PMQSL-13-Traumatismos Vertebrales (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 04/04/2016
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D 13 PMQ Locomotor Traumatismos vertebrales Su importancia radica en el aumento de su frecuencia y en que pueden dejar secuelas tanto óseas como neurológicas. Son más frecuentes en varones. Su frecuencia es tráfico (en jóvenes) >caídas>esfuerzo leve (ancianos con osteoporosis). No siempre hay correlación entre la lesión ósea y la clínica.
Hay que sospechar lesión vertebral ante un paciente incosciente, tras accidente de alta energía o que asocie otras fracturas Calcáneo-Pelvis (lumbar), parrilla costal (torácica) o cráneo-facial (cervical).
El tratamiento incial será en el lugar del accidente, requiriendo una detección precoz. Los pasos a seguir son: salvar la vida (RCP, ABC), inmovilización preventiva (movilización en bloque, collarín), exploración (estado general, lesiones orientadoras y exploración neurológica), pruebas complementarias (Rx, TAC, RM con contraste), pruebas funcionales (potenciales, EMG), diagnóstico lesional (lesión estructural o neurológica (radicular o medular (la descompresión mejora la clínica de las radiculares))), tratamiento definitivo (farmacológico-quirúrgico).
En este tipo de lesiones se requiere 1º una actuación que suele ser dificultosa, 2º una inmovilización inmediata + administración de fármacos, y 3º la reducción de la lesión + la estabilización segmentaria.
Mecanismo de producción - - - Lesiones por flexión: fractura con hundimiento anterior del cuerpo vertebral. Casi siempre estable. Platillos vertebrales indemnes.
Flexión y rotación: fractura-luxación inestable por rotura ligamentosa del complejo posterior, separación entre apófisis espinosas, fractura del borde superior del soma inferior y luxación o fractura de carillas articulares.
Extensión: se lesiona el disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior produciéndose un arrancamiento del borde de la vértebra. Es estable cuando se inmoviliza en flexión.
Compresión: estallido del soma vertebral. Fractura del platillo vertebral. El núcleo pulposo es forzado al interior del soma fracturado. Los fragmentos se desplazan pero los ligamentos siguen íntegros (lesión estable). Algunos autores la consideran inestable porque se rompe la columna media.
Distracción: por el cinturón de seguridad tras choque frontal y escape del amarre del hombro. Se produce por flexión brusca del raquis con lesión posterior de la apófisis espinosa y el cuerpo vertebral. Llamada fractura de CHANCE. Si la apófisis espinosa rompe los ligamentos posteriores la fractura se considera inestable.
Cizallamiento: inestable. Desplazamiento anterior del soma vertebral con fracturas en carillas articulares y láminas.
Patrones lesionales - - Lesión ÓSEA (fisuras, fracturas, luxaciones), lesión muscular / ligamentosa.
Lesión DISCO-LIGAMENTOSA (propia de los traumatismos vertebrales), contusión/ Rotura fibrilar parcial, esguince ligamentoso. (Sdme latigazo cervical), rotura ligamentosa completa, hernia discal postraumática (hay evidencia científica de su existencia, aunque sí la hay para la protrusión discal), inestabilidad residual, Lesión MIXTA.
Los principales problemas que aparecen son el dolor y la inestabilidad residual del segmento de la vértebra afectada.
Concepto de inestabilidad y tipos de fractura Un raquis es estable cuando puede soportar fuerzas de compresión anterior a través de los somas vertebrales, fuerzas de tensión en los elementos posteriores del arco y fuerzas de rotación por la integridad de sus carillas y aparato ligamentoso.
Si no cumple estas condiciones se le considera inestable. La inestabilidad clínica puede ser, aguda cuando una lesión es capaz de provocar un desplazamiento y pueden aparecer inmediatamente lesiones neurológicas, o crónica por una lesión evolutiva.
Actualmente se sigue el concepto mecánico de DENIS que divide la columna en tres: anterior (lig. Vertebral anterior, mitad anterior del cuerpo vertebral y porción anterior del ánulus fibroso), media (mitad posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral posterior y porción posterior del ánulus fibroso) y posterior (arco neural, ligamento amarillo, ligamentos capsulares facetarios y ligamento interespinoso).
