TEMA 5. ESTUDIOS OBSERVACIONALES (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Epidemiología nutricional
Año del apunte 2017
Páginas 12
Fecha de subida 19/06/2017
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Apuntes de Epidemiología nutricional del curso 2016/2017; grupo C. Profesora: Ángeles Carbajal

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TEMA 5. ESTUDIOS OBSERVACIONALES Los estudios observacionales, no presentan ninguna intervención. Consisten en observar, contar y comparar.
John Snow es considerado el padre de la epidemiología moderna. Fue capaz de localizar la fuente de contaminación responsable de la última epidemia de cólera que se produjo en Londres. Empezó a buscar en la ciudad de Londres familias con casos de cólera y familias sin estos casos. Investigó, contó, y comparó. Estableció los dos grupos de hogares en los que las muertes por cólera eran significativamente diferentes. Después de todo lo que observó, llegó a concluir que era el agua el que estaba causando la epidemia de cólera. Como consecuencia de sus trabajos sobre cólera, marcó las bases metodológicas de la epidemiología.
Estableció que la epidemiología era algo más que el total de los hechos establecidos, es decir, incluye el ordenamiento metódico de estos en cadenas de evidencias que se extienden más allá de los límites de observación directa.
En estos estudios observacionales, Snow estableció 3 tipos de diseños: - Diseño ecológico: comparar las tasas de cólera entre regiones de Londres.
- Diseño de cohortes: comparar las tasas de cólera en expuestos y no expuestos al agua.
- Análisis caso-control: comparar la exposición del cólera en casos y no-casos.
ESTUDIOS ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN Se denominan estudios de correlación porque consisten en ver si existe una correlación entre la enfermedad y la dieta. Son estudios poblacionales y se trabaja con medias de un grupo, ya que nos interesa el grupo en su conjunto.
La unidad de análisis va a ser grupos de población (países, comunidades autónomas, provincias, estados…). Correlaciona datos agregados de exposición y enfermedad. Es el estudio más sencillo y es la primera etapa en la investigación epidemiológica. Son útiles para generar hipótesis de trabajo, pero no permiten sacar conclusiones ni asociaciones.
En estos estudios debe haber diferencias sustanciales en la exposición y en la enfermedad para aumentar la potencia estadística del estudio. El coeficiente de correlación se utiliza exclusivamente en estos estudios ecológicos. El coeficiente de correlación puede oscilar entre 0 y 1 dependiendo de si no hay ninguna relación o esta es perfecta. También puede ser positivo, si la asociación es positiva y hablamos de factor de riesgo o bien, puede ser negativo si la asociación es negativa y el factor es de protección.
Para estos estudios los tipos de encuestas alimentarias más idóneos son las hojas de balance, las de presupuestos familiares o los estudios nacionales. En algunos casos puede ser idóneo realizar un recuerdo de 24 horas o la frecuencia de consumo.
Ventajas: - Apropiados para examinar una nueva hipótesis.
Sencillos, rápidos, baratos, aprovechan datos.
Mayores variaciones entre países/regiones/grupos que entre individuos.
Ingestas más estables a lo largo del tiempo en un país que en un individuo.
Errores pequeños en datos de morbi-mortalidad (muestras grandes).
En algunas ocasiones (cuando solo hay datos globales) son la única aproximación epidemiológica (polución, aguas duras-ECV, agua-caries…).
- Si se observa la misma evidencia de la relación dieta-salud en conexos culturales y dietéticos distintos (Ej. EEUU y Europa) la credibilidad de los resultados es mucho mayor.
- Permiten analizar la influencia global del ambiente, entorno rural/urbano, etc. Aspectos que no pueden discriminarse en datos individuales.
Limitaciones: - No dan información sobre la distribución de la ingesta o la enfermedad en los individuos (ej.
alcohol, cáncer de mama, etc.) - No permite controlar/ajustar a factores confundentes que operan a nivel individual: • Predisposición genética.
• Factores fisiológicos (paridad, edad menarquia, etc).
• Factores dietéticos (kcal, etc).
• Estilo de vida.
