T8. Problemas Inmunológicos (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura Enfermería Clinica I
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 16/03/2016
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T8. Problemas Inmunológicos T8. PROBLEMAS INMUNOLOGICOS REACCIONES DE DEFENSA DEL ORGANISMO Tenemos dos mecanismos de defensa.
• • Una DEFENSA INESPECÍFICA, que no tiene sensibilización previa. Es inmediata y no selectiva, por lo que evita la entrada de agentes extraños y los elimina dentro del organismo.
Una DEFENSA ESPECÍFICA o inmunidad, que elimina lo que es ajeno al organismo y lesivo, por lo que su función es defender de agentes infecciosos y parásitos, eliminar células muertas o dañadas, y evitar el desarrollo de neoplasias.
DEFENSA INESPECÍFICA Mecanismos inespecíficos: • • Barrera natural: Piel, Tubo digestivo, Aparato respiratorio Barrera defensiva: Inflamación aguda (neutrófilos y macrófagos), Inflamación crónica (granuloma).
Manifestaciones clínicas • • • • Zona superficial: Tumor, Rubor, Calor, Dolor y difusión Serosas: Dolor, el liquido comprime al órgano, rigidez en nuca Mucosas: Exudado en esputo, orina, heces; dolor; tos; diarrea; erosiones o sangrado Parénquima: Disfunción y daño tisular DEFENSA ESPECÍFICA Mecanismos específicos: • • Un antígeno induce respuesta inmunológica y causa la aparición de un anticuerpo y/o genera linfocitos T sensibilizados contra él.
El sistema inmune tiene memoria La inmunidad puede ser : • • A NIVEL CELULAR, ante virus, hongos y bacterias intracelulares. Genera destrucción de células cancerosas e infectadas por virus y rechazo de trasplantes de órganos extraños, reacciones alérgicas tardías, y en algunas enfermedades autoinmunes.
A NIVEL HUMORAL, provoca bloqueo del efecto nocivo de los antígenos y favorece la destrucción de los mismos.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |1 T8. Problemas Inmunológicos RIESGO DE INFECCIÓN (00004) Definición. Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer la salud.
Para una infección debe de existir un agente causal (reservorio y fuentes –personas y fómites-), un mecanismo de transmisión (dispositivos invasivos, personal del hospital, infusiones IV…) y un huésped vulnerable (Pacientes susceptibles: inmunodeprimidos, procedimientos invasivos, estado de salud previo…). En las relaciones entre los tres pasos, tenemos puntos de intervención para luchar contra la infección nosocomial.
FACTORES DE RIESGO.
- Defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel, tejido traumatizado, disminución de la acción ciliar, éxtasis de líquidos corporales) Defensas secundarias inadecuadas (disminución del nivel de Hb, leucopenia, inmunosupresión) Inmunidad adquirida inadecuada Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental Enfermedad crónica (diabetes) Procedimientos invasivos Agentes farmacológicos y traumatismos Rotura de membranas amnióticas Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos.
DATOS QUE PERMITEN IDENTIFICAR EL PROBLEMA: - - - Datos subjetivos: Historia de fiebres, infecciones de repetición (cutánea, respiratoria, etc.), posible contacto con gérmenes (trabajo, domicilio, hospital, contacto con personal sanitario, etc.).
Datos objetivos: Heridas quirúrgicas, quemaduras, alteración de la mucosa oral o digestiva, procedimientos invasivos (catéter, sonda), quimioterapia, tratamiento inmunosupresor, analítica con neutropenia o alteración de la inmunidad.
Otros factores de riesgo: Diabetes, trastorno renal o hepático, alcoholismo, neoplasias, desnutrición, inmovilización.
RESULTADOS NOC - Conocer los factores de riesgo Medidas para disminuir la posibilidad de infección (lavado de manos, etc) No presentar manifestaciones de infección (signos o síntomas) INTERVENCIONES NIC - 2300. Administración de medicación. Actividades: o 230001. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente (ATB, corticoides, antifúngicos, inmunosupresores).
o 230002. Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas o 230005. Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |2 T8. Problemas Inmunológicos o o o o o 230012. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
120013. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de medicación.
