Bloc I C (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 2º curso
Asignatura Fisiologia y fisiopatología II
Año del apunte 2017
Páginas 12
Fecha de subida 29/09/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Fisiologia i fisiopatologia II Silvia Expósito TEMA 6. HEMOSTÀSIA  Plaquetes: Les plaquetes són elements cel·lulars o trossos de cèl·lules que tenen una forma discoïdal, tenen molts grànuls al citoplasma i no tenen nucli, la seva mida (2-4 µm) és més petita que la dels eritròcits. En condicions fisiològiques tenim unes 200-400x109 plaquetes/L sang.
Funcions: - Prevenció de l’extravasació sanguínia o pèrdua de sang Evitar l’hemorràgia o sortida de sang en condicions fisiològiques i si hi ha una hemorràgia actuaran formant un tap per parar-la Alliberament del factor III plaquetari Retracció del coàgul El procés de síntesi de plaquetes s’anomena trombopoesi i es formen a partir de la línia mieloide i d’uns precursors determinats, el més important seria el megacariòcit que és una gran cèl·lula que només es troba a la medul·la òssia i quan intenta sortir a la sang es fragmenta originant així milions de plaquetes que només es troben en sang i duren aproximadament de 8 a 10 dies, es destrueixen igual que els eritròcits  seran fagocitades pels macròfags de la melsa.
 Estructura de les plaquetes: A la zona més externa o perifèrica trobem el glicocàlix (ric en diferents glicoproteïnes, sobretot I, II i III) que és molt important per dur a terme les funcions plaquetàries, una membrana rica en fosfolípids, sobretot en àcid araquidònic, que pot ser alliberat i metabolitzat donant lloc als tromboxans gràcies a l’enzim ciclooxigenasa (COX) que tindran una funció vasoconstrictora i adherent.
Als sistemes de membrana hi ha un sistema canalicular obert per augmentar la superfície de la membrana i un sistema de túbuls densos o de canals tancat i també tenen glicocàlix en els dos casos.
A la zona dels orgànuls hi ha de molt importants com els cossos densos rics en calci, serotonina (5-HT), ADP i ATP que actuarien com a magatzem; α-grànuls amb ingredients importants per l’hemostàsia (PF-4, PDGF, factor de coagulació V, fibrinogen i factor von Willebrand).
Fisiologia i fisiopatologia II Silvia Expósito A la zona estructural es troba tot el citoesquelet que els hi permet canviar de forma i emetre pseudòpodes, té actina i miosina (les plaquetes són contràctils), microtúbuls i un citoesquelet submembranós.
 Hemostàsia: concepte i fases: Hemostàsia: conjunt de mecanismes destinats a evitar l’extravasació espontània de la sang, evitar l’hemorràgia excessiva fent taps i mantenir la fluïdesa de la sang circulant. Fases: - - Primària: resposta immediata habitual o Fase vascular: vasoconstricció local, només intervé el vas o Fase plaquetària: adhesió, activació i agregació de plaquetes. Quan acaba tindríem un agregat de plaquetes o trombe, si no és suficient per tapar entraríem en fase secundària.
Secundària: resposta reforçadora: formació de fibrina o Coagulació sanguínia: formació de fibrina com a objectiu final on intervenen altres estructures a part de les plaquetes com eritròcits, leucòcits... formen un tap més resistent per parar l’hemorràgia.
o Fibrinòlisi: digestió del coàgul, trencar i fer desaparèixer el tap.
Fisiologia i fisiopatologia II  Silvia Expósito Hemostàsia: fase primària vascular: Davant d’un trencament, el vas fa una vasoconstricció local per reduir la quantitat de sang que hi passa, s’origina per: -  Espasme miogen local: contracció del múscul d’aquest vas sanguini Reflexos nerviosos (resposta a estímuls dolorosos): com a resposta a aquest estímul es dóna la vasoconstricció Factors humorals de teixit lesionat i plaquetes: com el TxA2 (tromboxans) i 5-HT que serien vasoconstrictors molt potents però actuen de forma més tardana Hemostàsia: fase primària plaquetària: Al final d’aquesta fase tindrem un tap format només per les plaquetes (parlem de tap plaquetari, no de coàgul) degut a l’adhesió al col·lagen de l’endoteli lesionat on s’activen i alliberen una sèrie de mediadors, llavors es dóna l’agregació per formar el tap plaquetari.
