Seminari 1: Pacient agut (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Comunicació i Medicina Comunitària
Año del apunte 2015
Páginas 19
Fecha de subida 24/02/2015 (Actualizado: 06/05/2015)
Descargas 4
Subido por

Vista previa del texto

EL PACIENT AGUT Aspectes metodològics i organitzatius en l’atenció als problemes sanitaris aguts CONCEPTES PRELIMINARS El concepte de presentació aguda fa referència a la velocitat en que una persona percep un estat de canvi en la seva salut. Com és obvi, aquest element subjectiu dificulta enormement els intents de classificació dels diferents tipus d’urgències. Sovint es confonen conceptes com agudesa, gravetat, severitat, no sempre coincidents. Val com exemple les malalties neoplàsiques que rarament es presenten amb agudesa, però que confereixen gravetat i severitat creixents.
URGÈNCIA, GRAVETAT I COMPLEXITAT La OMS defineix URGÈNCIA com “l’aparició fortuïta en qualsevol lloc o activitat, d’un problema de salut de causa diversa i gravetat variable, que genera la consciència d’una necessitat imminent d’atenció per part del subjecte que el pateix o de la seva família”. Aquesta definició duu implícit el fet de que urgència i gravetat no són sinònims. La GRAVETAT es correlaciona amb el grau de descompensació fisiològica i/o pèrdua d’un o més sistemes orgànics i amb la probabilitat de mort, i no sempre precisa una actuació urgent.
Un altre concepte important que sovint es confon és el de COMPLEXITAT, qualitat relacionada amb el grau de dificultat diagnòstica i/o terapèutica, degut a la presència de complicacions i/o co-morbiditats que ens permeten preveure un temps d’estada més llarg o un major cost de l’atenció. Es correlaciona doncs, amb el consum de recursos, la dificultat del tractament, el pronòstic del pacient, gravetat i necessitat d’intervenció.
La urgència mèdica es defineix com aquella situació que requereix atenció mèdica immediata. Considerada així, la urgència pot dividir-se en varis tipus segons el caràcter de la immediatesa: Urgència subjectiva. L’actuació immediata és requerida pel malalt, els seus familiars o representant legal Urgència objectiva. Immediatesa determinada pel metge o infermera (en funció del sistema de triatge) Emergència. Situació amb risc vital imminent.
EPIDEMIOLOGIA I CASUÍSTICA DE LES URGÈNCIES La demanda d’atenció urgent és molt gran, i creixent degut a factors demogràfics, econòmics, sociològics i, en poques ocasions, sanitaris. Les urgències ateses en serveis hospitalaris creixen a un ritme anual aproximat del 4%.
Ingressen el 10,5-20% de les urgències ateses als hospital, en funció de la disponibilitat de llits i de l’existència o no d’una xarxa d’Urgències d’Atenció Primària. El 69,5% dels ingressos als hospitals són urgents. El 1988 un informe del Defensor del Pueblo va denunciar un augment de la freqüentació, massificació i ús inapropiat de les urgències hospitalària. Es tracta de fenòmens internacionals, com s’ha vist en estudis del National Health Service anglès o d’Estats Units però amb taxes lleugerament superiors a Espanya.
Pel que fa a l’assistència extrahospitalària, l’anàlisi quantitativa és més difícil pel solapament entre urgències i atenció continuada i l’existència de diferents dispositius assistencials. Són derivats a un SUH aproximadament 4-6% de les urgències ateses.
El motiu d’urgències té també una distribució diferent en funció del lloc de l’assistència. Així als hospitals predominen les urgències per traumatismes i a l’Atenció Primària les infeccions respiratòries i especialment les faringoamigdalitis.
El model sanitari també resulta decisiu en aquesta sobre utilització dels serveis d’urgències. En el nostre país els Serveis d’Urgències i l’Atenció Primària no imposen als ciutadans cap modalitat de copagament en la factura sanitària ni de moderació de la demanda. El paper de filtre i porta del sistema sanitari (“gate-keeper”) que històricament exerceix l’Atenció Primària, troba en les urgències hospitalàries un continu desviament que deriva en una mala utilització dels serveis sanitaris. En aquest sentit només recordar que aproximadament el 70% dels pacients que utilitzen l’Hospital com a porta d’entrada no necessiten atenció hospitalària i que, fins i tot, un 10-20% no tenen cap urgència mèdica.
