04. Insuficiencia respiratoria (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 18/04/2016
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usuario: albamorant TEMA 4: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (Dr. Pifarré) La insuficiencia respiratoria viene determinada por el fallo del intercambio gaseoso. Puede ser por: • Falta de oxigenación adecuada (ingreso de O2) • Retención de CO2 Vendrá determinado por: • PaO2 < 60 mmHg y / o • PaCO2 > 50 mmHg, en reposo y a nivel del mar Puede existir insuficiencia respiratoria con hipoxemia pero sin hipercapnia, es decir con PaCO2 normal o incluso baja.
TRANSPORTE DE O2 El 97% se transporta unido a la Hb (oxihemoglobina HbO2) en los hematíes, y el 3% esta disuelto en plasma. El oxigeno se difunde del pasma a los glóbulos rojos. La captación de O2 por la Hb se ve favorecida por la presión parcial en el plasma: a más presión parcial de O2 mejor lo captará la Hb. En caso de haber < 60 mmHg , el oxígeno se dejará ir a las células.
La hemoglobina esta saturada con una SpO2 de 100 mmHg; por debajo de 60 disminuye significativamente la saturación de la Hb. La saturación normal de la Hb se establece en función de 3 parámetros: • pCO2 = 40 mmHg • pH = 7,4 • Tª = 37ºC La curva se puede llegar a desplazar: • Hacia a la derecha: favorece que la Hb suelte el O2, en caso de: - Disminución del pH (aumenta los H+ por lo que el O2 se une a la Hb con menos afinidad) - Aumento de la Tª - Aumento de pCO2 • Hacia la izquierda: significa un aumento de la afinidad de la Hb por el O2 - Aumenta el pH - Disminución de la Tª - Disminución de pCO2 TRANSPORTE DE CO2 El CO 2 se transporta en sangre: 60% como bicarbonato, un 30% unido a Hb (carbaminohemoglobina) y un 10% disuelto en plasma.
El CO2 y el agua del plasma generan bicarbonato gracias a la anhidrasa carbónica. En el alveolo, el bicarbonato se une a un protón y se forma ácido carbónico, que será transportable en plasma.
GRADIENTE ALVEOLO - ARTERIAL DE OXIGENO La oxigenación de la sangre venosa, en contacto con el alveolo, donde al finalizar el intercambio normalmente la presión parcial de oxigeno del capilar y del alveolo son casi iguales. La diferencia en condiciones normales será aproximadamente de 20 mmHg entre el alveolo y el capilar.
Permite diferenciar si la insuficiencia respiratoria es intrapulmonar (gradiente alveolo -arterial elevado) o extrapulmonar (AaPO2 normal). El calculo del gradiente es el siguiente: AaPO2 = PAO2 - PaO2 usuario: albamorant El cálculo de la presión de oxigeno alveolar (PAO2 ) se obtiene mediante otra fórmula.
CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Según el tiempo de instauración: • Aguda • Crónica • Crónica agudizada Según el transtorno gasométrico: • Tipo I: IR hipercápnica e hipoxémica • Tipo II: IR hipoxémica Para valorar el tipo de IR se realiza la gasometría arterial.
GASOMETRIA ARTERIAL Se hace una extracción de sangre arterial (normalmente de la arteria radial) y se cuantifica la PaO2, PaCO2 y el valor del pH. A partir de estos valores determina: • Saturación de la oxihemoglobina (SatO2) • Concentración de HCO3 • Exceso de base Como es una prueba dolorosa, si se hace con recurrencia a los enfermos se les coloca un catéter para tener una vía de acceso a la sangre arterial.
PULSIOXIMETRÍA Medición no invasiva del % de saturación de la Hb (no mide la pO2, si no la SatO2). A través de una fuente de luz, emite una serie de rayos que atraviesan el dedo. Mide la pulsación para separar la sangre venosa de la arterial, y mide que % de la onda ha atravesado la Hb. Situaciones que interfieren: • Uñas pintadas • Mala perfusión periférica • VC: shock • Arritmias Con esta prueba, pequeños cambios en la saturación de O2 indicados en el pulsioxímetro producen grandes cambios en la pO2 arterial. No es lo mismo tener un paciente de 35 años asmático con una saturación del 97% que otro con 93%.
