3. Aparato Digestivo (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen Clínico
Año del apunte 2017
Páginas 36
Fecha de subida 12/09/2017
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Apuntes tomados de las magistrales de Bielsa y Porcel.

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Aparato Digestivo | Examen Clínico EXPLORACION ABDOMINAL ÁREAS ABDOMINALES El abdomen tiene cuatro cuadrantes delimitados por dos líneas imaginarias horizontales y verticales: EXPLORACIÓN ABDOMINAL Para inspeccionar el abdomen, seguiremos los pasos básicos de la exploración física: inspección, auscultación (antes que la palpación, ya que palpando generamos un movimiento y ruidos que no deben estar de forma natural), palpación, percusión y examen rectal.
Inspección abdominal El abdomen puede tener un contorno protuberante. Las “5F” por las que se puede tener un abdomen protuberante (fat, fetus, fluid, flatus, faeces) son causas totalmente normales de ello.
Podemos encontrar también cicatrices y estrías: - Cicatriz en la fosa iliaca (de Gridiron): indica pasada apendicetomía Cicatriz subcostal derecha (de Kocher): indica intervención vesicular o hepática Cicatriz suprapúbica (Pfannenstiel): indica histerectomías o problemas cercanos Cicatriz en la línea media: indica laparotomías Estrías abdominales: desarrollo de estrías después de un parto, sobrepeso (que se haya perdido peso muy rápidamente) y pacientes con ascitis importantes (aumento muy pronunciado de líquido abdominal). También aparece en enfermedad de Cushing, aumenta el contorno abdominal y aparecen estrías Es importante preguntar al paciente sobre las cicatrices y su contexto si se tiene oportunidad.
58 Aparato Digestivo | Examen Clínico A la inspección se ven venas abdominales superficiales. Normalmente se observará distensión.
- Encontramos venas llamativas, si aparecen es debido a obstrucciones venosas o Trombosis u obstrucción de la cava inferior  búsqueda de colaterales en paralelo y vertical por el flanco izquierdo hacia arriba o Hipertensión portal  cabezas de medusa, por cirrosis hepática. Las venas que salen de la cabeza de medusa son venas de alrededor del ombligo, pueden salir desde el ombligo de forma centrípeta.
 Para distinguir si hay cirrosis u obstrucción de la vena cava inferior debemos seguir una serie de pasos: 1. Cogemos una vena cualquiera y la ocluimos con los dedos 2. Ponemos un dedo hacia el lado y levantamos el dedo fijo.
Si la vena se rellena, el flujo irá desde el dedo fijo al dedo que hemos movido. De lo contrario, el flujo irá en dirección contraria 3. En hipertensión portal, el flujo venoso irá de abajo a arriba en la parte superior del abdomen, y de arriba abajo en la parte inferior 4. En obstrucción de la cava inferior, el flujo irá siempre hacia arriba en los dos hemiabdómenes Las equimosis son sangrados subcutáneos alrededor del ombligo y en los flancos. Indican hemorragia interna abdominal o retroperitoneal. La periumbilical se llama equimosis de Cullen, y en los flancos de Grey-Turner.
Esto ocurre por hemorragias intraabdominales, y la sangre diseca hasta los territorios subcutáneos. Sus causas son:     Hemorragia intraabdominal Pancreatitis hemorrágica (3% de todos los casos, muy raro) Embarazo ectópico roto (<1% de todos los casos, muy raro también) Aneurisma de aorta roto Si hay ascitis (drenadas a menudo), obesidad o embarazo suelen aparecer estrías. En casos de hipercortisolismo (síndrome de Cushing) también pueden aparecer bastantes.
Podemos observar también hernias umbilicales, inguinales o femorales (las más comunes), son asas intestinales.
Cuando pedimos una maniobra de Valsalva aumenta su volumen protruido: su presencia aumenta con la presión abdominal (tos, Valsalva…). Por esta razón, cuando nos llega el paciente a consulta le hacemos estirarse y toser para evaluar la presencia de hernias.
También podremos observar diástasis de rectos (masas). La línea alba es más débil, con lo que la musculatura de los rectos no “aguantan” el contenido abdominal por algún problema de obesidad o multiparidad. Al incorporarse, el contenido se sale a través de la línea alba, agrandando mucho el abdomen.
Más cosas:  Ascitis: generan con mucha frecuencia hernias abdominales. Pueden ser causadas por: o Cirrosis hepática, la mayoría 59 Aparato Digestivo | Examen Clínico  o Cáncer, normalmente de ovario Distensión abdominal: los vólvulos de sigma generan timpanismo y un abdomen parecido al ascístico. El intestino está muy distendido.
Auscultación Si realizamos la palpación antes que la auscultación, podremos obtener un examen erróneo por estimulación del movimiento intestinal. Podremos oír algún ruido abdominal, como máximo auscultamos durante 1 minuto en cada cuadrante. También podremos oír algún soplo arterial: - - Ruidos abdominales ausentes (1 minuto) cuando hay íleo adinámico o peritonitis Hiperperistalsis, borborigmos, gran número de ruidos en diarreas, fase inicial de oclusiones intestinales Soplos abdominales (arterias renales, femorales). En HTA lo típico es auscultar por soplos abdominales, y su presencia evidencia estenosis de la arterial renal. Se escucha por encima del ombligo, unos 2 cm por encima y lateralmente Soplo hepático en el hipocondrio derecho. Si lo oímos puede deberse a tres cosas: o Hepatitis alcohólica o Hepatocarcinoma o Insuficiencia triscupídea Palpación La palpación abdominal tiene dos fases:   Superficial: detección de rigidez o espasmo muscular. Siempre se palpa en último lugar el sitio que duele Profunda: con las dos manos, la mano de abajo solo se posa y palpa las masas, mientras que la de arriba aprieta. Para palpar profundamente debemos hacer un movimiento rotatorio.
Por otro lado, hay una serie de palpaciones concretas, o palpación especial:  Hígado o Lo palpamos debajo de las costillas del hipocondrio derecho, de manera que mediante un movimiento de flexión de los dedos de la mano derecha palparemos el borde hepático o Palpar el borde inferior del hígado no implica hepatomegalia (LR = 1,9), a no ser que sea mayor que tres traveses de dedo. Se hace una palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración  En caso de enfisema  se puede palpar el borde hepático inferior a más de 3 traveses de dedo, pero es porque es su borde  Para detectar el borde superior del hígado  percutimos en cada espacio intercostal para observar dónde pasa de sonido resonante a mate. En ese espacio empezaría el hígado.
o Si la distancia entre el borde superior y el inferior es mayor a 12 cm, estaremos frente a una hepatomegalia.
En este caso, el hígado crece hasta la fosa iliaca derecha, pasando por mesogastrio y flanco derecho.
 Bazo o o Fisiológicamente no deberíamos palparlo, ni en inspiraciones profundas) Si llegamos a poder tocar el bazo estaremos frente a una esplenomegalia (LR = 8,5) El bazo aumentado pasa por el hipocondrio derecho y hasta el mesogastrio.
 Masas abdominales o Consistencia dura e irregular  cáncer o Sensibilidad al tacto y/o aumento de temperatura  inflamación (por ejemplo, absceso abdominal o quiste infectado). Es un proceso benigno o Pulsatilidad o soplo  masa muy vascularizada (aorta) 60 Aparato Digestivo | Examen Clínico Localización Epigastrio Fosa iliaca derecha Hipogastrio Causas Hígado tumoral, quistes pancreáticos, cáncer de la cabeza del páncreas Absceso apendicular, cáncer de ciego, Crohn, quiste o tumor ovárico Vejiga distendida, embarazo, tumores uterinos, tumor sigma Podemos intentar palpar los pulsos femorales. Si estos se retrasan, es decir, no son simultáneos con el radial, nos encontraremos con una coartación de aorta.
APENDICITIS AGUDA Le podemos hacer la maniobra del músculo iliopsoas o del músculo obturador.
- Ms. Iliopsoas: el paciente tendrá que levantar la rodilla a contra-resistencia hacia su pecho. Si es positivo, le dolerá la fosa iliaca derecha.
- Ms. Obturador: dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rota la cadera hacia dentro PERITONITIS LOCALIZADA En dolor abdominal agudo.
El signo con un LR más elevado es la rigidez involuntaria del abdomen, sin necesidad del brote doloroso.
Esta rigidez suele darse en el punto de McBurney.
Si se aprieta la fosa iliaca izquierda, de forma retrógrada desde el sigma distiende el ciego, lo que aumenta el dolor si hay peritonitis.
El signo de Murphy evidencia colecistitis.
Percusión abdominal La percusión abdominal tiene los siguientes propósitos:  Determinar el tamaño de hígado y bazo  Demostrar la presencia de distensión gaseosa, líquido (ascitis) o masas sólidas Es importante destacar que hay timpanismo, excepto en la región suprapúbica. En ascitis pero es cambiante:   En decúbito supino el aire sube hacia arriba y el líquido queda a los lados, por lo que habrá timpanismo en el centro y matidez en los flancos En decúbito lateral el líquido va hacia abajo, la parte mate está en el centro y la timpánica en el flanco superior Este principio es la base de una de las dos técnicas usadas en el momento de diagnosticar una ascitis: - Técnica de percusión cambiante (matidez cambiante). Tiene un LR+=2 También existe la técnica de oleada de líquido. Es complicada, pero resulta muy útil.
