ABP 2 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Girona (UdG)
Grado Medicina - 1º curso
Asignatura ANATOMIA, FISIOLOGIA I HISTOLOGIA
Año del apunte 2016
Páginas 33
Fecha de subida 02/05/2016
Descargas 3
Subido por

Vista previa del texto

SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   ANATOMIA  DELS  GRANS  VASOS   CARACTERÍSTIQUES  I  ESTRUCTURA  GENERAL  DELS  VASOS  SANGUINIS   Característiques  clíniques  de  les  artèries:   -­‐Bateguen,  i  el  seu  pols  pot  ser  apreciat  a  les  artèries  superficials  quan  es  palpen  amb  els  dits  a   través  de  la  pell.   -­‐Són  difícils  de  comprimir  per  tenir  parets  gruixudes  i  elàstiques.   -­‐Quan  es  trenquen,  la  sang  surt  a  gran  pressió.   Característiques  clíniques  de  les  venes:   -­‐No  bateguen   -­‐Tenen   un   to   més   blauenc;   la   seva   paret   és   més   prima   i   es   comprimeixen   fàcilment,   quan   es   trenquen,  la  sang  que  surt  és  més  fosca  que  l’arterial  i  flueix  més  lentament  per  la  menor  pressió.     ARTÈRIES   Són   els   vasos   que   condueixen   la   sang   des   del   cor   fins   la   resta   del   cos.   Constitueixen   un   extens   sistema   tubular   que   s’inicia,   en   el   cas   de   la   circulació   major,   en   l’artèria   aorta,   que   surt   del   ventricle   esquerre,   i,   en   el   cas   de   la   circulació   menor,   amb   l’artèria   pulmonar,   que   surt   del   ventricle  dret.  A  mesura  que  les  artèries  s’allunyen  del  cor  es  ramifiquen  repetides  vegades  donant   origen  a  artèries  de  calibre  progressivament  menor.   -­‐Artèries   de   calibre   gran:   són   les   més   properes   al   cor.   Es   denominen   també   artèries   elàstiques   donat  que  en  la  seva  paret  hi  ha  un  gran  predomini  de  fibres  elàstiques.     -­‐Artèries   de   mitjà   calibre:   estan   més   allunyades   del   cor;   es   denominen   artèries   musculars   per   el   predomini  de  fibres  musculars  llises  en  la  seva  paret.     -­‐Arterioles:  són  les  artèries  més  petites  i  procedeixen  dels  capil·∙lars.  El  seu  diàmetre  va  entre  100  i   30  micròmetres.  En  la  seva  paret  hi  ha  fibres  musculars  llises,  tant  o  menys  abundants  quan  més   s’aproxima   als   capil·∙lars.   Les   branques   arteriolars   més   fines,   que   procedeixen   als   capil·∙lars,   es   denominen   arterioles   terminals   o   metarterioles.   En   la   zona   de   continuïtat   d’algunes   metarterioles   amb  els  capil·∙lars  sol  haver-­‐hi  una  capa  de  fibra  muscular  llisa  anomenada  esfínter  precapil·∙lar.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Les  artèries  pulmonars  i  arterioles  poden  contraure’s  (vasoconstricció)  o  dilatar-­‐se  (vasodilatació)  i   així  regular  el  volum  de  sang  que  arriba  als  òrgans  i  teixits.     Disposició  general   Les  artèries  es  situen,  generalment,  en  una  posició  profunda,  protegides  per  les  parts  toves  i  les   masses  musculars.     Direcció   Solen   portar   un   trajecte   paral·∙lel   al   eix   major   de   la   regió   que   travessen.   Generalment   són   rectilínies  i  segueixen  el  camí  més  curt.   Artèries  terminals  i  anastomòtiques   Les   arteries   terminals   són   aquelles   que   les   branques   penetren   en   un   òrgan   sense   unir-­‐se   amb   branques   de   cap   artèria   veïna,   el   seu   territori   no   pot   ser   irrigat   per   cap   artèria   pròxima.   Les   artèries   terminals   poden   ser   funcionals.   En   aquest   cas   hi   ha   connexions   anastomòtiques,   però   són   insuficients  per  possibilitat  una  irrigació  correcta  del  territori  afectat.  La  possibilitat  d’establir  una   circulació   colateral   suficient   per   anastomosis   depèn   molt   de   la   velocitat   de   la   insaturació   de   la   obstrucció.   Si   la   oclusió   és   lenta,   s’afavoreix   la   formació   d’una   circulació   colateral   en   el   territori   afectat,  contràriament  al  que  succeeix  quan  la  oclusió  és  súbdita.     Les  artèries  colaterals  són  les  que  s’uneixen  entre  sí.  Poden  ser  de  diversos  tipus:   -­‐Anastomosis  per  insoculació,  quan  s’uneixen  dos  vasos  per  els  seus  extrem   -­‐Anastomosis  transversals  quan  un  vas  curt  uneix  dos  vasos  paral·∙lels.   -­‐Anastomosis  en  xarxes,  quan  els  vasos  s’uneixen  per  fins  vasos  plexiformes.       Estructura  general   La  paret  de  les  artèries  conta  de  tres  capes:  íntima,  mitjana  i  externa  (o  adventícia).  Cada  capa  està   adaptada  a  les  diferents  funcions  el  vas.       La   capa   íntima   està   formada   per   un   estrat   de   cèl·∙lules   endotelials   que   tapiza   la   llum   del   vas.   L’endoteli   té   un   fi   revestiment   extern   de   teixit   connectiu   denominat   subendoteli.   El   subendoteli   està   constituït   per   una   matriu   de   teixit   connectiu   composta   per   abundant   col·∙lagen   i   altres   materials   extracel·∙lulars   com   elastina,   fibronectina,   glicosaminoglicans,   vibronectina,   trompoespondina  i  factor  de  von  Willebrand.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   L’endoteli   desenvolupa   diferents   funcions:   controla   el   to   vasomotor,   regula   les   estructures   de   la   paret   vascular,   impedeix   l’adherència   i   espessament   de   la   sang,   i   es   també   mediador   de   la   resposta  inflamatòria  i  immunitària.     Cèl·∙lules   endotelials:   són   cèl·∙lules   que   responen   a   canvis   en   pressió   sanguínia,   tensió   d’O2   i   flux   sanguini.  Tenen  secreció  de  factors:   -­‐Amb  efectes  sobre  la  coagulació  de  la  sang   -­‐I  el  to  del  múscul  llis  vascular   Expressió  de  molècules  d’adhesió  (migració  dels  leucòcits  =  diapedesi)   Permeabilitat  vascular  (reorganització  de  les  unions  cel·∙lulars  reversible).     La  capa  mitja  és  fibromuscular.  Està  constituïda  principalment  per  fibres  elàstiques  i  músculs  llises.   També  hi  ha  altres  components  de  matriu  extracel·∙lular,  fibroblasts  i  macròfags.  La  quantitat  i  la   organització  de  les  fibres  musculars  i  de  les  elàstiques  varia  amb  el  tipus  d’artèria.  En  les  artèries   mitjanes   i   arterioles   predominen   les   fibres   musculars,   les   quals   es   disposen   de   forma   circular   o   espiroïdal   al   voltant   del   vas.   En   les   artèries   grans   predominen   les   fibres   elàstiques;   aquests   s’organitzen   en   diversos   estrats   de   laminilles   disposades   concèntricament.   Està   separada   de   la   íntima  per  la  làmina  elàstica  interna  i  de  l’adventícia,  per  la  làmina  elàstica  externa.  Les  làmines   elàstiques  són  condensacions  fenestrades  de  matriu  extracel·∙lular.  Aporta  al  vas  potència  motriu,   elasticitat  i  integritat  estructural.  Contribueix  a  regular  el  flux  sanguini  contraient  o  dilatant  la  llum   vascular   per   actuació   de   les   fibres   musculars   llises   o   a   mantenir   un   flux   continu   gràcies   a   l’elasticitat  de  la  seva  paret.     La   capa   externa   o   adventícia   és   una   capa   relativament   gruixuda   de   teixit   connectiu   molt   rica   en   col·∙lagen.   Conté   els   vasos   nutricis   de   la   pròpia   artèria,   limfàtic   i   fibres   nervioses.   La   funció   de   l’adventícia   és   ser   una   capa   portavasos   de   la   pròpia   artèria   i   servir   de   nexe   amb   les   estructures   circumdants.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Les   artèries   estan   envoltades   en   una   fina   beina   vascular   de   teixit   connectiu   que,   generalment,   envolta   també   elements   acompanyants   com   venes,   limfàtics   i   nervis   formant   paquets   vasculonerviosos.  La  beina  vascular  està  unida  a  l’adventícia  per  teixit  connectiu  lax.       Les  arterioles  terminals  o  metarterioles  estan  formades  per  endoteli  revestit  de  una  o  dos  capes   discontinues  de  fibres  musculars  llises.  Per  fora  del  endoteli,  en  un  desdoblament  de  la  membrana   basal,  hi  ha  pericitis;  aquests  són  cèl·∙lules  fagocitàries  i,  probablement,  amb  capacitat  contràctil,  ja   que   tenen   filaments   d’actina   i   miosina.   L’extrem   de   les   metarterioles   es   continua   amb   els   capil·∙lars;   en   aquest   punt   de   trànsit   sol   haver-­‐hi   una   capa   de   fibra   llisa   denominada   esfínter   precapilar.     Les   malalties   arterials   poden   afectar   a   qualsevol   lloc   de   l’arbre   circulatori   donant   origen   a   símptomes   variables   segons   l’òrgan   danyat.   Les   artèries   poden   dilatar-­‐se,   estretar-­‐se   o   inflamar-­‐ se.     Aneurimes:  dilatacions  localitzades  d’una  artèria.     Estenosis:  estretaments  de  la  llum  de  l’artèria  que  poden  arribar  a  ocluir-­‐la  completament  i  deixar   sense  irrigació  la  zona  dependent.       Les   artèries   condueixen   sang   des   del   cor   fins   als   capil·∙lars.   Emmagatzemen   part   de   la   sang   bombejada   durant   cada   sístole   cardíaca   per   assegurar   un   flux   continu   a   través   dels   capil·∙lars   durant  la  diàstole.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Les   fibres   de   col·∙lagen   proporcionen   una   estructura   de   suport   per   les   cèl·∙lules   musculars   llises   i   limiten  la  distensibilitat  de  la  paret  vascular.  Les  venes  contenen  una  proporció  major  de  col·∙lagen.     Des  del  cor  als  capil·∙lars  les  artèries  es  poden  classificar  en  3:   -­‐ARTÈRIES   ELÀSTIQUES   DE   GRAN   CALIBRE   I   VASOS   DE   CONDUCCIÓ:   la   aorta   i   les   seves   grans   branques   (artèries   braquiocefàliques,   caròtida,   subclàvia   i   ilíaca)   són   artèries   elàstiques.   