Tema 5 (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Genética - 3º curso
Asignatura Biologia de la Reproducción
Año del apunte 2014
Páginas 18
Fecha de subida 18/02/2015
Descargas 5
Subido por

Vista previa del texto

BR- Tema 5 TEMA   5:   TÈCNIQUES   DE   REPRODUCCIÓ   ASSISTIDA   1. INTRODUCCIÓ: Esterilitat / Infertilitat En molts casos es diferencien, segons si parlem de centres Europeus o Americans.
Esterilitat (associació espanyola de fertilitat); dificultat per aconseguir un embaràs després d’un any provant-ho (amb relaciona sexuals freqüents, pròximes al dia de l’ovulació i sense protecció).
L’esterilitat primària es dona quan la parella mai ha aconseguit un embaràs. L’esterilitat secundària es dona quan hi ha antecedents d’una o més gestacions anteriors però actualment la parella no aconsegueix un embaràs.
• En l’espècie humana es considera que hi ha un 25% de probabilitat d’aconseguir un embaràs si les relacions sexuals es mantenen al voltant de la ovulació. És per això que es dona un marge d’un any. L’espècie humana no té alta capacitat de reproducció.
• Al voltant de 1/6 (15-17 %) parelles en edat reproductiva es veu afectada per l’esterilitat.
Infertilitat (associació espanyola de la fertilitat), la parella aconsegueix una gestació però aquesta no aconsegueix un embaràs a terme i un recent nascut normal.
La infertilitat primària es dona quan l’avortament es dona en el primer embaràs.
La infertilitat secundària es dona quan es sofreixen avortaments de repetició (es donen una i altra vegada) Es important saber que patir un avortament ocasional es considera normal en la dona.
Amb l’edat, el potencial reproductiu disminueix.
Als 35 anys comença a disminuir (es fa menor del 25%) i és menor al 10% en dones de 40 anys. Per tant l’edat és un factor important en la fertilitat d’una dona.
Quan revisem texts Anglosaxons s’utilitza més àmpliament la paraula infertilitat (gairebé no s’utilitza la paraula esterilitat) potser perquè infertilitat sona menys irreversible (tot i això, parlarem d’infertilitat i esterilitat indistintament).
La OMS només parla d’infertilitat, segons aquesta: - Infertilitat primària: al primer intent de la parella, aquesta pateix un avortament o no aconsegueix un embaràs.
- Infertilitat secundària: després de tenir ja una embaràs correcte, la parella pateix un avortament o no aconsegueix un embaràs.
La OMS considera la infertilitat una malaltia, és un tipus de disfuncionalitat que ha de ser tractada dins la medicina pública (no es considera un caprici). Això porta a que en els països amb una sanitat publica àmplia, la reproducció assistida es cobreix per la sanitat publica.
Entre aquests països s’inclou Espanya.
  1   BR- Tema 5 (per més informació veure diapositives) Es dóna per sabut: Coneixements de bases genètiques de la infertilitat/esterilitat humana.
Causes  de  l’esterilitat/infertilitat   • • • La causa masculina de la infertilitat és en els 40% dels casos La causa femenina és en un 40% dels casos.
Un 20% dels casos és deguda a causes mixtes (es solapen infertilitat masculina i femenina).
Tot i això en general, la primera consulta es fa al ginecòleg, per un tema de tendència.
És molt difícil identificar els problemes reproductius perquè poden ser multifactorials (causades per factors concomitants). No sempre hi ha una base genètica i tenim un gen candidat per a la infertilitat.
• És per això, que hi ha casos sense diagnòstic (infertilitat idiopàtica). Hi ha un elevat percentatge d’infertilitats idiopàtiques (no es pot determinar del sexe del quin prové ni la causa, el que no significa que no n’hi hagi). Entre un 15-20% de les parelles infèrtils/estèrils tenen un diagnòstic idiopàtic.
Quan una parella es presenta amb un problema reproductiu, el primer que es fa és un ESTUDI BÀSIC D’ESTERILITAT/INFERTILITAT els objectius del qual són: 1. Realitzar una amnesi completa. Consisteix en una sèrie de preguntes per conèixer l’historial mèdics i hàbits de la parella, medicació actual...