El paciente coloca el borde cubital de la mano sobre el ombligo y presiona un poco.
Se nota cómo el líquido hace una oleada hasta el otro lado si golpeamos el lado contrario. Tiene un LR+=5 61 Aparato Digestivo | Examen Clínico En definitiva, el signo más útil para diagnosticar una ascitis cuando está presente es la oleada ascítica anterior. El siguiente signo útil son los edemas en EEII (por retención renal de sodio y agua, hacen que se acumule líquido en el abdomen y en el tejido intersticial). Si un paciente con distensión abdominal no tiene edemas, este es el único signo contrario a la ascitis, de la misma manera que si oímos timpanismo en los flancos.
También existe la técnica del chapoteo, en estenosis pilóricas. Se acumula aire y líquido en el órgano obstruido. El paciente presentará vómitos. En la exploración se palpa con una de las manos desplazando el abdomen. Con el fonendo se oye como si viniera una ola del otro lado.
 Percusión del ángulo costovertebral: evidencia pacientes con pielonefritis. Un golpecito en el ángulo costovertebral nos dirá que hay pielonefritis porque si le duele, la tiene. Depende de la fuerza que se emplee  Palpación del riñón (puño-percusión): el riñón es difícil de palpar salvo que se tengan crecimientos grandes, como quistes.
EXAMEN RECTAL: el tacto debe realizarse correctamente. Descartará con toda seguridad un cáncer rectal si no lo palpamos, y también nos permite detectar hipertrofias prostáticas.
Loxaszx primero a tener en cuenta es la posición del paciente. Existen varias según la comodidad del médico y del paciente: - La posición clásica es que el paciente esté en decúbito supino con las rodillas flexionadas y la pelvis abierta También puede realizarse en decúbito lateral con la pierna derecha flexionada, es la posición de Sims, buena para el examen de próstata Hay que inspeccionar el canal anal para ver si tiene enfermedades venéreas (verrugas) o hemorroides. Se palpa la próstata y luego el recto. Al retirar el dedo, quedarán restos de heces que podremos utilizar para posteriores pruebas de sangre en heces que pueden pasar desapercibidas (anemia).
El tacto rectal se realiza también con el paciente doblado hacia la camilla, con los hombros tocándola. Si imaginamos el canal anal como un reloj, se pone primero el dedo a las 6 donde se podrá palpar la próstata, y luego tendremos que ir girándolo sobre toda la circunferencia.
EXPLORACIÓN DEL TÓRAX - Inspección Palpación Percusión 62 Aparato Digestivo | Examen Clínico Hay que tener en cuenta una serie de normas para realizar todas las partes de la exploración:  Hay que explorar el tórax anterior, posterior y lateral, ya que pueden pasar cosas desapercibidas  La posición ideal es que el paciente esté sentado, relajado con los brazos cruzados. Se quita o levanta la camiseta  Hay que hacerlo de forma simétrica, explorar una parte y la parte contralateral para encontrar anomalías Marcas anatómicas: - Ángulo de Luys, coincide con el 2º espacio intercostal.
Fosa espinosa, C7 Posterior: línea medio-escapular Anterior: línea medio-clavicular (para hacer percusión) Axilas o Brazos levantados: axilar anterior, axilar media y axilar posterior INSPECCIÓN Con la inspección podemos observar datos que no podemos pasar por alto: · Signos de enfermedades pulmonares obstructivas o EPOC      El paciente usa los músculos accesorios para respirar (cuello, escalenos, oblicuos abdominales). En pacientes con disnea, fatiga. Es un diagnóstico grave. (LR=3.3) Respiración con los labios fruncidos: el paciente sopla cuando respira. Este signo aumenta la probabilidad que tenga una enfermedad obstructiva crónica. (LR=2.7) Signo de Hoover: retracción paradójica de la caja torácica durante la inspiración, se retraen las costillas. Signo de enfermedad obstructiva crónica. (LR=4.2) Medir la altura de la laringe, si es menor de 4 cm se considera un signo de EPOC (LR=4) Signo de Dahl: en pacientes con EPOC. Vemos zonas hiperpigmentadas en los muslos debido a que el paciente adopta una posición de trípode para mejorar la ventilación.
· Anomalías de la caja torácica     Tórax en tonel: enfisema pulmonar. Aumento del diámetro antero-superior Cifosis: encorvamiento de la columna vertebral que puede causar problemas ventilatorios Peptus excavatum: hundimiento del esternón Peptus cardinatum: prominencia del esternón · Signos de síndrome de la vena cava superior  Coloración diferente de la mitad superior del tórax y de los brazos. El paciente tendrá edema en la cara, etc.
La causa de esto suele ser un cáncer de pulmón.
63 Aparato Digestivo | Examen Clínico PALPACIÓN Es una parte relativamente poco útil de la exploración. Se intenta ver si la expansión del tórax es simétrica, si hay patologías en el hemitórax puede limitar su movimiento. De esta manera, si el paciente tiene un derrame pleural masivo, una parte del tórax no se expandirá.
Prácticamente cualquier patología produce una asimetría en la expansión torácica, que uno de los hemitórax se expanda menos que el otro. En las siguientes patologías la expansión está disminuida: - Consolidación (neumonía) Derrame pleural Atelectasia Enfisema (bilateral) Enfermedades fibróticas (bilateral) Es muy importante la palpación vocal, ver cómo se transmiten las vibraciones vocales del paciente que notaremos con el borde de la mano. Le decimos al paciente que emita un sonido cualquiera, que lo vaya repitiendo y notaremos la vibración de nuestra mano cuando está bien. Hay que hacerlo de forma simétrica siempre. Esto se denomina el frémito vocal o táctil, y es importante: si un paciente tiene una consolidación pulmonar aumenta la transmisión del sonido, se notan más las vibraciones de un lado, solo se nota en neumonías. Las disminuciones se causan por muchas cosas, lo más típico el derrame pleural.
PERCUSIÓN Es una parte muy importante. Con las dos manos sobre el hemitórax correspondiente se apoya un dedo, la otra mano la usamos para percutir sobre ese dedo (dedo percutor). Si no usamos una técnica adecuada nunca oiremos nada. Se emite una onda sonora que tiene una limitación, se notara algo que sea cercano a la pared torácica (no resulta útil en pacientes obesos, por ejemplo).
DOLOR ABDOMINAL ORIGEN DEL DOLOR ABDOMINAL 64 Aparato Digestivo | Examen Clínico Identificar el origen del dolor abdominal puede resultar confuso, ya que puede provenir de las vísceras, del peritoneo, de la pared abdominal o puede ser un dolor referido de otras regiones.
    Dolor visceral: propio de la distensión de una víscera vacía o por contracción del músculo liso, por ejemplo la obstrucción del intestino delgado. Las características del dolor visceral: o Dolor de inervación simpática o Dolor profundo o Pobremente localizado Dolor peritoneal: irritación del peritoneo, por ejemplo una apendicitis. Características: o Transmitido por los nervios espinales o Dolor localizado en el área de inflamación acompañado de defensa abdominal Dolor de la pared abdominal: dolor crónico de localización precisa Dolor referido de otros lugares o Colecistitis aguda  hombro y trapecio o Colecistitis  dolor torácico, en la parte anterior del tórax o Angina de pecho  dolor en el epigastrio o Pleuritis  dolor en el flanco o Apendicitis  dolor periumbilical o incluso testicular o Cólico renal  testículo Las causas más comunes del dolor abdominal son: CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL Hay que tener en cuenta una serie de aspectos para conocer sus características:  Localización e irradiación, dónde tiene el dolor  ¿Se ha modificado el lugar del dolor desde que comenzó?  ¿Siente dolor en alguna otra parte de su cuerpo? (mucho cuidado con el dolor referido) 65 Aparato Digestivo | Examen Clínico  Cronología: ¿desde cuándo tiene el dolor? Si el dolor es crónico  neoplasias o inflamaciones crónicas o < 1 semana  dolor agudo o Recurrente  dolor crónico  ¿Ha tenido episodios recidivantes de dolor abdominal?  ¿Comenzó el dolor de forma repentina? o Existen cuatro patologias que cursan con dolor súbto y muy intenso  Perforacion aguda de víscera vacía  Inflamación (pancreatitis, etc.)  Torsión de un órgano abdominal  Cálculo de vías biliares o renal  Calidad del dolor (constante, intermitente o cólico): ¿puede describir el dolor, es agudo, sordo (como un runrun todo el rato), urente (ardor), cólico (va y vuelve)? o Urente  úlcera o reflujo esofagogástrico o Dolor desgarrante  rotura aneurismática o Dolor cólico  obstrucción intestinal (cada onda peristáltica genera más dolor), nefrolitiasis, colelitiasis. El dolor lo provoca la contracción esporádica del músculo liso que intenta vencer la obstrucción, la cual lesiona la pared del intestino o Dolor sordo  pielonefritis (es un dolor continuo, no incapacitante, pero que está siempre)  ¿Es continuo el dolor?  ¿Qué intensifica el dolor?  ¿Qué lo mejora?  vómito, defecación, posturas, etc.
o Una úlcera gástrica es un dolor epigástrico entre 1h y 30 min después de la comida. Una úlcera duodenal se dará si mejora con la ingesta.