Són   artèries   de   conducció   perquè   porten   sang   des   del   cor   fins   les   artèries   de   mitjà   calibre   de   distribució.   Les  artèries  elàstiques  de  gran  calibre  tenen  dos  característiques  fonamentals:   -­‐reben  sang  del  cor  a  una  pressió  elevada   -­‐mantenen  la  sang  circulant  de  forma  continua  encara  que  el  cor  bombegi  de  forma  intermitent.   Com   que   es   distenen   durant   la   sístole   i   es   recuperen   durant   la   diàstole,   les   artèries   elàstiques   poden  mantenir  un  flux  de  sang  continu  tot  i  que  la  acció  del  bombeig  cardíac  sigui  intermitent.   La  túnica  íntima  de  les  artèries  elàstiques  correspon  a  l’endoteli  i  al  teixit  conjuntiu  subendotelial.   En   la   túnica   mitja   es   reconeixen   gran   quantitat   de   beines   elàstiques   fenestrades   amb   feixos   de   músculs   llisos   que   es   troben   en   els   espais   entre   les   laminilles   elàstiques.   Existeixen   fibres   de   col·∙lagen  en  totes  les  túniques,  però  sobre  tot  en  la  adventícia.     Aneurismes   de   aorta:   els   dos   tipus   fonamentals   d’aneurisma   aòrtic   són   el   aneurisma   sifilític   i   aneurisma   abdominal.   Aquest   últim   es   deu   a   un   debilitament   de   la   paret   aòrtica   produït   per   aterosclerosis.  Els  aneurismes  aòrtics  ocasionen  bufs  per  la  turbulència  de  la  sang  al  travessar  un   segment   aòrtic   dilatat.   Una   complicació   greu   és   la   ruptura   de   l’aneurisma,   seguida   de   la   mort   immediata.     La   síndrome   de   Marfan   és   un   defecte   autosòmic   dominant   associat   a   aneurismes   dissecants  aòrtics  i  a  alteracions  oculars  i  esquelètiques  secundàries  a  mutacions  en  el  gen  fibrilina   1.  Les  fibrilines  són  components  essencials  de  les  fibres  elàstiques  presents  en  l’aorta,  el  periosti  i  el   lligament  suspensori  del  cristal·∙lí.         -­‐ARTÈRIES  MUSCULARS  DE  MITJA  CALIBRE  SÓN  VASOS  DE  DISTRIBUCIÓ   Existeix   una   transició   gradual   des   de   les   grans   artèries   fins   les   artèries   de   mitjà   calibre   i   les   petites   artèries   i   arterioles.   Les   arteries   de   mitja   calibre   són   vasos   de   distribució,   que   permeten   una   distribució   selectiva   de   la   sang   cap   els   diferents   òrgans   en   resposta   a   les   demandes   funcionals.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Exemples  d’arteries  de  mitjà  calibre  són  les  arteries  radial,  tibial,  poplítia,  axil·∙lar...  El  diàmetre  de   les  artèries  de  mitjà  calibre  és  igual  o  superior  a  3mm.   La  íntima  correspon  a  l’endoteli,  subendoteli  i  la  làmina  elàstica  interna.     La   làmina   elàstica   interna   és   una   banda   fenestrada   de   fibres   elàstiques,   que   amb   freqüència   mostra  plecs  en  els  talls  de  teixit  fixat  produïts  per  la  contracció  de  la  capa  de  cèl·∙lules  musculars   llises  (túnica  mitja).     La  túnica  mitja  mostra  una  reducció  important  de  components  elàstics  i  un  augment  de  les  fibres   musculars   llises.   En   els   vasos   de   major   calibre   dins   d’aquest   grup,   es   pot   identificar   una   làmina   elàstica  externa  fenestrada  en  la  unió  entre  la  mitja  i  l’adventícia.       -­‐ARTERIOLES  SON  VASOS  DE  RESISTÈNCIA   Les  arterioles  són  les  branques  terminals  del  sistema  arterial.  Les  arterioles  regulen  la  distribució   de   la   sang   als   diferents   nius   capil·∙lars   mitjançant   vasoconstricció   i   vasodilatació   en   regions   localitzada.   LA   contracció   parcial   (denominada   to)   del   múscul   llis   vascular   es   produeix   en   les   arterioles.   Les   arterioles   estan   estructuralment   adaptades   per   la   vasoconstricció   i   vasodilatació   perquè  les  seves  parets  contenen  múscul  llis  disposat  de  forma  circumferencial.  Les  arterioles  es   consideren  vasos  de  resistència  i  són  els  principals  determinants  de  la  pressió  arterial  sistèmica.     El  diàmetre  de  les  arterioles  i  les  arteries  petites  oscil·∙la  entre  20  i  130  micròmetres.  Com  que  la   llum  és  petita,  aquests  vasos  es  poden  tancar  per  generar  una  elevada  resistència  al  flux  de  sang.   La  íntima  està  formada  per  endoteli,  subendoteli  i  la  làmina  elàstica  interna.  La  mitjana  compren   de   dos   a   cinc   capes   de   cèl·∙lules   musculars   llises   concèntriques.   La   adventícia   conté   poc   teixit   col·∙lagen,  que  uneix  el  vas  al  seu  entorn.   El   segment   distal   a   l’arteriola   pròpiament   dit   és   la   metarteriola,   la   branca   terminal   del   sistema   arterial.  Consisteix  en  una  capa  de  cèl·∙lules  musculars  llises,  amb  freqüència  discontinua,  i  és  un   important  regulador  local  del  flux  de  sang.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   CAPIL·∙LARS   Són  fins  tubs  endotelials  interposats  entre  les  metarterioles  i  les  vènules.  Cada  arteriola  terminal   es   ramifica   en   diversos   capil·∙lars,   els   quals   es   disposen   en   xarxes   tissulars   denominats   lecho   capil·∙lar.  Les  xarxes  capil·∙lars  estan  en  contacte  amb  les  cèl·∙lules  del  organisme  a  través  del  líquid   intersticial;   són   el   lloc   on   es   produeix   l’intercanvi   de   substàncies   entre   la   sang   i   les   cèl·∙lules.   La   sang  que  arriba  per  les  artèries  deixa  oxigen  i  nutrients  i  capta  anhídrid  carbònic  i  productes  del   metabolisme  cel·∙lular,  que  són  conduits  per  les  venes.  Per  permetre  l’intercanvi,  la  corrent  es  fa   molt  lenta  i  la  pressió  capil·∙lar  descendeix  fins  15  mmHg.     Estructura   Els  capil·∙lars  no  tenen  musculatura  llisa  en  la  seva  paret.   Estan   formats   només   per   una   capa   de   cèl·∙lules   endotelials   recolzada   sobre   la   membrana   basal.   El   diàmetre   va   entre   3   i   15   micròmetres.   En   algunes   zones   del   capil·∙lar   hi   ha   pericitis.   Existeixen   tres   tipus   de   capil·∙lars:  continus,  fenestrats  i  sinusals.     -­‐Els   capil·∙lars   continus:   obeeixen   al   model   descrit.   Els   extrems  de  les  cèl·∙lules  endotelials  són  més  primes  que  la   resta   de   la   cèl·∙lula   i   s’interconnecten   per   contactes   d’oclusió.   -­‐Els   capil·∙lars   fenestrats:   es   caracteritzen   per   presentar   porus   en   l’endoteli,   tancats   per   làmines   molt   fines   de   material   extracel·∙lular.   Es   troben   en   els   glomèruls   del   ronyó,   les   vellositats   intestinals   i   les   glàndules   endocrines.     -­‐Els  sinusals:  tenen  un  diàmetre  irregular,  però  més  gran   que   el   dels   capil·∙lars   normals,   i   un   trajecte   sinusal.   En   la   seva   paret   hi   ha,   juntament   a   les   cèl·∙lules   endotelials,   cèl·∙lules  reticuloendotelials  del  sistema  immunitari.  Poden  tenir  fenestracions  com  els  capil·∙lars  o   clares  obertures  entre  les  cèl·∙lules  endotelials.  Permeten  el  pas  de  leucòcits  i  macròfags.       Els  capil·∙lars  són  uns  tubs  extremadament  prims  formats  per  una  sola  filera  de  cèl·∙lules  endotelials   molt   permeables   envoltades   d’una   làmina   basal.   El   diàmetre   d’un   capil·∙lar   mesura   uns   3-­‐10   micròmetres,   suficient   gran   per   deixar   passar   un   hematies   i   suficient   fi   per   permetre   la   difusió   del   gas.     El   niu   microvascular,   el   lloc   de   la   microcirculació,   està   constituït   per   una   arteriola   terminal   (i   metarteriola),  el  niu  capil·∙lar  i  les  vènules  postcapil·∙lars  .El  niu  capil·∙lar  està  constituït  per  capil·∙lars   lleugerament  més  grans  (anomenats  canals  preferencials),  en  els  que  el  flux  de  sang  es  produeix   de  forma  continua,  i  per  uns  capil·∙lars  petits  anomenats  capil·∙lars  veritables,  en  els  que  el  flux  de   sang  es  produeix  de  forma  intermitent.     La   quantitat   de   sang   que   arriba   al   niu   microvascular   es   regula   per   la   contracció   de   les   fibres   musculars  llises  dels  esfínters  precapil·∙lars,  localitzats  en  l’origen  dels  capil·∙lars  veritables  des  de     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   les   arterioles   o   metarterioles.   La   circulació   capil·∙lar   pot   evitar-­‐se   mitjançant   uns   canals   (canals   directes)  que  connecten  les  arterioles  terminals  en  les  vènules  poscapil·∙lars.     Quan   es   produeix   un   increment   de   les   necessitats   funcionals   la   major   part   dels   esfínters   precapil·∙lars   es   tanquen,   el   que   força   la   sang   cap   els   canals   preferencials.   Les   comunicacions   arteriovenoses   o   anastomosis   són   connexions   directes   entre   arterioles   i   vènules   poscapil·∙lars   i   eviten  el  niu  microvascular.         Tres  tipus  de  capil·∙lars:  continus,  fenestrats  i  discontinus.     Els   capil·∙lars   continus   es   revesteixen   d’un   endoteli   escamós   simple   complet   i   una   làmina   basal.   Poden   existir   pericitis   entre   l’endoteli   i   la   làmina   basal.   Els   pericitis   són   unes   cèl·∙lules   indiferenciades   que   s’assemblen   a   les   cèl·∙lules   musculars   llises   modificades   i   es   distribueixen   a   intervals  aleatoris  en  estret  contacte  amb  la  làmina  basal.  Les  cèl·∙lules  endotelials  s’uneixen  amb   unions  estretes  i  transporten  líquids  i  soluts  a  traves  de  les  caveoles  i  les  vesícules  de  pinocitosis.   Existeixen  capil·∙lars  continus  en  l’encèfal,  múscul,  la  pell,  el  tim  i  el  pulmó.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina       Els   capil·∙lars   fenestrats   tenen   porus   o   fenestracions   associades   o   no   a   diafragmes.   