METODOLOGIADETREBALLALSSERVEISD’URGÈNCIES Valoració inicial. Els signes vitals. Els professionals que atenen les situacions urgents precisen un entrenament adequat per tal de fer una ràpida valoració del malalt amb una orientació fonamentalment terapèutica.
Després d’un ràpid interrogatori inicial la sistemàtica clàssica inclou la valoració dels signes vitals que es poden definir com els fenòmens o manifestacions objectives que es poden percebre i mesurar en un organisme, a fi i efecte de revelar les seves funcions bàsiques.
Existeixen quatre signes primaris: -­‐ Temperatura corporal -­‐ Pols o freqüència cardíaca -­‐ Pressió arterial -­‐ Freqüència respiratòria 5è signe addicional. S’han valorat també el dolor, mida de les pupil·les, i actualment de forma gairebé universal la pulsioximetria.
1. Temperatura Es pot mesurar a nivell axil·lar, oral, rectal i timpànica. L’axil·lar sol ser inferior a l’oral, i aquesta a la rectal. Actualment ja no s’empren termòmetres de mercuri al ser tòxic per a la salut, i que a Espanya es van prohibir el 2007. Els termòmetres digitals, ben calibrats donen una lectura fiable en aproximadament 1 minut Els termòmetres d’oïda també són molt precisos si es col·loquen adequadament.
La mitjana de la temperatura bucal és de 36,8°C +/- 0,4 amb un mínim a les 6 a.m. i màxim de 16 a 18 hores. La temperatura bucal màxima normal és de 37,2°C a les 6 a.m.
i 37,8°C a les 16 h. (valors que corresponen al percentil 99 de les persones sanes). En relació a aquests valors cal definir febre com una temperatura matutina superior a 37,2°C o vespertina > 37,7°C.
La temperatura timpànica, és un bon indicador de la temperatura central (esfínter esofàgic inferior) encara que de fàcil lectura, pot ser més variable depenent de la forma més o menys ajustada de col—locació del lector. La temperatura axil—lar és poc fidedigna encara que àmpliament usada al nostre país.
La temperatura axil·lar és < 0,6°C que la rectal i aproximadament 0,2°C menor que la bucal.
Hiperpirèxia és la febre per sobre de 41,5°C i és freqüent en hemorràgies del SNC Hipertèrmia és l’elevació de la temperatura corporal per un fracàs dels mecanismes de termoregulació. Els antitèrmics no són útils.
La hipotèrmia és el descens de la temperatura corporal central per sota de 35°C 2. Pols Es pot utilitzar el mètode palpatori o preferentment l’auscultatori quan el primer sigui feble. Per a la palpació es recomanen el pols carotidi, encara que habitualment s’utilitza el radial. Sempre caldria fer-ho durant 1 minut.
El rang normal entre 60 i 100 batecs/minut. Bradicàrdia és la inferior a 60 i taquicàrdia per sobre de 100. Permet valorar també la seva regularitat i detectar arítmies i la seva amplitud de manera subjectiva.
3. Pressió arterial Precisa la utilització d’un esfigmomanòmetre. Els tradicionals de columna de mercuri ja no s’utilitzen pel seu poder contaminant. Poden ser aneroides (d’agulla en un dial circular) o bé digitals.
Els seus valors normals estan entre 90/60 i 130/80 encara que existeix una gran variabilitat, que depèn de l’edat, sexe i del moment del dia 4. Freqüència respiratòria.
És el signe vital que menys es mesura malgrat la informació d’utilitat que proporciona.
Per a la seva determinació cal observar els moviments toràcics durant 1 minut. En un adult la freqüència normal són 12-16 resp/minut, les alteracions per sota i per damunt s’anomenen bradipnea i taquipnea respectivament. La respiració superficial és l’associació de taquipnea i disminució de l’amplitud, mentre que la polipnea seria la taquipnea amb augment de l’amplitud.
