebáceo lineal.
Sobreexpresión  Neurofibromatosis.
de FGF23  Síndrome de McCune Albright.
-Clasificación. Dentro de los raquitismos fosfopénicos hereditarios vamos a hablar de:     Raquitismo hipofosfatémico dominante ligado al X.
Raquitismo hipofosfatémico hereditario AD y AR.
Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria.
Raquitismo hipofosfatémico recesivo ligado al X (enfermedad de Dent).
-Fisiopatología. El metabolismo del fósforo comienza con la reabsorción del fosfato en el riñón, que se produce:    + + 60-70% en túbulo contorneado proximal: NPT2a y 2c (transportadores Na /K ).
15-20% en porción recta del túbulo proximal.
5-10 % en túbulo contorneado distal.
La excreción fraccional de fosfato es un 10-15 %.
Los osteoblastos y osteoclastos producen FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23) en respuesta a aumentos de los niveles de fosfato o vitamina D en sangre. El FGF23 es un factor que tiene un rol importante en la regulación de la homeostasis del fósforo, aumentado la fosfaturia, y de la vitamina D, inhibiendo su producción por supresión de la 1α hidroxilasa renal.
En respuesta a niveles elevados de fosfatos, el FGF23 reduce la reabsorción renal del fósforo, ya que disminuye la expresión del transportador NPT2a y 2c a nivel del túbulo contorneado proximal, favoreciendo su excreción. Además, la vitamina D estimula la producción de FGF23, el cual, mediante un mecanismo de retroalimentación negativa, inhibe la 215 síntesis de 1-25 dihidroxivitamina D a nivel renal. Asimismo, se piensa que actúa sobre las glándulas paratiroides inhibiendo la expresión de PTH.
El efecto del FGF23 sobre las células diana tiene lugar a través de su unión específica con un receptor (FGFR) y de klotho, un cofactor esencial para la unión del FGF23 al receptor.
11.2.2.1. Raquitismo Hipofosfatémico Ligado A X El raquitismo hipofosfatémico ligado a X es la forma más frecuente de raquitismo hereditario resistente a vitamina D.
Presenta herencia dominante ligada al X (X p22.1), de modo que lo padecen tanto hombres como mujeres.
-Etiología. Se produce por un defecto en el gen PHEX (phospathe-regulating endopeptidase homolog, X-linked) que codifica una endopeptidasa de localización en la superficie celular.
-Fisiopatología. La patogenia está centrada en el defecto de la reabsorción de fosfato en el tubo proximal renal y la alteración de la función de la 1α-hidroxilasa (disminuye) que no responde a la hipofosfatemia. También interviene la disminución en la absorción intestinal de fósforo y el aumento de FGF23: el aumento de éste aumenta la fosfaturia.
Además, se plantea la posibilidad de que exista un déficit en la destrucción de un factor humoral fosfatúrico.
-Clínica. La clínica es típica de raquitismo; se inicia habitualmente en el 2º-3º año de vida y afecta preferentemente e extremidades inferiores. Se presenta con talla baja e incurvación de miembros inferiores.
-Pruebas complementarias. La bioquímica muestra hipofosfatemia, RTP (reabsorción tubular de fosfatos) muy disminuido, calcio normal, PTH normal, 25 (OH) vitamina D normal, 1-25 (OH)2 vitamina D normal o ligeramente disminuida y la relación Ca/creatinina normal.
-Tratamiento. No suele ser muy efectivo, pero incluye la administración de fósforo (40-100 mg/kg/día) en 4-5 tomas y Calcitriol (30-70 ng/kg/día) en dosis progresivas. Se ha propuesto la GH para casos seleccionados de hipocrecimiento.
11.2.2.2. Raquitismo Hipofosfatémico Hereditario AD Y AR -Etiología. Tenemos que diferenciar entre los raquitismos hipofosfatémicos hereditarios AD y AR:  Raquitismo hipofosfatémico hereditario AD: se produce una mutación en 12p13 (FGF23, fibroblast growth factor 23). Se producen mutaciones activadoras que protegen al FGF23 de su destrucción por endopeptidasas. Se produce, por tanto, un aumento del FGF23, que da lugar a una internalización del cotransportador Pi-Na en el riñón, aumentando la eliminación renal de fósforo y disminuyendo la absorción intestinal de fósforo.
216  Raquitismo hipofosfatémico hereditario AR: se produce una mutación en 4q21 (DMP1, dentin matrix protein 1).
La DMP1 es una proteína que se expresa en el tejido óseo y dentario y que regula la expresión de FGF-23: en condiciones normales suprimiría la secreción de FGF23. Las mutaciones inactivadoras de la proteína permiten el aumento de FGF23, produciendo lo ya dicho en la forma AD.
-Fisiopatología. En este tipo de raquitismo, se produce:    Alteración del cotransportador Na-Pi tipo 2: produce la fosfaturia.
Respuesta anormal de la 1α-hidroxilasa a la hipofosfatemia.
No aumenta la calciuria.
-Clínica. Es la típica del raquitismo, similar al raquitismo hipofosfatémico dominante ligado al X. Algunos mejoran después de la pubertad. En la forma AR, además, se producen lesiones dentarias.
-Pruebas complementarias. En la bioquímica, se observan niveles bajos de fósforo, RTP muy disminuido, calcio normal, PTH normal, 25 OH vitamina D normal, 1-25 (OH)2 vitamina D normal o ligeramente disminuida, y Ca/creatinina normal.
-Tratamiento. Se basa en administrar Fosfato y vitamina D.
11.2.2.3. Raquitismo Hipofosfatémico Hereditario Con Hipercalciuria -Etiología. El raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria tiene su causa en una mutación en el gen SLC34A3 en el cromosoma 9 (9q34), de herencia autosómica recesiva.
-Fisiopatología. Se producen mutaciones inactivadoras en el cotransportador Na-Pi-tipo 2 renal que dan lugar a un defecto en la reabsorción tubular de fosfato y una respuesta normal de la 1α-hidroxilasa a la hipofosfatemia con aumento de 1-25 (OH)2 vitamina D, que provoca un aumento del calcio e inhibición de PTH e hipercalciuria.
-Clínica. La sintomatología se inicia entre los 6 meses y 7 años y se caracteriza por dolor óseo y deformidad de miembros inferiores, raquitismo clínico y nefrolitiasis o nefrocalcinosis por hipercalciuria.
-Pruebas complementarias. En la bioquímica, se observan niveles bajos de fósforo, RTP muy disminuido, calcio normal, PTH normal, 25 OH vitamina D normal, 1-25 (OH)2 vitamina D muy aumentada, y la relación Ca/creatinina muy aumentada.
-Tratamiento. Se basa exclusivamente en fósforo (40-100 mg/kg/día) en 2-3 tomas.
11.2.2.4. Raquitismo Hipofosfatémico Recesivo Ligado A X El Raquitismo hipofosfatémico recesivo ligado a X es también denominado nefrolitiasis hipercalciúrica ligada al X o complejo de Dent.
-Etiología. Se produce por una mutación en el gen CLCN5 del cromosoma X (Xp11.22), que se hereda de forma recesiva.
-Fisiopatología. La mutación en el gen CLCN5 produce:    Defecto en la reabsorción tubular de cloro.
Dintel renal reducido para la reabsorción de fosfato.
Tubulopatía renal y fallo renal.
-Clínica. La clínica es variable y heterogénea, pero principalmente encontramos tres presentaciones clínicas:    Nefrolitiasis recesiva ligada al X con fallo renal.
Proteinuria con hipercalciuria y nefrocalcinosis.
Enfermedad de Dent (microglobinuria…).
217 Todas ellas cursan con raquitismo hipercalciúrico hipofosfatémico, hipercalciuria (nefrolitiasis y nefrocalcinosis), aumento del 1,25 (OH)2 vit D y proteinuria (> 3 g/día).
-Tratamiento. Principalmente se trata con Fósforo.
11.3. TRASTORNOS SIMILARES AL RAQUITISMO 11.3.1. Hipofosfatasia La Hipofosfatasia es una enfermedad con herencia AR que afecta a 1:100000 RN.
-Etiología. Se debe a un defecto de la mineralización esquelética por disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina no específica (hígado-hueso-riñón).
-Clínica. Existen cuatro variedades clínicas:     Forma letal.
Forma infantil (< 6 meses): se manifiesta con raquitismo, infecciones respiratorias recurrentes, aumento de PIC.
Forma de la niñez (> 6meses): presenta craneosinóstosis, pérdida precoz de dientes deciduales y raquitismo.
Forma del adulto: fracturas recurrentes.
11.3.2. Enfermedad Metabólica Ósea Del Prematuro La enfermedad metabólica ósea del prematuro se produce por una alteración del metabolismo del fósforo-calcio que produce crecimiento escaso y, en ocasiones, raquitismo. Se trata con alimentación específica para prematuros y suplementos de calcio, fósforo y vitamina D; además, se deben realizar ejercicios pasivos para prevenir la actividad anormal del remodelado óseo y maximizar el crecimiento potencial de estos infantes pretérmino.
11.4. RESUMEN El Raquitismo es una enfermedad que está resurgiendo y que se debe sospechar ante clínica y hallazgos radiológicos de déficit de Vitamina D, que puede estar causada por una dieta carencial, una exposición al sol deficiente o un defecto genético. El parámetro bioquímico más importante para determinar un Raquitismo es el 25-OH Vitamina D (Calcidiol). Se deben tomar medidas preventivas contra esta enfermedad. El tratamiento, en general, es el siguiente:    Carencial: Vitamina D3 (Colecalciferol) + Calcio a las dos primeras semanas.
Vitamina D dependiente: 1-25 (OH)2 Vitamina D (Calcitriol) + Calcio.
Hipofosfatémico: 1-25 (OH)2 Vitamina D (Calcitriol) + sales de fósforo.
La normalización de la PTH ocurre a los 1-2 meses; la de la FA y los signos radiológicos a los 3-6 meses. A partir de aquí se debe monitorizar de forma estrecha la hipercalciuria a través de ecografías renales.
218 BLOQUE 4. PATOLOGÍA ORGÁNICA 12. APARATO URINARIO EN EL NIÑO 12.1. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL RIÑÓN Las malformaciones del tracto urinario y de los riñones son malformaciones congénitas frecuentes que aparecen en 1/200-400 embarazos. Gracias a la ecografía, la mayoría (90-95%) se pueden detectar en el periodo prenatal, facilitando su manejo. El 50% de los casos asocia un grado variable de hidronefrosis. Es importante conocerlas porque:    Se asocian con un desarrollo renal anómalo y deterioro de la función renal.
Predisponen a las infecciones neonatales.
Pueden involucrar la aparición de obstrucción de la vía urinaria, necesitando tratamiento quirúrgico.
La frecuencia de Uropatía obstructiva grave que justifique la intervención intraútero es < 5%: sólo se realiza si la vida fetal está en riesgo.
-Diagnóstico. El riñón posee una función incluso durante el periodo de gestación, consistente en la secreción de líquido amniótico, por lo que alteraciones que puedan comprometer su función pueden dar lugar a síntomas precoces.
Actualmente no existe un método de detección prenatal de estas malformaciones por el estudio del líquido amniótico, pero tenemos múltiples métodos alternativos para diagnosticar este tipo de patologías:      Ecografía. Es el principal método diagnóstico. A partir de la semana 20 de gestación, se pueden buscar alteraciones morfológicas en el gestante.
 A través de esta prueba se valora, de forma no invasiva, la anatomía de todo el tracto urinario: el tamaño del riñón, las características del parénquima y la posible presencia de dilataciones.
 No aporta datos de la funcionalidad renal.
 Permite el diagnóstico prenatal de muchas de las malformaciones nefrourológicas.
 La ecografía es el método de diagnóstico más barato, inocuo y sencillo que se puede usar.
Cistografía miccional seriada (CUMS). Utiliza la introducción de contraste en la vejiga.
 Su principal indicación consiste en el diagnóstico de reflujo vesicoureteral (RVU) y la valoración de las válvulas de uretra u otra patología uretral o vesical.
 Se acompaña de la administración de una antibioterapia profiláctica, ya que el catéter puede producir una infección. Además de ser incómodo para el niño, se le aplica una cantidad alta de radiación por lo que puede ser especialmente dañina para las gónadas.
Ecocistografía. Evita la radiación, así que se usa más que la CUMS.
Urografía IV. Raramente usada en niños salvo que se busquen alteraciones anatómicas pélvico-caliciales.
Empleo de isótopos. Son particularmente útiles para valorar la obstrucción renal y, en determinados casos, se puede usar para valorar la presencia de RVU, aunque no es tan potente como el CUMS. Existen varios tipos:  Gammagrafía renal (DMSA): isótopo (Dimercaptosuccinic acid) captado de forma específica por los riñones. Es especialmente útil para detectar cicatrices renales.
Da información sobre la función renal por separado, ya que muestra el flujo vascular renal. Puede ser:  Estática (DMSA Tc99): permite detectar rápidamente cicatrices renales.
 Dinámica (DTPA Tc99): permite evaluar la función renal, flujo sanguíneo.
 Renograma isotópico (MAG-3): isótopo eliminado por vía renal, se administra una dosis de Furosemida y permite valorar la existencia de obstrucción urinaria.
219 12.1.1. Anomalías de Número 12.1.1.1. Agenesia Renal Unilateral La agenesia renal unilateral consiste en la ausencia de parénquima renal. Como compensación, el riñón restante aumenta de tamaño. Son patologías monorrenales ante las cuales se deben descartar otras malformaciones.
-Epidemiología. La incidencia de la agenesia renal unilateral es de 1/1800 RNV. Tiene cierta agregación familiar y la patología predomina en varones, principalmente en el lado izquierdo. Se asocia a otras patologías como la arteria umbilical única y anomalías del tracto genito-urinario (conducto deferente, epidídimo, vagina, útero o uréter).
-Clínica. Puede ser un cuadro asintomático, aunque a la larga el riñón restante sufrirá mayor número de glomerulopatías. Implica complicaciones evolutivas: GESF (glomeruloesclerosis segmentaria y focal).
El testículo del mismo lado puede no estar descendido, el ano puede estar imperforado y se puede presentar dentro del Síndrome de VACTER, caracterizado por la afectación de vertebras, ano, cardiopatías, fistula traqueoesofágica, atresia esofágica y alteraciones renales.
12.1.1.2. Agenesia Renal Bilateral La agenesia renal bilateral es incompatible con la vida.
-Epidemiología. Esta patología tiene una incidencia de 1/4000-10000. Se ve con más frecuencia en varones, muchas veces formando parte del síndrome de Potter (oligoamnios + hipoplasia pulmonar). Presentan un aspecto facial característico Potter con facies achatada, orejas plegadas, nariz de boxeador y criptorquidia. Suele estar asociada a otras malformaciones como:    Hipoplasia pulmonar.
Arteria umbilical única: se presenta en 5-10/1000 RN.
Malformaciones congénitas: agenesia/hipoplasia/displasia renal, riñón en herradura, hidrouréter/hidronefrosis, anomalías del ductus mülleriano, anomalías del ductus de Wolff y malformaciones genitales externas.
12.1.1.3. Riñones Supernumerarios Los riñones supernumerarios son poco frecuentes. Pueden presentarse ectópicos, deformes, fusionados o con morfología normal de riñón. Poseen circulación y vía excretora propia. El tratamiento es quirúrgico, a través de la extirpación.
12.1.2. Anomalías de Posición 12.1.2.1. Ectopia Renal / Riñón Cruzado La ectopia renal o el riñón cruzado es una patología en la que el riñón se encuentra en una zona que, anatómicamente, no le corresponde. Por ejemplo, un riñón pélvico induce a complicaciones como estreñimiento y efecto masa. La localización puede ser en las regiones pélvica, sacra o intratorácica. La ectopia renal es:   Directa: riñón fuera de su celda pero en el mismo lado Cruzada: riñón fuera de su celda en el lado opuesto.
Suele estar asociado a otras malformaciones como RVU, malrotación e hidronefrosis. Sólo se pone un tratamiento si produce sintomatología severa.
220 12.1.2.2. Malrotación o Riñón En Torta La malrotación o el riñón en torta es una anomalía producida por la falta de rotación del órgano, en el que el hilio se encuentra anterior. La malrotación más frecuente se produce en el eje vertical. Puede tener complicaciones como infecciones, atrofias vasculares u otras, y asociarse a otras malformaciones.
12.1.2.3. Ptosis Renal La ptosis renal se define como el descenso en la misa vertical del riñón normal.
12.1.3. Anomalías de Forma 12.1.3.1. Riñón En Herradura El riñón en herradura es una patología en la que se produce la fusión de los dos polos renales, superiores o inferiores (siendo este último más frecuente), a través de un istmo con parénquima renal funcionante. Se produce en 1-400/500 RNV con predominio en los varones. Es una patología asintomática y está asociada a otras malformaciones como RVU, estenosis pieloureteral (EPU), obstrucción ureteral y otras. Presenta complicaciones frecuentes en un 50% de los casos como EPU, infecciones o litiasis.
12.1.3.2. Fusión Renal La fusión renal suele estar asociada a ectopia renal cruzada. Da lugar a cuadros de HTA y obstrucción ureteral.
12.1.3.3. Riñón Doble El riñón doble tiene un doble sistema pielocalicial y vascular. Está asociado a otras anomalías.
12.1.4. Anomalías de Tamaño 12.1.4.1. Aplasia La aplasia renal se caracteriza por ser un nódulo de tejido fibroso, no funcionante e indiferenciado.
12.1.4.2. Hipoplasia La hipoplasia renal se define como un riñón congénitamente pequeño. Aunque el número de nefronas es más pequeño, la función renal es normal. La clínica depende de si la hipoplasia es unilateral (asintomáticos) o bilateral (insuficiencia renal). Podemos encontrar distintos grados de hipoplasia:       Tipo 1: hipoplasia renal simple “riñón en miniatura”.
Tipo 2: hipoplasia renal segmentaria (Ask-Upmark).
Tipo 3: hipoplasia renal con displasia.
Tipo 4: hipoplasia renal con displasia quística (riñón multiquístico).
Tipo 5: nefronoptisis juvenil: AR gen NPH1, quistes medulares.
Tipo 6: oligomeganefronia.
12.1.4.3. Riñón Fetal El riñón fetal es un riñón hiperlobulado con pelvis pequeña y una médula y corteza aumentadas de tamaño.
221 12.1.4.4. Displasia Renal La displasia renal se caracteriza por presentar riñones pequeños con alteraciones histológicas. Puede ser unilateral (asintomático) o bilateral (Insuficiencia renal y muerte neonatal). Está relacionada con otras anomalías obstructivas.
12.1.4.5. Síndrome Del Abdomen En Ciruela El síndrome del abdomen en ciruela es casi exclusivo de varones. Se debe a una falta de la musculatura media e inferior del abdomen. La capa muscular de uréteres y vejiga es sustituida por tejido fibroso, lo cual produce hidronefrosis. Suele estar asociado a otras malformaciones.
12.1.5. Anomalías Quísticas Renales Las anomalías quísticas renales son también conocidas como displasias renales multiquísticas, cuando no se asocian a otros síntomas, o displasias renales asociadas a síndromes malformativos cuando sí se asocian a otros síntomas.
12.1.5.1. Enfermedad Renal Poliquística (AR) -Etiología. La enfermedad renal poliquística es una nefropatía hereditaria de herencia AR asociada a una alteración del cromosoma 6 (p21.1-12), gen PKDH1 fibrocistina/poliductina.
-Fisiopatología. Es una poliquistosis hepatorrenal. Se producen:   Quistes corticales con dilatación tubular. Las nefronas son normales y están comprimidas por las dilataciones quísticas, que son túbulos colectores.
Dilatación de los conductos biliares y fibrosis periportal. Tiene lugar la proliferación y dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (fibroadenomatosis B).
Consta de cuatro formas:    Tipos I y II. Enfermedad renal poliquística del recién nacido. Tiene poco interés clínico.; estos pacientes suelen fallecer después de nacer o a las pocas semanas de vida.
 Tipo I: la clínica es perinatal. Se produce la secuencia Potter + Insuficiencia respiratoria.
 Tipo II: la clínica es neonatal. Se produce insuficiencia respiratoria.
Tipo III (infantil): enfermedad renal poliquística del niño. Estos pacientes suelen consultar por insuficiencia renal.
El aumento del tamaño renal no es tan marcado como en los casos anteriores, pero se muestra claramente en el estudio radiográfico.
Tipo IV (juvenil): enfermedad renal poliquística de la fibrosis hepática congénita (HTP). Estos pacientes suelen consultar por un síndrome de hipertensión portal. Tiene lugar el aumento del tamaño del hígado, de los riñones y, ocasionalmente, del bazo.
-Clínica. La enfermedad renal poliquística se observa como una masa abdominal bilateral, siendo frecuentes hallazgos en las ecografías prenatales. Las infecciones y la hipertensión son síntomas frecuentes, y se puede producir una fibrosis hepática con hipertensión portal, hepatoesplenomegalia y varices esofágicas. La progresión se produce en pocos años a insuficiencia renal. La gravedad se correlaciona con la extensión de la afectación quística.
222 -Diagnóstico. Puede ser a varios niveles:    Prenatal: ecografía.
Postnatal: ecografía; al nacer, se objetivan riñones grandes de superficie lisa. El tamaño de los riñones puede reducirse con la edad.
DMSa: con isótopos dinámicos, se pueden observar defectos de captación en riñón e hígado.
-Tratamiento. Es sintomático y de soporte, controlando la función renal. La diálisis o el trasplante son el último término.
12.1.5.2. Enfermedad Renal Poliquística Del Adulto (AD) La enfermedad renal poliquística del adulto es una nefropatía hereditaria de herencia AD parecida a la del infante pero está asociada a otros genes que también intervienen en las enfermedades quísticas.
-Etiología. Se produce una mutación en segmento p13.3 del cromosoma 16 (policistina 1 y 2).
-Anatomía patológica. Aparecen unos riñones grandes con quistes corticales y medulares esféricos, de crecimiento expansivo en cualquier parte de la nefrona y dilatación de todos los segmentos de la nefrona de manera uni o bilateral.
-Clínica. Debuta en la 3ª-5ª década como:     Hematuria e HTA: provoca una insuficiencia renal terminal.
Masa en flanco.
Litiasis.
Infecciones de repetición.
Si tiene una forma de comienzo neonatal, el cuadro suele evolucionar hacia una Insuficiencia Renal Crónica. Se puede asociar alteraciones cardiacas (prolapso mitral, insuficiencia mitral y/o tricuspídea), aneurismas cerebrales (15%) y malformaciones quísticas en más órganos, como el hígado, el páncreas o el bazo, sin mayor trascendencia clínica.
-Diagnóstico. Se obtiene a través de la DMSA, UIV o la ecografía, en la que se aprecia una afectación bilateral, riñones aumentados y contornos irregulares.
-Tratamiento. Es sintomático, intentando retrasar la progresión a insuficiencia renal.
Además, se pauta un tratamiento estricto de la HTA y corrección de otros factores de riesgo cardiovascular. En última instancia se utiliza la diálisis y/o el trasplante renal. Es importante realizar un consejo genético, controlando los hijos de padres afectos.
12.1.5.3. Displasia Renal Multiquística -Epidemiología. La displasia renal multiquística es la forma más común de enfermedad renal congénita no hereditaria (1/4300). Es más frecuente en el riñón izquierdo.
-Fisiopatología. El parénquima renal se desestructura, sustituyéndose por quistes no comunicados, convirtiéndose en un riñón no funcionante. Se produce atresia ureteral y/o alteraciones de la arteria renal. Con el paso del tiempo aparece una degeneración tumoral e HTA por liberación incontrolada de renina. Se asocia a síndromes malformativos como:   Síndrome de Meckel-Gruber (Disencefalia Esplacnoquística): definido por la tríada de encefalocele, displasia quística de los riñones y Polidactilia, presentando amplia variabilidad fenotípica.
Síndrome otofacial-digital tipo 1, trisomía 13,18.
-Tratamiento. Debe realizarse una nefrectomía.
223 12.1.6. Quistes Medulares 12.1.6.1. Síndrome De Cacchi-Ricci o Riñón Esponjoso Medular El síndrome de Cacchi-Ricci o riñón en esponja es una nefropatía hereditaria esporádica o AD que produce dilatación de los conductos colectores de Bellini, dando unos riñones asimétricos.
Se puede observar una imagen “en ramo de flores” en el UIV.
-Clínica. Puede ser asintomática o producir litiasis, infección, hematuria y/o nefrocalcinosis medular-papilar. No hay mayor incidencia de HTA y es muy rara la insuficiencia renal.
-Diagnóstico. Se utiliza la ecografía renal y la urografía.
-Tratamiento. El de la litiasis y en las infecciones. Se debe evitar la deshidratación para evitar la formación de cálculos.
12.1.6.2. Enfermedad Quística Medular O Nefronoptisis -Etiología. La Nefronoptisis es una nefropatía hereditaria que incluye varias enfermedades con diferentes patrones de herencia (AD, AR), asociada al gen NPH1-NPH5, que codifican nefrocistinas.
-Fisiopatología. La Nefronoptisis da lugar a quistes en la médula y en la unión corticomedular, presentando atrofia tubular.
Se debe a una lesión en la membrana basal del túbulo con depósito de material y fibrosis túbulo-intersticial, fibrosis periglomerular y quistes medulares múltiples. Se produce atrofia tubular y evoluciona a esclerosis glomerular progresiva.
–Clínica. Se manifiesta a partir de los 3-7 años como:       Síndrome anémico grave.
Poliuria con polidipsia.
Retraso en el crecimiento.
Alteración de la concentración y acidificación orina. Es un síndrome pierde-sal.
Produce entre el 5 y el 10% de los casos de IRC infantil.
NO da lugar ni a HTA y a hematuria.
-Diagnóstico. Se utiliza la ecografía renal y la biopsia renal (de quistes pequeños).
-Tratamiento. Es principalmente sintomático, pudiendo recurrir, en último término, a diálisis y trasplante.
224 12.1.7. Quistes Corticales 12.1.7.1. Quiste Renal Simple El quiste renal simple cursa con HTA. Los quistes hacen prominencia a través de la cápsula y producen obstrucción del sistema colector, atrofia del parénquima renal y, en muchos casos, es necesaria la exploración quirúrgica.
12.1.7.2. Quiste Multiloculado O Cistoadenoma El quiste multiloculado o el Cistoadenoma es clínica e histológicamente parecido al tumor de Wilms.
12.1.7.3. Enfermedad Microquística La enfermedad microquística es un síndrome nefrótico congénito.
12.2. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LAS VÍAS URINARIAS 12.2.1. Uropatías Las principales uropatías que podemos encontrar son:     Estenosis de la unión pieloureteral.
Estenosis de la unión ureterovesical. Se debe hacer diagnóstico diferencial con:  Megauréter.
 Dobles sistemas con obstrucción.
 Uréteres ectópicos con dilatación.
 Reflujo vesicoureteral.
Reflujo vesicoureteral.
Válvulas de uretra posterior.
En las siguientes imágenes apreciamos la estenosis de la unión pieloureteral: 12.2.2. Malformaciones De La Pelvis 12.2.2.1. Duplicidad Pélvica Y Ureteral La duplicidad pélvica y ureteral es la anomalía más frecuente de la vía urinaria (3/100 niños UIV), siendo más frecuente en el sexo femenino.
-Fisiopatología. Se debe a una bifurcación prematura de la yema ureteral embrionaria en el embrión. Puede complicarse:    RVU (reflujo vesiculoureteral) en el 50% de casos.
Ureterocele en el 13% de casos.
Uréter ectópico en el 7% de casos.
225 Los tipos de duplicados pélvicos y ureterales que podemos encontrar son:   Parciales: malformación más común e inocua, suele ser asintomática. Se observa que sólo la pelvis renal y el uréter superior están divididos.
Completos: el uréter superior desemboca más inferiormente que el inferior (ley de Weigert Meyer), provocando un Ureterocele y un uréter ectópico. A veces, incluso, el uréter del polo inferior desemboca en la uretra o vejiga dando lugar a reflujo vesicoureteral y a estenosis pieloureteral.
-Tratamiento. Es el mismo que cuando estas patologías se presentan en un riñón simple.
12.2.3. Malformaciones del Uréter 12.2.3.1. Ectopia Ureteral En la ectopia ureteral, el uréter desemboca en un lugar distinto a la vejiga; por ejemplo, vagina (niñas) y uretra (niños).
12.2.3.2. Estenosis Pieloureteral La estenosis pieloureteral es una malformación congénita del uréter.
-Epidemiología. Se produce mayormente en varones (2/1). Suele producirse en el uréter izquierdo, aunque es bilateral en un 20% de los casos. Existe cierta incidencia familiar y es la causa más frecuente de hidronefrosis en pediatría (aunque su obstrucción no implica siempre hidronefrosis).
-Clínica. En el recién nacido se manifiesta como una masa palpable, irritabilidad y retraso en el peso/talla entre otros. En niños mayores produce dolor abdominal, y posible enfermedad gastrointestinal. Otros síntomas menos frecuentes son la aparición de ITUs, HTA, hematuria, y litiasis en casos infectados.
-Diagnóstico. Para el diagnóstico se utilizan la ecografía, la Pielografía endovenosa, el Renograma isotópico (MAG-3), la CUMS (RVU ipsilateral 10%) y el diagnóstico ecográfico prenatal. Este último se usa en casos asintomáticos; la ECO prenatal, en un feto de 17- 22 semanas de edad, detecta hidronefrosis con una sensibilidad del 90-95%. Se debe realizar diagnóstico diferencial con la displasia renal multiquística.
-Tratamiento. Puede ser quirúrgico, a través de una pieloplastia si existe obstrucción, o conservador, en el que se dilata el tubo siempre y cuando no haya obstrucción.
12.2.3.3. Megauréter Idiopático El Megauréter idiopático se debe a una alteración neuromuscular. Se produce una masiva dilatación de la vejiga y de los uréteres. Existe un reflujo bilateral sin obstrucción. Se realiza diagnóstico diferencial con un Megauréter secundario a obstrucción. La obstrucción de la vía se puede dar por estructuras vecinas o por válvulas de la uretra posterior.
12.2.3.4. Anomalías De Posición: Uréter Ciego, Uréter Retrocavo O Uréter Retroilíaco 12.2.4. Dilataciones del tracto urinario 12.2.4.1. Hidronefrosis La hidronefrosis se define como una dilatación del sistema colector renal debida a dificultad para la eliminación urinaria.
-Etiología. La hidronefrosis se produce por un mecanismo de obstrucción, que puede ser:   Extrínseco: vasos anormales, bandas fibrosas, inserción ureteral alta… Intrínseco: ausencia de fibras musculares lisas, hipertrofia muscular, pólipos… 226 La localización suele ser en el sistema colector izquierdo (50%), aunque también se puede encontrar en el derecho (20%) y bilateral (20%).
-Clínica. Diferenciando por edades:   En <1 año causa una masa abdominal e ITU.
En >1 año causa dolor, hematuria, enuresis, masa abdominal y HTA.
-Diagnóstico. Se realiza a través de ecografía (prenatal), isótopos (DTPA), DMSA, UIV o CUMS.
-Tratamiento. Puede ser de observación a través de ecografías y/o isótopos, o quirúrgico si se cumple que:   T ½ de diuresis con isótopos es > 20 min.
Función diferencial < 40%.
Hay que saber diferenciar esta patología del síndrome de Dietl, caracterizado por una obstrucción intermitente de la unión ureteropiélica como causa de dolor abdominal, debida a un vaso aberrante en el polo inferior del riñón.
12.2.4.2. Ureterocele El Ureterocele se define como una dilatación quística del extremo inferior del uréter que se manifiesta como una prominencia en la vejiga. Es más frecuente en niñas (6:1). Está asociado a:   Uropatía obstructiva (Ureterohidronefrosis).
Displasia hemisistema superior (40%).
  Hiperreflexia del Detrusor.
Duplicidades pielocaliciales (80%).
-Clínica. Produce infección urinaria, dolor abdominal y hematuria.
-Diagnóstico. A través del CUMS.
-Tratamiento. Principalmente quirúrgico.
12.2.4.3. Ureterocele Ectópico -Diagnóstico. A través de ecografía (pre y postnatal), Pielografía evaluadora, CUMS (50% casos RVU gte inferior), Gammagrafía renal (DMSA) y Renograma isotópico (MAG 3).
-Tratamiento. Se trata a través de una heminefrectomía polar + aspiración Ureterocele.
12.2.4.4. Estenosis Ureterovesical La estenosis ureterovesical se caracteriza por la dilatación de la pelvis, cálices y uréteres.
12.2.4.5. Reflujo Vesicoureteral El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el flujo retrógrado anormal, no fisiológico, de orina desde vejiga a uréter o riñón. Representa un fallo en la unión uretero-vesical.
-Epidemiología. Es la anomalía más frecuente de la vía urinaria (1%). Existe incidencia familiar; de hecho, un 35% de los hermanos de los pacientes suelen estar afectados por la misma dolencia.
-Clasificación. Existen diferentes grados de RVU, clasificados por su severidad según la International Reflux Study Committee en niños (1985).