 Asociación con sangrado intestinal: ¿se asocia a náuseas, vómitos, transpiración, estreñimiento, diarrea, heces sanguinolentas, distensión abdominal, fiebre, escalofríos…?  ¿Distensión abdominal? Aire o líquido  ¿Empeora o mejora con las comidas?  ¿Alguna vez ha tenido cálculos biliares o renales?  ¿Cuándo fue su última menstruación? Hay que dar todos los datos importantes para un buen diagnóstico diferencial que sea correcto, un tratamiento adecuado y para poder dirigir las pruebas complementarias posteriores.
CALIDAD DEL DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal puede ser:    Constante: durable, se origina en órganos sólidos (pancreatitis, etc.) Cólico: dura poco tiempo, desaparece y vuelve a aparecer. Se origina en vísceras vacías (obstrucción intestinal, nefrolitiasis, colelitiasis, etc.) Intermitente LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL 66 Aparato Digestivo | Examen Clínico Dividimos la zona abdominal en 9 partes: dos verticales en las líneas medioclaviculares, una horizontal por los bordes costales inferiores y una última línea horizontal por las crestas ilíacas anterosuperiores. Según la parte en la que se localice el dolor, podremos pensar en: PATOLOGÍAS Una serie de patologías que implican dolor abdominal: 1) Enfermedad por reflujo esofago-gástrico Fallo en los mecanismos antirreflujo, incompetencia del esfínter esofágico inferior que provoca un reflujo del ácido gástrico hacia el esófago. Se produce una inflamación de la mucosa esofágica a causa del contacto con la acidosis estomacal o gástrica (esofagitis por reflujo). La inflamación causa una estenosis de la luz esofágica, generando disfagia.
Se sustituye el epitelio escamoso del esófago por epitelio columnar de tipo intestinal (llamado metaplasia intestinal).
A esto se le llama esófago de Barret, premaligno a cáncer de esófago.
El fallo de los mecanismos antirreflujo se da por un defecto de la pinza diafragmática (hernia de hiato) o bien por la disminución del tono de las EEII (por alcohol, fármacos o progesterona) Es característica de la sensación de pirosis (ardor) retroesternal y regurgitación después de las comidas. La pirosis es un dolor urente que genera regurgitación ácida, tos y broncoespasmo, y dolor centrotorácico.
Empeora en decúbito, ejercicio o consumo de productos que favorecen la distensión del esfínter (chocolate, café y alcohol). Mejora con leche y antiácidos.
Es importante diferenciarlo de un síndrome coronario agudo. El 20% de estos pacientes también refieren el dolor como un ardor. El dolor de la esofagitis puede mejorar con nitroglicerina, un vasodilatador coronario. Hay que tener mucho cuidado, ya que podría ser un SCA enmascarado con una esofagitis.
2) Úlcera péptica Es un defecto de la mucosa gastrointestinal como consecuencia de la secreción ácida del jugo gástrico. Puede estar causada por la ausencia de AINEs que inhiben las prostaglandinas imprescindibles en la protección de la mucosa, o por una infección por Heliobacter pylori.
67 Aparato Digestivo | Examen Clínico Su pico de incidencia está entre los 55-65 años, y es muy rara en pacientes con menos de 40. Un tercio de los enfermos pueden no presentar síntomas, mientras que los dos tercios restantes refieren dolor epigástrico urente. Si la úlcera es posterior al estómago, penetra y llega a tocar el páncreas, provocando su inflamación y así pudiendo irradiar el dolor a la espalda.
La etiopatogenia será:  Infección por Helicobacter pylori (típica úlcera duodenal, la causa más frecuente de esta)  Consumo de AINEs (causa más frecuente de úlcera gástrica) o Impide la regeneración de prostaglandinas, que generan moco gástrico. Esto retira un factor protector de la mucosa  Hipersecreción gástrica (Sd. Zollinger-Ellison)  Enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal Manifestaciones clínicas Los síntomas que puede presentar el paciente son diversos:  Dolor epigástrico (urente) en dos tercios de los pacientes o Ulcus gástrico: entre media hora y una hora después de comer o Ulcus duodenal: entre dos y tres horas después de comer (mejora con la ingesta) o La comida empeora el dolor de la úlcera gástrica pero mejora la úlcera duodenal  Dolor nocturno (50-90% de los casos) por dolor en decúbito  Curso crónico recidivante (a brotes) con clara relación estacional (primavera y otoño)  Se puede asociar a náuseas o saciedad precoz Complicaciones Sus complicaciones engloban:  Hemorragia digestiva  Perforación  Penetración o Si la úlcera se penetra y aunque no llegue el ácido, sí que toca la mucosa del estómago al páncreas, podremos tener el dolor irradiado a la espalda  Obstrucción pilórica o Se debe a la gran inflamación, sobre todo si la úlcera está cerca del punto pilórico  Esteatorrea (la lipasa se inhibe por el ácido)  Esofagitis Llegamos al diagnóstico diferencial gracias a una endoscopia alta.
3) Colelitiasis, cólico biliar Presencia de cálculos en la vesícula biliar. Es la causa más común de dolor abdominal en mayores de 50 años. Los cálculos pueden ser de colesterol o de bilirrubinato cálcico (pigmentos). Se manifiestan siempre y cuando estén fuera de la vesícula biliar, cuando las piedras salen dela vía biliar, la obstruyen y causan dolor.
El dolor puede ser transitorio si el cálculo se elimina solo. Puede ser agudo referido en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, o irradiado en la escápula derecha o incluso en el hombro. Este dolor durará menos de 2-4h, su recurrencia es normal en el 50% de los casos.
Se asocia a vómitos y náuseas, y se precipita con comidas grasas.
68 Aparato Digestivo | Examen Clínico En resumen, un cólico hepático o biliar:        Obstruccion de la luz del conducto cístico o del colédoco Dolor abdominal agudo (aumenta progresivamente) Localizado en el epigastrio e hipocondrio derecho Dolor referido al omóplato y hombro derechos Acompañado de náuseas, vómitos, sudoración y taquicardia Aparecen tras comidas grasas Recidivante en el 50% de los casos Pueden darse diversas complicaciones, como - Colecistitis aguda: se bloquea la vesícula biliar. Esta se inflama por una obstrucción prolongada de más de 46h del conducto de excreción (conducto cístico) a causa de un cálculo biliar  aumenta la presión intravesicular, lo que produce una isquemia de la mucosa y se coloniza por bacterias. No siempre pasa el cálculo de forma espontánea.
Se traduce como un dolor somático (sordo) persistente en el hipocondrio derecho o en el epigastrio que aumenta poco a poco de intensidad. Se describe como un dolor opresivo, irradiado al hombro derecho, que se acompaña de náuseas, fiebre y vómitos.
En la exploración física, el dolor aumenta al palpar la última costilla (intentando toca el hígado) mientras se hace una inspiración: el signo de Murphy (LR+=5 y LR-=0.4) es la detención de la respiración durante una inspiración profunda mientras palpamos el hipocondrio derecho.
- Colangitis ascendente: se bloquea el conducto hepático (cuadro muy grave, causa de sepsis). Otra fora me denominarlo es una colédocolitiasis. Se manifiesta por la tríada de Charcot: o Fiebre o Ictericia o Dolor en el hipocondrio derecho Es muy común que se complique en una bacteriemia, llevando a una sepsis severa. La cuasa más frecuente es por infecciones bacterianas.
- Pancreatitis aguda de causa biliar: los cálculos bloquean el conducto de Wirsung y su páncreas se inflama, es una obstrucción en el lugar de reunión con el conducto de Wirsung (en la ampolla de Vater). Son típicas de abuso de alcohol, tumores o estenosis (enfermedades biliares), procedimientos médicos, trastornos metabólicos, infecciones, etc.
En más del 90% de los casos puede ser: o Pancreatitis alcohólica o Pancreatitis biliar En el 70% de los casos es por culpa de litiasis.
Se manifiesta con:  Dolor epigástrico agudo, intenso y rápidamente progresivo (postura antiáglca)  Contracción abdominal a causa del dolor  Dolor irradiado a la espalda en el 50% de los casos  Puede aumentar en decúbito  Asociado a náuseas y vómitos en 75% de los casos El dolor es irradiado en cinturón (el páncreas es retroperitoneal, acaba irradiando a la espalda). Hay hipomotilidad intestinal con distensión abdominal. Normalmente se encuentra en disnea y taquipnea.
Habrá signo de defensa abdominal, la contracción abdominal (50%de las pancreatitis agudas, aunque no sea peritonitis, que es lo típico).
En la analítica veremos:  Amilasemia y amilasuria 69 Aparato Digestivo | Examen Clínico  Lipasa e isoamilasa pancreática aumentadas. Tripsina  Leucocitosis con neutrofilia  Patrón de colestasis 4) Cólico renal o nefrítico Se manifiesta con un dolor agudo intermitente (por contracción del músculo liso) en un flanco que se irradia en la ingle. Se asocia a náuseas y vómitos. Hay hematuria (presencia de sangre en la orina) y disuria (dificultad o dolor al orinar).