Els   capil·∙lars   fenestrats  amb  un  diafragma  es  troben  en  els  intestins,  les  glàndules  endocrines  i  al  voltant  dels   túbuls   renals.   Els   capil·∙lars   fenestrats   sense   diafragma   són   típics   del   glomul   renal.   En   aquest   cas   concret,  la  làmina  basal  es  una  important  barrera  de  permeabilitat.         Els  capil·∙lars  discontinus  es  caracteritzen  per  un  revestiment  endotelial  incomplerta  i  una  làmina   basal   amb   forats   o   esfonsadures   dins   i   entre   les   cèl·∙lules   endotelials.   Es   troben   capil·∙lars   discontinus   i   sinusals   en   els   llocs   en   que   es   necessita   una   relació   estreta   entre   la   sang   i   el   parènquima.         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina         VENES   Les  venes  són  els  vasos  que  porten  la  sang  des  de  les  xarxes  capil·∙lars  fins  el  cor.  En  el  seu  trajecte   augmenten  progressivament  de  calibre  igual  que  el  gruix  de  la  paret.  Constitueixen  un  important   reservori  de  sang,  ja  que  tenen  més  del60%  del  volum  sanguini.     Vènules:   resulten   de   la   confluència   de   les   xarxes   capil·∙lars.   Poden   ser   postcapilars   i   musculars.   Les   vènules   postcapilars   tenen   la   paret   formada   per   endoteli   rodejat   de   pericitis   i   una   fina   capa   connectiva.  Són  un  lloc  d’intercanvi  entre  la  sang  i  els  teixits,  sobre  tot  de  proteïnes.  Constitueixen   el   principal   lloc   de   migració   dels   leucòcits   cap   els   teixits,   el   que   succeeix   durant   els   processos   inflamatòria   com   mecanisme   de   defensa   enfront   l’agent   estrany.   Les   vènules   musculars   es   caracteritzen  per  tenir    algunes  fibres  musculars  llises  en  la  seva  paret.     Venes:  poden  ser  de  petit  calibre,  les  que  segueixen  a  continuació  de  les  vènules;  de  mitjà  calibre;   i  de  gran  calibre.     Disposició:  per  regla  general,  les  venes  segueixen  el  trajecte  de  les  artèries,  a  excepció  de  les  venes   subcutànies.  En  molt  llocs  cada  artèria  s’acompanya  de  dues  venes  satèl·∙lits,  amb  excepció  de  les   venes  grans.     Les   venes   s’anastomosen   profundament   entre   elles   formant   xarxes   venoses   en   la   superfície   corporal  o  plexes  venosos  en  la  proximitat  de  les  artèries.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Estructura   La  paret  de  les  venes  és  més  prima  i  flexible  que  la  de  les  artèries,  té  menys  fibres  musculars  llises  i   fibres  elàstiques;  d’aquesta  manera  s’adapten  a  la  menor  pressió  que  hi  ha  a  l’interior.     La  organització  de  la  paret  és  similar  a  la  de  les  artèries.  Està  composta  de  tres  capes:   Capa  íntima:  consta  d’endoteli  i  teixit  connectiu  subendotelial.   Capa  mitja:  està  molt  menys  desenvolupada  que  la  de  les  artèries,  sent  aquesta  una  de  les  seves   característiques  més  diferenciades.   Capa   adventícia:   està   constituïda   per   teixit   connectiu   amb   fibres   col·∙làgenes   en   disposició   preferentment  longitudinal.     A  mesura  que  les  venes  augmenten  de  gruix,  la  adventícia  és  també  més  gruixuda  i  conté  major   quantitat  de  fibres  musculars  llises  de  disposició  longitudinal.     En  la  paret  de  les  venes  hi  ha  fibres  nervioses  i  en  les  grans  venes  existeixen  vasos  nutricis.       El   sistema   venós   comença   al   final   del   niu   capil·∙lar   amb   una   vènula   poscapilar   que   s’assembla   a   nivell   estructural   als   capil·∙lars   continues,   tot   i   que   mostra   una   llum   més   ampla.   Les   vènules   poscapil·∙lars,  el  lloc  preferit  de  emigració  de  les  cèl·∙lules  de  la  sang  cap  els  teixits  mitjançant  un   mecanisme   anomenat   diapedesis,   són   tubs   de   cèl·∙lules   endotelials   recolzades   en   una   làmina   basal   i  una  adventícia  amb  fibres  de  col·∙lagen  i  fibroblasts.   En   els   teixits   limfàtics,   les   cèl·∙lules   endotelials   són   més   altes.   Les   vènules   de   l’endoteli   alt   s’associen  al  mecanisme  de  acolliment  dels  limfòcits  en  els  òrgans  limfoides.     Les  vènules  poscapil·∙lars  convergeixen  per  formar  vènules  musculars,  les  quals  drenen  en  vènules   col·∙lectores,  que  culminen  en  venes  de  diàmetre  progressivament  major.     Les  venes  tenen  una  paret  relativament  prima  en  comparació  amb  les  artèries  de  igual  calibre.  La   elevada   capacitància   de   les   venes   es   pot   explicar   per   la   distensibilitat   de   la   seva   paret   i   per   això   el   seu   contingut   en   sang   és   relativament   alt   en   comparació   amb   al   volum   de   les   artèries.   Un   increment  de  la  pressió  intraluminal  determina  un  gran  increment  del  volum  de  sang  continguda.   Al  igual  que  les  arteries,  les  venes  estan  constituïdes  per  túniques.  Tot  i  així  no  sempre  està  clara  la   diferència   entre   túnica   mitja   i   adventícia.   La   llum   es   revesteix   d’un   endoteli   amb   una   làmina   basal   subjacents.  No  es  reconeix  una  làmina  elàstica  interna  definida.     La  túnica  muscular  mitja  és  més  prima  que  en  les  artèries  i  les  cèl·∙lules  musculars  llises  segueixen   una   distribució   irregular   (aproximadament   circular).   S’observa   una   disposició   longitudinal   en   les   venes  ilíaques,  braquiocefàliques,  caves  superior  i  inferior,  vena  porta  i  en  la  vena  renal.     La  túnica  adventícia  correspon  a  fibres  de  col·∙lagen  i  fibroblasts  amb  poques  fibres  nervioses.  En   les  venes  de  major  calibre,  els  vasa  vasorum  entren  en  la  paret.     Una  característica  típica  de  les  venes  és  la  presència  de  vàlvules  per  evitar  el  reflux  de  sang.  Una   vàlvula  és  una  projecció  de  la  íntima  cap  a  la  llum  revestida  per  cèl·∙lules  endotelials  i  reforçada  per   fibres  elàstiques  i  col·∙làgenes.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina       Vàlvules   venoses:   la   llum   de   la   majoria   de   les   venes   està   provista   de   vàlvules   que   ajuden   a   la   progressió  de  la  sang  cap  el  cor  i  impedeixen  el  reflux  cap  a  la  perifèria.     Les  vàlvules  són  abundants  en  les  venes  de  les  extremitats.  No  existeixen  en  les  grans  venes,  ni  en   les  del  cap  i  el  conducte  raquidi.     Consisteixen  en  plecs  de  la  íntima  venosa.  Generalment  es  disposen  en  parells  enfrontats.  Tenen   forma  de  niu  d’oreneta  amb  una  bora  adherent  a  la  íntima  del  vas,  una  vora  lliure  en  la  llum,  una   superfície   convexa   axial   i   una   parietal   còncava.   Per   davant   de   les   vàlvules,   en   el   sentit   del   flux   sanguini,  la  paret  venosa  està  discretament  dilatada.     Les  vàlvules  actuen  passivament.  Sota  la  acció  de  la  corrent  sanguínia  s’apliquen  contra  les  parets,   llavors  es  despleguen  cap  a  la  llum  ajuntant  les  seves  vores  lliures  i  impedeixen  el  retorn  de  sang.   D’aquesta  manera,  la  sang  només  pot  fluir  cap  el  cor.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina           INNERVACIÓ   Les  artèries  estan  innervades  per  fibres  eferents  i  aferents.   Les  fibres  eferents  són  fibres  amielíniques  simpàtiques  posganglionars  destinades  a  la  musculatura   llisa;   la   seva   excitació   provoca   vasoconstricció.   Aquest   efecte   vasomotor   és   produït   per   la   alliberació   del   neurotransmissor   noradrenalina,   que   actua   sobre   receptors   alfa   de   la   cèl·∙lula     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   muscular.   Les   fibres   simpàtiques   procedent   dels   ganglis   simpàtiques   i   arriben   a   les   artèries,   formant  plexes  periarterials  o  bé  per  fins  nervis  vasculars  que  es  comprenen  dels  troncs  nerviosos.   Les  fibres  formen  una  fina  xarxa  en  la  adventícia  i  donen  colaterals  que  travessen  els  porus  de  la   làmina  elàstica  externa  arriben  a  les  cèl·∙lules  musculars.   Normalment,  el  simpàtic  manté  un  to  vascular.  La  vasoconstricció  és  un  important  mecanisme  de   regulació  del  flux  sanguini  als  teixits.  La  vasodilatació  es  produeix  per  disminució  del  to  vascular.     Les   artèries   del   múscul   esquelètic   reben   també   fibres   simpàtiques   vasodilatadores,   les   quals   actuen   estimulant   receptors   beta2   adrenèrgics   de   la   cèl·∙lula   muscular   llisa.   Aquest   efecte   és   important  durant  l’exercici  muscular,  en  el  que  una  vasodilatació  inicial  permet  el  flux  abundant   de  sang.   Les   fibres   aferents   estan   mielinitzades   i   viatgen   amb   el   simpàtic   en   direcció   al   sistema   nerviós   central.  Possiblement  porten  informació  sobre  l’estat  de  tensió  mecànica  de  la  paret  vascular;  s’ha   suggerit,  a  més,  que  poden  conduir  sensacions  de  dolor  en  cas  de  traumatismes  o  ferides.   Les  venes  també  tenen  fibres  eferents  i  aferents  però  en  un  grau  molt  menor.  La  contracció  de  les   venes  disminueix  la  seva  reserva  de  sang,  per  el  que  constitueix  un  mecanisme  d’ajustament  del   volum  de  sang  en  algunes  circumstàncies.  Els  capil·∙lars  i  les  vènules  poscapilars  no  estan  innervats,   ja  que  no  tenen  fibra  llisa.       Regulació  del  flux  sanguini   La   quantitat   de   sang   que   arriba   a   les   cèl·∙lules   està   regulada   per   factors   extrínsecs   i   intrínsecs   o   locals,   els   quals   controlen   el   diàmetre   dels   vasos   provocant   vasoconstricció   o   vasodilatació.   La   majoria  de  les  artèries  (excepte  la  aorta)  i  les  venes  estan  sota  el  control  extrínsec.     