227 I.
II.
III.
IV.
V.
El reflujo sólo alcanza el uréter, sin dilatarlo.
El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales sin dilatarlos.
El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, pelvis y cálices renales con preservación de los fórnix.
Moderada dilatación uretero-pielo-calicial con cierto grado de tortuosidad.
Gran dilatación uretero-pilo-calicial con tortuosidad severa, con pérdida de la morfología calicial normal y de la visualización de las impresiones papilares.
En las siguientes imágenes podemos ver un RVU grado I (1º), II (2º), I y II (3º), III (4º) y IV y V (5º).
-Clínica. El reflujo vesicoureteral predispone a infecciones; la respuesta inflamatoria originada por el reflujo produce cicatrices renales que, si son extensas, pueden afectar a la función renal produciendo una nefropatía de reflujo. Cuanto mayor sea el grado de reflujo, más alta es la posibilidad de lesión renal. Esa nefropatía causada por cicatrices renales es una de las causas más frecuentes de HTA en la infancia.
De todas formas, este cuadro se resuelve, normalmente, a los 4-6 años de edad.
-Diagnóstico. La sospecha clínica suele nacer por:   Contexto de ITU.
Disfunción vesical/miccional.
  Estudio de dilatación prenatal.
Antecedente RVU hermanos/familiares 1º grado.
Se realiza a través de:    CUMS.
Ecocistografía.
Estudio indicado cuando:  1ª ITU febril + alteraciones en la gammagrafía.
 ITU febril +eco con dilatación > 7 mm y/o alteración parénquima renal.
 ITU recurrente.
 ITU febril con parientes con antecedentes.
 ITU recurrentes+ alteraciones en eco+ disfunción vesical.
 Estudio de dilatación prenatal.
228 -Tratamiento. El tratamiento puede ser conservador, médico o quirúrgico:   Médico:  RVU I-III uni/bilateral: ATB profiláctico sólo si daño renal.
 RVU IV-V: Profilaxis ATB durante 1 año. Los antibióticos se deben administrar de manera única nocturna, a ¼ de las dosis para ITUs en niños.) Quirúrgico: reimplantación del uréter o corrección endoscópica. Las indicaciones son la preferencia de los padres o por cuadros de ITUs febriles repetidas.
-Seguimiento. Se realiza una Gammagrafía (DMSA) tras 6 meses de la ITU para comprobar:       Alteración de los parámetros urinarios de función renal.
Evolución atípica con fiebre más de 48-72h.
ITU recurrente febril o ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
Sepsis.
Niveles de creatinina elevados.
Hallazgos alterados en ecografía abdominal, cistografía.
La prevalencia de cicatrices renales en la DMSA es del 5-64%. Este dato depende de la muestra de pacientes incluida, la prueba utilizada y el tiempo transcurrido desde la ITU.
12.2.5. Malformaciones de la Vejiga 12.2.5.1. Extrofia Vesical La extrofia vesical es una malformación congénita del aparato vesical muy rara, dándose en 1/10.000-50.000 casos.
-Etiología. Se debe a la falta de músculos abdominales y tejido conectivo en la pared anterior hasta la altura del ombligo.
-Clínica. En esta patología la mucosa se encuentra al descubierto y se produce diástasis de las sínfisis del pubis y pene/clítoris epispádicos.
-Diagnóstico. Ecografía prenatal, en la que se aprecia la ausencia de la vejiga.
-Tratamiento. Corrección quirúrgica.
12.2.5.2. Divertículos Vesicales Los divertículos vesicales se definen como sacos en un área de debilidad de la pared vesical, que sólo afectan a la mucosa vesical. Si son grandes pueden producir residuos importantes y obstrucción.
-Diagnóstico. Detección casual, por ITU o bien gracias a radiografías contrastadas/Cistoscopias.
-Tratamiento. Se realiza a través de una resección quirúrgica.
12.2.5.3. Anomalías Del Uraco Las anomalías del uraco pueden ser:    Remanentes embriológico del alantoides/vejiga.
Estructuras tubulares que unen el ombligo con la cúpula vesical.
Anomalías que derivan de una falta de obliteración.
-Tratamiento. Consiste en una extirpación y cierre vesical.
229 12.2.5.4. Persistencia Del Conducto Alantoideo La persistencia del conducto alantoideo se puede producir por:   Fístula uracal: persiste la permeabilidad del alantoides.
Fluye orina por el ombligo.
12.2.5.5. Quiste Uracal En el quiste uracal, persiste una zona localizada del alantoides. La secreción de revestimiento produce dilatación quística 12.2.5.6. Seno Y Divertículos Uracales 12.2.5.7. Otras Malformaciones De La Vejiga: Agenesia, Hipoplasia, Duplicación, Anomalías Septales 12.2.6. Patología de la Uretra 12.2.6.1. Válvula De Uretra Posterior Las válvulas de uretra posterior ocurren exclusivamente en varones. Se produce una obstrucción parcial/total acompañada de pliegues mucosos obstructivos y/o membranas rígidas.
-Epidemiología. Las válvulas de uretra posterior ocurren en 1/5000-8000 RNV. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal (IR) en niños que necesita una diálisis. De ellas, 1/3 evolucionan a insuficiencia renal terminal (IRT). Un 10% son diagnosticadas prenatalmente por Hidronefrosis. Es la causa más frecuente de obstrucción infravesical en el varón.
-Fisiopatología. Se producen varios fenómenos fisiopatológicos:          Dilatación uretra posterior (válvulas-cuello vesical).
Alteraciones vesicales: vejiga de lucha, hipetrofia e hiperplasia del Detrusor.
Infiltración de colágeno.
Disminución de la complianza.
Alta presión intramiccional.
Uterohidronefrosis secundaria (bilateral y simétrica).
Reflujo vesico-renal.
Oligohidramnios e hipoplasia pulmonar.
Grado variable de insuficiencia renal: hiperpresión obstructiva e infecciones asociadas.
230 -Clínica. Se produce anuria e infecciones del tracto urinario (ITU). Según la edad, encontramos que:       A partir de las 13 semanas edad gestacional: Megavejiga e hidronefrosis bilateral.
En el segundo trimestre: oligohidramnios grave con hipoplasia pulmonar (Potter).
Por encima de la 30 semanas de edad gestacional: no insuficiencia pulmonar.
Recién nacido: masa palpable (hidronefrosis, vejiga distendida), insuficiencia renal, deshidratación, sepsis urológica, distrés respiratorio, ascitis neonatal y oligohidramnios.
1-4 años: infecciones urinarias y alteraciones de vaciado (incontinencia).
Edad escolar: síntomas de alteraciones del vaciado y enuresis nocturna.
-Diagnóstico. La sospecha diagnóstica se basa en la clínica de Megavejiga + Ureterohidronefrosis + oligoamnios. Las pruebas que nos ayudan a confirmar el diagnóstico son el CUMS/UIV, la gammagrafía renal y la ecografía prenatal. En esta última podemos apreciar:     Adelgazamiento del parénquima renal.
Displasia renal.
Pared vesical engrosada y vejiga distendida.
Ureterohidronefrosis uni o bilateral.
En el CUMS, podemos apreciar la dilatación de la uretra posterior, que resulta en la confirmación diagnóstica. El 50% se asocia a RVU.
En las imágenes a la derecha, observamos una ecografía (superior) y una CUMS (inferior).
-Tratamiento. Lo primero a realizar es el control de la sepsis y de los trastornos hidroelectrolíticos. Se debe realizar una derivación urinaria (suprapúbica) y una descompresión quirúrgica intraútero postnatal a través de:    Resección endoscópica temprana de las válvulas.
Drenaje vesical (estabilizar al niño).
Vesicostomía (para recuperar la función renal).
-Pronóstico. Esta patología produce un 10% de IR a los 10 años y un 38% a los 20 años.
Los factores pronósticos positivos son la recuperación de creatinina en 1 mes, el reflujo vesicoureteral unilateral, el divertículo vesical gigante y la ascitis urinaria.
231 12.2.6.2. Ectasia Piélica -Clasificación. Según el diámetro AP de la pelvis y la edad gestacional, clasificamos estas ectasias en: CLASIFICACIÓN DE LA DILATACIÓN (DAP) 2 º trim 3er trim Leve ≤7 ≤9 Leve / Moderada < 10 < 15 Moderada 8-9 10 - 14 Moderada / Severa ≥7 ≥9 Severa ≥10 ≥ 15 La clasificación de las ectasias postnatales es la siguiente:       0.- Sistema colector mínimamente visible o invisible.
I.- Pelvis renal patente, sin afectación calicial.
II.- Pelvis visible o dilatada, con algunos cálices afectados, sin deformidad aunque se visualice fórnix.
III.- Pelvis visible o dilatada, con marcada dilatación calicial, disminución de la diferenciación fórnix-papila, sin adelgazamiento del parénquima.
IV.- Dilatación pielocalicial con deformación calicial y adelgazamiento del parénquima.
V.- Hidronefrosis extrema con parénquima reducido a pequeña lengüeta.
La actitud es la siguiente: 232 12.2.6.3. Otras Malformaciones De La Uretra Otras malformaciones de la uretra pueden ser:      Atresia uretral.
Uretra doble.
Pólipos en uretra posterior.
Estenosis bulbar.
Divertículos uretrales.
     Megalouretra.
Hipospadias.
Epispadias.
Fimosis.
Incurvación peniana.
12.3. NEFROPATÍAS HEREDITARIAS (no sale en las diapositivas del HUPH)    Enfermedades quísticas: descritas anteriormente. Éstas son:  Enfermedad renal poliquística del adulto.
 Enfermedad renal poliquística recesiva.
Tubulopatías:  Síndrome de Fanconi.
 Glucosuria renal.
 Síndrome de Bartter.
Glomerulopatías:  Síndrome de Alport.
  Enf. quística medular (Nefronoptisis).
Riñón esponjoso medular.
  Diabetes insípida nefrogénica.
Acidosis tubulares.
 Enfermedad de membrana fina.
Las nefropatías hereditarias son enfermedades con genética familiar y herencia variable. Suponen el 10-15% de los casos de insuficiencia renal crónica (IRC) infantil. Producen alteración de las membrana basales glomerulares y tubulares.
12.3.1. Nefritis Hereditaria Progresiva o Síndrome de Alport El síndrome de Alport se caracteriza por la ocurrencia familiar de una nefritis de evolución progresiva a la insuficiencia renal crónica, asociada a sordera neurosensorial.
-Etiología. Se produce por la mutación del colágeno tipo IV. Se conocen 6 tipos de cadenas α de colágeno (α1-α 6). Las mutaciones más importantes son:   Alteración o ausencia de la cadena α5 del colágeno IV: la forma clásica de síndrome de Alport, heredada con carácter dominante ligado al sexo, está causada por la mutación de un gen COL4A5 (descritas más de 200), codificador de la cadena α5 y localizado el cromosoma Xq22.
Alteración o ausencia de las cadenas α-4/α-3 en la membrana basal glomerular: los portadores heterocigóticos presentan hematuria en el 60% de los casos, proteinuria en 10% y sordera en un 20%, siendo la incidencia de IR muy escasa, por lo que la clínica de éstos es similar a la de los pacientes con hematuria recurrente benigna.
El patrón de herencia puede ser:    Ligado al sexo, con transmisión dominante (Xq22): 80-85% COL4A5.
Autosómica recesiva, alteración cromosoma 2q34 (5%) COL4A3; COL4A4.
Autosómica dominante, alteración no precisa (20%).
-Anatomía patológica. La lesión se localiza en la membrana basal glomerular (Riñón esponjoso medular):    En fracción colágeno tipo IV O. de Corti.
AD: ausencia de cadena 5 del colágeno IV.
AR: alteración en la síntesis de la cadena 3 de colágeno IV.
233 -Clínica. Todas la manifestaciones clínicas dependen de anomalías estructurales de las membranas basales de glomérulo, cristalino y órgano de Corti.
      Hematuria macroscópica recurrente/persistente con proteinuria variable (incluso síndrome nefrótico). Es una nefropatía progresiva con deterioro lento de la función renal, especialmente en varones. La evolución es más benigna en mujeres, aunque en presencia de hematuria desde la infancia, sordera o lenticono, existe mal pronóstico. La muerte renal se produce en la 2-3º década de la vida si la herencia está ligada al sexo, mientras que es más tardía si la herencia es AR/AD. La presentación es diferente dependiendo de los sexos:  Varones: diagnóstico precoz (comienzo <6 años) IRC.
 Mujeres: diagnóstico en edad adulta.
Sordera neurosensorial (>30%), es la principal manifestación extrarrenal. Tiene mayor frecuencia en varones.
Puede faltar en la infancia y aparecer tardíamente. Consiste en una pérdida bilateral y progresiva que afecta a frecuencias entre 4000-8000 Hz, por lo que debe diagnosticarse con audiometría.
Anomalías oculares (10-20%): el lenticono anterior (deformidad del cristalino en forma de cono) es patognomónico. Otras deformidades del cristalino que puede ocurrir son la esferofaquia o cataratas. También puede producirse una lesión macular.
Leiomiomatosis visceral (esofágica).
Macrotrombocitopatía.
Onicodisplasia hereditaria.
-Diagnóstico. Se realiza a través de la clínica, aunque la biopsia de la piel y la biopsia renal confirman el diagnóstico. La biopsia de la piel se realiza porque la cadena α5 se expresa en la membrana basal epitelial (MBE), así que se utiliza como procedimiento alternativo y poco invasivo. En la biopsia renal podemos encontrar:     Microscopio electrónico: engrosamiento de la membrana basal glomerular con desdoblamientos “splitting”, alternando con zonas adelgazadas.
Microscopio óptico: Lesiones no específicas. Zona de glomeruloesclerosis y fibrosis túbulo intersticial y presencia de células espumosas intersticiales.
IF: negativa o depósitos de IgM y de C3.
Anticuerpos monoclonales: falta expresión de cadenas alfa3, 4 y 5 en la membrana basal glomerular.
-Tratamiento. Es sintomático, usando IECAs y ARAII para la proteinuria, aparte de controlar los factores desencadenantes de insuficiencia renal. El trasplante renal se realiza si la enfermedad reaparece con delección del gen COL4A5.
12.3.2. Hematuria Recurrente Familiar La hematuria recurrente familiar o nefropatía por membrana delgada es una patología benigna con herencia AD ó AR con o sin carácter familiar. Se produce una hematuria macro/microscópica que aparece en diversos miembros de una familia.
Los casos familiares representan la expresión heterocigota de formas asintomáticas del síndrome de Alport, causada por mutaciones del gen COL4A4. Debe su nombre a la disminución del espesor de la membrana basal glomerular.
-Clínica. Se produce hematuria asociada a fiebre o después de ejercicio físico, bien macroscópica o microscópica en exámenes reiterados de orina. No existe sordera y raramente evoluciona a síndrome nefrótico o IRC.
-Diagnóstico. A través de una biopsia renal, que puede ser normal o presentar alteraciones de la membrana basal glomerular en poca extensión. El análisis de orina indica hematuria. La función renal es, en general, normal.
-Pronóstico. Muy favorable, ya que por lo general no existe deterioro de la función renal. En el 15-20% de los casos existe proteinuria e hipertensión arterial en la edad adulta.
234 12.3.3. Nefropatías Tubulares Las nefropatías tubulares son alteraciones clínicas en las que existe una disfunción tubular específica con afectación escasa o nula de la función glomerular. Pueden ser simples o complejas, según se afecte el transporte tubular de una o varias substancias, respectivamente. Los tipos patogénicos pueden ser trastornos de reabsorción, trastornos de secreción o trastornos hormonodependiente.
-Fisiología. El transporte renal de una sustancia representa un proceso de filtración glomerular, con posterior reabsorción y/o secreción tubular. Dependiendo de los segmentos renales:      + En el túbulo proximal se reabsorbe el 60-80% del agua y Na filtrados, y prácticamente la totalidad de la glucosa, + aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, K , bicarbonato, citrato, los ácidos orgánicos y el fosfato.
En la rama descendente del asa de Henle se reabsorbe el 15% del agua filtrada.
La rama ascendente del asa de Henle que es impermeable al agua, en ella se reabsorbe el 25% del NaCl filtrado, cantidades elevadas de calcio y magnesio y se secreta potasio.
En el túbulo distal se reabsorbe el 7% del agua, sodio y cloro, y se secreta potasio e hidrogeniones.
En el túbulo colector cortical donde se regule la excreción final de agua por orina dependiendo del estado de hidratación y la acción de la hormona antidiurética (ADH).
-Clínica. Existe excesiva pérdida urinaria de aminoácidos, glucosa, fosfato, bicarbonato, sodio, calcio, potasio y uratos:   Glucosuria renal: defecto hereditario reabsorción glucosa en túbulo proximal. La glucemia es normal pero la glucosuria es persistente. Es asintomático y tolera mal el ayuno. Los H. de carbono se utilizan normalmente.
Aminoacidurias: alteraciones del transporte renal e intestinal de cistina. Son trastornos AR. El diagnóstico se realiza con cristales de cistina en orina (>250 mg/g creatin). El tratamiento consiste en la prevención de la litiasis + y la alcalinización de orina, incrementando la ingesta acuosa. Se disminuye la cistinuria con dieta pobre en Na .
12.3.3.1. Cistinosis -Etiología. La Cistinosis es una patología producida por un error congénito (AR) del metabolismo en el cromosoma 17p13, gen que codifica la síntesis de una proteína de la membrana lisosomal que llamada Cistinosina.
-Fisiopatología. En esta enfermedad se produce, secuencialmente:    Elevación del contenido intracelular de cistina libre, que se acumula específicamente en el interior de los lisosomas (defecto básico parece residir en la membrana de los lisosomas impidiendo la cistina de su interior).
Precipitación de cistina en cristales en todos los tejidos, con la excepción de músculo involuntario y cardíaco.
Muerte celular, a través de la inhibición de numerosos sistemas enzimáticos.
-Clínica. Existen varios tipos de Cistinosis, dependiendo de la edad:    Adulto: benigna. Se observan cristales en la córnea y la médula ósea. No existe afectación renal.
Adolescente: cristales en diversos órganos, con afectación renal. El síndrome de Fanconi es incompleto; evoluciona lentamente a una insuficiencia renal crónica.
Infantil o Nefropático: síntomas en el primer año de vida. Se produce una disfunción tubular múltiple; el síndrome de Fanconi supone la manifestación inicial (S Fanconi-Toni-Debré completo). La afectación renal se continúa con alteraciones oculares, tiroideas, hepáticas, pancreáticas, cerebrales y musculares; además, se produce una IRC. Estos pacientes fallecen antes de la pubertad (segunda década de la vida). El tratamiento precoz consiste en Cisteamina, que deplecciona las células de cistina, enlenteciendo esta progresión fatal.
-Diagnóstico. Se realiza con un estudio de cistina libre en leucocitos.
-Tratamiento. Sintomático. Si se realiza un trasplante renal, no se desarrolla la enfermedad.
235 12.3.3.2. Síndrome De Fanconi-De Toni-Debré -Etiología. El síndrome de Fanconi-De Toni-Debré se debe a un daño enzimático no específico de la célula tubular proximal, que afecta a algún componente de importancia crítica en la función de transporte. Puede ser de dos tipos:   Primario: esporádico o AR o AD, ligado X Secundario: a otras patologías como enfermedades genéticas (galactosemia), enfermedades metabólicas, síndrome nefrótico, medicamentos y tóxicos, etc. El síndrome desaparece al suprimir la causa.
-Clínica. Depende de la afectación tubular y de la etiología del síndrome. Los síntomas que se pueden producir son:     Retraso de crecimiento.
Lesiones de raquitismo (que no responden a dosis habituales de vitamina D).
Poliuria, que al pasar desapercibida durante los primeros meses de vida, puede producir fiebre y deshidratación.
Ocasionalmente se puede dar debilidad muscular y parálisis periódica, atribuibles a la deficiencia potásica.
-Fisiopatología. En este síndrome se produce una disfunción múltiple del túbulo proximal, produciendo un defecto de reabsorción que, a su vez, da lugar a:   Glucosuria, aminoaciduria generalizada no específica y/o hiperfosfaturia.
Acidosis tubular proximal.
Otras anomalías presentes son: proteinuria tubular, hiperuricosuria, conservación inadecuada de sodio y potasio, e incapacidad para concentrar la orina, que se acompaña de poliuria y polidipsia.
-Diagnóstico. Se basa en un estudio bioquímico en el que se analiza la presencia de:     Hipofosfatemia, hipopotasemia.
Normocalcemia.
Elevación de FAL (si existen lesiones activas de osteomalacia).
Acidosis metabólica hiperclorémica.
También se puede realizar un estudio analítico de orina, en el que se estudian varios parámetros: glucosuria, proteinuria de tipo tubular, Hiperaminoaciduria generalizada, hiperfosfaturia e hiperuricosuria.
Además, dependiendo de que ocurran diferentes fenómenos bioquímicos, nos podemos encontrar con:    No reabsorción de potasio: hipopotasemia.
No reabsorción de sodio continua por luz y en el tubo distal se intercambia por calcio: hipercalciuria No reabsorción de sodio continua por luz y en el túbulo contorneado se intercambia por H y potasio: alcalosis e hipopotasemia, además de acidosis tubular renal proximal.
Puede existir una pérdida urinaria de sodio, acompañada de hiponatremia moderada, hipercalciuria y un defecto de concentración urinaria.
-Tratamiento. Depende de la etiología del síndrome:    Raquitismo u osteomalacia: administración de sales de fosfato y metabolitos activos de la vitamina D a dosis altas (10000 a 25000 UI/d).
Acidosis tubular proximal: administración de potasio, si existe poliuria aumentar los requerimientos hídricos, administración de L-carnitina en pacientes con niveles disminuidos y miopatía secundaria.
Bicarbonato cada 2-4h.
-Evolución y pronóstico. Los síndromes de etiología secundaria se resuelven tras la corrección de la causa.
236 12.3.3.3. Síndrome Oculo-Cerebro-Renal (Lowe) El síndrome de Lowe o oculo-cerebro-renal se produce por una alteración del túbulo proximal.
-Etiología. Tiene una herencia con carácter recesivo ligado al sexo (Xq26), que codifica para la proteína Fosfatidilinositol 4,5 bifosfato-5 fosfatasa, por lo que sólo se manifiesta clínicamente en varones.
-Clínica. Se asocia una tubulopatía proximal compleja (de tipo Fanconi) con retraso mental grave, alteración neurológica (hipotonía muscular grave, arreflexia osteotendinosa) y alteración ocular (ceguera, catarata, glaucoma, buftalmos).
-Tratamiento. No tiene un tratamiento específico.
12.3.3.4. Hipercalciuria Idiopática (Litiasis Familiar) -Etiología. La Hipercalciuria idiopática (o litiasis familiar) es una enfermedad con herencia AD, una forma grave por defecto de reabsorción tubular de calcio.
-Clínica. En esta enfermedad se produce:     Calciuria con calcemia normal.
Se asocia a acidosis tubular distal.
Nefrocalcinosis: depósitos de calcio en riñón y vías urinarias.
Insuficiencia renal crónica (IRC).
-Tratamiento. Se pauta un tratamiento sólo si existen síntomas (litiasis, hematuria), consistente en restricción de calcio en la dieta y, ocasionalmente, Tiazidas (diuréticos que retienen calcio).
12.3.3.5. Síndrome De Bartter -Etiología. El síndrome de Bartter es un defecto genético raro del cotransportador Na/K/Cl, situado en la membrana luminal del asa ascendente de Henle, de herencia AR.
El síndrome de Bartter clásico está causado por delecciones o mutaciones para el gen codificador del canal renal de Cloro Clc-Kb. Existen 3 entidades genéticamente diferentes de Bartter neonatal, que dependen de mutaciones en genes de:    Cotransportador luminal Na/K/Cl sensible a L-bumetanida.
Canal de potasio ROMK, necesario para mantener el funcionamiento de este contransportador.
Barttina, proteína necesaria para el correcto funcionamiento del canal de Cl Kb.
-Fisiopatología. En esta enfermedad se produce una alteración de la reabsorción de sodio (= diuréticos del asa). La llegada + + de Na y Cl a niveles más distales, de intercambio con K , produce una marcada kaliuresis con hipopotasemia secundaria.
Además, la hipersecreción de prostaglandinas como resultado de la deficiencia potásica contribuye a explicar la falta de respuesta vasoconstrictora al aumento de renina y angiotensina circulantes.
-Clínica. El síndrome de Bartter típico (tipo III) se manifiesta desde la primera infancia con:      + + - Poliuria y polidipsia, con tendencia a la deshidratación, aumentando las pérdidas urinarias de Na , K y Cl .
Vómitos, anorexia, estreñimiento y apetencia por alimentos salados.
Retraso de crecimiento constante.
Pueden aparecer síntomas de hipopotasemia: debilidad muscular, hipotonía y tetania y parálisis flácida.
La TA es normal, en raras ocasiones puede detectarse nefrocalcinosis.
El síndrome de Bartter neonatal (tipo I, II, IV) representa una forma muy grave de presentación neonatal con polihidramnios (poliuria masiva con gran pérdida de NaCl), prematuridad, hipercalciuria y nefrocalcinosis.
237 -Diagnóstico. Se detecta cloro en la orina. Bioquímicamente podemos encontrar:     Hipopotasemia acompañada de alcalosis metabólica e hipocloremia.
Hiperkaliuria e hipercloriuria y a veces hipercalciuria.
Disminución de la capacidad de concentración y aumento de la excreción urinaria de PG.
Hiperaldosteronismo secundario (hiperactivación SRAA).
En la biopsia renal se puede apreciar una hiperplasia del aparato yuxtaglomerular.
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con la combinación de Furosemida y vómitos crónicos, ya que es típico de adolescentes que toman diuréticos para adelgazar; de hecho éstos tendrán el cloro bajo en orina.
-Tratamiento. Consiste en la administración de cloruro potásico, asociado a un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas como la Indometacina. También se pautan ahorradores de potasio.
12.3.3.6. Síndrome De Gitelman (Hipokaliemia-Hipomagnesemia Familiar) -Etiología. El síndrome de Gitelman es un defecto genético de herencia AR en el que se produce la alteración del transporte de Na-Cl (= diuréticos tiazídicos).
-Fisiopatología. En esta enfermedad se produce la alteración de la reabsorción, en el túbulo contorneado distal, del transporte de Na-Cl en la membrana luminal. Además, tiene lugar:    + + El sodio no se reabsorbe y en el túbulo contorneado se intercambia por H y K : alcalosis, hipopotasemia.
Falta de reabsorción de sodio impide el intercambio con calcio: hipocalciuria.
Falta reabsorción de cloro: hipocloremia.
-Clínica. Esta enfermedad debuta en la pre-adolescencia o en la edad adulta. Estos pacientes son asintomáticos o tienen síntomas secundarios a la hipomagnesemia, caracterizados por episodios de tetania.
-Diagnóstico. Bioquímicamente se aprecia:   Alcalosis metabólica.
Hipocalemia, hipocloremia, hipomagnesemia y hipocalciuria.
-Tratamiento. Se administran aportes de K, sales de Mg (Cloruro de Magnesio) y fármacos ahorradores de K.
12.3.3.7. Síndrome De Liddle (Pseudohiperaldosteronismo) -Etiología. El síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo) está producido por mutaciones de los genes SNCC1B y SNCC1G, de herencia AD, que codifican el canal epitelial de sodio en el túbulo colector.
-Fisiopatología. En este defecto genético se produce:   Exceso de funcionamiento del transportador de sodio en el túbulo contorneado.
+ + + Aumento reabsorción de Na que se intercambia por H y K , produciendo alcalosis metabólica e hipopotasemia.
-Clínica. Este síndrome es una tubulopatía que se manifiesta con hipertensión arterial severa, alcalosis metabólica, hipopotasemia e hipoaldosteronismo.
-Tratamiento. Se basa en diuréticos como el Triamtereno o el Amiloride, ya que está causada por una hiperfunción del canal con aumento de la reabsorción de sodio.
238 12.3.3.8. Acidosis Tubular Renal -Etiología. La acidosis tubular renal es un síndrome clínico de acidosis metabólica causado por un defecto de reabsorción tubular renal de bicarbonato y/o excreción urinaria de hidrogeniones.
-Fisiopatología. En esta enfermedad de produce:    - + Defecto de la reabsorción tubular de HCO3 y/o excreción de H .
Función glomerular conservada.
La acidosis crónica impide el crecimiento y desarrollo óseo; además, se inhibe la GH.
Aunque desde el punto de vista etiológico responde a numerosas causas endógenas y exógenas, desde el punto de vista clínico se puede clasificar en tres grandes categorías:    Acidosis tubular proximal o tipo 2.
ATR distal o tipo 1.
ATR hiperkaliémica o tipo 4 (de poca trascendencia en pediatría).
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL O TIPO 2 -Etiología. La acidosis tubular proximal o tipo 2 es una entidad primaria, idiopática y no asociada a otra anomalía tubular o secundaria a administración de fármacos o tóxicos.
-Fisiopatología. En esta enfermedad se produce un defecto tubular de reabsorción de bicarbonato filtrado y acidosis hiperclorémica; aun así, los mecanismos distales de acidificación de la orina son normales.
Disminuye el umbral renal de excreción de bicarbonato; de todas formas, cuando se corrige la acidosis metabólica mediante la administración exógena de alcalinos, la cantidad de bicarbonato excretado en la orina es muy abundante.
-Clínica. Existen varias formas de esta enfermedad:   Formas primarias: son esporádicas y transitorias en los lactantes. Se desarrollan con retraso del crecimiento pero tienen una buena respuesta a la terapéutica alcalina, desapareciendo a los pocos años de edad.
 Herencia AD sin otras alteraciones asociadas.
 Herencia AR con retraso mental y anomalías oculares diversas (mutaciones homocigotas de un gen localizado en 4p21, que codifica el cotransportador sodio-bicarbonato NBC-1).
Formas secundarias: en contexto de un síndrome de Toni-Debré-Fanconi, fármacos, tóxicos, etc.
-Diagnóstico. En la bioquímica se detecta:     Acidosis hiperclorémica.
Anión GAP negativo, por aumento de la concentración de cloro en la orina.
Aumenta la excreción renal de bicarbonato.
Se mantiene capacidad de acidificación urinaria, mantiene pH orina y amonio y acidez titulable.
-Tratamiento. Se basa en dosis elevadas de bicarbonato.
12.3.3.9. Pseudohipoaldosteronismo TIPO I El Pseudohipoaldosteronismo (PHA) tipo I de herencia AD es la forma más frecuente de PHA hereditario.
-Etiología. Está producido por mutaciones del gen que codifica el receptor mineralocorticoides humano (4q31.1).
239 + -Fisiopatología. En esta enfermedad, no existe respuesta tubular a la aldosterona (que regula reabsorción tubular de Na y + + + la excreción de K ) y se produce la pérdida salina por menor absorción de Na y excreción de K con la consecuente hiponatremia con hiperkaliemia.
-Clínica. Existen dos formas de PHA tipo I:   Forma renal, con resistencia solo en riñón. Mejora con edad.
Forma múltiple, con resistencia en otros órganos (colon, glándulas salivares y/o sudoríparas). Es más grave y no mejora con la edad.
Este defecto genético se manifiesta en la primera infancia con polihidramnios, fallo de crecimiento, pérdida de peso, vómitos y deshidratación. Curiosamente, en las familias afectas puede haber individuos aparentemente asintomáticos.
-Diagnóstico. Bioquímicamente encontramos pérdida salina renal, hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis metabólica y gran aumento de renina y aldosterona en plasma.
-Tratamiento. Se administra NaCl por vía oral.
TIPO II -Etiología. La PHA tipo II es una enfermedad producida por mutaciones de WKN1 y WKN4, que regulan el transporte tubular de Na y Cl, con aumento de función de los genes que codifican las kinasas.
-Fisiopatología. En la PHA tipo II se produce un aumento de la absorción de Cl y Na, por alteración del túbulo contorneado + + distal. La menor cantidad de NaCl en túbulo colector dificulta la secreción de H y de K , produciendo una acidosis metabólica con hiperkaliemia.
-Clínica. Este defecto genético se manifiesta en la época adolescente o como adulto joven, con talla baja, hipertensión arterial por expansión del espacio extracelular (hipertensión familiar dominante) e inhibición del SRAA.
-Diagnóstico. Existe hiperpotasemia, acidosis metabólica y descenso de los niveles plasmáticos de renina y aldosterona.
-Tratamiento. Se utilizan diuréticos como Furosemida y Tiazidas, que corrigen el exceso de retención sódica.
12.3.3.10. Diabetes Insípida Nefrogénica Hereditaria -Etiología. La Diabetes Insípida Nefrogénica Hereditaria es una enfermedad que presenta dos tipos de herencia:   Ligada al sexo: es la modalidad más frecuente (90%) en la que hay una mutación del gen codificador del receptor V2 de ADH (Xq28). Las mujeres portadoras pueden ser parcialmente sintomáticas.
AR: representa un 10%, por mutaciones del gen que codifica la aquaporina 2, en el cromosoma 12q13.