Pulsioximetria: consisteix en un mètode no invasiu que permet determinar el nivell de saturació d’oxigen de la Hb d’un pacient i que combina els principis de l’espectrofotometria i la pletismografia. Determina la saturació d’O de la sang arterial mitjançant la mesura de la llum absorbida per la Hb amb un flux pulsatiu.
Bàsicament consta d’un fotodetector i dos díodes emissors de llum. Un microprocessador analitza cada longitud d’ona per a obtenir al final la SpO2. La correlació entre la SpO2 i la PaO2 ve determinada per la corba de dissociació de l’hemoglobina.
• Classificació de les urgències: triatge.
El concepte de triatge correspon a un neologisme (del francès “triage” amb un origen a les batalles napoleòniques, el primer en utilitzar el terme va ser el baró Dominique-Jean Larrey, metge cirurgià militar) que equival a la selecció o classificació en funció d’una qualitat. Seria el procés de classificació dels pacients que acudeixen a un servei d’urgències, de manera que siguin atesos en funció del grau d’urgència, amb independència de l’ordre d’arribada. És un procés que permet una gestió del risc clínic per a poder manejar adequadament i amb seguretat els fluxos de pacients a partir del grau o nivell d’urgència.
La utilització massiva dels serveis d’urgències el fan necessari per tal d’ordenar la sol—licitud d’immediatesa de l’atenció sanitària per part de la societat actual.
Es tracta d’una valoració estructurada de signes i símptomes, NO és un diagnòstic.
• Sistemes de triatge: des dels anys 90 s’utilitzen sistemes de triatge estructurat, amb 5 nivells de priorització.
Les funcions del triatge han de ser: 1. 1) Identificació de pacients amb risc vital 2. 2) Assegurar la priorització en funció del nivell de classificació 3. 3) Assegurar la re-avaluació dels pacients que han d’esperar 4. 4) Decidir l’àrea més apropiada per atendre els pacients 5. 5) Aportar informació sobre el procés assistencial 6. 6) Disposar d’informació per a familiars 7. 7) Millorar el flux de pacients i la congestió del dispositiu assistencial 8. 8) Aportar informació de millora per al funcionament del servei Actualment es reconeixen cinc models de triatge estructurat amb una àmplia implantació 1. 1) La Australian Triage Scale (ATS) 2. 2) La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) 3. 3) El Emergency Severity Index (ESI) 4. 4) El Manchester Triage System (MTS) 5. 5) El Sistema Español de Triage (SET), a partir del Moldel Andorrà de Triatge (MAT) A Espanya estan implantats els dos darrers.
Bàsicament s’estableixen cinc nivells de priorització de l’atenció. Cada nivell determina el temps òptim entre l’arribada i l’atenció: • Nivell I: prioritat absoluta amb atenció immediata i sense demora • Nivell II: situacions molt urgents de risc vital, inestabilitat o dolor molt intens.
Demora d’assistència mèdica de fins 15 min Nivell III: urgent però estable hemodinàmicament amb potencial risc vital • que probablement exigeix proves diagnòstiques i/o terapèutiques. Demora màxima 60 min.
Nivell IV: urgència menor, sense risc vital potencial. Demora màxima 120 • min.
Nivell V: no urgència. Poca complexitat o situacions no sanitàries. Demora • màxima 240 min.
1) Sistema de triatge Manchester (MTS) Classifica el pacient que arriba a una àrea d’urgències en 52 motius diferents, que es poden agrupar en cinc categories: malaltia, lesió, nens, conducta anormal i/o inusual i catàstrofes. Dintre de cada motiu, es desplega un arbre de flux de preguntes o discriminadors generals o específics, la resposta dels quals sempre és Si/No.
Després de tres o quatre preguntes, es classifica el pacient en cinc categories i cadascuna es tradueix en un codi de color i un temps màxima d’atenció.
ESTADO Crítico Emergencia Urgencia Estándar No urgente TIEMPO MÁXIMO 0 minutos 10 minutos 60 minutos 120 minutos 240 minutos COLOR Rojo Naranja Amarillo Verde Azul És el sistema més utilitzat als hospitals a Europa.
