03. Hiperplàsia Benigna de Pròstata II (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 06/04/2016
Descargas 9
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   El   primer   pas   diagnòstic   és   la   anamnesis.   Serveix   per   a   valorar   la   presència   o   absència   d’alteracions  potencialment  greus:  hematúria,  dolor,  febre,  retenció  d’orina,  anúria  o  alteració  de   la  funció  renal.     Els  símptomes  del  tracte  urinari  inferior  més  freqüents  són:     -­‐ Obstructius:   mecànics   o   de   buidatge:   dificultat   inicial,   xorro   dèbil   o   lent,   goteig   post-­‐ miccional,  micció  intermitent  i  buidatge  incomplert.     -­‐ Irritatius:   ompliment   o   d’emmagatzematge:   pol·laciúria,   nictúria,   urgència   miccional,   incontinència  urinària.     A   més   d’identificar   els   síndromes   del   tracte   urinari   inferior   (STUI)   s’ha   de   valorar   la   seva   severitat  i  la  qualitat  de  vida  del  pacient.     Es   recomana   com   a   mètode   de   valoració   de   la   severitat   dels   símptomes,   l’aplicació   del   qüestionari  IPSS  (nivell  d’evidència  III,  grau  de  recomanació  B).  Es  basa  en  un  qüestionari  de  8   preguntes  subjectives  a  valorar  del  0-­‐5  per  part  del  pacient.  Una  puntuació  total  ≥4  suposa  una   afectació   significativa   de   la   qualitat   de   vida   del   pacient,   <8   símptomes   lleus   (control   i   fitoteràpia),   8-­‐19   tradueix   una   patologia   moderada   (tractament   farmacològic)   i   >20   severa   (tractament  quirúrgic).       Després   de   l’anamnesis,   es   segueix   amb   l’analítica   que   inclogui   anàlisi   sistemàtic   d’orina,   sediment  i  cultiu  amb  l’objectiu  de  descartar  infecció  del  tracte  urinari  i  hematúria.     L’Associació  Europea  d’Urologia  (EAU)  aconsella  la  determinació  de  creatinina  com  a  prova  per   a  la  evolució  inicial  del  pacient  amb  HBP.  Si  hi  ha  alteració  de  la  funció  renal  (creatinina  >1,5)  ha   de  sol·licitar-­‐se  una  ecografia  per  a  descartar  uropatia  obstructiva,  que  constitueix  un  motiu  de   derivació   a   urologia   o   a   l’hospital.   Si   hi   ha   alteració   de   la   funció   renal   i   es   descarta   la   uropatia   obstructiva,  la  derivació  es  farà  a  nefrologia.     S’ha  d’incloure  la  glucèmia  per  a  descartar  la  diabetes  mellitus.       L’  exploració  física  està  enfocada  a  identificar  signes  de  patologia  nefro-­‐urològica,  per  això  s’ha   d’incloure:     -­‐ Exploració   general:   buscant   la   presència/absència   d’edemes,   febre,   infecció   del   tracte   urinari  (ITU)  i  altres  signes  d’afectació  renal  (punypercussió  +).     -­‐   Abdomen:  per  a  descartar  masses  i  globus  vesical   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Periné:  to  muscular,  sensibilitat  i  alteracions  de  la  innervació  (reflexes  anal  superficial  i   bulbocavernós).     -­‐ Escrot:   tamany,   consistència   i   sensibilitat   dels   testicles,   presència   d’hidroceles,   varicocele  o  masses.       L’exploració  de  la  pròstata  per  tacte  rectal  permet  valorar:     -­‐ Tamany:   classificat   en   4   graus   (I-­‐IV).   El   creixement   progressiu   fa   desaparèixer   el   solc   mig  prostàtic.     -­‐ Morfologia:  “castanya”,  volum  augmentat,  simètrica  i  llisa.  Solc  mig.     -­‐ Consistència:  ferma  i  elàstica  (fibra  elàstica  o  nodular  fibrosa)  homogènia  en  tota  la  seva   superfície,  si  es  pètria  orienta  cap  a  cristalls  de  CaP  o  patologia  tumoral.     A  més  a  més,  s’ha  de  valorar:     -­‐ To  esfínter  anal   -­‐ Sensibilitat:  molt  dolorosa  en  cas  de  les  prostatitis  agudes   -­‐ Límits:   es   poden   acotar   amb   nitidesa   els   límits   de   la   glàndula,   en   cas   contrari   sospitar   de   patologia  tumoral.     -­‐ Mobilitat:   en   condicions   normals   discretament   mòbil,   si   es   troba   fixa   sospitar   procés   neoplàsic.     -­‐ Estat  de  la  mucosa  rectal:  descartar  fissures,  valorar  presència  d’hemorroides...       