- Edat - Antecedents familiars i personals: menopausa precoç, infeccions genitals, cirurgia prèvia, medicació actual...
- Hàbits tòxics: tabaquisme, ingesta d’alcohol, exposició laboral a tòxics..
- Temps d’esterilitat - Antecedents genèsics amb altres parelles - Hàbits sexuals: relacions de risc, freqüència coital, identificació de dies fèrtils...
- Periodicitat menstrual de la dona 2. Determinar si existeix ovulació 3. Confirmar la integritat anatòmica funcional uterina (cérvico-vaginal) i tubàrica 4. Valorar el factor masculí - Avaluació femenina: es fa per laparoscòpia, ecografia, valors hormonals...
Avaluació masculina: per seminograma (anàlisi d’una mostra de semen), valors hormonals (testosterona, FSH...), integritat anatòmica...
Es dóna per sabut: Com funcionen aquestes tècniques d’avaluació Valors  de  referència  per  al  seminograma   Veurem es valors de referència per a l’anàlisi del semen i la terminologia (aquesta informació es pot trobar a mes, en un manual de la OMS, que indica com s’ha de fer un seminograma..
(es pot baixar en PDF).
  2   BR- Tema 5 Valors mínims: sota dels quals considerarem anormals PR- mobilitat progressiva. Els espermatozoides es poden moure NP- motilitat no progressiva. Els espermatozoides es mouen però sense direcció clara) Els espermatozoides en general son molt pleomòrfics Les mostres es classifiquen segons els paràmetres de morfologia, nombre... (els primers paràmetres de la taula) i s’identifiquen segons la terminologia, que es presenta en la següent taula   Els termes es poden combinar si les patologies es troben conjuntes.
Saber aquestes terminologies però no els valors de referència per tenir-les 3   BR- Tema 5 Diagnòstic   Si hem diagnosticat una infertilitat/esterilitat, podem fer un tractament quan és possible, si aquest no funciona podem utilitzar TRAs (tècniques de reproducció assistida) que, són tècniques pal·liatives (no curen l’esterilitat) però en alguns casos funcionen (s’aconsegueix un embaràs normal).
Tenim algunes eines d’interès: - Glossari de terminologia en Tècniques de Reproducció Assistida (TRA).
FIVCAT. Recull dades de reproducció assistida i Centres de Reproducció assistida d’Espanya. FIVCAT és un departament de sanitat que va començar a recollir dades de centres de reproducció assistida de Catalunya (a Catalunya és obligat donar les dades dels centres de reproducció assistida, mentre que a la resta d’Espanya no).
2. INDUCCIÓ DE L’OVULACIÓ Imaginem que tenim una parella i hem fet un diagnòstic però el mascle és normal. El problema es troba en l’ovulació de la dona, té una anovulació (no hi ha ovulació cada mes).
Aquest és el cas més fàcil de tractar, el que es faria és una inducció de la ovulació.
Per tal d’induir l’ovulació es segueix una pauta com la que es mostra en la diapositiva i que es pot modificar segons el pacient: - A partir del dia 3 del cicle menstrual: s’administra FSH a una dosi baixa (75 unitats internacionals, UI, de FSH) fins al dia 8-10 del cicle menstrual.
o Durant tota aquesta fase hi ha una monitorització (s’observa com desenvolupen els ovaris) mitjançant ecografia i endocrina (es mesuren els nivells hormonals en sang).
- Quan s’observa que hi ha un fol·licle, que, per ecografia es calcula que per la seva mida està a punt d’ovular, s’administra una dosi de la hormona hCG, que és un anàleg   4   BR- Tema 5 - de la LH. De manera que es desencadena l’ovulació. En aquest moment tot i que ha passat la menstruació ja hi ha prou endometri per què en el cas que es doni una fecundació, hi hagi un embaràs.
Després d’administrar la dosi d’hormona s’orienta a relacions sexuals els pròxims dos dies.
Eficiència: - En, al voltant del 80% de dones amb anovulació s’aconsegueix una ovulació.
- Al voltant d’un 40% de les parelles que es sotmeten a aquest tractament aconsegueixen un embaràs.
