Caso 1, grupal. (2016)

Trabajo Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura Infermeria Clínica I
Año del apunte 2016
Páginas 17
Fecha de subida 29/04/2016
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UNIVERSITAT DE BARCELONA E.U. INFERMERIA INFERMERIA CLÍNICA: Seminario Cura de la persona con transtornos de salut. Caso 1 2º d’Infermeria - Grup 4 Alba Díez Alejandro Alcaide Ana Extraviz Estela Escobar Carlos Estrada Marta Escurriola Mohamed el hniti Contenido Caso 1: ........................................................................................................................................... 4 Preguntas a desarrollar ................................................................................................................. 7 1. Valorar el caso y ordenar los datos correspondientes a la exploración física (texto en cursiva) siguiendo en siguiente orden: neurológico, cardio-respiratorio, piel y mucosas, músculo-esquelético y constantes vitales................................................................................. 7 2) Según la clínica y los datos aportados en el caso, ¿cuál creéis que es el diagnóstico médico más probable y porqué? Razona tu respuesta.......................................................................... 8 3) El texto explica que lo preparan para entrar en quirófano. ¿Sabríais decir el poqué? Explicar también las actividades enfermeras que se harán para una intervención de estas características............................................................................................................................ 9 4) Formular una complicación potencial específica de la patología y una complicación específica del tratamiento. Escoger una y desarrollarla completamente (con objetivos y actividades). ............................................................................................................................ 13 5) Dentro del rol autónomo, identificar una intervención enfermera que pueda dar respuesta a las necesidades que presentan Pere y su madre. ............................................... 15 6) A última hora de la tarde Pere ingresa en nuestra unidad de respiratorio. A las 22 horas llama la enfermera muy agitada. “No sabe que le pasa, está un poco mareado y le cuesta respirar”. La madre se ha ido a casa a buscar ropa. Nos encontramos que Pere presenta palidez cutánea, diaforesis, posición de Semifowler en la cama y el drenaje torácico muestra 360 ml de líquido hemático. Las constantes vitales son: TA=110/ 62; FC=128; FR= 26. ¿Qué le está pasando a Pere? ¿Qué medidas se deben adoptar? ....................................................... 16 Caso 1: .
amb dispnea, taquipnea progressiva i tos seca .
.
n e eden a gics: ⁄ .
ra i f i a: Edat : 22 a; Talla: 1,81m; pes: 79 Kg.
Conscient i or .
(5-6 costella).No presenta ferida oberta.
- : TA: 135/81 mmHg; FC: 112ppm; FR: 22ppm; Ta: 36,2oC; SatO2: 92%.
- .
.
amb respiracions superficials.
r e m emen rie : - de 4a i 5a costella.
- Gasometria arterial: PO2 82 mmHg, PCO2 45 mmHg.
ra amen a r n ie : - : paracetamol 1g C/8h ev altern amb dexketoprofeno (Enantyum®) 50mg C/8h ev.
- VK 24%.
".
re dade d’in er er a a ra i Infermera: En Pere es un estudiant universitari que sovint practica 'ha posat de moda el skate i fan de "skaters "en les pistes del poliesportiu.
- ... i cada ve .
.
F ⁄ . No li agrada trobar.
puc permetre una davallada en les notes, estic fent Enginyeria de Telecomunicacions i la . Diu que Preguntas a desarrollar 1. Valorar el caso y ordenar los datos correspondientes a la exploración física (texto en cursiva) siguiendo en siguiente orden: neurológico, cardio-respiratorio, piel y mucosas, músculo-esquelético y constantes vitales.
El paciente es un joven de 22 años, consciente y orientado, que, debido a que se encuentra en período de exámenes y el recuerdo de anteriores ingresos en su niñez, presenta signos de ansiedad y nerviosismo.
A nivel cardiorrespiratorio presenta disnea, que se agrava con la tos, y taquipnea (no utiliza la musculatura accesoria), además de una dificultad respiratoria al entablar conversación. A nivel torácico se observa una expansión asimétrica del hemitórax izquierdo en el que, al auscultar, se percibe una disminución de los ruidos respiratorios, timpanismo y taquicardia. El paciente afirma sentir un dolor torácico que aumenta con la tos (no productiva).
A nivel de piel y mucosas, presenta una ligera palidez cutáneo-mucosa y una ligera diaforesis. Además, se observa una herida contusa, no abierta, con equimosis en la región torácica izquierda (5ª-6ª costilla).
A nivel musculo-esquelético, no presenta problemas destacables ya que tiene una buena movilidad y tono muscular. Aunque debido al dolor y la sintomatología respiratoria, la movilidad se ve algo limitada.