La prueba diagnóstica será un TC abdominal sin contraste. Si la mujer está embarazada, se le realizará una ecografía.
5) Apendicitis aguda Es la causa más frecuente de dolor abdominal en pacientes menores de 50 años. Es una inflamación de la pared apendicular por obstrucción de la luz (fecalitos, bario, tumores, oxiuros, cálculo, etc.) o ulceración de la mucosa (infección…) o cúmulo de moco que obstruye el orificio apendicular. Esto provoca distensión, isquemia, necrosis, y finalmente perforación.
En el momento en el que se obstruye la luz aumenta la presión del apéndice, con lo que la pared apendicular se ulcera y las bacterias colonizan estas paredes.
El paciente se quejará por un dolor periumbilical cólico inicial con posterior irradiación a la fosa ilíaca derecha acompañado de náuseas y vómitos.
La clínica puede dase de forma rápida o lenta:   Lenta: los órganos adyacentes cubren el apéndice  absceso localizado (llamado plastrón apendicular, se puede palpar) Rápida: gangrena del apéndice, con posible perforación, con acceso libre del contenido fecal a la cavidad peritoneal  desemboca en peritonitis Entre las posibles manifestaciones clínicas:  En la exploración hay que tener en cuenta: o El dolor empieza siendo periumbilical y luego se irradia a la fosa ilíaca derecha  LR-=0.2 o Punto de McBurney  LR+=3.4 o Defensa abdominal  LR+=5.5  El dolor periumbilical es leve y constante, aumenta de intensidad según se irradia  Se agrava con el movimiento o la tos  Produce ganas de defecar o de expulsar gases (no genera alivio)  La postura antiálgica será levantando la pierna derecha  Da anorexia siempre, si pide comida no tendrá apendicitis  A veces se acompaña de náuseas y vómitos  Aparece fiebre o febrícula En la exploración física se evidencia:  Sensibilidad abdominal a la palpación superficial  Dolor que aumenta con la palpación abdominal  Dolor de rebote o signo de Bloomberg: al sacar la mano de la fosa iliaca derecha de golpe duele aún más (si el Bloomberg está en la fosa iliaca izquierda tendremos posiblemente diverticulitis)  Dolor en la exploración rectal o ginecológica (no es muy útil) 70 Aparato Digestivo | Examen Clínico Podemos escoger entre una TC abdominal (LR+=24 y LR-=0.08) o una ecografía. La ecografía es mejor, ya que excluye quistes ováricos, embarazos ectópicos o abscesos tuboováricos, además de ser más barato.
6) Diverticulitis aguda Un divertículo es una dilatacion sacular de la pared intestinal. Se pueden formar saculaciones en la pared del intestino, consistentes en la herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular. Por ello, como solo tiene dos capas es más fina y frágil.
Se habla de diverticulosis cuando el divertículo es asintomático. En cambio, la diverticulitis es cuando está inflamado y perforado.
Entre los factores precipitantes:     Edad Déficit de fibra en la dieta Alteraciones de la pared Aumento de la presión intraluminal por estreñimiento, que haya que hacer fuerza para defecar Se localiza en el sigma, aunque también en el colon derecho y en el ciego en la mayor parte de los casos. Los divertículos, a pesar de ser asintomáticos, pueden dar complicaciones, como diverticulitis aguda (20%) y hemorragias diverticulares (10%).
La patogenia será debida a la retención de material fecaloideo en el divertículo (erosión y posterior inflamación de la pared diverticular).
La clínica es fundamentalmente dolor en la fosa iliaca izquierda. Se diagnostica con TC abdominal para excluir la neoplasia (que puede generar los mismos síntomas). Podemos encontrar otros síntomas, como - Dolor de inicio brusco Progresivo Constante Localizado en FII Posible defensa abdominal Puede acompañarse de náuseas, vómitos, fiebre, sudoración, etc.
En la exploración física veremos: - Dolor en la palpación de FII Signo de peritonismo localizado (signo de Bloomberg) o masa palpable (si evoluciona lentamente genera un plastrón como en la apendicitis) Se contraindica totalmente realizar colonoscopias o enemas con bario. Si el divertículo está reventado, puede salir el bario a la cavidad peritoneal, intoxicando y matando al paciente. Si solo hay diverticulosis (existencia de divertículos) esta prueba sí está indicada.
7) Obstrucción intestinal Bloqueo del intestino (80% de los casos intestino delgado), impidiendo el paso del tránsito intestinal en uno o más sitios. Esta obstrucción puede ser parcial o completa.
71 Aparato Digestivo | Examen Clínico Se genera una retención de líquidos y aire deglutido en la luz intestinal proximal a la obstrucción, generando una distensión abdominal. Como el intestino intenta salvar la obstrucción, su actividad peristáltica aumentará, lo que se traduce en el llamado “peritoneo en lucha”. Ocurre en el intestino delgado en el 80% de los casos.
El origen de esta obstrucción depende de si es una obstrucción en el intestino delgado o en el colon:   Intestino delgado o Adherencias post-quirúrgicas (fibrosis peritoneales que unen las asas intestinales que no deberían estar juntas) o Hernias o Tumores o Cirugía abdominal previa, también puede darse en el caso de obstrucción en el colon Colon o Neoplasias (60%) o Vólvulo (torsión del colon) sigmoideo o cecal o Adherencias o Masas extrínsecas que comprimen desde fuera del colon También pueden darse por enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis post-irradiación, o por cuerpos extraños (prótesis, cálculos…).
Anamnesis Debemos tener en cuenta muchos aspectos, que resolveremos preguntando sobre:  Antecedentes de episodios similares (50% de los casos)  Antecedentes de cirugía abdominal o Tipo de intervención (una laparoscopia es menos probable que genere adherencias, en vez de una laparotomía que te mueve el intestino entero) o Causa de la intervención (neoplasia) o Tiempo transcurrido desde la intervención  Hernias abdominales  Radioterapia abdominal  Litiasis biliar  Enfermedad de Crohn, cuerpos extraños Síntomas El paciente presentará principalmente dolor, vómitos y distensión abdominal.
Dolor Vómitos Distensión abdominal Obstrucción salida gástrica Leve Intermitente Se calma con los vómitos ID proximal ID distal Colon Leve/moderado Intermitente.
Se calma con los vómitos Moderado Intermitente o continuo.
Intenso Continuo y progresivo Gran volumen Claros, ácidos Gran volumen Contenido biliar, amargos Poco volumen Intermitentes Malolientes Volumen variable Tardíos Fecaloideos (se vomitan heces) Mínima Epigástrica Mínima Moderada Intensa 72 Aparato Digestivo | Examen Clínico Aparte de estos, también encontramos otros síntomas.
 Ausencia de emisión de heces (estreñimiento) y gases (en O parcial o completa). Si es parcial, la diarrea será por rebosamiento, puesto que el líquido sale solo  Hipo o hiperperistalsis o Hiperperistalsis al principio, para intentar deshacerse de la obstrucción o Hipoperistalsis al final, ya se ha distendido tanto que no puede contraerse  Sangre en las heces  Astenia (cansancio), anorexia, pérdida de peso  síndrome tóxico. Si se acompaña de sangre en las heces se relaciona con cáncer Exploración física En la exploración veremos:     Inspección: distensión abdominal, cicatrices/hernias abdominales Auscultación: movimientos peristálticos hiperactivos, “ruidos metálicos” intermitentes (coinciden con el peristaltismo de lucha) Percusión: timpanismo Palpación: dolor abdominal difuso, ausencia de heces en la ampolla rectal en el tacto rectal La prueba diagnóstica es un RX abdomen que nos permitirá saber si está en el intestino grueso o en el delgado, dependiendo de lo ancha que sea la distensión.
8) Pseudo-obstrucción colónica o síndrome de Ogilvie  Es la distensión del ciego y del colon sin haber ninguna obstrucción mecánica. Se trata de un problema funcional en el que el músculo deja de contraerse.
Puede estar causado por:     Politraumatismo Infeccion Enfermedades cardiacas (IAM, IC) Sepsis grave (infección) 9) Megacolon tóxico Es una distensión colónica aguda. Se produce por una complicación de una enfermedad inflamatoria intestinal o por infección de la bacteria Clostridium difficile.
73 Aparato Digestivo | Examen Clínico 10) Isquemia mesentérica Se debe a un descenso de la perfusión (aporte de oxígeno) intestinal. Puede estar causada por:    Estenosis orgánica: placa de ateroma, ubicada preferentemente en la arteria mesentérica superior. Da una isquemia del intestino delgado y del colon derecho.
Estenosis funcional: vasoespasmo (VC) que afecta todo el territorio mesentérico. Da una isquemia difusa.
Oclusión arterial: trombo o embolia (cardiaca) que asientan sobre placas de ateroma.
En resumen: por embolismo cardiaco (50%), trombosis arterial (25%) o trombosis venosa (10%).
Manifestaciones clínicas Depende del tipo de isquemia. En el caso de una isquemia aguda:  Dolor abdominal agudo (hemiabdomen derecho normalmente, pero poco localizado)  Dolor que va aumentando en intensidad (no es cólico y es más intenso de lo que refleja la palpación)  Escasez de datos patológicos en la exploración física: el paciente se queja mucho, pero no presenta nada raro o No se suele encontrar nada, incluso se pueden dejar los pacientes de lado por no presentar ningún signo de relevancia o El diagnóstico será de sospecha, habrá que descartarlo o Si tiene factores de riesgo cardiovascular y presenta este tipo de signos habrá que pensar en un infarto abdominal.