- Los resultados no se observan en estudios individuales.
- Muchos factores del estilo de vida pueden estar relacionados y no puede separarse este efecto.
- Toman medidas contemporáneas de exposición-enfermedad.
- Errores en las técnicas de valoración de la dieta (HB).
- La precisión y calidad de las estadísticas de mortalidad puede variar entre países (certificados de defunción).
Estas limitaciones dan lugar a la “falacia ecológica” o “error en la inferencia”. Consiste en asumir que la asociación observada entre dos variables estudiadas en un grupo, también existe a nivel individual.
Asumir que todos los individuos de un grupo se comportan igual.
Jerarquía metodológica Los estudios ecológicos son los más sencillos de hacer desde el punto de vista de coste y esfuerzo, pero la evidencia es débil y están acompañados de numerosos sesgos de errores. A pesar de las limitaciones son el diseño de elección para examinar nuevas hipótesis, siempre que puedan ser posteriormente verificadas con estudios individuales.
Ecológicos Caso-control Cohortes prospectivo Ensayo de intervención Evidencia Débil Posibles sesgos Alto Coste/esfuerzo Bajo Fuerte Bajo Alto Tipos de diseños ecológicos 1. Correlaciones geográficas (cross-cultural): - Países.
- Subgrupos/regiones/provincias dentro de un país (con diferencias importantes).
2. Usando datos individuales (media de cada país): - De una de las variables (ej. Exposición). Si existen datos individuales de una variable, pero no de la otra (generalmente de mortalidad), hay que hacer un estudio ecológico (colesterol sanguíneo  Mortalidad total).
- De las dos (exposición y enfermedad). Tenemos datos individuales de las dos variables pero interesa tratarlos como media de cada país (Seven countries, MONICA, etc), o existen datos individuales pero las variaciones son tan grandes que es más apropiado tratarlos globalmente (ingesta de Na   presión arterial).
3. Poblaciones especiales con distintas dietas: grupos religiosos, vegetarianos, esquimales.
4. Estudios en migraciones. Se analizan los hábitos alimentarios de los grupos de población en su país de origen y si hay diferencias cuando migran a otro país. Por tanto, nos permite observar si cambia o no el riesgo de enfermedad, valorar las contribuciones relativas de la genética y los factores ambientales (dieta), analizar el periodo de latencia de la enfermedad y analizar la edad en la que es más importante la exposición (si la enfermedad aparece en la primera generación o en la segunda).
5. Tendencias seculares (cambios en la exposición y en la enfermedad). Se comparan los cambios en la exposición y los cambios en la enfermedad (morbilidad y mortalidad). Se analiza el tiempo necesario para el cambio, el tiempo de latencia y el tiempo relevante de exposición.
En cualquier estudio ecológico, hay que separar siempre la energía, es decir, hay que ajustar este factor confundente para poder controlarlo.
ESTUDIOS TRANSVERSALES También se denominan cross-sectional studies, estudios de corte, estudios de prevalencia (prevalence study), estudio de morbilidad (morbidity study/survey) o encuestas de salud (health survey).
Estos estudios miden en el mismo momento tanto la enfermedad como la exposición, para una población determinada. Nos permiten conocer la prevalencia de la enfermedad y la exposición. Un aspecto importante es que deben trabajar con muestras representativas y una alta tasa de respuesta.
Nos permiten valorar el estado de salud de la población y sus necesidades para poder llevar a cabo la planificación sanitaria. También nos permiten formular hipótesis etimológicas y sugerir posibles asociaciones.
Requieren definir claramente: - La población de referencia sobre la que se desea extrapolar.
- La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.
- La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso.
- La definición del “caso”.
Ventajas: - Fáciles de ejecutar.
Relativamente poco costosos.
Precisan poco tiempo para su ejecución.
Generan hipótesis causales.
Permiten estudias varias enfermedades/marcadores y/o exposiciones/FR simultáneamente.
Permiten caracterizar la distribución de la enfermedad/exposición según diferentes variables (edad, género…).
- No hay pérdida de muestra.
- Permiten extrapolar resultados si se usan muestras representativas.