Por último, el paciente presenta algunas irregularidades a nivel de constantes, tales como: una HTA puntual de 135/81mmHg, una FC de 112 por minuto (posiblemente provocada por la excesiva inhalación de salbutamol o la ansiedad), una respiración superficial con una FR de 22 por minuto (posiblemente debida al aumento del dolor torácico con respiraciones profundas), una SpO2 muy justa de 92% y una temperatura correcta de 36,2ºC.
Después de la exploración física, se realiza una Rx en la que se puede observar una fisura costal a nivel de la 4ª-5ª costilla y un desprendimiento entre la pleura parietal y visceral.
2) Según la clínica y los datos aportados en el caso, ¿cuál creéis que es el diagnóstico médico más probable y porqué? Razona tu respuesta.
Teniendo en cuenta los datos del caso, creemos que el diagnóstico es el siguiente: → á / / taquipnea, ligera taquicardia, dolor torácico, dificultad respiratoria al esfuerzo, palidez en piel y mucosas, expansión asimétrica del hemitórax izquierdo, auscultación de timpanismo y ausencia de ruidos respiratorios.
Para llegar a concluir este diagnóstico hemos realizado la siguiente secuencia de deducciones: En primer lugar, indicar que estamos ante un problema respiratorio ya que se observan manifestaciones propias de problemática respiratoria; como disnea, dificultad respiratoria al esfuerzo, brotes de tos seca (aunque estos pueden deberse al asma) o palidez de piel y mucosas.
En segundo lugar, delimitar su origen, que en este caso es traumático ya que en su hemitórax izquierdo se observa una herida contusa con equimosis, que le ocasiona dolor y una expansión asimétrica de este hemitórax. Por otro lado, la palidez cutánea unida a la disnea y dificultad respiratoria indican un déficit de oxigenación relacionado con un desequilibrio en la relación ventilación – perfusión. Esto acota el número de patologías posibles, entre las que se encuentra el neumotórax.
Por último, y como prueba más definitoria, en la auscultación del pulmón izquierdo se detecta timpanismo, lo que indica una excesiva cantidad de aire en esta región pulmonar. Además, la disminución de los ruidos respiratorios indica una disminución del paso de gases por esta zona, ya que está colapsada por aire. Para acabar, se realiza una radiografía de tórax donde se observa un desprendimiento entre la pleura parietal y visceral, lo que indica presencia de aire en este espacio, confirmando nuestro diagnóstico.
3) El texto explica que lo preparan para entrar en quirófano. ¿Sabríais decir el poqué? Explicar también las actividades enfermeras que se harán para una intervención de estas características.
Pere es preparado para entrar en quirófano para insertarle un drenaje torácico mediante una toracocentesis (punción puntual en la parte torácica), y así poder evacuarle el aire de la cavidad pleural izquierda, ya que tiene un neumotórax a causa de un traumatismo. El drenaje torácico, es una técnica antiséptica realizada por el médico con colaboración del personal enfermero. Se le puede realizar este procedimiento al paciente debido a que no lleva ventilación mecánica, no tiene ninguna infección activa ni presenta Herpes Zóster en la zona de inserción. Además, es necesario comprobar si el paciente está descoagulado y si está hemodinámicamente inestable, ya que son factores excluyentes de la intervención.
La intervención consiste en insertar un tubo de plástico desechable conectado a un Pleur-EVAC, cuyo principio de acción es la diferencia de presiones.
Este dispositivo está dividido en tres partes que permiten la evacuación del aire de la cavidad pleural, facilitando así la re-expansión pulmonar. Dispone de una cámara con sello hidráulico con el objetivo de permitir a la fuente de aspiración extraer aire del tórax del paciente a través de la cámara de recolección, impedir que vuelva a entrar al cerrar la comunicación entre el tubo torácico del paciente y la atmósfera exterior y, permitir visualizar la salida de aire del tórax del paciente mediante el burbujeo en la cámara.
Además, la cámara del sello hidráulico lleva incorporadas dos válvulas: válvula de alta presión negativa que protege al paciente contra la aspiración del aire ambiente hacia la cavidad torácica, si se pierde el sellado hidráulico y una válvula de escape de presión positiva. Evita la producción de un neumotórax a tensión si hay un aumento brusco de presión positiva en la cavidad torácica. También consta de un regulador de aspiración en seco, un sistema de antiderrame y por último, una ventana de monitorización de fugas de aire con graduaciones de intensidad.
Antes de realizar la intervención, el personal sanitario debe informar al paciente en todo momento, resolver todas sus dudas, e intentar que éste esté lo más tranquilo posible (en este caso es de gran importancia ya que nos encontramos delante de un paciente preocupado y una madre en la misma situación, en el punto 5 del trabajo estará detallado las intervenciones enfermeras respecto a técnicas de relajación), y, por otra parte, enfermería debe hacer una valoración del paciente.
