S. Disfàgia motora (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Digestiu
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 25/08/2017
Descargas 2
Subido por

Vista previa del texto

APMED.UdL 191 Seminari: Disfàgia motora L’esòfag és un tub muscular la funció fonamental del qual és transportar l’aliment des de la boca fins l’estómac gràcies a un moviment coordinat. Està constituït per una capa muscular longitudinal externa, una capa mitjana circular i una capa més interna que corre longitudinalment i correspon a la muscularis mucosae. Queda recobert per un epiteli pla pluriestratificat. La motilitat de l’esòfag depèn de: - Innervació intrínseca i extrínseca - Musculatura estriada 1/3 superior i llisa 2/3 inferiors - Estructures amb activitat motora intermitent i altres especialitzades amb activitat tònica. Es mobilitza amb la deglució. La manometria és d’utilitat en malalties que afecten la motilitat puix que detecta alteracions motores ocasionades per la malaltia de RGE. Aquesta mesura és essencial per valorar la pressió de l’esfínter esofàgic inferior i la força propulsora de l’esòfag. Consisteix en introduir un catèter prim i flexible pel nas a l’estómac i una vegada col·locat el catèter l’estudi té una duració de màxim 10’. El procediment no és dolorós, més bé és incòmode. La disfàgia es descriu com la sensació d’obstrucció al pas dels aliments a través de la boca, faringe o esòfag. Pot localitzar-se a nivell orofaringe o esofàgic i tenir una causa mecànica o motora. Així doncs, segons la seva localització es parla de: - Disfàgia orofaríngia o de transferència: es deu a alteracions de la musculatura faríngia o de l’esfínter esofàgic superior (EES). Té una aparició immediata després de la deglució (1”), localització cervical i d’un inici brusc no progressiu ni intermitent. S’associa a regurgitació nasal, tos, asfíxia i disfonia. És especialment per a líquids. Pot aparèixer en context de: o Malalties neuromusculars: ACV, Parkinson, EM, ELA o neuropaties perifèriques 192 APMED.UdL o Trastorns del múscul esquelètic: polimiositis, distròfies musculars, distròfia miotònica, distròfies oculomotores, miastènia greu o miopaties metabòliques . o - Altres: Alzheimer, síndrome depressiva Disfàgia esofàgica: es deu a alteracions de la musculatura esofàgica. La clínica es refereix a nivell retroesternal amb una disfàgia paradoxal intermitent i no progressiva, de llarga duració i que cursa amb antragantament després de la deglució. Hi ha varis tipus segons els trastorns motors: o Trastorns motors primaris: acalàsia, espasma esofàgic difús, peristalsis esofàgica simptomàtica, esfínter esofàgic hipertens, TME inespecífic o Trastorns motors secundaris: RGE (peristalsis inespecífica), esclerodèrmia D’altra banda, segons la causa: o Mecànica: obstrucció luminal per cos estrany o bolus alimentari molt gran. § Compressió intrínseca: esofagitis per infecció i càustics, membrana i anells, estenosis benigna, càncer § Compressió extrínseca: osteòfits vertebrals, hiperplàsia de tiroides, diverticle de Zenker, tumors retrofaringis o del compartiment posterior del mediastí. o Motora: § Dificultat per iniciar la deglució: paràlisis de llengua o lesió dels components sensitius IX i X. § Trastorns de la musculatura estriada de la faringe i de l’esòfag § Per debilitat muscular: lesió de motoneurona α en miastènia gravis i miopaties. § Per contraccions no peristàltiques: ràbia o tètanus. § Per trastorns del múscul llis: esclerodèrmia, acalàsia, neuropatia autonòmica (diabetis, amiloïdosis, enolisme) o paràlisis de l’esòfag. § Per falta de relaxació: espasme esofàgic difús i acalàsia vigorosa § Per contracció de l’esfínter esofàgic inferior: acalàsia primària o acalàsia secundària a: malaltia de Chagas, carcinoma o toxines. Al moment del diagnòstic diferencial s’ha de tenir present: - Disfàgia progressiva per sòlids: mecànica. - Disfàgia per sòlids i líquids: motora. APMED.UdL 193 - Disfàgia per sòlids sense relació amb la posició i per líquids que millora amb el decúbit: esclerodèrmia. - Ronquera seguida de disfàgia: lesió laríngia. - Disfàgia seguida de ronquera: lesió del nervi recurrent per extensió de carcinoma. - Davant la presència de hipo s’ha de sospitar una lesió en la porció distal de l’esòfag. Els procediments diagnòstics indicats són: - Manometria esofàgica, gold standard. - TECG amb bari, no diagnostica. - Esofagogastroscòpia, per la presa de biòpsies. La manometria mesura l’activitat motora de l’esòfag i els