Interpretación de un hemograma Anemia (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 8
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Interpretación de un hemograma: Anemia La producción de glóbulos rojos se produce en la medula ósea. El estímulo fundamental para crear glóbulos rojos es la baja concentración de oxigeno en sangre o hipoxemia. Cuando hay hipoxemia de la causa que sea, el riñón fabrica una hormona que es la EPO que favorece la formación de glóbulos rojos. Para que se generen glóbulos rojos en la médula ósea se requiere materia prima que es: hierro, ácido fólico y vitamina B12. … Vamos a ver una serie de conceptos: - Hablamos de anemia cuando tenemos una reducción del numero de eritrocitos circulantes. - El hematocrito es un concepto que nos dice el porcentaje de sangre total que representan los eritrocitos o hematíes. En la sangre hay células diferentes. Las anemias hoy en día no se definen por esto sino que lo hacen por la concentración de hemoglobina en sangre. - Se considera que un varón que tenga una hemoglobina por debajo de 13 g/dL (=hematocrito por debajo de 41%) tiene una anemia y en el caso de la mujer es de 12 g/dL (hematocrito por debajo del 36%). Esta diferencia entre hombre y mujer se debe en primer lugar a que el varón tiene testosterona e incrementa la producción de eritrocitos por tanto tienes siempre una cifra más alta de glóbulos rojos y en segundo lugar la mujer tiene perdidas de sangre debido a su ciclo menstrual y eso hace que tenga menos cantidad de eritrocitos. Esto son cifras aproximadas porque evidentemente una persona que tenga EPOC ante la hipoxemia permanente va a tener un estímulo prolongado de producción de glóbulos rojos y por tanto lo normal es que tenga una poligloburia secundaria. Por tanto en un paciente con EPOC el tener una hemoglobina de 13,5 no excluye tener anemia. Cuando pensemos en anemia inmediatamente tiene que venir a la mente 3 mecanismos de producción de la misma: - Disminución de la producción de hematíes también denominadas anemias hipoproliferativas o aregenerativas: esto a su vez puede ser por: • Por fallo de la medula ósea por el motivo que sea. Por ejemplo no hay materia prima y por tanto no se fabrican eritrocitos. • Porque la medula ósea esté invadida por células que no sean precursores eritroides por ejemplo células tumorales (es lo que ocurre cuando hay metástasis óseas múltiples). Ese paciente no fabrica eritrocitos porque toda su medula ósea está ocupada por células tumorales. 1 Xavier Martínez Ormo - Examen clínico (Porcel) Aumento de la destrucción de hematíes, es decir, hay hemólisis. Esto puede ser por causas diversas. Perdida aguda de sangre o hemorragia. El paciente que tiene una anemia puede estar asintomático y todo depende de la rapidez de la instauración de la anemia. Si un paciente pierde de repente un litro de sangre por el motivo que sea (una ulcera péptica que ha sangrado) este estará sintomático pero si un paciente pierde pequeñas cantidades de sangre cada día tendrá anemia pero probablemente no tenga síntomas ya que su cuerpo se irá adaptando a la nueva situación. Por tanto dependiendo de la intensidad y del tiempo de instauración el paciente estará más o menos sintomático. Hay que tener en cuenta que ante anemias moderadas y crónicas con el paso del tiempo las cifras de eritrocitos irán cayendo hasta que llegará un momento que producirán síntomas pero esto puede tardar años. Los síntomas fundamentales son: - Disnea de esfuerzo: la persona se fatiga. - Descompensación de las cardiopatías: IC descompensada por anemia porque esta hace que el musculo cardiaco tenga que hacer más fuera de contracción para que los pocos eritrocitos que hay lleguen a todas las células del cuerpo. - Angina hemodinámica: si un paciente tiene comprometido el flujo de sangre de las coronarias y encima le quitamos oxigeno el paciente notará síntomas como el dolor torácico. La exploración física también dependerá de la rapidez con que se ha instaurado la anemia de modo que un paciente que se ha desangrado podemos encontrar taquicardia, ortostatismo. Un paciente que consulta por una anemia prolongada de años tendrá palidez. Luego tenemos otra serie de datos que son relativamente inespecíficos que podemos ver en algunos tipos de anemia: - Los pacientes que tienen anemias hemolíticas y que destruyen periféricamente los hematíes y eso lo suelen hacer o bien en el sistema mononuclear fagocitico (bazo o hígado) o bien dentro del propio vaso (por la presencia de prótesis). Según esto diferenciamos las anemias hemolíticas extravasculares e intravasculares. Recordemos que el metabolismo de la hemoglobina producía bilirrubina con lo cual estos pacientes pueden estar ictéricos. - Los pacientes con hemolisis extravascular como destruyen los hematíes en el bazo tendrán esplenomegalia. 