Lesiones traumáticas de los nervios perifericos (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 5
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 15: LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS RECUERDO ANATÓMICO El NERVIO es la conexión entre el cerebro o la medula espinal y la periferia y que proporciona sensibilidad y movilidad. Presenta 4 regiones morfológicas bien definidas: cuerpo celular, dendritas, axón y terminal pre-sináptica o axón terminal.
- Cuerpo celular: Núcleo y elementos de síntesis de proteínas (cuerno anterior, lateral y ganglio de raíz posterior).
- Dendritas: Procesos hasta recibir señales - Axón: Propagador de los potenciales de acción - Terminal pre-sináptica o axón terminal El nervio está rodeado por CÉLULAS GLIALES: - Microglía: Derivados de los macrófagos - Macroglía: Oligodendrocitos y células de Schwann. Aíslan los axones fabricando mielina.
El NERVIO PERIFÉRICO: - Epineuro: Envuelve a todo el nervio y los fascículos. Permite la nutrición por los vasos longitudinales.
Resistencia a la tracción.
- Perineuro: Envuelve a casa fascículo. Resistencia a la tracción y a la compresión.
- Endoneuro: Envuelve a cada fibra nerviosa o axón.
FIBRA NERVIOSA: - Axón - Vaina de mielina en capas concéntricas - Células de Schwann - Nódulo de Ranvier Fibras nerviosas de cada fascículo: Motoras, sensitivas o simpáticas.
Nervios sensitivos, motores o mixtos según la composición de los fascículos.
Importancia del conocimiento de la topografía fascicular en la reparación. El déficit funcional que dejara la sección del nervio dependerá del tipo de nervio que sea.
SECCIÓN NERVIOSA. FISIOPATOLOGÍA A la que se produce el corte, compresión, etc… en el nervio pasa lo siguiente: - Fenómeno de degeneración Walleriana. Se produce en el fragmento distal. Se inicia a las 48-96 horas de la sección, presentando una desorganización axonal y una degeneración de la mielina. Este proceso se va completando con la fagocitosis por parte de los macrófagos de los detritus celulares y la estimulación de la proliferación de células de Schwann. El tubo endoneural formado por el endoneuro intacto y la membrana basal de las células de Schwann se colapsa y disminuye en diámetro, y es rellenado por macrófagos y células de Schwann, denominándose bandas de Bungner. Dichas bandas crean un microambiente promotor para la regeneración axonal.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB - Verónica Ruiz Roldán En el fragmento proximal también puede tener una degeneración primaria. Alude cambios que tienen lugar en el cuerpo neuronal como respuesta al traumatismo.
Estos cambios son los responsables de la muerte células o de la degeneración del cabo periférico. Cambios en el cuerpo neuronal: edema, cromatolisis, migración nuclear y proliferación de mitocondrias. Dura unos 20 días, momento a partir del cual una parte de las células va a morir, contribuyendo el resto a la regeneración neuronal.
La proliferación axonal se inicia, en los casos favorables, a las 96 horas del traumatismo en la vecindad de la lesión, mientras que, en los casos graves, la proliferación tiene lugar más proximalmente y puede tardar hasta 20 días en aparecer. Se van produciendo unidades de regeneración a partir de células supervivientes.
Tarda entre 3 y 50 días en atravesar la zona seccionada, dependiendo de la fibrosis existente. Una vez atravesada la cicatriz, avanza a una velocidad de 1-3mm al día. Las células de Schwann guían el axón en su crecimiento. Se forman nuevas placas motoras. La reinervación muscular se hace gracias a la formación de nuevas placas motoras o reinervando las antiguas.
CLASIFICACIÓN Si la sección es un corte, estará todo cortado y deberemos unirlo todo otra vez. Si se produce por una compresión, puede haber hecho más o menos daño. Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grupos: - Neuroapraxia: Se define por el bloqueo de conducción local, con parálisis, que en ausencia de degeneración walleriana distal presenta una recuperación funcional completa. Bloqueo de la conducción local sin degeneración walleriana distal. El axón esta entero y a la que se regeneren las células de Schwan el nervio se recupera sin problemas. Buen pronóstico.
- Axonotmesis: Se define por una discontinuidad axonal, una degeneración walleriana distal y una regeneración axonal proximal. En este caso, se lesiona también el axón. Lo que es el tubo (epineuro y perineuro) están intactos. El pronóstico es relativamente bueno pero incierto.