Es dóna per sabut: control endocrí del cicle reproductiu femení 3. INSEMINACIÓ ARTIFICIAL Es defineix com un procés en que s’introdueix semen, tractat prèviament al laboratori, a l’interior del tracte genital femení en hores properes a l’ovulació per tal de facilitar la fecundació.
Aquesta metodologia no és aplicable quan hi ha un lligament de trompes però si sempre que hi hagi factors femenins de no obstrucció de les trompes i en casos en que el seminograma del mascle sigui relativament lleuger.
És un pas anterior a fer una fecundació in vitro en aquells cassos de infertilitat idiopàtica.
  5   BR- Tema 5 El més comú son les inseminacions intrauterines, depositant la mostra de semen dins l’úter de la femella.
La mostra prové d’un banc o de la parella, en qualsevol cas s’obté per masturbació i després es processa.
En un catèter es dipositen 0.3-0.5 ml de suspensió d’espermatozoides.
• Preparació de la mostra: (ho veurem a fecundació in vitro) Hi ha diferents opcions que es poden combinar: • Segons com sigui la femella • Cicle natural: si la dona no té un problema ovulatori. Introduirem el semen el dia de la ovulació • Cicle estimulat: si la dona té un problema ovulatori, li induirem la ovulació amb hormones.
El cicle estimulat és molt semblant a la inducció de la ovulació, en comptes de tenir relacions sexuals el dia 1 i 2, s’introdueix directament la mostra de semen. Si no fos estimulat, controlarem el moment de ovulació i quan es hi ha l’ovulació s’introdueix el semen els dos pròxims dies.
• Segons la mostra de semen: o Inseminació homòloga (IA), estàndard: s’utilitza la mostra de semen de la parella o Inseminació heteròloga (IAD- Banc): s’utilitza una mostra de semen d’un banc perquè la dona no té parella o la mostra de semen no és adequada per la inseminació Foto- estimulació ovàrica en cicle estimulat: Aquests resultats NO s’han de considerar un èxit. Les tècniques d’inseminació artificial són les que més donen un embaràs múltiple. S’ha de controlar quants fol·licles s’estan desenvolupant. Com més fetus hi hagi, més problemes hi ha.
  6   BR- Tema 5 El fet que es donin més embarassos múltiples és perquè en molts casos no hi ha un control dels fol·licles i el cicle menstrual.
Això normalment només succeeix en el cicle estimulat.
4. FECUNDACIÓ IN VITRO. INJECCIÓ INTRACITOPLASMÀTICA Pretén que es trobin oòcit i espermatozoide, repetint el procés de fecundació fora el cos de la dona.
La primera nena nascuda de fecundació in vitro va néixer el 1978, el que va donar un premi Nobel el 2010.
Indicacions: - Obstrucció tubàrica + seminograma normal: la FIV s’aplica idealment en aquelles parelles on la dona té obstrucció tubàrica i l’home és normal. L’obstrucció tubàrica és molt freqüent perquè les trompes son molt delicades i es poden obstruir per infeccions, adherències.
- Dona normal + factors masculins moderats (poca motilitat, pocs espermatozoides) - Obstrucció de trompes + factors masculins moderats - Quan no hi ha cap explicació per a la infertilitat No és fàcil, requereix medicació i comporta intervencions quirúrgiques.
Tractaments hormonals: Estimulació ovàrica: La medicació més important és la que rep la dona, que rep dosis elevades d’hormones. Es fa una estimulació ovàrica per induir la superovulació (ovulació de més d’un oòcit). Això es fa evitant la baixada de FSH que fa que només hi hagi un fol·licle que es desenvolupi (es trenca el fenomen de dominància).
Ens interessa que no hi hagi una secreció endògena d’hormones, es per això que es subministren anàlegs de les GnRH (hormones alliberadores de gonadotrofines), i FSH i LH (o un anàleg).
Els protocols són diferents en funció del cas (llargs, curts, diferents dosi d’hormones), depenent del centre i la dona es segueix un protocol o altre.
