04. Càncer renal (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 06/04/2016
Descargas 8
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   4.  Càncer  renal.       El  càncer  de  cèl·lules  renals,  hipernefroma  o  tumor  de  Grawitzs  és  un  tumor  molt  agressiu  que   s’origina  en  els  túbuls  contornejats  proximals  del  ronyó  i  que  acaba  amb  la  vida  del  pacient  en   mesos.           Pel   que   fa   a   l’epidemiologia   del   tumor,   predomina   en   països   desenvolupats   i   està   relacionat   amb  tòxics  ambientals  i  mode  de  vida.  Representa  fins  al  3%  dels  tumors  de  l’adult,  el  85%  dels   quals   són   primaris,   i   la   seva   incidència   en   augment.   És   més   freqüent   en   homes   que   en   dones   (2:1),   d’entre   50-­‐60anys.   En   el   moment   del   diagnòstic   fins   al   30-­‐40%   dels   tumors   ja   tenen   metàstasis.       Els  principals  factors  predisposant  a  sofrir  tumors  renals  són:     -­‐   Tabac   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   -­‐ Obesitat   -­‐ HTA   -­‐ Exposició  a  carcinògens:  asbest,  cadmi,  tintures,  cuirs,  petroquímics...   -­‐ Factors  genètics   -­‐ Malaltia  quística  adquirida:  35-­‐50%  dels  pacients  amb  diàlisis,  30  vegades  major  risc  de   que  es  malignitzin  els  quists.     -­‐ Poliquistosis   renal:   tumors   bilaterals   12/1-­‐4%,   multicèntrics   28/6%,   sarcomatoides   33/1-­‐5%.     -­‐ Quimioteràpia   citotòxica   prèvia,   malaltia   autoimmune   o   trasplantament   de   medul·la   òssia  estan  associats  amb  el  càncer  renal.       La  classificació  histològica  del  carcinoma  de  cèl·lules  renals  reuneix  fins  a  5  tipus:     -­‐ Convencional   (70-­‐80%):   és   un   tumor   hipervascular   amb   un   comportament   agressiu   més  freqüent  que  pot  respondre  a  la  immunoteràpia.  La  forma  familiar  és  la  síndrome  de   von   Hippel-­‐Lindau   i   prové   del   túbul   proximal.   Relacionat   amb:   delecions   del   cromosoma   3p,   mutacions   del   gen   VHL,   pèrdua   de   cromosomes   8p,   9p   i   14q   amb   guany   del   cromosoma  5q.  Inclou  tres  subtipus:     -­‐ o Cèl·lules  clares:  en  neoplàsies  <7cm  té  un  potencial  metastàtic  del  80%.     o Granular     o Mixt   Papil·lar   (10-­‐25%):   típicament   hipovascularitzat,   multicentricitat   freqüent   i   de   pronòstic   variable.   És   freqüent   en   la   malaltia   quística   renal   adquirida.   També   és   provinent   del   túbul   proximal.   Relacionat   amb   trisomia   dels   cromosomes   7   i   17   i   anomalies   del   proto-­‐oncogen   met,   pèrdua   dels   cromosomes   14   i   Y   i   guany   dels   cromosomes  12,  16  i  20.  En  neoplàsies  <7cm  té  un  potencial  metastàtic  del  12%.     o Tipus  1:   s’observa   en   el   carcinoma   papil·lar   hereditari,   de   baix   grau   histològic   i   de   bon  pronòstic.     o Tipus  2:  s’observa  en  la  leiomatosis  i  el  carcinoma  de  cèl·lules  renals  i  és  d’alt  grau   histològic  i  pitjor  pronòstic.     -­‐ Cromòfob   (4-­‐5%):   per   pèrdua   dels   cromosomes   1,   2,   6,   10,   13,   17   i   21.   Té   millor   pronòstic   que   el   càncer   convencional   encara   que   existeixen   variants   agressives.   S’observen  en  la  síndrome  de  Birt-­‐Hogg-­‐Dubé.  Provenen  de  les  cèl·lules  intercalades  del   túbul  col·lector.  En  neoplàsies  <7cm  té  un  potencial  metastàtic  5%.     o Tipus  1:  clàssic   o Tipus  2:  eosinofílic   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Túbul   col·lector   (1%):   la   cèl·lula   medul·lar   és   una   variant.   