Será una fractura inestable si hay dos o más columnas afectadas o si se afecta la columna media. Precisará estabilización quirúrgica.
Traumatismos vertebrales 1 D 13 PMQ Locomotor - Estables: fracturas por compresión del cuerpo con afectación leve de la columna anterior. Columna media íntegra.
Inestables mecánicas: dos columnas lesionadas. Movilidad anormal. Dolor sin afectación neurológica.
Inestables neurológicas: estallido en la porción anterior somática e invasión del canal raquídeo por desplazamiento posterior de la columna media. Hay lesión grave de las columnas anterior y media.
Lesiones combinadas: mecánicas y neurológicas por fracturas-luxaciones que afectan a las tres columnas.
Clasificación -Fracturas sin complicación neurológica: -Fractura del cuerpo vertebral: Con alteración del eje vertebral: en flexión (fractura-luxación, conminuta o en cuña) o extensión.
Sin alteración del eje vertebral: aplastamiento, marginales u horizontales, verticales, oblicuas -Fracturas aisladas del arco posterior: de apófisis transversa, espinosa, articular o de lámina y pedículos.
-Fracturas con complicación neurológica.
Clínica Dolor, impotencia funcional, deformación, aumento de volumen, equimosis y crepitación. Las zonas más móviles tienen más riesgo de fractura (segmento occipitoatlas-axis, raquis cervical C5-C6 y en la charnela dorsolumbar (T10-L3)).
La presencia de un dolor localizado espontáneo que se agudiza con los intentos de movilización, posiciones anómalas del cuello o tronco, así como la presencia de parestesias, disestesias, paresia o parálisis en miembros debe hacernos pensar en la existencia de fractura. La palpación sobre las apófisis espinosas puede indicarnos el nivel de la lesión.
En ocasiones el traumatismo provoca un shock medular. La reaparición del reflejo bulbo-cavernoso a las 24 horas señala el final de esta fase y su recuperación. Si a las 48 horas aún con tratamiento adecuado no aparece se considera lesión irreversible.
La exploración neurológica ante todo traumatismo raquídeo es fundamental. El pronóstico depende del tipo de lesión, las fracturas cuneiformes curan sin secuela funcional; las fracturas conminutas pueden dejar secuelas dolorosas o limitaciones funcionales.
Fracturas del raquis cervical Muchas de ellas son inestables y provocan lesión medular.
- - Fracturas de atlas: vulnerable por su movilidad. Se lesiona en accidentes de tráfico y caídas desde gran altura. Hay tres tipos: de arco posterior (la más frecuente, por inflexión), fractura que atraviesa la masa lateral de un lado y fractura por estallido (de Jefferson). Clínica: dolor en región suboccipital y rigidez del cuello con importante limitación de la movilidad. Afectación medular poco frecuente. Requiere TAC y Rx AP con boca abierta. En Rx simple buscar tumefacción de partes blandas retrofaríngeas en la proyección de perfil. Tratamiento: en arco posterior inmovilización simple con collarete cervical, en el resto estabilización por tracción con halo (6-8 sem). Si inestabilidad persiste, fusión de C1-C2.
Fractura del axis: son fracturas de la odontoides. Se clasifican en tres tipos (Anderson y Alonzo): o tipo I (Avuslión de la punta por un lig. Alar), o Tipo II (fractura de la unión de la apófisis con el cuerpo, son el 75%), TTO qx por osteosíntesis anterior o tipo III fracturas del cuerpo y otras dos carillas articulares). tracción craneal con compás (2s) e inmovilización con ortesis (3 meses) o halo y posterior ortesis rígida.
Hangman’s fracture” o fractura del ahorcado que consiste en la fractura del arco posterior asociada a otras fracturas de localización más baja, generalmente de apófisis espinosas (si se rompe C2 y los ligamentos se produce la muerte instantánea, para que esto ocurra el nudo de la horca debe ir delante, si no, la muerte se produce por asfixia). Se trata de una fractura-luxación C2-C3. Su tratamiento es un collarete rígido durante 2-3 semanas.