-Fisiopatología. En esta enfermedad se produce:   Incapacidad del túbulo renal distal y colector de responder a hormona antidiurética, por lo que existe incapacidad para concentrar la orina.
La falta de respuesta a ADH produce la elevación de la osmolalidad plasmática, sin disminuir el ritmo de diuresis.
-Clínica. Esta enfermedad se manifiesta con poliuria severa con orina diluida y polidipsia, con episodios de deshidratación.
En las formas primarias, habitualmente en lactantes varones, existe irritabilidad, rechazo de tomas, avidez por el agua, hipertermia, retraso psicomotor, vómitos, estreñimiento y desnutrición.
240 -Diagnóstico. Se obtiene un diagnóstico a través del test de deprivación acuosa, ya que estos pacientes no responden a la administración de un análogo de la ADH (Desmopresina). En individuos sanos se observa un descenso del volumen de orina con aumento de su osmolalidad: aumento de electrolitos en suero y disminución en orina (diluida, 1001- 1005).
-Diagnóstico diferencial. Se debe realizar con:    Polidipsia crónica: respuesta parcial por pérdida del gradiente osmolar.
Diabetes insípida central: la Desmopresina consigue concentrar la orina.
Otras entidades con poliuria por diuresis osmótica como la Diabetes Mellitus.
-Tratamiento. Se basa en diferentes puntos:     Acceso libre al agua, dieta baja en sal y moderada en proteínas.
Las Tiazidas reducen la diuresis al estimular la reabsorción proximal de agua y sodio.
La Indometacina se usa en casos severos.
+ Los suplementos de K y el Amiloride pueden ser necesarios para controlar la hipopotasemia.
-Evolución y pronóstico. El tratamiento a largo plazo incluye las potenciales complicaciones como disfunción vesical y fallo renal. Mejoran a partir de los 3-4 años de vida, porque el paciente es autónomo en su demanda de líquidos.
12.3.3.11. Onicodisplasia Hereditaria (Síndrome De Nail-Patella) La Onicodisplasia Hereditaria o Síndrome De Nail-Patella es un defecto genético de herencia AD (9q34) que se produce por una anomalía de la estructura de la membrana basal glomerular con engrosamiento irregular de la lámina densa.
-Clínica. Estos pacientes presentan:    Uñas distróficas o hipoplásicas.
Ausencia o hipoplasia de rótulas.
Cuernos iliacos.
   Cabezas radiales deformadas.
Nefropatía proteinúrica progresiva.
25% evolucionan a insuficiencia renal.
12.4. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Una infección urinaria o del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria) con urocultivo positivo + sintomatología compatible acompañante. Es la infección bacteriana potencialmente grave más frecuente en pediatría. La presencia de fiebre incrementa la probabilidad de afectación renal y nefropatía cicatricial.
Una ITU atípica o complicada se define por la presencia de:    Sepsis.
Disminución de la diuresis.
Aumento de la creatinina plasmática.
  Falta de respuesta al tratamiento tras 48-72 horas.
Microorganismo causante diferente a E. Coli.
Existe una gran variabilidad clínica en las ITUs:    Puede ser el primer signo de anomalía del tracto urinario, asociándose a:  RVU (30% de los niños con ITU).
 Malformaciones obstructivas.
Puede ser un proceso benigno que evoluciona bien con antibióticos.
Puede evolucionar a una sepsis grave, sobretodo en neonatos e inmunodeprimidos.
241 -Clasificación. Podemos encontrar dos tipos de ITUs, dependiendo de su extensión:   Baja. Si queda limitada a la vejiga, no deja secuelas.
 Vejiga: Cistitis.
 Próstata: Prostatitis.
 Uretra: Uretritis.
Alta. Riñón: Pielonefritis. Puede dar lugar a la formación de cicatrices en el parénquima renal:  HTA: 10-15% en edad pediátrica, 30-40% en adultos.
 Complicaciones en embarazos.
 Insuficiencia renal.
-Definiciones.
     Infección urinaria recidivante: siempre por el mismo agente etiológico, se asocia a patología funcional.
Recaída: aislamiento del mismo germen dentro de las 6 primeras semanas tras la suspensión del tratamiento.
Infección urinaria recurrente (reinfección): infecciones urinarias repetidas por diferentes agentes etiológicos cada vez, se asocia a malformación. Criterios:  2 ó más ITUs febriles.
 1 ITU febril + 1 ITU afebril.
 3 ó más ITUs afebriles.
 Se produce una bacteriuria significativa, la gran mayoría de las infecciones son bacterianas, solo en inmunodeprimidos habrá por virus o por hongos.
Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias sin síntomas (1,5-2,1% lactantes y 2% niñas> 2 años). No se recomienda estudio ni tratamiento.
Infección persistente: se mantiene durante y después del tratamiento.
-Epidemiología. La ITU es la infección febril de incidencia máxima en el primer año de vida y la segunda infección bacteriana más frecuente en pediatría tras otitis. La primera ITU febril es más frecuente en el primer año de vida.
Antes de los 3 meses es más frecuente en varones (4:1), pero posteriormente se hace más frecuente en mujeres (10:1).
Tiene una alta incidencia; de hecho, antes de los 8 años, el 7-10% de las niñas y el 2-3% de los niños padecerán una ITU.
Por esto, debemos tenerla siempre en cuenta ante una sospecha de síndrome febril.
-Etiología. Las ITU suelen ocurrir como consecuencia de la entrada de microorganismos de la flora intestinal en el tracto urinario a través de la uretra. La mayoría están producidas por bacterias y, ocasionalmente, por virus (Poliomavirus) y hongos (Cándida). Existen casos especiales como los recién nacidos, que pueden sufrir una diseminación hematógena de Enterobacterias y del Estreptococo del grupo B, y los afectados por una cistitis hemorrágica provocada por Adenovirus 11, 21, 34, 35. Los hongos y algunas bacterias (Mycobacterium Tuberculosis) aparecen en inmunodeprimidos.
  Bacilos Gram -: son los más frecuentes.
 80-95% E Coli. Asociado a malformaciones o instrumentación urológica y pacientes en tratamiento antimicrobiano múltiple y prolongado.
 Klebsiella, Proteus (típico varones con fimosis, y asociado a cálculos), Enterobacter. Éstos gérmenes son los más frecuentes después de E. Coli.
 Pseudomona (se asocia a malformaciones), Morganella, Citrobacter, Serratia.
Bacterias Gram +: son poco frecuentes, sólo aparecen más que los virus y hongos. Podemos encontrar:  S. Saprophyticus (Coagulasa negativo), Enterococcus, S. Aureus. El primero se encuentra en menos del 5% de ITU; es más frecuente en niñas en pubertad, neonatos y anomalías tracto urinario.
Las ITUs producidas por bacterias que no son E. Coli se dan en caso de anomalías en el tracto urinario, pacientes muy pequeños (bebés), pacientes que ha tomado antibioterapia previa e ITUs recurrentes.
242 -Factores de riesgo. Existe mayor predisposición a sufrir ITUs en neonatos/lactantes (ya que poseen un sistema inmune inmaduro; los no circuncidados tienen mayor predisposición), pacientes con anomalías anatómicas y funcionales y pacientes con mayor actividad sexual.
-Fisiopatología. Existen dos vías de infección:   Ascendente: frecuente. Imagen a la derecha. Se produce una colonización periuretral por enteropatógenos que puede conllevar una bacteriuria asintomática, una ITU baja (Cistitis) o incluso una ITU alta (Pielonefritis).
Hematógena: es una vía de infección infrecuente. Ocurre sobre todo en recién nacidos, produciéndose una sepsis por Gram -.
Existen factores predisponentes para padecer este tipo de infecciones:     Factores relacionados con el germen:  Adherencia (fimbrias).
 Virulencia del germen.
 Cantidad de lipopolisacárido capsular: E. Coli y Klebsiella.
 Formación de exotoxina A: Pseudomona.
 Producción de ureasa: Proteus.
Factores locales: dependen del huésped.
 Fimosis: mayor probabilidad de infección por Proteus.
 Menor longitud de la uretra: en niñas condiciona mayor cistitis hemorrágica.
 Higiene y Oxiuriasis.
 Orina ácida: el crecimiento óptimo de las bacterias se produce a un pH de 6-7.
Alteraciones del tracto urinario superior. Suelen ocasionar infecciones de repetición, cuando éstas se dan debemos buscar malformaciones:  Estenosis uretero-vesical: hidronefrosis.
 Estenosis uretero-piélica: dilatación del sistema más alto del aparato urinario.
 Uréter ectópico.
 Valvas de uretra posterior: acumulación de orina y dilatación.
Reflujo vesico-ureteral: cualquier circunstancia que produce dilatación del sistema calicial ocasiona un mayor riesgo de pielonefritis. En el reflujo no hay malformación anatómica, pero sí hay reflujo funcional vesicoureteral, pasando orina de vejiga a uréter y de éste al riñón.
 Primario.
 Secundario.
 Reflujo intrarrenal.
También existen una serie de factores protectores: el flujo unidireccional de la orina, la barrera de células epiteliales y la ausencia de anomalías funcionales en la vejiga.
La localización de ITUs sigue parámetros clínicos y biológicos, aparte de métodos indirectos (basados en la reacción inflamatoria que se produce en las PNA). La aparición de los siguientes sugiere una ITU alta o PNA:       Fiebre alta sin foco > 39º.
Test de reacción inflamatoria inespecífica.
Leucocitosis > 15.000 predominio neutrófilos.
PCR > 20 mg/dl, VSG > 35, Procalcitonina> 1 ng/ml.
Test indirecto: disminución capacidad de concentrar la orina.
Pruebas de imagen (métodos morfológicos).
243 -Clínica. La clínica varía dependiendo de la edad del paciente, siendo inespecífica por debajo de los 2 años:    Recién nacido: no manifiesta poliaquiuria ni tenesmo, se manifiesta en el marco de una infección generalizada.
Predominan los cuadros de sepsis, y en una parte de los recién nacidos puede haber meningitis o localización bacteriémica del germen. La ictericia puede aparecer/perpetuarse en el recién nacido y en el lactante.
Lactante: predominan las manifestaciones graves inespecíficas como fiebre sin foco, retraso ponderal, malestar general, diarrea, irritabilidad, letargia, mal olor de orina, rechazo de la alimentación, ictericia, palidez, etc. La fiebre suele ser de predominio matutino y cuando es elevada, constituye un dato de sospecha de infección de vías altas o pielonefritis aguda.
Preescolar. La patología se manifiesta como un dolor en flanco coincidente con micción, poliuria, nicturia, poliaquiuria, etc. Son síntomas vesicales similares a los del adulto:  ITU baja: disuria, poliaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, hematuria macroscópica; en el 80% de pacientes puede aparecer vulvo-vaginitis y balanitis.
 ITU alta: fiebre, vómitos, afectación estado general, dolor lumbar.
Las formas clínicas que se pueden producir son las siguientes:    Bacteriuria asintomática: urocultivo positivo sin clínica asociada. Es benigno, salvo en embarazadas.
ITU baja o cistitis: típica en niños mayores. Aparece poliaquiuria, disuria, urgencia, tenesmo, incontinencia urinaria, enuresis secundaria, hematuria terminal, dolor suprapúbico (síndrome miccional).
ITU alta o pielonefritis: fiebre, dolor abdominal o en fosa lumbar, malestar general, vómitos, a veces diarrea.
-Pruebas complementarias. En condiciones normales la orina es estéril en el interior de la vejiga y en los tramos más superiores del tracto urinario, sin embargo, al ser emitida sufre una contaminación por bacterias presentes en la uretra, región periuretral y vagina. Para minimizar los falsos positivos y negativos se deben tener en cuenta los casos en los que exista fimosis, balanitis, antibiótico previo o uso de antisépticos locales. El lavado previo de los genitales con agua y jabón es crucial, pero no se debe de utilizar antisépticos urinarios. Es difícil coger la muestra y que haya suficiente.
Los métodos de recogida de orina son los siguientes:     Sondaje vesical: es el método de elección en niños menores de 3 meses, en niños mayores de 3 meses con alto riesgo de ITU o con tira patológica positiva tras recoger la orina en una bolsa colectora. Pueden presentar complicaciones ya que puede inducir otra infección urinaria por ser una prueba invasiva. Debe de realizarse con cuidado en niños de corta edad, sobre todo varones, a causa de los riesgos de traumatismo en la uretra.
Bolsa colectora: es el método de elección en niños pequeños como método de cribaje o niños mayores de 3 meses con bajo riesgo de ITU. Es un método no invasivo que requiere poca experiencia.
Los falsos positivos son elevados, alcanzando el 85% de los casos; éstos se minimizan con una limpieza adecuada genitales, lavado con agua y jabón (no antisépticos) y refrigerando o cultivando inmediatamente. La bolsa se debe de cambiar cada 20-30 minutos. Suele requerirse una segunda muestra confirmatoria si la primera prueba es positiva, mediante sondaje vesical/punción suprapúbica. No tiene falsos negativos, por lo que descarta ITU.
Chorro miccional espontáneo: es el método de elección en niños mayores continentes. Se deben limpiar los genitales del niño con agua y jabón (no antisépticos) y secarlo con gasas estériles antes de recoger la orina. Se desecha la primera parte del chorro miccional y se recoge el resto de la micción; posteriormente, se remite al laboratorio de forma inmediata y si no es posible, se debe guardar a Tª 2-8º ya que en una orina a temperatura ambiente crecen gérmenes, se degradan elementos celulares y se modifica el pH.
Punción suprapúbica: es la mejor técnica para obtener orina no contaminada. Se utiliza en niños con mal estado general, en pacientes con una patología malformativa, inmunodeprimidos, pacientes <2 años no continentes o pacientes con una patología genital (fimosis, balanitis, vaginitis). Es una técnica invasiva, rápida y segura que necesita de personal entrenado, 244 anestesia local y asepsia quirúrgica que se realiza 30 minutos después de la micción. comprobándose mediante palpación o percusión que la vejiga está llena.
 La punción se realiza 1 cm por encima de la sínfisis del pubis, bajo el ombligo.
 Las complicaciones son excepcionales, consistiendo en hematomas y abscesos de la pared vesical.
Los métodos de análisis de orina pueden ser indirectos o directos:   Métodos indirectos:  Examen microscópico de la orina.
 Métodos enzimáticos (test de nitritos).
Método directo: urocultivo.
TIRA REACTIVA DE ORINA Una de las pruebas más importantes a realizar ante la sospecha de una ITU es una tira reactiva de orina, cuya finalidad consiste en detectar, durante un examen rutinario, cambios patológicos que pueden aparecer en la orina. Las tiras reactivas utilizadas en la actualidad proporcionan un medio rápido y simple para llevar a cabo el análisis químico de la orina; este análisis abarca pH, presencia de proteínas, glucosa, cetonas, hemoglobina, bilirrubina, urobilinógeno, nitritos, leucocitos y densidad. Consiste en una cinta de material plástico o papel, con unas almohadillas impregnadas de sustancias químicas que reaccionan con los compuestos (leucocitos, nitritos, etc…) presentes en la orina produciendo un color característico. Aunque tiene una especificidad del 99,5%, su eficacia depende de la edad del paciente:   Niños > 2 años con una tira normal: excluye ITU.
Niños < 2 años con una tira normal: no excluye ITU, se debe de realizar un urocultivo complementario.
Ante la sospecha de ITU, se deben de mirar dos parámetros fundamentales en la tira de orina: los nitritos y la LE.
 Test de leucocito esterasa positivo: la esterasa leucocitaria (LE) es una proteína producida por leucocitos activados que está presente en el 70-90% de ITUs sintomáticas; depende de la presencia de leucocitos, que no siempre se encuentran en ITUs. Tiene una sensibilidad del 60-100%, pero el test es poco específico y le falta sensibilidad si se emplea solo. Tras recoger la orina, se analiza de inmediato con una tira reactiva cuyo color cambia al detectar leucocitos intactos y lisados (cambia de color a partir de 4-5 leucocitos/campo).
 Falsos positivos:  La leucocituria es la causa más frecuente de falso diagnóstico de ITU.
 La inflamación renal y de vías urinarias (Glomerulonefritis), diferente de una ITU.
 Fiebre / deshidratación.
 Vulvovaginitis / balanitis.
 Orina alcalina.
 Antibiótico previo.
 Litiasis / hipercalciuria.
 Enfermedad de Kawasaki.
245    Falsos negativos: si persiste la fiebre sin foco tras una tira negativa, se debe repetir en 24 horas.
 Densidad <1005 (lactantes).
 Neutropenia.
 Fases iniciales de ITU.
Nitritos positivos: indica la presencia de bacilos fermentadores y reductores de nitratos a nitritos (10.000 bacterias/mL), pero su ausencia no descarta ITU. Tiene una sensibilidad del 30-70% y una especificidad del 9099%; pero si se combinan los Nitritos positivos con LE positiva, se adquiere una sensibilidad del 93% y una especificidad del 96%. Pueden existir falsos negativos con:  Orinas diluidas.
 Orina expuesta al aire.
 Dietas pobres en nitratos.
 Gérmenes no reductores (GRAM +, Pseudomonas).
 Poco tiempo de la orina en vejiga (<3-4h niños, <2h lactantes). Este punto es importante ya que se necesita un número elevado de colonias y un tiempo elevado de permanencia en orina, de 3-4 horas en niños y 2 horas en lactantes, para que el germen tenga el tiempo de catalizar la reacción.
La proteinuria y hematuria son parámetros de baja especificidad por estar presentes en otras enfermedades.
En la siguiente tabla se muestra el resumen del rendimiento de una tira reactiva de orina: ANÁLISIS BIOQUÍMICOS Podemos realizar dos tipos de análisis para diagnosticar esta enfermedad:  Análisis de orina:  Examen microscópico de orina: es recomendable en niños moeres de 3 años. Se puede detectar:  Leucocituria significativa: presenta una sensibilidad del 73-80% y una especificidad del 80-81%.
Conviene tener en cuenta que el recién nacido puede presentar leucocituria sin infección urinaria y que la presencia de hasta 50 leucocitos por campo en niñas puede ser normal.
 Patológico: >10 leucocitos/campo en niños y >50 leucocitos/campo en niñas.
 Los leucocitos se lisan tras 2-3 horas de orina a temperatura ambiente.
 Más sugestivo de ITU con bacteriuria y cilindros leucocitarios.
 Bacteriuria. Leucocituria + bacteriuria tiene un alto valor predictivo de ITU (85%).
 Depende de la centrifugación de la orina:  Orina centrifugada: >5 bacterias / campo.
 Orina no centrifugada: una bacteria / campo.
 Con sedimento normal, sugerente de contaminación o de pH elevado / hipostenuria.
 Tinción Gram: presenta una sensibilidad del 81% y una especificidad del 83%.
 Cilindros leucocitarios: demuestran afectación parenquimatosa renal.
246   Tinción Gram: se realiza en menores de 2 años con orina estéril. Permite la visualización en un microscopio óptico de gota fresca no centrifugada. Una bacteria/campo=100.000 colonias/mL.
 Urocultivo: representa la prueba con la que se consigue el diagnóstico de certeza y orienta el tratamiento según el antibiograma; de hecho, se recomienda siempre que exista sospecha de ITU. Se realiza el aislamiento e identificación del germen, además de que permite practicar un antibiograma que debe incluir aquellos antibióticos que alcanzan una elevada concentración en la orina. La muestra debe ser sembrada antes de 2 horas y, si no es posible, la orina deberá guardarse a 4ºC. El procesamiento suele ser rápido. Si se aísla más de un germen se considera urocultivo contaminado.
 Micción espontánea: la orina es patológica si existen >100.000 UFC/mL.
 Sondaje: la orina es patológica si existen >10.000 UFC/mL.
 Punción suprapúbica: la orina es patológica si existe uno o más gérmenes.
Análisis de sangre: se debe de hacer a menores de 3 meses, pacientes con alteración del estado general y en general, ante cualquier paciente con un criterio de hospitalización. Aunque no es determinante para establecer el diagnóstico, pueden ser de utilidad al plantear el diagnóstico diferencial entre ITU de vías altas y bajas. Se realiza un hemograma, función renal, bioquímica (PCR y PCT), gasometría venosa (signos DH) y un hemocultivo (sobretodo menores de 3 meses y mejor en un pico febril). Una leucocitosis con desviación izquierda y aumento de la velocidad de sedimentación debe orientar hacia una pielonefritis.
 Si ingresa, se debe solicitar una ecografía renal durante el ingreso, si es el primer episodio de ITU.
 Si no ingresa, la ecografía se pospone y será solicitada por el pediatra.
 Leucocitosis, neutrofilia, PCT > 0.5 ng/ mL.
 PCR > 2 mg/dl, aunque de carácter inespecífico, es elevada ante una alteración del parénquima renal.
ESTUDIOS DE IMAGEN En una ITU es necesario descartar secuelas en de la enfermedad, en el contexto de una pielonefritis, insuficiencia renal, etc. Para realizar esto, debemos utilizar pruebas de imagen que nos ayudarán a detectar alteraciones estructurales del tracto urinario, posibles pielonefritis en el sistema calicial, cicatrices renales y reflujo vesicoureteral.
Aun así, no existe consenso sobre estrategia idónea y no se realizan pruebas exhaustivas ya que, actualmente, existe la tendencia de simplificar pruebas.
Las indicaciones de estas pruebas incluyen todos los niños menores de 2 años, independientemente del sexo, y todos los varones que sufren su primer episodio. Se utilizan:    Ecografía renal: se utiliza en la primera investigación por su buena disponibilidad, no invasividad y alta sensibilidad. Informa del número, posición, tamaño de la ecogenicidad y de la estructura de los riñones en las vías urinarias (duplicidad o dilatación). Es poco sensible para RVU, inflamación aguda y cicatrices leves.
CUMS (cisto-urografía miccional seriada): técnica de elección para el estudio de RVU (presencia y grado). Se inyecta contraste en la vejiga y cuando el niño va hacer la micción, parte del contraste sube al riñón. Informa de si existe obstrucción infravesical y del estado de las válvulas de la uretra, de la morfología vejiga, del engrosamiento pared, y de la posible existencia de una uretra en peonza.
DMSA: es la prueba más sensible para detectar cicatrices renales, lesiones agudas y permanentes. Es una prueba que se realiza con TAC para informar de la extensión de la lesión. Los defectos de captación en los primeros 7 días sugieren pielonefritis aguda (PNA) y daño permanente, o cicatriz si persisten a los 9-12 meses.
Se puede producir falsos negativos ante:    Agente bacteriostático presente en la orina.
Flujo urinario rápido con poco tiempo de incubación.
Obstrucción del uréter que interfiere con la descarga de bacterias en la vejiga.
247 -Diagnóstico. El diagnóstico seguro permite un tratamiento y seguimiento correctos en niños con riesgo de daño renal.
Evita tratamiento y seguimiento innecesarios en el resto de niños. Se basa en:  Anamnesis:  Hábito miccional e intestinal.
 Reflujo vesicoureteral.
 Historia ITU/ episodio febril no filiado.
 Retraso ponderoestatural.
 Diagnóstico prenatal de malformaciones.
 Actividad sexual en adolescentes.
 Clínica:  Niños incontinentes: fiebre, vómitos, Hiporexia, irritabilidad / letargia.
 Niños continentes: síntomas miccionales, dolor abdominal / lumbar, fiebre, vómitos, hematuria.
 Exploración física:  Completa por aparatos.
 Genitales externos.
 Constantes vitales con TA.
 Examen región lumbar.
 Peso, palpación abdominal, PPRR.
Hay que tener en cuenta que la fiebre sin foco en lactantes es la manifestación clínica más frecuente y obliga a descartar ITU; si existe un foco alternativo claro, en general, no se debe obtener muestra de orina especialmente utilizando métodos con alto riesgo de contaminación. Un estudio de orina se debe realizar en los siguientes casos:       Lactantes < 6 meses con síntomas inespecíficos.
Fiebre sin foco de varias horas de evolución; se deben descartar otros focos con fórmula, recuento, PCR, VSG.
Síntomas miccionales o alteraciones macroscópicas de la orina.
Niños inmunodeprimidos con fiebre sin foco, aunque lleven poco tiempo de evolución.
Pacientes con uropatía diagnosticada con clínica sugestiva ó fiebre sin foco.
Pacientes en tratamiento de ITU, para comprobar la esterilidad de la orina o como control.
-Tratamiento. Los objetivos del tratamiento incluyen la eliminación de la infección y prevención de la sepsis, la desaparición de síntomas agudos y la prevención de recurrencias y complicaciones. Es fundamental que el tratamiento tenga un inicio de precoz, siempre teniendo en cuenta las altas tasas de resistencia a Amoxicilina-Clavulánico. Si existen cicatrices renales, van a producir proteinuria, HTA e insuficiencia renal, que se tienen que tratar a la vez que la ITU.
   Medidas generales:  Analgésico / antiinflamatorios.
 Hidratación abundante.
 Micciones frecuentes (niños continentes).
 Tratamiento del estreñimiento.
 Tratamiento de fimosis y adherencias balano-prepuciales.
Criterios hospitalización: hay que tener en cuenta que la sospecha de PNA no es criterio absoluto.
 Edad inferior a 3 meses.
 Aspecto séptico o alteración del estado general con cualquier edad (deshidratación, decaimiento, etc…).
 Intolerancia a alimentos orales o a medicamentos.
 Malformación del sistema urinario: reflujo vesicoureteral grado III-V, uropatía obstructiva, displasia renal o riñón único.
 Alteración hidroelectrolítica o de la función renal.
 Fiebre >48 horas a pesar de tratamiento adecuado.
 Sospecha de mal cumplimiento terapéutico o falta de respuesta a tratamiento ambulatorio.
 Inmunodeficiencia.
Hay que considerar la hospitalización (no obligada) en:  Lactantes 3-6 meses con fiebre elevada (> 38.5ºC) y más de 48 horas de evolución de la fiebre  Factores de riesgo de gérmenes no habituales: antibioterapia / hospitalización / cateterismo reciente.
 ITUs febriles de repetición.
248 Oras consideraciones sobre el tratamiento oral son:       Si se pauta tratamiento oral, se debe realizar un control clínico en 48-72 horas:  Urocultivo positivo: continuar o cambiar tratamiento (10-14 días).
 Urocultivo negativo: suspender antibioterapia.
Si se pauta tratamiento profiláctico de base: tratar con un antibiótico diferente.
Si la evolución no es favorable se debe repetir el urocultivo y valorar otras circunstancias (resistencia antibiótica del germen, uropatía…).
Si la evolución es favorable, no es necesario realizar un urocultivo de control.
Es fundamental que:  Las bacteriurias asintomáticas no deben tratarse en la infancia.
 Debe existir seguimiento en consulta de nefrología tras ITU febril.
La bacteriuria asintomática sólo se trata si pertenece a algún grupo de riesgo: recién nacidos prematuros, pacientes con alteraciones nefrourológicas, mujeres jóvenes sexualmente activas, embarazadas en el tercer trimestre o diabéticos. La bacteriuria asintomática de las niñas suele evolucionar a curación espontánea, sin que el tratamiento influya en la evolución. Si no existe uropatía, la abstención terapéutica es actualmente aceptada.
INFECCIÓN URINARIA NO COMPLICADA Las infecciones urinarias no complicadas son habitualmente infecciones banales, siempre que no coexistan factores anatómicos que favorezcan el desarrollo de pielonefritis (uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral, etc…). Se pauta un antibiótico de administración oral y duración de 7-10 días (no están indicadas las pautas cortas):    Amoxicilina o Amoxicilina-Clavulánico: 50 mg/Kg/día en 3 dosis.
Trimetoprim-Sulfametoxazol (Cotrimoxazol): 10 mg/Kg/día en 2 dosis.
Cefalexina (Cefalosporina de 1º): 50 mg/Kg/día en 4 dosis (no se suele usar en adultos).
También se pueden usar Cefalosporinas de 2º o 3º generación.
INFECCIONES POTENCIALMENTE GRAVES    Neonatos: ingreso con antibiótico IV 7-14 días. Si no existe clínica de sepsis, pautar Ampicilina + Gentamicina (5-7 días IV) y pasar a vía oral en monoterapia según el antibiograma, durante 10-14 días. Con clínica de sepsis, se debe seguir el protocolo indicado.
Lactantes < 3 meses o mayor con mal estado general: ingreso.
 Sin clínica sepsis: Gentamicina IV 5-7 días o Cefalosporina (Cefuroxima IV); pasar a vía oral en monoterapia y completar 10-14 días.
 Clínica de sepsis: seguir el protocolo indicado.
Lactante > de 3 meses: Cefalosporina (Cefixima o Cefuroxima) o Amoxicilina-Clavulánico 7-14 días vía oral.
Si la Creatinina se encuentra elevada no se pueden utilizar aminoglucósidos, se recomienda Cefotaxima.
PIELONEFRITIS AGUDA La Pielonefritis aguda se define como una ITU de vía alta (que ha alcanzado la pelvis renal) de duración 10-14 días (sobre todo en niños menores de 2 años). El tratamiento va a ser vía oral con Cefalosporinas de 3º generación sólo cuando el paciente tenga un buen estado general. Si el paciente está hiperémico, se pauta Cefotaxima o Gentamicina IV. En el resto:     Cefalosporinas de 3ª generación.
Ampicilina + aminoglucósidos.
Quinolonas en pacientes adolescentes.
En recién nacidos o lactantes septicémicos se utiliza la biterapia, de efecto sinérgico y mayor poder bactericida.
249 ITU RECURRENTE Las ITUs recurrentes se tratan de manera convencional, vía oral, seguida de una quimioprofilaxis durante 6-12 meses. Es importante buscar y tratar factores locales favorecedores (vulvitis, defectuosa higiene local, inmadurez cervical, estreñimiento….) y esperar al antibiograma para el tratamiento. El fármaco de elección es la Nitrofurantoína.
Si las ITUs son aisladas se tratará cada una de ellas; pero si son frecuentes, se puede instaurar un tratamiento profiláctico:   Cotrimoxazol en dosis única nocturna durante un periodo de tiempo de 6-12 meses.
La Nitrofurantoína puede ser una alternativa.
-Profilaxis. Se debe realizar profilaxis con fármacos como el Cotrimoxazol, la Nitrofurantoína o el Cefadroxilo en dosis nocturna única, en los siguientes casos:    Niñas con cistitis de repetición.
Uropatía.
Después de la primera pielonefritis aguda.
   Sondaje vesical.
Riesgo infección por Proteus o Pseudomona.
Hasta corrección, medidas generales.
250 -Seguimiento. No se recomienda realizar urocultivo de control ni postratamiento si existe buena evolución del paciente.
Tras un episodio de ITU, siempre se debe de comprobar si existen anomalías del tracto urinario con:    Ecografía renal: realizar siempre tras primer episodio de ITU febril.
Ecocistografía / CUMS: valora RVU y grado, además de la alteración de la ECO y los criterios de riesgo (ITU atípica, recurrencias y sospecha de daño renal).
Gammagrafía (DMSA): valora cicatrices renales.
Tras averiguar esto, se debe de seguir al paciente por si existen recurrencias que pudiesen desembocar a un daño renal.
-Complicaciones. A largo plazo se puede producir una nefropatía cicatricial si el daño cicatricial es extenso, multifocal, difuso bilateral o ocurre sobre un riñón único. Esta nefropatía condiciona a mayor probabilidad de ITUs de repetición, HTA mantenida o en embarazos, y pérdida progresiva de la función renal precedida por aparición de proteinuria.
La ITU puede ser el primer signo de una uropatía severa con RVU; esto ocurre en el 30-50% de las ITUs. Puede producir daño parenquimatoso y formación de cicatrices dejando secuelas en el riñón: es poco frecuente pero se ve con relativa frecuencia por la alta incidencia de ITUs. Sin embargo, la ITU limitada a vejiga nunca deja secuelas.
12.4.1. Caso Clínico Enfermedad actual: lactante varón de 2 meses y 5 días que acude a urgencias por fiebre (Tª máxima 39.2ºC) de 7 horas de evolución. Le encuentran más decaído y con rechazo parcial de las tomas. No otra sintomatología.
Antecedentes personales: niño previamente sano.
Exploración física: peso: 4.850 Kg; Tª: 38.7ºC; FC: 170 lpm; saturación O2 98%. AEG. Buena coloración de piel y mucosas, cutis reticular. ACP normal. Abdomen blando, depresible, no megalias. Genitales masculinos normales, fimosis marcada.
Neurológico decaído, con buena respuesta a estímulos. Fontanela normal.
Pruebas complementarias: hemograma 17.340 leucocitos (70%N), PCR 192 mg/L, PCT 1.34 ng/ml.
   Orina: tira reactiva pH 5, leucos 3+, nitritos –, sedimento con leucocituria y bacteriuria.
Orina recogida por sondaje: en la tinción GRAM se observan abundantes bacilos GRAM -, urocultivo pendiente.
Actitud: ingreso con antibioterapia.
Diagnóstico: sospecha de pielonefritis aguda.
Plan: ingreso, sueroterapia, Gentamicina 5 mg/K/día, ecografía renal con dilatación pielocalicial izquierda grado II-III y ureteral grado II, urocultivo con crecimiento de más de 100.000 colonias/mL de E. Coli sensible a todos los ATB testados.