Associat   a   la   pèrdua   de   cromosomes   1,   6,   8,   11,   18,   21   i   Y   i   al   guany   de   cromosomes   7,   12,   17   i   20.   Són   de   localització   central,   infiltrant   i   de   mal   pronòstic.   Pot   respondre   a   la   quimioteràpia.   S’origina  al  túbul  col·lector.     -­‐ No  classificats  (1%):  poc  definits.  Tenen  mal  pronòstic  i  el  seu  origen  no  està  definit.       Les  síndromes  familiars  de  carcinomes  de  cèl·lules  renals  (RCC)  són:     -­‐ S.   von   Hippel-­‐Lindau:   per   mutacions   del   gen   supressor   de   tumors   VHL   (3p24).   Predisposa   als   pacients   a   patir:   carcinoma   de   cèl·lules   clares,   carcinoma   papil·lar   de   tipus   1,   hemangioblastomes   del   SNC,   angiomes   retinals,   feocromocitoma,   cistoadenomes   epididimaris  i  tumors  cel·lulars  dels  illots  pancreàtics.     Fins  al  80%  dels  tumors  renals  esporàdics  presenten  alterat  el  gen  supressor  VHL.   -­‐ RCC  hereditari:  relacionat  amb  el  proto-­‐oncogen  c-­‐met  localitzat  al  cromosoma  7  que  és   el  receptor  del  factor  de  creixement  dels  hepatòcits  (rHGF).  Es  manifesta  com  un  càncer   papil·lar   de   tipus   1.   Es   caracteritza   per   tumors   múltiples   i   bilaterals   i   es   presenta   als   70anys  i  no  sol  formar  metàstasis.     -­‐ S.  Reed:  leiomatosis   familiar   i   RCC.   Relacionada   amb   mutacions   de   la   fumarat   hidratasa.   Es   manifesta   per   càncer   papil·lar   de   tipus   2   únics   o   múltiples   i   bilaterals,   leiomiomes   cutanis  i  uterins.   Els  tumors  renals  són  agressius  amb  metàstasis  i  maten  als  pacients  als   30  anys.     -­‐ S.   Birt-­‐Hogg-­‐Dubé:   per   mutacions   de   pèrdua   de   funció   en   el   gen   BHD1   (17p).   Es   manifesta   per:   cromofòbic   RCC,   oncocitoma,   tumors   transicionals,   tumor   de   cèl·lules   clares,   hamartomes   cutanis   de   cap   i   coll   i   quists   pulmonars   associats   a   pneumotòraxs   espontanis.       *Mutació  del  gen  VHL  (RCC).                   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean               *Agents  anti-­‐VHL.     Típicament  es  manifesten  per  una  lesió  rodona  i  sòlida.  Poden  aparèixer  com  lesions  quístiques   complexes   (Bosniak).   Generalment   és   unilateral   encara   que   el   2%   presenten   bilateralitat:   sincrònica   o   asincrònica.   El   seu   tamany   varia   des   d’uns   cm   fins   a   tumors   que   ocupen   tota   la   cavitat  abdominal.     Creixen  lentament  desplaçant  el  sistema  col·lector  i  òrgans  veïns,  els  tumors  de  major  malignitat   poden   infiltrar   localment   òrgans   veïns.  També   poden   créixer   com   trombus   tumorals   per   la   vena   renal  i  vena  cava  i  propagar-­‐se  a  distància.     Les  masses  es  poden  classificar  en:  malignes,  benignes  o  inflamatòries.       La  classificació  de  Bosniak  estableix  diferents  graus  sobre  els  quists  renals:     -­‐ I:   densitat   aigua,   homogeni,   sense   calcificació,   ni   septe   ni   augment   de   la   captació   de   contrast.  No  hi  ha  risc  de  malignitat  i  no  és  necessària  cap  vigilància.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   II:  presenta  una  fina  línia  septal  amb  possible  captació  de  contrast  i  poca  calcificació.  El   risc  de  malignitat  és  mínim  i  tampoc  són  necessaris  els  controls.     -­‐ IIF:  lesió  hiperdensa  ≤3cm,  ben  delimitada  amb  múltiples  línies  septals  i  augment  de  la   captació   de   contrast   de   la   paret   o   el   septe.   Pot   haver   una   calcificació   prima   o   nodular   però   sense   augment   de   captació   del   contrast.   