- Adhesió: es trenca el vas sanguini i s’exposen a la sang el col·lagen i altres teixits que es troben al teixit subendotelial, aquesta exposició atraurà a les plaquetes. El factor de von Willebrand que és reconegut per les plaquetes i que es troba a les cèl·lules endotelials, s’uneix a les GP I de les plaquetes que actuen com a receptor i així s’uniran al col·lagen del subendoteli.
- Activació: després de la unió al teixit, alliberen tots els factors que tenen als grànuls (Ca2+ i ADP que són agregants plaquetaris i es donaria un mecanisme de retroalimentació positiva; TxA2 i serotonina que són vasoconstrictors, fibrinogen, el factor de von Willebrand i el factor V de coagulació) i també es poden formar altres mediadors. L’objectiu és fer més petit el vas. En aquesta etapa també es dóna un canvi en la morfologia de les plaquetes, gràcies als elements contràctils que tenen al citoesquelet.
Fisiologia i fisiopatologia II - Agregació: les plaquetes s’uneixen entre si gràcies al fibrinogen que està a l’interior d’aquestes i que també es troba com a proteïna plasmàtica. El fibrinogen s’uniria a les GP II i III formant un pont entre les plaquetes, procés afavorit per ADP, Ca2+, Mg2+ i TxA2.
 Fase secundària: coagulació sanguínia: Silvia Expósito Un coàgul està format per un tap plaquetari al que s’hi uniran eritròcits, leucòcits i la fibrina que prové del fibrinogen (forma precursora) que es troba a les plaquetes. Per passar de fibrinogen a fibrina cal tenir trombina, per formar-la necessitem un activador de la protrombina (forma precursora). Es forma l’activador, passem a trombina i es forma la fibrina.
Formació de l’activador de la protrombina: intervenen alguns factors plaquetaris a part de la fibrina, fibrinogen i la trombina i se’ls anomena a partir de números romans amb una a per indicar que estan activats. Aquesta activació és seqüencial, és a dir, l’activació d’un factor implica una reacció en cadena d’activació d’altres factors. L’activador de la protrombina es pot formar de dues maneres: - - Via extrínseca: hi participa algun element aliè a la sang, en aquest cas serà un factor tissular o tromboplastina que només estarà present en determinats casos, és capaç d’actuar sobre el factor VII activant-lo amb Ca2+ a VIIa i aquest juntament amb el factor V i Ca2+ activa el factor X a Xa i quan aquest s’associa amb el factor V, fosfolípids i Ca2+ és l’activador de la protrombina per obtenir trombina.
Via intrínseca: només hi participen elements de la sang. El contacte amb el vidre, plàstic o amb un endoteli lesionat activa la via, el factor XII o de Hageman és el que s’activa automàticament canviant la seva conformació quan entra en contacte amb aquestes superfícies estranyes i es potencia també per la transformació de la precal·licreïna en cal·licreïna que activa encara més el factor XII. El factor XIIa activa al factor XI, aquest al factor IX i unit amb el factor VIII (factor anti-hemofílic) i fosfolípids de les plaquetes activa el factor X a Xa i quan aquest s’associa amb el factor V, fosfolípids i Ca2+ és l’activador de la protrombina per obtenir trombina.
Un cop formada, la trombina actua sobre el fibrinogen formant la fibrina laxa i activa el factor XIII en XIIIa que serà l’encarregat d’unir els monòmers de fibrina laxa per formar la xarxa de fibrina estable.
La trombina és una substància explosiva dintre de la coagulació perquè la potencia molt, també és capaç de fer més eficaç la reacció d’activació del factor VIII i del factor V i també té un efecte sobre les plaquetes afavorint la secreció i activació plaquetària (formació del tap plaquetari), té un efecte feedback positiu sobre la coagulació.
El que té lloc minuts després de la coagulació és la retracció (el coàgul es contrau per l’actina i miosina de les plaquetes, també allibera líquid de dins) i dissolució del coàgul, gràcies a aquesta retracció les zones lesionades s’ajuntaran més facilitant així la reparació, després hi haurà una invasió de fibroblasts que aniran regenerant l’endoteli lesionat.
Fisiologia i fisiopatologia II  Silvia Expósito Fase secundària: regulació de la coagulació: És una reacció molt exclusiva, hi ha sistemes de regulació per aquesta reacció. Mecanismes d’inhibició i regulació: - - - Eliminació de factors activats: o Dispersió per la sang circulant: hi ha risc de trombosi sobretot quan es dóna una estasi sanguínia (la sang s’atura en un punt del vas).
o Catabolisme hepàtic: també hi ha risc de trombosi en cas d’insuficiència hepàtica.