Els   factors   extrínsecs   són   nerviosos   i   hormonals.   El   sistema   nerviós   vegetatiu   regula   el   calibre   dels   vasos.  Algunes  hormones  com  la  noradrenalina  i  la  vasopressina  són  vasocontrictores;  altres  som   el  PNA  té  efecte  vasodilatador.     Els   factors   locals   poden   ser   productes   del   metabolisme   cel·∙lular,   hormones   locals,   substàncies   produïdes  per  l’endoteli  i  el  flux  de  l’oxigen.       DISPOSICIÓ  GENERAL  DE  LA  CIRCULACIÓ  SISTÈMICA   La   circulació   sistèmica   s’encarrega   de   portar   sang   oxigenada   als   teixits   mitjançant   un   dispositiu   arterial  que  s’origina  en  el  ventricle  esquerre  i  de  transportar  sang  pobre  en  oxigen  a  la  aurícula   dreta   a   través   d’un   sistema   venós.   El   sistema   arterial   està   format   per   un   gran   arbre   de   ramificacions  a  partir  d’un  tronc  principal,  la  aorta.  El  sistema  venós  està  constituït  per  el  conjunt   de   venes   que   acaben   drenant   en   dos   grans   troncs   venosos,   la   vena   cava   superior   i   la   vena   cava   inferior,  així  com  pel  conjunt  de  venes  que  serveixen  d’anastomosis  entre  els  dos  troncs.       Patró  general  del  sistema  arterial:  AORTA   La   aorta   és   l’arteria   principal   del   cos,   ja   que   dóna   origen,   directa   o   indirectament,   a   totes   les   artèries  de  la  circulació  sistèmica.     S’origina  en  el  ventricle  esquerre,  del  que  està  separat  per  la  vàlvula  semillunar  aòrtica;  s’estén  en   forma  de  bastó  per  sobre  el  cor  i  llavors  per  davant  de  la  columna  vertebral  fins  la  quarta  vertebra     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   lumbar   on   es   divideix,   en   dos   arteries   terminals,   les   ilíaques   comuns,   que   irriguen   la   pelvis   i   els   membres  inferiors.     En  la  zona  de  bifurcació  neix  la  artèria  sacra  mitja,  una  branca  prima  que  descendeix  per  davant   del  sacre  fins  el  còccix  i  contribueix  a  irrigar  les  parets  pèlviques.     Es  distingeixen  en  el  seu  trajecte  tres  segments:  la  aorta  ascendent,  l’arc  o  cayat  aòrtic  i  la  aorta   descendent.  Aquesta  última  travessa  el  tòrax  i  l’abdomen,  per  el  que  topogràficament  es  divideix   en  dos  porcions,  la  aorta  toràcica  i  la  aorta  abdominal.       AORTA  ASCENDENT   Es   troba   dins   del   sac   pericàrdic,   per   sobre   del   cor.   Des   del   seu   origen   en   la   base   del   ventricle   esquerre  es  dirigeix  cap  a  dalt  i  una  mica  a  la  dreta  i  endavant,  durant  un  trajecte  d’uns  4cm,  i  es   continua  amb  l’arc  aòrtic.  El  límit  està  marcat  per  la  línia  d’inserció  del  pericardi.  En  la  unió  entre   els  dos  segments  la  aorta  sol  presentar  una  discreta  dilatació  anterior,  bulb  aòrtic.  No  existeix  en   el  nen  i,  possiblement,  sigui  degut  a  l’acció  mecànica  de  la  pressió  sanguínia.     Es  projecta  en  la  superfície  toràcica  per  darrera  de  l’esternum,  en  una  franja  obliqua  que  va  des   del  tercer  espai  intercostal  esquerra  fins  l’extrem  esternal  del  segon  cartílag  costal  dret.     La  porció  inicial  de  l’artèria  té  tres  petites  dilatacions  denominades  sins  aòrtics  (sins  de  Valsalva);   cada  dilatació  és  cranial  a  cada  una  de  les  valves  semilunars.     Dins  del  sac  pericàrdic,  la  aorta  ascendent  està  acompanyada   pel  tronc  pulmonar.  LA  aorta  es  disposa  primer  per  darrera  i   després   a   la   dreta   de   un   tub   pericardi   serós.   A   través   de   la   seva   envoltura  pericàrdica,   la   aorta   té   a   la   seva   dreta   la   vena   cava   superior   i   la   aurícula   dreta;   per   davant   l’estèrnum,   del   que   està   separat   pel   tim,   i   el   si   pleural   costomediastinic   anterior  dret  amb  la  vora  anterior  del  pulmó;  per  darrera  hi   ha   el   pedicle   pulmonar   dret   i   la   aurícula   esquerra   de   la   que   està  separada  pel  si  transvers  del  pericardi.       ARC  AÒRTIC   Es   dirigeix   cap   enrere   i   cap   a   l’esquerra   descrivint   un   arc   còncau   cap   a   baix,   fins   col·∙locar-­‐se   en   la   vertent   lateral   esquerra   del   cos   de   la   quarta   vèrtebra   toràcica,   on   s’encorba   per  continuar-­‐se  amb  l’aorta  descendent.  Ocupa  el  mediastí   superior.     L’arc   aòrtic   es   projecta   en   la   superfície   anterior   del   tòrax   sobre  el  manubri  de  l’estèrnum,  entre  els  extrems  esternals   dels  segons  cartílags  costals.     De   la   convexitat   de   l’arc   neixen   tres   grans   artèries   pel   cap   i   les   extremitats   superiors:   de   davant   a   darrera:   tronc   arterial   braquiocefàlic,   caròtida   primitiva   esquerra  i  la  subclàvia  esquerra.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   L’arc  salta  per  sobre  de  la  bifurcació  del  tronc  pulmonar  i  del  pedicle  pulmonar  esquerre.  Està  unit   a   la   bifurcació   de   l’artèria   pulmonar   pel   lligament   arteriós.   La   zona   de   l’arc   compresa   entre   el   lligament   i   l’origen   de   la   subclàvia   esquerra   s’anomena   istme   aòrtic.   Passa   entre   dos   vertents   viscerals:   una   anatoexterna   o   pleuropulmonar   i   una   altra   posterointerna   o   traqueoesofàgica.   LA   superfície  anatoexterna  de  l’arc  entra  en  relació  amb  la  pleura  mediastínia  i  el  pulmó  esquerra,  on   fa  un  solc  per  sobre  de  l’hili.  La  superfície  posterointerna  de  l’arc  passa  a  l’esquerra  de  la  tràquea  i   de  l’esòfag.     Diverses   estructures   nervioses   i   limfàtiques   estan   relacionades   amb   l’arc.   Entre   la   vertent   pleural   i   l’arc  es  disposen,  de  davant  a  darrera,  el  nervi  frènic  esquerre,  branques  cardíaques  vegetatives  i   el  nervi  vague  esquerra.  El  nervi  vague  emet  el  nervi  recurrent,  el  quan  forma  una  nansa  sota  l’arc   per  col·∙locar-­‐se  dons  d’aquest  i  ascendir  pel  triangle  traquioesofàgic.  Igualment,  per  dins  de  l’arc   s’hi   troben   el   conducte   toràcic   a   l’esquerra   de   l’esòfag   i   la   cadena   ganglionar   laterotraquial.   Els   plexes  vegetatius  cardíacs  envolten  l’arc  per  sota  i  per  dins.     Els   cossos   aorticopulmonars   són   quimioreceptors   similars   al   cos   carotidi.   Es   troben   adosats   a   la   adventícia   de   l’arc   de   l’aorta,   en   una   posició   molt   variable,   propers   a   la   aorta   ascendent;   generalment  són  dos  un  a  cada  costat  de  l’arc.     Disseminats   per   l’espessor   de   la   paret   de   l’arc   hi   ha   una   gran   quantitat  de  baroreceptors  amb  una  funció  similar  als  del  sí   carotidi.   Els   cossos   aorticopulmonars   i   els   varorreceptors   estan  innervats  pel  nervi  vague.       AORTA  TORÀCICA   La   aorta   toràcica   és   la   porció   de   la   aorta   descendent   que   ocupa   el   mediastí   posterior.   S’origina   com   continuació   de   l’arc  aòrtic  a  la  altura  de  la  quarta  vèrtebres  toràcica  i  s’estén   fins  el  seu  pas  per  l’orifici  aòrtic  del  diafragma.   Descendeix   adossada,   per   darrera,   a   la   vertent   anteroesquerra   dels   cossos   vertebrals   toràcics;   és   una   mica   obliqua,   de   manera   que   en   la   seva   terminació   està   molt   pròxima   a   la   línia   mitja.   En   el   seu   descens   creua   l’esòfag   col·∙locant-­‐se  primer  a  l’esquerra  i  després  per  darrera.     A   l’esquerra,   estan   la   pleura   mediastínica   i   el   pulmó   esquerra,  on  talla  un  solc;  a  la  dreta,  el  conducte  toràcic  i  la   vena  àcigos;  per  darrera,  les  venes  hemiàcigos;  per  davant,  el   pedicle  pulmonar  esquerre,  el  pericardi  i  l’esòfag.       AORTA  ABDOMINAL   És   la   porció   de   l’aorta   descendent   que   s’estén   des   de   l’orifici   aòrtic   del   diafragma   fins   la   quarta   vèrtebres  lumbar  on  es  divideix  en  artèries  ilíaques  comuns.     Es   situa   en   l’espai   retroperitoneal   primari,   immediatament   per   davant   de   la   columna   lumbar   i   a   l’esquerra   de   la   vena   cava   inferior,   de   la   que   està   una   mica   separada   en   la   part   alta   per   la     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   interposició  del  pilar  dret  del  diafragma.  La  aorta  té  per  davant,  i  de  dalt  a  baix,  el  plexe  celíac,  la   bossa  omental,  el  complex  duodenopancreàtic,  les  venes  esplènica  i  renal  esquerra  i  el  peritoneu   parietal  posterior,  a  través  del  qual  es  relaciona  amb  les  nanses  intestinals.  Per  sota  del  diafragma   la  cisterna  del  quilo  es  disposa  per  darrera  i  a  la  dreta  de  la  aorta.     La  aorta  abdominal  està  envoltada  per  plexes  nerviosos  simpàtics  i  els  ganglis  limfàtics  lumbars.       DISTRIBUCIÓ  DE  LA  AORTA   Branques  terminals:  les  branques  terminals  són  les  artèries  ilíaques  comuns,  que  irriguen  la  pelvis  i   els  membres  inferiors.   Branques   colaterals:   hi   ha   moltes   branques   colaterals   i   donen   lloc   a   la   resta   d’artèries   de   l’organisme.     Branques  de  la  porció  ascendent:  són  les  artèries  coronaries,  destinades  a  irrigar  el  propi  cor.   Branques  de  l’arc  aòrtic:  estan  destinades  a  irrigar,  el  cap,  el  coll  i  els  membres  superiors.  Hi  ha   tres  grans  vasos:  tronc  arterial  braquicefàlic,  la  caròtida  comú  esquerra  i  la  subclàvia  esquerra.     Branques  de  l’aorta  toràcica:  dóna  branques  viscerals  i  branques  parietals.  Les  branques  viscerals   són   vasos   curts   molt   variables,   destinats   a   les   vísceres   pròximes.   Les   artèries   bronquials   són   generalment  tres:  dos  esqueres  i  una  dreta.  