2 Xavier Martínez Ormo - Examen clínico (Porcel) Los pacientes con déficit de hierro, esto produce imposibilidad de que la medula ósea fabrique eritrocitos (anemia hipoproliferativa) pueden tener síntomas más específicos pero no siempre están presentes: • Sde de Pica: comer hielo o fango. Típico de la anemia ferropénica. • Coiloniquia: que son las uñas en cuchara, esto es típico de anemia ferropénica. • Glositis: lengua roja y rara. Esto se ve en muchos tipos de anemia: por déficit de hierro, folato y vitamina B12. • Anillo esofágico o síndrome de Plummer-Vinson: se forman anillos esofágicos que se resuelven cuando ponemos hierro al paciente. El paciente en este caso nos consultará por disfagia y es típico de la anemia ferropénica. • Déficit de vitamina B12: es un agente importante neurotrópico, de modo que su déficit producirá problemas neurológicos o neuropsiquiátricos incluso con un hemograma normal. Son irreversibles. Ahora vamos a ver un hemograma normal: Un dato importante aparte de la Hb y el hematocrito es el tamaño de los hematíes, de modo que uno puede tener una cantidad normal de hematíes pero que estos sean pequeños. Esto se traduce en el parámetro que denominamos Volumen Corpuscular Medio (VMC). Lo normal es tener entre 85-95 y si es más pequeño tendremos anemia microcítica y tener un valor mayor a 95 indica que los hematíes son más grandes y por tanto tendremos una anemia macrocítica. Luego tenemos otro termino que es el ADE que significa Amplitud de Distribución Eritrocitaria que esto es tener poblaciones de hematíes de diferente tamaño. Podemos tener un grupo de hematíes normal, otro pequeño y otro más grande y esto se suele ver en las anemias ferropénicas. 3 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Entonces cuando un paciente tiene anemia hemos dicho que la definimos por los valores de Hb. Lo siguiente que nos tenemos que preguntar es si esta es aregenerativa (=hipoproliferativa, problema en medula) o regenerativa (problema en otro sitio). Si el problema está en la medula puede haber diferentes causas: puede faltar hierro, puede faltar folato, puede estar invadida la medula..etc. Pero si el problema no está en la medula significa que el paciente está hemolizando o que pierde sangre. Por tanto en este paciente en un intento de compensar esa perdida de hematíes el organismo libera eritrocitos muy jóvenes porque no les da tiempo a madurar. Estos son glóbulos rojos no maduros se denominan reticulocitos y tienen dos características: son más grandes de lo normal y presentan restos nucleares. Por tanto si en una anemia vemos una cifra de reticulocitos alta y una hemoglobina baja eso indica que es una anemia hemolítica o por hemorragia pero nunca será por falta de precursores. En la práctica podemos calcular lo que se denomina el índice de producción de reticulocitos (RPI). Este se obtiene de la multiplicación del % de reticulocitos por el hematocrito del paciente. Lo normal es tener un RPI de 1-2%, por tanto todo lo que sea menor de 1% tiene una anemia aregenerativa y el que tenga más de 2% tendrá una anemia regenerativa. Es excepcional que un paciente venga a urgencias, tenga anemia y el medico le pida los reticulocitos y eso es lo primero que hay que diferenciar en una anemia. Por tanto, primera gran pregunta cuando tenemos una anemia: ¿es regenerativa o argenerativa? Para ello necesito saber la concentración de reticulocitos, el valor absoluto o el índice de reticulocitos: - Si el índice es menor del 1% el paciente tiene una anemia aregenerativa y el problema está en la producción de eritrocitos en la medula ósea. La excepción es la perdida aguda de sangre, es decir, si un paciente pierde un litro de sangre de forma aguda y súbita es muy difícil que el organismo genere reticulocitos tan rápidamente y por tanto estos estarán normales. Dentro de este tipo de anemia consideraremos 3 grupos en función del tamaño de los hematíes: • Anemia microcítica (VCM<80 fL): la causa más frecuente de anemia aregenerativa microcitica es el déficit de hierro o anemia ferropénica. • Anemia normocítica (VCM 80-100 fL): la causa más frecuente de anemia aregenerativa normocítica son enfermedades crónicas (ERC o anemia inflamatoria). • Anemia macrocítica (VCM >100 fL): la causa más frecuente de anemia aregenerativa macrocítica es el déficit de vitamina B12 y enfermedades hepáticas por consumo de alcohol. - Si el índice está por encima del 2% el paciente tiene una anemia regenerativa, es decir, o sangra o hemoliza. Dentro de estas tenemos de hereditarias y adquiridas. Dentro de las adquiridas tenemos por ejemplo el paludismo que no es más que un parasito que destruye el hematíe y por tanto es una hemolisis. 