Fracturas y fracturas-luxaciones desde C3 aC7 Causan incapacidad grave y muerte. Son más frecuentes en C5-C6.
- Fracturas por aceleración-desaceleración, efecto latigazo (“Whiplash”). En accidente de coche. Aparece sintomatología cervical dolorosa y síntomas por espasmo de la arteria cervical (sensación vertiginosa, zumbidos de oídos y visión borrosa).
Traumatismos vertebrales 2 D 13 PMQ Locomotor - - Rx normal en estadíos precoces, tardíamente se ve una disminución del disco intervertebral. TTO: Inmovilización con un collarete cervical y analgésicos y relajantes musculares durante unas semanas.
Lesiones por extensión: lesiones similares a las anteriores, con desgarro del ligamento longitudinal anterior que puede arrancar algo de soma, desgarro discal, fractura de carillas y pedículos, con hacia atrás de la vértebra correspondiente, produciéndose una luxación o subluxación vertebral. Suelen ser estables. TTO: inmovilización en flexión con ortesis.
Lesiones por flexión: arrancamiento de apófisis espinosas, aumento del espacio interespinoso, fractura en cuña anterior del soma, en ocasiones con estallido del soma (fractura en “tear-drop” o en lágrima). Puede haber subluxación de carillas.
Extensión y rotación: impacto desde una vertiente lateral de la cabeza. Se lesionan carillas articulares, pedículos o láminas del lado contrario que recibe el impacto.
Flexión y rotación: luxación unilateral de una carilla articular o fractura por hundimiento de la carilla articular y el pedículo.
Lateroflexión: propia de niños. Menos frecuentes. Se produce acuñamiento lateral de un soma.
Tratamiento: busca la estabilidad del segmento lesionado y evitar daño radiculomedular. Las roturas del ligamento interespinoso se dx con rx aplicando peso de 10-15kg. Se puede tratar con collarete rígido, tracción con halo o bien compás de tracción y posterior tratamiento quirúrgico. Cuando no hay presencia lesión medular se tratará con tracción cefálica en plano inclinado por 15 a 20 días y luego una minerva de 3 a 4 meses.
El tratamiento quirúrgico buscará la fusión posterior cuando exista rotura del complejo ligamentoso posterior e inestabilidad. Si existen fracturas conminutas del cuerpo sin inestabilidad posterior o en caso de fracturas inveteradas con riesgo de lesión radicular, debe hacerse una fusión anterior con osteosíntesis e injerto.
Raquis dorsal (T1-T10) Poco frecuentes. Sólo en osteoporosis postmenopáusicas y en metástasis de carcinomas. Por la cifosis de la zona, el mecanismo traumático va a ser de flexión. Pueden ser fractura por acuñamiento del soma (estables), fractura por estallido (inestables, con lesión medular) o fracturas-luxaciones (muy poco frecuentes).
Clínica: dolor relacionado con los movimientos. Las lesiones graves o inestables pueden dar problemas respiratorios.
Tratamiento: reposo en cama 3 semanas y corsé ortopédico en fracturas por acuñamiento leves. Si es por osteoporosis debe tratarse la misma con medicación. Las fracturas con acuñamientos graves o estallidos deben tratarse mediante reposo en cama, corsé ortopédico y cirugía mediante abordaje transtorácico, reducción e instrumentación con artrodesis.
Raquis dorsolumbar (T12-L1 y L2) Parte más móvil del segmento raquídeo, con gran frecuencia de fracturas, que se caracterizan por ser vulnerables a las fuerzas de rotación, ser fracturas inestables y estar localizada en su canal medular la cola de caballo y raíces. Las causas más frecuentes son las caídas y los accidentes de tráfico. Mecanismo. Holdsworth las clasificó en: - Fracturas por flexión. Provocan fracturas con acuñamiento del soma y complejo ligamentoso posterior íntegro.
Fracturas por flexión y rotación. Se rompe el complejo ligamentoso posterior y pueden fracturarse las carillas articulares (fractura-luxación). Puede producirse una fractura en rebanada en el cuerpo de la vértebra inferior.