Inactivació de factors activats: o Antitrombina III: proteïna plasmàtica circulant que inactiva la trombina i els factors IXa, Xa, XIa.
o Heparina: augmenta l’acció de l’antitrombina III, es troba sobretot en mastòcits tissualr.
o Proteïna C: proteïna plasmàtica que és activada per la trombina i inactiva els factors V i VIII.
o α2-macrogobulina: inactiva la trombina o α1-antitripsina: inhibeix el factor XI o Altres Substàncies anticoagulants (sobretot usades en laboratori): o Quelants de calci (EDTA-Na, -K, citrat, oxalat...): el calci és fonamental per la coagulació en les dues vies, si introduïm un quelant la sang no coagula.
o Heparina: potencia l’efecte de l’antitrombina III o Anticoagulants cumarínics (antagonistes de la vitamina K): impedeixen la síntesi de la vitamina K que és necessària per a la síntesi d’alguns factors de coagulació i, per tant, no seran funcionals. Ex: sintrom.
Fisiologia i fisiopatologia II  Silvia Expósito Fase secundària: fibrinòlisi o digestió del coàgul: El mecanisme de la fibrinòlisi es duu a terme mitjançant la plasmina que es troba en forma de plasminogen (precursor) circulant en sang. Per transformar-lo es pot fer a través de: - Activació intrínseca: el factor XIIa transforma la precal·licreïna en cal·licreïna i aquesta transforma el plasminogen en plasmina.
Activació extrínseca: les cèl·lules endotelials secreten activadors tissulars (tPA) que són activadors del plasminogen i dóna lloc a la plasmina. Seria la via més important.
Activació exògena: a través de bacteris que sintetitzen enzims com l’estreptocinasa o l’estafilocinasa i s’obté la plasmina.
La plasmina actua sobre la xarxa de fibrina degradant-la i forma els PDFs (productes de degradació de la fibrina) que al final seran catabolitzats pel fetge.
RECORDEM:       La fase plaquetària de l’hemostàsia finalitza amb la formació d’un trombe de plaquetes.
El factor de von Willebrand no és un vasoconstrictor (és un factor d’adhesió), ho és la 5HT.
La fibrina no és una proteïna plasmàtica, només es troba el fibrinogen al plasma, perquè es forma quan es dóna el procés de coagulació.
El factor de von Willebrand intervé en l’adhesió de plaquetes.
La vitamina K és necessària per a la síntesi d’alguns factors de coagulació.
Les plaquetes velles són fagocitades a la melsa.
Fisiologia i fisiopatologia II Silvia Expósito TEMA 7. ALTERACIONS DE L’HEMOSTÀSIA  Alteracions de l’hemostàsia: Un error en algun factor de la coagulació provocarà hemorràgies, tant sigui per traumatismes mínims o perquè duri més de lo normal.
Els vasos sanguinis (fase vascular) poden fallar donant lloc a les angiopaties, a nivell de les plaquetes (fase plaquetària) parlem de les trombopaties o trombopènies i les alteracions que fan referència a la coagulació (fase secundària de coagulació) seran les coagulopaties. Per tant, depenent de quina fase de l’hemostàsia es vegi afectada tindrem un trastorn o un altre.
 Terminologia: tipus d’hemorràgies: Termes generals: - Sufix –rràgia: brollar o emanar sang Hematoma: embassament de sang a l’interior dels teixits o en una cavitat orgànica Hemorràgies subcutànies: - Petèquies: petita taca hemorràgica vermella i que no desapareix per pressió Púrpures: conjunt de taques hemorràgiques Equimosi: taca de color blau moradenc (blau, morat) Telangièctasi: dilatació visible dels vasos capil·lars (aranya vascular) Hemorràgia de les mucoses: - Epistaxi: hemorràgia nasal Gingivorràgia: hemorràgia gingival Hemoptisi: sang a l’expectoració (de l’aparell respiratori) Hematèmesi: vòmit de sang procedent del tracte gastrointestinal Melena (melanorràgia): evacuació de sang digerida en femtes Rectorràgia: hemorràgia del recte Hematúria: presència de sang procedent del tracte genito-urinari Hipermenorrea: hemorràgia menstrual més intensa, de durada normal, amb intervals intermenstruals normals Menorràgia: augment de la quantitat o de la durada de la menstruació (que té caràcter d’hemorràgia) Metrorràgia: hemorràgia vaginal fora del període menstrual Hemorràgies profundes: - Hemartrosi: embassament hemàtic en una articulació Hemorràgies intramusculars Fisiologia i fisiopatologia II  Silvia Expósito Trastorns d’origen vascular: angiopaties: Angiopatia: alteracions de la paret dels vasos o del teixit connectiu que els envolta, causen hemorràgies localitzades a la pell i mucoses, no solen ser massa greus.