La   seva   capacitat   de   malignitzar   és   mínima   3-­‐5%  i  requereix  una  supervivència  periòdica.     -­‐ III:   lesió   hiperdensa   >3cm   o   totalment   intrarenal   sense   augment   de   la   captació   de   contrast.  Presenta  una  malignitat  5-­‐10%  que  requereix  una  vigilància  periòdica.  Si  es  pot   mesurar  l’augment  de  la  captació  de  contrast  en  les  parets  o  el  septe  la  malignitat  és  del   50%  i  requereix  una  excisió  quirúrgica.     -­‐ IV:  lesió  clarament  maligna  (75-­‐90%)  que  té  els  criteris  de  la  categoria  III  i  a  més  conté   elements   de   teixit   tou   i   augment   de   la   captació   de   contrast.   Requereix   la   exèresis   quirúrgica.       Generalment   són   asimptomàtics.   La   tríada   clàssica   (<10%)   és:   dolor,   hematúria   i   massa   en   el   flanc.     Els   síndromes  paraneoplàsics   que   poden   estar   presents   són:   HTA,   caquèxia,   pèrdua   de   massa,   febre,   neuromiopatia,   amiloïdosis,   VSG   elevada,   anèmia,   disfunció   hepàtica,   hipercalcèmia   o   la   síndrome  de  Satuffer  (colòstasis,  >FA  i  >gammaGT).       L’estudi  radiològic  del  càncer  renal  inclou:     -­‐ Ecografia:  permet  establir  la  naturalesa  de  les  masses  ocupants  del  ronyó  i  diferenciar  si   són  sòlides  o  quístiques.     -­‐ Pielografia   d’eliminació:   es   pot   observar   l’efecte   massa   evidenciant   la   deformació   o   desplaçament  del  sistema  col·lector.     -­‐ Escàner  abdominal:  permet  la  caracterització  exacta  del  tumor,  la  seva  densitat,  relació   i   infiltració   amb   teixits   veïns,   compromís   de   la   vena   renal,   adenopaties   i   possibles   metàstasis   en   la   resta   de   l’abdomen.   Diferencia   de   20   unitats   Hounsfield   en   imatges   amb   o  sense  contrast.     -­‐ RM:   entrega   pràcticament   les   mateixes   dades   que   l’escàner,   s’usa   només   davant   necessitats  específiques.     -­‐ AngioTAC   i   escàner   3D:tenen   aplicació   en   la   planificació   quirúrgica   quan   s’utilitzen   tècniques  d’alta  complexitat.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   TAC:   és   diagnòstic   quan   s’aprecia   una   massa   sòlida,   heterogènia,   captant   de   contrast,   hipervascularitzaca  amb  o  sense  calcificacions.  També  permet  valorar:  compromís  renal   i  local,  vena  renal  i  cava  inferior,  ganglionar  i  òrgans  abdominals.       Recomanacions  per  al  diagnòstic  i  estadiatge  dels  tumors:     -­‐ En   un   pacient   amb   una   o   més   proves   físiques   o   de   laboratori,   s’ha   de   sospitar   la   presència  de  RCC.     -­‐ Una   radiografia   tòrax   per   a   valorar   el   pulmó   és   suficient   en   pacients   de   baix   risc   però   una  TAC  és  més  sensible.     -­‐ TAC   abdominal   i   RM   es   recomanen   en   pacients   amb   RCC   i   són   les   modalitats   més   apropiades  en  la  classificació  TNM  abans  de  la  cirurgia.     -­‐ En   pacients   d’alt   risc   per   metàstasis   òssies   (alta   fosfatasa   alcalina   o   dolor   ossi),   són   necessaris  més  estudis  per  imatge.     -­‐ Una  avaluació  de  la  funció  renal  és  recomanable.       El  sistema  d’estadiatge  TNM  internacional  diu  que:     -­‐ T:  tumor  primari   o TX:  no  es  pot  valorar   o T0:  sense  evidències  del  tumor  primari   o T1:  tumor  ≤7cm  i  confinat  al  ronyó     o T1a:  tumor  ≤4cm  i  confinat  al  ronyó   o T1b:  tumor  >4cm  i  ≤7cm  i  confinat  al  ronyó   o T2:  tumor  >7cm  i  confinat  al  ronyó.     o T2a:  tumor  >7cm  i  ≤10cm  i  confinat  al  ronyó.   