 Diarrea sanguinolenta  Si hay un infarto abdominal habrá signos de peritonismo La isquemia crónica es propia de una aterosclerosis casi obstructiva de la arteria mesentérica o del tronco celíaco. En casos de isquemia crónica (estenosis orgánica):  Normalmente tienen previas patologías cardiacas (claudiación intermitente, al caminar les duelen los gemelos, por ejemplo, mal de los escaparates)  Dolor abdominal tras la ingesta, angina abdominal, ya que durante la digestión aumenta mucho la demanda de oxígeno. El dolor abdominal es post-prandial (epigástrico, periumbilical o difuso) y recurrente.
 Soplos vasculares en la auscultación  Mala absorción, malnutrición proteico-energética y pérdida de peso. Además, dejarán de comer.
 Sitofobia: tienen miedo a comer por no sentir dolor  Igual que la aguda, no hay una clínica concreta que nos haga pensar que tiene algo muy grave, pero solo nos referirá un dolor muy intenso La prueba diagnóstica será una Angio-TC en el caso de una isquemia aguda, para ver dónde está la obstrucción arteria/venosa. En el caso de la isquemia crónica hacemos una ultrasonografía dúplex o un Angio-TC.
11) Colitis isquémica Es la forma más común de isquemia intestinal. Sus causas serán:    Hipoperfusión de colon (cirugía aórtica o de bypass coronario, hipotensión, ejercicio físico prolongado) Fármacos (cocaína, ACO) Generalmente no identificadas, estas dos son las únicas conocidas Su característica diferencial será que hay deposiciones de sangre (hematoquecia). Esto ocurre en las isquemias crónicas o agudas mesentéricas. Presentan dolor abdominal izquierdo no intenso.
La prueba diagnóstica es la colonoscopia, se suele dar en pacientes mayores de sesenta años y en paientes con arterioesclerosis y FRCV.
74 Aparato Digestivo | Examen Clínico 12) Aneurisma de aorta abdominal El diámetro de la aorta infra-renal es mayor de 3 cm. Es propio de varones fumadores.
Manifiesta síntomas relacionados con la expansión del aneurisma o fuga, equivalentes a: - Esto dará dolor abdominal/flanco o de espalda (se puede confundir con cólico renal) Puede irradiar a las EEII En la exploración, se encuentra una masa pulsátil en 20% de los casos. Sin embargo no podemos fiarnos únicamente de la exploración física.
En la exploración, en el 20% de los casos encontraremos una masa pulsátil, aunque no podemos fiarnos de la exploración física.
La rotura del aneurisma causa una hipotensión y muerte instantánea en más del 70% de los casos.
La prueba diagnóstica es una angio-TC o una ecografía.
13) Síndrome del intestino irritable Es un dolor abdominal (inferior) o intermitente y de larga evolución. Se acompaña de un cambio de consistencia de las heces: diarrea, estreñimiento, o ambos.
Puede estar también asociado a distensión abdominal o flatulencias, y mejorará con la defecación.
14) Disfagia Dificultad o imposibilidad de tragar. Hay varios tipos: - Orofaríngea: dificultad en el inicio de la deglución. Entre sus síntomas: o Tos o Crisis de asfixia o Regurgitación de líquido por la nariz El 80% de los casos son de pacientes con trastornos neurológicos como ictus, Parkinson, ELA, miastenia gravis o distrofia muscular.
El diagnóstico es vía videofluoroscopia, una grabación dinámica de la deglución con contraste radiológico.
- Esofágica: puede ser mecánica (obstrucción de la luz esofágica) o motora (alteraciones motoras del cuerpo esofágico o esfínter esofágico inferior). Cursa con molestias retroesternales o globos (detención del bolo).
o Disfagia a sólidos  mecánica o Disfagia a sólidos, líquidos o sólidos y líquidos  motora, por ejemplo acalasia (trastorno en el EEI) El diagnóstico se hace vía endoscopia digestiva alta.
75 Aparato Digestivo | Examen Clínico HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL Se consideran diversas definiciones:     Hemorragia digestiva alta: sangrado próximo al ligamento suspensorio del duodeno (ligamento de Treiz). De esta forma, será alta cuando se de en: o Esófago o Estómago o Duodeno Hemorragia digestiva baja: sangrado distal al ligamento de Treiz. Se da en el colon.
Hemorragia digestiva media: sangrado entre el ligamento de Treiz y la válvula ileocecal. Engloba todo el intestino delgado.
Hemorragia digestiva oculta: sin origen obvio del sangrado tras estudios endoscópicos.
SÍNTOMAS Hay diversos síntomas que acompañan una hemorragia digestiva:  Melenas: heces negras, alquitranadas. Pensamos que la hemorragia es alta puesto que la hemoglobina de la sangre se transforma en hematina en el estómago (la cual dura unas 14h), esta da color a las melenas. también pueden deberse a la ingesta de hierro, de espinacas o de tinta de calamar o de sepia.
 Hematemesis: vómito de sangre roja o de restos hemáticos oscuros similares al “poso de café”. Son propios de hemorragias altas.
 Hematoquecia: sangre roja por el ano. Variedad: rectorragia (origen rectal del sangrado). Indica hemorragia digestiva baja en un 90% de los casos.
 Manifestaciones de hipovolemia o anemia ferropénica: síntomas propios de un volumen de sangrado pequeño pero constante.
Existen hemorragias digestivas altas sin melenas, hematemesis ni hematoquecias. Por ejemplo, una úlcera peptídica no dará ninguno de estos síntomas, sino que el paciente vendrá por una anemia ferropénica.
De la misma manera, también podemos encontrarnos con pacientes que vienen chocados pero sin ninguno de estos síntomas, ni hematemesis ni hematoquecias. El paciente aún no las habrá expresado, pero acudirá al médico porque ha tenido un sangrado masivo.
Causas En la página siguiente hay un cuadro resumen con un listado de las causas más frecuentes para cada hemorragia según su localización.
76 Aparato Digestivo | Examen Clínico Causas  Úlcera peptídica (40-50%) Por Helycobacter pylori o uso de AINEs  Varices esófago-gástricas (15-20%)  Gastritis (10-15%) Erosiones gástricas y duodenales por uso de AINEs, alcohol o estrés.
*Varices gástricas  Síndrome de Mallory-Weiss (5-15%) Laceración longitudinal en la unión esófago-gástrica tras vómito.
 Otros · Esofagitis por RGE (vómitos, disfagia, falla de medro) · Lesión de Dieulafoy (laceración arterial submucosa) · Tumores (dolor abdominal y masa palpable) · Angiodisplasias; laceración por HT portal · Lesión de Cameron (erosión/úlcera dentro de una gran hernia hiatal)  Diverticulosis colónica (15-45%)  Angiodisplasias (5-30%) Ectasias vasculares en el intestino grueso  Pólipos o tumores Suelen ser inicialmente los causantes de una hemorragia oculta hasta que son detectados  Colitis Isquémica, inflamatoria, infecciosa o actínica  Fisuras anales y hemorroides Hemorragias digestivas bajas Observaciones Hemorragias digestivas altas (distales al ligamento de Treiz) Ejemplos: Úlcera con base limpia Úlcera con vaso visible Úlcera gástrica benigna Cáncer gástrico Varices esofágicas (próximas al ligamento de Treiz) . Angiodisplasias del intestino delgado (40%) Ectasia vascular del yeyuno  Lesiones de Cameron Erosiones de pliegues gástricos dentro de una gran hernia de hiato.
 Divertículo de Meckel Anomalía congénita de la válvula ileocecal, el divertículo contiene mucosa gástrica heterotópica, genera ácido.
 Otros Úlcera de Dieulafoy, neoplasias (gente joven) Para conocer sus causas, estudiamos todo el intestino grueso con unas cápsulas endoscópicas que el paciente se traga y que siguen todo el recorrido del tubo digestivo. Una vez expulsadas del organismo, se pueden estudiar las imágenes registradas para evaluar sobre todo el intestino delgado, un órgano de un largo recorrido que no se puede analizar completamente con ningún otro instrumento Hemorragias digestivas ocultas 77 Aparato Digestivo | Examen Clínico Evolución de un paciente con una hemorragia digestiva En cuanto a los signos vitales, esperamos que tenga hipotensión, taquicardia en reposo y cambios ortostáticos. La natulareza del sangrado, la cantidad y la duración nos definen la evolución más o menos progresiva de los signos vitales.
El paciente puede presentar dolor abdominal que puede estar acompañado de náuseas, fiebre, vómitos o pérdida de peso.
Debemos tener en cuenta una posible historia de consumo de AINEs, aspirina, anticoagulantes o alcohol, así como la historia de alguna enfermedad ulcerosa péptica o cirrosis para sospechar una hemorragia digestiva y orientar de forma directa el diagnóstico.
Pueden aparecer diversas complicaciones con el sangrado: angina, síncope, disnea, oliguria, etc.
