Ensayo Clínico TLP (2015)

Trabajo Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 11
Fecha de subida 21/01/2015
Descargas 9
Subido por

Vista previa del texto

Modelos explicativos del Trastorno Límite de la Personalidad Psicopatologia Nombre: Eduardo Zapata Lafuente NIUB: 16217736 Fecha de entrega: 24 de Noviembre de 2014 Profesora: Alba Pérez González 1. Introducción al Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) El origen del TLP data del 1938, cuando Adolf Stern acuñó el concepto límite, guiándose desde la perspectiva psicodinámica. Posteriormente, otros autores, influyeron en la introducción de este término para denominar el trastorno, como Schmideberg, Knight y Grinker. Autores anteriores a Stern ya habían descrito las características del trastorno, pero la clasificación de los trastornos de personalidad se inició con la obra Personalidades psicopáticas de Kurt Schneider, el cual interpreta la personalidad disfuncional como una desviación de lo que se entiende como personalidad normal (Escribano, 2006).
Desde los orígenes de este trastorno, se ha generado una extensa controversia conceptual alrededor del término límite, para designar un trastorno que se supone en la frontera entre la neurosis y la psicosis. Diversos autores ni lo consideran adecuado para clasificaciones categoriales de los trastornos mentales como son el DSM y el CIE ni lo consideran explicativo para describir la esencia básica que define el trastorno. Por ello, otros autores han dado alternativas a este concepto, como personalidad cicloide, trastorno impulsivo o ambivalente de la personalidad, entre otros (Rubio, Molina y Pérez, 2003; Escribano, 2006).
A pesar de esta controversia, el TLP se oficializó en 1980 con su entrada en el DSM-III, lo que ha llevado a realizar una gran cantidad de estudios relacionados con su etiología, tratamiento y pronóstico (Mosquera y González, 2011).
Sintomatología DSM-V La sintomatología del TLP descrita en el DSM-V es la siguiente (APA, 2014): F60.3 Trastorno Límite de la Personalidad (301.83) Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes: 1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.) 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.) 5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
Podemos extraer de los criterios diagnósticos, que el TLP está caracterizado por un patrón general de inestabilidad interna y externa, que se puede observar en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad, que además, es muy intensa.
Se puede percibir una notable impulsividad, variabilidad en el estado de ánimo, donde se solapan periodos de desánimo con sentimientos transitorios de euforia e irritabilidad, llegando incluso a conductas autodestructivas caracterizadas por ser impulsivas.
En general, suele presentar problemas de identidad del yo, caracterizado por cambios repentinos en valores, objetivos y opiniones. Otra característica básica es la dependencia que muestra hacia los demás, que si no es correspondida, lleva a cabo actitudes manipulativas, lo cual hace elevar la desconfianza hacia el resto. Puede mostrar sentimientos de sensación de vacío con poca tolerancia a la soledad. Suelen presentar cierta sintomatología paranoide y se puede dar junto con otros trastornos, es decir, su comorbilidad es bastante alta debido a la variada sintomatología que presenta, lo que dificulta su diagnóstico (Jarne et al., 2006).
Tal y como comentan Millon, el TLP tiene varias variantes dependiendo de los rasgo de personalidad que predominen (Jarne et al., 2006) - Desanimado o Dependiente: Combinación de la personalidad dependiente y evitadora. En este subtipo tienen muchas dificultades por mantener una relación de manera estable, se sienten temerosos, impotentes y necesitados de la otra persona.
- Impulsivo o Histriónico: Combinación de rasgos histriónicos y antisociales, que a menudo se convierte en un hiperactivo conductual, intercalándose con períodos en los que son adecuados a las demandas sociales.
- Petulante o Pasivoagresivo: Combinación de características negativistas donde nunca se satisfacen sus necesidades, propenso a las quejas crónicas y la irritabilidad e impaciencia que se expresan con sentimientos de inseguridad en sus vínculos y autoculpabilizándose.
- Autodestructivo: Combinación de rasgos masoquistas que llevan a interiorizar sentimientos destructivos en sí mismo, como el resentimiento de sus vínculos más necesarios, automenospreciándose y presenta ideas autolíticas.
