03.1. Arítmies: generalitats i electrofisologia (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 25/04/2016
Descargas 23
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   3.1.  Generalitats  i  electrofisiologia     S’entén   per   arítmia   l’alteració   del   ritme   cardíac   que   es   deu   en   línies   generals   a   trastorns   en   la   formació  de  l’impuls  elèctric  o  la  conducció  del  mateix.       La  cèl·lula  miocàrdica  té  les  següents  propietats:     -­‐ Contractilitat:  com  les  cèl·lules  musculars  auriculars  i  ventriculars.     -­‐ Excitabilitat:  com  les  cèl·lules  del  nòdul  sinusal.     -­‐ Conductivitat:  com  les  cèl·lules  del  teixit  específic  de  conducció.       Les  cèl·lules  del  teixit  específic  de  conducció  són  capaces  de  crear  el  seu  propi  impuls  per  una   excitabilitat  espontània  durant  el  repòs:  automatisme.   Les  alteracions  del  potencial  d’acció  en   tot   tipus   de   cèl·lules   poden   donar   lloc   a   potencials   anticipats   o   tardaners   com   la   producció   de   potencials  d’acció  anòmals  i  la  possibilitat  de  ser  anticipats  (arítmies).       Les   cèl·lules   cardíaques   automàtiques   són   aquelles   en   les   que   el   seu   potencial   de   membrana   durant  la  fase  4  presenta  una  despolarització  espontània  i  és  capaç  d’assolir  el  potencial  llindar.       A   més   del   nòdul   sinusal,   altres   cèl·lules   o   fibres   posseeixen   una   activitat   automàtica   augmentada:  fibres  auriculars,  nòdul  AV  i  fibres  de  Purkinje.  Aquestes  cèl·lules  són  marcapassos   latents   inhibits   per   l’activitat   del   nòdul   sinusal   i   poden,   ja   sigui   per   un   augment   del   seu   automatisme   normal   o   per   automatismes   anormals,   escapar   d’aquest   control   i   ser   els   responsables  de  les  taquiarítmies.     Aquestes  situacions  es  poden  donar  en  context  de:     -­‐ Augment  de  catecolamines   -­‐ Alteracions  electrolítiques,  sobre  tot  el  potassi   -­‐ Hipòxia  o  isquèmia   -­‐ Drogues,  com  per  exemple  els  digitàlics   -­‐ Alteracions  mecàniques  (estirament  de  fibres).           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *En   la   figura   superior   es   registra   un   potencial   d’acció   espontani   d’una   cèl·lula   sinusal,  en  mV.     En   la   figura   inferior   es   registra   el   potencial   d’acció   espontani   del   sistema   de   conducció   a   nivell   del   fascicle   de   His.   La   freqüència   de   despolarització  espontània  d’aquest  últim  és   menor.   Per   tant,   en   cas   de   falta   de   despolarització   sinusal   agafa   el   control   un   marcapàs   secundari   de   menor   freqüència   com  el  nòdul  AV  o  His.       Una   vegada   naix   el   potencial   d’acció   a   nivell   del   nòdul   sinusal,   aquest   es   propaga   per   les   diferents   cèl·lules.   En   la   següents   imatge   s’il·lustra   el   retardament   dels   potencials   d’acció   i   la   seva  morfologia  al  passar  successivament  per  les  diferents  estructures  que  conformen  el  sistema   de  conducció.       *  Conducció  de  l’impuls.     S’il·lustren  els  diferents  potencials  cel·lulars  obtinguts  durant  l’activació   (despolarització)  seqüencial  des  de  l’aurícula  al  ventricle.             El   període   refractari   absolut   és   el   temps   durant   la   despolarització   en   que   la   cèl·lula   és   inexcitable  a  qualsevol  tipus  d’estímul.  Si  la  cèl·lula  respon  a  estímuls  de  major  intensitat  que  els   inicials,  es  denomina  període  refractari  relatiu.  Una  mica  més  tard,  ja  que  en  el  moment  que  les   cèl·lules   es   recuperen,   estímuls   per   sota   del   llindar   poden   obtenir   resposta,   és   perillós   que   existeixin  impulsos  en  aquest  moment  perquè  poden  donar  lloc  a  arítmies  complexes.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *Potencial   d’acció   d’una   cèl·lula   ventricular,   amb   els   períodes  refractaris  absolut  i  relatiu  representats.                 Es  consideren  arítmies  cardíaques  a  totes  les  alteracions  i  trastorns  del  ritme  cardíac.  