Al nostre país s’utilitza per l’Agència Valenciana de Salut i alguns altres com el 12 de Octubre de Madrid i el Princesa Sofía.
2) Model Andorrà de Triatge-Sistema Español de Triaje (MAT-SET) Es desenvolupa inicialment a l’Hospital Nostra Senyora de Meritxell d’Andorra Inspirat en l’anterior i que estableix també cinc nivells d’urgència. La seva aplicació és duta a terme principalment per personal d’infermeria i requereix per part del professional una abstracció del símptoma o signe guia, mitjançant protocols integrats dintre d’una categoria simptomàtica amb el principi de descartar primer el més urgent.
Es conjuguen preguntes obertes i tancades. Per a les preguntes tancades, el seu ordre es dirigirà per aplicació informàtica.
Aquest model s’ha començat a implementar en dispositius extrahospitalaris i d’Atenció Primària.
3) Sistemes de triatge a l’Equip d’Atenció Primària.
A l’Atenció Primària, més que un triatge distributiu caldria establir un sistema d’atenció flexible que busqués tres finalitats: determinar el grau de demora acceptable per a una situació concreta, grau de resolució en la consulta i la realització d’activitats oportunistes.
Considerant aquests supòsits, el sistema de triatge d’un EAP hauria de tenir, almenys, quatre nivells: Nivell 0. Situacions que han d’atendre metge i infermera immediatament Nivell 1.
Situacions que ha d’atendre el metge en l’agenda del dia Nivell 2. Situacions que atén la infermera en el dia, i, de forma diferida el metge o un altre professional de l’EAP.
Nivell 3. Situacions que atén i resol la infermera sense necessitat de ser visitats per un altre professional Aquest sistema també hauria de ser aplicable a les trucades telefòniques.
Actualment el model de gestió compartida de la demanda, situa a infermeria com a porta d’entrada per a les visites no programades prèviament 12 13 • Característiques del procés diagnòstic en situacions agudes.
L’activitat clínica més important no correspon als procediments o les prescripcions terapèutiques, sinó als judicis en torn els quals graviten la resta dels aspectes.
Actualment s’ha investigat molt més en com haurien de prendre les decisions els metges que en el com es prenen.
La incertesa en la presa de decisions es complica per la sobrecàrrega d’informació que caracteritza la medicina moderna. El clínic expert d’avui en dia necessita molta informació (quasi dos milions de blocs d’informació) per a poder exercir la medicina, i tindrà accés a més de mil articles nous cada any. Encara que les tecnologies de la informació i comunicació permeten un maneig àgil del coneixement científic, el cert és que calen estratègies pràctiques per resoldre els problemes que sorgeixen a diari.
Habitualment s’empren dreceres cognoscitives que bàsicament es basen en diferents models: Representativitat. El clínic busca el diagnòstic del qual el pacient sembla un exemple representatiu. S’utilitzaria en els casos de presentació típica d’una malaltia. Per exemple, un malalt d’edat avançada amb febre d’inici recent, tos amb expectoració mucopurulent, dispnea i dolor de característiques pleurítiques, generarà la hipòtesi diagnòstica de pneumònia que es veurà afavorit per una exploració compatible amb consolidació pulmonar.
Disponibilitat. Són els judicis clínics efectuats en funció de la facilitat de recordar casos similars estudiats prèviament. És un recurs basat en l’experiència prèvia i s’utilitza en presentacions atípiques. Un metge expert pot recordar dos casos de còlic nefrític causats finalment per dissecció de l’aorta abdominal a nivell de la sortida de l’artèria renal.
D’aquesta manera funcionen els “critical events”.
Probabilitat. Calcular una probabilitat partint d’un punt basal conegut. Els antecedents del pacient modifiquen la probabilitat d’obtenir resultats positius de les diferents proves diagnòstiques. Per exemple, la possibilitat d’obtenir un resultat positiu en una ergometria per a la sospita de cardiopatia isquèmica és alta davant d’un dolor anginós típic en un diabètic de 60 anys , molt diferent de la probabilitat en una dona de 20 anys sense factors de risc cardiovascular associats.