o T2b:  tumor  >  10  cm  i  confinat  al  ronyó.     o T3:   el   tumor   s’estén   a   venes   majors   o   perifèriques   però   no   a   la   glàndula   adrenal   ni   més  enllà  de  la  fàscia  de  Gerota.     o T3a:   el   tumor   s’estén   a   la   vena   renal   o   les   seves   branques   i   zona   perineal   sense   ultrapassar  la  fàscia  de  Gerota.     o T3b:  s’estén  per  la  vena  cava  per  sota  del  diafragma.     o T3c:   s’estén   per   la   vena   cava   per   damunt   del   diafragma   o   envaeix   la   paret   de   la   vena  cava.     o T4:   el   tumor   envaeix   més   enllà   de   la   fàscia   incloent   extensió   cap   a   la   glàndula   adrenal.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ -­‐ -­‐ Usuari:    marepean   N:  nòduls  limfàtics  regionals   o NX:  nòduls  limfàtics  regionals  no  es  poden  valorar   o N0:  no  hi  ha  metàstasis  als  nòduls  limfàtics  regionals   o N1:  hi  ha  metàstasis  als  nòduls  limfàtics  regionals.     M:  metàstasis  distants   o MX:  no  es  poden  valorar  metàstasis  a  distància   o M0:  no  hi  ha  metàstasis  a  distància   o M1:  hi  ha  metàstasis  a  distància   Estadis:     o Estadi  1:  T1N0M0.  Tumor  limitat  a  la  càpsula  renal.  Supervivència  als  5  anys  entre   90-­‐50%  en  funció  del  tamany  del  tumor.     o Estadi   2:  T2N0M0.  Invasió  tumoral  de  la  grassa  perirrenal  limitada  a  la  fàscia  de   Gerota.  Supervivència  als  5  anys  entre  50-­‐70%  o,  si  hi  ha  afectació  adrenal,  entre  0-­‐ 30%.     o Estadi   3:  T1-­‐T2N1M0  o  T3N-­‐M0.  Invasió  dels  ganglis  limfàtics  regionals  o  la  vena   renal   i   la   vena   cava.   Supervivència   als   5   anys   entre   20-­‐60%   i,   en   cas   que   hi   hagi   invasió  limfàtica,  entre  0-­‐20%.     o Estadi   4:   T4N-­‐M0   o   T-­‐N-­‐M1.   Òrgans   adjacents   o   metàstasis   a   distància.   La   supervivència  en  aquests  casos  és  de  0-­‐10%.         Els  factors  pronòstic  per  al  carcinoma  de  cèl·lules  renals  són  varis:       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Anatòmics:  tamany,  implicació  venosa,  extensió  en  òrgans  contigus,  involucració  de  les   glàndules   adrenals   (directa   o   per   metàstasis),   metàstasis   en   nòduls   limfàtics   o   a   distància.     -­‐ Clínics:  índex  de  Karfnkosky,  símptomes  locals,  caquèxia,  anèmia,  nombre  de  plaquetes   -­‐ Histològics:   graus   de   Fuhrman,   característiques   sarcomatoides,   invasió   microvascular,   necrosis  tumoral  i  invasió  de  túbuls  col·lectors.       Graus  Fuhrman   Tamany   Marges   Nuclèol   1   10mm   Rodona,  uniforme   Absent  o  inapreciable   2   15mm   Irregular   Petit:  visible  a  x400   3   20mm   Irregular   Prominent   Prominent,  amb   4   ≥20mm   Estrany,  multilobulat   taques  de  cromatina   pesada     -­‐ Moleculars:   carbònic   anhidrasa   IX   (CAIX=,   VEGF,   HIF,   Ki67,   p53,   PTEN,   E-­‐cadherina,   CD44   i   recentment   s’ha   identificar   un   perfil   d’expressió   genètic   que   ha   identificat   259   gens  amb  significació  pronòstica.       Fins   a   1/3   dels   pacients   diagnosticats   de   càncer   renal   presenten   metàstasis   en   el   moment   del   diagnòstic.   Entre   un   20-­‐40%   dels   pacients   diagnosticats   de   càncer   renal   localitzat   presentaren   metàstasis  al  llarg  del  seguiment  com  a  conseqüència  de  petites  metàstasis  silents  en  el  moment   del  tractament.       Davant   un   càncer   renal   avançar   les   millors   opcions   terapèutiques   són:   nefroctomia   citoreductiva,   resecció   de   metàstasis,   radioteràpia   pal·liativa   i   tractaments   sistèmics   (immunoteràpia  i  antiangiogènics).       