La imatge presenta un model de estimulació ovàrica per fecundació in vitro: - Dies 3-5 de la menstruació: s’administren antagonistes de GnRH, que suprimeixen la producció endògena de GnRH - A partir del dia 5: antagonistes de GnRH + FSH - A continuació es fa una monitorització; s’observen i segueixen els fol·licles i es miren els nivells hormonals En el moment en que en els ovaris hi ha un nombre de 5-10 fol·licles amb 19-22 mm, s’administra la hCG (anàleg de LH), induint la ovulació.
Important: s’indueix la ovulació però no es deixa ovular.
  7   BR- Tema 5 - 36h-38h després del subministrament de hCG. Fem puncions fol·liculars per obtenir els fol·licles madurs Punció de fol·licles: recuperació d’oòcits Requereix una intervenció quirúrgica amb anestèsia. La punció és ecoguiada (guiada amb un ecòleg). L’ecògraf té acoblada una via on hi ha una agulla. En el moment que hem localitzat el fol·licle, l’agulla s’hi introdueix i a continuació hi ha un sistema d’aspiració succiona el contingut del fol·licle, que va a parar a un tub estèril.
A continuació es fa la segona aspiració. Cada fol·licle es punciona individualment.
Avaluació morfològica dels “complexes cúmulus-oòcit” (COCs) Els fol·licles que obtinc en teoria han de ser fol·licles madurs (Graaf) amb un oòcit secundari en Metafase II. En aquest moment el que es fa es seleccionar els oòcits en metafase II a través del microscopi.
Però els oòcits estan envoltants de les cèl·lules fol·liculars (cúmulus) de manera que hem de guiar-nos per l’aspecte de l'oòcit i les cèl·lules del seu voltant, he d’avaluar el complex cúmulus-oòcit.
Quan l’oòcit és madur, el cúmulus s’expandeix (corona radiata). El que ens interessa és un oòcit amb una corona radiata molt estesa i moltes cèl·lules del cúmulus (segona i tercera   8   BR- Tema 5 foto). Si els oòcits estan envellits no ens serveixen, llavors tenen una forma amb poques cèl·lules del cúmulus i que sembla que no toquin la membrana del oòcit (última foto).
Això es fa al laboratori d’embriologia.
Preparació de la mostra de semen En el laboratori d’andrologia es prepara la mostra de semen (de la parella o d’un banc).
Aquesta s’ha de tractar per seleccionar aquells espermatozoides més mòbils, això es pot fer mitjançant diversos procediments (que varien en funció del centre): - Gradients de densitat (columnes de gradients): s’utilitzen unes columnes amb fases amb diferents concentracions d’un polímer dens (Percoll). S’introdueix la mostra i es centrifuga (400 G durant 20-45 minuts) de manera que els espermatozoides que tenen més motilitat arriben a baix de tot, mentre els altres es queden parats en alguna fase. Es recupera el pellet i a vegades una part de sobre el pellet. Es ressuspèn i es posa en pellet en medi de cultiu.
-   Swim-up: es deixa que es espermatozoides nedin cap amunt. La mostra de semen es dilueix en medi de cultiu (per eliminar plasma seminal) i es fa una centrifugació per recuperar els espermatozoides i eliminar el plasma seminal. El botó es ressuspèn lleugerament i a sobre (deixant lliscar el medi pel voltant del tub) es col·loquen 4-5 ml de medi de cultiu amb la idea de deixar el tub a l’estufa durant 45 minuts i que els espermatozoides que tenen motilitat puguin pujar fins dalt el tub. En aquest cas, es recupera la porció superior del tub.
9   BR- Tema 5 4.1. Fecundació in vitro convencional Cada oòcit es posa en un ambient estèril i amb una temperatura adequada per un possible embrió.
Tot es individualitzat, i el que faig és en cada placa, col·loco uns 25.000 espermatozoides per oòcit (105 espermatozoides/ml medi), el que és molts espermatozoides.
És important mantenir la corona i la zona pel·lúcida per minimitzar els fenòmens de polispèrmia.
La fecundació dels oòcits es fa entre 4-6 hores després d’obtenir els oòcits.
4.2. Fecundació in vitro mitjançant ICSI És una fecundació in vitro mitjançant ICSI: injecció intracitoplasmàtica d’oòcits.
S’introdueix directament l’espermatozoide dins l’oòcit.