Fracturas por compresión. Provoca fracturas del platillo vertebral con extrusión del disco intervertebral al cuerpo vertebral. Puede provocar el estallido del soma vertebral Sin embargo con la llegada del TAC, Denis las clasificó en cuatro grupos: - - Fracturas por compresión: fallo en la columna anterior. Columna media íntegra  estabilidad.
Fracturas por estallido: falla la columna anterior y media. Puede afectar a ambos platillos vertebrales, sólo al platillo vertebral superior, inferior, estallido completo o aplastamiento asimétrico.
Lesiones del cinturón de seguridad: Fallo en las columnas posterior y media por fuerzas de distensión creadas por el mecanismo de flexión. En la fractura de Chance el trazo de fractura pasa por la apófisis espinosa resistiendo los ligamentos interespinosos y fractura el soma hasta el ligamento vertebral anterior.
Fracturas-luxaciones: La más grave. Fracasan las tres columnas. Se produce el desplazamiento de una vértebra sobre la otra. Se producen por flexión-rotación, cizallamiento o flexión-distracción.
Clínica: dolor, tumefacción, deformidad, pérdida de movimiento con sensación de acortamiento de las piernas. Puede aparecer shock medular (tto: dexametasona), síndrome medular o síndrome radicular.
Tratamiento: ortopédico (reducción e inmovilización de la fractura con ortesis (resultados inferiores a tto qx) o quirúrgico: Traumatismos vertebrales 3 D 13 PMQ Locomotor -En las lesiones de tipo Chance y lesión ligamentosa posterior  instrumentación posterior.
-En las lesiones inestables con estallido y paraplejia incompleta con estenosis del canal descompresión anterolateral.
-En estallidos y grados menores de estenosis instrumentación por vía posterior para reducir y estabilizar la fractura.
Raquis lumbar (L2-L5) Somas de gran tamaño. En el canal sólo hay raíces nerviosas. Mecanismos: - Flexión y compresión (L2, L3 y L4)  acuñamiento. Estables si acuñamiento es < al 50% de la altura del soma.
Compresión pura (L1-L2) estallido vertebral y vértebra bicóncava.
Cizallamiento:  grave lesión del complejo ligamentoso con luxación vertebral. Es lesión inestable.
Flexión-distracción: provoca mismo tipo de fractura que las vistas para la zona dorsolumbar.
Contracción muscular: fractura de apófisis transversas. Es fractura por arrancamiento del cuadrado lumbar.
Clínica: dolor en zona afecta. Si hay afectación nerviosa hay parálisis. Requiere TAC y RM. Si acuñamiento >50% de altura del cuerpo vertebral y no hay lesión del complejo ligamentoso posterior tto con corsé ortopédico (también para la fractura de estallido estable). En el caso de fracturas de las apófisis transversas basta colocar un soporte lumbosacro y medicación antiinflamatoria durante unos días. En fracturas inestables con lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos mayores del 50% se recomienda el tratamiento quirúrgico con instrumentación posterior y fijación con tornillos transpediculares Lesiones estables: fractura por compresión en cuerpo (muro anterior, las que tienen afectación leve-moderada de la columna anterior y las fracturas que no afectan a la columna media. Tratamiento conservador.
Lesiones inestables: inestabilidad mecánica (fractura por estallido (lesión 2 columnas), por flexión-distracción (columna media y posterior), columna anterior >50% soma vertebral, movilidad anormal, dolor sin afectación neurológica), inestabilidad neurológica o mixta (fractura-luxaciones o afectación de 2-3 columnas).
Puede existir lesión neurológica sin lesión ósea detectable: Luxación pura autorreducida, fractura transligamentaria discal (CHANCE), es la fractura que se produce por el cinturón de seguridad, aquí son muy importantes las partes blandas, vulnerabilidad de la columna torácica, más frecuente en ancianos y niños.
Raquis sacro-coxígeo Frecuentemente asiento de fracturas-luxaciones sacro-coccígeas o fracturas de los dos primeros segmentos, por caída en posición sentada.
Diagnóstico por imagen Solicitar: Rx simples (AP-Lateral-Oblicuas izquierda y derecha); una TAC cuando se asocie a lesiones neurológicas; exámenes contrastados como la mielografía, RM, que nos darán una mejor apreciación de las partes blandas afectadas.