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El  30%  del  càncer  renal  es  presenta  com  una  malaltia  avançada  amb  un  pronòstic  obscur.  Fins  fa   pocs   dies,   la   immunoteràpia   era   el   tractament   estàndard   (IL-­‐2   i   IFN).   Recentment   s’han   identificat  dianes  específiques,  que  són  fàrmacs  antiangiogènics.       Els  carcinomes  de  cèl·lules  renals  ofereixen  diferents  característiques   biològiques  que  poden   tenir  diferents  traduccions  clíniques  i  donen  noves  vies  terapèutiques:     -­‐ Expressió   de   resistència   a   fàrmacs:   contribueix   a   la   naturalesa   resistent   a   la   quimioteràpia  del  RCC.     -­‐ Immunogenicitat:   10-­‐20%   responen   a   l’interferó   o   IL-­‐2   i   3-­‐5%   tenen   una   resposta   completa  en  altes  dosis  de  IL-­‐2.  problema  de  l’IFN  en  la  immunoteràpia  del  càncer  renal   és  la  toxicitat  encara  que  augmenta  lleument  la  supervivència  (5  mesos).  És  més  eficaç  si   s’administra  a  posterior  de  la  nefrectomia.               -­‐ Angiogènic:  la  invasió  vascular  pot  comporta  a  un  tumor  venós.  20-­‐40%  responen  amb   agents   contra   el   VEGF   o   el   seu   receptor.   Alguns   fàrmacs   anti-­‐angiogènics   també   en   milloren   la   supervivència,   s’administren   per   via   oral   i   són   menys   tòxics   que   l’IFN.   Són:   sorafenib,  sunitinib  i  altres  (bezacizumab,  everolimus,  tensirolimus).     -­‐ Dependència   del   camí   mTOR:   agents   conta   el   mTOR   allarguen   la   supervivència   en   pacients   amb   poc   risc   RCC   i   demostren   resposta   en   pacients   on   han   fallat   anteriors   teràpies  moleculars.           UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     *Primera  línia  del  tractament  renal  metastàtic.                                    *Segona  línia  del  tractament  renal  metastàtic.       El  tractament  d’un  tumor  localitzat  és  la  cirurgia,  una  nefrectomia  radical  per  cirurgia  oberta  o   laparoscòpica.  El  tractament  quirúrgic  és  la  única  teràpia  efectiva  per  al  càncer  renal  localitzat.   Té   objectius   curatius   en   càncer   renal   dels   estadis   1-­‐3   o   estadi   4   sense   metàstasis   a   distància   i   pal·liatius  quan  ja  s’han  demostrat  metàstasis  a  distància.  Recomanacions:     -­‐ La  teràpia  quirúrgica  és  l’única  opció  terapèutica  en  el  tractament  del  RCC.  La  dissecció   dels   nòduls   limfàtics   en   pacients   en   que   no   són   detectables   els   nòduls   limfàtics   no   millora  la  supervivència  i  pot  justificar-­‐se  per  motius  d’estadiatge.     -­‐ L’adrenalectomia,   juntament   amb   la   nefrectomia,   excepte   en   alguns   casos   d’invasió   de   les  glàndules  adrenals,  es  pot  escatimar  en  la  majoria  dels  pacients.     -­‐ L’embolització   com   una   teràpia   pal·liativa   pot   ser   beneficiosa   en   pacients   que   no   són   operables  amb  hemorràgies  massives  o  dolor  local  profund.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Altres  alternatives  quirúrgiques  inclouen:     -­‐ Nefrectomia   parcial:   en   casos   de   ronyó   únic,   insuficiència   renal   o   tumors   <4cm   de   diàmetres.     -­‐ Tumorectomies:  en  lesions  de  baix  grau.     o Absolutes  o  imperatives:  en  ronyó  únic  anatòmic  o  funcionant.     o Relatives:   quan   la   funció   del   ronyó   contra-­‐lateral   pot   afectar-­‐se   en   el   futur   per   una  malaltia   o Electives:  ronyó  contra-­‐lateral  sa   -­‐ Criocirurgia   -­‐ Radiofreqüència       *Tumorectomia.                     ...