Per fer aquest procediment ens cal tenir un utillatge específic: l’utillatge micromanipulació. En general, fer aquest procediment requereix molta pràctica.
de L’utillatge es basa en: - Microscopi invertit: la platina sol estar calefactada. El microscopi té sistemes d’il·luminació molt bons: contrast interferencial i diferencial de Nomarsky- Buscar) i a vegades condensadors que aporten un sistema d’il·luminació de Hoffman.
- A banda i banda de la platina, unes eines (en la imatge es veuen amb tubs) connectades amb un sistema de manipulació (joysticks) que permeten traduir un moviment gran en el joystic amb un moviment molt delicat de la eina a la platina.
- Uns altres aparells, els injectors, que permeten donar pressió positiva (i injectar coses dins l’oòcit) i negativa (succió).
o Aquests aparells son tant a dreta com a esquerra o A la punta de les eines hi ha capil·lars que permetran manipular els embrions Indicacions: - Factors masculins severs (pocs espermatozoides, mala mobilitat...) - Errades prèvies de FIV - Casos especials on es requereix un anàlisi genètic preimplantacional.
- ... (es deu a que molts centres ja l’apliquen directament - sense fer FIV- perquè té resultats molt bons)   10   BR- Tema 5 En la placa tenim una eina que succiona l’oòcit (sense cèl·lules del cúmulus) de manera que ens el manté quiet (subjecció) i una altra eina amb una agulla que serveix per injectar l’espermatozoide (injecció).
Aquestes eines son molt delicades, necessitem un bon enfoc perquè coincideixin les eines, no toquem la plaqueta, destrossem les cèl·lules...
En el cas de ISCI, necessitem veure correctament l’oòcit, per tant anteriorment al procediment de l’ISCI és necessari acumular l’oòcit (eliminar les cèl·lules del cúmulus).
Procediments: - Succió de l’espermatozoide: Tenim una zona on hi ha espermatozoides; en succiono un. Anteriorment, però se li ha trencat la cua: se li fa un cop a la cua, de manera que perd motilitat. Això ho fem perquè si l’introduïm amb cua, llavors quan esta dins l’espermatozoide, trencarà les estructures de l’oòcit.
o L’espermatozoide l’estirem de manera que el cap de l’espermatozoide quedi encarat a la punta de l’agulla, de manera que el primer que ha d’entrar dins l’oòcit és el cap - Microinjecció de l’espermatozoide: Passem a la placa on hi ha oòcits, el busquem i fem entrar l’eina, fins que foradarem la zona pel·lúcida i quan som a dins, deixen anar al centre l’espermatozoide, Un cop veiem que ha caigut al mig, retirem la pipeta.
Coses a tenir en compte: - La zona pel·lúcida és molt permeable, de manera que el fet que introduïm l’agulla no causa res a l’oòcit, i la membrana també es pot regenerar si l’agulla és petita. En canvi, si és gran l’oòcit pot petar.
- Els oòcits son molt poc turgents, de manera que travessar la membrana (trencar-la) és difícil - A l’oòcit, la zona de la placa metafàsica és crucial per al desenvolupament del zigot.
Per tant la microinjecció l’hem de fer en un lloc on no hi hagi la placa. Per saber on estar la placa, mirem el corpuscle polar. Si l’oòcit ‘s’acaba de dividir, llavors el primer corpuscle polar no s’haurà mogut i ens indicarà on està la placa; es per això que es sol col·locar el corpuscle a les 6 o a les 12, de manera que llavors la placa la tenim a baix o a dalt.
- Primer es punxa l’oòcit, i quan s’està dins s’estira una mica enrere de manera que veiem que puja per l’agulla alguna cosa granelluda, llavors sabem que estem al citoplasma. Perquè si esteséssim a la zona periplàsmica llavors entraria líquid.
- No importa si els espermatozoides tenen acrosoma o no perquè els enzims no afecten a l’oòcit.
- En qualsevol fecundació normal entra l’espermatozoide amb cap i cua i llavors l’oòcit degrada els mitocondris de l’espermatozoide o els reconeix com a estranys. Per tant en aquestes no hi ha problemes de mitocondris. El possible embrió només té mitocondris materns.