Etiologia: - - -  Defectes en la formació i manteniment de la paret: o Telangièctasi hereditària: aprimament de la paret dels vasos petits (capil·lars i venes) ja que és més feble i provoca dilatacions. Sobretot localitzat a la cara, mans i mucoses.
o Escorbut: avitaminosi C que causa la reducció de la síntesi de col·lagen provocant hemorràgies subcutànies en forma de petèquies (als fol·licles pilosos), gingivorràgies, etc.
o Púrpura senil: atròfia del teixit connectiu perivascular que es va aprimant a causa de l’edat, es localitza sobretot en mans i braços Destrucció de la paret vascular: o Vasculitis: induïda per fàrmacs i infeccions, es dóna sobretot a nivell de les cames perquè suporten més pressió i pot causar petèquies i púrpures.
Idiopàtica: o Equimosi simple idiopàtica: freqüent en dones sanes, causada per petits traumatismes o sense causa aparent. Localització a extremitats i tronc.
Trastorns d’origen plaquetari: a) Alteracions qualitatives: trombopaties - Alteracions en l’adhesió plaquetària (hereditàries): disminueix l’adhesió de plaquetes per: o Dèficit del factor de von Willebrand (quantitatiu o qualitatiu): que no es sintetitza o es sintetitza però no és funcional. Hi ha molts tipus i les manifestacions poden ser lleus o molt greus. Impedeix la unió de les plaquetes al col·lagen del subendoteli, és la més comú.
o Dèficit de GP-Ib (receptor del factor de von Willebrand): hi haurà factor però no es podrà unir a les plaquetes perquè no tindrem receptor. Conegut com síndrome de Bernard Soulier.
Fisiologia i fisiopatologia II - Silvia Expósito Alteracions en l’activació plaquetària (adquirida): o Trombopatia secundària a fàrmacs (AINE): provoca una disminució del TxA2.
Els fàrmacs inhibeixen l’enzim COX (ciclooxigenasa) a totes les cèl·lules incloses les plaquetes, cosa que provoca aquest dèficit de TxA2, si no es té cap tipus d’hemorràgia ni traumatisme no passa res però si es sotmet a l’individu a qualsevol activitat que li provoqui sagnat hi haurà una hemorràgia major. AAS (àcid acetilsalicílic) s’uneix a la COX de manera irreversible a baixes dosis i dura tota la vida de la plaqueta aquest efecte, s’utilitza com a antiagregant plaquetari gràcies a l’efecte que té sobre el TxA 2. Els AINE (antiinflamatoris no esteroides) tenen el mateix efecte però és reversible.
b) Alteracions quantitatives: trombocitopènies: disminueix el nombre de plaquetes en sang. 200-400 x109 plaquetes/L serien els nivells normals, 20-100x109 plaquetes/L hi ha un augment en el risc d’hemorràgia posttraumàtica i si el nombre és <20x109 plaquetes/L hi haurà hemorràgies espontànies. Per a que hi hagi aquesta disminució cal una reducció en la trombopoesi o un augment en la destrucció de les plaquetes.
Classificació segons l’etiologia: - Trombocitopènies centrals: alteracions en la seva formació a la medul·la òssia (afecta a totes les cèl·lules): o Aplàsia medul·lar: dèficit de cèl·lules mare pluripotencials o Carencials: dèficit de vitamina B12 o d’àcid fòlic necessaris per a la síntesi de DNA, que es requereix per sintetitzar tots els precursors de les plaquetes o Invasió neoplàstica: cèl·lules canceroses que afecten a l’hematopoesi - Trombocitopènies perifèriques: o No immunitària: quan les plaquetes entren en contacte amb una superfície anormal (que no és l’endoteli) on s’hi enganxaran, quan es fa una diàlisi per exemple o al posar una pròtesi valvular o Immunitària:  Hipersplenisme: la melsa destrueix més plaquetes de lo normal  Púrpura trombocitopènica immunitària:  Primària: podria ser idiopàtica però es creu que està relacionada amb transfusions sanguínies, causes autoimmunitàries o per infeccions  Induïda per fàrmacs: causada per l’adhesió de determinats fàrmacs a la superfície de les plaquetes que el SI reconeix com una amenaça i ho destrueix. Ex: sals d’or, quinina, heparina (hipersensibilitat de tipus II) Fisiologia i fisiopatologia II  Silvia Expósito Trastorns de la coagulació: En la coagulació intervenen alguns factors de coagulació i s’ha de mantenir un equilibri entre la seva síntesi i el seu consum o destrucció, sinó és quan es donen les alteracions que anomenem coagulopaties.