78 Aparato Digestivo | Examen Clínico DIARREA Y ESTREÑIMIENTO Las alteraciones del tránsito intestinal pueden derivar en:    Diarrea: resultado de un aumento del movimiento intestinal Estreñimiento: resulta de un movimiento intestinal ralentizado Ileo: supone la detención del tránsito intestinal Podemos hablar de dos síndromes que suponen una alteración del tránsito intestinal, como son:   Síndrome del intestino irritable: coincide y empeora durante el estrés Síndrome de mala digestión – mala absorción ESTREÑIMIENTO En el estreñimiento, los últimos doce meses y al menos durante dos semanas, se presentan al menos 2 de estos hechos:     Menos de 3 deposiciones a la semana Heces duras o en forma de bolas Necesidad de esfuerzo al defecar Tenesme (sensación de evacuación incompleta) Entre las posibles causas de estreñimiento están:    Estenosis u obstrucción (obstáculo por una neoplasia, aparición frecuente) Trastornos motores o Disfunción miopática: alteración de la capacidad contráctil del colon, por ejemplo a causa de una infiltración de las fibras musculares en la esclerodermia.
o Disfunción neuropática o disautonomía (por ejemplo, secundaria a opiáceos, o congénita como el síndrome de Hirschprung) o Origen extradigestivo: alteraciones del calcio, hipotiroidismo, dieta sin fibra Defecto en el reflejo de defecación. Puede ser por varios motivos: o Voluntarios: lesiones que causen dolor al defecar (fisura anal) o Lesiones nerviosas: síndrome de la cola de caballo, por ejemplo una hernia discal. Puede suponer paraparesia, estreñimiento, etc.
o Un defecto mecánico (cáncer ano-rectal), o bien por un defecto del reflejo en sí.
Escala de las heces de Bristol Son propias del estreñimiento los tipos 1 y 2, y como se explica el estreñimiento por un ralentizamiento (aumento del tiempo) del tránsito, una reducción de las deposiciones y un aumento del esfuerzo defecatorio.
79 Aparato Digestivo | Examen Clínico ÍLEO Es una interrupción aguda del tránsito intestinal. Un íleo es diferente a una obstrucción intestinal. No todos los íleos son debidos a una obstrucción intestinal, pero todas las obstrucciones producen íleos.
Diferimos tres tipos de íleos: 1. Íleo mecánico simple: estenosis u obstrucción de la luz intestinal, ya sea intramural (tumor), extrínseca (bridas o adherencias) o intraluminal (fecaloma biliar, etc.).
Los síntomas característicos son:  Hiperperistaltismo “de lucha”  Dolor abdominal cólico  Distensión abdominal  Vómitos (cuanto más alta sea la obstrucción, más precoces y abundantes) 2. Íleo mecánico con estrangulación: interrupción de la circulación arterial y venosa, que provoca necrosis isquémica e inflamación del peritoneo en los casos más graves. Requiere de cirugía urgente.
Entre sus causas:  Hernia  Volvulación (sobre todo puede ocurrir en el sigma o en el ciego)  Invaginación (frecuente en lactantes y niños) Las manifestaciones al principio son similares a las del íleo mecánico simple. En una fase avanzada existirá:  Ausencia de peristaltismo (ruidos hidroaéreos)  Depleción salina  Translocación bacteriana que provoca:  Infección sistémica (bacteriemia) Los íleos mecánicos más frecuentes son: o En el intestino delgado: adherencia y hernias o En colon: tumores, divertículos y volvulaciones 3. Íleo adinámico o paralítico: pérdida de la actividad peristáltica propulsora intestinal. Entre sus causas, puede ser que sea por:  Inflamación del peritoneo que produce actividad simpática, la cual inhibe el peristaltismo  Alteraciones en el metabolismo del calcio Entre sus manifestaciones veremos:  Ausencia de ruidos hidroaéreos o peristaltismo  Distensión intestinal en el intestino delgado y colon 80 Aparato Digestivo | Examen Clínico DIARREA La diarrea es la disminución de la consistencia de las heces por un exceso de agua acompañado una mayor frecuencia del ritmo de las deposiciones. Debemos diferenciarla de la hiperdefecación y de la pseudodiarrea (aumento de la frecuencia de las deposiciones sin cambios de consistencia).
Los distintos mecanismos que definen los distintos tipos de diarrea son: Osmótica Secretora Descripción Ingestión de sustancias no absorbibles y que atraen a la luz intestinal el agua del interior del organismo (laxantes osmóticos: lactosa y Mg) NOTA: la mayoría de laxantes son osmóticos NOTA2: en el síndrome de maldigestión-malabsorción, el déficit de lactasa es un ejemplo Etiología Clínica  Desaparece en ayuno (diagnóstico diferencial)  Heces no voluminosas  Osmolaridad fecal elevada  pH fecal bajo (fermentación bacteriana) Secreción de electrolitos y agua sumada o bien defecto de absorción. Causada por enterotoxinas que alteran el metabolismo celular (↑AMPc, sale más Cl y arrastra el agua con él)  Gastroeintiris por bacterias que producen enterotoxinas  Exceso de VIP  Síndrome de maldigestiónmalabsorción por ácidos grasos hidroxilados o ácidos biliares  Si hay muchos ácidos biliares no absorbidos, se activa mucho el adenilato ciclasa, el íleon terminal no absorbe las sales biliares por algún motivo  La diarrea persiste en ayuno  Heces voluminosas y acuosas  Osmolaridad fecal dos veces más grande que la normal (2[Na+K])  Infecciones por Salmonella, Shigella, algunos virus y protozoos  Colitis ulcerosa  Enfermedad de Crohn (autoinmune)  Las heces pueden contener sangre y pus (diangóstico diferencial)  Pueden contener células inmunitarias (neutrófilos PMN) visibles al microscopio Inflamatoria o Daño en la mucosa intestinal, ya exudativa sea una inflamación, una necrosis, una ulceración, etc. Es la única diarrea que da moco y sangre Motora Hiperperistaltismo del intestino delgado (secundario a hipertiroidismo) o hipoperistaltismo (secundario a neuropatía diabética). Provoca una ectasia del contenido intestinal (sobrecrecimiento intestinal a causa de la infección bacteriana). También está propiciada por situaciones de estrés 81 Aparato Digestivo | Examen Clínico Cuadro-resumen de la etiología de la diarrea: Inflamatoria Enfermedad de Crohn Osmótica Insuficiencia pancreática Secretora Síndrome carcinoide Colitis isquémica Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad celiaca Enfermedad de Wippie Mastocitosis sistémica Motora Síndrome del intestino irritable Hipertiroidismo Síndrome Zollinger-Weber Colitis microscópica Síndrome post-vagotomía Síndrome de malabsorción Enterocitosis por radiación Gastroenteritis eosinofílica SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Se define por la presencia al menos 12 semanas en los últimos 12 meses de dolor abdominal no orgánico, y al menos dos de estas condiciones: - El dolor cede al defecar Cambio de frecuencia de las deposiciones Cambio en la consistencia de las heces Frecuente urgencia defecatoria Distensión abdominal Puede estar causado por varias razones, entre las cuales:      Alteración dela motilidad intestinal Hipersensibilidad visceral Factores psicosociales Neurotransmisión (serotonina) Inflamación intestinal Sin embargo, se tiene muchas teorías sobre el origen de este síndrome sin una causa clara.
SÍNDROME MALDIGESTIÓN-MALABSORCIÓN Es un trastorno en la absorción intestinal de los nutrientes. Los procesos de mala digestión causan secundariamente una mala absorción.
Existen diferentes modalidades de acuerdo con la fase digestiva y absortiva afectada:  Etapa pancreática: alteración de la digestión de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Cursa con una esteatorrea (presencia de grasas en las heces). En 100g, deberían haber menos de 6g de grasas, por lo que habrá que controlar la dieta del paciente en caso que los exceda. La esteatorrea es propia de cualquier enfermedad que no tenga una buena absorción.
Causas  pancreatitis crónica, resección pancreática.
 Etapa biliar: defecto cuantitativo o cualitativo de los ácidos biliares, que colaboran en la digestión de los TAG.
82 Aparato Digestivo | Examen Clínico   Causas  coleliatiasis, ausencia del íleon terminal (no habrá absorción de los ácidos biliares) o sobrecrecimiento intestinal (impide la absorción de los ácidos biliares).
También cursa con esteatorrea.
Etapa mucosa: causa intestinal.
Causas  alteraciones funcionales (déficit de lactasa) u orgánicas (enfermedad celíaca).
Etapa de transporte: miscelánea, de poca repercusión.
Causas  linfoma por obstrucción linfática, isquemia mesentérica (altera el acceso de los nutrientes a la sangre) La clínica que acompaña este síndrome es:        Diarrea crónica de más de 3-6 semanas Esteatorrea Meteorismo (fermentación de glúcidos no absorbidos) Heces con aire (flotan en el agua) Distensión y dolor abdominales Pérdida de peso con apetito conservado Déficit de vitaminas y minerales Los test diagnósticos son:      Valoración de la grasa fecal Lo normal es que haya menos de 6 gramos de grasa en una dieta de 100 gramos de grasas, en 24h deberíamos expulsar menos de 6 gramos.