  11   BR- Tema 5 El següent pas en els laboratoris de reproducció assistida es l’avaluació dels embrions: - control de fecundació - control de desenvolupament in vitro - transferència embrionària - criopreservació d’embrions propers 1. Control de fecundació (16-22 h després de procediment): Requereix tenir els zigots sense cèl·lules del cúmulus (si venien de FIV els trec les cèl·lules i si venen d’ICSI no cal perquè ja no en tenen).
En un zigot fecundat normal hauríem de veure dos pronuclis (el de l’espermatozoide i el del final de la meiosi de l’oòcit). També podré veure el primer corpuscle polar i el segon (aquest costa una mica de veure).
ZIGOT BEN FECUNDAT: té dos pronuclis i dos corpuscles polars.
En les següents imatges apareixen diferents zigots provinents de FIV: La primera imatge correspon a un zigot fecundat correctament, la segona, és incorrecta ja que s’observen tres pronuclis. Aquest zigot té polispèrmia, segurament s’ha obtingut per FIV. Si s’hagués obtingut per ICSI pot ser que no s’hagi donat la citocinesi, de manera que el segon corpuscle polar no s’hagi format i els pronuclis son de l’espermatozoide, oòcit i el del segon corpuscle polar.
Pel que fa a la quarta imatge, es molt improbable que hem obtingut aquest zigot per ICSI ja que s’observa polispèrmia (de 3 espermatozoides) per FIV.
Eficiència: • • • Taxa de fecundació amb FIV: al voltant del 70% (70% dels espermatozoides estan fecundats correctament) Taxa de fecundació amb ICSI: al voltant del 75-85% (75-85% dels espermatozoides estan fecundats correctament) Aquests valors varien amb l’edat dels pacients, centres...
2. Control del desenvolupament in vitro Hem de seguir com es desenvolupen els zigots, normalment es mantenen els zigots en cultiu, durant 3-6 dies (depenent del centre i pacient). Durant aquest període observo el seu desenvolupament.
En les següents fotos, es mostren diferents estadis.
o 24 h: 2 cèl·lules o --o dia 3: 6-8 cèl·lules (dia 3), començament mòrula o dia 4-5: mòrula amb començaments de cavitació o inici de blastocist,   12   BR- Tema 5 o dia 6: blastocist (dia 6). En aquesta ultima imatge el blastocist ja vol sortir de la zona pel·lúcida (la digereix per desenvolupar-se).
En qualsevol d’aquestes fases, i depenent del cas, puc transferir l’embrió. Un embrió es pot quedar en la plac màxim fins a l’estadi de blastocist Hi ha un mètode de time lapse que permet seguir el desenvolupament de l’embrió (mitjançant imatges) i permet valorar-lo. Un d’aquests aparells més comuns són l’EmbryoScope, on dins hi ha pouets (on cadascun conté un embrió amb una càmera que el va gravant). De manera que l’aparell ens permet seguir-los pas a pas i sense haver-los d’anar movent de lloc.
3. Transferència embrionària El primer que fem és triar els embrions que pensem que tenen més qualitat (fer el seguiment del desenvolupament, veure com són les cèl·lules, la morfologia, tenir en compte si tenen un ritme de divisió adequat...), els que creiem que tenen més probabilitat d’implantar-se.
La transferència intra-uterina sota un control ecogràfic és la més comuna: es basa en dipositar els embrions el més al fons possible del conducte uterí aproximadament al dia 6. Aquest embrió transferit pot implantar-se o no.
o Llei de reproducció humana assistida a Espanya: es poden transferir un màxim de tres embrions amb un cicle.
§ Se’n transfereixen 1, 2 o 3 segons l’edat de la dona, el seu tipus d’infertilitat, l’estat dels embrions...
§ S’avisa a la parella que quan més embrions s’implanten, més probabilitats hi ha que es produeixi la implantació, però també més risc d’embarassos múltiples o La taxa d’embaràs per transferència és aproximadament del 45%, però és variable entre grups de pacients, edat, centres...Esperaríem que fos més, però fa anys que no es passa del 45%.
4. Criopreservació embrions sobrers: els embrions sobres són embrions de bona qualitat però que no podem transferir (perquè excedeixen dels 3 per llei o perquè per una dona es considera que amb 1 embrió ja en té prou).
o Es criopreserven (congela) els embrions de bona qualitat no transferits, creant-se bancs d’embrions en tancs de nitrogen líquid (196ºC).