Etiopatogènia: - - Síntesi insuficient de factors o factors anormals: o Origen congènit: hemofílies o Origen adquirit: dèficit de vitamina K Consum excessiu de factors: o Coagulació intravascular disseminada (CID) Manifestacions: hemorràgies perllongades - Per traumatismes mínims Grans hematomes superficials i profunds o Gastrointestinals, genito-urinaris o Hemartrosi o Hemorràgies intramusculars  Trastorns de la coagulació: hemofílies: Alteracions genètiques que produeixen un dèficit o anomalia funcional dels factors de coagulació i són hereditàries; també poden estar causades per una mutació espontània genètica, és una malaltia lligada al sexe (cromosoma X) i el gen és de caràcter recessiu.
Les més comunes són la hemofília A (85%) que afecta al factor VIII de la coagulació i la B (15%) que afecta al factor IX. El dèficit d’un factor o l’altre provoca aquesta hemofília, ja sigui perquè no es sintetitza o perquè no és funcional.
És una malaltia que causa grans hemorràgies, extravasacions sanguínies i musculars, abans podia provocar la mort per compressió d’òrgans o anèmia.
Fisiologia i fisiopatologia II  Silvia Expósito Trastorns de la coagulació: dèficit de vitamina K: La vitamina K és necessària per a la síntesi hepàtica de diversos factors de coagulació com la protrombina i els factors VII, IX, X. La dieta aporta aquesta vitamina, sobretot els vegetals de fulla verda, i també la microbiota intestinal que podem absorbir, és una vitamina liposoluble que requereix sals biliars (del fetge) per poder ser absorbida.
Etiologia: -  Aportació insuficient a partir de la dieta, no és massa freqüent Dèficit d’absorció: per síndrome de malabsorció, insipiència hepàtica on no hi ha sals biliars Fàrmacs: antagonistes de la vitamina K (sintrom) com anticoagulants cumarínics, sulfamides, etc.
Coagulació intravascular disseminada (CID): És una síndrome curiosa perquè coexisteixen hemorràgies i coàguls. També es pot anomenar coagulopatia per consum excessiu de plaquetes i és una síndrome trombohemorràgica, hi ha una activació anòmala de la coagulació que causa: - - Formació de microtrombes (coàguls)  on es gasten plaquetes i factors de la coagulació i causa hemorràgies davant d’un traumatisme.
Causes: aparició a la sang de factors que activen la coagulació com restes tissulars en circulació (teixit placentari per complicacions en el part, teixit neoplàsic quan hi ha metàstasi, hemòlisis greus, cirurgia...) això provoca l’aparició de la tromboplastina o factor tissular provocant coàguls intravasculars de fibrina per la via extrínseca.
Consum de factors de la coagulació  causada per infeccions bacterianes o de virus que amb toxines bacterianes que causen una lesió endotelial activen el factor XII i formen els coàguls intravasculars de fibrina per la via intrínseca.
Fisiologia i fisiopatologia II Silvia Expósito Aquests coàguls són taps o agregats (microtrombes de fibrina) que van circulant per la sang fins que arriben a un vas sanguini amb un diàmetre petit per on no hi poden passar causant una oclusió microvascular (trombosi), per tant, la zona que tapen queda poc irrigada  isquèmia (disminució del flux sanguini) i llavors tampoc hi arribarà oxigen al teixit  hipòxia, després d’uns minuts o hores el teixit morirà, cosa que s’anomena infart.
Per altra banda s’han exhaurit els factors de coagulació i plaquetes cosa que predisposa l’aparició d’una hemorràgia. Aquests coàguls formats activaran la fibrinòlisi i la formació de plasmina per destruir-los donarà lloc a les hemorràgies i a la mort segurament.
Les que siguin causades per embaràs resulten més en hemorràgies i les de càncers en coàguls.
L’únic tractament és evitar la causa perquè al tractar una conseqüència es potenciaria l’altra.
...

Comprar Previsualizar