Gunderson (2009) comenta que los últimos hallazgos, desde las diferentes perspectivas teóricas, sobre el Trastorno Límite de la Personalidad, nos proporcionan un marco conceptual necesario para conocer la causa del trastorno y su gran comorbilidad en relación con otros trastornos de personalidad, debido a su difícil delimitación, ya que es un trastorno muy heterogéneo, que se separa en sus determinantes etiológicos y formas clínicas de presentación, tanto entre individuos como de una etapa a otra en la evolución de un mismo individuo.
2. Modelos explicativos A continuación trataremos de describir los modelos explicativos del TLP desde diversas perspectivas conceptuales.
2.1 Perspectiva biológica Las conclusiones generadas de los recientes estudios de neurobiología y psicobiología apuntan que la sintomatología del trastorno límite se caracteriza por dos disposiciones biológicas básicas. Por un lado podemos encontrar la instabilidad conductual, que es debido a una disminución de la modulación serotoninérgica y, por otro lado, la desregulación afectiva, debido a una hipersensibilidad del sistema noradrenérgico (Steele y Siever, 2010). La investigación de Torgersen et al. concluyó que la heredabilidad se daba en un 68% de los casos estudiados, lo que desbanca completamente las teorías que centran el origen del trastorno exclusivamente en causas ambientales (Gunderson, 2009).
2.2 Perspectiva psicodinámica Dentro de esta perspectiva destacan autores como Adler, que creó la “concepción de insuficiencia” (el tutor impide que el individuo integre una representación suya que proporcione seguridad), considerándolo como causa del trastorno. Esta situación provocará la falta de interacciones sociales, que a su vez, llevarán al futuro paciente a usar un proceso de regresión a estadios del yo más primitivos en situaciones estresantes.
Esta perspectiva explica los sentimientos de vacío y la evitación de un abandono real o imaginario que hemos comentado anteriormente en la sintomatología. (Millon y Davis, 2001).
Sería interesante comentar las propuestas de Kernberg (1984), el cual se basa en el modelo de las relaciones objetuales, donde focaliza el origen del trastorno en un error en el proceso de diferenciación, donde relaciona los mecanismos de internalización de las relaciones de objeto por un lado, con las vicisitudes de los derivados pulsionales instintivos y la formación de la identidad del yo, por otra (Trastorno Límite de la personalidad (TLP), 2006).
2.3 Perspectiva cognitiva-conductual Desde esta perspectiva las presunciones de los individuos juegan un papel central, puesto que interfieren en la percepción y la interpretación de los sucesos, dando forma a las conductas y a las respuestas emocionales.
Como señalan Millon y Davis (2001), los pacientes con TLP tendrían la estructura cognitiva escindida de sus representaciones del mundo, por lo que el nivel cognitivo dependería en mayor medida del grado de estructuración del ambiente externo. En condiciones proyectivas, los individuos buscan en su estructura interna para interpretar un estímulo ambiguo.
Uno de los autores más estrictamente cognitivistas es Kroll, el cual relaciona esta patología con el estrés postraumático, creando el concepto de TEPT/límite como una mezcla de las dos patologías, considerándolo un trastorno de la conciencia derivado de abusos. Pero, como comenta Mosquera (2009), Kroll no contempla el hecho de que existen pacientes con TLP que no tienen antecedentes de abusos.
2.4 Perspectiva biopsicosocial Dentro de la perspectiva biopsicosocial, debemos señalar a Marsha M. Linehan, como una de sus máximas exponentes, conocida por la creación de la Terapia Dialéctico Conductual que expondremos en el apartado de Tratamientos. Esta autora considera que la etiología del TLP es psicosocial y lo achaca a una disfunción en la regulación de las emociones. Esta disfunción es responsable de una tendencia de reacción emocional rápida e intensa, incluso, frente a bajos niveles de tensión, donde el paciente necesita un mayor tiempo de recuperación.
El sujeto, en el transcurso de su desarrollo, tienen muchas experiencias en los que se desacreditan sus emociones y, como resultado, se vuelve vulnerable, ya que no tiene la capacidad de categorizar las experiencias, lo que da lugar a una actitud punitiva hacia sus propias emociones (Millon y Davis, 2001; Trastorno Límite de la personalidad (TLP), 2006).