Seguimiento con DMSA y Ecocistografía.
12.4.2. Cistitis La Cistitis se define como una infección limitada al tracto urinario inferior. Se da habitualmente en niñas >2 años sin patología de base ni alteraciones anatómicas urinarias.
-Clínica. Se producen síntomas miccionales, dolor abdominal / suprapúbico, hematuria, pero no existe fiebre.
-Diagnóstico. Se confirma la sospecha de Cistitis mediante un urocultivo de una micción espontánea tras higiene genital.
-Tratamiento. Se pauta Fosfomicina, antibiótico de bajo espectro con pocas resistencias a E. Coli. Otros antibióticos que se pueden pautar son Nitrofurantoína, Amoxicilina-Clavulánico y Cotrimoxazol.
251 13. HEMATOLOGÍA-ONCOLOGÍA INFANTIL 13.1. HEMATOLOGÍA INFANTIL -Etiología. Suelen existir antecedentes hematológicos de:       Consanguinidad.
Patología familiar: árbol y patrón de herencia.
Curva ponderoestatural.
Infecciones de repetición.
 Cansancio.
Lesiones cutáneas / sangrados.
Desarrollo psicomotor.
-Clínica. La sintomatología común en la hematología infantil es la siguiente:     Palidez y cansancio.
Lesiones en la piel.
Sangrado.
Fiebre prolongada.
   Hepatoesplenomegalia.
Adenopatías.
Masas / tumoraciones.
-Diagnóstico. Las pruebas iniciales comunes son, siempre, un hemograma, un estudio de coagulación y una bioquímica.
13.1.1. Anemia La anemia es la afectación hematológica más frecuente en la edad pediátrica. Se define como la disminución de la concentración de hemoglobina que, generalmente, se acompaña de la disminución el número de hematíes. Se incluye cualquier valor de Hb o Hcto < 2DE (95% IC) de la media para edad y sexo. A nivel del mar, se considera anemia:   6 meses-6 años: hemoglobina <11 g/dL.
6 años-14 años: hemoglobina <12 g/dL.
-Definición. Podemos encontrar dos definiciones:   Definición cuantitativa:  Reducción del hematocrito (Hcto): fracción de volumen de sangre total ocupada por hematíes (%).
 Reducción de la hemoglobina (Hb): medida de la concentración del pigmento hemoglobina de los hematíes expresado como gramos por dL.
Definición fisiológica: en situaciones excepcionales puede haber anemia con nivel normal de hemoglobina, como en cardiopatías cianóticas o en pacientes con una hemoglobina con afinidad alta por oxígeno.
252 Los índices eritrocíticos son los siguientes: -Clasificación. Existen dos tipos de clasificaciones:  Clasificación morfológica:  Anemias normocíticas y normocrómicas:  Pérdida sanguínea aguda.
 Anemias hemolíticas congénitas y adquiridas.
 Anemias microcíticas y normo-hipocrómicas:  Anemia de la inflamación crónica.
 Esplenomegalia.
 Enfermedades malignas.
 Trastornos endocrinológicos.
 Anemias microcíticas e hipocrómicas: imagen a la derecha.
 Anemia ferropénica: déficit de hierro.
 Defectos en genes de globina (hemoglobinopatías o talasemias): electroforesis de Hemoglobinas.
 Envenenamiento por plomo.
253   Anemias macrocíticas normocrómicas:  Anemias megaloblásticas:  Déficit de vitamina B12 o  Déficit de ácido fólico.
 Anemias sin síndrome megaloblástico: imagen a la derecha.
 Síndrome de Diamond-Blackfan  Anemias diseritropoyéticas.
Clasificación fisiopatológica:  Alteración de la producción eritrocitaria:  Fallo medular:  Anemia aplásica (congénita o adquirida).
 Aplasia eritroide pura.
 Desplazamiento por células anormales.
 Fallo en la producción de eritropoyetina:  Enfermedad renal crónica.
 Hipotiroidismo.
 Malnutrición proteica.
 Alteraciones de la maduración citoplasmática:  Deficiencia de hierro.
 Síndromes talasémicos.
 Alteraciones de la maduración nuclear:  Déficit de B12.
 Déficit de ácido fólico.
 Anemias diseritropoyéticas.
La clasificación morfológica sigue los siguientes parámetros hematológicos:    Índices de tamaño de hematíes: VCM. Varía con la edad:  En lactantes es más alto que en niños.
 <2 DE para edad: microcitosis.
 >2 DE para edad: macrocitosis.
 Normocitosis entre 2 DE.
Contenido de la hemoglobina: HCM. La concentración de hemoglobina del hematíe:  CHCM: valores de Hb/100 mL de hematíes.
 Varía con la edad.
 <2 DE: hipocrómica.
 Entre 2 DE: normocrómica.
RDW: distribución del tamaño de hematíe (anisocitosis). Se da en anemia microcítica:  > 20: deficiencia hierro.
 Normal en talasemia o anemia de enfermedad crónica.
-Fisiología. Los reticulocitos son las células más jóvenes de la serie roja; constituyen el 0,5-1,5% de los hematíes. Son células anucleadas con ribosomas y mitocondrias que informan sobre la respuesta de la médula ósea para favorecer la eritropoyesis; indica si ésta se encuentra suprimida o activa.
 Ante la disminución de transporte de oxígeno a tejidos, aumenta la producción de eritrocitos en la médula ósea, produciéndose un aumento de reticulocitos en sangre periférica.
254  En algunos tipos de anemia, la médula ósea pierde su capacidad de producción, disminuyendo el número de reticulocitos. También disminuyen en aplasias, daño en la médula ósea o déficit de vitamina D.
-Fisiopatología. En la anemia se produce la disminución de la capacidad de transporte del oxígeno a la sangre.
-Clínica. Las anomalías clínicas suelen aparecer con valores <7-8 g/dL:     Palidez cutáneo-mucosa.
Aumento de la extracción de oxígeno.
Aumento del gasto cardíaco.
Debilidad, taquipnea, fatiga con ejercicio, dilatación cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva.
Las presentaciones clínicas pueden ser de tres tipos:   Inicio agudo: descompensación hemodinámica y cardíaca: taquicardia, soplo, escasa tolerancia al ejercicio, cefalea, somnolencia (lactantes), fatiga, irritabilidad, rechazo de la alimentación y síncope.
Anemia crónica: mejor tolerada.
-Pruebas complementarias. Se debe individualizar la edad, la clínica, los antecedentes (familiares y personales) y los hallazgos físicos. Las pruebas van por escalones; el más importante es el primer escalón, en el que se realiza:       Hemograma: hematocrito, serie leucocitaria y plaquetaria, VCM, IDH, HCM.
Frotis sanguíneo: valora la morfología de eritrocitos, leucocitos y plaquetas.
Metabolismo de hierro: Ferritina, IST, sideremia, CHr.
Bioquímica: bilirrubina, Haptoglobina, LDH.
Recuento leucocitario: alto o bajo.
Índices eritrocitarios:  Producción de eritrocitos: adecuada o inadecuada.
 Tamaño: microcíticas, normocíticas o macrocíticas.
 Contenido en hemoglobina: normocroma, hipocroma.
En la siguiente imagen podemos ver un frotis de sangre periférica: 255 -Diagnóstico. Depende de la presentación clínica y de las pruebas complementarias. Si existe respuesta inadecuada de los reticulocitos, se debe de tener en cuenta la clasificación fisiológica / morfológica para el diagnóstico: Si existe respuesta adecuada de reticulocitos, se debe de descartar una pérdida de sangre y trastornos hemolíticos: Es importante realizar una anamnesis y una exploración física adecuadas:   Anamnesis: historia actual (edad, clínica aguda / crónica, encuesta nutricional, curva ponderoestatural, síntomas asociados, fármacos), antecedentes familiares (árbol genealógico, patrón de herencia), antecedentes personales.
Exploración física: fenotipo, deformidades óseas, coloración de piel y mucosas, hematomas, petequias, restos de sangrado, tensión arterial y frecuencia cardíaca, índices nutricionales, auscultación cardiopulmonar (soplos), hepatoesplenomegalia, clínica neurológica.
256 En la siguiente imagen podemos ver los diferentes fenotipos que podemos encontrar en un examen físico: -Tratamiento. La indicación de transfusión está en relación a la sintomatología general o cardiovascular más que a una cifra determinada de hemoglobina.
13.1.1.1. Anemia Por Deficiencia De Hierro La anemia por deficiencia de hierro o ferropénica es una anemia microcítica e hipocroma producida por el fracaso de la función hematopoyética medular, al no disponer de suficiente cantidad de hierro.
-Epidemiología. Es la anemia más frecuente en la edad pediátrica.
-Etiología. Puede estar producida por diversas causas:       Malabsorción de hierro:  Toma de álcalis (exceso de lácteos), filatos en la dieta.
 Procesos inflamatorios intestinales (Crohn).
 Enfermedad celíaca.
Carencial:  Fórmulas no enriquecidas.
 Lactancia prolongada, especialmente artificial.
 Si se administra leche de vaca antes del año de vida, se dan pérdidas gastrointestinales de sangre.
 Alimentación vegetariana estricta.
 Factores sociales y culturales.
Pérdidas hemáticas, especialmente digestivas:  Adolescentes con reglas abundantes.
 Gastrointestinal: ulcus, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), pólipos, defectos estructurales (Meckel, úlcera), enteropatía inducida por la proteína de la leche de vaca, etc.
 Parasitosis intestinales.
Infecciones.
Crecimiento: mayor riesgo en lactante y pubertad.
Enfermedades inflamatorias crónicas.
-Clínica. Los principales síntomas de la anemia ferropénica son:     Astenia.
Cefalea.
Palidez.
Uñas y pelo quebradizos.
    Apetencia por inferir hielo (pagofagia), Pica (ingestión de yeso, papel, jabón, etc).
Soplo sistólico funcional, taquicardia.
Hepatoesplenomegalia.
257 En este tipo de anemia se pueden producir tres presentaciones clínicas diferentes:    Ferropenia latente: comienzan a vaciarse los depósitos de hierro. El hierro sérico es normal, al igual que la saturación de transferrina y la hemoglobina. No existen síntomas clínicos.
Ferropenia sin anemia: se produce la disminución del hierro sérico y de la saturación de transferrina, pero la hemoglobina es normal. Los síntomas principales son anorexia, cansancio e irritabilidad.
Anemia ferropénica: se produce una anemia microcítica (VCM < 80) e hipocroma (HCM <29g, CHCM <30%) con:  Palidez, alteraciones en uñas y cabello, anorexia, astenia, taquicardia y solos.
 Escaso rendimiento escolar, apatía e irritabilidad.
-Diagnóstico diferencial. La anemia por déficit de hierro se debe de diferenciar de:   Talasemias: se caracterizan por un aumento de la hemoglobina fetal y HbA2. Se produce anisocitosis ante una deficiencia de hierro.
Anemia de enfermedad crónica: normocítica con transferrina disminuida y ferritina normal o elevada.
-Diagnóstico. Como hemos dicho, la anemia ferropénica es una anemia microcítica y hipocroma con poiquilocitosis (grado anormal de variación de la forma de los eritrocitos) y un IDH (índice de distribución de hematíes) superior a 15.
Al realizar un estudio bioquímico, se determina que:     Ferritina inferior a 10 ng/mL. Es un reactante de fase aguda.
Índice de saturación de transferrina (IST) <15-20%.
Sideremia disminuida (<70-80 microgramos/dL).
Contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr) < 25 pg: es una buena correlación con el IST.
En un niño sano, el ensayo terapéutico con hierro es el mejor estudio diagnóstico ya que se produce una mejoría subjetiva en 24-48 horas, Reticulocitosis en 48-72 horas, aumento de los niveles de hemoglobina en 4-30 días y el llenado de los depósitos de hierro a los 1-33 meses. Por lo tanto, el incremento de la hemoglobina superior a un gramo en un mes de tratamiento quiere decir que existía un déficit de hierro (anemia ferropénica). Si no mejora, se debe valorar la pérdida de sangre o malabsorción, la falta de cumplimiento del tratamiento u otras causas de anemia microcítica.
-Tratamiento. El tratamiento es etiológico, dietético o bien médico (ferroterapia).
   Corrección de la dieta: control de lácteos, aumento de la ingesta de carne y aumento de la fruta (ya que el ácido ascórbico favorece la absorción de hierro).
Ferroterapia oral: sulfato, gluconato o fumarato ferroso. Existen otras formas mejor toleradas pero menos activas. El sulfato ferroso es la sal que mejor se absorbe, pero puede producir intolerancia. Se administra 3-6 mg/kg/día en tres tomas, media hora antes de las comidas.
Ferroterapia parenteral: hierro-dextrano.
13.1.2. Patología Plaquetaria La hemostasia se define como la contención o detención de una hemorragia mediante mecanismos fisiológicos del organismo o por medio de procedimientos manuales, químicos, instrumentales o quirúrgicos. Los mecanismos fisiológicos que se utilizan son los factores de coagulación, vasos y plaquetas.
La alteración de la hemostasia primaria puede producir patologías como:   Trombopenias: <150.000 plaquetas a cualquier edad.
Trombocitopatías: alteración de la función plaquetaria, independientemente del número.
258 13.1.2.1. Trombopenias 3 Una Trombopenia se define por un recuento de plaquetas <150.000/mm . Puede ser:    3 Leve: 50.000-150.000 plaquetas/mm . Existe un riesgo bajo de hemorragias durante cirugía o traumatismo.
3 Moderada: 20.000-50.000 plaquetas/mm . Existe riesgo excesivo de hemorragias durante cirugía o traumatismo.
3 Grave: <20.000 plaquetas/mm . Existe riesgo de hemorragias espontáneas.
-Etiología. Existen múltiples causas que pueden provocar una Trombopenia:    Aumento de destrucción de plaquetas:  Púrpura trombocitopénica inmune o idiopática: PTI.
 Coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome hemolítico urémico, vasculopatías.
Producción insuficiente: aplasia, infiltración medular.
Distribución anormal: secuestro esplenomegalia.
-Clasificación.
  Trombopenias:  Congénitas / hereditarias:  Normotrombocitopenias.
 Macrotrombocitopenias.
 Microtrombocitopenias.
 Adquiridas:  Periféricas:  Inmunes: púrpura trombopénica inmune.
 No inmunes: por consumo, como coagulopatía.
 Centrales:  Afectación global de la hematopoyesis.
 Afectación megacariocítica predominante.
Trombocitopatías:  Congénitas / hereditarias:  Síndrome de Bernard-Soulier.
 Síndrome de Glanzmann.
 Síndrome de Wiskott-Aldrich.
 Adquiridas:  Hepatopatía.
 Insuficiencia renal.
 Enfermedad autoinmune.
 Fármacos.
 Síndromes mieloproliferativos.
-Clínica. Existen tres tipos de hemorragias que se pueden producir a causa de una Trombopenia:    Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis.
Hemorragias de mucosas: epistaxis, melenas, hematemesis, gingivorragias, metrorragias.
Hemorragias internas: hemorragia intracraneal, hematuria.
259 -Pruebas complementarias. Existen dos escalones de pruebas que se deben de realizar ante este tipo de patologías:   Primer escalón:  Hemograma con recuento y morfología plaquetar.
 Perfil de coagulación: TTPA y tiempo de Protrombina.
 Bioquímica general: función hepática y renal.
Segundo escalón:  Pruebas específicas para valorar la hemostasia primaria:  Tiempo de hemorragia.
 Tiempo de obturación (PFA): alargado en Trombopenias y Trombocitopatías.
 Estudio de médula ósea.
-Diagnóstico. Ante una sospecha de una patología plaquetaria, se debe de tener en cuenta:   Historia previa: edad de aparición, sexo, características de sangrado, desencadenantes, cicatrización, curva ponderoestatural.
Antecedentes: consanguinidad, antecedentes de sangrado, patología coaguladora.
13.1.2.1. Púrpura Trombocitopénica Inmune O Idiopática (PTI) La PTI es la causa más frecuente de trombocitopenia en la infancia.
-Etiología. Aunque su etiología es desconocida, en el 50% de los casos existen antecedentes de infecciones víricas.
-Fisiopatología. Existe incremento de destrucción plaquetar en el sistema mononuclear fagocítico por producción de anticuerpos antiplaquetas IgG e IgM.
-Clínica. La enfermedad comienza en niños entre los 2 y 10 años, produciéndose una clínica de petequias, púrpura y hemorragias superficiales que puede ser variable. Puede ser:   Aguda. La presentación aguda es un síndrome purpúrico por trombocitopenia periférica.
Crónica. Se cronifican si duran más de 6 meses.
En el 0,1-0,5% de los casos se produce una hemorragia intracraneal por una trombocitopenia grave o prolongada.
-Pruebas complementarias. Se utilizan las siguientes pruebas:    Hemograma, extensión de sangre periférica.
Coagulación.
Médula ósea.
  Estudios autoinmunidad, test de Coombs directo.
Estudio VIH, VHB, VHC.
-Diagnóstico. La sospecha diagnóstica se confirma si existe:      Ausencia de antecedentes familiares.
Normotrombocitopenias.
Frotis normal.
Aspirado de médula sin alteraciones.
Anticuerpos antiplaquetarios, aunque no es imprescindible.
-Tratamiento. Esta enfermedad es autolimitada en el 80% de los casos, durando unas 6-8 semanas, por lo que la mayoría no requieren tratamiento. En caso de necesitar tratamiento médico, se administran corticoides e inmunoglobulina IV.
260 13.2. ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA -Epidemiología. El cáncer representa la segunda causa de mortalidad en niños de 1-19 años, después de los accidentes (12,8%). La incidencia anual de cáncer en niños menores de 15 años es del 1/6000-14000. Estos tumores son:   Leucemias: 1/3 de las neoplasias en pediatría. Junto a los linfomas, comportan el 40% de los tumores en niños.
 El 80% de las leucemias son leucemias linfoblásticas agudas (LLA).
 Afectan a niños de todas las edades.
Tumores sólidos: corresponden al 60% de los tumores en niños. En los primeros 5 años de vida son prevalentes:  Neuroblastoma.
 Tumor de Wilms.
La frecuencia de los tumores, en orden, es la siguiente:      Leucemias: 25-30%.
Tumores del SNC: 20%.
Linfomas: 10%.
Neuroblastoma: 7-10%.
Tumor de Wilms: 6%.
     Sarcomas de partes blandas: Rabdomiosarcoma.
Tumores óseos: osteosarcoma, sarcoma de Ewing.
Tumores de células germinales.
Retinoblastoma.
Tumores hepáticos.
La supervivencia a los 5 años en la oncología pediátrica, en general, es del 75-80%:     Leucemias y linfomas: 50-90%.
Tumores del SNC:  Bajo grado, extirpables: 80-90%.
 Alto grado, tipo y localización: 30-70%.
 Gliomas de tronco: 20%.
Neuroblastoma: 20-90%.
Tumor de Wilms: 90% si no metastásicos.
  Rabdomiosarcoma:  Situación anatómica:  Órbita: 90%.
 Retroperitoneo: 20%.
 Tipo histológico:  Embrionario: 60%.
 Pleomórfico: 30%.
Tumores óseos: 60-70%.
-Fisiopatología. Los tumores en la edad pediátrica suelen ser de crecimiento rápido, agresivo e invasor, pero son sensibles a quimioterapia. La edad de presentación puede ser la infancia precoz o la adolescencia.
-Clínica. Los signos de alerta en oncología son los que se ven en las siguientes imágenes: 261 -Exploración física. Es importante analizar, en la exploración física:        Estado nutricional.
Fiebre, TA y FC.
Coloración de piel y mucosas.
Auscultación cardiopulmonar: Palpación abdominal.
Deformidades de extremidades.
Fondo de ojo y focalidad neurológica.
 Presencia de adenopatías:  Localización.
 Tamaño.
 Consistencia.
 Adherencia.
 Duración.
-Pruebas complementarias. Son importantes ante la sospecha de un cáncer pediátrico para determinar el diagnóstico etiológico, detectar posibles complicaciones y en general, realizar un estudio de extensión. Éstas son:        Hemograma, frotis, función renal, función hepática, iones, fósforo (lisis tumoral).
Marcadores tumorales específicos.
Médula ósea: biopsia / aspirado.
Anatomía patológica de pieza quirúrgica.
Pruebas de imagen: radiografía, ecografía, TAC, RM.
Gammagrafía.
Biología molecular.
-Tratamiento. Al igual que en la oncología adulta, existen dos tipos de tratamiento:   Tratamiento curativo:  Cirugía: biopsia, exéresis, estudio de extensión.
 Quimioterapia.
 Radioterapia.
 Distintas modalidades de trasplante.
 Terapia biológica: uso de anticuerpos, tratamiento inmune.
Tratamiento de soporte:  Hematológico:  Transfusión de hematíes y plaquetas.
 Factores estimulantes de granulocitos.
 Leucaféresis.
 Nutricional.
 Psicológico.
 Control de infección: profilaxis, estudio de neutropenia y fiebre.
262 13.2.1. Leucemias La leucemia se define como una enfermedad de los órganos productores de la sangre que se caracteriza por la proliferación excesiva de leucocitos o glóbulos blancos en la sangre y en la médula ósea. Se puede clasificar como:   Leucemias agudas (95%): patología oncológica más frecuente en niños.
Leucemias crónicas (3-5%): Leucemia mieloide crónica Filadelfia +.
13.2.1.1. Leucemias Agudas -Clasificación. Las leucemias agudas se clasifican en:   Leucemia linfoblástica aguda (75-80%): LLA. Es la forma más frecuente de presentación del cáncer en la edad infantil, constituyendo el 25% de los tumores en la edad pediátrica.
 Epidemiología. Predomina ligeramente en los varones. El pico de incidencia máximo es a los 2-5 años.
 Etiología. Se produce por la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de células progenitoras idénticas bloqueadas en un punto de su diferenciación. Son necesarias varias alteraciones genéticas.
 Clínica. La presentación clínica es la siguiente:  Afectación general: malestar, anorexia.
 Infiltración de la médula ósea:  Anemia: palidez, letargia.
 Neutropenia: infección.
 Trombocitopenia: hematomas, petequias, epistaxis.
 Infiltración reticuloendotelial:  Hepatoesplenomegalia.
 Linfadenopatías.
 Obstrucción del mediastino superior.
 Infiltración de otros órganos:  SNC: cefalea, vómitos, etc.
 Testículos.
 Diagnóstico. Se realiza a través de hemograma, extensión de sangre periférica, bioquímica, coagulación, Igs, serología viral, radiografía de tórax, estudio cardiológico, ecografía abdominal, LCR.
 Confirmación: estudio morfológico, citogenético y molecular del aspirado de médula ósea.
 Tratamiento. Tiene una duración total de 2-3 años. Dependiendo de las fases:  Inducción a la remisión: consiste en 4 semanas de poliquimioterapia. El objetivo es la erradicación de los blastos y la restauración de la función medular.
 Intensificación (consolidación): consolidar la remisión con tandas de quimioterapia intensiva.
 Mantenimiento: quimioterapia de intensidad moderada.
 Evolución. La supervivencia global a los 5 años es del 91%. El pronóstico viene determinado por:  El factor pronóstico más importante es la respuesta precoz al tratamiento, cuantificado por la enfermedad mínima residual (EMR).
 Los pacientes con una edad menor de un año tienen un peor pronóstico.
 Los pacientes con una edad entre 1-9 años tienen un mejor pronóstico.
 Los pacientes que no presentan una remisión completa tras las primeras 4-6 semanas de inducción, tienen alta tasa de recaída y una supervivencia libre de enfermedad muy reducida.
Leucemias no linfoblásticas agudas (20-25%): LNLA.
 Mieloblásticas.
 Megacarioblásticas: muy raras.
 Eritroblásticas: muy raras.
263 -Clínica. La sintomatología inicial suele ser de cansancio, malestar, dolores óseos, dolor abdominal recurrente, anorexia, palidez progresiva, pérdida de peso y fiebre de origen desconocido.
  Si se produce un fracaso medular, aparece anemia, trombocitopenia e hiperleucocitosis.
Si se produce infiltración leucémica, aparece hepatoesplenomegalia, adenopatías, masas mediastínicas, afectación del SNC e hiperplasia gingival.
-Pruebas complementarias. Las principales pruebas a realizar ante una sospecha diagnóstica de leucemia aguda son:    Analítica básica:  Hemograma, frotis.
 Bioquímica general: función renal, hepática, descartar lisis tumoral (LDH, fósforo, potasio).
Estudio de médula ósea:  Citomorfología (clasificación FAB).
 Histoquímica.
 Citometría de flujo: inmunofenotipo.
 Citogenética: anomalías numéricas, estructurales.
 Biología molecular: genes de fusión, mutaciones.
Estudio de extensión:  Radiografía de tórax / TAC torácico.
 Ecografía abdominal.
 SNC.
-Tratamiento. Hay una buena respuesta al tratamiento si existen criterios favorables, según los siguientes parámetros: La quimioterapia es el principal tratamiento en una leucemia aguda. Existen cinco fases quimioterápicas:      Inducción: común a todos los grupos.
Consolidación con intensificación: depende del grupo de riesgo.
Reinducción con intensificación corta: depende del grupo de riesgo.
Mantenimiento: depende del grupo de riesgo.
Tratamiento sobre el SNC: depende del grupo de riesgo.
13.2.2. Neuroblastoma El Neuroblastoma es un tumor originado a partir de las células de la cresta neural de que normalmente dan lugar a la médula adrenal (suprarrenal) y a los ganglios simpáticos del sistema nervioso simpático.
264 -Epidemiología. Representa el 8-10% de las neoplasias pediátricas, siendo un tumor algo más frecuente en niños (1,2:1).
Presenta maduración espontánea en el lactante, pasando de ganglioneuroma a neuroblastoma. Es uno de los tumores más frecuentes en los dos primeros años, siendo el tumor maligno más frecuente en la lactancia:    Menores de 5 años: 70%.
Durante el primer año de vida: 36%.
Es raro en mayores de 10 años.
-Fisiopatología. La localización de este tumor es la siguiente:     Abdominal: 60-70%. Suele presentarse como una masa abdominal retroperitoneal.
 Adrenal.
 Perirrenal.
 Paraespinal / paravertebral: produce clínica de compresión medular.
Cervicotorácica: 15-20%.
Pelviana: 5%.
Desconocida: 1%.
-Clínica. En los niños mayores de 2 años se pueden producir síntomas por metástasis, como dolor óseo, mielosupresión, pérdida de peso y malestar general. Los síntomas que pueden aparecer son:         Síntomas respiratorios: hallazgo en radiografía de tórax.
Encefalopatía mioclónica: opsoclonus y mioclonus. Se producen anticuerpos contra células de Purkinje.
Síndrome de Horner: miosis, ptosis, enoftalmos. Se produce por lesión del ganglio estrellado.
Ataques de sudoración, palpitaciones e hipertensión por aumento de catecolaminas.
Paresias o parálisis.
Diarrea acuosa intratable por el péptido vasoactivo intestinal.
Nódulos subcutáneos azulados.
Hematoma en anteojos.
-Diagnóstico. La sospecha de Neuroblastoma radica en:        Aumento de catecolaminas. Sirve tanto para el diagnóstico como el seguimiento.
Enolasa específica neuronal: NSE.
Estudio de médula ósea: metástasis.
Estudio de imagen: TAC, RM, ecografía, MIBG.
Biopsia de masa.
Gammagrafía ósea.
Biología molecular: amplificación del oncogen n-MYC (pérdida del 1p): más de una copia empeora el pronóstico.
-Tratamiento. Existen tres líneas terapéuticas principales: la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. La curación de las formas diseminadas ocurre en un 30% de los casos.
-Pronóstico. Tiene mejor pronóstico en menores de un año (forma más localizada). Las metástasis están presentes en el 40-45% de los niños al diagnóstico, especialmente en mayores de un año. La localización suele ser:    Médula ósea: 50%.
Hueso.
Hígado.
  Piel y tejido subcutáneo.
Ganglios linfáticos regionales y a distancia.
265 13.2.3. Tumor de Wilms El tumor de Wilms es el tumor renal maligno más frecuente en la infancia. Se origina en el tejido renal embrionario, el blastema metanéfrico primitivo.
-Epidemiología. Más del 80% de estos tumores se producen en menores de 5 años, encontrando un pico de incidencia alrededor de los 2-3 años.
-Etiología. Suele ser un tumor esporádico, pero existe herencia familiar en el 1% de los casos. Se puede asociar a otras malformaciones como hemihipertrofia, malformaciones genitourinarias o Aniridia. La Aniridia es una enfermedad bilateral ocular caracterizada por la hipoplasia parcial o total del iris.
El tumor de Wilms puede formar parte del síndrome WAGR, producido por una delección del cromosoma 11, que contiene el gen WT. Este síndrome se caracteriza por presentar:     W: tumor de Wilms.
A: Aniridia.
G: malformaciones genitourinarias.
R: retraso mental.
Las alteraciones genéticas que pueden dar lugar a este tumor son las siguientes:   Anomalías en la expresión del gen WT1:  Gen supresor tumoral.
 Localización en el cromosoma 11 (11p13).
 Asociado a WAGR y Wilms bilateral.
Anomalías en la expresión del gen WT2: localización del cromosoma 11 (11p15.5).
-Anatomía patológica. Existe diversidad histopatológica del tumor. Suele ser esporádico y unilateral.
-Clínica. El debut clínico se produce, en el 60-90% de los casos, como una masa abdominal palpable en un niño aparentemente sano. También se puede presentar con hipertensión arterial (25%), hematuria (15%), dolor abdominal, anorexia, derrame pleural (metástasis) o ITU, pero éstas son presentaciones clínicas más infrecuentes.
-Pruebas complementarias. Ante la sospecha de un tumor de Wilms se debe de pedir un hemograma, una bioquímica sanguínea y una urinaria para el estudio de la función renal.
-Diagnóstico diferencial. Se tiene que distinguir del neuroblastoma a través de:   Imagen intrarrenal que distorsiona cálices y pelvis.
Ausencia de calcificaciones.
-Diagnóstico. La sospecha diagnóstica se confirma a través de un estudio de imagen basado en ecografía, TAC y/o RM (a veces se realiza una Pielografía), seguido de un estudio de metástasis (que son sobretodo pulmonares) a través de una radiografía de tórax, una gammagrafía ósea y un TAC torácico.
-Tratamiento. Existen tres líneas terapéuticas: cirugía (nefrectomía), quimioterapia o radioterapia. La quimioterapia se puede dar pre o postquirúrgicamente.
-Pronóstico. La curación se produce en más del 80% de los casos. Se pueden producir metástasis principalmente en pulmón, pero también en hígado, ganglios linfáticos y hueso.
266 13.3. RESUMEN Se deben de conocer los principales signos y síntomas de sospecha de la patología hemato-oncológica para detectar precozmente estas enfermedades.
La clasificación morfológica y fisiopatológica de la anemia es fundamental ya que ayuda al diagnóstico. La patología hematológica más prevalente la constituye la anemia ferropénica y la púrpura trombocitopénica idiopática.
La patología oncológica más prevalente la constituye las leucemias, el Neuroblastoma y el tumor de Wilms.
267 14. CONVULSIONES EN LA INFANCIA 14.1. DEFINICIONES Los trastornos paroxísticos del sistema nervioso se definen como una modificación paroxística y temporal de la actividad motora y/o conducta, como resultado de una actividad eléctrica cerebral anormal. Puede haber aura y estado postictal.
Pueden ser de cualquier tipo, afectando al 10% de los niños; la mayoría de éstas son secundarias, pero existe un 30% de ellas que son epilépticas. Los principales trastornos paroxísticos de la niñez son:         Convulsiones: contracción muscular involuntaria de origen cerebral, continua o discontinua. Se produce una modificación paroxística y temporal de la actividad motora y/o conducta como resultado de una actividad eléctrica anormal cerebral.
Síncope vasovagal.
Espasmos del sollozo.
Síncope cardíaco.
Trastornos del sueño (terrores nocturnos).
Crisis migrañosa.
Trastorno metabólico (hipoglucemia).
Crisis psicógena.
-Epilepsia: afección crónica caracterizada por crisis recurrentes producidas por descargas de neuronas. La epilepsia, según la OMS, es un ataque de origen cerebral, sin relación con fiebre o insulto cerebral. Su etiología es variable y está asociada a otras manifestaciones clínicas o paraclínicas. Afectan a 1/100-200 niños.
-Crisis epiléptica: actividad anormal excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Son fenómenos clínicos agudos y transitorios causados por una activación anormalmente excesiva e hipersíncrona de un grupo neuronal más o menos extenso. Tiene una presentación brusca de una modificación en el estado de normalidad o anormalidad aparente del individuo, que incluye actividad motora, control postural, nivel de conciencia, sentidos, funciones superiores y sueño.
-Crisis cerebral no epiléptica: crisis cerebral que no está desencadenada por una descarga neuronal anormal y excesiva de una población neuronal, sino tiene su origen en fenómenos de producción distintos al epiléptico.