230015. Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución 230017. Seguir los cinco principios de la administración de medicación 230023. Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
LOS CINCO CORRECTOS (ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN): ü ü ü ü ü - - - Paciente correcto Medicamento correcto Dosis correcta Vía correcta Horario correcto 6520. Análisis de la situación sanitaria. Actividades: o 652010. Medir la presión sanguínea, peso, altura, porcentaje de grasa corporal, niveles de colesterol y azúcar en sangre y realizar análisis de orina, si procede.
o 652012. Obtener el historial sanitario familiar, si resulta oportuno.
o 652014. Obtener muestras para el análisis o 652020. Realizar valoración física cuando corresponda o 652021. Remitir al paciente a otros cuidadores sanitarios, cuando lo requiera el caso.
o 652022. Utilizar utensilios de análisis sanitarios válidos y fiables.
6550. Protección contra las infecciones. Actividades: o 655001. Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno o 655002. Analizar todas las visitas por si padecen de enfermedades transmisibles (valorar restringir accesos personal sanitario y/o visitas) o 655006. Facilitar el descanso o 655014. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica o 655015. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas o 655017. Limitar el numero de visitas, si procede o 655018. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo o 655019. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones (nutrición rica en proteínas y calorías) o 655020. Observar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada o 655021. Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar o 655022. Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario o 655024. Proporcionar una habitación privada, si es necesario.
6650. Vigilancia 7690. Interpretación de datos de laboratorio.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |3 T8. Problemas Inmunológicos ROPA PROTECTORA DE TRABAJO VESTIMENTA: El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle cubierta con una bata blanca. En quirófano: calzas, gorro, mascarilla, uniforme y bata.
CALZADO: Los zapatos en las unidades asépticas y el quirófano el personal debe de usar zapatos especiales, fáciles de limpiar.
GORROS: en las unidades asépticas y el quirófano o durante la realización de ciertos procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros que cubran totalmente el pelo.
MASCARILLAS: Las mascarillas de lana de algodón, gasa o papel son ineficaces. Las de papel con material sintético para filtración son una barrera eficaz contra los microorganismos. Las mascarillas se usan en varias situaciones: los requisitos al respecto varían según el fin. Se usan para protección de los pacientes y del personal: el personal usa mascarillas para trabajar en el quirófano y cuidar a los pacientes con heridas postquirúrgicas. Basta con una mascarilla quirúrgica.
GUANTES: Los guantes se usan para los siguientes fines: Protección de los pacientes. El personal usa guantes estériles para una intervención quirúrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y procedimientos invasivos de las cavidades del cuerpo. Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los pacientes en que hay posibilidad de contaminación de las manos o para el contacto con cualquier membrana mucosa. Protección del personal: El personal usa guantes sin esterilizar para cuidar a los pacientes con enfermedades transmisibles por contacto.
Tipos de guantes: Látex (adecuada protección para patógenos), Vinilo (Adecuada protección para patógenos aunque para periodos de tiempo inferiores a látex: 30 min), Nitrilo (adecuada protección para patógenos incluso superior al látex en cuanto a resistencia mecánica), Neopreno (adecuada protección para patógenos en un nivel similar al látex).
EXPLORACIÓN FÍSICA.
SIGNOS DE INFECCIÓN.
- Fiebre, escalofríos, piel enrojecida y caliente.
Otros aspectos: o Herida quirúrgica: signos inflamatorios, fluctuaciones, drenaje purulento, cicatrización, etc.
o Vías urinarias: cistitis (urgencia, escozor, polaquiuria) o Sistema vascular: Flebitis (dolor, eritema), contaminación vía, etc.
o Vías respiratorias: signos de infección (tos, expectoración, auscultación anómala, etc.).
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |4 T8. Problemas Inmunológicos PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS HABITUALES.
- Recuento leucocitario Formula leucocitaria Estudio de la extensión de sangre periférica ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA. Valora: - Proporción de los tipos celulares Morfología celular Presencia de células anómalas ESTUDIOS ESPECÍFICOS: - Métodos citoquímicos Inmunocitología Cultivos celulares in vitro Ultra estructura Citogenética.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYÉTICOS El trasplante de células progenitoras hemopoyéticas consiste en sustituir médula enferma por sana, o médula autóloga una vez pasada la enfermedad.