- Neurotmesis: Es la lesión nerviosa más grave, equivalente a una disrupción fisiológica del nervio completa, pudiendo o no existir una sección nerviosa en el momento. Corte completo por un cuchillo o compresión que causa una disrupción total. Es el grado más grave, con mal pronóstico.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán No siempre son lesiones producidas por cortes, a veces se producen por compresiones extrínsecas, por fracturas importantes de hueso…. En función del grado de traumatismo el pronóstico será mejor o peor.
ETIOLOGÍA BIOMECÁNICA Tracción: Son el 15-20% de los casos (brusca – lenta) Compresión: Dependerá de la intensidad, del tiempo de aplicación y de la superficie sobre la que se aplica.
ETIOLOGIA En general, las lesiones traumáticas de los nervios periféricos pueden ser de dos tipos: - Primaria: Debido al traumatismo o a la manipulación que hemos utilizado al explorar quirúrgicamente el nervio.
o Cerrado: Tracción o compresión o Abierto (herida): Parcial o completa - Secundaria: Secundaria a una infección, cicatriz, callo óseo, complicaciones vasculares, etc.
DIAGNÓSTICO - Anamnesis Exploración: o Valoración motora  Parálisis flácida.
 Podemos ver un poco de fibrilación muscular porque el musculo intenta moverse, pero como no le llega la señal, no puede. Este fenómeno se empieza a ver a partir de los 15 días.
 Actitud del miembro: mano caída, etc.
o Trastornos vegetativos:  Vasodilatación paralitica inicial (3semanas)  Perdida de sudoración  Ausencia de reflejo pilomotor  Trastornos tróficos (amiotrofia) o Fenómenos aberrantes: Causalgia, miembro fantasma o distrofia simpático-refleja.
- Sensibilidad: Anestesia / hipoestesia o Esteognosia: Sensibilidad propioceptiva.
o Test Von Frey: Filamento de nylon de diferente grosor con calibre predeterminado a 90o de la piel.
o Test de Weber: Discriminación de dos puntos próximos.
o Prueba de Moberg: Reconocer diferentes objetos comparándolos con la mano sana.
o Explorar a través del tacto o de forma más minuciosa con agujas… Hay un signo que ayuda mucho. Al principio este signo es negativo, pero con el tratamiento va apareciendo positivo.
Es el test de Tinell: Mide la regeneración neuronal. Percusión sobre el tronco produce sensación de hormigueo.
Electromiograda: Prueba más objetiva para saber en qué nivel esta la lesión. El electro mira si hay respuesta muscular o no al estimular el musculo. Pasan una corriente por el nervio proximal a la lesión y van bajando hasta donde hay un STOP muscular. Hay que esperarse un poco para realizar el electro y que tenga valor diagnóstico. Ausencia de respuesta muscular a la estimulación nerviosa. Empieza a tener valor cuando hay una degeneración walleriana (2-3 semanas).
- Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TRATAMIENTO LESIÓN CERRADA Si lesión es cerrada, el pronóstico es mejor. Se recuperan aprox el 80% de los casos. Si son asociadas a fracturas tienen un peor pronóstico. El control de la parálisis suele ser clínico o por un ECM.
Revisión quirúrgica si no hay signos de recuperación a los 2-4 meses: - Endoneurolisis o liberación fascicular - Extirpación de neuromas y sutura epineural.
LESIÓN ABIERTA Si la lesión es abierta hay que intentar suturarla lo más rápido posible porque los nervios también se retraen como los tendones. Representan un 20% de las lesiones incompletas.
Dentro de las 12 horas: Sutura primaria: - Se intenta una sutura epineural y afrontar bien los axones/fascículos para que queden los mejor posicionados posible entre uno y el otro, sin rotación de las cabezas - Sutura interfascicular - Sutura fascicular - Cámara: Si hay perdida de sustancia, hay que coger una cámara que hace el camino del nervio y hacer un injerto. Solo cuando la perdida de sustancia es importante - Injerto neural: Si el nervio no llega para suturarlo se pone un tubo sintético que guiara el crecimiento del nervio o se pone un injerto del nervio sural y se pone en el medio.
Una vez realizada la sutura se hace una inmovilización durante 2-3 semanas para que el nervio esté relajado y suture bien.
TRATAMIENTO TARDÍO: Tratamiento de las secuelas: Transposiciones tendinosas y artrodesis.
Patología Medicoquirurgica, 2º Fisioterapia UAB AVALUACIÓN DE LA RECUPERACIÓN Verónica Ruiz Roldán ...

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