La validesa de les proves diagnòstiques es determina per la sensibilitat i especificitat i es prefereixen proves amb elevada sensibilitat per al screening i amb molta especificitat per a la confirmació diagnòstica en què cal evitar falsos positius. No obstant sensibilitat i especificitat són poc útils en la pràctica clínica, en que cal preguntar-se davant d’un resultat positiu o negatiu, quina és la probabilitat de que el pacient tingui o no la malaltia, el que s’anomena seguretat d’un test: valors predictius positiu i negatiu.
Per a evitar l’efecte de la prevalença, s’utilitza el quocient o raó de probabilitat que mesura quant més probable és un resultat concret (positiu o negatiu) segons la presència o absència de malaltia.
14 El Quocient de probabilitat (+) QP representa quantes vegades és més probable un resultat positiu entre els realment afectats respecte el resultat (+) en els sans. Com més elevat, més a favor del diagnòstic. Els realment malalts en relació als falsos positius El QP (-) és la proporció de resultat (-) entre els malalts en relació als sans, com més baix sigui redueix la probabilitat de falsos negatiu El clínic expert està constantment generant hipòtesis i rebutjant-ne i l’interrogatori està condicionat per la hipòtesi que treballa en aquell moment, a l’igual que l’exploració física que es realitza també dirigida per la hipòtesi.
Davant d’una situació crítica, es sol deixar a banda la prevalença de les diferents malalties i preval la valoració de la gravetat. Així davant d’un dolor toràcic amb valoració de gravetat cal considerar una síndrome coronària aguda i un aneurisma dissecant aòrtic, encara que aquest segon cas tingui una prevalença baixa en la població general.
• Entrevista clínica a Urgències. Objectius de l’actuació mèdica a Urgències: Solucionar el problema que consulta el pacient.
Actitud eminentment terapèutica, reduint la diagnòstica a descartar afeccions que precisin tractament urgent.
De vegades cal estabilitzar el malalt per a donar oportunitat a altres alternatives diagnòstiques i/o terapèutiques diferides És fonamental la rapidesa en la presa de decisions.
Cal tenir formació àmplia sobre les síndromes més freqüents a Urgències, domini de les tècniques de suport vital i dels condicionants administratius i legals de les diferents actuacions 15 Etapes de l’actuació davant una situació urgent: Interrogatori inicial. De forma ràpida, al malalt i/o acompanyants.
Registre dels signes vitals. Si se’n detecten alteracions importants cal actuar immediatament per a normalitzar-los.
Valoració de la gravetat.
Triatge.
Exploració física. Un cop aconseguida estabilitat hemodinàmica i respiratòria Inici de tractament simptomàtic o específic si no es pot esperar a obtenir un diagnòstic de certesa (tractar el dolor, hipoglucèmia, insuficiència respiratòria, etc.).
Informar malalt i familiars de la impressió diagnòstica i pronòstica inicial, si s’està a l’espera de proves complementàries i de si caldrà traslladar el malalt.
Sol—licitud de proves.
Fer sempre una informe clínic escrit, en el que hauran de constar les alteracions objectivades i l’actuació seguida durant el període d’observació al Servei d’Urgències Fer informe de lesions de qualsevol fet que pugui seguir-se d’una actuació judicial o de qualsevol forma no natural d’emmalaltir.
Sol—licitar al malalt que signi un consentiment informat abans de qualsevol maniobra invasiva. Si no és possible cal que quedi constància de l’acceptació de la prova en l’informe, del malalt o del seu representant.
4.
MODEL D’ATENCIÓ A LA URGÈNCIA SANITÀRIA.
SISTEMA D’URGÈNCIES DEL SERVEI NACIONAL DE SALUT.
UNITAT-SERVEI D’URGÈNCIES HOSPITALARI És una organització de professionals sanitaris que ofereix assistència multidisciplinària, ubicada en una àrea específica de l’Hospital, que compleix uns requisits funcionals, estructurals i organitzatius, de forma que garanteix les condicions de seguretat, qualitat i eficiència adequades per atendre les urgències i emergències.
Han de funcionar les 24 hores del dia, tots els dies de l’any.