seus esfínters en condicions basals i en resposta a la deglució. A la part proximal de l’esòfag es troba l’esfínter esofàgic superior (EES) que presenta un to basal entre 35-90mmHg mentre que a nivell distal l’esfínter esofàgic inferior (EEI) amb un to entre 1035mmHg per damunt de la pressió intragàstrica. El cos esofàgic, a l’estar situat en posició intratoràcica, té una pressió negativa. Durant la deglució la contracció faríngia s’associa amb una relaxació dels esfínters esofàgics EES i EEI. Posteriorment EES torna al seu estat basal seguit d’una contracció peristàltica que migra distalment. La magnitud de la contracció s’incrementa conforme es produeix en segments més distals i finalment acaba amb una contracció del EEI. La manometria es realitza amb sondes de varis canals 4 o 8 connectada a un sistema manomètric estàndard (transductors de pressió incorporats a la sonda o externs i sistemes de registre gràfic). El mètode d’estudi inclou: - Preparació del pacient: el pacient ha de realitzar la prova amb unes hores de dejú per evitar el risc de vòmit - Intubació: el sondatge es realitzarà per via nasal quan sigui possible o com alternativa per la boca. - Mesures: una vegada col·locada la sonda manomètrica es mesuren les pressions en diferents punts de l’esòfag. Es valora la pressió del EEI en repòs i després de la 194 APMED.UdL deglució, les contraccions del cos esofàgic en un mínim de 10 deglucions, la pressió de EES en repòs i la coordinació faringoesofàgica després de la deglució. Heus ací, els paràmetres avaluats són: - EEI: localització, to (pressió basal) i relaxació en resposta a la deglució. - Cos esofàgic: pressió intraesofàgica basal, contracció esofàgica (amplitud, morfologia, duració i propagació). - EES: to (pressió basal), relaxació en resposta a la deglució, coordinació faringoesofàgica (contracció faríngia i relaxació EES) en resposta a la deglució. La manometria esofàgica s’ha de realitzar per a: - Establir el diagnòstic de trastorn motor esofàgic primari: acalàsia o espasme esofàgic difús. - Estudi de pacients amb disfàgia o dolor toràcic no cardíac que presenten exploracions radiològiques i endoscòpiques normals. - Malalties de teixit connectiu - Valorar l’afectació motora esofàgica en pacients amb malalties sistèmiques: DM - Valoració motora esofàgica prèvia a cirurgia antireflux - Localització de EEI per la col·locació de sonda pHmetria. - Exclusió d’afectació esofàgica en pacients amb sospita d’anorèxia nerviosa Mitjançant la manometria esofàgica es poden diagnosticar trastorns motors esofàgics. Els trastorns motors primaris són aquelles alteracions de la motilitat de l’esòfag d’etiologia APMED.UdL 195 desconeguda i les manifestacions fisiopatològiques i clíniques dels quals són fonamentalment esofàgiques. El diagnòstic de acalàsia es realitza mitjançant manometria basant-se en un 100% d’ones no peristàltiques després de la deglució, normalment en forma d’ones simultànies al cos esofàgic. L’esòfag no és mou, s’ha dilatat tant que la paret no es pot moure ja que el múscul està deteriorat. Els criteris secundaris que recolzen el diagnòstic es basen en una relaxació incompleta o absent del EEI, hipertonia del EEI i pressió basal del cos esofàgic positiva per retenció. El diagnòstic de l’espasme esofàgic difús es realitza mitjançant una manometria basantse en ones peristàltiques normals alternant >30% d’ones no peristàltiques després de la deglució normalment en forma d’ones simultànies. Predominen les ones normals. El diagnòstic de l’esòfag en trencanous o peristalsis esofàgica simptomàtica es realitza mitjançant una manometria en que les ones peristàltiques són normals però amb una amplitud augmentada >180mmHg. En l’esclerodèrmia hi ha una disminució marcada de l’amplitud de les ones peristàltiques i EEI hipotònic. El diagnòstic d’un EEI hipertensiu es realitza mitjançant una manometria basant-se en una elevació de la pressió basal del EEI >45mmHg amb normalitat de la resta de paràmetres manomètrics. Són troballes manomètriques que s’observen més freqüentment 196 APMED.UdL en pacients amb simptomatologia no ben definida d’origen esofàgic, com disfàgia o dolor toràcic no cardíac en subjectes sans. Els trastorns motors inespecífics es defineixen com la presència de peristalsis normal acompanyada d’una o més de les següents alteracions: contraccions no transmeses >20%, ones >6”, ones de triple pic, contraccions retrògrades i contraccions de baixa amplitud <35mmHg. ...

Comprar Previsualizar