3. Tratamientos Antes de empezar con la descripción de los diversos tratamientos, se debe tener en cuenta que, actualmente, se establece que el tratamiento más efectivo es la mezcla de consideraciones farmacológicas y psicológicas, con el objetivo de reducir los síntomas y las conductas que más interfieren (Trastorno Límite de la personalidad (TLP), 2006).
Escribano (2006) comenta que, aunque se haya demostrado la eficacia de varias terapias, como la dialéctico-conductual, la psicodinámica o la interpersonal, existe un consenso alrededor de la idea de que no es tan importante la perspectiva conceptual desde la que se aborda el tratamiento, sino que la práctica sea diseñada y estructurada de manera específica a cada paciente.
3.1 Tratamiento farmacológico Generalmente, el tratamiento con fármacos está orientado a tratar tres grupos diferenciados de síntomas, entre ellos, los afectivos, los conductuales e impulsivos y los cognitivos/perceptivos. Actualmente no existe ningún fármaco que pueda disminuir todos los síntomas, por lo que se debe decidir el fármaco dependiendo de cuales sean los síntomas más predominantes en cada paciente.
Los fármacos más usados en pacientes diagnosticados con TLP son los antidepresivos, para disminuir la disforia y síntomas como la irritabilidad y la hostilidad, los ansiolíticos, para reducir la ansiedad, los estabilizantes del estado de ánimo, eficaces para regular los cambios de humor y la impulsividad y, por último, los antipsicóticos, útiles para tratar ideas paranoides, ilusiones, síntomas de desrealización y de tipo alucinatorio (Escribano, 2006).
Aunque el tratamiento farmacológico pueda ser útil para tratar sintomatología diversa, la psicoterapia es de vital importancia para acercarse a un pronóstico favorable, junto con una técnica cuidadosa en la estructuración del tratamiento, tal y como comenta Álvarez (2001).
3.2 Tratamiento psicoterapéutico Tal y como comenta Escribano (2006), hoy en día, “existe todavía una gran heterogeneidad entre los distintos enfoques aplicados o diseñados específicamente para tal fin” (tratamiento de pacientes con TLP). El objetivo principal de estas psicoterapias es conseguir reducir la interferencia ejercida por los síntomas en la conducta del paciente, reduciendo su intensidad y prevalencia, mejorando las relaciones interpersonales, junto con la integración y comprensión de sus conflictos internos.
3.2.1 Terapia Dialectico-Conductual (TDC) La Terapia Dialectico-Conductual (TDC) o “Dialectical Behavior Therapy” (DBT), es un tratamiento psicoterapéutico estructurado para el Trastorno Límite de la Personalidad por la psicóloga Marsha Linehan en el año 1993. Se trata de un enfoque de origen cognitivo-conductual que incluye la filosofía dialéctica, la terapia conductual, cognitiva y la práctica de técnica de meditación, como el Zen (Cuevas y López, 2012).
La base teórica de este tratamiento se encuentra en un modelo biosocial, donde encontramos, por un lado, una disfunción biológica en el sistema de regulación emocional, y por otro, un ambiente invalidante, que da como resultado un disregulación emocional dominante característica del TLP (Trastorno Límite de la personalidad (TLP), 2006).
La estructura del tratamiento se establece mediante sesiones individuales y grupales para el entrenamiento de varias habilidades. Su objetivo inicial es abordar las conductas más peligrosas para el paciente, como comportamientos autolíticos e intentos de suicidio, siendo su objetivo final la práctica de otras conductas más adaptativas para estabilizar las relaciones intra e interpersonales, reduciendo las conductas que más interfieren de forma negativa con el éxito de la terapia. De esta forma se conseguiría, finalmente, la validación y la aceptación de las experiencias personales (Cuevas y López, 2012).
“Un punto esencial es la relación terapéutica, tanto la relación terapeuta-paciente como la necesidad de que el terapeuta forme parte de un grupo de consulta en el que reciba supervisión técnica y soporte emocional” (Trastorno Límite de la personalidad (TLP), 2006, p. 19).
Escribano (2006) explica que este tratamiento es el mejor estudiado y sobre el que se tiene más datos de eficacia clínica dentro de los tratamientos con TLP. Es importante destacar que el tratamiento se puso a prueba con un grupo relativamente homogéneo de mujeres disfuncionales con conductas suicidas crónicas y, por tanto, no deberíamos generalizar estos datos a pacientes con TLP menos disfuncionales o no suicidas.