  13   BR- Tema 5 § Les característiques dels embrions fa que no siguin fàcils de criogenitzar: s’ha d’emprar utillatge especial, diferents protocols segons l’estadi de desenvolupament de l’embrió...
o Normalment es congela utilitzant uns contenidors anomenats palletes, que estan fets de materials que aguanten bé la congelació, relativament flexibles...
i. Com que són petits i ocupen molt poc volum, podem guardar 1 o 2 embrions per palleta, posant-la després al tanc de nitrogen líquid.
o Hi ha un efecte negatiu al congelar els embrions: no tots els embrions congelats es descongelen amb èxit.
o Destí dels embrions criopreservats § Ús propi de la mateixa dona/parella (en un altre cicle).
§ Donació.
§ Recerca: ha de reunir unes condicions molt específiques perquè es pugui fer recerca amb embrions humans.
§ Cessar la seva conservació (s’eliminen).
o La parella decideix el destí dels embrions criopreservats.
5. Transferència d’embrions criopreservats - Si és possible, es fa amb un cicle espontani: es monitoritza la dona receptora i quan està al moment del cicle en què el seu endometri està receptiu, es fa la transferència com abans - Eficàcia descongelació: Aproximadament el 65% dels embrions es conserven bé després de congelar i descongelar (variable segons la quantitat d’embrions que es van congelar, l’origen, l’estadi embrionari, el protocol de congelació...).
- Alguns centres fan un cultiu in vitro post-descongelació i altres, després de veure que els embrions tenen un aspecte aparentment normal després de descongelar-los, els transfereixen directament.
- Suport de la fase lútia: administrar progesterona mitjançant òvuls vaginals a la dona.
- Taxa d’embaràs al voltant del 30% (l’avantatge és que la parella no ha de tornar a passar per tot un cicle de fecundació in vitro).
5. BANCS DE GÀMETES I EMBRIONS BANCS  DE  SEMEN   • •   El primer banc de semen Espanyol va ser a Barcelona el 1978.
Usuaris dels bancs de semen o Parelles que han d’anar a una inseminació artificial de donant (IAD) 14   BR- Tema 5 Factors masculins (les mostres no donen per fer una tècnica de reproducció assistida) § Dones sense parella masculina § Causes infeccioses (homes portadors de VIH, hepatitis...) § Risc de transmissió d’anomalies genètiques (l’home és portador d’una malaltia genètica greu).
o Quan s’ha de congelar semen amb una anticipació de FIV § Estem parlant d’una FIV homòloga (la mostra de semen és de la parella).
Es diu anticipació perquè es demana a l’home que porti la mostra una o dues setmanes abans.
§ Es fa quan hi ha risc que al moment d’obtenir la mostra hi hagi problemes.
o Pacients que volen preservar la seva fertilitat § Home que s’ha de sotmetre a un tractament mèdic farmacològic o radiològic que pot produir una aplàsia (que no quedin cèl·lules germinals).
§ • Selecció de donants o Exemple de requeriments dels donants § Edat entre 18 a 35 anys.
§ Examen psicofísic.
§ No patir per part del donant ni dels seus familiars directes trastorns genètics greus ni malalties hereditàries, com per exemple asma, diabetis, epilèpsia o hipertensió arterial.
§ No ser portador ni estar infectat per: Antígens de l’hepatitis B. Anticossos anti-Hepatitis C. Anticossos anti-HIV ½. Chlamydia. Estudi clínic de l’herpes. Sífilis.
§ No infeccions bacterianes en sang, orina i semen § Tenir un semen d’una qualitat aproximadament 4,5 vegades els nivells normals, i que suporti adequadament el procés de congelació i descongelació.
El banc és responsabilitat del centre (té les bases de dades de donants, les dades dels quals no estaran mai a disposició dels usuaris del banc).
  15   BR- Tema 5 BANCS  D’OÒCITS   - - - Usuàries o Dones d’edat avançada (>40 anys).
o Manca d’ovaris o d’oòcits (tenen un úter funcional).
o Risc de transmissió d’anomalies genètiques (dones portadores d’anomalies genètiques greus).
o Ús propi § Post-tractaments de certs càncers.