-Síndromes epilépticos: se caracterizan por la asociación de síntomas y signos más o menos específicos. Son entidades clínicas con signos y síntomas característicos que engloban tipos de crisis y recurrencias. Pueden tener diversas etiologías y por tanto diferente evolución.
-Trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE). Son la expresión de síntomas episódicos de aparición brusca y breve duración que reconocen mecanismos distintos al fenómeno epiléptico. Afectan hasta a un 10% de la población pediátrica en algún momento de su maduración neurológica. Habitualmente, una buena historia clínica con una delimitación rigurosa de su semiología es suficiente para poder llegar al diagnóstico de estos pacientes. Es fundamental conocer su semiología, ya que “se diagnostica sólo lo que se conoce”. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con las crisis epilépticas y las Pseudocrisis. Existen varios tipos:      De tipo Anóxico.
De tipo Psíquico.
Por alteración del Sueño.
De tipo Trastorno Motor Paroxístico.
Episodios relacionados con la Migraña.
Por cada 10 sujetos que tengan una crisis epiléptica, sólo uno de ellos terminará siendo epiléptico.
268 14.2. CONVULSIONES Las convulsiones son el trastorno neurológico más frecuente de la edad infantil.
La incidencia es de 0.5-1 casos por 1.000 niños y año. Entre 5-10 % de los niños sufren alguna convulsión, siendo más frecuentes en los niños de corta edad No todas las convulsiones son epilépticas pero sí todas las epilepsias tienen convulsiones. Son muy frecuentes, por lo que es más difícil encontrar la etiología.
-Etiología. Por edades, podemos encontrar diferentes etiologías:     Etiología en neonatos:  E.H.I.
 Hipoglucemia.
 Alteraciones Na, Mg, Ca.
Etiología en 1-6 meses:  Infección SNC/sistémica –sepsis-.
 Alteración hidroelectrolítica.
Etiología en 6 meses-3años:  Fiebre.
 Secuelas patología neonatal.
 Infección SNC/sepsis.
Etiología en mayores de 3 años:  Crisis idiopática.
 Infección SNC/sepsis/encefalitis.
 TCE.
   Infecciones SNC.
Déficit Piridoxina.
Abstinencia drogas.
  Malformación del SNC.
MetabolopatÍas congénitas   TCE.
Tóxicos.
  Enfermedad heredodegenerativa SNC.
Tumores.
-Factores de riesgo. Los factores predisponentes a padecer una crisis convulsiva son, principalmente, la inmadurez cortical y la labilidad neurovegetativa metabólica.
-Clínica. Durante una crisis convulsiva se produce espasmos del llanto, en el que el niño se encuentra rígido y cambia de color. Además puede darse un síncope (pérdida de conciencia brusca).
-Diagnóstico diferencial. Se debe hacer diagnóstico diferencial con crisis no convulsivas -Diagnóstico. Es siempre clínico, aunque se confirma con un EEG. Se debe valorar el trazado durante la crisis; lo ideal es ver, en el EEG, la crisis. El trazado intercrítico tiene un valor relativo ya que el EEG de un epiléptico puede ser normal entre crisis y un EEG normal fuera de crisis, NO descarta una convulsión previa.
14.2.1. Crisis neonatales Las crisis neonatales son las manifestaciones más frecuentes del SNC. Son crisis fragmentarias, sutiles (por la inmadurez cerebral del recién nacido), breves y repetitivas que rara vez se generalizan. Es una urgencia muy grave ya que existe riesgo de lesiones irreversibles si duran más de 60 minutos.
-Epidemiología. Cada vez más se observan más epilepsias de naturaleza genética. La mayoría de las epilepsias acontecen en la edad infantil o en la edad adulta, con menor incidencia en la edad intermedia. La prevalencia es de 4-10/ 1000 habitantes; siendo más específicos: -Etiología. Una crisis comicial puede estar producida por cualquier proceso que ocasione una alteración cerebral como la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal, traumatismos craneoencefálicos, infecciones del SNC, enfermedades cerebrovasculares (infartos cerebrales), tóxicos, tumores cerebrales, enfermedades genéticas o hereditarias, enfermedades metabólicas, malformaciones o una etiología desconocida.
269 -Fisiopatología. Se producen por un disbalance entre los sistemas excitatorios e inhibitorios.
-Clínica. Como se ha mencionado anteriormente, estas crisis convulsivas son sutiles o atónicas; si son mioclónicas no ceden al sujetar al bebé. No son aisladas ya que se repiten durante horas o días, haciendo de ellas un fenómeno frecuente. Existe un correlato neurovegetativo con taquicardia, hipertensión, no cambios en la saturación de oxígeno.
Existen síndromes convulsivos neonatales benignos, de remisión espontánea:      Convulsiones neonatales familiares benignas: herencia autosómica dominante.
Convulsiones idiopáticas benignas: herencia autosómica dominante.
Epilepsia neonatal grave con paroxismo supresión en EEG: mal pronóstico y resistencia a tratamiento.
Encefalopatía epiléptica infantil precoz o Síndrome Otahara: se asocia a malformaciones estructurales.
Encefalopatía mioclónica neonatal o Síndrome Aicardi y Goutiéres: se asocia a trastornos metabólicos.
-Diagnóstico. El EEG es frecuentemente normal intercrisis o inespecífico. Se debe de realizar siempre un hemograma, determinación de iones, glucosa, orina (ECM) / PL / neuroimagen.
-Tratamiento. Las pautas de actuación son las siguientes: 1.
2.
3.
4.
ABC + monitorización y estabilización de la presión arterial.
Corregir alteraciones metabólicas: hipoglucemia, Ca+2, Mg+2, etc.
Tratamiento anticonvulsivante. Fenobarbital 20 mg/kg IV. Asociar a Piridoxina 100 mg en recién nacidos por su sensibilización al Fenobarbital; ácido Folínico y Biotina. Si el Fenobarbital se administra en bolo, su dosis es de 10mg/kg; el ácido Valproico es de 15 mg/kg. Se usa Fenitoína (Levetiracetam, Topiramato) como alternativa.
Monitorizar eficacia del tratamiento: EEG.
El tratamiento es prolongado sólo si la convulsión es secundaria a disgenesia cortical.
-Pronóstico. Depende de la etiología.
14.2.2. Crisis Febriles Las crisis febriles representan el problema más común en la práctica neurológica pediátrica. La fiebre es la causa principal de convulsiones infantiles.
270 Una convulsión febril es:   Fenómeno de la lactancia o de la infancia que habitualmente se produce entre los tres meses y cinco años de edad, relacionado con la fiebre pero sin datos de infección intracraneal o causa identificable.
Se excluyen los procesos como los desequilibrios electrolíticos, la encefalitis o las infecciones meníngeas, que afectan directamente al SNC y en los que la fiebre y las convulsiones pueden aparecer juntas.
-Epidemiología. El 4-5% de los niños menores de 15 años han sufrido, alguna vez, una crisis febril. Estas crisis son más frecuentes en niños, presentando una incidencia del 2-5% de todos los niños menores de 5 años. En el 90% de los casos, aparecen antes de los 3 años, pero nunca en los menores de 3 meses.
-Etiología. Puede ser un trastorno familiar.
-Clasificación. Podemos encontrar dos tipos de crisis febriles:   Convulsión febril simple o típica: crisis de breve duración (<15 minutos) generalizada que ocurre sólo una vez en un periodo de 24 horas en un niño febril, que no tiene una infección intracraneal ni una alteración metabólica.
No se debe de hacer nada, simplemente esperar a que pase la convulsión.
Convulsión febril compleja o atípica: crisis de duración >15 minutos, focal o recurrente dentro de las primeras 24 horas, que se produce en un niño sin daño neurológico previo o con una historia anterior de crisis febriles.
 El periodo postcrítico es prolongado o existe parálisis de Todd, definida como una paresis/parálisis postcrisis, que se presentan con debilidad focal en una parte del cuerpo.
 Edad de comienzo típica antes de los 6 meses de edad o mayores de 5 años.
 Más frecuente en niños con alteración neurológica o del desarrollo previos.
 Se piensa que estos niños están predispuesto a sufrir más crisis epilépticas.
 En el 70% de los casos, los niños que presentan una convulsión no vuelven a presentar otra: un 30% presentará un segundo episodio. Un 9% presentará un tercer episodio.
-Clínica. Son crisis que suelen ser tónico clínicas generalizadas y que suelen aparecer el primer día del proceso febril, coincidiendo con la aparición brusca de la fiebre; en un 25% de los casos, es el primer singo de la enfermedad.
-Pruebas complementarias. Las dos exploraciones complementarias a hacer ante una convulsión febril son:   Punción lumbar. Las indicaciones de la realización de esta prueba son:  Signos de infección del SNC, especialmente en los menores de 12 meses, y en los que presentan su primera crisis febril después de los 3 años de edad.
 Convulsión febril compleja (observación 6-12 horas.
 Estado postcrítico prolongado.
 Alteración neurológica postcrisis: previa realización de un TAC.
 Tratamiento antibiótico previo.
TAC. Las indicaciones de la realización de esta prueba son:  Niños con un déficit focal postictal prolongado.
 Retraso excesivo en la recuperación del estado basal.
 Sospecha de hipertensión intracraneal.
 Persistencia de la actividad convulsiva.
-Diagnóstico diferencial. Las crisis convulsivas febriles se diferencian de las crisis epilépticas en que, en una epilepsia, las crisis son convulsivas, afebriles y normalmente recidivantes.
-Tratamiento. El tratamiento, principalmente, es el de la fiebre. Si un niño tiene una convulsión febril:   Colocar el niño de costado para no atragantarle con su saliva.
No poner nada dentro de su boca.
271      No intentar retener los movimientos convulsivos del hijo.
Lo más importante es mantener la calma. La mayoría de las convulsiones paran por sí solas en unos minutos.
Se introducen canuletas de Diazepam (Stesolid) por el ano, sujetando una nalga contra otra durante algunos segundos. Se debe impulsar totalmente el líquido de la canuleta en el recto, manteniéndola durante algunos segundos para evitar la expulsión del líquido.
Si la convulsión cede, se debe de avisar al médico para encontrar la causa de fiebre.
Avisar al 112 si la convulsión dura más de 10 minutos.
Los criterios de ingreso de estos niños son los siguientes:        Niños con un mal estado general.
Crisis febriles complejas, en general.
Varias crisis en el mismo proceso febril.
Lactantes menores de 12 meses en los que no esté clara la causa de la fiebre (observación 6-12 horas).
Imposibilidad de revisión por un médico en 24-48 horas.
Condiciones sociales desfavorables o gran ansiedad familiar.
En caso de duda, hospitalizar en observación durante 12 horas.
La actuación médica es la siguiente: Existe un tratamiento profiláctico que puede ser continuo (Valproato o Fenobarbital) o intermitente (Diazepam rectal). Las indicaciones de este tratamiento son las siguientes:      Lactantes menores de 12 meses.
Crisis febriles complejas de repetición.
Antecedentes familiares de crisis febriles.
Trastorno neurológico previo.
Ansiedad y preocupación familiar.
-Complicaciones. A largo plazo no tienen ningún tipo de consecuencia, pero se pueden producir:    Status convulsivo: convulsión que dura más de 30 min. Es poco frecuente.
Recurrencia de la convulsión en otro proceso febril.
Epilepsia.
272 -Pronóstico. La secuela más frecuente de una convulsión febril va a ser otra convulsión febril. Los factores de riesgo para que se produzcan crisis febriles múltiples son:      Niños menores de 12 meses en el momento de la primera convulsión.
Crisis complejas.
Temperatura por encima de los 38º en el momento de la crisis.
Recidiva de crisis en el mismo proceso febril.
Antecedentes familiares de crisis febriles.
14.3. EPILEPSIA Las crisis epilépticas son distintas crisis según las diferentes edades de aparición; además, pueden cambiar según crece el niño. Por ello, suponen un alto reto diagnóstico en el neonato. Las etiologías son específicas en los niños, encontrando distintas etiologías para distintas edades.
Los episodios en lactantes son especialmente críticos porque son fenómenos hipomotores que además presentan desviación ocular, espasmos y otros síntomas.
-Clasificación. Las crisis epilépticas se pueden clasificar clínicamente en 2 grupos: parciales y generalizadas.
   Parciales o focales: existen descargas en un hemisferio o en una parte del mismo.
 Simples: consciencia conservada.
 Motora.
 Sensorial.
 Autonómica: fiebre, taquicardia, escalofríos, aumento de la motilidad gastrointestinal.
 Psíquica.
 Complejas: inconsciencia.
 Inicio simple, evolución a compleja.
 Compleja pura.
 Parcial generalizada.
Generalizadas: existen descargas en ambos hemisferios.
 Ausencias.
 Tónico / Clónica / Tónico-clónica.
 Mioclónica.
 Atónica.
 Espasmos.
Inclasificables.
Etiopatogénicamente, las epilepsias las podemos agrupar en:    Sintomática o secundaria: se manifiesta como un síntoma de una afectación orgánica o lesional.
Criptogénica o primaria: aquella sin causa reconocible, pero que presuponemos que se debe a una alteración secundaría que no somos capaces de identificar.
Genética (idiopática): la epilepsia es la única alteración en los individuos.
-Pruebas complementarias. Las exploraciones que se realizan dependen del número de episodios:  Primera convulsión:  Análisis de sangre: hemograma, iones, ácido láctico, amonio, glucemia.
 Tóxicos en orina, cetonuria.
 Fondo de ojo.
 EEG.
273  Convulsiones repetidas:  Niveles de medicamentos.
 Punción lumbar si se sospecha enfermedad neurológica.
 Neuroimagen: RM, TAC.
 EEG.
Electroencefalograma El electroencefalograma (EEG) es la prueba neurodiagnóstica más útil para diferenciar entre crisis epilépticas y trastornos paroxísticos no epilépticos. Aun así:   Los niños normales pueden tener patrones EEG epileptiformes.
Los niños con convulsiones pueden tener EEG normales entre las crisis.
Si existe un diagnóstico dudoso, se debe realizar:    Registro durante el sueño o tras la privación de sueño.
Registros prolongados (monitorización ambulatoria durante 24 horas).
Video EEG.
-Diagnóstico diferencial. Existen síntomas epilépticos que pueden explicarse por otras causas:   Movimientos rápidos. Pueden aparecer en:  Mioclonía benigna con el sueño.
 Mioclonía benigna de la infancia.
Movimientos estereotipados. Pueden aparecer en:  RGE (síndrome de Sandifer).
 Autoestimulación.
 Torticolis paroxística.
 Disquinesia paroxística.
  Crisis de estremecimiento.
Hiperexcitabilidad.
 Hiperekplexia (enfermedad del sobresalto).
Opsoclonus.
Corea por deficiencia de vitamina B.
  274  Desvanecimientos / cambios de coloración. Pueden aparecer en:  Espasmos del sollozo.
 ALTE (apparent life threatening event).
 Secundarios a lipotimia.
-Tratamiento. Es importantísimo distinguir una convulsión de epilepsia: para esto, se debe de realizar un estudio etiológico (para descartar epilepsias secundarias, en las que se debe de tratar la causa primaria). Además, se deben de tratar sólo las epilepsias recurrentes, que representan el 50% de los casos en los que se produce un episodio epiléptico.
 Tratamiento anticonvulsivante: se debe buscar el idóneo pero siempre esperando a posibles resultados. Se debe de mantener más de dos años si es asintomático. Existen varios niveles de tratamiento: principio, mala evolución, datos de toxicidad, politratamiento y mala adherencia.
 Otros tratamientos:  Dieta cetogénica: proteínas y grasas, baja en hidratos de carbono. Se usa en epilepsias refractarias.
 Cirugía: epilepsias refractarias focales. Puede ser una corticectomía o una callosotomía.
Ante una crisis aguda, existen tres líneas de tratamiento:  Primera línea: dar una Benzodiacepina y si es recién nacido, Fenobarbital.
 Benzodiacepinas: el 80% de los casos responden a ellas.
Nunca se debe esperar para administrarlo ya que no son agresivos y el cerebro se puede dañar. Se debe de tener cuidado con las intoxicaciones: en ese caso, se debe de intubar al paciente.
 La más frecuente es el Diazepam (Valium®) 0.5mg vía rectal; responden en 10 minutos (supositorios líquidos), 0.2 mg/kg/dosis, máx.
10 mg/dosis si IV.
 El Midazolam se puede dar intranasal, sublingual o IV o vía bucal. IM no se suele administrar ya que tarda más tiempo en hacer efecto. Se puede administrar en el estatus convulsivo en vena, en perfusión continua, hasta que desaparezca la crisis.
275   Segunda línea: Fenitoína, Fosfenitoína, Fenobarbital, Valproato y Levetiracetam. Suelen ser de mantenimiento.
 Fenitoína: se comienza con una carga de 20 mg/kg y se prosigue con una infusión lenta de 1 mg/kg. Si se infunde rápido produce bradicardia, hipotensión, lesiones cerebrales y a veces se extravasa y genera necrosis de la vena y los tejidos.
 Fosfenitoína: precursor del Fenitoína. Presenta dos ventajas: es tres veces más rápido y se puede dar por vía IV o IM, mientras que la Fenitoína se puede administrar sólo IV. Es muy caro.
 Fenobarbital: durante la crisis, se debe de administrar vía IV o IM.
 Valproato sódico (Tegretol): se puede por cualquier vía: en una crisis se debe de administrar en bolos o en perfusión continua. El Valproato está contraindicado si existe una hepatopatía o una alteración metabólica y/o nutricional.
 Levetiracetam o Keppra: se debe de administrar IV u oral en caso de tratamiento de mantenimiento.
Tercera línea (refractario): Fenobarbital, Clometiazol, Paraldehído, Lidocaína, anestésicos y nuevos fármacos.
Los criterios de ingreso son los siguientes:       Edad menor de un año.
Alteraciones neurológicas que persisten más de una hora.
Signos de hipertensión intracraneal.
Afectación del estado general.
Signos meníngeos positivos.
Status convulsivo.
-Pronóstico. Existe recurrencia en el 50% de los casos. Los factores de riesgo de recurrencia son:     Menores de 2 años.
Exploración neurológica anormal.
Retraso mental.
Crisis focales previas.
   Antecedentes familiares de epilepsia.
Crisis parcial o de larga duración.
Hallazgo de un factor etiológico.
14.3.1. Crisis Parciales Las crisis parciales o focales son crisis localizadas en las que las neuronas que sufren la descarga están situadas en una parte del hemisferio cerebral. Por esto, estas crisis son susceptibles de tratamiento quirúrgico. Algunas veces, las crisis parciales se propagan hacia el otro hemisferio y se convierten en generalizadas.
-Clasificación. Las crisis parciales pueden ser:    Crisis parciales simples. No presentan alteración de la conciencia.
 Motoras. La actividad paroxística se encuentra en cualquier parte del cuerpo. Estas crisis dependen del córtex motor afectado.
 Sensitivas o sensoriales. Son disestesias, escotomas, acúfenos, alteraciones gustativas u olfatorias.
 Vegetativas. Su presentación clínica es muy variada: palidez, sialorrea, hiperhidrosis, taquicardia, etc.
Crisis parciales complejas. Existe afectación de la conciencia desde el inicio. Puede comenzar como una crisis parcial simple que evoluciona a compleja; puede, incluso, tener los mismos síntomas que las crisis parciales.
 Aura: síntomas que el niño percibe antes de la crisis (no siempre presente).
 Automatismos: psicomotores, psicosensoriales, psíquicos (no recordará la crisis).
 Amnesia: del momento de la crisis.
Crisis parciales simples o complejas que se generalizan.
-Diagnóstico. Se utiliza un EEG para detectar la descarga, que sólo se registra en los electrodos cercanos.
276 14.3.2. Crisis Generalizadas Las crisis generalizadas se clasifican en:       Crisis de ausencia o Ausencias. Se conocen como el petit mal.
Crisis mioclónicas. Se producen contracciones musculares simétricas, breves y repetidas con hipotonía, además de acudidas bruscas de menor amplitud, breves, generalizadas o confinadas a un territorio. Duran 1-5 segundos.
Crisis clónicas. Sacudidas generalizadas bilaterales, simétricas, rítmicas, amplias y prolongadas.
Crisis tónicas. Existe aumento del tono en flexión o extensión: es una crisis de hipertonía. Además, tiene lugar un aumento brusco del tono en el tronco y/o extremidades, adoptando posturas características.
Crisis tónico-clónicas.
Crisis atónicas. Pueden ser generalizadas o focales. Tiene lugar una disminución brusca, fragmentaria (caída de cabeza) o generalizada (caída al suelo), del tono muscular. Suele ocurrir en sujetos con retraso mental. Tras las crisis, existe un periodo post-crítico con actividad eléctrica normal.
14.3.2.1. Crisis de Ausencia o Ausencias Las crisis de ausencia o Ausencias son también conocidas como el petit mal. Se caracterizan por ser episodios de desconexión del medio con mirada fija y parpadeo.
-Etiología. Tiene naturaleza genética, con herencia AD. Se trasmite por el gen subunidad γ2 del receptor GABA-A del cromosoma 8q. A parte, existe un tipo de crisis de ausencia que puede ser precedida por crisis febriles.
-Clasificación. Las crisis de ausencia se clasifican en:   Crisis de ausencia o Ausencias típicas.
Crisis de ausencia o Ausencias atípicas.
-Clínica. Estas crisis son incontables episodios que duran <30 segundos, muy frecuentes a lo largo del día, que suelen aparecer en niñas entre los 4-6 años. El comienzo de este tipo de crisis se da antes de la pubertad; hasta entonces, el niño es completamente normal. Se caracterizan por presentar:     Interrupción brusca de la conciencia y de la actividad; el niño se queda con la mirada fija y se produce parpadeo.
Puede existir un ligero componente clónico, tónico, atónico o con automatismos, pero no son ausencias mioclónicas ya que existe afectación del nivel de conciencia desde el inicio.
No se produce aura y no existe un periodo postcrisis: es “como si nada”.
Puede estar provocada por hiperventilación o precedida por convulsiones febriles.
Crisis de ausencia atípicas Las crisis de ausencia atípicas se caracterizan por presentar una duración, inicio o fin más insidioso. En el EEG se observa un ritmo punta-onda más rápido. Las podemos clasificar en:    Ausencias mioclónicas: las ausencias se acompañan de mioclonías masivas que pueden suponer la caída al suelo.
Se suele dar en niños con retraso del desarrollo psicomotor.
Mioclonías palpebrales con ausencias: las ausencias duran unos 4-6 segundos y se acompañan de una mioclonía palpebral. En el EEG se observa un patrón de punta-onda a 3,5-4 Hz. Es una patología farmacorresistente.
Ausencias con mioclonías periorales.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y en un EEG en el que se detecta un patrón punta-onda generalizados a 3 (2-4) Hz. Si se sospecha, se puede desencadenar pidiendo al paciente que hiperventile.
-Tratamiento. Se administra Valproato o Etosuximida.
277 -Pronóstico. La evolución suele ser buena ya que existe muy buen control con los fármacos. El 40% de los casos se pueden asociar a crisis generalizadas 5-10 años después.
14.3.2.2. Crisis Tónico-Clónicas Generalizadas Las crisis tónico-clónicas generalizadas son también conocidas como el grand mal.
-Etiología. Puede presentar genética AD, produciéndose la primera presentación clínica a los 6-9 años.
-Clínica. La actividad tónico-clónica puede durar más de 20 minutos, o que se produzcan convulsiones repetidas sin recuperar la conciencia durante más de 30 minutos, en cuyo caso se puede entrar en un status epilepticus (estado epiléptico) en el que existe riesgo de lesión encefálica. Existen unas fases muy características en este tipo de crisis:     Fase tónica: inconsciencia brusca (“grito epiléptico) con retrovulsión ocular, opistótonos, rigidez tónica y cianosis (apnea). Suele durar unos 2-3 minutos.
Fase clónica: sacudidas de extremidades y relajación de esfínteres. Dura unos minutos.
Periodo postcrítico: periodo semicomatoso que puede durar minutos-horas. Posteriormente se produce cefalea (y a veces, vómitos), hiperreflexia y/o ataxia. Posteriormente recupera la conciencia.
Puede existir aura (focales), caracterizada por miedo o disconfort epigástrico.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y en un EEG que puede ser variable: el EEG intercrisis refleja grupos generalizados de complejos punta-onda irregulares de un segundo de duración en sueño y con fotoestimulación.
-Tratamiento. Se administra Valproato.
-Evolución. La mayoría se contrala con antiepilépticos. Algunos sujetos (20%), según pasan los años, comienzan a presentar alteraciones del aprendizaje o inteligencia límite.
14.3.2.3. Epilepsia Mioclónica -Clasificación. Podemos encontrar diferentes epilepsias mioclónicas:     EM benigna del lactante.
EM de la infancia. Los niños son normales hasta los 2-3 años; posteriormente existe posible afectación DPM (lenguaje, conducta) posterior. Es frecuente que existan antecedentes familiares.
 La frecuencia es variable; el 50% pueden asociar crisis tónico-clónicas generalizadas.
 En el EEG se observan complejos puntas rápidos.
EM compleja. Es de mal pronóstico, con frecuente afectación DPM (30%) y frecuente encefalopatía hipóxicoisquémica o crisis tónico-clónicas generalizadas previas.
 Síndrome de Lennox-Gastaut.
EM progresiva. Son enfermedades genético-metabólicas con antecedentes de epilepsias tónico-clónicas generalizadas, tónicas o mioclónicas, síndromes cerebelosos, síndromes extra piramidales y/o piramidales, retraso mental progresivo y síntomas neurodegenerativos.
 Enfermedad de Lafora: enfermedad autosómica recesiva que es más frecuente en hombres. El inicio de la patología se produce a los 8-17 años. Existen EEG con polipuntas occipitales. Tiene un mal pronóstico ya que los pacientes mueren a los 10 años del primer síntoma.
 Se diagnostica por una biopsia de la piel (se ven cuerpos de Lafora), y un estudio genético.
 Enfermedad de Unverricht-Lundborg: enfermedad autosómica recesiva. La edad de presentación ronda los 6-15 años. El tratamiento es sintomático con Valproato y Clonazepam. No existen cuerpos de Lafora.
 Síndrome de Dravet.
278  Epilepsia mioclónica juvenil. Epilepsia genética de herencia AD por el gen subunidad α1 del receptor GABA-A, cromosoma 5q. Se caracteriza por crisis mioclónicas bilaterales, breves, aisladas o repetidas, arrítmicas, que predominan en extremidades superiores.
 Tiene un comienzo entre los 3-13 años. Frecuentemente, se asocian crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. Desde el punto de vista neurológico, son sujetos normales.
 Aparecen justo después de despertar, a menudo provocadas por privación de sueño. Se acusan con el alcohol y también se pueden desencadenar por estímulos lumínicos.
 EEG crítico: puntas-ondas mayores de 3Hz y polipuntas-ondas. Frecuente fotosensibilidad.
 La evolución es buena si se pauta un tratamiento de por vida con Valproato.
-Clínica. Se producen contracciones bruscas simétricas con hipotonía, por lo que son frecuentes las caídas.
-Tratamiento. Se utiliza Valproico y Benzodiacepinas.
14.3.3. Síndromes Epilépticos -Clasificación. Existen varios tipos de síndromes epilépticos; según la edad:     Síndromes epilépticos en el lactante y niño:  Epilepsia mioclónica benigna del lactante.
 Epilepsia mioclónica severa del lactante o Síndrome de Dravet.
 Síndrome de espasmos en flexión o Síndrome de West.
Síndromes epilépticos en la infancia: entidades difíciles de distinguir pero de buen pronóstico.
 Epilepsia parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales o Rolándica.
 Epilepsia occipital benigna de comienzo temprano o síndrome de Panayiotopoulos.
 Epilepsia occipital benigna de comienzo tardío o síndrome De Gastaut.
Epilepsias con descargas en el EEG continuas durante el sueño:  Afasia epiléptica adquirida o síndrome de Landau-Kleffner.
 Epilepsia con punta-onda continua en sueño lento (POCS).
 Síndrome de Lennox-Gastaut.
 Epilepsia mioclono-astática del niño o síndrome de Doose.
Síndromes epilépticos del prepúber y adolescente:  Epilepsias con ausencia típica (petit mal).
 Epilepsia mioclónica progresiva.
14.3.3.1. Epilepsia Mioclónica Benigna Del Lactante La epilepsia mioclónica benigna del lactante es una enfermedad rara con inicio entre los 4 meses y 2 años.
-Clínica. Se caracteriza por crisis mioclónicas breves, espasmódicas, no agrupadas en series y generalizadas, sobretodo en tronco, cuello y miembros superiores que se producen en vigilia.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica, ya que el EEG suele ser normal.
-Diagnóstico diferencial. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el síndrome de West.
-Evolución. Es buena con medicación (Valproato) aunque puede haber crisis convulsivas secundarias en la infancia o adolescencia, y trastornos cognitivos leves o de aprendizaje.
14.3.3.2. Epilepsia Mioclónica Severa Del Lactante O Síndrome De Dravet El síndrome de Dravet o la epilepsia mioclónica severa del lactante es una enfermedad 279 -Etiología. Enfermedad monogénica-genética que afecta a la subunidad α del canal del sodio SCN1A del cromosoma 2q21.
Esta mutación está presente en el 80% de casos. Existen antecedentes familiares en el 26% de los casos.
-Clínica. El niño es normal hasta que comienza a padecer crisis convulsivas febriles entre los 2-10 meses. Estas crisis se van repitiendo más veces, con y sin fiebre, pero el EEG sigue siendo normal.
A los 1-4 años aparecen crisis mioclónicas generalizadas, diarias, muy frecuentes y crisis parciales. Existe retraso psicomotor desde que aparecen las crisis mioclónicas.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica (convulsión febril en niño <6 meses, >5 crisis, duración >10 minutos) y en un EEG que al comienzo es normal, incluso en el sueño. En el segundo año aparecen puntas-onda generalizadas y fotosensibilidad.
-Tratamiento. Se pauta Topiramato, Valproato y una dieta cetogénica (proteínas y grasa sin hidratos de carbono).
-Evolución. El niño presenta retraso mental y, normalmente, mal control de las crisis. Tiene mortalidad elevada (18%).
14.3.3.3. Síndrome de espasmos en flexión o Síndrome De West El síndrome de West o síndrome de espasmos en flexión se produce en lactantes.
-Etiología. Las causas de este síndrome son muy variadas; es importante saber que no es un síndrome genético.
      Idiopática: esta forma presenta buen pronóstico.
Lesión cerebral perinatal: encefalopatía hipóxico-isquémica o hipoglucemia.
Esclerosis tuberosa.
Malformaciones cerebrales: Disgenesia cortical.
Infecciones intrauterinas.
Enfermedades metabólicas: Fenilcetonuria o enfermedad de Jarabe de Arce.
-Clasificación. El síndrome de West pueden clasificarse como:   Criptogenético (10-40%): no existen antecedentes familiares y la neuroimagen es normal. Tiene un buen pronóstico en el 40% de los casos.
Sintomáticos: secundaria a encefalopatías asociadas a causas variadas como esclerosis tuberosa, infecciones, etc. Existe retraso mental en un 80-90% de los casos.
-Clínica. La clínica comienza a los 3-8 meses. Es característica la tríada clínica de:    Contracciones simétricas, bilaterales, tónicas e involuntarias del cuello / tronco / extremidades, en flexión o extensión. Existe abducción de las extremidades superiores y aducción de las extremidades inferiores: los niños producen un movimiento como “si estuvieran abrazando el aire”.
EEG con hipsarritmia: ondas lentas difusas y asíncronas.
Retraso o detención del desarrollo psicomotor desde el comienzo de las crisis, o antes.
Las contracciones son agrupadas y pueden estar predecidas o sucedidas por llanto (“cólicos”). Se producen típicamente al dormir o al despertar.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y en un EEG que muestra hipsarritmia.
-Tratamiento. Se pauta Vigabatrina, ácido Valproico o ACTH (tratamiento en desuso por los efectos secundarios).
-Pronóstico. Depende de la causa, pero en general es malo; el síndrome de West idiopático es el de mejor pronóstico.
Todo el resto de etiologías se ven acompañadas de retraso psicomotor, por lo que tienen peor pronóstico.
280 Los niños con síndrome de West pueden evolucionar a otras formas de epilepsia ya que este síndrome es típico de la lactancia; a medida que el cerebro madura, las crisis y las alteraciones del EEG desaparecen o se transforman.
14.3.3.4. Epilepsia Parcial Benigna De La Infancia Con Puntas Centrotemporales o Rolándica La epilepsia parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales o Rolándica es una epilepsia paroxística benigna focal de la infancia: es benigna por ser parcial y porque nunca existe una causa orgánica que la produzca (no se produce una lesión cerebral. Es la epilepsia parcial más frecuente y benigna de la infancia.
-Etiología. Presenta herencia AD a través del cromosoma 15q.
-Clínica. Suele afectar a varones con antecedentes genéticos: las crisis suelen ser nocturnas (aunque pueden aparecer tanto en vigilia como en sueño) y empiezan entre los 3-13 años. Son crisis parciales somatosensitivas (parestesias en lengua, labios, encías) o motoras, en las que el paciente presenta anartria (imposibilidad de articular sonidos por la no articulación del aparato fonador). El niño suele encontrarse perfectamente consciente.
