Tema 15 Patología lagrimal (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Oftalmología
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 01/04/2016
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A.Bernabeu 1 Patología de la vía lagrimal TEMA 15: PATOLOGÍA DE LA VÍA LAGRIMAL Se deben diferenciar 2 patologías: 1. Patología del aparato secretor: déficit de producción de lágrima: ojo seco (patología más frecuente en la oftalmología).
2. Patología del aparato excretor: obstrucción o dificultad del drenaje lagrimal: epifora o lagrimeo constante.
El ojo seco se considera patología de la superficie ocular y se engloba con la patología conjuntival y corneal.
OJO SECO GLÁNDULAS DE LA SECRECIÓN LAGRIMAL Glándula principal: situada en el ángulo superior externo de la órbita, se divide en parte orbitaria y palpebral, dividida por la aponeurosis del músculo elevador del parpado superior.
Sus conductos desembocan en la parte supero externa del fórnix palpebral, las lágrimas van a desembocar por el conducto lagrimo-nasal a las fosas nasales, por debajo del cornete inferior, al meato nasal inferior. Produce la mayor parte del componente acuoso de la lágrima, factores antinfecciosos, factores nutrientes, factores de crecimiento epitelial, sustancia P.
A.Bernabeu 2 Patología de la vía lagrimal Glándulas lagrimales accesorias: o o De Krause: situadas en los fondos de saco conjuntivales superior.
De Wolfring: situadas en la conjuntiva del párpado superior por encima del tarso.
Glándulas de Meibomio: secreción grasa (componente graso de la lagrima) alojadas en el espesor tarsal.
Glándulas de Zeiss/Moll: secreción sebácea (sudoríparas) desembocan al folículo piloso de las pestañas.
Células caliciformes (globet cells, unicelulares): segregan la capa mucosa de la película lagrimal. Situadas en la conjuntiva entre las células epiteliales.
CAPAS DE LA PELÍCULA LAGRIMAL: La composición lagrimal es similar al plasma en composición y osmolaridad, con menor concentración en glucosa y potasio:  Lipídica superficial: disminuye la evaporación del componente acuoso (glándulas de Meibomio, Zeiss, Moll), regulación androgénica. Más externa.
 Capa acuosa: componente principal y más importante, distribuye el oxígeno al epitelio corenal.
 Capa mucinoide: células caliciformes, mantienen la hidrofilia del epitelio corneal. Contacto con la córnea.
A.Bernabeu 3 Patología de la vía lagrimal Función de la película lagrimal: o o o o Óptica: si alteración de la película da visión borrosa.
Antibacteriana: presencia de enzimas como la lisozima (lisa la pared bacteriana).
Nutritiva: aporta los nutrientes al epitelio corneal.
Mecánica: facilita el arrastre y eliminación de sustancias extrañas.
SECRECIÓN LAGRIMAL Basal: se produce constantemente a lo largo del día y es la que mantiene la película lagrimal, regulada por el sistema simpático (glándulas accesorias). Cuando no funciona provoca ojo seco y rojo.
Refleja: se produce ante estímulos irritativos, sensoriales. Glándula principal en general. Arco aferente terminaciones del trigémino y aferente rama parasimpática del VII par. Gran componente acuoso. Las áreas de lacrimación emocional en córtex límbico, frontal, tálamo óptico y región hipotalámica.
CLÍNICA DEL OJO SECO     Sensación crónica de arenilla y quemazón Visión borrosa Enrojecimiento ocular Se mantienen la secreción lagrimal emocional Los síntomas empeoran en determinadas condiciones: aire acondicionado, viento, calefacción central o causa de disminución del parpadeo (ordenador). Paciente refiere que le pica el ojo, le escuece y le llora: ojo seco.
CLASIFICACIÓN DEFICIENCIA DE CAPA ACUOSA o   o Síndrome de Sjögren: Primario: infiltración linfocitaria de glándulas exocrinas provoca sequedad de ojo y boca: xeroftalmia y xerostomía (boca seca, puede haber artralgias). Diagnóstico clínico y anti cuerpos Ro+.
Secundario: cuando se asocia a enfermedad autoinmune como artritis reumatoidea, lupus.
No Sjögren: lo más frecuente, ojo seco de estar todo el día con viento, ordenador (el arco reflejo del parpadeo es menor), molestias por lentes de contacto, por exposición ambiental.
EVAPORATIVA: o Enfermedad de glándulas de Meibomio o Exposición ambiental o Parpadeo defectuoso o Portadores de lentes de contacto A.Bernabeu 4 Patología de la vía lagrimal o Factores ambientales EXPLORACIÓN Test de Schirmer I: tiras de papel milimetrado en el fondo de saco y se mide a los 5 min: mide le componente acuoso. Normal de 10-25mm, si <5mm hiposecreción lagrimal. Más habitual.