L’artèria  bronquial  dreta  no  sol  néixer  directament  de   la   aorta,   sinó   de   la   tercera   intercostal   posterior   dreta   o   d’una   bronquial   esquerra.   Arriben   als   bronquis   extrapulmonars   per   darrera   i   es   distribueixen   per   la   paret   penetrant   amb   ells   en   els   pulmons.  Les  branques  esofàgiques  són  petits  vasos,  normalment  entre  quatre  i  sis,  que  irriguen  la   paret   de   l’esòfag.   Les   branques   pericàrdiques   arriben   a   la   cara   posterior   del   sac   pericàrdic.   Les   branques  mediastíniques  són  molt  fines  i  van  al  teixit  connectiu  i  als  ganglis  limfàtics  del  mediastí   posterior.   Les   branques   parietals   són   parelles   i   estan   destinades   a   irrigar   les   parets   toracoabdominals  i  la  columna  vertebral  i  el  seu  contingut.  Són  les  arteries  intercostals  posteriors,   subcostals  i  frèniques  superiors.     Branques  de  l’aorta  abdominal:  emet  branques  parietals  i  viscerals.  Les  branques  parietals,  són  les   artèries  lumbars  i  les  frèniques  inferiors  destinades  a  irrigar  les  parets  de  l’abdomen,  el  diafragma  i   la  columna  vertebral  amb  el  seu  contingut.  Les  branques  viscerals  estan  destinades  a  les  vísceres   abdominals.   Es   classifiquen   en   branques   viscerals   parells   i   imparells.   Les   parells   són   les   artèries   suprarenals,  mitjanes,  renals  i  gonadals  (testiculars  o  ovàriques).  Les  imparells  són  el  tronc  celíac,   la  artèria  mesentèrica  superior  i  la  artèria  mesentèrica  inferior.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina       Patró  general  del  sistema  venós:   Sistema  venós  CAVA   La  sang  venosa  de  la  circulació  sistèmica  retorna  a  l’aurícula  dreta  del  cor  pel  sistema  venós  de  les   venes   caves,   amb   l’excepció   de   la   sang   del   propi   cor,   que   ho   fa   directament   mitjançant   el   si   coronari.   Es  distingeixen  dos  sistemes:  de  la  vena  cava  superior  i  de  la  vena  cava  inferior.  LA  cava  superior   recull  la  sang  del  diafragma  per  dalt  i  de  la  cava  inferior,  del  diafragma  per  avall.  Els  dos  sistemes   estan  anastomosats  per  el  sistema  de  les  venes  àcigues  i  les  venes  de  la  columna  vertebral,  que  ,  a   la   seva   vegada,   recullen   sang   de   les   pares   toràciques   i   abdominals,   i   de   la   regió   del   raquis.   Així   mateix,  les  venes  de  les  parets  toracoabdominals  constitueixen  un  sistema  anastomòtic  entre  les   dues  caves.  Les  vies  d’anastomosis  entre  les  dues  caves  s’anomenen  anastomosis  cavocavals.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Les  unions  cavocavals  poden  fer  un  paper  important  en  la  formació  d’una  circulació  colateral  que   garanteixi  el  retorn  de  sang  al  cor  quan  hi  ha  una  obstrucció  en  la  via  principal.     VENA  CAVA  SUPERIOR   Rep   la   sang   del   cap,   coll   i   extremitats   superiors,   les   parets   toràciques   si   abdominals   i   d’òrgans   toràcics  amb  excepció  del  cor  i  els  pulmons.   El  tronc  de  la  vena  cava  superior,  format  per  la  confluència  dels  dos  troncs  venosos  braquiocefàlics   dret   i   esquerra   a   l’altura   de   l’articulació   entre   el   primer   cartílag   costal   dret   i   l’estèrnum,   descendeix   verticalment   per   desembocar   a   l’aurícula   dreta.   Es   un   vas   molt   gruixut   que   es   situa   en   el  mediastí  superior.     La  cava  superior  es  situa  a  la  dreta  de  l’aorta  ascendent,  per  dins  i  per  darrera  del  pulmó  dret;  el   tim  es  disposa  per  davant,  interposant-­‐se  entre  la  vena  i  el  pulmó.  Per  darrera,  la  cava  rep  l’arc  de   la   vena   ácigos   i,   sota   d’aquest,   contrau   relacions   amb   el   pedicle   pulmonar   dret.   En   la   seva   part   inferior,   el   vas   està   envoltat   en   pericardi,   formant   el   pedicle   venós.   La   vena   es   projecta   sobre   l’extrem  intern  dels  dos  primers  espais  intercostals  drets  i  la  vora  dreta  de  l’estèrnum  .     Troncs  venosos  braquiocefàlics:  La  vena  cava  superior  es  forma  per  la  confluència  de  dos  troncs   venosos  braquicefàlics,  el  dret  i  l’esquerre.  Cada  un  d’aquests  troncs  es  forma  a  la  vegada  per  la   unió   de   la   vena   jugular   interna   i   de   la   vena   subclàvia,   punt   denominat   confluent   venós   (angle   venós),   el   qual   es   projecta   per   davant   de   l’extrem   intern   de   la   clavícula   i   de   l’articulació   esternoclavicular.  Es  situen  en  el  mediastí  superior.     -­‐El   tronc   venós   braquiocefàlic   dret   descendeix   gairebé   verticalment   uns   dos   centímetres   fins   l’altura   de   l’extrem   inferior   del   primer   cartílag   costal.   Es   disposa   per   davant   i   per   fora   del   tronc   arterial  braquiocefàlic  i  es  troba  per  darrera  i  per  dins  del  vèrtex  pulmonar  on  fa  una  empremta.   -­‐El  tronc  venós  braquiocefàlic  esquerre  és  gairebé  horitzontal,  més  llarg  i  es  dirigeix  obliquament   cal  a  la  dreta  i  cap  a  baix  per  darrera  del  manubri  esternal.  Creua  per  davant  dels  tres  grans  troncs   arterials   que   surten   de   l’arc   aòrtic   i   per   sobre   d’aquest.   El   tim   es   situa   entre   el   tronc   venós   i   l’estèrnum.       Venes  tributàries:  els  troncs  braquiocefàlics  reben  les  següents  venes:  vertebral,  toràcica  interna,   pericardiofrènica  i  intercostals  supremes  dreta  i  esquerra;  a  més,  el  tronc  braquicefàlic  esquerre   rep,   generalment,   la   vena   tiroïdal   inferior,   la   vena   intercostal   superior   esquerra   i   petites   venes   tímiques  si  pericàrdiques.       VENA  CAVA  INFERIOR   La   vena   cava   inferior   s’origina   a   nivell   del   flanc   dret   del   cos   de   la   cinquena   vèrtebra   lumbar   mitjançant  al  confluència  de  les  dues  ilíaques  comuns.     La   vena   ascendeix   per   la   part   profunda   i   posterior   de   l’abdomen,   en   el   retorperitoneu   primari,   situant-­‐se  a  la  dreta  de  l’aorta  abdominal  i  per  davant  i  a  ala  dreta  de  la  columna,  a  la  que  està   adossada;  en  la  part  alta  de  l’abdomen  es  separa  de  l’aorta,  passa  per  darrera  del  fetge  (on  hi  fa   un   petit   solc)   i   penetra   en   el   tòrax   travessant   el   diafragma   per   l’orifici   de   la   vena   cava   en   el   centre     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   frènic,   a   l’altura   de   T8.   En   el   tòrax   té   un   trajecte   intrapericàric   extremadament   curt   i   acaba   immediatament  en  l’aurícula  dreta.       Venes  d’origen:  les  venes  ilíaques  comunes  resulten  de  la  unió  de  la  ilíaca  externa  i  interna.     La  ilíaca  externa  és  la  continuació  de  la  vena  femoral.  Recull  sang  de  la  extremitat  inferior  i  de  la   part   baixa   de   la   paret   anteriolateral   de   l’abdomen.   Neix   en   la   llacuna   vascular,   sota   el   lligament   inguinal   i   puja   per   l’estret   superior   de   la   pelvis   seguint   la   vora   interna   del   psoes   major   fins   l’articulació  sacroilíaca,  on  s’uneix  a  la  vena  ilíaca  interna.  Està  tapissada  pel  peritoneu  parietal.     En  el  seu  origen  les  venes  són  internes  a  les  artèries  respectives,  però  progressivament  es  situen   per  darrera  i  per  sota  d’aquestes.  La  vena  està  creuada  medialment,  en  la  seva  part  anterior,  pel   lligament  rodó  o  el  conducte  deferent,  i  en  la  part  posterior  per  l’urèter.     Venes   tributàries:   epigàstrica   inferir   i   circumflexa   ilíaca   profunda.   Rep   a   més   una   important   anastomosis  de  la  vena  obturatriu,  la  vena  pubiana.   La   ilíaca   interna   recull   la   sang   de   les   parets   pèlviques,   el   periné,   els   genitals   externs   i   els   òrgans   pèlvics.   Hi   fa   mitjançant   venes   parietals   i   viscerals.   Es   forma   a   l’altura   de   la   vora   superior   del   foratisquàtic   major,   i   ascendeix   per   darrera   de   l’artèria   ilíaca   interna   fins   unir-­‐se   a   la   vena   ilíaca   externa   per   davant   de   l’articulació   sacroilíaca.   LA   vena   dreta   es   situa   per   darrera   i   per   fora   de   l’arteria.   La   ilíaca   comú   és   el   tronc   venós   resultant   de   la   fusió   de   les   venes   ilíaques   externa   i   interna.   Les   dues   venes   ilíaques   comuns,   dreta   i   esquerra,   ascendeixen   convergent   cap   a   la   vertent   dreta   de   la   cinquena   lumbar,   on   es   fusionen   formant   la   vena   cava   inferior.   La   vena   ilíaca   comú   dreta   puja   per   darrera,   i   clarament   per   fora   de   l’arteria   seguin   la   vora   interna   del   psoes.   La   vena   ilíaca   comú   esquerra,   més   llarga   i   obliqua,   puja   per   darrera   de   l’arteria   i   creua   la   línia   mitja   a   nivell   del   promontori   per   unir-­‐se   a   la   vena   contra   lateral;   la   vena   està   creuada   per   davant   per   l’arrel   del   mesocòlon  sigmoide  i  l’artèria  ilíaca  comú  dreta.       Venes  tributàries:  La  vena  iliolumbar  satèl·∙lit  de  l’artèria,  sol  acabar  en  la  ilíaca  comú,  a  vegades   acaba   en   la   vena   ilíaca   interna.   LA   vena   sacra   mitja   imparella,   acaba   en   la   vena   ilíaca   comú   esquera.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina       Sistema  venós  àziga.     El  sistema  venós  àziga  constitueix  un  important  sistema  anastomòtic  entre  les  venes  cava  superior   i   inferior,   a   més,   contribueix   a   recollir   sang   de   les   parets   toracoabdominals   i   d’alguns   òrgans   mediastínics.  Està  format  per  les  venes  àziga,  hemiàziga  i  hemiàziga  accessòria.     