Habitualment disposen d’un sistema de triatge (sistematització) i es recomana que el temps total d’observació-valoració del pacient no sobrepassi les vint-i-quatre hores.
Forma part del sistema integral d’atenció a la urgència; aquest es defineix com un conjunt d’elements funcionals que actuen en un espai geogràfic definit i desenvolupen activitats organitzades i seqüencials d’un procés coordinat, per a aconseguir un objectiu final com és minvar les seqüeles i reduir la mortalitat d’un conjunt de determinats processos.
El ciutadà decideix la forma d’accés al sistema d’urgències, ja sia via telefònica o en presència física en una Centre d’Atenció Primària, consultori local, centres d’urgència d’Atenció Primària o Unitats hospitalàries.
Procés d’atenció als hospitals 16 ESTRUCTURA FÍSICA Zona d’admissió i recepció Box de triatge Ha de facilitar la visualització de la zona d’entrada i la sala d’espera, i proper a la zona d’admissió. És un local destinat a la classificació dels malalts amb la finalitat de prioritzar l’atenció urgent segons la seva gravetat, determinant el temps d’atenció i el recurs més adequat en cada cas. La classificació és una valoració preliminar de la urgència/gravetat basada en el motiu de consulta i l’existència d’altres signes i símptomes evidents, que no precisa d’un diagnòstic mèdic Box de reanimació del pacient crític i emergències Destinat a la recuperació del pacient crític amb aturada càrdio-respiratòria, politraumatisme o afecció greu amb una situació vital que no permet demora en l’assistència.
17 Box polivalent d’exploració, diagnòstic i tractament Són habitacions per a l’exploració, diagnòstic i prestació d’atenció als pacients mèdics o quirúrgics que no són enviats a consultes específiques ni precisen una actuació de nivell emergència. Han de tenir espai almenys per a una llitera, preses d’oxigen, buit i aire comprimit i medicació necessària, i connexió a equips electro-mèdics.
Zona d’observació Zona per a pacients que requereixen la realització de tractaments o valoració seqüencial de l’estat clínic durant vàries hores 18 SERVEI D’EMERGÈNCIES MÈDIQUES (SEM). TRANSPORT SANITARI El SEM és una empresa pública del Servei Català de la Salut des de 1993 i que dóna cobertura a tot el territori català. Mitjançant atenció telefònica (112 , 061) els ciutadans hi poden accedir per tal de mantenir i fins i tot millorar el nivell de salut fins l’arribada al lloc de destinació.
El transport es pot realitzar des del lloc on es produeix la urgència fins a un Centre sanitari (primari), o bé des d’un centre de menor nivell assistencial a un de major nivell assistencial (secundari). En el transport primari, els professionals donaran l’assistència sanitària adequada a la situació.
ORGANITZACIÓ DE L’ATENCIÓ A LES URGÈNCIES A PRIMÀRIA L’atenció a les urgències és part de la cartera de serveis de l’Atenció Primària. La característica fonamental és que la definició d’urgència la dóna més l’usuari que el professional. Aquestes actuacions tant es poden donar en el domicili del pacient o al centre mateix.
En algunes poblacions les urgències fora de l’horari normal de funcionament de l’Equip d’Atenció Primària (EAP) són assumides per altres dispositius com els Serveis Ordinaris o Especials d’Urgències (SOU o SEU), els Centres d’Atenció Continuada, o el mateix 061. Cal tenir en compte que l’envelliment de la població i les activitats de seguiment de les patologies cròniques representen bona part de l’activitat de l’EAP, limitant l’accessibilitat a les consultes d’Atenció Primària.
Una possible resposta de l’Atenció Primària a aquesta situació és la creació dels Centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP), unitats preparades per donar una resposta ràpida i resolutiva als problemes de salut viscuts com a urgents per la població o pels professionals de la salut en tots aquells casos que no sigui previsible un ingrés hospitalari.
Dispositius d’atenció a la demanda urgent a l’Atenció Primària: • Atenció continuada del propi en l’horari habitual. Aquest és el model inicial de l’AP dels anys 80, però la gran diversitat geogràfica i poblacional i actualment només resten unes 50 ABS en zones d’especial aïllament.