LA FINALIDAD ES: - En caso de fallo medular (aplasia medular), las nuevas células restauran la hematopoyesis Rescatar la función hemopoyética en enfermedades oncológicas curables.
Eliminar las células anormales [Tumorales (leucemia) o secundarias a una alteración genética (talasemia)] mediante quimioterapia o radioterapia y sustituirla con médula ósea normal.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA RIESGO DE INFECCIÓN POR NEUTROPENIA MUY INTENSA. à Patrón percepciónmanejo de la salud En las dos primeras semanas, mayor riesgo. Entre la 2 y la 3 semana, crecimiento celular de médula injertada. Entre la 3 y la 4 semana, células sanguíneas en sangre periférica. De 1 a 2 meses, situación normalizada.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |5 T8. Problemas Inmunológicos OTROS PROBLEMAS: à Patrón nutricional-metabólico.
- Mucosa oral: lesiones Piel: alteraciones Trombocitopenia: hemorragia PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.
- - Analítica sanguínea (detectar presencia de complicaciones) o Diariamente: hemograma e ionograma o Dos veces por semana: niveles ciclosporina en TDH alogenicos o Semanalmente: urea y creatinina, coagulación, función hepática, proteínas totales calcio, fosforo, magnesio, acido urico, colesterol y triglicéridos.
Control diuresis (diario) Balance hídrico (diario) Peso (diario) Constantes vitales (cada 4 horas) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA - Riesgo de infección (00004) Deterioro integridad cutánea (00046) Deterioro de la mucosa oral (00045) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades (00002) A parte, complicaciones como la hemorragia, ya que todos los pacientes tienen trombocitopenia secundaria a la quimioterapia recibida. Por lo tanto hay que tener conocimiento del protocolo de actuación de enfermería ante hemorragia aguda (en cuidados inmediatos y posteriores).
CONCLUSIONES DEL T.P.H.
Aumentan las expectativas de vida en pacientes con procesos malignos. Pueden presentar complicaciones como las infecciones, lo que hace que se tenga que valorar el riesgo-beneficio del tratamiento.
EL PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA ES FUNDAMENTAL: - Ayuda a prevenir las infecciones. Los cuidados de las técnicas terapéuticas (Catéteres, sondas, etc) estarán por escrito en los protocolos de cada Centro - Interlocutor con el mundo exterior en el período de aislamiento.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |6 T8. Problemas Inmunológicos Diagnósticos enfermeros en TPH NOC enfocados a: NIC enfocadas a: - Riesgo (00004) de infección Relacionado con neutropenia intensa Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades (00002) - - Relacionada con toxicidad del acondicionamiento, disfagia dolorosa, apatía… Conocer factores de riesgo y medidas para disminuir la posibilidad de infección (lavado de manos, etc) No presentar manifestaciones de infección (signos o síntomas) Peso corporal adecuado y seguirá dieta adecuada sin molestias en deglución - - - Deterioro de la mucosa oral (00045) - Relacionado con neutropenia y toxicidad del acondicionamiento Integridad de mucosa oral, lesiones la sin Deterioro integridad cutánea (00046) Toxicidad acondicionamiento y al encamamiento (en algunas ocasiones) - Mantener la integridad cutánea - ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM Aislamiento absoluto del paciente en habitación estéril hasta que los neutrófilos superen los 1000/ml Higiene personal: baño diario, limpieza perianal después de cada defecación, cambio diario de ropa estéril, etc.
Alimentación estéril Limpieza de los catéteres y equipos de fluidoterapia Dieta estéril Adaptada al paciente para evitar nauseas, disfagia dolorosa No tomar alimentos ácidos, calientes… Si el dolor es muy intenso, efectuar alimentación enteral o parenteral Higiene oral sin irritación mecánica Enjuagues con soluciones frías (Oraldine, Mycostatin, Solución de bicarbonato P.
EJ) después de las comidas.
Si el dolor es intenso se puede emplear lidocaína diluida en manzanilla y/o Mycostatin Higiene diaria Hidratación piel (ácidos grasos hiperoxigenados, cremas con urea, aceite de almendras, etc.) PÁGINA |7 ...