Test de Schirmer II: se realiza provocando un estímulo nasal y ver secreción refleja a los 2 min.
Normal si >15mm a los 2 min.
Test de secreción basal: es del test de Schirmer I pero tras instilar un anestésico en el fondo de saco y evitar secreción refleja.
BUT: tiempo de ruptura de película lagrimal, tras instilar fluoresceína, toda la córnea se tiñe de color amarillo-azulado, la película ha de permanecer uniforme >10s, si <10s es patológico indicando un déficit en la capa mucinosa, la conjuntiva muy seca ha perdido células caliciformes y no hay capa mucinoide.
Tinciones de la superficie ocular: según la tinción dan diferentes patrones (difuso, lineal, evaporativo) y gravedad del cuadro. Tinción con rosa de Bengala, verde lisamina (estos dos para teñir conjuntiva) y fluoresceína (para teñir córnea). El ojo se tiñe porque ha perdido células por la sequedad.
Test de aclaramiento de película lagrimal: cuanto tiempo tarda en aclarar una gota de fluorescina un ojo normal se aclara rápido. Detectar concentración de lactoferrina en película lagrimal.
Meibografía: para ver el estado de las glándulas de Meibomio.
Nos da información objetiva, rápido y poco invasivo: Medición de la osmolaridad lagrimal (normal 275-301mOmsms/L). Se usa para saber si habrá molestias en postoperatorio. Se hace con un aparto no se hace de rutina por el alto coste.
Citología de impresión: con un papel de acetato se imprime en la conjuntiva se ve el grado de queratinización y presencia de células caliciformes (disminuidas en ojo seco y se verá una queratoplastia que aquí es sinónimo de cicatrización). Orientan las posibles molestias en postoperatorios.
Con la edad la mujer menopaúsica por cambio hormonal refiere ojo seco, en esta época también les dan intolerancia a las lentes de contacto.
TRATAMIENTO Según la causa. Medidas higiénicas: evitar aire, tabaco, lo que lo empeora.
Colirios humectantes: gold estándar: como aquoral, systane, hyabak debe ser constante con los colirios. Ácido hialurónico.
A.Bernabeu 5 Patología de la vía lagrimal Oclusión de puntos lagrimales: con tapones de silicona para retener la lágrima en la superficie del ojo dificultando su salida, en casos graves.
Corticoides: si es enfermedad inflamatoria palpebral (del borde libre palpebral).
Ciclosporina A colirio 0,05-1%: en ojo seco severo, sospecha de inflamación autoinmune de la glándula principal. Casos de infiltración linfocitario mejora las células caliciformes.
Colinérgicos orales (Salagen): estimular la secreción de la glándula lagrimal. Se usa en Sjögren.
Colirios de suero antólogo: se saca suero del paciente y se diluye al 20-50% con suero fisiológico y se lo va poniendo. Se pueden poner factores de crecimiento endotelial si tarda en cicatrizar. Más usado.
Mucolíticos: N-acetil-cisteína 10% para lisar moco o legañas.
Vitamina A: regeneración del epitelio.
En cada caso se estudiará el tratamiento más adecuado. El tratamiento es de por vida.
PATOLOGÍA DEL DRENAJE LAGRIMAL Patología de la glándula lagrimal (aguda o crónica): dacrioadentis (dolor, tumefacción) Crónicas dan ojo seco: Sjögren, síndrome de Mickuliz.
Tumores benignos y malignos de la glándula lagrimal (patología orbitaria).
El déficit de drenaje es lo más frecuente. En la obstrucción de la vía lagrimal puede ser funcional por déficit del musculo orbicular que no exprime el canal lagrimal.
SOBREPRODUCCIÓN LAGRIMAL Exceso de producción glándula lagrimal: excepcional. Tratamiento cauterización de conductos excretores de la glándula lagrimal. Botos 2,5 UI en glándula lagrimal cuando son lágrimas de cocodrilo tras parálisis facial.
A.Bernabeu 6 Patología de la vía lagrimal Valoración de la superficie ocular: ojo seco (hipersecreción refleja) y conjuntivochalasia. Las conjuntivochalasia es un repliegue por laxitud conjuntival da una clínica de lagrimeo crónico (el pliegue roza la superficie con el parpadeo y hace que llore), se trata con resección pre y post.
Obstrucción en las vías de drenaje: epifora. Causas: o Mal posición palpebral: ectropión/ectropión de puntos lagrimales o Estenosis de puntos lagrimales o Estenosis de canalículos lagrimales o Estenosis de conducto lacrimonasal Epifora crónica no es sinónimo de infección (dacriocistitis).