4 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Anemia ferropénica La anemia ferropénica es con diferencia la anemia más común de todas. Lo que ocurre es que hay una depleción de los depósitos de hierro y sin hierro no hay materia prima para la fabricación de eritrocitos. Los pocos eritrocitos que puede fabricar la médula son más pequeños de lo normal y por tanto tenemos anemias aregenerativas microcíticas. La causa más habitual de anemia ferropénica en una mujer joven es la menstruación pero en un varón o en una mujer postmenopausica es el sangrado gastrointestinal crónico. Por tanto, siempre que veamos un abuelo que ingresa en el hospital con una Hb de 8, VCM de 70 determinaremos los valores de hierro a través de al ferritina y si estos también son bajos estamos obligados a descartar un sangrado GI (diverticulosis, cáncer de colon…etc). Es más raro encontrarse con una persona que tiene anemia ferropénica por una mala absorción de hierro en el intestino delgado. Esta mala absorción puede ser causada por la enfermedad celiaca. Esto es lo ocurre en la anemia ferropénica: son hematíes con este halo blanco mucho más extenso porque hay poca hemoglobina y más pequeños de lo normal. En esta imagen podemos ver hematíes normales y hematíes con anemia ferropénica. El halo central es mucho más grande en los patológicos y eso es lo que denominamos hipocromía. Tambien tenemos microcitosis. ¿Cómo diagnosticamos una anemia ferropénica? Miramos los reticulocitos y si el índice es menor del 1% y VMC es bajo ya tenemos el diagnostico. Este lo confirmamos mediante la concentración de ferritina en sangre: - Si la ferritina está por debajo de 30 microgramos/L es anemia ferropénica si o si. - Entre 30 y 100 podría ser ferropénica pero tenemos dudas. Porque imaginemos un paciente que tiene cáncer de colon que presenta un sangrado crónico que le depleciona los depósitos de hierro. Pero por el hecho de tener un cáncer tiene otro tipo de anemia denominada anemia de inflamación crónica y eso eleva la ferritina. En este caso por una parte la ferritina desciende porque estamos perdiendo sangre pero se eleva debido a la otra anemia. En estos pacientes detectamos también en sangre un parámetro que se denomina receptor soluble de la transferrina y si hay ferropenia este estará elevado. - Por encima de 100 nunca tenemos anemia ferropénica. 5 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Otros tipos de anemias aregenerativas Otro tipo de anemia aregenerativa pero con volumen normal son: - Anemias de enfermedades crónicas como el caso de la ERC. Los pacientes no producen EPO y por tanto tienen anemia pero el volumen de los hematíes es normal. Este tipo de anemia puede ser microcítica pero nunca será macrocítica. - Trastornos endocrinos tiroideos, adrenales e hipofisarios. Anemia inflamatoria Otro tipo de anemia normocítica es la llamada anemia inflamatoria. Cuando hay un proceso inflamatorio o tumoral crónico se produce un aumento de una sustancia en el hígado que se llama hepcidina y esta bloquea la liberación de hierro. La medula necesita hierro y este lo tenemos en el organismo pero se encuentra todo secuestrado en el hígado sin poder liberarse. Por tanto todos los pacientes que tienen enfermedades inflamatorias crónicas o neoplasias tienen este tipo de anemia. La ferritina en este caso estará normal e incluso alta porque habrá mucha en el hígado. Por tanto, lo típico de una anemia inflamatoria es que la ferritina sea alta y cuando esta coexiste con una anemia ferropénica es cuando tenemos la duda y la ferritina se encuentra entre 30 y 100. Las causas de esta anemia son muchas: infecciones crónicas, TBC, neoplasias,… y cursa con hemoglobinas por debajo de 8 g/dL y puede ser normocítica (70%) o microcítica (rara vez VCM por debajo de 75%). Anemia macrocítica Las anemias arenegenerativas macrocíticas en realidad las subdividimos en 2 grupos: - Anemias megaloblásticas: hay un problema en la síntesis de DNA pero que nos solo afecta a los precursores eritroides si no que también a los precursores del resto de series, tanto leucocitos como plaquetas. Por tanto en un paciente con anemia aregenerativa macrocítica megaloblástica no solo veremos anemia sino que también leucopenia y plaquetopenia. La causa más común de esta anemia es el déficit de vitamina B12 o de folato. - Anemias no megaloblásticas: aquí no hay un problema en la síntesis de DNA si no que lo más típico es el consumo de alcohol o las hepatopatías crónicas. Un paciente con fibrosis hepática lo habitual cuando vemos un hemograma es que tenga una ligera anemia con un VCM alto. Si el VCM está por encima de 110 eso casi siempre es megaloblástica pero entre 100 y 110 puede ser que el paciente consuma mucho alcohol. En un frotis veríamos hematíes con macrocitosis y otro dato característico son los neutrófilos hipersegmentarios. 