- Útiles para la planificación sanitaria (identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia).
Limitaciones: - Falta el factor tiempo y no permiten realizar investigación causal.
- No son útiles en enfermedades raras ni de corta duración.
- Posibilidad de sesgos de información (respecto a FR/enfermedad) y sesgo de selección de la muestra.
Con respecto a la valoración de la dieta en los estudios transversales, la técnica de elección es el recuerdo de 24 horas, después, la frecuencia de consumo y los datos de presupuestos familiares.
ESTUDIOS DE COHORTES Son estudios individuales y observacionales en los que la muestra se elige por el factor de riesgo.
También reciben el nombre de cohort study, prospectivo (prospective study), longitudinal (longitudinal study), de seguimiento (follow-up study), de incidencia (incidence study), concurrente (concurrent study) o anterógrado.
Se consideran el diseño metodológico más importante en la epidemiología analítica observacional (existe un grupo control), sobre todo porque incluye la variable tiempo, fundamental en la epidemiología de la enfermedad crónica.
Importancia de la variable tiempo: - Permite estimar la incidencia de la enfermedad.
Conocer la historia natural de la enfermedad.
Analizar múltiples consecuencias de la exposición.
Diseño más cercano al estudio experimental.
Alto valor en la escala de “causalidad”.
Es posible verificar la relación causa-efecto.
El término “cohorte” hace referencia al conjunto de soldados que formaban la legión romana y colocados a una distancia determinada permitían escuchar lo que decía el general que mandaba. En definitiva, una cohorte es un grupo de personas que comparten una característica común. La cohorte puede ser que tengan una determinada edad, que estén expuestos a determinado factor, etc.
Es un estudio prospectivo y longitudinal, de manera que empezamos a trabajar en el momento actual, en el que caracterizamos a un grupo de personas por la exposición, es decir, por el factor dietético que queremos estudiar.
Una distribución en percentiles consiste en distribuir la muestra en orden creciente o decreciente y hacer los cortes percentiles que consideremos oportunos. El percentil 50 (P50) divide la muestra a la mitad, como la mediana. También podemos dividir la muestra en 4 partes, teniendo P25 y P75. El P25 también se denomina cuartil 1 (Q1), el P50 es el Q2 y el P75 es el Q3. La muestra se puede dividir en 3 partes iguales donde tenemos el percentil 33 o tercil 1 (T1) y el percentil 66 o tercil 2 (T2). Se considera como exposición negativa los valores hasta el T1 y como exposición positiva los posteriores al T2.
La muestra se elige por la exposición, que se valor al inicio (cuestionario dietético, antropometría, muestras de sangre, etc). Se divide a la muestra en dos grupos o cohortes: expuestos y no expuestos.
En los estudios de cohortes siempre se parte de personas sanas, aunque pueden estar aparentemente sanas y presentar algunos marcadores o factores de riesgo que no se analizan porque no forman parte del protocolo de trabajo. Por tanto, trabajamos con personas sanas pero susceptibles de padecer la enfermedad. Se estudian a lo largo de un tiempo que se decide en función del protocolo de trabajo, observando la aparición de los nuevos casos para poder calcular la incidencia y el valor de riesgo relativo. La pregunta será “las personas espuertas al FR/FP, ¿desarrollan la enfermedad antes que las personas no expuestas?”.
En el inicio del estudio se recogen todos los datos de interés como la exposición, los factores confundentes, antropometría, actividad física, otros aspectos del estilo de vida, etc. Esas mismas medidas se recogen también al final para luego saber si las personas con o sin la enfermedad, tenían unas características distintas al principio. Si el estudio se prolonga en el tiempo, existe la posibilidad de recoger medidas intermedias.
Uno de los aspectos importantes es minimizar la pérdida de muestra durante la duración del estudio.
La pérdida de muestra puede dañar el poder y la precisión del estudio, entre otras cosas, porque la pérdida puede ser distinta en expuestos y no expuestos, lo que da lugar a un error añadido. La mejor manera de manejar la pérdida es evitarla. Se debe tratar de incluir en la muestra solo aquellas personas que creamos que van a terminar el estudio. Además, se debe mantener un contacto continuo con el voluntario y, si fuera necesario, se permite incluir una compensación económica si es un aliciente para la participación.