Se debe hacer una evaluación periódica de signos vitales (TA, Tª, FC y FR), del color de la piel y de las mucosas, de la sudoración o de los signos de perfusión, de las náuseas, de la ansiedad o insomnio y de síntomas como el dolor torácico, la disnea, la fiebre...
Los objetivos de los cuidados de enfermería del drenaje torácico van encarados a saber valorar el estado del paciente, controlar y mantener la permeabilidad del drenaje y prevenir las posibles complicaciones.
Después de la intervención quirúrgica y de la primera cura del cirujano, el personal de enfermería debe realizar los siguientes cuidados diarios: Respecto al paciente: o Controlar la aparición de dolor y valorar la necesidad de analgesia.
o Controlar periódicamente las constantes vitales, calidad y frecuencia de la respiración cada 15 minutos durante la primera hora.
o Comprobar el nivel de conciencia relacionado con la disminución del gasto cardíaco.
o Mantener la cama a 45-60º para evitar retenciones.
o Instruir al paciente sobre la forma de sentarse y de cómo debe sujetarse la á o Movilización precoz, a pesar de que dificulta el drenaje, la sutura y el estado del paciente (siempre que lo permita el estado hemodinámico).
o Combinar las posturas de Semi-Fowler y decúbito lateral, sobre el costado no afectado.
o Se intentará levantar al paciente al sillón lo antes posible, y cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzarán los tubos.
o Iniciar fisioterapia respiratoria, conjuntamente con el fisioterapeuta. Consiste en un conjunto de técnicas físicas que se aplican a personas que presentan riesgo de presentar problemas respiratorios, para mejorar la función respiratoria y la permeabilidad de las vías.
o Inspeccionar y palpar el apósito en busca de crepitación. Mantenerlo limpio, seco e intacto.
o Tener preparadas dos pinzas Kocher protegidas, junto a la cama, para pinzar el tubo de drenaje en caso de fallos en el sistema.
o En cuanto a la dieta, se recomienda dieta rica en fibra, aumentar la ingesta de líquidos y, si precisa, administramos laxantes para evitar el estreñimiento y así mantener la función intestinal.
Respecto al drenaje: o Revisión periódica de que todas las conexiones estén apretadas y fijadas con cinta adhesiva.
o Mantener el drenaje permeable: se debe vigilar que no se doble ni se formen coágulos en su interior. Es preferible que todo el recorrido esté vacío hasta el sistema recolector para facilitar el drenaje.
o Revisión de los niveles de agua de las cámaras c/8h y rellenar si es necesario.
o Controlar que el burbujeo de la cámara de aspiración sea suave y tenga el nivel de agua necesario. Hay que recordar que la cantidad de agua contenida en la cámara de control de aspiración determina la cantidad de presión negativa en el espacio pleural.
o Controlar las fluctuaciones de la cámara de sellado porque aquí las burbujas indican entrada de aire y requieren una actuación inmediata, si el paciente NO tiene un neumotórax.
o Cambiar el apósito siempre que esté sucio, manchado de sangre, mojado, despegado o cada 24 horas. Para hacerlo, se utilizaran guantes estériles, se limpiará con suero fisiológico y gueno con Betadine, a la vez, se inspeccionará la zona por si hubiera presencia de edema, inflamación, exudado, etc.. La herida quirúrgica se tapará con un apósito quirúrgico. Si no hay complicaciones a los tres días se retira el apósito, y se recomienda no tocar el apósito si no es necesario.
o En cuanto al equipo de drenaje, comprobar diariamente los niveles de las cámaras. Controlar que no se obstruya el drenaje, que esté el sello hidráulico correcto y que no se desconecte. Alerta a la posibilidad de hemotórax y extravasación.
o Vigilar las características de la calidad y la cantidad del material drenado.
Cada media hora las dos primeras horas después de la inserción, cada hora pasadas las seis horas y a partir de aquí, cada 8 o 12 horas.
o Medidas preventivas de tromboembolismo (manipulación correcta de catéteres y movilización precoz).
o No elevar los circuitos por encima de la cintura del paciente, mantener el drenaje en posición vertical y sobretodo por debajo del nivel del tórax.
★ Es importante no extraer más de 500 ml de aire para no producir un espasmo y no provocar un desequilibrio hidroeléctrico y osmótico.
Cuando el drenado haya disminuido hasta la cantidad mínima o nula y cuando cesen las fluctuaciones en la cámara se sello de agua, se procederá a la retirada del drenaje. Entonces Pere ya respirará con facilidad, y la RX mostrará que se ha reexpandido el pulmón. La retirada siempre se realizará bajo petición médica.
Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se retira el tubo. Se debe valorar el poner punto de seda, y en cualquier caso, se debe poner una gasa con vaselina sobre el punto de inserción al retirar el catéter.