6 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) El déficit de vitamina B12 ya hemos dicho que es la causa principal de anemia aregenerativa megaloblástica. ¿Por que se produce el déficit de vitB12? Primero hay que saber que la vitamina B12 se absorbe en el ileon terminal pero para que se absorba va ligada a una proteína que se encuentra en el estomágo que es el factor intrínseco, sin este no se puede absorber. Si el ileon está lesionado tampoco se absorbe. Entonces, las causas de déficit de vitamina B12 son: - Falta de factor intrínseco porque las células parietales gástricas productoras del factor están siendo destruidas debido a patología autoinmune. Esto se denomina anemia perniciosa. - Edad avanzada: se produce atrofia de todos los órganos entre ellos el estomago (gastritis atrófica) y eso afecta a la producción de factor intrínseco. - Fármacos que afectan a la absorción de vitamina B12: la metformina (fármaco que llevan todos los diabéticos de tipo II), inhibidores de la bomba de protones como omeprazol. - Otras patologías del estomago como la gastrectomía (no hay estomago) o la celiaquía. Tenemos depósitos suficientes de vitamina B12 como para que cuando falle la absorción necesitemos años para desarrollar la anemia de modo que esto no es algo ni agudo ni subagudo. El problema del déficit de B12 es que es una vitamina imprescindible para las neuronas de modo que el paciente puede tener síntomas neurológicos como parestesias, ataxia, déficits cognitivos que pueden preceder a la anemia y además pueden ser irreversibles si llegamos tarde. En pacientes asintomáticos con déficit de vitamina B12 podemos encontrar: - Pancitopenia - El hecho de que en la medula ósea no se fabrican eritrocitos en condiciones normales los que intenta fabricar la medula se destruyen y la destrucción de los precursores eritroides en la medula hace que se eleve la bilirrubina indirecta y la lactato deshidrogenasa (LDH). Esto es típico de anemias hemolíticas pero también lo podemos encontrar cuando hay una eritropoyesis ineficaz. El diagnóstico es tan simple como medir las concentraciones de cobalamina en sangre que estarán disminuidas. Ahora vamos a hablar del déficit de folato. Este se desarrolla más rápidamente (en meses). La causa más frecuente con diferencia es la malnutrición o alcoholismo. Puede ser también por mala absorción (celiaquías), turnover celular (hemolisis, psoriasis, embarazo) o fármacos (MTX). Hay que confirmar el déficit de folato con la determinación del folato eritrocitario en lugar del sérico. 7 Xavier Martínez Ormo Examen clínico (Porcel) Anemias hemolíticas En este caso estamos ante una anemia regenerativa con reticulocitos altos (RPI>2%). Las hemolisis pueden ser: - Extravascular: fuera del vaso, hematíes destruidos en bazo e hígado. Esto es la mayoría de los casos. - Intravascular: hematíes destruidos en la circulación. Esto sucede por el paso de hematíes sobre una prótesis que hace que estos se destruyan. En el laboratorio veremos: - Índice de reticulocitos mayor al 2% con VCM alto porque el reticulocito es un precursor con mayor tamaño que el hematíe. - Aumento de la bilirrubina indirecta por destrucción de los eritrocitos. - Aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH). - Disminuye la haptoglobina por debajo de los 200 mg/L. Esta es una proteína de la sangre. ¿Cuándo le transfundimos a un paciente cuanto le sube la Hb y el hematocrito? Pues una bolsa de sangre eleva la Hb 1 g/dL y el hematocrito 3 puntos. Entonces un paciente que tiene una hemoglobina de 7 hay que decidir cuantas bolsas de sangre se le ponen para alcanzar la cifra deseada. Hay que tener en cuenta que la transfusión se completa en 4 horas. Para finalizar vamos a hablar de trombocitopenia, es decir, plaquetas por debajo de 150.000/microlitro. Por encima de 50.000 plaquetas no hay prácticamente ningún problema y por debajo de 20.000 hay riesgo alto. Obviamente por encima de 50.000 seguiremos teniendo cuidado porque si sangra más el paciente no le haremos una punción lumbar para que no sangre en el espacio subaracnoideo. 8 ...