No tienen por qué ser recurrentes, ya que existen casos en los que se presentan una única crisis en toda la infancia; aun así, existe un 10% de casos que han sufrido crisis febriles previas.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y el EEG, en el que se observan puntas altas o rolándicas en el área Rolándica (región centrotemporal).
-Tratamiento. Suele no necesitar tratamiento ya que, sobre los 2-12 años, desaparecen espontáneamente; si fuesen recurrentes se administraría tratamiento.
-Pronóstico. Presenta un buen pronóstico, aunque existen casos en los que las crisis pasan a ser generalizadas o dar un status epilepticus, dejando secuelas.
14.3.3.5. Epilepsia Occipital Benigna De Comienzo Temprano o Síndrome De Panayiotopoulos La epilepsia occipital benigna de comienzo temprano o síndrome de Panayiotopoulos es una enfermedad que comienza a los 5 años de edad (76% de 3-6 años) caracterizada por crisis prolongadas con síntomas autonómicos.
-Epidemiología. Este tipo de epilepsia representa el 13% de epilepsias de los 3-6 años y el 6% de las de 1-14 años.
-Etiología. Es probablemente genética, aunque no existen antecedentes familiares (o son poco frecuentes). Un 17% de los pacientes presenta antecedentes de crisis febriles. Existe algún caso con mutación SCN1A.
-Clínica. Estas crisis duran más de 6 minutos (incluso >30 minutos), y 2/3 de ellas se producen durante el sueño. Podemos encontrar dos tipos de síntomas:   Síntomas autonómicos (70-80%): vómitos, náuseas, palidez, incontinencia de orina o heces, sialorrea, cianosis, alteración de la respiración y/o frecuencia cardiaca, manifestaciones síncopes (20%), inquietud o temor.
Síntomas no autonómicos: disminución o pérdida de conciencia, convulsión hemifacial o hemicorporal, alucinaciones visuales, generalización de la crisis.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y el EEG, en el que se observa una focalidad no bien definida (frontal, temporal, etc.).
-Diagnóstico diferencial. Se debe de diferenciar de una Encefalitis, migraña o síncope.
-Tratamiento. En general no precisa; si es necesario, se utiliza Valproato o Carbamazepina.
-Pronóstico. Suele ser bueno; en general son solo 1-5 crisis por lo que no es incapacitante. Presenta remisión en 1-2 años y el riesgo de epilepsia en edad adulta el mismo que en la población general.
281 14.3.3.6. Epilepsia Occipital Benigna De Comienzo Tardío o Síndrome De Gastaut La epilepsia occipital benigna de comienzo tardío o síndrome de Gastaut es una enfermedad que comienza a los 3-15 años, en general a los 8-11 años. No se debe confundir con el síndrome de Lennox-Gastaut.
-Epidemiología. Representa el 2-7% de las epilepsias benignas de infancia.
-Clínica. Se producen crisis breves (1-3 minutos) con alucinaciones visuales, amaurosis, desviación tónica de los globos oculares y mioclonías palpebrales. Otros síntomas que se pueden encontrar son nistagmus, ceguera temporal, cefalea posterior y generalización a una crisis tónico clónica con pérdida o disminución de conciencia.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y el EEG, en el que se observan polipuntas occipitales bilaterales. Existe fotosensibilidad en un 20-30% de los casos.
-Diagnóstico diferencial. Se debe de diferenciar del síndrome de Panayiotopoulos y de las migrañas.
-Tratamiento. Se utiliza Carbamazepina.
-Pronóstico. Es incierto; si no se tratan, pueden ser demasiado frecuentes como para llevar una vida normal.
14.3.3.7. Afasia Epiléptica Adquirida o Síndrome De Landau-Kleffner La afasia epiléptica adquirida o el síndrome de Landau-Kleffner se produce típicamente en varones de unos 5-6 años que presentan alteraciones de la conducta (autistas), afasia y crisis generalizadas variadas.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y en un EEG de sueño que muestra complejos punta-onda difusos.
-Tratamiento. Se administra Valproato y Etosuximida.
14.3.3.8. Epilepsia Con Punta-Onda Continua En Sueño Lento (POCS) La epilepsia con punta-onda continua en sueño lento (POCS) está formado por un conjunto de epilepsias que se caracterizan por presentar un EEG con puntas ondas continuas durante el sueño. En estas enfermedades se altera la maduración de las funciones superiores: en todas se produce un estancamiento o deterioro cognitivo y del lenguaje.
-Pronóstico. Difiere en los distintos tipos de epilepsia; es importante el tratamiento agresivo temprano.
14.3.3.9. Síndrome De Lennox-Gastaut El síndrome de Lennox-Gastaut es una epilepsia mioclónica compleja. Es característica del niño preescolar y escolar y predomina en varones. La edad de aparición ronda los 1-7 años.
-Etiología. La causa de la mayoría de estas epilepsias es secundaria a una encefalopatía de diferente causa, aunque también existen casusas primarias que son mucho menos frecuentes (la causa genética es rara). Un 40% de ellas se tienen antecedentes de síndrome de West en los primeros meses de vida.
-Clínica. El paciente prototipo es un niño que ya tiene afectación neurológica en el que se producen crisis tónicas, mioclónicas y atónicas o tónico-clónicas generalizadas. Se caracteriza por la tríada de:    Crisis variadas. Crisis tónicas axiales, principalmente nocturnas, con crisis mioclónicas y atónicas que causan frecuentes caídas y crisis de ausencias atípicas.
EEG. Se producen puntas ondas lentas difusas de 2.5-3 Hz, desorganización del ritmo de vigilia y brotes de ritmos rápidos a 10 ciclos/segundo durante el sueño.
Retraso mental. Existe enlentecimiento del desarrollo psicomotor, previo o de aparición junto a las convulsiones.
282 -Diagnóstico. Se basa en la clínica y en un EEG.
-Tratamiento. Tiene mala respuesta terapéutica, aunque se puede probar con una dieta cetogénica (proteínas y grasa sin hidratos de carbono). El tratamiento médico se basa en Valproato y Benzodiacepinas. A veces puede indicarse cirugía.
-Pronóstico. Se produce retraso mental en todos los casos; aun así, con cierta frecuencia, desaparecen las crisis en la adolescencia o edad adulta. Los criterios de mal pronóstico son los siguientes:    Etiología secundaria a encefalopatía.
Comienzo anterior a los 3 años.
Crisis muy frecuentes (10-100/día).
14.3.3.10. Epilepsia Mioclono-Astática Del Niño o Síndrome De Doose La epilepsia mioclono-astática del niño o síndrome de Doose es una epilepsia de herencia poligénica.
-Clínica. Se caracteriza por crisis generalizadas de breves segundos que pueden ser mioclónicas, astáticas, ausencias típicas o crisis tónico-clónicas; no se producen ausencias atípicas ni crisis tónicas. 2/3 comienzan con crisis febriles.
Típicamente las crisis provocan atonía, lo que puede provocar que el niño caiga estrepitosamente al suelo pudiendo lesionarse, por lo que se les pone un casco protector.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica y en un EEG en el que se ven puntas ondas y PPO bilaterales y síncronas.
-Evolución. Esta epilepsia es farmacorresistente por lo que tiene un mal pronóstico. Además presenta deterioro mental.
14.3.4. Status Epilepticus El status epilepticus o estado epiléptico se define como una crisis prolongada o repetida sin recuperación de las funciones cerebrales entre crisis, de más de 30 min de duración. Pueden ser generalizadas o focales.
Se habla de status convulsivo cuando la duración es mayor de 5-10 minutos.
-Etiología. Lo causa más frecuente de status epilepticus en la infancia son las convulsiones unilaterales febriles prolongadas y la supresión de medicación anticomicial. Otras causas incluyen meningitis, encefalitis, traumatismo cráneoencefálico, encefalopatías crónicas o simplemente, causas idiopáticas.
-Clínica. Frecuentemente se produce una crisis tónico-clónica generalizada acompañada de hipotensión arterial, shock cardiogénico, hipoglucemia, acidosis metabólica, hipernatremia, edema cerebral e hipertensión intracraneal. La consecuencia de todo este proceso será una necrosis neuronal y gliosis reactiva.
-Tratamiento. Es una urgencia médica ya que es mortal o puede dejar importantes secuelas. El objetivo del tratamiento incluye la detención de la crisis, la inhibición de su repetición, la corrección de la alteración metabólica y el tratamiento de los factores desencadenantes. El tratamiento médico incluye;     Diazepam VO o Lorazepam IV: éste último tiene mayor vida media y produce menor depresión respiratoria.
Piridoxin: se utiliza en niños menores de 2 años.
Manitol: se utiliza si se controlan las crisis sin recuperar la conciencia.
Si no se controlan las crisis después de unos minutos, tratar con Diazepam; se repite la dosis o se administra Fenitoína si aun no se controla.
Es fundamental mantener la vía aérea permeable y monitorizar al paciente, coger una vía y valorar la función vital.
283 14.3.5. Encefalopatía Epiléptica La encefalopatía epiléptica se define como una condición en la que las anomalías epilépticas, por ellas mismas, contribuyen al deterioro progresivo de la función cerebral. Se acompaña de una afectación variable neurocognitiva, social, neurosensorial, motora y/o conductual de forma evolutiva.
-Fisiopatología. Las crisis epilépticas actúan a veces en secuencia:    Lesión causal: tumor, alteraciones de los canales iónicos, etc.
 Epileptogénesis: mecanismo por el que el tejido se convierte en epiléptico. Por ejemplo, el kindling: autoencendido por repetición de descargas infracríticas con activación repetitiva de receptores glutamatérgicos.
Estado de excitabilidad incrementada: neuronas con PDS (paroxismal depolarization shift).
Trastorno neuronal debido a las propias crisis: edema, necrosis, apoptosis.
284 15. PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR: LACTANTE HIPOTÓNICO La patología neuromuscular comprende las enfermedades que afectan a la neurona motora (atrofias musculares espinales), los axones (neuropatías hereditarias y adquiridas), la placa motora (síndromes miasténicos) y los músculos (distrofias musculares progresivas). La gran mayoría son trastornos de la motricidad. Representan una variedad de patologías de distinta gravedad que se puede presentar como:   Trastornos de motricidad con debilidad.
Patologías causadas por anormalidades en cualquiera de los componentes de la unidad motora: cuerpo de la motoneurona, axón, unión neuromuscular y/o fibras musculares. Dependiendo de la motoneurona afectada, presentan una clínica distinta:  Motoneurona superior: desde la corteza cerebral hasta el asta anterior medular.
 Motoneurona inferior: entre el asta anterior de la médula y el músculo.
Estas enfermedades se presentan generalmente en neonatos y en lactantes con hipotonía y debilidad. Los síntomas de hipotonía y debilidad pueden estar también presentes en otras enfermedades tales como una sepsis, un fallo multiorgánico o un desequilibrio metabólico. La historia clínica y la exploración pueden dar el diagnóstico.
Estos cuadros neurológicos pueden confundirse con cuadros neurológicos-metabólicos.
-Definiciones. Debemos de tener en cuenta las siguientes definiciones:    Hipotonía: disminución anormal del tono muscular. Puede presentarse aislado o asociado a otros síntomas.
Depende de la resistencia que ofrecen los tendones y músculos al movimiento (manipulación pasiva, gravedad).
La hipotonía en el niño puede ser signo de diferentes entidades neurológicas y extraneurológicas.
 Hipotonía no paralítica, central o de origen cerebral: sin debilidad ni atrofia muscular. La lesión se presenta en la motoneurona superior:  ROT conservados o exaltados, posibilidad de signo de Babinski.
 Enzimas musculares (CPK, LDH, transaminasas) normales.
 EMG normal.
 Biopsia muscular normal.
 Dismorfias.
 Signos de encefalopatía (crisis, letargia, retraso psicomotor).
 Hipotonía paralítica, periférica o extracerebral: con debilidad y atrofia muscular. La lesión se presenta en la motoneurona inferior:  ROT disminuidos o abolidos, reflejo cutáneo plantar flexor.
 Enzimas musculares aumentadas.
 EMG con patrón característico.
 Debilidad muscular acentuada y fasciculaciones.
 Ausencia de dismorfias (excepto dismorfias osteoarticulares).
 Parálisis (global, parcial o fluctuante).
 Hipotonía de origen extraneurológico: hospitalismo, endocrinopatías, malnutrición.
Debilidad: falta de fuerza muscular activa. El músculo no es capaz de generar toda la fuerza requerida para realizar un movimiento. La hipotonía periférica que se presenta con llanto débil.
Tono muscular: estado fisiológico basal de ligera tensión del músculo en reposo debido a un equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas. Existe resistencia del músculo al estiramiento; en su mantenimiento interviene la unidad motora, la vía piramidal, el sistema extrapiramidal y el cerebelo. Valoración del tono: 285   Tono fásico: rápida y breve contracción ante un estiramiento intenso. Se explora a través de los reflejos osteotendinosos (ROT).
Tono postural: se define como una contracción ante un estiramiento de baja intensidad o una contracción prolongada que se opone a la gravedad. Se explora colocando el músculo de tal forma que sea la fuerza de la gravedad la que ejerza de estímulo.
-Clasificación. Podemos clasificar la patología neuromuscular en:     Patología del asta anterior:  Atrofia muscular espinal.
 Poliomielitis.
Patología del nervio periférico:  Síndrome de Guillain Barré (adquirida).
 Síndrome de Charcot-Marie-Tooth (hereditaria).
Patología de la unión neuromuscular: Miastenia Gravis.
Patología del músculo:  Distrofia muscular tipo Duchenne.
 Distrofia muscular tipo Becker.
Además, debemos de tener en consideración otra clasificación, la de la hipotonía paralítica o periférica:     Origen espinal (enfermedad neurona motora).
Origen en losnervios periféricos (neuropatías).
Origen muscular (miopatías).
Origen en la placa motriz (miastenias).
286 -Fisiología. Encontramos varios sistemas neuroanatómicos que intervienen en el tono muscular:    Sistema cortical activador:  Vía piramidal.
 Extrapiramidal.
 Motoneuronas α.
Sistema cortical inhibidor:  Córtex (2, 8, 19, 24, y 43).
 Sistema reticular y vestibular.
 Ganglios basales.
 Cerebelo.
Arco reflejo:  Huso neuromuscular (fibras Ia, neurona α, fibra muscular).
 Aparato tendinosos de Golgi.
 Sistema de motoneuronas α.
 Neuronas intercarales de Renshaw.
287 -Clínica. El sistema neuromuscular es el encargado de ejecutar los movimientos indicados por la corteza motora. El elemento básico de su funcionamiento es la unidad motora (UM) (segunda motoneurona, axón, nervio periférico, placa motriz y fibra muscular). La alteración de la unidad motora produce:     Debilidad muscular.
Disminución de movimientos.
Hipotonía.
Afectación de los ROT.
Las manifestaciones y edades de presentación son variables dependiendo de la enfermedad, puede ser:      Recién nacido hipotónico.
Alteración de la marcha (algo más mayores).
Caídas frecuentes.
Falta de fuerza/fatigabilidad.
A medio-largo plazo: alteraciones ortopédicas, otras (como trastorno del lenguaje, deglución o respiración).
 Algunos de los signos guía que debemos tener en cuenta son: debilidad asociada a hipotonía, artrogriposis, pies cavos, hiperlaxitud, retraso mental, dolor, espasticidad, ataxia, fatigabilidad, retracciones articulares, ptosis-oftalmoplejía, cardiopatía, calambres/dolor muscular.
-Exploración física. Se debe de realizar una exploración general y una neurológica especializada:   Exploración física general:  Somatometría: peso, longitud, perímetro cefálico.
 Rasgos dismórficos y defectos congénitos.
 Palidez de piel, petequias o evidencia de trauma (¿mielopatía traumática?).
 Alteración del patrón respiratorio o movimiento diafragmático (¿miopatía congénita?).
 Cardiomiopatía, organomegalias (¿alteración metabólica?).
 Defectos genitales: hipogonadismo o Hipospadias.
 Contracturas o hiperlaxitud articular.
 Feto: ausencia / escasez de movimientos intraútero.
 Recién nacido: luxación congénita de cadera y/o artrogriposis. La artrogriposis es una patología caracterizada por contracturas musculares múltiples, debidas a inmovilidad fetal, que generan malposiciones articulares. Lo más frecuente es el pie zambo.
Exploración neurológica: es fundamental porque saber explorar neurológicamente e interpretar dicha exploración en el neonato es imprescindible.
 Perímetro cefálico y morfología craneofacial: malformaciones, fenotipo, perímetro cefálico, fontanela y suturas. Con el perímetro cefálico se debe de tener en cuenta la influencia de la herencia familiar e intentar afinar valorando en conjunto con talla y peso.
 Postura y comportamiento durante el examen: estados de vigilia y sueño, calidad del llanto (es patológico si es agudo, monótono, excesivo y difícil de cambiar o escaso, débil, continuo, quejumbroso), hiperexcitabilidad, hiporreactividad o letargia (escasa reacción durante la exploración, pobreza de movimientos espontáneos, incluso coma), adaptación a las maniobras de estimulación o tranquilizadoras durante la exploración. Si entra en estado de estrés se interrumpe el examen.
 Tono pasivo: resistencia a la movilización, ángulo entre dos segmentos de las extremidades o amplitud de desplazamiento, maniobras.
 Motricidad espontánea y provocada (tono muscular activo): anormal si movimientos pobres, estereotipados o «demasiado» globales (contracciones y relajaciones simultáneas de eje y miembros); pulgar «cortical» o adductus; parálisis facial, facies amímica.
288     Reflejos:  Reflejos arcaicos: reflejo del moro, reflejo de succión no nutritiva, reflejo de búsqueda, prensión palmar/plantar, marcha automática, extensión cruzada.
 ROT rotulianos, bicipitales, radiales, tricipitales. Lo importante es analizar si están globalmente abolidos/ presentes y si el área reflexógena es excesiva. Será fundamental en la valoración del neonato hipotónico. El reflejo tónico asimétrico del cuello no es constante y su ausencia no es patológica.
 Reflejos pupilares. En los ojos pueden aparecer signos de hipertensión intracraneal si existe sospecha de lesión intracraneal.
Pares craneales: llanto (¿débil?), succión- deglución, apertura y movimiento ocular, mímica facial, reflejo corneal. En el neonato la observación es el único método de estudiar los pares craneales: con el llanto examinamos la voz, desviación de la comisura bucal hacia un lado u otro, con la frente arrugada examinamos el PC VII, etc.
Audición y visión: respuesta a la voz y otoemisiones, fijación de la mirada y seguimiento de luz.
Fasciculaciones en la lengua: son signos claros de lesión en la motoneurona inferior.
HIPOTONÍA La hipotonía muscular es el síntoma común de estas enfermedades y constituye el motivo de consulta habitual. El niño hipotónico presenta posturas extrañas y poco habituales, con disminución de la resistencia muscular y articular a los movimientos pasivos y mayor amplitud de los movimientos articulares.
  Cuando el niño con hipotonía se encuentra en decúbito supino, encontramos:  Ausencia de movimiento espontáneo.
 Posición en libro abierto: postura en “ancas de rana”, característico en enfermedades del asta anterior.
 Abducción de piernas: el borde toca la camilla.
 Brazos caídos a lo largo del cuerpo o flexionados con manos a los lados de la cara.
 Signos clínicos asociados:  Pobreza de movimientos.
 Facies amímica con boca en forma de pez.
 Plagicefalia y pérdida de pelo.
 Aplanamiento occipucio.
 Fasciculaciones de la lengua.
 Pectus excavatum (con afectación músculos del tórax).
 Artrogriposis.
Maniobra de tracción: es la medida más sensible del tono postural. En un niño con hipotonía se produce retraso de la elevación de la cabeza y falta de oposición a la tracción mediante flexión de los miembros. En un lactante a término normal:  Eleva la cabeza desde la superficie con poco retraso respecto al cuerpo.
 Al alcanzar estar sentado, se mantiene erecta durante unos segundos.
 Al hacer la maniobra, el explorador siente que el niño tira hacia atrás: se nota cierta tensión y movimientos de flexión en el cuello de los niños normales. Los niños hipotónicos no hacen ningún esfuerzo.
 No aparece en prematuros con menos de 33 semanas.
289  Suspensión axilar; el lactante normal tiene la cabeza erecta en la línea media y presenta flexión de rodillas, caderas y tobillos. En el niño hipotónico, los músculos de los hombros no tienen fuerza suficiente como para mantener esta posición, por lo que la cabeza se cae y las piernas cuelgan. Los signos que se producen son:  Signo de la navaja: el niño sentado se pliega hacia delante sobre sus pies como si fuera una navaja.
 Signo de la bufanda: hacer al bebé una bufanda con su propio brazo para ver la resistencia que opone.
 Suspensión horizontal; el lactante normal debe mantener la cabeza erecta (hará esfuerzos para esto) y la espalda recta. Además, flexionará las articulaciones. El lactante hipotónico se va a doblar sobre las manos del explorador con la cabeza y las piernas colgando, inertes. Los signos que se puede producir son:  Signo de Landau: cuando el niño se encuentra en suspensión ventral, la cabeza, columna y piernas se extienden; si la cabeza se flexiona, la cadera, rodilla y codos se flexionan. Esta reacción se produce desde los 3 meses, se da en la mayoría de los bebés hasta los 6 meses y se vuelve cada vez más difícil de producir cuando tienen 1 año. Se observa ausencia de este reflejo en niños de más de 3 meses con debilidad motora, parálisis cerebral y deficiencia mental.
En la siguiente imagen podemos observar el signo de Landau y la maniobra de tracción.
Por lo tanto, la hipotonía sin debilidad es central y la hipotonía con debilidad es periférica.
Además, existen ciertos signos que debemos de tener en cuenta en niños hipotónicos:   Algunos niños pueden tener pantorrillas muy abultadas, con aspecto de hipertróficas, aunque en realidad se trata de una pseudohipertrofia de pantorrillas, en las que se ha sustituido el tejido muscular por tejido fibroso.
Este signo, junto con la maniobra de Gowers (el niño se levanta del suelo apoyando las manos sobre los muslos como si trepara sobre sí mismo), nos enfoca hacia una distrofia muscular progresiva tipo Duchenne o Becker, o hacia una atrofia muscular espinal tipo Kugelberg-Welander.
La ptosis palpebral habla en favor de un síndrome miasténico o de una miopatía mitocondrial.
290  Es muy importante fijarse en la marcha en niños más mayores (inútil en lactantes) ya que nos podemos encontrar con una marcha de “ánade” o “de pato” en los pacientes con una distrofia muscular progresiva tipo Duchenne, o “en steppage” en niños con neuropatía periférica (como les falla el músculo flexor dorsal, tienen que levantar mucho la pierna para que la punta del pie no les roce con el suelo).
-Pruebas complementarias. El diagnóstico es basa en la clínica, pero el diagnóstico molecular es fundamental:     Enzimas musculares: la CPK (creatin fosfokinasa) es el enzima más fiable como indicador de degeneración muscular. También existe otras enzimas que pueden ayudarnos en el diagnóstico, como la LDH o las transaminasas. Además, es fundamental conocer la función tiroidea.
Electrofisiología: se estudia la velocidad de conducción motora, ya que se encuentra disminuida en las neuropatías desmielinizantes.
Además, es fundamental la realización de un electromiograma.
 Patrón miopático: potenciales de baja amplitud y duración, frecuentemente polifásicos. Potenciales de fibrilación. Velocidad de conducción normal (Duchenne).
 Neuropatías: enfermedades desmielinizantes o neuropatías motoras hereditarias. Se observa la disminución de la velocidad de conducción/bloqueo, con aumento de la duración y amplitud del potencial. También se pueden estudiar las fasciculaciones, provocadas por denervación.
Biopsia muscular/del nervio.
 Inmunohistoquímica para anticuerpos anti-proteínas musculares: miopatías congénitas y distrofias musculares congénitas.
 Microscopía electrónica: enfermedad de depósito.
Estudios genéticos y de las complicaciones asociadas. Entre estas encontramos el cariotipo, el FISH, el diagnóstico molecular y estudios de metilación y las mutaciones en DNA mitocondrial. Ejemplos de indicación de estudio genético serían el síndrome de Down, la delección subtelomérica o el síndrome de Prader-Willi:  Existe sospecha de síndrome de Prader-Willi en un niño con dismorfia facial, alteraciones morfológicas de las manos e hipotonía profunda.
 Tras un estudio genético se observa una delección 15q11-13 compatible con el síndrome:  El fenotipo es poco evidente en los primeros meses.
 Existe hipotonía marcada en el recién nacido, dificultad respiratoria, dificultad para la alimentación y criptorquidia. Los ROT se encuentran disminuidos.
 Más adelante se producirá retraso en el desarrollo psicomotor, bulimia y/o obesidad, hipogonadismo y retraso mental.
291   Pruebas de imagen: RMN, TAC, ECO. se realizan para conocer la extensión de la lesión.
 Indicaciones:  En la atrofia muscular espinal se evidencia un aumento de la intensidad del eco en el músculo y una reducción del grosor muscular (por la atrofia).
 En las distrofias musculares progresivas se observa un incremento del eco, pero sin reducción del grosor muscular (por la pseudohipertrofia). RMN para afectación muscular o esquelética.
 RMN: de elección como primera prueba. Se utiliza ante sospecha de:  Lisencefalia (migración).
 Hemorragias, infartos, fracturas (lesiones isquémicas, trauma obstétrico).
 Anomalías de sustancia blanca (deficiencia de laminina).
 Alteraciones en los ganglios de la base (metabólicas).
 Otras anomalías estructurales, cerebelosas, medulares.
 ECO-TF: fácil, seguimiento.
Pruebas metabólicas:  Amoniemia.
 Ácidos grasos de cadena larga en sangre.
 Lactato.
 Enzimas en fibroblastos de la piel.
 Ácido úrico.
 Transferrina (glicosilación).
 Aminoácidos sangre y orina (cuantitativo).
 7-dehidrocolesterol (Smith-Lemli-Opitz).
 Ácidos orgánicos y acilcarnitina en sangre.
 Enzimas lisosomales (Pompe).
-Diagnóstico. La evaluación diagnóstica es fundamental. Se basa en la historia clínica, que se basa en una minuciosa exploración física precedida por los antecedentes prenatales y perinatales:   Antecedentes prenatales:  Antecedentes familiares: edad de los padres y consanguinidad (grado), abortos previos, trastornos neurológicos (familiares de 1º y 2º), enfermedad tiroidea materna, coagulopatías.
 Trastornos neurológicos familiares (de 1º y 2º grado): PCI, retraso mental, ceguera, sordera, epilepsias, enfermedades neuromusculares, cromosomopatías.
 Antecedentes del embarazo: tóxicos, polihidramnios, disminución de movimientos fetales.
 Ecografías: disminución de los movimientos fetales intraútero, posición anormal de los miembros, malformaciones.
 Infecciones: Streptococcus grupo B, ITU, cuadro febriles inespecíficos.
Antecedentes personales:  Antecedentes del parto: tipo de parto (instrumental), cordón umbilical corto.
 Edad gestacional: la neuroconducta puede ser muy diferente según la edad gestacional, siendo patológicos ciertos signos en el recién nacido a término y no en el prematuro, y viceversa. Para analizarlo, se debe de realizar el test de Ballard.
 Sospecha de hipoxia: registro tocográfico, APGAR, pH, ácido láctico.
 Secuencia hipoquinesia-aquinesia:  Alteraciones esqueléticas: artrogriposis.
 Afectación de la musculatura orofacial.
 Afectación de la musculatura torácica: hipoplasia pulmonar.
 Síndrome de Pena-Sockeir:  Secuencia de hipomotilidad.
 Cordón umbilical corto.
292 -Diagnóstico diferencial. En el siguiente cuadro podemos ver el diagnóstico diferencial de las diferentes patologías.
293 15.1. PATOLOGÍA DE ORIGEN CENTRAL En el lactante es más frecuente la patología cerebral o de origen central. Estas patologías se caracterizan por presentar alteración de las funciones encefálicas, dismorfias o malformaciones, los puños cerrados (con los dedos rodeando al pulgar), miembros inferiores en hiperextensión en el tiempo, reflejos posturales en ausencia de movimientos espontáneos y ROT normales o aumentados.
La patología de origen central principal que podemos encontrar es la siguiente:             Encefalopatía Hipóxica-Isquémica: causa más frecuente de hipotonía cerebral. Está generalmente acompañada de otra clínica neurológica como letargia o crisis cerebrales. Se produce una hipotonía transitoria seguida de hiperreflexia. Existe riesgo de secuelas neurológicas si:  pH a. umbilical < 7.
 Apgar <3 durante más de 5 minutos.
 Signos neurológicos anormales en periodo neonatal.
 Signos de disfunción multisistémica periodo neonatal inmediato.
 Neuroimagen alterada.
Hemorragia intracraneal: sobre todo si existe afectación cerebelosa. Pueden existir signos de hipertensión intracraneal acompañadas de alteraciones hemodinámicas, anemización y otros signos.
Traumatismos. Existen signos externos como contusiones, equimosis, cefalohematomas, fracturas, etc.
Infecciones congénitas: TORCHs (Rubeola, varicela, toxoplasma, CMV, etc), dan calcificaciones Intracraneales.
Infecciones agudas: se producen otros signos de infección asociados.
Tóxicos maternos: es importante realizar una anamnesis detallada de fármacos neurotropos / tóxicos administrados a la madre en últimos días de gestación.
Cromosomopatías: la más significativa es el síndrome de Down (trisomía 21).
Alteraciones genéticas: la más significativa es el síndrome de Prader-Willi (disomía uniparental o microdelección15q11-13) en el que se produce hipotonía, ojos almendrados, pies y manos pequeños y criptorquidia, además de problemas de deglución al nacimiento.
Alteraciones iónicas: hiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Hipotiroidismo: es una causa rara (1:4500 RN) de patología neurológica. Se producen otros síntomas asociados como ictericia, macroglosia, distensión abdominal, mal control de la temperatura, fontanelas grandes, etc. Se detecta con un screening neonatal (detección de casos asintomáticos). Es de diagnóstico obligado.
Enfermedades metabólicas: se sospechan ante una clínica de hipotonía asociada a vómitos, rechazo de las tomas, dificultad respiratoria, disminución del nivel de conciencia, convulsiones y ausencia del reflejo del moro.
Puede ser una hipotonía mixta por lesión cerebral y miopatía. Se suele producir acidosis metabólica acompañada de aumento del ácido láctico o amonio y cetonuria.
Alteraciones del cerebelo. Lo observamos en la imagen a la derecha.
 Síndrome Dandy-Walker: se produce agenesia / hipoplasia del vérmix del cerebelo asociado a una dilatación quística fosa posterior (tentorio elevado).
 Síndrome de Joubert: se produce hipoplasia y/o agenesia del vérmix cerebeloso. En la RM se puede observar el signo del molar y el signo de las alas de murciélago.
 Atrofia cerebelosa: síndrome alcohólico-fetal, CMV e hipotiroidismo.
15.2. PATOLOGÍA PERIFÉRICA La patología de origen periférica, medular o de la unidad motora, se caracteriza por estar asociada a atrofia y debilidad muscular, fasciculaciones, falta de movimiento en los reflejos posturales y ROT ausentes o disminuidos.
294 -Clasificación. La patología de origen periférica principal que podemos encontrar es la siguiente: Motoneurona ENFERMEDADES MOTONEURONA Hereditarias Atrofias musculares espinales (Atrofia muscular espinal) Adquiridas Virales: poliomielitis Degenerativas: ELA Hereditarias Charcot Marie Tooth Asociadas a trastornos neurodegenerativos hereditarios (Leucodistrofias) Adquiridas Inflamatorias (síndrome de Guillan Barré, PCDI) Infecciosas Tóxicas Metabólicas (diabetes) Unión neuromuscular ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NM Hereditarias Síndromes miasténicos congénitos Adquiridas Miastenia Gravis Músculo MIOPATÍAS Hereditarias Distrofias musculares Miopatías congénitas o metabólicas Glicogenosis Mitocondriales Canalopatías, etc.
Adquiridas Inflamatorias Toxicas Endocrinas DE Nervio periférico NEUROPATÍAS 15.2.1. Enfermedades De La Motoneurona Las enfermedades de la motoneurona se pueden clasificar etiológicamente en:    Trastornos disgenéticos.
Trastornos destructivos:  Hipoxia intrauterina.
 Poliomielitis: hoy en día es rara gracias a la vacunación. Se produce por la infección por parte de un virus neurotropo. La clínica se caracteriza por presentar debilidad e hipotonía distal asimétrica y progresiva. El diagnóstico de certeza se obtiene a través del aislamiento del virus en las heces.
Trastornos degenerativos: atrofias musculares espinales.
295 15.2.1.1. Atrofia Muscular Espinal Las atrofias musculares espinales (AME) son un grupo de enfermedades caracterizadas por la degeneración progresiva de las neuronas motoras del asta anterior de la médula.