Especificando: radiografías anteroposterior, transbucal o transoral (para C1, C2), lateral, oblicuas, y laterales en hiperflexión y en hiperextensión y occipital en el caso de las cervicales; en columna dorsolumbar: radiografía frente, perfil y oblicuas (derecha e izquierda).
Cuadros clínicos neurológicos Lo importante es localizar el nivel motor y sensitivo para saber dónde está la lesión Shock medular Supresión inmediata postraumática y transitoria de la función medular de carácter fisiológico (y no estructural) que afecta tanto a la transmisión por los haces largos como a la función refleja de los segmentos distales a la lesión. Hay una abolición del reflejo bulbocavernoso (RBC). Habrá irreversibilidad lesional si hay lesión completa y recuperación del RBC después de las primeras 48 horas de la lesión.
Lesión medular completa Abolición total y seriada de sensibilidad, movilidad, reflejos osteo-tendinosos y control esfinteriano.
Nivel lesional: nivel funcional sano más bajo que el nivel lesional: cervical alta muerte (por afectación del bulbo), columna cervical media-baja  tetraplejia, tóraco-lumbar paraplejia y lumbo-sacra (>L2): sdme cono medular.
Tratamiento: farmacológico (Dexametasona, reducir el edema en las primeras 48-72 horas), reducción de la fracturaluxación (son provisionales), tracción compás craneal, tracción con halo craneal, descompresión de estructuras neurológicas Traumatismos vertebrales 4 D 13 PMQ Locomotor (no hay evidencia de que debamos actuar urgentemente en este paso), estabilización ósea-ligamentos. La mayor parte del tratamiento es CONSERVADOR. La inmovilización puede ser: Externa: ortesis, fijadores o Interna: sistemas osteosíntesis, artrodesis Objetivos del tratamiento - - - Proteger a la médula de una lesión ulterior al traumatismo. Inmovilización adecuada.
Tratar los problemas vitales.
Tratar el edema medular. Esteroides (dexametasona iv) Corregir la deformidad raquídea. Tracción craneal por compás craneal si lesión a nivel cervical. Está contraindicada la tracción si la fractura es conminuta o afecta a las tres columnas. Se aplican unos 5 Kgr de peso más 2,5 kgr por espacio discal. En las fracturas toracolumbares la reposición es quirúrgica.
Descompresión de la médula. Si hay edema medular administrar corticoides y no hacer laminectomía. La descompresión estará indicada cuando existe compresión medular por fragmentos desplazados desde un soma en sentido posterior, fractura de láminas o carillas articulares con fragmentos desplazados, hematoma epidural compresivo, o bien proyectiles de arma de fuego alojados en el canal medular. En la columna cervical se realiza desde vía anterior seguido de injerto óseo y osteosíntesis. En la columna dorsal se hace realizando toracotomía y costotransversectomía y en la toracolumbar se utiliza o bien por vía posterior a través de un pedículo o por vía anterolateral. La laminectomía estaría contraindicada porque aumentaría la inestabilidad de los segmentos afectados.
Mantener la estabilidad del fragmento lesionado. las fracturas de raquis estables solamente precisan inmovilización mediante corsés ortopédicos u ortesis. En el raquis cervical se utilizan sistemas desde más rigidez a menor según el tipo de lesión, así el halo-chaleco, collaretes rígidos o blandos. En el dorsal y dorsolumbar se utilizan corsés tipo Jewet Las inestables necesitan todas ellas de la estabilización quirúrgica. La estabilización quirúrgica tiene una serie de ventajas: mejor reducción de la fractura, recupera la columna con sus curvaturas fisiológicas, permite liberar de fragmentos el canal medular y evitar complicaciones y la movilización precoz.
Tras un traumatismo de raquis se debe trasladar al paciente en decúbito prono (boca abajo), en una superficie dura (tabla o escalera).