La valoración de la dieta exige encuestas prospectivas y si acaso alguna retrospectiva que recoja la dieta habitual. Para ello, la técnica que se utiliza para valorar la ingesta habitual generalmente es mediante encuestas retrospectivas como la historia dietética y la frecuencia de consumo, que son las técnicas de elección. La valoración de la dieta tiene sus limitaciones cuando utilizamos técnicas como la historia dietética.
Estos diseños de cohortes tienen unas variantes muy interesantes. Una de estas variantes es el denominado “estudio de cohortes histórico o retrospectivo”. El diseño es el mismo, es decir, empezamos a estudiar la exposición de la muestra al inicio del estudio y hacemos un seguimiento para ver quienes enfermaron y quienes no. Siempre se empieza caracterizando la muestra al inicio por la exposición. Estos estudios históricos se hacen utilizando datos que ya hayan sido recogidos. En la mayoría de los casos estos datos proceden de la historia clínica de la persona. A día de hoy, estos estudios se hacen con mayor frecuencia porque los datos de las historias clínicas son mucho más fiables que años atrás.
También podemos hacer un estudio “bidireccional”. Se puede relacionar la enfermedad con la exposición inicial y con la exposición intermedia.
Ventajas: - Son mucho más económicos. A veces no hay que hacer medidas desde la exposición porque ya están hechas.
- Son más cortos.
- Diseños observacionales más fuertes en epidemiología nutricional.
- Permiten calcular tasas de incidencia. Medida absoluta del riesgo: RR.
- Permiten describir perfectamente las cohortes al inicio del estudio, respecto exposición y posibles factores confundentes. Se puede hacer una recogida exhaustiva de información en cada individuo.
- Los datos se recogen antes de que aparezca la enfermedad, de manera que no afecta al registro de la dieta.
- Pueden realizarse medidas repetidas de la exposición durante el seguimiento longitudinal.
- Permiten observar la historia natural de la enfermedad y la relación temporal exposición  efecto.
- Permiten establecer razonablemente bien que la exposición precede al efecto.
- Útiles en enfermedades de alta incidencia y corta fase preclínica.
- Útiles en la investigación de múltiples enfermedades o consecuencias.
- Útiles en estudios con exposiciones “raras” o poco frecuentes. Por ejemplo, comer insectos.
Limitaciones: - Las medidas en el pasado no están adecuadamente tomadas o son incompletas.
- La metodología usada puede ser distinta de la actual.
- Métodos de diagnóstico distintos y, por tanto, no comparables.
- Ejecución complicada y laboriosa. Más costosos.
- Muestras grandes de sujetos para que al final del estudio haya suficiente número de personas que hayan desarrollado la enfermedad.
- Estudios largos por las características de la enfermedad. No son útiles en enfermedades con larga fase preclínica y largos periodos de exposición de la dieta. Se pueden usar marcadores de enfermedad.
- Requieren mayor colaboración y contactos repetidos (mayor número de abandonos).
- No son útiles para enfermedades raras, de baja incidencia, o que tardan en aparecer.
- Importante que haya diferencias respecto a la exposición dentro de la muestra.
- Controlar que la exposición no cambie mucho a lo largo del estudio. Influencia de las recomendaciones dietéticas que van cambiando.
- El paso del tiempo, en estudios muy largos, puede cambiar criterios concretos.
Estudio caso-control nested o anidado El caso-control anidado es un diseño muy especial caso-control dentro de un estudio de cohortes.
Partimos de un estudio de cohortes con expuestos y no expuestos en el que recogemos al inicio la dieta, la bioquímica, la antropometría, etc. Se hace un seguimiento de x años para valorar quién desarrolla la enfermedad y quién no. Este estudio es una cuestión de dinero, congeladores y muestras bioquímicas porque lo que se hace en este estudio de cohortes inicial tan numeroso es recoger todas las muestras y datos que se pueda, pero no se analizan al principio, sino que se guardan en un congelador.