-Etiología. Son enfermedades de herencia AR producidas por diferentes mutaciones en el cromosoma 5 [5q11.2-13.2].
Representan el proceso degenerativo más frecuente del SNC, y la alteración genética letal más frecuente tras la FQ.
-Clasificación. Distinguimos entre AME tipo I y AME tipo II:    AME tipo I o enfermedad de Werdnig-Hoffman: en niños menores de 6 meses. Tiene mal pronóstico.
 También conocida como AME infantil aguda por su presentación en los primeros meses de la vida, a veces incluso prenatalmente se observan escasos movimientos intraútero. El comienzo de la clínica, o o típicamente, ocurre entre el 2 y 4 mes de vida (antes de los 6 meses).
 El niño, en un primer momento, es capaz de fijar la mirada, seguir objetos y mantener la cabeza; pero progresivamente va perdiendo la capacidad de moverse espontáneamente.
 Se produce una hipotonía global con predominio proximal (no levanta piernas), con parálisis simétrica y atrofia muscular que involucra a la musculatura axial y a los músculos proximales de las extremidades, sobre todo de la cintura pelviana, adoptando la “postura en rana”.
 Se aprecian aplanamientos laterales en el tórax (tórax estrecho, campaniforme), y problemas respiratorios (el niño sólo respira con el diafragma, no utiliza la musculatura intercostal), lo que da lugar a infecciones de repetición.
Existe una arreflexia generalizada o reflejos osteotendinosos muy disminuidos, suelen tener retrognatia y pueden tener fasciculaciones en la lengua o en el mentón.
 La enfermedad es rápidamente progresiva: se mueren en el primer año de vida (3-18 meses) por insuficiencia respiratoria ya que no hay tratamiento. Lo único a hacer es un estudio preconcepcional.
AME tipo II: es una forma intermedia que se manifiesta en niños entre los 6 meses y los 2 años, con una supervivencia hasta los 30 años. Los niños adquieren sedestación, pero no consiguen la bipedestación.
AME tipo III o enfermedad de Kugelberg-Welander: en adultos jóvenes.
 Los pacientes van desarrollando hiperlordosis (característico: hiperlordosis lumbar) y eversión de pies.
 Aparece en la infancia temprana: son niños torpes con caídas frecuentes y dificultad para levantarse del suelo. La enfermedad evoluciona poco a poco, obteniendo una clínica parecida a una distrofia muscular de Duchenne: maniobra de Gowers positiva, pseudohipertrofia de pantorrillas, arreflexia patelar, marcha de ánade y pies cavos que favorecen la aparición de hiperlordosis (para aumentar la base de sustentación). No afecta a la musculatura intercostal, pudiendo vivir hasta la edad adulta.
Distribución de la debilidad Modo de herencia Edad de inicio Clásicas Atípicas Proximal Distal AR cromosoma 5 AD Variable -Fisiopatología. Se produce una denervación del músculo, compensada parcialmente por la reinervación desde unidades motoras adyacentes, creándose así unidades motoras gigantes. Tras la afectación de la neurona motora de la que depende la reinervación, las fibras musculares se atrofian.
-Clínica. Se manifiesta con atrofia y debilidad muscular simétrica y proximal y fasciculaciones en la lengua. Existe predominio en los miembros inferiores, pero respeta la musculatura facial y el SNC (pares craneales). Se produce la abolición de los ROT, dando lugar a arreflexia. El niño suele ser un recién nacido normal hasta que comienza la clínica, produciendo la debilidad muscular proximal y un estado de alerta característico.
296 -Diagnóstico. El diagnóstico es genético, pero también se puede usar un EMG ante la sospecha de AME, en el que se ven las fibrilaciones, las fasciculaciones y la amplitud de la unidad motora aumentada.
     Son importantes los antecedentes familiares/clínicos.
La CPK es normal o un poco alta (en casos de rápida evolución).
El EMG es de tipo neurogénico con fibrilaciones (menor patrón contráctil), aunque la velocidad de conducción es normal.
En una biopsia muscular, se aprecian fibras atróficas denervadas (sustitución de las fibras musculares). Con la biopsia no se puede distinguir entre una AME tipo I y II.
Las pruebas genéticas usadas suelen ser sondas de DNA para casos sospechosos y para diagnósticos prenatales.
 Gen SMN1: la AME ligada a este gen es la primera causa de mortalidad por enfermedad neuromuscular en menores de 1 año. Está causada por una alteración en el exón 7 del gen.
-Tratamiento. La AME no tiene tratamiento curativo. No hay nada capaz de retrasar la progresión. Sin embargo, es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes (terapia de soporte):         Fármacos: antioxidantes, Gabapentina, butirato de sodio.
Manejo de secreciones.
Tratamiento infecciones respiratorias: antibioterapia profiláctica.
Prevención de deformidades:  Sedestación óptima en silla adaptada.
 Corset livianos “especiales”.
 Instrumentación de columna.
Promoción de la deambulación: ortesis (dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético) largas con soporte glúteo.
Kinesiterapia motora/respiratoria.
Asistencia ventilatoria.
Conseja genético.
15.2.2 Neuropatías Las neuropatías son patologías cuyas manifestaciones clínicas incluyen:     Déficit motor.
Déficit sensitivo.
Disminución/abolición de ROT.
Atrofia muscular.
    Ataxia.
Síntomas “positivos” motores.
Síntomas positivos sensitivos.
Alteraciones autonómicas.
La mayoría de las Polineuropatías tienen un compromiso mixto, motor y sensitivo; suelen ser patologías de afectación simétrica y predominane en las extremidades inferiores. A la larga, todos los pacientes padecen contracturas y debilidad.
297 15.2.2.1. Síndrome De Guillain-Barré o Polirradiculoneuritis Aguda El síndrome de Guillain-Barré o la Polirradiculoneuritis aguda es una polineuropatía desmielinizante aguda adquirida que afecta a la raíz nerviosa del nervio periférico: se produce una lesión de la mielina o del axón (más grave y con más secuelas) de origen autoinmune, que puede desembocar en una muerte axonal completa con secuelas irreversibles.
-Epidemiología. Es una enfermedad de los adultos, mucho más infrecuente en la edad pediátrica, y es excepcional que se produzca antes de los 3 años (es más frecuente a partir de los 8).
-Etiología. En el niño, el síndrome de Guillain Barré suele ser secundario a infección vírica inespecífica previa (generalmente gastrointestinal o respiratoria 2-3 semanas antes), principalmente por Campylobacter o Mycoplasma.
Puede estar asociado a enfermedades autoinmunes (LES).
-Fisiopatología. Se produce una desmielinización de los nervios periféricos inducida por macrófagos (sistema inmune).
-Clínica. El síndrome de Guillain-Barré se caracteriza por presentar:     Parestesias en los pies y debilidad muscular simétrica de extremidades inferiores con pérdida de fuerza, parestesia y dolor, que empieza distalmente de manera simétrica y va ascendiendo (es la diferencia con la poliomielitis) proximalmente, llegando a involucrar a las extremidades proximales y a los músculos faciales (parálisis ascendente de Landry).
La gravedad es variable. En el 15% de los casos puede aparecer parálisis respiratoria y afectación de los pares craneales (muchos necesitan ventilación mecánica traqueal). La aparición del compromiso respiratorio es más frecuente en los niños, pudiendo conducir a la muerte.
A la semana aparece hiporreflexia o arreflexia: este dato es muy importante para realizar diagnóstico diferencial con una lesión medular.
Puede haber sintomatología vegetativa: taquicardia, alteración de la tensión arterial, sudoración, midriasis...
pero no existe alteración de esfínteres.
-Evolución. La sintomatología progresa durante un periodo de 1-2 días- 4 semanas, cuando se produce una estabilización en la que los síntomas no avanzan. En las 2-4 semanas posteriores se inicia la recuperación en forma descendente (se recupera la última función muscular que se perdió). Hay pacientes que se recuperan totalmente en cuestión de meses y otros (5%) pueden padecer secuelas de por vida. Se puede complicar y producir insuficiencia respiratoria aguda y debilidad muscular residual irrecuperable.
-Diagnóstico. Es fundamentalmente un diagnóstico clínico. Otras pruebas que ayudan a confirmar el diagnóstico son:    En el estudio de LCR podemos ver que existe una disociación albúmino-citológica (aumento de proteínas mayor del doble del valor normal, con escasas células, que es muy característico.
Los cultivos no dan resultado: las bacterias son negativas y no se aísla ningún virus específico. Una serología sí puede aclarar el agente etiológico, pero no va a cambiar el tratamiento.
En un EMG se aprecia disminución de la velocidad de conducción nerviosa.
-Tratamiento. En estadíos precoces de afectación aguda, se requiere hospitalización para observación; es vital vigilar al paciente para que no se afecte la musculatura respiratoria. El tratamiento médico consiste en:     Inmunoglobulinas a dosis altas IV.
Plasmaféresis.
Fármacos inmunosupresores: corticoides.
Últimamente se usa mucho el Rituximab (antiCD20).
298 15.2.3. Enfermedades De La Unión Neuromuscular Las enfermedades de la unión neuromuscular (UNM) representan la causa más frecuente de bloqueo neuromuscular en niños y adolescentes.
15.2.3.1. Botulismo El Botulismo es una infección intestinal que, en niños, se relaciona con la ingesta de miel. Es una patología que antiguamente se veía más ya que las madres ponían miel en los biberones; a los 4-5 días, los niños presentaban las pupilas dilatadas, hipotonía y pérdida de reflejos tendinosos, cuadro precedido por estreñimiento y rechazo del alimento.
-Etiología. Está causada por Clostridium Botulinum, bacilo presente en la miel, en el lodo y en el polvo.
-Fisiopatología. Ocasiona una alteración de la liberación de Acetilcolina.
-Clínica. Se produce afectación de la musculatura extrínseca ocular, hipotonía y dificultad para deglución.
   Existe un síndrome previo de estreñimiento y dificultad para la alimentación.
A los 4-5 días aparece debilidad progresiva de los músculos bulbares (pupilas dilatadas) y esqueléticos con pérdida de reflejos tendinosos y ptosis.
Presenta una duración de 2-6 semanas, con posterior recuperación completa.
-Diagnóstico. Se obtiene a través de la estimulación repetitiva en un EMG y el aislamiento de microorganismos en heces.
15.2.3.2. Enfermedades De La UNM Secundarias A Sustancias Existen sustancias que bloquean la unión neuromuscular, como es el caso de la hipermagnesemia y de algunos fármacos, que puede provocar una clínica típica de este tipo de enfermedades.
15.2.3.3. Miastenia La Miastenia es una enfermedad producida por la lesión autoinmune de los receptores post-sinápticos de la Acetilcolina en la unión neuromuscular.
-Clínica. Son síndromes que presentan debilidad muscular fluctuante, síntomas variables durante y entre los día, fatigabilidad y debilidad aumentada por el estrés; aumento del compromiso muscular extraocular y de los músculos extensores de la muñeca; síntomas oculares y síntomas bulbares (graves).
299 Existen 3 formas clínicas:    Neonatal: es la más importante de todas. Es una Miastenia transitoria que se produce en el 15% de los hijos de madres miasténicas, debido a la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos al feto.
 Al nacer, el neonato presentará hipotonía, ptosis, inexpresividad facial, dificultad respiratoria y dificultades para la succión y deglución. Es transitoria, ya que los síntomas desaparecen los primeros días de vida: en el caso de que exista compromiso respiratorio está indicada la exanguinotransfusión.
 Para el diagnóstico se realiza el test de Edrofonio y la demostración de anticuerpos anti ACh.
Congénita o genética: se presenta como una hipotonía generalizada sin afectación de musculatura extraocular ni madre afecta, aunque puede haber algún familiar que sí lo esté. Existe dificultad para la alimentación y deformidades articulares. Es una patología rarísima.
 Para el diagnóstico se realiza el test de la Edrofonio y un EMG; además, no existen anticuerpos anti ACh.
Juvenil: es la Miastenia más frecuente, presentándose con debilidad por fatiga, empeora al avanzar el día y el paciente se cansa de repetir movimientos. Afecta más a niñas. Como la miastenia del adulto, afecta principalmente a la musculatura de la cabeza, mejora tras el reposo y se exacerba con movimientos repetidos.
-Pruebas complementarias. Ante una sospecha diagnóstica de una Miastenia, se deben de realizar los siguientes estudios:    Estudios electrofisiológicos: dificultad de la fibra motora para conseguir una despolarización suficiente.
 Estudios convencionales: Electroneurografía o Electromiografía. Son poco específicos ya que excluyen enfermedades miopáticas / neurogénicas.
 Estudios específicos:  Test de estimulación repetitiva: aplicar a un nervio motor un estímulo supramáximo (necesario para activar todas las fibras nerviosas) con un tren de descargas, y recoger los potenciales de acción motora generados en el músculo correspondiente. En una miastenia existe menos amplitud y menos potenciales por encima del umbral.
 Electromiografía de fibra única: permite un análisis funcional de la placa motora. Es patológico encontrar un jitter aumentado con mayor variabilidad en el tiempo de transmisión del impulso nervioso.
Test con drogas que aumentan la acetilcolinesterasa, provocando aumento de acetilcolina y, por tanto, de señal:  Test de Edrofonio (Tensilón): con Cloruro de Edrofonio (10 mg).
 Test de Neostigmina.
Anticuerpos:  Antirreceptor de Acetilcolina: medir la concentración de este Ac en sangre, lo que provoca una diminución de receptores a la sustancia y, por tanto, menor actividad.
 Bloqueadores, moduladores.
 Anti músculo estriado.
-Diagnóstico. Es clínico al ver un niño con fatigabilidad al repetir un movimiento. Existe tardanza en el diagnóstico porque la fatigabilidad puede ser un síntoma inespecífico atribuida a la depresión, reacciones conversivas o simulación.
Por lo tanto, las claves diagnósticas son:      Debilidad muscular, fatigabilidad (muchas veces en relación con estrés/ejercicio).
Presencia de ptosis / oftalmoplejía / síntomas bulbares.
Inicio de los síntomas desde el nacimiento / primeros años o de inicio más tardío.
Tienen respuesta a los anticolinesterásicos.
Los síntomas varían según la edad del paciente y el defecto genético.
300 -Tratamiento. Se basa en los siguientes fármacos:    Anticolinesterásicos (Piridostigmina, Neostigmina) para aumentar la Acetilcolina, disminuyendo su degradación.
El tratamiento sintomático consiste en una Timectomía y Prednisona para evitar la producción de anticuerpos.
Plasmaféresis e Igs inespecíficas para las crisis.
MIASTENIA GRAVIS La Miastenia Gravis es una alteración funcional de la transmisión neuromuscular por bloqueo de los receptores de acetilcolina, generalmente de origen autoinmune, produciéndose autoanticuerpos anti-receptores de Acetilcolina.
-Clínica. Las manifestaciones clínicas son las siguientes:    Fatigabilidad muscular.
Miastenia ocular: ptosis palpebral, oftalmoplejía, diplopía y visión borrosa.
Facies miasténica. Hiperreflexia osteotendinosa.
-Evolución. Existe un 30% de remisiones espontáneas y una 3% de mortalidad. Se asocia a Artritis Reumatoide, Diabetes, Hipertiroidismo y Lupus.
-Diagnóstico. Se obtiene a través de un Test del Tensilón, un EMG, y anticuerpos antireceptor de Acetilcolina.
-Tratamiento. Se utilizan Anticolinesterásicos (Neostigmina, Piridostigmina), corticoides y Timectomía.
15.2.4. Miopatías Las Miopatías son cuadros muy diversos y de gran variabilidad de fenotipo. Pueden ser:   Hereditarias: Miopatías congénitas/metabólicas y distrofias musculares. Son patologías progresivas, siendo la más famosa la distrofia muscular de Duchenne.
Adquiridas: Diabetes Mellitus, intoxicaciones, enfermedades inflamatorias, etc.
15.2.4.1. Distrofias Musculares Las distrofias musculares (DM) son patologías que afectan predominantemente al músculo estriado, debidas a un defecto de alguna de las proteínas que forman parte de la fibra muscular, ya sean estructurales o enzimáticas. Algunos ejemplos serían la Distrofina Calpaína, la Merosina y la Emerina.
-Etiología. Algunas de estas enfermedades, tienen una herencia ligada al sexo, como es el caso del Duchenne.
-Clasificación. Existen distintos tipos de Distrofias. Las más importantes son:    Distrofia muscular de Steinert.
Distrofia muscular congénita.
Distrofinopatías:  Distrofia muscular tipo Duchenne.
 Distrofia muscular tipo Becker.
301 -Fisiopatología. Su mecanismo fisiopatológico común consiste en la rotura de las membranas de las fibras musculares de evolución progresiva y de base hereditaria, que permite la entrada de iones de Ca2+ dentro del sarcoplasma, con la consecuente activación de las proteasas endógenas y lisis del disco Z de la miofibrilla. Esto induce la necrosis de la célula muscular y, en etapas más posteriores, la sustitución del tejido necrótico por tejido fibroso y grasa.
-Clínica. Se produce debilidad progresiva. Se tiene que analizar la edad, distribución de la debilidad, hipertrofias musculares (gemelos) y retracciones de cada paciente para ver cómo le va a afectar clínicamente.
-Pruebas complementarias. Se puede comprobar que:   En la analítica se ven:  Enzimas séricas musculares.
 En algunos pacientes el síntoma inicial son las transaminasas elevadas.
En un EMG se comprueba una alteración miopática.
DISTROFIA MUSCULAR DE STEINERT -Etiología. La Distrofia muscular de Steinert es una enfermedad de herencia AD con variabilidad de expresión. Es frecuente el fenómeno de la anticipación genética, en el que se produce un aumento de repeticiones del triplete CTG del extremo 3 del cromosoma 19, en el locus 19q13.3 La intensidad de los síntomas es proporcional al número de repeticiones del triplete CTG.
-Clínica. Las características de esta distrofia son las siguientes:     Los pacientes suelen ser hijos de madres con distrofia miotónica. Las madres no suelen saberlo.
El labio superior del niño se encuentra en “V invertida” Padece deformidades articulares, gastroparesia, diplejía facial, boca “de pez”, debilidad distal y dificultad para la deglución y respiración.
Polihidramnios, prematuridad.
-Diagnóstico. La demostración de la enfermedad se obtiene dando la mano a la madre. Además, se puede realizar un EMG y pruebas de genética molecular. Se debe realizar un examen e historia familiar.
DISTROFIA MUSCULAR CONGÉNITA Las distrofias musculares congénitas son patologías musculares no progresivas presentes o en el nacimiento o que se evidencian antes de los 2 años. Afecta a niños de ambos sexos.
-Etiología. Son patologías hereditarias, muchas veces de herencia AR. Los defectos en la proteína Merosina causan casi la mitad de todos los casos de distrofia muscular congénita.
302 -Clasificación. Existen tres grupos de distrofia muscular congénita:    Trastornos con Merosina positiva, donde la Merosina está presente pero faltan otras proteínas necesarias.
Trastornos con Merosina negativa, donde falta la proteína Merosina. Esta proteína suele encontrarse en el tejido conjuntivo que rodea a las fibras musculares.
Trastornos de migración neuronal, en los cuales está interrumpida la migración de las células nerviosas (neuronas) a su ubicación correspondiente precozmente en el desarrollo del sistema nervioso fetal.
Dentro de este tipo de distrofias existen cuatro miopatías:     Miopatías miotubular.
Miopatías congénitas con desproporción de tipos de fibras.
Central core.
Miopatía nemalínica.
-Fisiopatología. Existe una degeneración muscular leve o grave, restringida al músculo esquelético.
-Clínica. Los niños presentan hipotonía al nacer o poco después, múltiples contracturas articulares, debilidad proximal, dificultades de succión y atrofia muscular difusa. La mayoría de los pacientes son incapaces de sentarse o pararse sin apoyo, y algunos niños afectados nunca aprenderán a caminar.
Puede afectar el sistema nervioso central, causando problemas de la visión y el habla, convulsiones, y cambios estructurales en el cerebro. Algunos pacientes tienen un desarrollo intelectual normal, mientras que otros se vuelven gravemente incapacitados. Existen dos presentaciones clínicas:   Con retraso mental. Pacientes con malformaciones cerebrales asociadas: síndrome de Fukuyama, síndrome de Walker-Warburg, enfermedad “músculo-ojo-cerebro”.
Sin retraso mental: déficit de Merosina (total o parcial).
-Diagnóstico. Se realiza a través de un EMG miopático, una biopsia muscular y al encontrar la CPK elevada (aunque puede tener niveles completamente normales).
Hereditarias: debilidad proximal, dificultades de succión, no progresivas, CK puede ser normal.
DISTROFIA MUSCULAR TIPO DUCHENNE La distrofia muscular de tipo Duchenne (DMD) es una enfermedad exclusivamente pediátrica.
-Etiología. Esta patología sigue un patrón de herencia recesivo ligada a X. Se produce por la mutación de un gen localizado en Xp que altera la proteína Distrofina.
303 -Clínica. Esta enfermedad tiene un comienzo precoz con retraso psicomotor y dificultad para subir escaleras. Se caracteriza por presentar debilidad y atrofia muscular de la cintura pelviana y las extremidades inferiores con “marcha en pato”. La debilidad muscular termina afectando a la musculatura respiratoria, produciendo insuficiencia respiratoria.
   Tienen pseudohipertrofia de gemelos y un signo de Gowers positivo: el niño se levanta en posición prona, impulsándose hacia arriba mediante el apoyo de las manos sucesivamente en el suelo, las rodillas y los muslos, debido a la pérdida de fuerza de la musculatura glútea y espinal. Se mantiene de pie en una postura lordótica.
Se asocia a miocardiopatías, primero en forma de trastornos en el ECG y luego de insuficiencia cardiaca.
Los trastornos cardiorrespiratorios representan la causa de muerte en la segunda década de la vida.
-Evolución. La DMD se empieza a manifestar cuando el niño comienza a andar. Al principio, los síntomas son mínimos, sólo se observa un niño torpe al que le cuesta levantarse del suelo, correr, subir escaleras, etc. A medida que pasa el tiempo se acentúa el retraso psicomotor.
A partir de los 4-5 años, el niño empieza a presentar debilidad y atrofia muscular de la cintura pelviana y en las extremidades inferiores. Posteriormente comienza a bambolearse al andar (marcha de pato) y tiene tendencia a ir de puntillas (por retracción del tendón de Aquiles), desarrollando una hiperlordosis compensadora que desaparece cuando el niño se sienta. A los 10-12 años el niño ya no puede andar y tiene que ir en silla de ruedas; a los 15 años presentan cifosis y escoliosis marcada que afecta a la capacidad pulmonar, pudiendo desencadenar insuficiencia respiratoria, Corpulmonale y otros trastornos cardiorrespiratorios.
304 -Pruebas complementarias. Ante la sospecha de una DMD se va a analizar:     Bioquímica: elevación de la CPK en plasma.
EMG: disminución de la amplitud y duración de los potenciales de unidad motora. Denervación de fibras.
Histología: degeneración de fibras musculares y sustitución por grasa y tejido conjuntivo.
Inmunohistoquímica: la disminución de Distrofina (Leve, moderada, grave) en la biopsia muscular permite confirmar el diagnóstico.
-Diagnóstico. Se basa en la clínica de comienzo precoz.
-Tratamiento. No existe un tratamiento eficaz, solo existen medidas sintomáticas para prolongar la vida en situación de insuficiencia respiratoria y cardiomegalia: corticoides. Se está investigando acerca del trasplante de mioblastos y la terapia génica. Es fundamental el consejo genético.
DISTROFIA MUSCULAR TIPO BECKER La distrofia muscular de tipo Becker (DMB) es una patología parecida (pero más leve) a la distrofia muscular de Duchenne, debido a que la ausencia de distrofina es total en ésta última mientras que los pacientes con una DMB presentan Distrofina parcialmente funcional.
MIOPATIAS METABÓLICAS: ENFERMEDAD DE POMPE (GLUCOGENOSIS DE TIPO II) La enfermedad de Pompe es una glucogenosis que se manifiesta como una miopatía acompañada de síntomas como miocardiopatías y hepatomegalia, pero sin atrofia muscular.
-Fisiopatología. Se produce acúmulo de glucógeno en encéfalo, médula espinal y músculo esquelético a causa de un déficit de maltasa ácida.
-Diagnóstico. La sospecha diagnóstica se confirma a través de una biopsia muscular y 305 encontrando la CPK elevada.
-Anexo. Otras miopatías metabólicas incluyen defectos de la β-oxidación de ácidos grasos y enfermedades mitocondriales.
MIOPATÍA DE BETHLEN La miopatía de Bethlen es una forma benigna autosómica dominante de la distrofia muscular de progresión lenta.
-Etiología. Las mutaciones en una de las tres subunidades del colágeno VI son las responsables de la enfermedad. Sin embargo, los estudios moleculares están obstaculizados por el tamaño y el patrón de expresión de los genes.
-Clínica. Los rasgos clínicos no difieren marcadamente de los de otras formas de distrofia muscular progresiva, con la excepción de las contracturas de los dedos, que a veces son sugestivas de diagnóstico.
-Diagnóstico. Los niveles de creatina quinasa (CK), y las pruebas histológicas no son concluyentes.
-Tratamiento. El tratamiento es puramente de apoyo.
OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS A HIPOTONÍA   SNC + SNP:  Leucodistrofias (Krabbe, metacromática).
 Citopatías mitocondriales.
 Distrofia muscular congénita (Fukuyama).
 Distrofia neuroaxonal infantil.
 Enfermedades peroxisomales (Zellweger).
SNC:  Encefalopatías agudas (ictus, hipoxia, infección).
 Tóxicas (bilirrubina, fenobarbital, Fenitoina, sedantes).
 Encefalopatías traumáticas.
 Hidrocefalias.
 Parálisis cerebral (atónica, atáxica).
 Cromosomopatías (Down).
 Otras enfermedades genéticas (Prader-Willi).
 Enfermedades metabólicas (Tay-Sachs, hiperamoniemia, hiperglicinemia, manosidosis, fucosidosis).
306 16. ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS MÁS COMUNES Se debe conocer el espectro de la patología quirúrgica pediátrica para identificar las enfermedades quirúrgicas más comunes de la infancia. Además, la cirugía pediátrica es en sí una especialidad quirúrgica.
Su fundamento radica en la aplicación del saber médico-quirúrgico en el período de la vida humana que se extiende desde la concepción hasta el final de la adolescencia: el niño no es un adulto pequeño, sino un ser especial cuyo campo de acción es la piel y su contenido. En este tipo de cirugías no sólo participan los cirujans pediátricos sino también los anestesistas, pediatras y los enfermeros.
16.1. PIEL Y TEGUMENTOS 16.1.1. Nevus Congénito Melanocítico La anomalía epitelial más importante que ocurre en la piel de los niños son los nevus congénitos, que deben extirparse.
Son proliferaciones benignas de melanocitos, células que producen el pigmento melanina, durante la embriogénesis.
Forman nidos celulares que se asientan en las capas inferiores de la epidermis o en la dermis (en la piel normal los melanocitos aparecen en la línea basal de la epidermis). Aparecen al nacimiento o en los primeros meses de la vida.
Aumentan con el crecimiento del niño.
Son frecuentemente de pequeño o mediano tamaño, solitarios, en cualquier localización, el color varia de un tostado a negro, bordes geográficos e irregulares, puede aparecer pelo, nódulos. Los grandes y gigantes son raros, ocurren aproximadamente en 1/20.000 RN vivos, tienen un tamaño > a 6cm en el cuerpo del recién nacido.
Los grandes y gigantes deben extirparse precozmente por estética, evitar secuelas psicosociales y por la potencial transformación maligna. El riesgo de desarrollar melanoma está en relación con el tamaño del nevus. Los grandes o gigantes aproximadamente 5% lo desarrollan en los primeros 5 años de la vida.
16.1.2. Anomalías Vasculares -Clasificación. Las anomalías vasculares que podemos encontrar son:  Hemangiomas: tumores vasculares benignos, constituidos por capilares  Proliferativos (infantiles) Glut 1+. Es el tumor vascular mas frecuente en la infancia. Estos hemangiomas aparecen después del nacimiento; tienen una fase proliferativa de crecimiento rápido autolimitado en los primeros meses de vida seguida de una fase involutiva espontánea en el que el componente vascular se reemplaza por tejido fibroso-graso. Comienza alrededor del año de edad y dura varios años.
 Se diferencian de los hemangiomas congénitos por expresar, en la biopsia tisular, un marcador inmunohistoquímico Glut-1, proteína transportadora de glucosa-1; el congénito no.
 Pueden ser únicos, múltiples y afectar a órganos vitales (SNC, sistema respiratorio, hígado).
307  Propanolol, en 2008 Leaute-Labreze informó del descubrimiento accidental de la mejoría de hemangiomas cutáneos en niños tratados con Propanolol por problemas cardiacos concomitantes. El efecto es debido a varios mecanismos: vasoconstricción, apoptosis de las células endoteliales, disminución de la expresión de los genes del factor de crecimiento endotelial vascular y de los fibroblastos. Se mantiene el tratamiento durante la época de regresión del hemangioma, aproximadamente hasta los 2 años, o según clínica.
En la siguiente imagen podemos ver el efecto de Propanolol en hemangiomas graves:  Congénitos Glut 1-. Presente al nacimiento y totalmente desarrollado:  RICH: rapidly involuting congenital hemangioma. Involucionan rápidamente; se aprecia en los primeros días o semanas de vida y suele completarse entre los 6 y los 14 meses de vida.
Suelen ser unas masas de color violáceo-rojizo con telangiectasias en su superficie solitarias con vasos periféricos prominentes localizados en cabeza, cuello o extremidades inferiores.
 NICH: non involuting congenital hemangioma. No involucionan, nunca desaparecen ni disminuyen, y crecen proporcionalmente al crecimiento del niño. Suelen presentarse como placas o masas de tejido blando recubiertas por telangiectasias y un característico cerco pálido debido a vasoconstricción periférica. El tratamiento no es necesario si permanecen asintomáticos y no molestan al paciente, pero las lesiones sintomáticas requieren cirugía.
La cirugía se utiliza en casos hemangiomas visibles o molestos, como en las siguientes imágenes (antes-después): 308  Malformaciones vasculares: anomalías derivadas de capilares, arterias, venas, linfáticos o una combinación de ellos. Están presentes al nacimiento aunque no siempre se manifiestan clínicamente desde el principio, se van haciendo mas aparentes. Crecen con el crecimiento del niño, no involucionan. En ocasiones aumentan de tamaño por ectasia en su interior, sangrado, cambios de flujo. En ocasiones precisan tratamiento quirúrgico.
 Capilares.
 Arteriovenosas.
 Venosas.
 Linfáticas.
16.1.2.1. Hemangiomatosis Neonatal Difusa La Hemangiomatosis Neonatal Difusa es una enfermedad caracterizada por múltiples hemangiomas cutáneos superficiales. Además, existe afectación visceral por hemangiomas, siendo el hemangioma hepático el más frecuente.
-Diagnóstico. El criterio para confirmar una Hemangiomatosis Neonatal Difusa es la existencia de más de 5 hemangiomas.
Se debe descartar la afectación hepática o del SNC a través de una ecografía hepática, un TAC o una RMN.
-Pronóstico. Es de mal pronóstico, con un 20-30% de mortalidad por insuficiencia cardíaca crónica o hemorragia.
16.1.2.2. Síndrome PHACES El síndrome PHACES se caracteriza por la presencia de:       Posterior fossa malformations: malformaciones de la fosa posterior.
Hemangiomas grandes y faciales, siendo típico el hemangioma segmentario facial.
Arterial anomalies: anomalías arteriales, normalmente de las arterias cerebrales.
Cardiac anomalies: anomalías cardíacas, siendo frecuente la coartación aórtica.
Eye: anomalías oculares.
Sternal defect: defectos esternales.
Este síndrome de puede presentar como PHACE, en el que no se incluyen los defectos esternales.
16.1.2.3. Linfangioma El Linfangioma es un angioma de un vaso linfático. Se definen como malformaciones congénitas del sistema linfático, en ocasiones adquiridas tras traumatismo, infección. Es una masa benigna de crecimiento lento, consistencia blanda, asintomática, constituida por cavidades más o menos grandes llenas de líquido linfático delimitadas por endotelio vascular conectado con el sistema linfático periférico. El 90% se diagnostican antes de los 2 años de edad y el 50% en el momento del nacimiento. Puede producir problemas estéticos y funcionales según localización y tamaño, pueden aumentar de tamaño pro ellos mismos tras infección, sangrado, etc.
-Tratamiento. Se trata con cirugía o esclerosis con OK 432 (Picibanil). Éste es un compuesto liofilizado de baja virulencia substraído de S. Pyogenes del grupo A incubado en penicilina G. Actúa aumentando las células inflamatorias, las células natural Killer de linfocitos, producción de citoquinas como TNF (tumor necrosis factor) que aumentan la permeabilidad del endotelio provocando su drenaje linfático y consecuentemente vaciamiento de los espacios quísticos con colapso y esclerosis circunscrita a la pared de la lesión. Logra la disminución y/o la desaparición del Linfangioma.