Prueba de la D-xilosa Se bebe y se observa la concentración en orina o en sangre, esta proteína se absorbe directamente. Por este motivo, se supone que su concentración en orina debería ser nula porque la pared intestinal ha sido capaz de absorberla por completo.
Prueba de Schilling Absorción de cobalamina Prueba de aliento con colinglicina-14C Para saber si se absorben los ácidos biliares.
Biopsia del intestino delgado como último recurso 83 Aparato Digestivo | Examen Clínico PRUEBAS HEPÁTICAS Y CIRROSIS PRUEBAS HEPÁTICAS DE LABORATORIO Las pruebas para evaluar las funciones hepáticas a nivel de laboratorio son:     Transaminasas (enzimas sintetizadas por el hepatocito) o AST o ALT Bilirrubina Fosfatasa alcalina Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT)   Pruebas de coagulación Albúmina Pruebas de lesión celular Reflejo de la capacidad de síntesis Existen diversos patrones de lesión hepática: 1) Lesión hepatocelular: cursa con una elevación de las transaminasas (hipertansaminemia) a consecuencia de la necrosis de los hepatocitos 2) Colestasis: cursa con la elevación de la fosfatasa alcalina y, a veces, de la bilirrubina ya que la irrigación de la bilis está comprometida 3) Formas mixtas de lesión 1) Transaminasas   AST (aspartato-aminotransferasa) ALT (alanina-aminotransferasa) Estas transaminasas se producen en el hepatocito y sus concentraciones son normales hasta 50 U/L. Si se supera esa cantidad en sérum será indicativo de lesión hepática.
Hay que tener en cuenta que AST también puede producirse en otros tejidos, como el corazón, el páncreas, el músculo esquelético y el cerebro. En cambio, ALT es más específica de la lesión hepática porque solo se produce en los hepatocitos (AST/ALT = 1.3).
Un 70% de los pacientes con hepatopatía alcohólica tienen una relación AST/ALT > 2, con una hipertransaminemia moderada.
𝐴𝑆𝑇 = 1.3 𝐴𝐿𝑇 El 70% de los pacientes con hepatopatía alcohólica tienen AST/ALT > 2 con hipertansaminemia moderada.
En obesos os dislipémicos, pueden tener un hígado graso que cursa con elevaciones ligeras de transaminasasas.
Elevaciones extremas de las transaminasas (x10) se pueden deber a: - Hepatitis vírica aguda  OBSTRUCCION AGUDA DEL COLEDOCO Hepatitis tóxica  ENFERMEDAD DEL WILSON (degeneración hepatolenticular, rara) Hepatitis isquémica (hígado en shock)  HEPATITIS ALCOHOLICA Hepatitis autoinmune aguda  HEPATITIS CRONICA VIRICA 84 Aparato Digestivo | Examen Clínico 2) Bilirrubina La concentración normal de bilirrubina es de hasta 1.2 mg/dL. Si se supera este valor se habla de hiperbilirrubinemia, de la cual hay dos tipos.
La hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) implica una fracción directa <50% del total. Se puede deber a varias cosas: - Hemolisis masiva Eritropoiesis ineficaz Síndrome de Gilbert (congénito, sin ninguna transcendencia). Se trata de un defecto en el proceso de conjugación En cambio, respecto a la hiperbilirrubinemia directa (conjugada) implica una fracción >50% del total. Tiene una etiología diversa: - Lesión hepatocelular Colestasis Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor, son trastornos congénitos de la eliminación de la BR conjugada por el hígado 4) Fosfatasa alcalina Sus niveles se elevan cuando disminuyen los niveles de bilirrubina en el duodeno. Sus niveles normales oscilan entre 40-130 U/L.
No es específica del hígado, sino que se puede formar en otros tejidos, como huesos, intestino y placenta. De su origen se puede deducir que sus niveles se puedan elevar durante el crecimiento, en metástasis óseas y durante el embarazo.
Si la elevación proviene del hígado, también veremos que los niveles de GGT están elevados de forma simultánea. Esta elevación es un signo de colestasis o de un proceso expansivo o infiltrativo.
5) Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) Sus niveles normales oscilan entre 4-55 U/L. El tejido más rico en esta enzima es el riñón.
Sus valores se ven aumentados en la mayoría de enfermedades hepáticas, y conocer sus valores en sérum resulta útil para controlar a los pacientes con alcoholismo crónico, ya que la GGT se encuentra elevada. Además, se puede complementar con una revisión del volumen corpuscular.
PRUEBAS DE SÍNTESIS HEPÁTICA (insuficiencia hepatocelular) Existen dos parámetros para medir la capacidad de síntesis hepática:   Albúmina sérica: esta desciende cuando el daño hepático es significativo y/o persistente. No se produce cuando la afectación es aguda.
Alteración de las pruebas de coagulación: existen diversas pruebas útiles en el diagnóstico de enfermedades agudas del hígado: o Tiempo de protrombina (Quick) o INR (índice de coagulación) 85 Aparato Digestivo | Examen Clínico CIRROSIS Es un concepto histopatológico: las fibras de colágeno sustituyen el tejido hepático (fibrosis hepática), y en un intento de regeneración se observan, además, nódulos de regeneración. En general, en fases avanzadas la cirrosis es un proceso irreversible.
Las causas más comunes de cirrosis (80%):  Infección crónica por el virus de la hepatitis C  Consumo excesivo de alcohol La cirrosis puede clasificarse según:   Cirrosis compensada: no presenta síntomas, o estos son inespecíficos Cirrosis descompensada: complicaciones derivadas de la enfermedad Manifestaciones clínicas Lo normal es que la cirrosis sea asintomática, por lo que si nos encontramos a un paciente sin síntomas visibles habrá que hacerle una exploración de forma obligatoria. Sin embargo, habrá una serie de signos de descubrimiento:      Paciente asintomático  Exploración física que denote cirrosis  Alteraciones analíticas (AST/ALT, TP, plaquetas)  Ecografía  Límites irregulares  Signos de hipertensión portal  TC: Lóbulo caudado/lóbulo hepático derecho > 0.65, el lóbulo caudado es mayor que el lóbulo derecho Síntomas inespecíficos  Astenia  Anorexia Síntomas de insuficiencia hepatocelular  Ictericia  Coagulopatía Síntomas de hipertensión portal Carcinoma hepatocelular  La cirrosis es una enfermedad premaligna: alto riesgo, hay que realizar screening cada 6 meses.
Hipertensión portal Se produce como consecuencia de la cirrosis, ya que el tejido fibroso dificulta el paso de la sangre y hay un aumento de presión hidrostática en el sistema venoso portal. Se distinguen 3 causas en función de si se produce antes, dentro o después de su paso por el hígado: - Causas pre-hepáticas  trombosis portal Causas intra-hepáticas  cirrosis, cirrosis biliar. Son las causas más frecuentes Causas post-hepáticas  síndrome de Budd-Chiari, pericarditis constrictiva 86 Aparato Digestivo | Examen Clínico Para compensar una hipertensión portal se da relevancia a las circulaciones accesorias, se produce un shunt portosistémico sobre todo a nivel del bazo y del esófago, donde aparecerán varices. Son peligrosas a nivel del esófago, ya que durante la deglución pueden romperse los vasos y producirse una hemorragia digestiva masiva.
La hipertensión portal tiene toda una serie de consecuencias:  Varices esofágicas  Ascitis (por aumento de la retención de sodio a nivel renal)  Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)  Encefalopatía hepática (muchas neurotoxinas se procesan en el hígado. Si este no funciona del todo, se acumularán)  Esplenomegalia (cuando aumenta la producción se habla de hiperesplenismo, que puede provocar panpenia o plaquetopenia)  Otras complicaciones o Síndrome hepatorrenal o hepatopulmonar o Hipertensión pulmonar Exploración física Existen una serie de signos que nos darán el diagnóstico diferencial. Entre ellos, debemos tener en cuenta:         Ascitis (LR=7.2) Arañas vasculares por un exceso de estrógenos, al apretar desaparecen (LR=4.3) Venas abdominales distendidas Encefalopatía: alteración del estado mental, asterixis o temblor aleteando Eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular (secundarios al exceso de estrógenos) Hipertrofia parotídea, Dupuytren (por el alcohol) Esplenomegalia Ictericia Para diagnosticar una cirrosis es mejor no realizar biopsias por el riesgo de sangrado. En su lugar, se realiza una biopsia transyugular, así si se produce una hemorragia se quedará en el vaso. También existe otro método diagnóstico, la escala de Bonacini: Es una escala de 0 a 6 puntos. Se puntúan los niveles de plaquetas, AST/ALT e INR. Una puntuación más alta de 7 tiene un valor de LR+=9.4. Los pacientes se clasifican de peor a mejor pronóstico: A (5-6), B (7-9), C (10-15). Es variable, se tiene que ir evaluando de forma periódica.
Otro método es la escala MELD, que se utiliza en relación a la predicción de sobrevida de pacientes en lista de espera para un trasplante de hígado. Se considera un trasplante si MELD > 15 o si hay una complicación mayor.
87 Aparato Digestivo | Examen Clínico LÍQUIDO PERITONEAL Se analiza a través de una paracentesis, que consiste en el análisis de líquido peritoneal para conocer la causa de una ascitis. También puede usarse como método terapéutico para aliviar los síntomas de una ascitis, entonces se habla de una paracentesis evacuadora.