Se hace el seguimiento y, una vez que tenemos suficiente número de enfermos planteamos un casocontrol. El estudio caso-control es un estudio retrospectivo en el que partimos de una muestra de casos (enfermos) y una muestra de controles, y les preguntamos qué comían tiempo atrás. Se sacan las muestras del congelador y se analiza todo lo que se desee. La ventaja es que tenemos que analizar menos número de muestras de las que se tendrían que haber analizado al principio.
Otra ventaja es que como al principio es un estudio de cohortes, la exposición se valora antes que la enfermedad, de forma que aseguramos que la exposición estaba presente antes de que apareciera la enfermedad.
La ventaja del caso-control es que la muestra es más pequeña y es menos costoso (tiempo, personal, dinero, etc). La flexibilidad de investigar nuevas hipótesis desconocidas en el momento del estudio.
Framingham Heart Study Este estudio es el primer estudio de cohortes que se hace en epidemiología nutricional y es el estudio analítico prospectivo por excelencia. El objetivo de este estudio de cohortes era identificar los factores o características que contribuyen a la ECV en un grupo de personas a las que se les hizo un seguimiento de varios años.
Las hipótesis del trabajo eran las siguientes: - La incidencia de la enfermedad coronaria: • Aumenta con la edad.
• Es más frecuente en hombres y se produce antes que en mujeres.
• Es más frecuente en hipertensos.
• Es más frecuente en fumadores y personas que beben de manera habitual.
• Predisponen: sobrepeso y diabetes mellitus tipo II.
• Factor de protección: ejercicio físico.
Se confirman las siguientes hipótesis: - El tabaco aumenta el riesgo de enfermedad coronaria.
El colesterol sanguíneo, la presión arterial y el ECG alterado aumentan el riesgo.
La actividad física disminuye el riesgo y la obesidad lo aumenta.
La HTA aumenta el riesgo de infarto cerebral.
Menopausia aumenta el riesgo de enfermedad coronaria.
Factores psicosociales afectan a la enfermedad coronaria.
Altos niveles de HDL-colesterol disminuyen el riesgo de muerte.
Este estudio permitió realizar el “Offspring cohort” en el que se incluye a la segunda generación del Framingham (hijos y esposas). Después se lleva a cabo el “Generation III cohort” en el que se incluye la tercera generación, es decir, los nietos de la muestra inicial. Este último se utiliza para ver los factores genéticos que influyen en la enfermedad cardiovascular.
Estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) Se trata de un estudio multicéntrico prospectivo cuyo objetivo eran mejorar los conocimientos científicos sobre los factores nutricionales que intervienen en la dieta y proporcionar bases científicas para intervenciones de salud pública. Del estudio EPIC surgió la necesidad de disponer de unas tablas de composición de alimentos estandarizadas y comparables entre países.
SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly, a Concerted Action) En el estudio SENECA participaron 19 ciudades europeas (19 cohortes). El objetivo de este estudio era conocer los modelos dietéticos, condiciones sociales y económicas de las personas de edad de diferentes comunidades europeas y establecer su posible relación con la salud, comportamiento, capacidad física y cognitiva, rendimiento, etc, para mejorar su calidad de vida en términos biológicos y sociales.
ESTUDIOS CASO-CONTROL Se trata de estudios retrospectivos, es decir, preguntan sobre aspectos del pasado. Estos diseños no solo son observacionales, sino que también son diseños analíticos porque existe un grupo control para comparar con el grupo problema.
Los estudios epidemiológicos caso-control se consideran el desarrollo más notable de la epidemiología. Se desarrollan en los años 1950-1960 tratando de evitar algunas de las limitaciones de los estudios de cohortes. Nos han permitido estudiar enfermedades raras (dentro de las crónicas, las menos frecuentes), las de larga fase preclínica y largas (cáncer). Algunos de los primeros Ca-Co relacionaron el cáncer de pulmón con el tabaquismo.