• Dispositiu d’Atenció Continuada multi-ABS (Punt d’Atenció Continuada PAC) Predomina en zones no urbanes, Són punts d’Atenció Continuada que donen cobertura a vàries ABS. Generalment disposen de 2-4 metges i infermeres, personal de suport i, sovint, cotxes per realitzar les visites a domicili.
• Dispositiu d’atenció urgent multi-ABS d’alta resolució (Centre d’Urgències d’Atenció Primària, CUAP) Habitualment en àmbit urbà i van néixer per descongestionar els hospitals i solen disposar de més infraestructures que els PAC. Actualment a Catalunya n’hi ha 8, que atenen una població de uns 2.000.000 de persones. Alguns dels quals estan integrats als hospitals.
ASPECTES LEGALS DE L’ASSISTÈNCIA URGENT La pràctica mèdica en les serveis d’urgències, tant hospitalaris com extra hospitalaris, té característiques especials que la distingeixen d’altres àmbits: decisions ràpides, pressió de familiars, complexitat i gravetat de les situacions, conseqüències greus dels errors, necessitat de prioritzar.
• Deure d’informació La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica, assenyala que el pacient té dret a rebre informació sobre el seu procés clínic. Aquesta l’ha de facilitar el facultatiu que l’atén (metge responsable) i els professionals que puntualment apliquin alguna tècnica. L’objectiu d’aquesta informació és que el pacient hi pugui consentir; cal que sigui adaptada a la capacitat de comprensió del malalt i a la urgència de la situació.
-­‐ El pacient és el titular del dret a la informació excepte en algunes situacions: -­‐ Greu risc vital -­‐ Negativa expressa del pacient a ser informat.
-­‐ Pacient incapacitat judicialment -­‐ Menor de 12 anys sense capacitat d’entendre -­‐ Incapacitat transitòria, física o psíquica per a comprendre la situació -­‐ Privilegi terapèutic. De forma excepcional, el facultatiu no informa quan considera que fer-ho pot ser greument contraproduent per al pacient.
• Obtenció del consentiment informat Abans de qualsevol actuació mèdica diagnòstica o terapèutica s’obtindrà el consentiment, almenys verbal, després d’haver set suficientment informat del procediment. Aquesta exigència està modulada pel risc de dany.
Aquesta informació i consentiment seran escrits davant de procediments diagnòstics o terapèutics invasius, els que suposin riscs o inconvenients amb repercussions negatives, o intervencions quirúrgiques. És poc habitual en les urgències extra hospitalàries.
La llei exigeix reflectir a la història clínica que s’ha donat almenys informació verbal prèvia i es recomana especialment en cas de: rebuig del tractament proposat, pacient problemàtic o que es dut per la policia, intervencions amb possibles efectes secundaris.
• Obtenció del consentiment per representació i voluntats anticipades. El consentiment per representació es dóna si el malalt és mancat de capacitat, civil o natural, per a prestar consentiment vàlid per si mateix i precisa que altri legitimat ho faci per ell.
Un cas especial és el que apareix en el Document de Voluntats Anticipades (DVA), una previsió futura realitzada per una persona en un moment en que gaudeix de plena capacitat de decidir que vol o no consentir per a quan perdi aquesta capacitat. Nosaltres respectarem la seva voluntat sempre i quan no sigui contrària a la Lex artis ni a la legislació. Aquest document es pot emetre davant notari, davant tres testimonis dos dels quals sense vincles amb el malalt o davant de l’encarregat del registre de voluntats anticipades.
• Elaboració de la història clínica i de l’informe d’urgències. Segons la llei 41/2002 d’autonomia del pacient, aquest i el metge tenen dret a que quedi constància per escrit de la informació del procés assistencial.
L’informe clínic esdevé la millor defensa del metge enfront els tribunals per a provar la seva innocència en actuacions qüestionades; per aquest motiu, l’elaboració de l’informe no és només un deure del metge, sinó també un dret.
• Protecció de les dades mèdiques del pacient.
