17. Terapèutica de la Diabetis Mellitus de tipus 2 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 04/04/2016
Descargas 35
Subido por

Vista previa del texto

Jon_snow 30/3/16 17.
TERAPÈUTICA DE LA DIABETIS TIPUS 2 170 milions de persones pateixen diabetis tipus 2, una malaltia que va molt lligada al nostre estil de vida i al sedentarisme.
Es dóna quan els teixits son resistents a la insulina. En els 3 teixits diana, la resistència provoca: - Augment de la gluconeogènesi al fetge - A nivell de múscul esquelètic, menys captació de glucosa.
- La principal manifestació és un increment de la lipòlisi, que originarà un augment dels àcids grassos lliures circulants, que poden produir efectes lipotòxics.
El cos ho intenta compensar produint insulina, per tant en estadis inicials trobarem hiperinsulinèmia, però tindrà efectes negatius i efectes tòxics sobre les cèl·lules ß del pàncrees, per tant en estadis finals tindrem diabetis tipus 1.
DIANES FARMACOLÒGIQUES DE LA DM2.
1. Hi ha fàrmacs que augmentaran la secreció d’insulina, sobrepassen la resistència a la insulina. En fases més avançades no seran eficaços (quan el pàncrees perd la capacitat de secretar): a. Sulfonilurees.
b. Glinides.
87 Jon_snow c. Fàrmacs nous: incretin mimètics i potenciadors d’incretines.
2. Augment de sensibilitat a la insulina: a. Biguanides: metformina b. Agonistes PPAR gamma: Pioglitazona.
3. Més excreció renal de glucosa a. Inhibidors del cotransport de Na 4. Menys absorció de carbohidrats: a. Inhibidors de l’alfa glucosidasa.
METFORMINA La metformina és un dels fàrmacs de 1a elecció en la diabetis de tipus II. No està clar el seu mecanisme d’acció. Sensibilitza els teixits a la insulina, per tant: - Al fetge tindrem menys síntesi de lípids i menys gluconeogènesi.
- A nivell d’adipòcits reduirà la lipòlisi i la síntesi d’àcids grassos.
- Al múscul afavorirà la captació i utilització de glucosa. Més captació i oxidació d’àcids grassos.
Corregeix la hiperglucèmia, tant si es a nivell basal o de tipus post-prandial. La redueix però no produeix hipoglucèmia.
Això fa que el pàncrees no produeixi aquesta hipersecreció d’insulina, i normalitza la producció.
ALTRES EFECTES METABÒLICS.
- Millora el perfil lipídic.
- A nivell de coagulació, redueix l’agregació plaquetària, de fibrinogen i de factors de coagulació, per tant serà menys probable que es produeixen coàguls.
- No provoca increment de pes, inclús poden reduir-lo.
88 Jon_snow EFECTES ADVERSOS S’administra per VO, pot produir molèsties gastrointestinals (nàusees, vòmits, diarrea), es recomana anar incrementar la dosi poc a poc.
Un efecte més greu però poc freqüent és acidosi làctica. Pel seu efecte, la metformina incrementa la producció de lactat (a dosis normals es poc important), per tant s’han de tenir en compte les situacions en les que hi ha un augment molt important de metformina: per exemple una insuficiència renal.
Contraindicat en insuficiència renal greu o altres situacions en les que es pot acumular el lactat, com una hipòxia dels teixits (insuficiència respiratòria, insuficiència cardíaca), alcoholisme...
Tret d’aquestes situacions en les que hi ha intolerància és de primera elecció en DM2.
TIAZOLIDINDIONES L’únic comercialitzat es la pioglitazona i s’administra per VO un sol cop al dia Els agonistes PPAR gamma produeixen un increment en la massa de teixit adipós, ja que el receptor PPAR gamma està implicat en la seva generació, però aquests que es generen són més petits i més sensibles a la insulina, de manera que captaran millor la glucosa i els àcids grassos.
Hi ha un augment sobretot en el teixit adipós (TA) subcutani i es redueix el TA visceral, de manera que hi ha una redistribució positiva.
ALTRES EFECTES METABÒLICS - Millora el perfil lipídic.
- Millora la disfunció epitelial i la inflamació vascular.
- Redueix el risc de trombosi.
89 Jon_snow EFECTES ADVERSOS - Augment de pes degut a formació de edemes (desaconsellat en cardiopaties com la insuficiència cardíaca).
- Major risc de fractures òssies, sobretot en dones. Vigilar en la població de dones menopàusiques.
- Major risc de càncer de bufeta.
ESTIMULANTS DE LA SECRECIÓ D’INSULINA Hi ha una despolarització amb canals de calci que permeten l’alliberament d’insulina. Les glinides i les sulfonilurees, actuen sobre el receptor SUR-1, unint-se a llocs diferents, bloquejant el canal de calci de manera que estimula l’alliberament d’insulina.
Les sulfonilurees exerceixen l’efecte independentment de les concentracions de glucosa, en canvi les glinides requereixen de glucosa (hiperglucèmia).