Actualmente, por estas grandes ventajas y la buena alternativa a los estudios de cohorte, son los diseños más empleados. Son muy fáciles de hacer (poco tiempo, esfuerzo, poca muestra, etc) pero también es más fácil que se hagan mal por las limitaciones que presentan.
En los estudios caso-control la investigación se hace al revés, es decir, la muestra se elige por la enfermedad, de manera que individuos con una condición particular (CASOS) se eligen para compararlos con otro grupo en el que la enfermedad o condición no está (CONTROLES). Los casos y controles deben parecerse en todo, excepto en la enfermedad para controlar los factores confundentes.
Una vez tenemos los dos grupos, se comparan en relación a pasadas exposiciones que se creen relevantes para el desarrollo de la enfermedad. Se valora la ingesta pasada y se relaciona con la enfermedad presente. Se buscan las características (FR/FP) que difieren en ambos grupos. Este tipo de estudio presenta una limitación para establecer relaciones causales ya que la valoración de la exposición se hace después del diagnóstico de la enfermedad y no siempre puede inferirse que la cauda precedió al efecto.
El requisito es que las personas de la muestra control sean sanas. El odds-ratio es el único parámetro que podemos calcular con un caso-control porque no existe la variable tiempo.
Como técnicas de valoración de la dieta en un caso control se emplean las técnicas retrospectivas que son la frecuencia de consumo y la historia dietética.
Ventajas: - Muy fáciles de hacer, pero también muy fácil de hacerlos mal.
- Eficaces en términos de tiempo, dinero, tamaño de muestra y esfuerzo, especialmente cuando: • Enfermedades raras, baja tasa de incidencia (2-5%).
• Enfermedades con largo periodo de latencia (cáncer/ECV).
• Alta prevalencia de exposición. Se asegura que la exposición está presente.
- Pueden investigarse varias exposiciones simultáneamente a una misma enfermedad.
- Control de los factores confundentes (inicio y fase analítica): • Recogida exhaustiva de información en cada individuo  depende de la memoria del individuo.
• Emparejamiento o apareamiento (matching) con respecto a posibles factores confundentes (edad, género, área de residencia, nivel socioeconómico, etc).
• Ajustes apropiados durante el análisis de datos.
- Pueden repetirse en otras poblaciones y si hay asociación en todos los casos, podemos pensar que existe cierta evidencia científica.
Limitaciones: - No información sobre la relación temporal: exposición  efecto.
- Poco eficaces en enfermedades con una baja prevalencia de la exposición.
- No permiten estimar la incidencia de la enfermedad. Solo proporciona una estimación del riesgo a través del Odds-ratio.
- Mayor posibilidad de errores sistemáticos: • Sesgo de selección: ▪ Mal diagnóstico de casos. Manifestaciones subclínicas difíciles de medir que pueden estar presentes en controles (ECV).
▪ Dificultar de que casos y controles sean de la misma población diana y que controles representen el entorno de los casos.
▪ Dependencia de la exposición estudiada.
▪ Bajas tasas de respuesta.
• Sesgo de participación (gente más motivada).
• Sesgo de información (dificultad en la recogida de la exposición pasada): ▪ ¿En qué momento la exposición fue relevante para le enfermedad? ▪ No se dispone de datos objetivos sobre exposiciones pasadas (excepto según biomarcador).
▪ Cambios en la dieta por la enfermedad.
▪ Contaminación del recuerdo con la dieta actual.
▪ Sesgo de recuerdo (memoria, diferente recuerdo, por el hecho de tener la enfermedad).
▪ Si se valora la dieta actual, hay que confirmar que no ha variado con respecto a la pasada (exposición de interés).
▪ Sesgo de encuestador: evitar que el encuestador sepa quién es caso y quién control o al menos la hipótesis de trabajo. Entrenamiento de encuestadores para que la información sea recogida de igual forma en casos y controles.
Para interpretar un OR de 0,41 p<0.05, realizamos la inversa de 0,41. Entonces decimos que las mujeres que toman más de 250 g al día de hidratos de carbono, tienen 2,43 veces menos riesgo de padecer cáncer de mama que las que comen menos cantidad de hidratos de carbono.
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