Sin embargo, existen estudios controlados y de seguimiento que miden la eficacia de este tratamiento (Linehan et al. 1991, 1993 y 1994), que han revelado diferencias significativas en comparación con otros tratamientos, consiguiendo una mayor disminución de conductas autolíticas y de la ira, mayor retención del paciente en la terapia y se desprende una mejora en el funcionamiento global y el en ajuste social (Trastorno Límite de la personalidad (TLP), 2006).
3.2.2 Tratamientos psicodinámicos Generalmente, las terapias de orientación dinámica establecen su base teórica en el hecho de que el TLP es un trastorno evolutivo del yo que afecta a la integración de este yo y a las relaciones objetales, y en consecuencia, a las relaciones interpersonales. Usan técnicas de tipo interpretativas, confrontativas y clarificativas, entre otras (Trastorno Límite de la personalidad (TLP), 2006).
Dentro de esta corriente de tratamientos encontramos dos tipos de terapias: Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) Como explican Rodríguez y Murias (2006), esta terapia es originaria de Kernberg y se basa en la confrontación de las distorsiones de la transferencia y en los errores cognitivos y perceptivos. El objetivo es que el paciente consiga integrar las representaciones objetales escindidas de sí mismo y del resto, logrando que se reduzca la difusión de la identidad.
Además está dirigida a la contención y análisis de los intentos de separación de los demás ante el miedo de que acabe en abandona. Bajo esta circunstancia, los demás son percibidos como maliciosos al tiempo que el sujeto se siente despreciable. Su aplicabilidad se suele dar en dos sesiones individuales por semana (Cuevas y López, 2012).
La efectividad del tratamiento ha sido comprobada por algunos estudios, como comentan García, Martín y Otín (2010) p. 270: “Clarkin en 2007 (11) en el que publicaban los resultados de un ensayo clínico randomizado realizado por ellos en el que se comparaban tres psicoterapias diferentes a nivel ambulatorio para TLP: la dialéctico conductual (TDC), la psicodinámica de soporte y la centrada en la transferencia (TFP) y que concluía que: aunque las tres intervenciones mejoraban la ansiedad, la depresión y el funcionamiento global, la TFP mejoraban el funcionamiento en más variables que las otras dos” Psicoterapia basada en la mentalización (MBT) Por otro lado, encontramos la psicoterapia basada en la mentalización, propia de Bateman y Fonagy. El concepto de mentalización es interpretado como la capacidad de interpretar acciones propias y del resto basándonos en estados mentales, como pensamiento, deseos, intenciones y sentimientos. Esta psicoterapia consiste en lograr que el paciente con TLP consiga un mayor conocimiento respecto a sí mismo y al resto en un contexto que permite controlar los impulsos y las relaciones afectivas con los demás (Rodríguez y Murias, 2006; Cuevas y López, 2012).
3.2.3 Terapias cognitivas Antes de empezar con la descripción de las diversas terapias cognitivas, es importante destacar que, como explican Cuevas y López (2012), estas terapias fueron usadas inicialmente para el tratamiento de trastornos psicopatológicos del eje I en el DSM-IV.
Pero, progresivamente se han extendido al tratamiento de trastornos de personalidad, como el TLP. Seguidamente, explicaremos las terapias cognitivas más reconocidas hasta la fecha.
Terapia Cognitiva de Beck y Freeman Esta terapia parte del conocimiento de que los pacientes de TLP tienen dificultades para identificar los esquemas disfuncionales, ya sea para sí mismos como para el resto.
Partiendo de esta base, el objetivo de esta terapia es conseguir que los pacientes aprendan a identificar estos esquemas erróneos para modificarlos ajustándose a la realidad mediante la disminución de los pensamientos dicotómicos, la expresión de sentimientos negativos y el control de impulsos autodestructivos. Como comentan Quiroga y Errasti (2001), no existen estudios empíricos publicados hasta el momento que valídenlos efectos clínicos conseguidos en estos pacientes (Escribano, 2006; Cuevas y López, 2012).