Es  poden   dividir  en  dos  grans  blocs:     -­‐ Taquiarítmies:   quan   les   alteracions   provoquen   ritmes   ràpids   (taquicàrdia:   interval   RR<15mm,  100bpm)  o  avançats(extrasistòlia).     -­‐ Bradiarítmies:   quan   els   ritmes   són   lents   (bradicàrdies:   interval   RR>25mm,   60bpm)   o   retardats  (bloquejos  o  escampaments).       Els  mecanismes  de  producció  de  les  arítmies  cardíaques  són:     -­‐ Alteracions  en  la  formació  de  l’impuls  cardíac:     o Automatisme  augmentat:  ectòpia   o Activitat  induïda/  desencadenada:  post-­‐potencials.     -­‐ Alteracions  en  la  propagació  dels  impulsos:  re-­‐entrada.     -­‐ Alteracions  mixtes  de  la  formació  i  de  la  conducció  de  l’impuls.       La   formació   d’estímuls   anòmals   abans   del   potencial   d’acció   pot   generar   arítmies   (pre-­‐ potencials).  I,  de  la  mateixa  forma,  la  formació  d’estímuls  anòmals  després  del  potencial  d’acció   pot  també  generar  arítmies  (post-­‐potencials).       Aquests   ritmes   són   conseqüència   de   la   presència   d’un   o   varis   impulsos   previs,   per   tant,   no   és   una   activitat   espontània.   Els   estímuls   inductors   es   denominen   post-­‐potencials   precoços   quan   apareixen  en  les  fases  2  o  3  del  potencial  d’acció  transmembrana  (PAT)  o  post-­‐potencials  en  la     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   fase  4.  Els  post-­‐potencials  tardaners  solen  estar  desencadenats  per  alteracions  com  l’augment  de   catecolamines   circulants,   hipercalcèmia,   hiperpotassèmia,   intoxicació   digitàlica   i   altres   ritmes   ràpids   o   extrasístoles.   Els   post-­‐potencials   precoços   es   correlacionen   amb:   bradicàrdies,   hipopotassèmia  i  situacions  que  perllonguen  el  PAT  (hipòxia,  isquèmia,  fàrmacs...).       *A:   post-­‐potencial   tardaner:   durant   la   fase   4   del   potencial   d’acció   trans-­‐ membrana.               *B:  post-­‐potencial  precoç:  induïts  per  activitats  generades  durant  la  fase  3.         Tots   aquests   factors   esmentats   indueixen   un   augment   del   Ca   intracel·lular   que,   en   l’últim   extrem,   seria   la   causa   dels   post-­‐potencials   que   si   assoleixen   el   llindar,   despolaritzen   repetitivament   la   resta   del   miocardi.   Les   taquicàrdies   ventriculars   (TV)   induïdes   per   exercici   i   els  ritmes  ido-­‐ventriculars  accelerats  (RIVA)  del  IAM  poden  tenir  com  mecanisme  de  producció   als  post-­‐potencials  tardaners.       Les  principals  causes  de  taquicàrdia  són:     -­‐ Diselectrolitèmies   -­‐ Drogues,  fàrmacs   -­‐ Digitàlics   -­‐ Heart  diseases     La   majoria   de   les   arítmies   clíniques   s’originen   pel   mecanisme  de  re-­‐entrada.  Els   equisits   per   a   una  taquicàrdia  per  mecanisme  de  re-­‐entrada  són:     -­‐ Dos   vies   independents   de   conducció   amb   propietats   electrofisiològiques   diferents   (una   ràpida  i  una  lenta)   -­‐ Un  bloqueig  unidireccional  en  la  via  ràpida     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Una   velocitat   lo   suficientment   lenta   en   la   via   lenta   per   a   permetre   la   recuperació   de   l’excitabilitat  en  la  via  ràpida.       *Fisiopatologia  de  la  TV  cicatricial   La  conducció  unidireccional  es  realitza  en  un  sol  sentit  (anterògrad   o   retrògrad)   després   d’extrasístoles,   s’enlenteix   o   s’atura   la   propagació  de  l’impuls  en  una  direcció  i  si  els  temps  i  velocitats  de   conducció  són  els  adequats  es  produeix  un  retorn  en  la  propagació   una   vegada   recuperada   la   zona   que   estava   amb   bloqueig   unidireccional.     Aquest  mecanisme  explica  la  major  part  de  les  taquicàrdies.       Electro-­‐fisiològicament  s’entén  el  cor  com  un  esquema  de  dues  cavitats:     -­‐ Aurícula:   sense   frontera   elèctrica,   com   si   fos   únicament   una   cavitat.   L’activació   és   per   continuïtat   de   forma   longitudinal.   S’hi   localitza   el   marcapàs   sinusal   que   dibuixa   un   vector  de  dreta  a  esquerra,  enrere  a  endavant  i  de  dalt  a  baix.     -­‐ Unió  aurícula-­‐ventricle:  separats  per  un  anell  fibrós   -­‐ Ventricle:  activació  més  ràpida  a  causa  de  les  vies  de  conducció.  