La  obstrucció  de  les  venes  caves  permet  una  important  circulació  colateral  per  les  venes  d’aquest   sistema  per  ser  una  via  d’intercomunicació.       VENA  ÀCIGOS   Origen:  la  vena  àziga  es  forma  en  la  part  baixa  del  tòrax  per  la  fusió  de  la  vena  lumbar  ascendent   dreta   i   un   tronc   venós   que   procedeix   de   la   cara   posterior   de   la   vena   cava   interior   denominat   vena   àziga  lumbar.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Els   dos   vasos   s’uneixen   a   l’altura   de   la   vertent   esquerra   de   T12.   La   vena   àziga   lumbar   puja   per   davant  dels  primers  cossos  vertebrals  lumbars  i  travessa  el  pilar  dret  del  diafragma.   Ha   de   senyalar-­‐se   que   l’origen   de   la   vena   àziga   és   molt   variable;   en   moltes   ocasions,   la   vena   lumbar  ascendent  es  fusiona  amb  la  vena  subcostal  en  l’extrem  intern  de  la  12  costella  dreta  i  es   forma  un  vas  gruixut  que  es  el  que  s’uneix  a  la  vena  àziga  lumbar.     Situació   i   trajecte   la   vena   ascendeix   per   la   part   profunda   del   mediastí   posterior   adossada   a   la   vertent  dreta  dels  cossos  vertebrals;  al  arribar  a  l’altura  de  la  quarta  vèrtebra  toràcica,  s’arqueja   cap   a   davant   formant   l’arc   de   l’àziga,   el   qual   passa   per   sobre   del   pedicle   pulmonar   dret   i   desemboca  en  la  cara  posterior  de  la  vena  cava  superior.  L’arc  de  la  àziga  es  situa  en  el  mediastí   superior.   En   el   seu   trajecte   pel   mediastí   posterior,   la   vena   àziga   es   disposa   per   darrera   de   l’esòfag   i   del   pedicle  pulmonar  dret,  a  la  dreta  del  conducte  toràcic,  i  per  dins  de  la  pleura  mediastínica  dreta.   L’arc  es  disposa  entre  la  pleura  mediastinica  dreta  per  fora  i  la  tràquea  i  l’esòfag  per  dins.   Tributàries:   la   vena   àziga   rep   per   la   seva   vertent   dreta   les   venes   intercostals   posteriors,   la   vena   subcostal   a   nivell   de   l’arc,   la   vena   intercostal   superior   dreta;   i   per   la   seva   vertent   esquerra,   les   venes   hemiàziga,   i   hemiàzgica   accessòria.   A   més,   drenen   en   la   àziga   las   dues   venes   bronquials   i   petites  venes  viscerals  esofàgiques,  pericàrdiques  i  mediastíniques.   La  àcigos  rep  totes  les  venes  intercostals  posteriors  dretes  excepte  la  primera,  la  vena  intercostal   suprema  dreta,  que  acaba  en  el  tronc  venós  braquiocefàlic  dret.       VENA  HEMIÀZIGA   Origen:  la  vena  hemiàziga  es  forma  de  manera  semblant  a  l’àziga.  És  el  resultat  de  la  fusió  de  la   vena   àziga   lumbar   esquerra   amb   la   vena   lumbar   ascendent   esquerra.   La   vena   àziga   lumbar   esquerra  procedeix  de  la  vena  renal  esquerra  i  travessa  el  pilar  esquerra  del  diafragma.     Situació  i  trajecte:  ascendeix  adossada  a  la  vertent  esquerra  dels  cossos  vertebrals  en  el  mediastí   posterior,  per  darrera  de  la  aorta  toràcica  i  a  la  esquerra  del  conducte  toràcic.  A  nivell  de  l’octava   vèrtebra  toràcica  s’encorba  a  la  dreta,  creua  la  línia  mitja  i  acaba  en  la  àziga.     Tributàries:   rep   les   venes   intercostals   posteriors   esquerres   dels   tres   últims   espais   (9   –   10   –   11)   i   la   vena  subcostal  esquerra.     VENA  HEMIÀZIGA  ACCESSÒRIA   Origen:  la  vena  hemiàziga  accessòria  és  el  resultat  de  la  fusió  de  les  venes  intercostals  posteriors   esquerres  dels  espais  4  a  8.     Situació  i  trajecte:  el  tronc  venós  descendeix  pel  costat  esquerra  dels  cossos  vertebrals,  per  fora  i   per  darrera  de  l’aorta.  Finalment  creua  la  línia  mitja  per  davant  de  T7  i  s’uneix  a  la  vena  àziga.  En   ocasions,  s’anastomosa  per  sobre  amb  la  vena  intercostal  superior  esquerra.   Les  venes  hemiàziga  solen  unir-­‐se  a  prop  de  la  seva  confluència  mitjançant  un  pont  anastomòtic.  A   vegades  formen  un  tronc  comú  de  terminació  en  la  vena  àziga.     En   suma,   les   venes   hemiàziga   reben   totes   les   intercostals   posteriors   esquerres   excepte   les   dels   tres  primeres  espais.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   El  sistema  de  les  àziga  rep  tributàries  viscerals  del  mediastí  posterior  i  dels  bronquis.  Les  petites   venes  esofàgiques,  pericàrdiques  i  mediastíniques  van  a  la  àziga.     Les   venes   bronquials   són,   generalment,   dos   a   cada   costat.   Les   dretes   acaben   en   la   àziga   i   les   esquerres  en  la  hemiàziga  accessòria  o  en  la  vena  intercostal  superior  esquerra.         VENES  DE  LA  COLUMNA  VERTEBRAL   Les  venes  de  la  regió  vertebral  constitueixen  també  un  important  sistema  anastomòtic  entre  les   venes   cava   superior   i   inferior.   Recullen   sang   de   les   vèrtebres,   la   medul·∙la   espinal   i   les   parets   toves   que  envolten  la  columna.  Formen  una  complexa  xarxa  de  plexes  venosos  àmpliament  comunicats   que   s’estenen   al   llarg   de   tota   la   columna   vertebral.   Drenen   en   les   venes   cava   o   en   les   àcigos   mitjançant   els   afluents   de   les   venes   vertebrals   i   les   branques   dorsals   de   les   venes   intercostals   posteriors,   lumbars   i   sacres   laterals.   Comuniquen   amb   els   sins   venosos   de   la   duramare   a   nivell   del   forat   occipital.   No   tenen   vàlvules.   Els   plexes   venosos   es   situen   envoltant   les   vèrtebres   (plexes   externs)  o  en  l’interior  del  conducte  raquidi  (plexes  interns)     Plexes  vertebrals  externs:  els  plexes  vertebrals  externs  poden  agrupar-­‐se  en  anterior  i  posterior.  El   plexe  vertebral  extern  anterior  cobreix  per  davant  els  cossos  vertebrals  i  el  plexe  vertebral  extern   posterior  forma  una  intrincada  xarxa  vascular  entre  els  arcs  vertebrals  i  la  musculatura  espinal.       Plexes   vertebrals   interns:   els   plexes   venosos   vertebrals   interns   formen   una   xarxa   en   l’espai   extradural  del  conducte  vertebral,  entre  la  meninge  i  l’os.  Hi  ha  un  plexe  vertebral  intern  anterior   que   es   disposa   per   darrere   dels   cossos   vertebrals,   i   un   plexe   vertebral   intern   posterior,   que   discorre   per   davant   de   les   làmines   i   els   lligaments   grocs.   En   cada   plexe   es   poden   distingir   dos   conductes  longitudinals  intercomunicats.  Els  del  plexe  anterior  es  situen  als  costats  del  lligament   longitudinal  posterior  i  els  del  plexe  posterior,  per  davant  de  les  làmines  i  els  lligaments  grocs.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Els   plexes   vertebrals   interns   drenen   la   sang   de   la   medul·∙la   espinal   i   del   conducte   raquidi   mitjançant   les   venes   intervertebrals,   les   quals   acompanyen   els   nervis   espinals   en   els   forats   intervertebrals;  acaben  en  les  venes  vertebrals,  intercostals  posteriors,  lumbars  o  sacres  laterals.   Els   plexes   externs   i   interns   estan   anastomosats   entre   si   mitjançant   les   venes   intervertebrals,   ja   mencionades,   i   les   venes   basiovertebrals   i   perforants.   Les   venes   perforants   travessen   els   lligaments  grocs.   Les   venes   basiovertebrals   són   conductes   tortuosos   que   sorgeixen   en   el   teixit   esponjós   i   hematopoietic  dels  cossos  vertebrals.  Les  venes  drenen  en  el  plexe  vertebral  intern  anterior  per   orificis   de   la   cara   posterior   del   cos   vertebral   i,   en   el   plexe   vertebral   extern   anterior,   per   petits   orificis  de  la  cara  anterior  del  cos  vertebral.         DISPOSICIÓ  GENERAL  DE  LA  CIRCULACIÓ  PULMONAR   El  circuit  menor  o  pulmonar  està  al  servei  de  la  hematosis.  Està  format  per  les  arteries  pulmonars,   els  capil·∙lars  del  pulmó  i  les  venes  pulmonars.       ARTÈRIES  PULMONARS   Les   artèries   pulmonars   condueixen   sang   pobre   en   oxigen   i   rica   en   anhídrid   carbònic   des   del   ventricle  dret  del  cor  als  pulmons.  Hi  ha  dues  arteries  pulmonars,  dreta  i  esquerra,  resultants  de  la   divisió  del  tronc  pulmonar.     -­‐Tronc  pulmonar:  és  un  vas  gruixut  d’uns  3  cm  de  diàmetre,  que  neix  del  ventricle  dret  del  cor  amb   el   que   comunica   a   través   de   la   vàlvula   semillunar   pulmonar.   Ascendeix   obliquament   de   forma   que   primer   passa   per   davant   i   després   per   l’esquerra   de   la   porció   ascendent   de   la   aorta.   Sota   la   concavitat   de   l’arc   aòrtic   es   divideix   en   forma   de   T   en   dos   branques   terminals:   les   artèries   pulmonars  dreta  i  esquerra.     El  tronc  pulmonar  és  intrapericàrdic;  forma,  juntament  amb  la  aorta  ascendent,  el  pedicle  arterial   del   pericardi.   Els   dos   vasos   estan   envoltats   per   un   tub   comú   de   pericardi   serós.   A   través   del   pericardi.   El   tronc   pulmonar   es   relaciona   per   davant   amb   la   orelleta   dreta;   a   l’esquerra   i   per   davant   amb   la   orelleta   esquerra:   entre   les   orelletes   articulars   i   el   tronc   arterial   discorren   les     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   porcions   d’origen   de   les   arteries   coronaris;   per   darrera,   es   troba   el   si   transvers   del   pericardi,   el   qual  el  separa  de  l’aurícula  esquerra.     La  bifurcació  del  tronc  està  unida  a  l’arc  de  l’aorta  per  el  lligament  arteriós,  una  resta  atrofiat  del   primitiu  conducte  arteriós  del  fetus.  El  conducte  arteriós  comunica,  en  la  etapa  prenatal,  el  tronc   pulmonar  amb  la  aorta  evitant  d’aquesta  manera  el  pas  de  sang  pels  pulmons.       -­‐Artèria  pulmonar  dreta:  es  dirigeix  horitzontalment  cap  a  la  dreta  passant  sota  dos  arcs  vasculars,   l’arc   de   l’aorta   i,   llavors,   l’arc   de   la   vena   àziga.   En   aquest   trajecte   es   situa   per   davant   de   la   bifurcació  traqueal  i  del  bronqui  dret,  amb  el  que  forma  el  pedicle  pulmonar  dret;  per  darrera  de   la   aorta   ascendent   i   de   la   vena   cava   superior;   i   per   sobre   del   si   transvers   del   pericardi   i   la   aurícula   dreta.       -­‐Artèria   pulmonar   esquerra:   l’artèria   pulmonar   esquerra   és   més   curta   i   prima   que   la   dreta.   Discorre  una  mica  obliqua  cap  a  dalt  i  cap  a  l’esquerra.  Passa  per  davant  de  l’aorta  descendent  i   per   sobre   de   l’aurícula   esquerra,   i   s’incorpora   al   pedicle   pulmonar   esquerre   col·∙locant-­‐se   per   davant   i   una   mica   per   sobre   del   bronqui   esquerre.   El   nervi   vague   esquerra,   que   descendeix   per   davant  de  l’arc  de  la  aorta,  es  situa  entre  aquest  i  l’origen  de  la  pulmonar.     Les  artèries  pulmonars  penetren  en  els  pulmons  per  l’hili  i  es  divideixen  en  branques  terminals  que   acompanyen  els  bronquis  segmentaris.  Abans  d’entrar  en  el  pulmó,  cada  artèria  es  divideix  en  una   branca   superior   i   una   altra   inferior.   La   branca   superior   està   destinada   al   lòbul   pulmonar   superior   i   la  inferior,  en  el  cas  del  pulmó  esquerre  al  lòbul  inferior  i,  en  el  cas  del  pulmó  dret,  als  lòbuls  mitjà   i  inferior  .                             VENES  PULMONARS   Condueixen   la   sang   oxigenada   en   els   pulmons   a   la   aurícula   esquerra   del   cor.   No   tenen   vàlvules.   Neixen   en   els   capil·∙lars   perialveolars   i   s’uneixen   formant   venes   progressivament   majors   que   caminen  per  els  tabics  intersegmentaris;  cada  segment  pulmonar  drena  per  una  vena  segmentària.   De  cada  pulmó  surten  per  l’hili  dues  venes.  Hi  ha,  dos  venes  pulmonars  dretes,  superior  i  inferior  i   dos   venes   pulmonars   esquerres,   superior   i   inferior.   Les   venes   pulmonars   inferiors   reben   la   sang     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   dels  lòbuls  inferiors  dels  pulmons.  La  vena  pulmonar  dreta  superior  drena  els  lòbuls  mitjà  i  inferior   drets;  la  vena  pulmonar  esquerra  superior  drena  el  lòbul  superior  esquerre.   Les   venes   pulmonars   són   vasos   curts   i   gruixuts   que   caminen   horitzontalment   cap   a   la   part   posterior   de   la   aurícula   esquerra,   on   entren   perforant   el   pericardi   fibrós.   En   la   seva   terminació   estan  envoltades  en  pericardi  serós  i  contribueixen  a  delimitar  el  si  oblic  del  pericardi.  Formen  part   dels   pedicles   pulmonars,   disposant-­‐se   per   davant   i   per   sota   del   bronqui   respectiu,   i   per   sota   de   l’artèria   pulmonar   corresponent.   Les   venes   pulmonars   dretes,   passen   per   darrera   de   l’aurícula   dreta   i   de   la   vena   cava   superior,   i   les   venes   pulmonars   esquerres   ho   fan   per   davant   de   la   aorta   descendent.     FLUX  SANGUINI   Quantitat   de   sang   (fluid)   que   passa   a   través   d’un   vas   o   una   secció   determinada   del   sistema   circulatori  per  unitat  de  temps.         XARXA  VASCULAR:  FLUX  I  RESISTÈNCIES   SISTEMA  VASCULAR  EN  PARAL·∙LEL     • Disminució   de   la   resistència   al   pas   de   la   sang:   la   sang   pot   fluir   amb   més   facilitat   si   hi   ha   més   vasos  que  si  nomé  s’hi  ha  un  vas  sanguini.   • El  flux  de  sang  és  independent  en  cada  una  de  les  branques  de  la  xarxa  vascular:     -­‐el  flux  de  sang  en  cada  teixit  és  independent  entre  sí   -­‐el   flux   de   sang   en   cada   teixit   és   una   fracció   del   flux   sanguini   total:   amb   un   mateix   volum   de   sang  es  pot  irrigar  simultàniament  molts  teixits.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina     DISTENSIBILITAT  VASCULAR   • tots  els  vasos  anguinis  són  distensibles   -­‐capacitat  de  variar  el  diàmetre  del  vas  en  funció  de  la  quantitat  de  sang  que  reben   -­‐la  variació  del  diàmetre  del  vas  sanguini  provoca  canvis  en  el  volum  de  sang  del  vas   -­‐variacions  en  la  distensibilitat  vascular  provoca  variacions  en  el  volum  de  sang  que  presenta   el  vas,  és  a  dir,  en  la  capcitat  de  sang  que  pot  “emmagatzemar”  el  vas  (capacitància  vascular)   • la  distensibilitat  vascular  depèn  de  característiques  pròpies  de  l’estructura  del  vas  sanguini:          -­‐teixit  conjuntiu  que  envolta  al  vas  sanguini:   § gruix  de  la  capa  de  teixit  conjuntiu   § composició  de  les  fibres  del  teixit  conjuntiu          -­‐músucl  llis  que  envolta  al  vas  sanguini:   § gruix  del  múscul  llis  que  envolta  el  vas  sanguini     COMPLIÀNCIA  VASCULAR   És  la  relació  entre  la  variació  del  volum  del  vas  sanguini  respecte  a  la  variació  de  la  pressió  de  sang   en  l’interior  del  vas  (quantitat  de  sang  que  es  pot  emmagatzemar  a  la  circulació  per  cada  mmHg   d’increment  de  pressió)         SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina       FACTORS  QUE  AFECTEN  A  LA  PRESSIÓ  ARTERIAL:   -­‐volèmia:  a  major  volèmia,  major  pressió  arterial  i  a  la  inversa   -­‐freqüència  cardíaca:  a  major  freqüència  cardíaca,  major  pressió  arterial  i  a  la  inversa   -­‐augment   de   resistències   perifèriques:   si   augmentem   les   resistències   perifèriques,   hi   ha   un   augment  de  la  pressió  arterial  i  a  la  inversa.     -­‐osmolalitat  plasmàtica:  un  augment  de  l’osmolalitat  provoca  un  augment  transitori  de  la  volèmia  i   de  la  pressió  arterial  i  a  la  inversa.                 SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   CONCEPTES   Com  que  el  cor  batega  contínuament  sang  de  forma  pulsàtil  cap  a  la  aorta,  la  pressió  dins  d’aquest   vas   és   elevada   (uns   100mmHg)   i   la   pressió   arterial   oscil·∙la   entre   un   valor   sistòlic   de   120mmHg   i   un   valor  diastòlic  de  80mmHg.     Quan  la  sang  flueix  per  la  circulació  sistèmica,  la  pressió  arriba  al  valor  més  baix  (0mmHg),  quan   retorna  a  l’aurícula  dreta  del  cor  a  traves  de  la  vena  cava  terminal.  En  els  capil·∙lars  la  pressió  és   d’uns  35mmHg  en  l’extrem  arteriolar  i  una  mica  menor  en  el  venós  (uns  20  mmHg).  Tot  i  que  la   pressió  de  les  artèries  és  pulsàtil,  al  igual  que  en  l’aorta,  la  tensió  sistòlica  és  menor  (uns  25mmHg)   i   la   diastòlica   mesura   uns   8   mmHg.   LA   pressió   dels   capil·∙lars   pulmonars   només   arriba   a   7mmHg,   el   que  constata  amb  la  pressió  mitja  de  17  mmHg  en  el  lecho  capil·∙lar  de  la  circulació  sistèmica.       Els  cardiòcits  auriculars  contenen  grànuls  de  magatzematge  envoltats  per  membrana  i  un  aparell   de  golgi  i  un  reticle  endoplasmàtic  rugós  més  desenvolupat  que  els  seus  equivalents  ventriculars.   La   densitat   d’aquests   grànuls   en   les   cèl·∙lules   auriculars   es   poden   alterar   modificant   la   ingesta   d’aigua  i  sals.   Els   grànuls   de   les   cèl·∙lules   auriculars   contenen   una   potent   hormona   polipeptídica,   anomenada   factor   natriurètic   auricular   (ANF),   que   estimula   la   diuresis   i   la   natriuresis   (excreció   de   sodi   en   la   orina)   augmentant   el   filtrat   glomerular.   Mitjançant   aquest   mecanisme   es   redueix   el   volum   sanguini   i   s’alivia   la   distensió   dels   cardiòcits   auriculars.   L’ANF   també   relaxa   el   múscul   cardiovascular,  antagonitzant  l’acció  de  la  vasopressina  (polipèptid  alliberats  per  la  neurohipòfisis)   i  l’angiotensina  II  (pèptid  derivat  de  la  degradació  de  l’angiotensinògen  induïda  per  la  renina,  una   proteïna   produïda   en   el   fetge   i   alliberada   cap   a   la   circulació   sistèmica).   El   ANF   impedeix   que   la   reabsorció  de  sodi  i  aigua  produeixi  hipervolèmia  (augment  patològic  del  volum  de  líquid  circulant   en  el  cos)  i  hipertensió,  factors  que  podrien  ocasionar  una  insuficiència  cardíaca.  L’augment  de  la   pressió   en   la   paret   auricular   és   el   principal   mediador   de   l’alliberació   del   ANF   en   forma   de     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   prohormona.   Quan   surt   de   la   cèl·∙lula   auricular,   aquesta   prohormona   de   AFN   pateix   una   degradació  enzimàtica  per  generar  la  forma  circulant  principal  de  ANF.       Edema:  es  produeix  edema  quan  el  volum  del  líquid  intersticial  augmenta  i  supera  la  capacitat  de   drenatge  dels  limfàtics  o  també  quan  els  limfàtics  es  bloquegen.  El  teixit  subcutani  té  capacitat  per   emmagatzemar  líquid  intersticial,  el  que  dona  lloc  a  l’edema  clínic.     En   els   pacients   amb   lesions   capil·∙lars   extenses   (cremades)   es   produeix   la   sortida   del   líquid   intravascular  i  també  de  proteïnes  plasmàtiques  al  espai  intersticial.  Les  proteïnes  que  s’acumulen   en   aquest   espai   intersticial   augmenten   la   pressió   oncòtica   ocasionant   una   major   pèrdua   de   líquids   per  la  major  força  osmòtica  fora  del  niu  capil·∙lar.       Malalties   arterials:   la   arteriosclerosis   és   l’engruiximent   i   la   pèrdua   d’elasticitat   de   les   parets   arterials.  L’arteriosclerosi  al·∙ludeix  l’engruiximent  parietal  en  les  artèries  petites  i  arterioles,  sobre   tot  renals  i  cerebrals  i  que  es  sol  associar  a  hipertensió  o  diabetis.     