Terapia Cognitiva Centrada en Esquemas de Young Esta terapia nace de una amplia innovación de la terapia cognitiva de Beck, de la que se diferencia en varios aspectos. En la terapia de Young, se da una mayor importancia a la relación terapeuta-paciente, a la regulación afectiva interpersonal y a los acontecimientos acaecidos en la primera infancia, considerándolos determinantes de la conducta en la edad adulta, llamados “Esquemas Desadaptativos Tempranos” (EDT).
Entre ellos, los más significativos son el temor al abandono, la ausencia de amor, dependencia, desconfianza, falta de autodisciplina, temor a la pérdida de control, la culpa excesiva y la privación emocional. Estos esquemas desadaptativos se mantienen por las distorsiones cognitivas y por las conductas desadaptadas. Sin embargo, aún no existen estudios que validen la eficacia de este tratamiento cognitivo (Escribano, 2006; Rodríguez y Murias, 2006; Cuevas y López, 2012).
Terapia de Valoración Cognitiva de Wessler Este último tipo de terapia cognitiva, parte de la base de que la conducta es regida por las emociones, lo que da énfasis a la motivación. Las dos emociones principales son la autocompasión y la vergüenza. La estructuración se basa en “las reglas personales de vida”, que se refieren a las características cognitivas, las cuales son organizadas en creencias sobre la realidad y en percepciones sobre los principios morales y sociales. El objetivo del terapeuta es crear un vínculo de aceptación donde se puedan dar autorevelaciones con el fin de disminuir, principalmente, esas dos emociones de los pacientes sobre sí mismos (Rodríguez y Murias, 2006).
4. Discusión Después de hacer un pequeño recopilatorio de los modelos explicativos y de los tratamientos más conocidos sobre el Trastorno Límite de la Personalidad, podríamos concluir que existe un gran número de perspectivas teóricas sobre este trastorno, y cada una de ellas da lugar a un tipo de tratamiento. Como hemos podido ver, existen diversos tratamientos, pero es necesario puntualizar que el TLP requiere un tratamiento individualizado, debido a su naturaleza multifactorial y a su sintomatología diversa.
Como hemos visto, no existe una evidencia sólida sobre la eficacia de estos, sin embargo, se constata que los tratamientos psicoterapéuticos son mucho más efectivos que los farmacológicos, aunque pueden, estos últimos, ser muy útiles complementando los primeros.
Cabe decir que aún queda un largo camino por delante de investigación para llegar a conseguir un tratamiento altamente efectivo, que actualmente está posicionado por la TDC, que pasa por un estudio más profundo, averiguando los aspectos más específicos de este complejo trastorno.
Referencias bibliográficas Álvarez, E. (2001). Terapia cognitivo-conductual del trastorno borderline de la personalidad. Anales de Psiquiatría, 17, 53-60.
American Psychiatric Association (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a. ed.). Barcelona: Masson.
Consejo Asesor Sobre Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental (2006). Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Barcelona: CatSalut.
Cuevas, C. y López, A. (2012). Intervenciones psicológicas eficaces para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. International Journal of Psychology Therapy, 12, 1, 97-114.
Escribano Nieto, T. (2006). Trastorno Límite de la Personalidad: Estudio y Tratamiento.
Intelligo 1 (1), 4-20 García, T., Martín, F., Otín, R. (2010). Tratamiento integral del Trastorno Límite de Personalidad. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 30 (106), 263278.
Gunderson, J. (2009). Boderline Personality Disorder: Ontogeny of a Diagnosis. The American Journal of Psychiatry 166 (5), 530-539.
Jarne, A., Talarn, A., Armayones, M., Horta i Faja, E. y Requena, E. (2006).
Psicopatología. Barcelona: UOC Millon, T y Davis, R. (2001). Trastornos de la personalidad en la vida moderna.
Barcelona: Masson.
Mosquera, D. y González, A. (2011). Del apego temprano al TLP. Mente y Cerebro, 46, 18-27.
Rodríguez, C. y Murias, E. (2006). Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad. Extraído de http://www.psiquiatria.com/.
Rubio, V., Molina, R., Pérez, A. (2003) Trastorno límite de la personalidad. En V.
Rubio y A. Pérez (Comp.), Trastornos de la personalidad (pp. 139-185). Madrid: Elsevier.
Steele, H. y Siever, L. (2010). An Attachment Perspective on Borderline Personality Disorder: Advances in Gene-Environment Considerations. Curr Psychiatry Rep 12, 6167.
...