Es  dibuixen  dos  vectors:   septal  (esquerra  a  dreta)  i  de  l’àpex  (major  voltatge,  dreta  a  esquerra  i  de  dalt  a  baix).       El   nòdul   sinusal   és   el   primer   marcapàs   fisiològic.   L’impuls   passa   de   la   regió   sinoauricular   a   l’aurícula,  té  un  retard  en  la  unió  AV,  arriba  a  gran  velocitat  als  ventricles  al  passar  per  les  vies   interventriculars  del  feix  de  His  i  les  branques  i  els  activa.  L’activació  elèctrica  ventricular  dóna   lloc   a   un   complex   QRS   amb   una   duració   <2,5mm   que   es   denomina   QRS   estret.   Si   la   duració   és   >2,5mm  és  que  hi  ha  un  retard  en  l’activació  i  es  parla  de  QRS  ample.  Després  automàticament  té   lloc   la   repolarització.   Per   darrera   queda   el   teixit   refractari   absolut   que   es   va   recuperant   a   mesura  que  avança  l’estímul.       La  classificació  de  les  arítmies  es  pot  fer  tenint  en  compte  diferents  criteris:   -­‐ Segons  topografia:     o Supra-­‐ventriculars:   es   produeixen   per   damunt   del   fascicle   de   His.   La   presència   d’una   arítmies   amb   QRS   estret   orienta   a   que   el   seu   origen   és   en   la   regió   supra-­‐ ventricular.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   o Usuari:    marepean   Ventriculars:  es  produeixen  per  sota  del  fascicle  de  His.  En  canvi,  la  presència  d’una   arítmia  amb  QRS  ample  orienta  a  que  el  seu  origen  és  ventricular.     -­‐ -­‐ Segons  ritme:     o Regulars:  intervals  RR  constants.       o Irregulars:  intervals  RR  variables.     Segons  característiques:     o Benignes     o Malignes     o Potencialment  malignes     Hi  ha  un  conjunt  d’arítmies  que  s’anomenen  arítmies  específiques:     -­‐ Extrasístoles:   són   batecs   avançats   al   ritme   sinusal   l’origen   dels   quals   pot   estar   en   qualsevol  part  del  sistema  de  conducció,  teixit  atrial  o  ventricular:     o Auriculars   i   nodals:   les   auriculars   són   molt   freqüents,   fins   al   60%   dels   adults.   Caracteritzades   per   una   per   una   ona   P   no   sinusal   avançada   seguida   per   un   complex   QRS   estret.   Solen   ser   poc   transcendents   excepte   en   casos   de   patologia   prèvia.   No   precisen   tractament   encara   que   es   podria   controlar   l’exposició   a   factors   precipitants   com:   tabac,   estímuls   adrenèrgics...   Excepcionalment   requereixen  β-­‐  bloquejant.     o Ventriculars:   són   batecs   avançats   amb   QRS   ample   i   de   morfologia   estranya   sense  estar  precedits  d’una  ona  P.  És  el  trastorn  arítmic  més  freqüent.  Fins  a  un   60%   dels   adults   monitoritzats   durant   24h   i   el   80%   dels   malaltís   amb   IAM   en   presenten.   Es   consideren   un   factor   de   risc   afegit   a   una   patologia   prèvia,   si   són   molt  freqüents  (>10  en  1h)  o  d’aparició  complexa  (doblets  i  fenòmens  R/T).       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       -­‐ Taquicàrdies:   Taquicàrdies  supraventriculars  (TSV)   o § Fibril·lació  auricular  (FA;  ACxFA)   § Flutter  auricular  (FLA)   § Per  re-­‐entrada  en  el  node  AV  (TRIN=  TIN)   § Per  re-­‐entrada  aurícula-­‐ventricle  (TRVACC)   § Multifocal  auricular  (TAM)   Taquicàrdia  ventricular  (TV)   o       § Monomòrfica:  ritme  ideo-­‐ventricular  accelerat  (RIVA)   § Polimòrfica:  torsades  de  Pointes  o  fibril·lació  ventricular.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   CONCEPTES  CLAU   Trastorns  del  ritme:  taquicàrdia  i  bradicàrdia.       Bradiarítmia:     -­‐ Defecte  en  la  producció  de  l’estímul:  disfunció  del  nòdul  sinusal   -­‐ Estímul  es  produeix  però  no  es  propaga  bé:  BAV   -­‐ QRS  ample:  bloqueig  de  branca     Taquiarítmia:     -­‐ Automatisme  augmentat:  ectòpia   -­‐ Activitat   induïda   o   desencadenada:   post-­‐potencials.   Al   final   del   potencial   d’acció   hi   ha  un  període  refractari  absolut  i  un  relatiu.     -­‐ Mecanisme  de  re-­‐entrada:  hi  ha  una  zona  de  pas  lent  que  permet  que  l’estímul  torni   a  passar  retrògradament  o  anterògradament.             ...

Comprar Previsualizar