309 16.1.2.4. Síndrome de CLOVES El síndrome de Cloves se caracteriza por un sobrecrecimiento lipomatoso congénito asociado a anomalías vasculares, nevus epidermales y anomalías espinales o esqueléticas.
16.1.3. Explosión Pirotécnica y Espray La explosión pirotécnica en niños suele producir menor superficie corporal quemada (SCQ). La localización de las quemaduras suele ser en manos y cara lo más frecuente, pero también en glúteos y genitales.
La explosión por espray produce poca SCQ, siendo las localizaciones más afectadas las manos y la cara.
16.2. CABEZA, CARA Y CUELLO Las cirugías de cabeza, cara y cuello de los niños suelen relacionarse con malformaciones de esta región anatómica; la mayoría de éstas son anomalías en el desarrollo de los arcos faríngeos y su unión con los huesos craneales.
16.2.1. Labio Leporino y Fisura Palatina El labio leporino se define como una fusión incompleta de los procesos maxilar y nasomedial del embrión. Se corrige entre los 3 y 6 meses de edad. Se debe operar pronto el labio, mientras que el paladar debe operarse posteriormente.
La fisura palatina se define como el fallo de la unión de las prominencias palatinas laterales o maxilares con la prominencia palatina media o frontonasal durante el desarrollo del embrión. Se interviene entre los 3 y 20 meses de edad; si se asocia a labio leporino se debe corregir después de éste.
16.2.2. Apéndice, Fístula o Cartílago Preauriculares El apéndice, fístula o cartílago preauriculares son malformaciones benignas de la oreja cuyo tratamiento es quirúrgico. Las fístulas o cartílagos auriculares se producen durante la formación del pabellón auricular. Deben ser extirpados antes de la escolarización, por un problema estético.
16.2.3. Fístulas, Quistes o Cartílagos Branquiales Las fístulas, quistes o cartílagos branquiales son malformaciones debidas a defecto del cierre del 2º y 3º arco branquial: las hendiduras branquiales quedan en comunicación con la superficie dando lugar a las fístulas, o a los quistes. Se sitúan a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Su tratamiento es quirúrgico.
310 Las fístulas aparecen como un orificio mínimo por donde drena un exudado mucoide claro o saliva. Los quistes como tumoraciones profundas respecto al MEC, pueden aparecer en la edad escolar o adolescencia. Se deben extirpar por el riesgo de infección. Los arcos branquiales tienen los siguientes derivados:     1º arco braquial: deriva la mandíbula, el yunque y el martillo.
2º arco braquial: estribo, apófisis estiloides del temporal, ligamento estilohioideo y el asta menor del hioides.
3º arco braquial: deriva el cuerpo del hioides y el asta mayor del mismo.
4º y 6º arco braquial: derivan los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides.
16.2.4. Fístulas o Quistes del Conducto Tirogloso Las fístulas o quistes del conducto Tirogloso son malformaciones de este conducto que pueden ser dolorosas a la palpación y producir molestias al tragar, malestar abdominal o incluso infectarse.
Están producidos por la persistencia del conducto Tirogloso, que en el embrión conecta la glándula tiroides con el suelo de la faringe; sigue el trayecto seguido por la Tiroides desde el suelo de la boca hasta su ubicación definitiva en el cuello. Se suele manifestar a partir de los 3-4 años de edad. El tratamiento es quirúrgico.
16.2.5. Quiste de la Cola de la Ceja El quiste de la cola de la ceja son quistes de inclusión dermoide producidos por restos ectodérmicos primitivos que quedan incluidos en el lugar de la soldadura de una hendidura fetal, en este caso en zona de unión del proceso frontal con el maxilar. Sería un quiste de piel atrapada con el lado cutáneo hacia dentro sin conexión con superficie. Se deben extirpar por el riesgo de infección y degeneración maligna. Su tratamiento es quirúrgico.
16.2.6. Malformaciones Bucales Las malformaciones bucales más frecuentes, de tratamiento quirúrgico, son la ránula y los frenillos labial y sublingual.
  La ránula es un quiste que se origina por drenaje inadecuado de una glándula salivar sublingual, aparece en el suelo de la boca por debajo de la lengua lateral a la línea media.
El tratamiento es la excisión completa con glándula sublingual asociada. Imagen derecha.
El frenillo es un pliegue membranoso que une ciertos órganos o limita su movilidad.
 Frenillo labial superior. Pliegues mucosos sagitales que se insertan el la línea media de la encía y en la cara interna del labio superior. Produce diástasis o separación de los dientes incisivos centrales superiores. Se debe operar tras la aparición de la dentición definitiva.
 Frenillo lingual corto. Fija la lengua al suelo de la boca impidiendo su movilidad normal, produciendo anquiloglosia. Se debe corregir antes de la dentición completa, si es pronunciado.
El frenillo labial se opera según indicación, mientras que el frenillo sublingual no se opera si no es muy acusado.
16.2.7. Teratoma Cervical El teratoma cervical es un tumor extremadamente raro, ya que la localización típica de los teratomas es la región genital (testículos u ovarios) o sacrococcígea. La mayoría de teratomas cervicales en niños son benignos y no cancerígenos.
311 16.2.8. Traumatismos Los traumatismos son una indicación frecuente de cirugía pediátrica. Una de las más frecuentes en esta región anatómica es la fractura dentoalveolar, como podemos ver en las imágenes siguientes: 16.3. TÓRAX 16.3.1. Defectos de los Pezones   Politelia: pezones supernumerarios sin glándula mamaria.
Atelia: ausencia de pezón. Se relaciona con el síndrome de Poland, caracterizado por ausencia del músculo pectoral mayor y menor, asociado a aplasia o hipoplasia mamaria, depresión torácica con hipoplasia o aplasia de arcos costales y deformidades de la mano y, en ocasiones, sindactilia. En la imagen derecha podemos ver un caso de síndrome de Poland con atelia.
16.3.2. Defectos del Esternón   Pectus excavatum. Depresión de la pared anterior del tórax, dando lugar a un tórax en embudo, acanalado o de zapatero. El cuerpo del esternón se deprime los cartílagos costales adyacentes a la cavidad torácica no crecen lo suficiente. Es la deformidad más frecuente de la pared torácica. Es frecuentemente asimétrico. En casos graves, se puede desplazar el corazón hacia el lado izquierdo. Normalmente no aparece sólo sino que se asocia a otras anomalías musculoesqueléticas (sindactilia, escoliosis…), y prolapso mitral. No se resuelve espontáneamente; el tratamiento es quirúrgico en casos graves, con un índice de Haller > 3,25 (relación entre diámetro transversal y anteroposterior del tórax). Ocurre en 1 de cada 400 niños; el 85% aparece en el primer año de vida. La relación entre la frecuencia de aparición en hombres y mujeres es de hombres 4:1 mujeres.
Pectus carinatum. Deformidad producida por la protrusión de la pared anterior del tórax. Actualmente se tratan, sobre todo las formas baja, mediante chalecos de compresión dinámica a partir de los 12 años de edad, aunque si son casos graves se recurre a la cirugía. Es cinco veces menos frecuente que el excavatum. Existen dos formas:  Forma alta o condromanubrial: afecta a la parte alta del esternón y cartílagos adyacentes.
 Forma baja o condrogladiolar.
En las imágenes, podemos ver un paciente con pectus excavatum (izquierda) y pectus carinatum (derecha): 312 -Tratamiento. Se debe operar el pectus excavatum si es grave (imagen a la izquierda) mientras que se debe intentar comprimir el pectus carinatum, y operarlo si éste es grave.
16.4. ABDOMEN 16.4.1. Hernia Umbilical La hernia umbilical es un defecto de la pared abdominal por falta de cierre del anillo umbilical. La mayoría se cierran espontáneamente en los primeros años de la vida. Es una patología más prevalente en niños de etnia negra, bajo peso, prematuros, síndrome de Down, trisomías 18 y 13, fibrosis quística e hipotiroidismo. Tiene igual frecuencia en niños que en niñas. Las indicaciones de cirugía en estos casos son: niños mayores de 3-4 años, incarceración y reaparición.
16.4.2. Onfalocele El Onfalocele es un defecto de la pared abdominal a nivel umbilical, cubierto por un saco o membrana avascular transparente en la que está insertado el cordón umbilical. El contenido varía según el tamaño del defecto: puede alojar desde un asa intestinal a casi todo el intestino o parte del hígado. El saco no está cubierto por la piel. Tras el nacimiento el saco en unas horas se seca, se vuelve friable y opaco, riesgo de rotura e infección.
-Tratamiento. Es quirúrgico. Si el saco se rompe es urgente e inmediato:    Si el defecto es menor de 5 cm, se hace cierre primario, resección del saco y cierre del defecto de pared.
Si el defecto es superior a 5 cm, se hace tratamiento diferido mediante reducción gradual que permite ir agrandando la cavidad abdominal para acomodar el contenido intestinal. Se fabrica un saco de plástico con material silástico para alojar las vísceras, se va reduciendo progresivamente el tamaño del saco manualmente hasta que todo el contenido vuelve a la cavidad abdominal, cerrándose la pared abdominal quirúrgicamente.
Si el estado del recién nacido o el tamaño del saco no permite un cierre primario o diferido, siempre que el saco no esté roto se hace tratamiento conservador aplicando crema de Sulfadiazina argéntica para fortalecer el saco, demorándose la cirugía 6-12 meses.
313 El defecto ocurre en las primeras fases del desarrollo embriológico, por lo que se asocia con frecuencia a otras malformaciones cardiacas, urológicas y malrotación intestinal. Prenatalmente se puede diagnosticar mediante ecografía.
16.4.3. Gastrosquisis o Laparosquisis La Gastrosquisis es un defecto del cierre de la pared abdominal que ocasiona que las asas intestinales del feto salgan fuera del abdomen y permanezcan flotando en el líquido amniótico. Por el defecto, se prolapsan algunas asas de intestino delgado, en ocasiones parte del estómago, dado que no hay saco que las contenga. El defecto esta junto al ombligo, es casi siempre derecho y suele medir unos 2 o 3 centímetros de diámetro. Es más frecuente su aparición en las madres más jóvenes (cerca de los 20 años).
Las asas prolapsadas están engrosadas y con mala circulación debido al contacto prolongado con el líquido amniótico, produciéndose una “peritonitis aséptica fetal”. No se asocia a otras malformaciones congénitas. Se diagnostica prenatalmente mediante ecografía. La supervivencia de estos niños ronda el 90%.
-Tratamiento. Tras el nacimiento, el tratamiento es quirúrgico y urgente. Se hace cierre primario del defecto si es posible.
Si la cavidad abdominal es pequeña se hará cierre diferido como el utilizado para la corrección del onfalocele. Siempre se debe revisar el intestino para descartar atresia intestinal asociada.
16.4.4. Extrofia Vesical La extrofia vesical es una malformación congénita del aparato urogenital donde la mucosa de la vejiga se encuentra al descubierto, pudiéndose apreciar los uréteres y la uretra. Se produce por un fallo del cierre de la pared abdominal anterior en la línea media y de la pared anterior vesical. Las vainas de los músculos rectos están separados y ambos lados de la vejiga a nivel de la sínfisis púbica también está separada. Se acompaña de genitales anormales; los niños presentan Epispadias completas y las niñas presentan clítoris bífido.
16.5. REGIÓN INGUINAL 16.5.1. Hernia Inguinal -Epidemiología. La hernia inguinal es una de las patologías más frecuentes de la región inguinal.
  En el niño afecta al 3-5% de los varones, 10-30% de los prematuros, sobre todo en los de bajo peso. 2/3 son hernias derechas, 1/3 son izquierdas y el 20% son bilaterales.
En la niña afecta a 1/500 niñas, siendo la proporción del 50% en cada lado, con un 50% de los casos bilaterales; la bilateralidad es más frecuente en las niñas que en niños.
314 -Clasificación. Existen dos tipos de hernia inguinal:   Hernia inguinal indirecta: se producen por la protrusión del contenido abdominal a través del anillo inguinal interno o profundo. Descienden a lo largo del canal inguinal, paralelas al cordón espermático y, con el tiempo, suelen llegar al escroto. Son las hernias inguinales más frecuentes, siendo muy comunes en los niños. Pueden ocurrir en mujeres; de hecho, cuando son completas producen hernias inguinales labiales.
Hernia inguinal directa: el contenido abdominal, en concreto el intestino delgado, pasa a través de una debilidad de la musculatura abdominal y protruye en el área del triángulo de Hesselbach. Las hernias directas se presentan como una tumefacción ovalada, son reducibles y rara vez ingresan al escroto. Por lo general, no recorren el conducto inguinal. Son las menos frecuentes y son más comunes en adultos mayores de 45 años.
A su vez, existen distintos tipos de hidrocele:   Hidrocele comunicante: pone en contacto el contenido testicular con el abdominal. Es transparente a trasluz.
Hidrocele funicular: no comunicante o quiste del cordón.
-Fisiopatología. La hernia inguinal es un conductillo que queda de la época fetal (conducto peritoneo vaginal) permeable, por eso las hernias en los niños son indirectas (en el adulto son directas). Es una prolongación de la cavidad abdominal cubierta por peritoneo. También se puede definir como un defecto de la pared abdominal por falta de cierre del anillo umbilical. La mayoría se cierran espontáneamente en los primeros años de la vida.
En la siguiente imagen, podemos observar la cavidad abdominal (estructura blanca superior), el escroto y la túnica vaginal que recubre el testículo. El contenido de la hernia es abdominal; según donde se aloje distinguiremos hernias inguinales, inguinoescrotales e hidroceles.
La diferencia entre hidrocele y la hernia inguinal es el contenido: la hernia contiene asas intestinales (conducto peritoneovaginal en el que se introducen asas) mientras que el hidrocele es un el conductillo muy fino a través del cual no pasan vísceras sino líquido de la cavidad abdominal, que agranda el escroto.
-Diagnóstico. La hernia inguinal es más frecuente en varones (8:1) y de afectación preferentemente derecha, aunque el 20% son bilaterales. Cuando se ha notado el bulto no se necesitan exámenes complementarios (algunos especialistas hacen una prueba de permeabilidad para confirmar). Es decir, el diagnóstico es clínico por bulto y permeabilidad del conducto. Para evitar complicaciones se interviene al diagnóstico.
315 -Tratamiento. Es solamente quirúrgico. En la siguiente imagen, observamos una hernia inguinal y un hidrocele.
HERNIA INGUINAL La hernia se debe operar al diagnóstico por los riesgos que conlleva; no obstante, los prematuros representan una excepción, posponiéndose la operación hasta los 6 meses porque la anestesia puede provocar problemas, más recurrencias y mayor comorbilidad postquirúrgica. Se espera a que madure el niño, pero si nos encontramos ante una incarceración se opera inmediatamente.
La cirugía se inicia con una incisión en la región inguinal, abriéndose el techo del conducto y localizándose conducto inguinal, vasos testiculares, conducto deferente y conducto peritoneo-vaginal con las asas intestinales. Se aíslan los vasos y el conducto deferente mientras que el conducto peritoneo vaginal se enrosca, se cose en su base y se extirpa.
La recidiva es muy baja, entre el 1-2%, manifestándose como un rechazo o escape de sutura y edemas que dificultan la operación; suele deberse a fallos técnicos. El porcentaje de recidivas aumenta cuando se operan hernias incarceradas de forma rápida, porque el edema de los tejidos que provoca la incarceración provoca la desestabilización de las suturas. El resto de hernias inguinales, una vez intervenidas, no suelen recidivar.
La hernia inguinal se puede abordar también por laparoscopia, pero se hace poco puesto que el abordaje inguinal es más sencillo e igual de eficaz. La laparoscopia conlleva más complicaciones por la dificultad de la técnica, por lo que no es rentable. Aún así se usa en situaciones especiales:      Cuando coexisten hernia inguinal y umbilical o es bilateral.
Hernia que ya ha sido intervenida abierta y ha recidivado.
Hernias asociadas a un testículo intraabdominal.
Si el diagnóstico es casual.
Si el diagnóstico es dudoso.
HIDROCELE El tratamiento del hidrocele tratamiento no es tan urgente como el de la hernia; de hecho, muchos neonatos presentan un hidrocele bilateral neonatal por falta de maduración del conducto peritoneo-vaginal que a los 5 o 6 meses termina de involucionar y obliterarse. Por ello, el hidrocele neonatal no necesita cirugía hasta el año de vida, pues generalmente se 316 resuelven solos antes; si el hidrocele no remite en un año, entonces sí se debe operar. También se trata si aumenta de tamaño: los hidroceles pueden presentar oscilaciones de tamaño, hinchándose a final del día.
La cirugía comienza con un abordaje por la pared inguinal y procedimiento similar al de la hernia, siendo la única diferencia el drenaje del líquido en vez de la introducción de las asas intestinales.
-Complicaciones. El mayor peligro de la hernia es la incarceración (1 de cada 8 casos), encontrando un 70% de éstas en menores de un año. Se caracteriza por el atrapamiento de un asa intestinal en el conducto, no pudiendo volver a la cavidad abdominal y produciéndose una obstrucción intestinal. Se aprecia un bulto fijo acompañado de dolor, vómitos, rechazo de las tomas y distensión abdominal. Se confirma con una ecografía o radiografía.
En el 4% de los casos se puede producir un infarto de la gónada por compresión de la vascularización testicular con necrosis y atrofia. Esta complicación está relacionada con la reducción manual de las asas; por ello, se debe tener cuidado con estas reducciones.
16.5.2. Maldescenso Testicular o Criptorquidia Esta patología tiene diferentes nombres, aunque todos esas denominaciones se refieren a la misma dolencia: criptorquidia (testículo oculto), teste no palpable, testículo intraabdominal o maldescenso testicular.
-Fisiopatología. Se produce la ausencia de un testículo en la bolsa escrotal. Es un motivo de consulta frecuente.
El testículo nace en la fosa lumbar por debajo de los riñones y ha de sufrir una migración a la bolsa escrotal, discurriendo por el retroperitoneo. Se introduce al conducto inguinal pasando por el pubis y llega al escroto. Si esta migración no se produce, tiene lugar el maldescenso testicular.
En la siguiente imagen podemos ver el testículo, localizado en el retroperitoneo, introduciéndose por el conducto inguinal externo, todo ello guiado por el gubernaculum testis. El descenso testicular se ve influido por diferentes 317 sustancias, la primera de ellas siendo la sustancia inhibidora mülleriana que produce la inhibición de estructuras femeninas y provoca el descenso del testículo por el retroperitoneo hasta el pubis. Posteriormente influye la testosterona, en principio producida por la glándula suprarrenal y posteriormente por el testículo, que hace que el testículo descienda desde el pubis hasta la bolsa escrotal y provoque la obliteración del conducto peritoneo-vaginal; si no se oblitera o lo hace parcialmente, se puede producir una hernia inguinal. En las siguientes imágenes vemos los influjos de la sustancia inhibidora mülleriana (izquierda) y de la testosterona (derecha).
Una vez en la bolsa, el testículo queda anclado por el ligamento del gubernaculum testis.
En cualquier punto del descenso, el testículo se puede detener produciendo criptorquidia. Las localizaciones del testículo pueden ser las siguientes:   Ortotópicas: se ha detenido en el trayecto habitual de descenso. Pueden ser:  Intraabdominales: realmente son retroperitoneales.
 En el canal inguinal.
 En el anillo superficial, a nivel del orificio inguinal externo.
Ectópicas: si se quedan en un punto fuera del trayecto habitual. Pueden ser:  En región púbica.
 Inguinal superficial.
 Escrotal trasversa.
 Femoral.
 Perineal.
-Etiopatogenia. Los testículos criptorquídicos no son exactamente normales desde que se nace, suelen tener algún defecto que les imposibilita el descenso. Por ello estos testículos tienen menor fertilidad: si la criptorquidia es unilateral la fertilidad es del 60-70% mientras que, si es bilateral, es mucho más reducida (30%).
Además, estos testículos tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer. Se ha visto en ciertos estudios que existe un riesgo de cáncer de RR 2.23 en los pacientes operados por testículos criptorquídicos antes de los 13 años, frente a RR 5.40 en los pacientes operados por testículos criptorquídicos después de los 13.
318 Como vemos en la siguiente tabla, los testículos altos tienen más riesgo de malignizar produciendo cáncer testicular.
-Tratamiento. Existen dos líneas terapéuticas, el tratamiento hormonal y el tratamiento quirúrgico.
  Tratamiento hormonal: de efectividad variable. Existen varios estudios (doble ciego con placebo) en los que se analiza la eficiencia del tratamiento hormonal; había testículos que conseguían descender y testículos que no:  Los testículos criptorquídicos que sí descendían eran testículos en ascensor, es decir, testículos que tienen dificultad para mantenerse en la bolsa ya que, por su pequeño tamaño, son retirados a la cavidad abdominal por la fuerza del músculo cremastérico. Se podría decir que se cura cuando crece y vence la fuerza, gracias al peso del propio testículo, del músculo Cremáster. Por ello, dado que estos testículos van a descender (siendo sólo cuestión de tiempo), el tratamiento hormonal ya no se usa.
 Los testículos criptorquídicos o retráctiles no descienden o descienden un porcentaje pequeño de ellos tras tratamiento hormonal.
Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento por definición de la criptorquidia. El maldescenso testicular debe operarse antes de los 2 años, siendo la fecha ideal a los 1,5 años porque a partir de los 2 años los estudios de anatomía patológica demuestran que disminuye el número de túbulos seminíferos. No obstante, la realidad es que se operan en el diagnóstico, pudiendo algunos pasar desapercibidos hasta la adolescencia.
En la histología de un testículo criptorquídico se observa atipia arquitectural y falta de desarrollo celular. En la siguiente gráfica vemos que los túbulos seminíferos se mantienen en número y no crecen ni se multiplican en relación con el tratamiento quirúrgico que restituye el desarrollo de los mismos. En otras palabras, los testículos criptorquídicos poseen hipodesarrollo a nivel histológico (menor número de túbulos seminíferos), que desemboca en una mayor infertilidad.
Una vez descendido el testículo por vía quirúrgica, la fertilidad no se recupera, independientemente de que el testículo vaya a tener una morfología normal por el tratamiento aplicado.
El procedimiento quirúrgico es el siguiente: el abordaje se realiza por la región inguinal, localizando el paquete neurovascular del conducto inguinal que se dirige hacia el escroto. Por palpación se aprecia el testículo como un bulto fijado por la bolsa escrotal (gubernaculum testis). El gubernaculum se secciona, exponiendo el testículo y sus vasos, y se extirpa el conducto peritoneovaginal. Se diseca hasta el retroperitoneo. Se abre la bolsa escrotal por la parte inferior y se tira del complejo testicular, fijándolo en la fascia de Dartos.
319 Existen algunas excepciones a esta técnica:    Si el testículo no se puede abordar mediante incisión inguinal a causa de su localización intraabdominal, se realiza por vía laparoscópica.
Si el testículo está muy alto y vemos que no se puede alcanzar, se extirpa para evitar el riesgo de neoplasia.
Si es posible descenderlo se diseca todo lo que se puede y se le coloca en el escroto. En ocasiones, no existe el testículo sino sólo sus vasos.
Además, disponemos de la técnica de Stefen Fowler, con la cual se secciona la vascularización que viene desde el riñón manteniéndose la vascularización del conducto deferente y del gubernaculum. El concepto central de esta técnica consiste en que el testículo sufre cierta isquemia y un descenso de su tamaño pero sigue vivo; así se facilita el descenso. La cirugía puede requerir dos tiempos, la técnica S.F. laparoscópica y el descenso testicular abierto propiamente dicho.
En los casos de atrofia testicular se realiza una orquiectomía, mientras que se realiza una orquidopexia laparoscópica ante un caso de testículo intraabdominal (retroperitoneal).
16.6. REGIÓN GENITAL 16.6.1. Desarrollo Normal En la mujer, la ausencia de efectos estimulantes de los andrógenos, provoca la transformación del tubérculo genital en el clítoris y de los pliegues urogenital y labioescrotal en los labios menores y mayores, sin fusionar.
320 En el varón, por la influencia de la Dihidrotestosterona, el tubérculo genital se alarga para formar el pene, mientras que los pliegues urogenital y labioescrotal se unen en la línea media para formar la uretra y el escroto, respectivamente.
16.6.2. Desarrollo Anormal: Ambigüedad Sexual 16.6.2.1. Varón HIPOSPADIAS El meato uretral masculino, en lugar de abrirse normalmente, se abre en la superficie ventral del pene o en el periné.
321 -Clasificación. Las Hipospadias se pueden clasificar según la localización como:    Coronal o Subcoronal.
Glandular.
Mesopeneal.
   Penoescrotal.
Interescrotal.
Perineal.
Existe otra clasificación más precisa:    Distales: 70%. Es la localización más frecuente, en el glande.
Peneanos: 20%. En el cuerpo del pene.
Proximales: 10%, son los más difíciles de reconstruir. La desembocadura se encuentra más cerca de la base del pene o en el periné.
La malformación es más compleja de lo que hemos mencionado, pues concurren otra serie de malformaciones como la incurvación del pene hacia ventral y el prepucio redundante dorsal en la que sólo hay prepucio en la zona dorsal.
-Tratamiento. Se deben de operar antes de los 2 años, cuanto más jóvenes mejor. El tratamiento quirúrgico debe abarcar los tres problemas: meato, incurvación y prepucio redundante. A veces requiere varias complicadas intervenciones.
EPISPADIAS Las Epispadias son una patología en la que el meato urinario se abre en la cara dorsal, pasando incluso el glande. Es poco frecuente que se dé como una malformación aislada, lo más frecuente es que se asocie a extrofia vesical o de cloaca. El pene es muy corto porque los cuerpos cavernosos, en vez de formar el eje longitudinal del pene, están muy separados, formando un triángulo equilátero. Esto provoca que el acortamiento del pene y el mayor acercamiento del glande a la sínfisis púbica. La cara dorsal de la uretra suele estar ausente.
322 -Tratamiento. Las Epispadias suponen un reto quirúrgico. Al traccionar el glande hacia anterior, se puede obserar un poco de cola y los cuerpos cavernosos en la disposición de un triángulo equilátero. Estos cuerpos se deben traccionar para intentar dejar como un triángulo isósceles.
PENE PALMEADO El pene palmeado es un pene de longitud normal con una anormalidad: el surco entre pene (prepucio) y escroto no existe, por lo que el pene está enterrado en la piel. Es lo que se llama virga palmata en latín. Se opera si es muy marcado.
FIMOSIS La fimosis es una patología fisiológica hasta el año de vida en el recién nacido.
-Epidemiología. La fimosis es la patología más frecuente del pene en los niños. el 20% de las fimosis se retraen al año de vida y a los 3 años, casi el 90%. Hasta los 3 años puede producirse la separación del epitelio glandular y prepucial, por lo que no se recomienda operar antes.
-Etiología. Se debe a la falta de desarrollo del surco balano-prepucial.
-Fisiopatología. El surco balano-prepucial es el aura entre el glande y la piel del prepucio. En caso de haber fimosis, en este surco se pueden formar quistes de Smegma; no son patológicos, simplemente aparecen porque no puede salir por el meato uretral.
323 Siempre hay una porción en la que no se puede retraer el prepucio y exponer el glande, sobre todo tras los 5 años. Se debe a que la manipulación temprana prepucial es contraproducente porque se forman cicatrices, favoreciendo la fimosis.
-Tratamiento. Es quirúrgico. Encontramos dos métodos: la prepucioplastia, que es menos agresiva y que provoca menos herida, menos dolor y menos cuidados postoperatorios o la circuncisión. Se suele realizar con más de tres años salvo:   Circuncisión neonatal por motivo religioso o cultural.
Adelantar si:  Cierre completo.
 Balanitis.
 Parafimosis: patología de intervención urgente. Se produce por la inflamación del prepucio tras exposición del glande; posteriormente, no se puede descender éste hasta la posición inicial, por lo que se queda edematoso y congestivo.
 ITU.
BALANITIS XERÓTICA OBLITERANTE La Balanitis Xerótica Obliterante es una patología caracterizada por la inflamación del prepucio que produce cicatrices, estenosando la estructura. El único tratamiento es la circuncisión. Se produce una fibrosis cicatricial.
324 VARICOCELE El varicocele es una patología típica de los adolescentes.
-Etiología. Se produce por dilatación del plexo pampiniforme.
-Fisiopatología. Lo más frecuente es que se produzca en el lado izquierdo por un mecanismo anatómico: la vena gonadal izquierda, en vez de desembocar directamente en la cava inferior, desemboca en la vena renal por un mecanismo valvular. Si este mecanismo falla o es inmaduro, la presión de la vena renal produce presión retrógrada en la vena espermática y en el plexo venoso pampiniforme.
1/3 de los casos son bilaterales y muy rara vez encontramos un varicocele unilateral en el lado derecho. Es más, la primera sospecha diagnóstica, ante un cuadro que pueda coincidir con un varicocele derecho, es una masa renal. Si ésta se descarta, la segunda opción sería el varicocele.
-Anatomía patológica. Se describe como una masa en la parte superior del escroto con aspecto de “bolsa de gusanos”.
-Clínica. Produce sensación de pesadez, tirantez o dolor, aunque no suele ser dolorosa.
-Diagnóstico. Es clínico y ecográfico, a fin de descartar masas compresivas.
-Tratamiento. La indicación quirúrgica es la clínica por sensación de tirantez, pesadez o dolor. Antiguamente se operaban cuanto antes porque se decía que, al aumenta la temperatura testicular ya que se éste se encuentra rodeado de sangre, disminuía la fertilidad. Esto no se ha podido comprobar por lo que deben de operarse en la edad adulta.
Existen varias formas de tratamiento. La más inocua consiste en canalizar la vena femoral y realizar una embolización de las venas testiculares. La intervención quirúrgica consiste en una varicocelectomía subinguinal, utilizando microscopio o gafas de aumento. Además de este método, existen diferentes técnicas:     Cirugía Retroperitoneal: 25% recidivas y 10% complicaciones.
Cirugía Inguinal: 5-15% recidivas y 10-30% complicaciones.
Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general.
Radiología: 25% de fallos.
Inicialmente, se realiza una pequeña incisión en la piel (3–4 cm) a nivel inguinal, liberando y exteriorizando el cordón inguinal. Posteriormente, se abren las fascias espermáticas externa e interna para apreciar las múltiples venas dilatadas, que se entremezclan con la arteria testicular. Se irriga ampliamente con papaverina para que la arteria se dilate y sea más fácil de ver. Tras haber identificado la arteria testicular, para no lesionarla, se localizan los linfáticos para no ligarlos y provocar complicaciones (hidrocele).
Posteriormente, se van disecando todas la venas mientras se van ligando y seccionando. Al final de la cirugía todas las venas deben estar ligadas y seccionadas para evitar el reflujo de sangre desde el riñón al testículo. La arteria testicular, los vasos linfáticos y el conducto deferente deben estar preservados.
325 16.6.2.2. Hembra HÍMEN IMPERFORADO El himen imperforado se caracteriza por la acumulación de secreciones de uterinas y vaginales. Se puede observar un abombamiento oscuro o blanquecino, en caso de que haya linfa debajo. Hay que escindirlo. Podemos observarlo en la imagen a la derecha.
QUISTE PARAUTERAL El quiste parauretral debe extirparse siempre. Podemos observarlo en la imagen a la derecha.
SINEQUIAS VULVARES / LABIALES Las sinequias vulvares o labiales son el motivo de consulta más frecuente, siendo la patología genital más frecuente en niñas; se produce la fusión, en la línea media, de los epitelios de los labios menores por déficit hormonal. Se pueden fusionar de forma total o parcial.
-Diagnóstico. La sospecha diagnóstica reside en la imposibilidad de visualización del himen y/o otras estructuras genitales femeninas; sólo se aprecian los labios mayores y el clítoris.
-Tratamiento. Es quirúrgico. Se realiza para que exista la posibilidad de orinar sin dificultad, sin que se produzcan ITUs por retención de orina y/o picores frecuentes por infecciones vulvovaginales. Se realiza a través de una tracción manual; posteriormente, se aplica crema hidratantes hasta que se reepitelizan los bordes.
Mientras no produzca patología, la cirugía puede esperar hasta la pubertad ya que con los cambios hormonales suelen desaparecer las sinequias.
326 16.7. MIEMBROS   Polidactilia. Se define como mayor número de dedos en la mano o en el pie de los que corresponden. Es:  Simple, el dedo adicional es como un colgajo cutáneo, sin hueso en ocasiones, sin articulaciones. Se extirpa en periodo neonatal.
 Compleja, el dedo adicional es completo y articulado. Se extirpa entre los 6-12 meses de edad.
Sindactilia. Se define como la fusión congénita de 2 o más dedos entre sí. Es la malformación congénita más frecuente de los miembros. Puede ser:  Simple, cuando solo afecta a tejidos blandos. Se corrige a partir de los 2-4 años de eda.
 Compleja, cuando abarca a huesos o uñas de dedos adyacentes. Se corrige a partir de 6 meses de edad.
16.8. CIRUGÍA NEONATAL 327 ...