Tratamiento ortopédico incruento Reposo absoluto en las fracturas estables sinlesión neurológica, durante 4 semanas. También se puede utilizar corsés ortopédicos. Para la región cervical y dorso-lumbar se pueden utilizar aparatos de yeso tipo minerva y corsé de yeso para la dorso-lumbar. Fracturas en flexión requieren inmovilización en hiperextensión. Métodos de hiperextensión: a) Método de suspensión de DAVIS: en decúbito ventral. Se elevan los MMII por un sistema de poleas.
b) Método de WATSON-JONES. en decúbito ventral apoyado en dos camillas con un plano inclinado de por lo menos 30 cm; los hombros apoyados en la parte más alta y los miembros inferiores en la parte más baja, quedando el tórax y la pelvis en el aire, produciéndose por el peso del cuerpo una hiperlordosis, venciendo la contractura.
c) Método de BOHLER. En decúbito supino, tracción hacia arriba con una cincha dorsal sobre una mesa ortopédica o sobre dos superficies en que se apoyan el cuello y los miembros inferiores.
De existir íleo paralítico o retención urinaria se posterga unos días la reducción, permaneciendo el paciente en decúbito supino en cama dura y con almohadas bajo el pasaje dorsolumbar.
La hiperextensión está contraindicada en fracturas conminutas con proyección de los fragmentos al canal neural y fractura-luxación con enganche de las apófisis articulares (hacer reducción cruenta, con escisión de la apófisis articular, facetectomía y la artrodesis).
Tratamiento cruento o quirúrgico Se realizará en todas las fracturas inestables y en las que presenten lesión neurológica.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES: - Progresión lesión medular.
- Lesión radicular severa aguda.
- Fracturas-luxaciones.
Traumatismos vertebrales 5 D 13 PMQ Locomotor - Luxaciones bifacetarias irreductibles.
- Fracturas INESTABLES (2-3 columnas).
- Fracturas abiertas de columna.
- Progresión de deformidades.
- Fracaso tratamiento ortésico conservador.
Directrices de tratamiento de fractura por compresión dorsolumbar - Duración de la inmovilización: 4-6 semanas - Tiempo de consolidación: 8-12 semanas - Visitas control: cada 2-4 semanas hasta la consolidación - Intervalo Rx: 3,6 y 12 semanas. Posible deformidad cifótica - Instrucciones al paciente: cuando el dolor es mínimo y no existe una deformidad progresiva, iniciar ejercicios de extensión isométricos de la espalda, seguidos de ejercicios de reforzamiento de la espalda y acondicionamiento aerobio.
- Indicaciones para remitir a la consulta especialista: - Pérdida de altura vertebral > 50% y/o angulación > 20 grados - Aumento del espacio entre las apófisis espinosas - Alteración de las articulaciones intervertebrales - Déficit neurológico - Deformidad cifótica progresiva durante la consolidación Conclusiones C. Cervical - La duración de los síntomas es el indicador pronóstico más exacto del síndrome del latigazo cervical Las Rx tienen poco valor. La gammagrafía no ayuda. Las Rx funcionales son útiles si existe dolor localizado. La RM es útil cuando existe irradiación neurológica.
El dolor aumenta con la edad en grados 3-4 de degeneración discal, > de 45 años.
Las fusiones cervicales tienen mejores resultados antes del año, y malos > de 7.
Una proporción significativa desarrolla respuesta psicosomática.
La terminación de los litigios no va acompañada de la remisión sintomática.
No hay evidencia de que la RHB (rehabilitación) juegue un papel importante en el tratamiento del dolor crónico.
C. Dorsolumbar - El riesgo de desarrollo de un dolor crónico en un disco degenerado sin clínica previa, tiene una evidencia limitada.
NO hay evidencia que avale la probabilidad de que se produzca una hernia discal por un accidente.
Existe fuerte evidencia a favor de que la RHB juega un papel importante en el tratamiento del dolor crónico.
El 60% de las fracturas por flexión presentan síntomas residuales. La mayoría vuelve a sus ocupaciones.
El deterioro neurológico en pacientes inicialmente intactos, es raro.
En las fusiones cortas existe menos dolor residual.
La espondilolistesis es a menudo asintomática, salvo que < canal medular suficientemente.
En el lesionado medular hay que pedir informes a: COT, neurocirujano, urólogo, psicólogo, enfermería especializada y asistente social.
Traumatismos vertebrales 6 ...