SULFONILUREES Les que s’usen actualment són les de 2a generació: glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida i glisentida.
Son totes molt similars, i s’administren per VO. Es diferencien per la durada d’acció i la potència. La que té la durada més curta és la glisentida.
90 Jon_snow S’uneixen molt fortament a les proteïnes plasmàtiques, i això pot provocar interaccions farmacològiques.
EFECTES ADVERSOS - Hipoglucèmia, el risc més alt és amb la glibenclamida. Hi ha situacions en les que això es pot veure augmentat (+ concentració de fàrmac), degut a una insuficiència renal (ancians), malalts hepàtics, interaccions amb altres fàrmacs (com els salicilats).
- Increment de pes.
GLINIDES O DERIVATS DE LA MEGLITINIDA Hi ha dues comercialitzades, la repaglinida i la nateglinida. sobretot redueixen l’hiperglucèmia post pandrial. Augmentaran la producció d’insulina en situacions d’hiperglucèmia (si falta glucosa no faran cap efecte).
Tenen una acció ràpida i curta, s’administren just abans de menjar. Són una alternativa a les sulfanilurees en pacients contraindicats, com malalts renals i ancians, ja que el risc d’hipoglucèmia és baix.
INHIBIDORS D’ALFA-GLUCOSIDASES Els polisacàrids son hidrolitzats per les glucosidases, si inhibim aquests enzims retardarem l’absorció intestinal dels hidrats de carboni. Reduiran la hiperglucèmia postpandrial.
Com no s’absorbeixen, els efectes adversos seran locals, deguts a la fermentació dels oligosacàrids (flatulències, distensió abdominal...).
S’acostumen a donar associats, ja que per si sols no son molt eficaços. Són la acarbosa i el miglitol.
FÀRMACS QUE MIMETITZEN LES INCRETINES Les incretines són hormones que sintetitza el budell com a resposta de l’ingesta del menjar, la més coneguda es la GLP1.
91 Jon_snow A nivell del pàncrees augmenten la síntesi d’insulina i a més inhibeixen la secreció de glucagó i estimulen la proliferació de cèl·lules ß.
Al cervell estimulen el SNC i donen sensació de sacietat, a més a l’estomac retarden el buidament gàstric. Això produirà una disminució de pes.
No podem usar GLP1 directament pq ràpidament és inactivat per les dipeptidil peptidases. Per tant tenim 2 estratègies: 1. Generar anàlegs de les GLP que no siguin tan fàcilment inactivats: incretinmimètics.
2. Inhibir la dipeptidil peptidasa, de manera que potenciem les activitats del GLP endògen: potenciadors de les incretines.
INCRETINMIMÈTICS Exenatida, liraglutida, lixisenatid à fan les mateixes accions que GLP1, però s’han d’administrar per via SC, cosa que dificulta l’administració.
POTENCIADORS INCRETÍNICS Són menys efectius que el primer grup, no redueixen el pes corporal, però al administrarse per VO són més usats a la pràctica.
Són la Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina i Linagliptina.
INHIBIDORS DEL COTRANSPORTADOR NA-GLUCOSA El 90% de la glucosa que reabsorbim es fa a nivell proximal gràcies al Co-transportador SGLT2, es va pensar d’inhibir el co-transportador per eliminar més quantitat de glucosa.
També s’anomenen fàrmacs glucosúrics.
Són els fàrmacs més recents: dapagliflozina i empagliflozina. S’administren un cop al dia, produeixen disminució de pes. Per si sols el risc d’hipoglucèmia es baix, però si es combina si que pot ser important.
Es tolera bastant bé però pot haver augment de les infeccions urogenitals i càncer de bufeta ( per tant no associar a pioglitazona).
92 Jon_snow Hi ha d’haver un bon funcionament renal per a que dongui efecte, per tant també esta contraindicat en insuficiència renal moderada-greu.
ALGORITME TERAPÈUTIC.
Tractament esglaonat: 1- Diagnòstic: dieta, exercici i metformina des de el primer moment (o casi des del principi). S’ha de mantenir 4-6 mesos i valorar la glucèmia periòdicament. Si no assolim objectius passem al 2n esglaó.
a. Si la metformina no es tolera o està contraindicada s’adminsitren sulfonilurees com a alternativa.
b. En persones amb risc d’hipoglucèmia considerar glinides, pioglitazona o inhibidors de la DPP4.
2- Teràpia doble: metformina + sulfonilurea, si durant 4-6 mesos de teràpia no assolim resultats passem al 3r esglaó.
a. Si hi ha risc d’hipoglucèmia considerar alternativa com en el cas 1.
3- Teràpia triple: metformina + sulfonilurees + insulina basal. Si després de 4-6 mesos no assolim resultats afegirem una insulina d’acció prandial.
En casos amb valors molt alts o molt marcats es pot directament considerar teràpia amb insulinoteràpia.
93 ...