Con una paracentesis podremos, por ejemplo, diagnosticar una peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con ascitis pre-existentes. Se acostumbra a realizar en los flancos o en la zona subumbilical.
Siempre nos interesa conocer los niveles de albúmina sérica y de la albúmina del líquido ascítico para conocer el grado de albúmina que resulta ser el criterio de clasificación principal de las ascitis: Gradiente de albúmina = albúmina sérica – albúmina ascítica El valor lindar de la albúmina es de 1.1 g/dL. Por encima de este valor, se traduce una hipertensión portal que resulta de una cirrosis hepática en 80% de los casos. Por debajo de este nivel, en cambio, puede significar un cáncer, una infección (ADA > 35 U/L en tuberculosis) o una pancreatitis.
El análisis del líquido ascítico nos permite diferir entre distintos tipos de peritonitis bacteriana: 88 Aparato Digestivo | Examen Clínico 89 Aparato Digestivo | Examen Clínico NÁUSEAS Y VÓMITOS FISIOLOGÍA DEL VÓMITO El vómito es una expulsión brusca y forzada del contenido gástrico, precedido de náuseas. Se da un aumento de la presión intraabdominal y una elevacion del velo del paladar acompañado del cierre de la glotis.
No hay que confundir vómito con regurgitación. Esta es propia de enfermedades esofágicas, y es la expulsión retrógrada de alimentos no digeridos.
¿Cómo está regulado el vómito? Es un reflejo central (no voluntario) controlado desde el centro emético del bulbo raquídeo. A este centro puede llegar información desde diversos lugares (córtex cerebral, PPCC, pared gástrica, intestino, etc.) dependiendo del factor causante del vómito: CONSECUENCIAS DEL VÓMITO Al estar expulsando contenido digestivo, el vómito puede acarrear:  Alteraciones hidroelectrolíticas (por pérdida de iones)  Alteraciones en el equilibrio ácido-base Se pierden concentraciones relevantes de iones Cl-, H+, sodio y potasio. Pueden darse alcalosis metabólicas hipoclorémicas o hipercaliémicas (ver imagen).
Por otra parte, debido a la mecánica del vómito también pueden darse las siguientes patologías:  Neumonía por aspiración  Desgarro de la mucosa de la unión esófago-gástrica (Mallory-Weiss)  Esofagitis péptica 90 Aparato Digestivo | Examen Clínico DIAGNÓSTICO a) Algoritmo del vómito En función de los síntomas que acompañen un vómito orientaremos nuestro diagnóstico hacia unas patologías u otras.
· Si tenemos el vómito como síntoma predominante:  De evolución aguda: será debido a una ingesta de tóxicos (alcohol, digoxina, opiáceos, citostáticos…)  De evolución crónica: deberemos decantarnos más hacia patologías como trastornos psíquicos o gastroparesia.
· Si el paciente presenta vómitos + alteraciones neurológicas  hipertensión craneal, síndrome vestibular.
· Finalmente, si los vómitos se acompañan de dolor abdominal: - Gastroenteritis Apendicitis Colangitis Colecistitis Peritonitis Íleo… b) Contenido del vómito Alimentario Alteración de vaciamiento gástrico (orgánico o funcional) Bilis Vómitos de repetición Obstrucción del intestino delgado por debajo de la papila de Vater Cirugía gástrica Sangre Lesión hemorrágica benigna o maligna del tracto digestivo alto Moco Inflamación Gestación Gastritis crónica Rinofaringitis con secreción Pus Abscesos extradigestivos fistulizados Gastritis flemonosa (raro) Cuerpo extraño Cálculos (fístula colecistoduodenal) Parásitos (tenias, guardias, strongyloides) Cuerpos deglutidos ABSORCIÓN: FASE GÁSTRICA Se da cuando el alimento llega a la cavidad gástrica. Da lugar a 2 tipos de señales:  Distensión de la pared. Aumento del tamaño del estómago, provoca el aumento de secreción ácida y de las ondas peristálticas.
 Estímulo químico. La presencia de aminoácidos y la elevación del pH por la llegada del alimento estimulan la secreción de gastrina.
a) Función celular y secreciones Así pues, las células parietales secretan HCl y factor intrínseco. El ácido se secreta mediante a un mecanismo que secreta protones y cloro al lumen gracias al intercambio por bicarbonato, que sale a la sangre. El ácido ayuda a desinfectar los alimentos, desnaturalizar las proteínas para facilitar su digestión, cambiar el estado de reducción del 91 Aparato Digestivo | Examen Clínico algunas moléculas para facilitar su absorción, y finalmente para señalizar la llegada de alimento en otras partes del tubo digestivo. Por otra parte, el factor intrínseco es un transportador que facilita la absorción de vitamina B12.
Las células epiteliales secretan moco, bicarbonato y agua. El moco actúa como barrera para proteger al epitelio del ácido clorhídrico secretado por las células parietales. Este moco es muy rico en bicarbonato.
Las células principales secretan pepsinógeno/pepsina, una enzima que rompe proteínas y que se activa con el pH ácido del estómago, entre otros. La pepsina se secreta de forma inactiva (pepsinógeno) para evitar que degrade las células de la mucosa gástrica.
Los macrófagos y células enterocromafines secretan histamina. Esta se secreta en respuesta a gastrina o acetilcolina, y actúa a nivel local activando la secreción de la célula parietal.
Las células G y D secretan gastrina y somatostatina. La gastrina es una hormona peptídica de activación de la actividad gástrica: aumenta la secreción de ácido, la motilidad gástrica, la secreción de insulina y glucagón, la proliferación de las células de la mucosa, etc. Por otra parte, la somatostatina inhibe la actividad gástrica.
MOTILIDAD DEL TUBO DIGESTIVO Se produce principalmente por contracciones musculares.
Existen dos tipos de contracciones:   Segmentarias: mezclar con secreciones biliares y pancreáticas y mejorar la absorción de agua Peristálticas: avanzan en dirección descendente y favorecen el movimiento del bolo alimenticio SÍNDROME MALDIGESTIÓN-MALABSORCIÓN Es un trastorno en la absorción intestinal de los nutrientes. Los procesos de maldigestión causan secundariamente malabsorción. Se manifiesta con diarreas, esteatorrea, pérdida notable de peso, anemia y desnutrición que se expresa como la deficiencia en la absorción de los nutrientes. Es un síndrome que afecta al intestino delgado.
Existen diferentes modalidades de acuerdo con la fase digestiva y absortiva afectadas:  Etapa pancreática: alteración de la digestión de hidratos de carbono, grasas y proteínas. En este caso, una afectación del páncreas que produzca un déficit moderado o severo de las enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa, tripsina, quimiotripsina, elastasa…) será la responsable de esta malabsorción. Como reguladores de esta fase tendremos la secretina (duodeno) y la colecistoquinina (yeyuno proximal), que son estimuladores de la producción del componente enzimático del jugo pancreático.
Así pues, si hay un problema en la función exocrina de estas dos hormonas podrá deberse a:  Pancreatitis crónica  Resección pancreática  Etapa biliar: defecto cualitativo o cuantitativo de los ácidos biliares. De esta forma se verá afectada la digestión de los triglicéridos. Entre las posibles causas:  Colestasis 92 Aparato Digestivo | Examen Clínico  Resección o patología del íleon terminal  Sobrecrecimiento bacteriano intestinal  Etapa mucosa: pueden darse alteraciones funcionales. Ocurre un déficit en la hidrolisis de carbohidratos en el borde en cepillo (microvellosidades) por un déficit de lactasa, que dará intolerancia a la lactosa. También pueden darse alteraciones orgánicas, como la enfermedad celiaca (inflamación crónica del intestino delgado o yeyuno) o el síndrome del intestino corto (pérdida anatómica de un segmento del intestino delgado).
 Etapa de transporte: es miscelánea (poco importante). Puede darse por:  Linfoma (obstrucción mecánica): una obstrucción provoca una dificultad en la absorción de quilomicrones y de lipoproteínas, lo cual da lugar a esteatorrea, desnutrición y edemas.
 Isquemia mesentérica (altera el acceso de la sangre a los nutrientes) CLÍNICA El síndrome de maldigestión-malabsorción se manifestará con los siguientes posibles síntomas:        Diarrea crónica de > 3-6 semanas Esteatorrea Meteorismo (fermentación de glúcidos no absorbidos) Heces con aire (flotan en el agua) Distensión y dolor abdominal Pérdida de peso con apetito conservado Déficit de vitaminas y minerales Podemos realizar una serie de test diagnósticos para confirmar el diagnóstico de SMM. Podemos:  Valorar la grasa fecal: en una dieta de 100g de grasa deben haber menos de 6g de grasa para no considerarse esteatorrea.
 Prueba de la D-xilosa, en la que vemos su concentración en orina o sangre para valorar posibles sobrecrecimientos bacterianos  Prueba de Schilling para valorar la absorción de cobalamina, observaremos su concentración en orina  Prueba del aliento con coliglicina -14C: marcamos las sales biliares y las medimos en el aire espirado  Prueba del aliento con lactosa/hidrógeno  Determinar las enzimas pancreáticas en suero  Biopsia intestinal 93 ...

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