§ Preservació de la fertilitat per motius socials § Aquella dona que vol ser donant o vol preservar els seus oòcits ha de seguir el mateix procediment que si s’anés a fer una FIV.
• Exemple de requeriments de dones d’oòcits o Alguns centres valoren positivament que les dones hagin tingut fills prèviament.
o Edat: de 18 a 35 anys o Posseir un historial familiar negatiu per malalties de transmissió genètica o Tenir un historial genètic normal o Estudi negatiu per malalties de transmissió sexual § Sida, Hepatitis B i C, Estudi clínic de l’herpes, Sífilis.
o Normalitat de l’aparell reproductor o Salut física i mental o Historia de fertilitat prèvia i/o adequada resposta al tractament d’estimulació ovàrica S’està utilitzant força la preservació d’oòcits per ús propi de les donants o Exemple IU Dexeus.
Actualment hi ha pocs bancs d’oòcits de donants, però n’hi ha més d’us propi • • •   Fins fa uns 5-6 anys no hi havia sistemes eficients de congelació d’oòcits: l’oòcit al seu interior té una estructura molt làbil, que és la placa metafàsica (els canvis de temperatura desorganitzen fàcilment els microtúbuls).
La congelació s’ha aconseguit mitjançant el mètode de vitrificació, que és un mètode de criopreservació no convencional. Aquest mètode dóna molts bons resultats al congelar oòcits, però no en parlarem.
o Implica aplicació de tractaments d’estimulació de l’ovulació.
o Els occits s’obtenen per punció ecogràfica transvaginal o Els oòcits congelats i descongelats no fecunden gaire bé si fem FIV convencional, així que es fa requereix utilització posterior de FIV amb ICSI.
Protocol de donació d’oòcits: els cicles de donació d’oòcits sense haver-los de congelar i la recepció per part d’una altra dona es porten en paral·lel (s’han de sincronitzar els cicles entre donant i receptora) o Donant 16   BR- Tema 5 § Estimulació ovàrica § Aspiració fol·licular § FIV amb esperma de la parella de la receptora (in vitro) o Receptora: § Preparació endometrial i sincronització: Paral·lelament, es controla que la receptora tingui l'úter receptiu al moment adequat (monitorització, suplements per fer créixer l’endometri) § Transferència dels embrions aconseguits per FIV o Tot aquest procés s’intenta fer amb un cicle en fresc, que no passa per congelació: o Eficiència: § taxa d’embaràs sense congelació 45% § taxa d’embaràs amb congelació 18%.
6. MESA/PESA/TESA/TESE Recuperació d’espermatozoides de l’epidídim o testicle de l’home si en una ejaculació no n’hi ha • • MESA: aspiració d’espermatozoides de l’epidídim amb microcirurgia PESA: aspiració d’espermatozoides de l’epidídim amb mètodes percutanis (punció).
- Usuaris: S’utilitza amb casos d’homes azoospèrmics (molts cops funcionen aquests mètodes) Homes que s’han fet una vasectomia i volen tenir fills.
Si aquests mètodes no funcionen, el que es fa és recuperar espermatozoides dels testicles.
Això es pot fer amb dos mètodes: • •   TESA: (testicular percutaneous sperm aspiration). Punxar i estirar teixit testicular TESE: (testicular sperm extraction). Fer una biòpsia i agafar una mica de teixit 17   BR- Tema 5 Si aconseguim espermatozoides, es fa una tècnica de reproducció assistida. Però SEMPRE s’ha de fer una FIV/ICSI perquè els espermatozoides no són madurs.
- Eficiència: Taxa d’embaràs 20-30% (alguns centres reporten 56% després d’una vasectomia, però no és una dada gaire contrastada.
Altres  procediments  relacionats  amb  TRAs  que  no  tractarem   • • • • Congelació de teixit ovàric Congelació teixit testicular Maduració in vitro d’oòcits FIV/ICSI en cicles naturals o amb estimulacions suaus (tractament hormonal molt suau per intentar obtenir 1 o 2 fol·licles).
Algunes dades:   18   ...