VALORACIÓN DE LOS PÁRPADOS Ectropión y laxitud palpebral: Intervención para proteger el globo y facilitar el drenaje. Laxitud y floppy palpebral: al cerrar el ojo, el parpado se gira espontáneamente el parpado. Puede ser floppy parpado superior o inferior. Se hace un acortamiento tarsal. Puede ira asociado a patología sistémica como la apnea del sueño.
PATOLOGÍA DEL PUNTO LAGRIMAL    Epitelización Ectropinización-laxitud cantal medial Síndrome de Centurión: inserción del tendón cantal medial más anterior de lo normal.
GRADACIÓN DE LA EPÍFORA: Escala de MUNK:      Grado 0: no epifora Grado 1: epifora ocasional que requiere limpiado menos de 2 veces al día Grado 2: epifora que requiere limpiado de 2 a 4 veces al día Grado 3: epifora que requiere limpiado de 5-10 veces al día Grado 4: epifora que requiere limpiado de >10 veces al día. Indicación quirúrgica EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA VÍA EXCRETORA Test de irrigación: dilatamos el punto lagrimal con suero, pasamos líquido a presión y vemos si llega a la fosa nasal. Para ver si es permeable. Más usado.
Dacriocistografía: para ver a qué nivel está la obstrucción. RX mas inyección de un medio de contraste en la vía lagrimal. No de rutina.
Test de Jones I: inyectar fluoresceína en el fondo de saco y ver si sale a la fosa nasal.
Test de Jones II: lo mismo que el anterior pero se inyecta a presión.
Endoscopia nasal: se ve directamente.
Escintigrafía: es una dacriocistografía con isotopos radiactivos, Tc99mO4Na (pertecnato de sodio). Medir 2,4-5min, 10min y 30min. Útil para valorar reflujos y función excretora con irrigación normal. Más sensible que la dacriocistografia y detecta el nivel de obstrucción proximal.
A.Bernabeu 7 Patología de la vía lagrimal PATOLOGÍA INFECCIOSA Dacriocistitis aguda: inflamación aguda del saco lagrimal, por obstrucción del conducto nasolacrimal, flemón, tumefacción, dolor a veces, cuadro febril, edema.
Dacriocistitis crónica: tras varios episodios de dacriocistitis aguda. Puede salir pus por el saco lagrimal. Tratamiento: antibióticos orales. Cirugía: dacriocistectomía, dacriocistorrinostomía.
INDICACIONES DE DACRIOCISTORRINOSTOMÍA    Epífora con escala de Munk grados 3-4 Dacriocistitis aguda Dacriocistitis crónicas TÉCNICA o o o o o Dacriocistorrinostomía vía externa Dacriocistorrinostomía transcaruncular Dacriocistorrinostomía endoscópica via nasal Dacriocistorrinostomía endocanalicular con laser Vía externa: más usada. Deja una cicatriz poco estética se hace una variante que consiste en una externa y pequeña incisión (1cm) con anestesia local en el surco nasogeniano.
Ausencia de cicatrices inestéticas. Se puede respetar el tendón cantal medial y menos riesgo de lesión de a-v angular.
DACRIOCISTITIS CONGÉNITAS- EPÍFORA CONGÉNITA Frecuencia: 1-5% de recién nacido (diferenciar del recién nacido que llora). Es una alteración en la desembocadura del conducto nasolagrimal. Que provoca epifora, dacriocistitis (25-30% bilateral). Ojo no rojo pero secreciones constantes. El 90% resolución espontánea.
DACRIOCISTITIS DEL RECIÉN NACIDO Aparece en las primeras semanas. Evolución favorable. Tratamiento con antibioterapia (cefalosporinas).
OBSTRUCCIONES DEL CONDUCTO NASOLAGRIMAL EN NIÑOS Lagrimeo desde el nacimiento. Secreciones constantes (legañas). No dacriocistitis, no conjuntivitis. Nulo efecto de los colirios antibióticos.
TRATAMIENTO EPÍFORA DEL RECIÉN NACIDO Primeras semanas: masaje del saco lagrimal, comprobación de formación de puntos lagrimales, antibióticos tópicos (tobramicina).
2º-3º mes: sondaje lagrimal con sonda de Bowman OO al 3-4mes. Intubación bicanalicular. No esperar al 6º-8º mes (tienen más fuerza, como no se anestesia puede provocar una falsa vía, se hace en consulta). Si permeable mejorara paulatinamente, incluso hacia el 2º año. La epifora A.Bernabeu 8 Patología de la vía lagrimal se resuelve espontáneamente sobre los 2 años >90% de casos por mejora de la bomba lacrimal y repermeabilización.
Si Dacriocistitis aguda: primero tratar infección (cefalosporinas). Si mucocele o imperforación: Dacriocistorrinostomía. Intubación con sonda de Ritleng balón epifora en niños >2años.
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