La informació obtinguda a urgències està sotmesa al secret professional i ateny tots els professionals implicats en l’assistència. La seva vulneració es castiga en penes de presó (article 199 del Codi Penal).
• Elaboració del comunicat de lesions. És un document mèdic legal per a informar a l’autoritat judicial de l’atenció que es presta a un individu que presenta lesions susceptibles de provenir de la comissió d’un delicte.
En el document hi constaran almenys: 1. Identificació del professional i institució per a la que presta serveis.
2. Identificació del lesionat 3. Data i hora de l’atenció 4. Descripció de les lesions 5. Possible mecanisme lesiu segons el refereixi el pacient 6. Judici diagnòstic 7. Tractament prescrit i destí del pacient (ingrés, trasllat o alta) 8. Pronòstic • Atenció a menors. En matèria de salut regeix la majoria d’edat als 16 anys • Tractament involuntari i ingrés involuntari. No cal el consentiment del malalt per al seu tractament en els següents casos: 1. Quan hi hagi un greu risc per a la salut pública. El tractament pot ser inclús en contra de la seva voluntat. Cal informar el jutge.
2. En situació de risc greu i imminent. Si no s’actua perilla la integritat física o psíquica del malalt.
3. En casos d’alienació mental si existeix perill per a la seva integritat física o per a la dels altres. L’ingrés es pot realitzar sense l’autorització prèvia del jutge si s’escau.
FORMACIÓ EN URGÈNCIES La Ley de Ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS, 44/2003 de 21 de novembre de 2003) reconeixia les àrees de capacitació específica (ACE) dintre d’una o vàries especialitats mèdiques. Recentment s’ha autoritzat la creació de l’ACE en Urgències amb una titulació de Diplomat.
La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) i la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) han elaborat documents de treball per tal de definir els itineraris formatius en aquesta àrea específica MATERIAL COMPLEMENTARI DELS PRIMERS AUXILIS AL SUPOR VITAL BÀSIC (SVB) A EEUU, el International First Aid Science Advisory Board defineix els primers Auxilis com les avaluacions i intervencions que pot realitzar un testimoni presencial (o la víctima) amb un equip mínim o sense cap. Un professional de primers auxilis es defineix com una persona que administra primers auxilis, amb un entrenament formal en primers auxilis, cures d’emergència o medicina.
Algunes situacions prioritzades en les guies de la American Heart Association (AHA): -­‐ Administració d’oxigen addicional. Es considerarà en cas de bussos amb lesions per expansió.
-­‐ Adrenalina i anafilaxi. Autoinjector.
-­‐ Administració d’aspirina en cas de molèstia toràcica. Mastegada si no hi ha historial d’al·lèrgia o hemorràgia digestiva recent. Torniquets en hemorràgies.
Només en cas que no es pugui aplicar pressió directa o no sigui possible i la persona tingui l’entrenament suficient -­‐ Mossegada de serp. L’aplicació d’un embenat d’immobilització amb una pressió d’entre 40 i 70 mm al llarg de l’extremitat on s’ha produït la mossegada, constitueix una mesura eficaç d’alentir el flux limfàtic i, per conseqüent, la disseminació del verí.
-­‐ Picades de medusa. Per a inactivar la càrrega del verí, cal netejar les picades amb vinagre (solució d’àcid acètic al 4-6%) el més ràpid possible durant almenys 30 segons. Un cop neutralitzats o retires els nematocists el dolor s’ha de tractar amb immersió en aigua calenta.
-­‐ Emergències relacionades amb el calor. Els primers auxilis inclouen el repòs, la reducció de la temperatura corporal i la ingesta d’una barreja d’hidrats de carboni amb electròlits. Poden resultar beneficiosos l’estirament i l’aplicació de gel i els massatges dels músculs adolorits. El cop de calor requereix actuació professional i no s’ha d’obligar la víctima a beure líquids.
SUPORT VITAL BÀSIC El suport vital bàsic (SVB) és un nivell d’atenció mèdica en situacions d’amenaça per a la vida i que s’apliquen fins que la persona rep atenció especialitzada. S’inclouen l’aturada càrdio-respiratòria, asfíxia i ofegament.
...