Sobretodo, mientras se retira, el paciente debe mantenerse en inspiración completa o ejecutar la maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada).
Los cuidados del paciente tras la retirada del drenaje son: durante la primera hora, se controlará cada 15 minutos la respiración por si apareciese un neumotórax, cuyos síntomas y signos son respiraciones rápidas o trabajosas, dolor torácico y descenso de los sonidos respiratorios a la auscultación.
4) Formular una complicación potencial específica de la patología y una complicación específica del tratamiento. Escoger una y desarrollarla completamente (con objetivos y actividades).
El neumotórax puede tener posibles complicaciones potenciales, como ahora: ❏ Recurrencia, ya que muchas personas que han tenido un neumotórax experimentarán otro, por lo general dentro de los siguientes tres años; aunque la mayoría de las recaídas se presentan dentro del primer año.
❏ Fuga de aire persistente. A veces el aire puede seguir escapando si la abertura en el pulmón no se cierra. Puede ser necesaria la cirugía para cerrar la fuga de aire.
❏ Los síntomas de un neumotórax grave pueden contribuir a complicaciones potencialmente mortales como hipoxia (bajos niveles de oxígeno en sangre), paro cardíaco, insuficiencia respiratoria y shock.
Por otro lado, en el procedimiento del drenaje torácico podemos encontrar múltiples complicaciones potenciales, como por ejemplo las siguientes: ● Lesión en pulmón, corazón o esófago, la cual puede ocurrir durante la colocación.
● Perforación diafragmática.
● Hemorragia, cuando salga por el tubo del tórax más de 150 ml/h de contenido hemático, y además, si el tubo está caliente se avisará al cirujano. Mientras, si el paciente está hipotenso se le pondrá un suero fisiológico, se le sacará analítica urgente y se cursará una petición de RX portátil.
● Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante o neumotórax a tensión, entonces no se deberá conectar nunca el aspirador.
● Empiema, que normalmente se debe a una propagación de una infección de un elemento anatómico vecino.
● Enfisema subcutáneo al salirse el tubo del tórax.
● Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje o a la retención de secreciones.
● Obstrucción del drenaje.
● Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje.
● A causa del dolor, se puede producir un anquilosamiento del hombro.
● Estreñimiento debido a la paresia intestinal.
● Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje.
De todas las complicaciones potenciales nombradas anteriormente, vamos a aprofundir en la infección secundaria a la colocación del drenaje.
La infección puede ser local o sistémica. Consiste en el desarrollo de gérmenes patógenos que han penetrado en el organismo a través del orificio de inserción del drenaje, por falta de asepsia o por una permanencia del drenaje superior a 7 días.
Las manifestaciones de infección localizada son: eritema, inflamación, dolor a la palpación, calor y secreción purulenta que normalmente sale por la zona de la incisión para la inserción del drenaje. Si los gérmenes penetran en el tórax a través del propio drenaje puede producirse una infección interna con repercusión sistémica. En este caso, además de las manifestaciones de la infección localizada, hay presencia de líquido purulento en el recipiente del drenaje, malestar general, abatimiento, fiebre, dolor al respirar, taquicardia y taquipnea.
5) Dentro del rol autónomo, identificar una intervención enfermera que pueda dar respuesta a las necesidades que presentan Pere y su madre.
6) A última hora de la tarde Pere ingresa en nuestra unidad de respiratorio. A las 22 h ra ama a enfermera muy a i ada. “N abe que e a a, e á un maread y e ue a re irar”. La madre e ha id a a a a bu ar r a. N encontramos que Pere presenta palidez cutánea, diaforesis, posición de Semifowler en la cama y el drenaje torácico muestra 360 ml de líquido hemático.
Las constantes vitales son: TA=110/ 62; FC=128; FR= 26. ¿Qué le está pasando a Pere? ¿Qué medidas se deben adoptar? Pere está sufriendo una hemorragia interna, derivada de la colocación del dispositivo de drenaje, ya que se observa en el Pleur–VAC 360ml de líquido hemático. Además, se observa sintomatología propia de la hemorragia como son disminución de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria que son mecanismos compensatorios que adopta el organismo para equilibrar la pérdida de sangre. A consecuencia de estas compensaciones, el paciente presenta mareos, palidez cutánea y diaforesis, que es por lo que Pere llama a la enfermera.
Esta pérdida sanguínea es producto de un hemotórax.
Las medidas que se han de adoptar para corregir esta situación son estabilizar al paciente como principal prioridad. Se llamará al cirujano para que valore la situación y se pueda detener el sangrado. Se extraerá la sangre y el aire del espacio pleural, le sacaremos una analítica urgente a Pere, como está hipotenso, se le administrará un suero fisiológico y por último, se cursará una petición de RX.
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