L’engruiximent  i  enduriment  de  les  parets  arterials  degut  a  un  ateroma,  que  és  una  placa  de  lípids,   cèl·∙lules  i  teixit  conjuntiu  en  la  íntima,  es  denomina  aterosclerosis.  La  arteriosclerosis  es  troba  amb   freqüència  en  artèries  que  suporten  una  elevada  pressió.  Les  venes  no  pateixen  aquest  procés.     La  arteriosclerosi  es  correlaciona  amb  les  concentracions  sèriques  de  colesterol  i  LDL.  Un  defecte   genètic   en   el   metabolisme   de   les   lipoproteïnes   s’associa   a   aterosclerosis   i   infart   de   miocardi   abans   que   els   pacients   tinguin   20   anys.   Els   ateromes   projecten   cap   a   la   llum,   debilitant   la   túnica   mitja   subjacent,   i   experimenten   una   sèrie   de   complicacions   que   els   predisposa   a   patir   trombosis.   Els   principals   vasos   afectats   són   l’aorta   abdominal   i   les   artèries   coronaries   i   cerebrals.   La   arteriosclerosis   de   la   aorta   abdominal   és   responsable   de   l’aneurisma   de   l’aorta   abdominal,   una   dilatació  que  en  ocasions  arriba  a  trencar-­‐se  i  pot  ocasionar  una  hemorràgia  massiva  mortal.       BUF  SISTÒLIC   Un  buf  cardíac  és  un  soroll  que  es  percep  a  la  auscultació  amb  l’ús  de  l’estetoscopi  i  s’originen  per   l’augment   de   flux   a   través   d’una   vàlvula   cardíaca   normal,   per   alteracions   de   aquestes   vàlvules   (estenosis  o  insuficiència),  per  certes  anomalies  intracardíaques  o  extracardíaques.     Hi  ha  diferents  graus  segons  la  intensitat.   El   buf   sistòlic   és   un   soroll   que   s’escolta   durant   la   fase   de   sístole   cardíaca.   Els   bufs   sistòlics   es   classifiquen   basats   en   l’inici   del   buf   o   quan   acaba,   sempre   entre   els   sorolls   cardíacs   S1   i   S2.   La   majoria   dels   casos   es   deuen   a   estenosis   de   les   vàlvules   semilunars   o   per   regurgitació   de   les   vàlvules  auriculoventriculars.       INGURGITACIÓ  JUGULAR   Inflamació   de   la   vena   jugular   externa   dreta.   Quan   s’observa   aquest   signe   clínic   ens   indica   la   presència  d’una  insuficiència  cardíaca  perquè  esta  provocat  per  una  retenció  sanguínia  a  nivell  del   sistema   venós.   La   insuficiència   cardíaca,   també   anomenat   disfunció   cardíaca,   designa   una   anomalia  de  la  funció  cardíaca  que  es  caracteritza  per  la  incapacitat  del  miocardi  per  garantir  un   dèbit  suficient  de  sang  per  el  conjunt  de  l’organisme.       SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   HIPERTENSIÓ   És   deguda   a   una   pressió   sanguínia   elevada   en   les   arteries.   Si   supera   140   /   80.   Estan   associades   amb   un   augment   mediable   del   risc   d’aterosclerosis   i   per   tant   es   considera   com   una   hipertensió   clínicament  significativa.     La   hipertensió   arterial,   de   manera   silenciosa   produeix   canvis   en   el   flux   sanguini,   a   nivell   macro   i   microvascular,  causats  a  la  seva  vegada  per  disfunció  de  la  capa  interna  dels  vasos  sanguinis  i  el   remodelat  de  la  paret  de  les  arterioles  de  resistència,  que  són  les  responsables  de  mantenir  el  to   vascular  perifèric.       ANEURISMA   És  una  petita  protuberància  amb  forma  de  globus  i  plena  de  sang  que  es  forma  en  les  parets  dels   vasos  sanguinis.  Qualsevol  vas  pot  presentar-­‐ho  però  és  més  comú  en  l’aorta,  els  vasos  cerebrals,   l’artèria  poplítia,  l’arteria  mesentèrica  i  l’artèria  esplènica.       TRONCS  SUPRAAÒRTICS   -­‐Tronc  braquiocefàlic  dret  dóna  subclàvia  dreta  i  caròtida  comú  dreta  que  donarà  caròtida  comú   externa  i  interna.     -­‐Caròtida  comú  esquerra   -­‐Subclàvia  esquerra   També  hi  ha  artèries  vertebrals  i  les  venes  jugulars  i  subclàvies.     Les  artèries  vertebrals  i  les  caròtides  internes  entren  dins  del  cervell  i  formen  la  regió  cefàlica.     La   caròtida   interna   es   ramifica   en   arteria   carotidotimànica,   arteria   oftàlmica,   arteria   comunicant   posterior,  arteria  coroïdal  anterior,  arteria  cerebral  anterior  i  arteries  cerebrals  mitges.     Les  artèries  vertebrals  s’originen  de  la  subclàvia  i  en  la  porció  transversa  dona  branques  raquídies  i   musculars   i   en   la   porció   intracranial   dóna   arteries   raquídies   anteriors   i   branques   cerebel·∙loses   inferior  posterior.       Pols   carotidi:   sobre   la   part   anterior   del   múscul   esternocleidomastoidal   a   l’altura   de   la   traquia   (Triangle  carotidi).       ENDOTELI  I  LÀMINA  BASAL   Funcions  de  les  cèl·∙lules  endotelials:   -­‐Formen   una   superfície   llisa   que   facilita   el   flux   laminar   de   la   sang   i   prevenen   l’adherència   de   les   cèl·∙lules  sanguinies.   -­‐Formen   una   barrera   de   permeabilitat   per   l’intercanvi   de   nutrients   entre   el   plasma   i   l’interstici   cel·∙lular,  regulant  al  mateix  temps  el  transport  de  substàncies  entre  els  dos.   -­‐Regulen  l’angiogènesi  i  el  remodelat  vascular   -­‐Contribueixen  a  la  formació  i  el  manteniment  de  la  matriu  extracel·∙lular.     -­‐Produeixen   factors   de   creixement   en   resposta   al   dany   vascular,   influenciant   especialment   en   la   proliferació  del  múscul  llis  vascular.   -­‐Produeixen  substàncies  que  regulen  l’agregació  plaquetària,  coagulació  i  fibrinòlisis.     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   -­‐Sintetitzant  i  degradant  diverses  hormones.   -­‐Participen  en  la  resposta  immune  generant  citoquines  que  modulen  l’activitat  dels  limfòcits.   -­‐Participen  en  la  formació  del  líquid  cefaloraquidi   -­‐Alliberen   agents   que   actuen   de   forma   paracrina   sobre   les   cèl·∙lules   musculars   llises   adjacents,   regulant   la   seva   contracció.   L’endoteli   vascular   produeix   i   allibera   substàncies   vasodilatadores   i   vasoconstrictores.   Entre   les   vasodilatadores   figuren:   NO,   EDHF   i   prostaciclina.   Entre   les   substancies  vasoconstrictores  hi  ha:  endotelines  i  tromboxan  A2.       DIFERENCIES  ARTERIES  I  VENES   Característiques  clíniques  de  les  artèries:   -­‐Bateguen,  i  el  seu  pols  pot  ser  apreciat  a  les  artèries  superficials  quan  es  palpen  amb  els  dits  a   través  de  la  pell.   -­‐Són  difícils  de  comprimir  per  tenir  parets  gruixudes  i  elàstiques.   -­‐Quan  es  trenquen,  la  sang  surt  a  gran  pressió.   Característiques  clíniques  de  les  venes:   -­‐No  bateguen   -­‐Tenen   un   to   més   blauenc;   la   seva   paret   és   més   prima   i   es   comprimeixen   fàcilment,   quan   es   trenquen,  la  sang  que  surt  és  més  fosca  que  l’arterial  i  flueix  més  lentament  per  la  menor  pressió.       ARTÈRIES                                                                                                                                                        VENES   Dirigeixen   el   flux   sanguini   des   del   cor   cap   els   Retornen   el   flux   sanguini   des   dels   teixits   cap   el   teixits   cor   La   força   que   fa   la   sang   cap   els   teixits   és   proporcionada   principalment   pel   cor.   El   flux   diastòlic   depèn   del   retrocés   elàstic   del   vas.   No   posseeixen  vàlvules.     Les  grans  artèries  que  reben  la  sang  del  cor  com   l’aorta,   i   les   seves   grans   branques   són   artèries   elàstiques   que   atenuen   les   ombres   de   pressió   sistòlica,   seguides   distalment   per   artèries   de   menor   mida   denominades   musculars,   aquestes   es   ramifiquen   en   arterioles   i   llavors   donen   pas   als  capil·∙lars   Poden   presentar   en   condicions   patològiques   plaques   d’ateroma.   Condició   d’alta   prevalença   en  la  població.   El  retorn  venós  depèn  d’un  gradient  de  pressió,   es   facilitat   per   bombes   venoses   i   d’un   extens   sistema   de   vàlvules   que   tracta   de   dirigir   el   flux   en  una  sola  direcció   Reben   la   sang   dels   capil·∙lars   a   través   de   les   vènules   i   d’allà   van   a   conformar   les   venes,   que   es  faran  més  gruixudes  a  mesura  que  es  troben   al  cor.   La   seva   calcificació   es   poc   freqüent.   En   condicions   patològiques   es   poden   calcificar   per   endofieboesclerosis   o   degut   a   calcificació   de   material  trombòtic  residual.   El  flux  arterial  és  pulsàtil  degut  a  la  força  que  li   El   flux   venós   és   fàsic   amb   la   respiració   degut   a   transmet   la   sístole   ventricular   en   cada   cicle   els   canvis   de   pressió   intraabdominal   que   cardíac.   ocorren   com   els   moviments   del   diafragma   i     SÍLVIA  ROURA  PÉREZ   Universitat  de  Girona  -­‐  Medicina   Túnica  mitja  gruixuda   Túnica   intima   amb   membrana   elàstica   interna   fenestrada,   entre   elles   membrana   basal   i   variable   quantitat   de   teixit   conjuntiu.   Túnica   mitja   prominent   amb   major   quantitat   de   fibres   musculars   llises.   Tenen   membrana   elàstica   externa  excepte  les  arterioles  que  no  en  tenen.   Túnica   adventícia   de   mida   similar   o   una   mica   major  a  la  mitja.       poden  ser  modificats  de  manera  variable  per  el   cicle   cardíac,   aquest   últim   no   es   sempre   evident.   Túnica   mitja   prima,   la   túnica   adventícia   és   la   predominant  en  la  seva  paret.   Túnica   intima   poc   desenvolupada,   no   hi   ha   membrana   elàstica   interna.   Túnica   mitja   poc   desenvolupada,  hi  ha  cèl·∙lules  musculars  llises  i   fibres   elàstiques   escasses.   Adventícia   molt   desenvolupada.     ...