CLINICA HIPOXEMIA HIPERCAPNIA NEUROLÓGICO Incoordinación motora/ somnolencia / convulsiones/ parada respiratoria Somnolencia / confusión / cefalea/ coma CARDIOVASCULARES Taquicardia/ HTA/ arritmias/ shock Taquicardia / HTA CUTÁNEAS Palidez / cianosis Diaforesis / VD periférica RESPIRATORIAS DIsnea / tirage de músculos acc.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Estos mecanismos no son tan rápidos, aunque en el pulmón se produce más rápidamente que en el riñón.
usuario: albamorant ACIDOSIS ALCALOSIS METABOLICA ↓HCO3 Compensa: ↓pCO2 EB: disminuido ↑HCO3 Compensa: ↑pCO2 EB: aumentado RESPIRATORIA ↑pCO2 Compensa: ↑HCO3 EB: aumentado ↓PCO2 Compensa: ↓HCO3 EB: disminuido Interpretación de la gasometría respecto al trastorno ácido - base: • En una situación crónica, el HCO3 también aumenta de forma que se puede conseguir una insuficiencia respiratoria compensada.
• Solo se ponen acidóticos cuando se descompensan, es decir, en una situación aguda respiratoria.
pH La acidosis respiratoria aguda se caracteriza por: • pH bajo • pCO2 elevada • HCO3 normal En la insuficiencia respiratoria crónica se caracteriza por: • pH normal • pCO2 elevada • HCO3 elevado La insuficiencia respiratoria crónica agudizada presenta: • Acidosis respiratoria • Hipoxemia • Hipercapnia • HCO3 elevado PaCO2 Está asociada a la ventilación: • Hipercapnia: implica una hiperventilación alveolar. Generalmente en la insuficiencia respiratoria aguda (el riñón intenta compensar con la eliminación de bicarbonato, proceso que necesita 24-48h) • Normocapnia: puede indicar enfermedad crónica agudizada (EPOC hipercápnico que hiperventila) o gravedad (crisis asmática que tiene músculos claudicantes al esfuerzo, requerirá UCI).
• Hipercapnia: que puede ser por: - Hipoventilación global (intoxicación por hipnóticos) con gradiente AaO2 normal.
- Trastornos V/Q con gradiente AaO2 elevado Para saber si la hipercapnia es aguda o crónica, hay que mirar los valores de bicarbonato: - Aguda: HCO3 normal - Crónica: HCO3 alto CAUSAS GENERALES DE LA INSUF RESPIRATORIA Como hemos dicho anteriormente, según el trastorno gasométrico hay dos tipos: • Tipo I: IR hipercápnica e hipoxémica • Tipo II: IR hipoxémica usuario: albamorant TIPO I: HIPERCAPNICA E HIPOXEMICA Según la causa: • Causas extrapulmonares: - Afectación del SNC: ๏ Poliomielitis bulbar ๏ Drogas y fármacos que deprimen el centro respiratorio ๏ AVC /TCE - Enfermedad neuromuscular ๏ Tétanus ๏ Guillén Barré ๏ Botulismo ๏ Curare ๏ Miastenia gravis ๏ Insecticidas organofosforados - Obstrucción de la vía aérea superior (amigdalitis, cuerpo extraño, parálisis de las cuerdas vocales…) • Causas pulmonares: - Obstrucción de la vía aérea inferior ๏ EPOC ๏ Asma - Traumatismo torácico TIPO II: HIPOXEMICA • Enfermedades alveolares: - Neumonía / broncoaspiración: presencia de pus en neumonía - Hemorragia pulmonar: sangre - Atelectasia - EAP (edema agudo de pulmón): alveolo lleno de serum Enfermedades alveolointersticiales • - Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) - Toxicidad por fármacos - Inhalación de irritantes Enfermedades vasculares • - TEP - HTTP - Vasculitis pulmonar MECANISMOS DE HIPOXEMIA INTRAPULMONARES Hay dos tipos: • Intrapulmonares: 3 tipos: - Shunt: llega sangre del territorio arterial sin pasar por las regiones ventiladas del pulmón.
Por ejemplo foramen oval permanente (corrige poco con administración de O2 dado que hay áreas no ventiladas).
- Alteración de V/Q: disminución de las áreas ventiladas (asma /EPOC/ neumonía/ EAP) o diminución de la perfusión de zonas ventiladas (TEP) - Alteración de la difusión: patología intersticial que dificulta la difusión a través de la membrana alveolocapilar.
• Extrapulmonares: - Hipoventilación alveolar: puede darse en pulmón sano por descenso del impulso respiratorio (AaO2 normal). Por ejemplo, intoxicación con benzodiacepinas.
- Disminución del gasto cardíaco: insuficiencia cardíaca. Si esta causa edema pulmonar, tendremos otra causa sumada intrapulmonar.
- Diminución de la concentración de la hemoglobina ...