Els  criteris  de  derivació  a  l’uròleg,  tenint  en  compte  la  anamnesis  i  l’exploració  física,  són:     -­‐ Tacte  rectal  patològic   -­‐ IPSS  sever  (>20)  i/o  mala  qualitat  de  vida   -­‐ PSA  >10ng/mL   -­‐ PSA  4ng/mL  i  PSA  lliure  <20%   -­‐ Edat  <50anys  i  STUI  amb  sospita  HBP   -­‐ Creatinina  elevada  <1.5ng/mL   -­‐ No   HBP   o   complicacions:   urolitiasis,   diverticles,   uropatia   obstructiva,   residu   miccional   >150   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       Les  proves  complementàries  a  realitzar  per  a  confirmar  el  diagnòstic  són:     -­‐ Flúxmetre   miccional:   els   valors   normals   són   volum   orina   >150mL   i   flux   miccional   >15mL/s   -­‐ Urografies:   prova   usada   antigament,   actualment   en   desús.   En   6%   dels   casos   hi   ha   reaccions   adverses   al   contrast   de   les   quals   1/1000-­‐2000   són   severes   i   1/100.000-­‐ 2000.000   arriben   a   provocar  la   mort  per  reacció  al·lèrgica.  La  radiació   mitjana   emesa   és   de  1,58rem.     -­‐ Ecografia:   proporciona   una   millor   caracterització   de   les   masses   renals.   Permet   també   estudiar  el  fetge,  la  via  biliar  i  el  retroperitoneu  així  com  valorar  la  bufeta,  pròstata  i  el   residu  post-­‐micció.  A  més,  no  té  efectes  secundaris,  evita  la  radiació  i  és  més  barata.       Els  factors  de  risc  de  cara  al  desenvolupament  de  la  malaltia  són:  l’edat  i  estatus  hormonal.     Respecte   a   ser   candidat   a   un   tractament   quirúrgic:   edat   i   dos   símptomes   (nictúria   i   flux   miccional).       El  tractament  de  la  HBP  depèn  de  la  classificació  del  pacient  que  s’estableix  segons  la  severitat   dels  símptomes  (IPSS):       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   IPSS<8:  no  és  necessari  un  abordatge  terapèutic.  Es  donen  consells  sobre  l’estil  de  vida  i   sobre   mesures   higiènica-­‐dietètiques.   Solen   tenir   clínica   sense   complicacions:   hematúries,  infeccions,  RAO...  S’ha  de  re-­‐avaluar  per  metge  d’AP  a  l’any  valorant  el  canvi   de  símptomes  i/o  l’aparició  de  complicacions.     -­‐ IPSS  8-­‐20  o  tacte  rectal  amb  pròstata  petita:  alfa-­‐bloquejants.     -­‐ IPSS   8-­‐20   o   tacte   rectal   amb   pròstata   gran:   alfa-­‐bloquejants   o   inhibidors   de   l’enzim   5-­‐ alfa-­‐reductasa.     -­‐ IPSS   8-­‐20,   tacte   rectal   amb   pròstata   gran   i   PSA>1,5ng/mL:   tractament   de   combinació:   beta-­‐bloquejants+  inhibidors  de  l’enzim  5-­‐alfa-­‐reductasa.       El  tractament  farmacològic  de  la  HBO  inclou  dos  vessants:     -­‐ Factor   dinàmic   de   l’obstrucció:   to   muscular   llis   del   coll   vesical   i   de   la   pròstata.   Amb   alfa-­‐ bloquejants:  silodosina,  tamsulosina,  terazosina,  alfuzosina  i  doxazosina.     -­‐ Factor  estàtic:  sobre  el  tamany  de  la  pròstata,  per  inhibidors  de  l’enzim  alfa-­‐5-­‐reductasa   (finasteride)   i   inhibidors   de   l’enzim   1,5-­‐alfa-­‐reductasa   (dutasteride).   Aquests   fàrmacs   disminueixen  els  nivells  de  PSA  a  la  meitat.       Els  alfa-­‐bloquejants    disminueixen  els  símptomes  (IPSS)  entre  4-­‐6  punts.  No  tenen  cap  efecte   sobre  el  volum  prostàtic  ni  prevenen  el  creixement  de  la  pròstata.     Bloquegen   els   receptors   alfa-­‐bloquejants   produint   una   relaxació   de   la   fibra   muscular   llisa   que   fa   disminuir  la  resistència  uretral  a  la  sortida  de  l’orina.     Encara  que  no  siguin  selectius,  pel  seu  efecte  hipotensor,  s’han  anat  utilitzant  per  a  tractar  amb   una  única  medicació  als  pacients  afectats  d’HBP  i  HTA.     Els   bloquejants   alfa-­‐1   alfuzosina   i   tamsulosina   són   uroselectius   produint   una   milloria   important   en  la  tolerància.  Els  efectes  secundaris  minimitzen  al  administrar-­‐los  per  la  nit  i  començar  amb   dosis  baixes,  a  més  desapareixen  al  retirar  els  fàrmacs.       Els   inhibidors   de   l’enzim   5-­‐alfa-­‐reductasa   són   els   únics   comercialitzats,   com   la   finasterida   i   dutasterida.   El   primer   és   un   inhibidor   competitiu   de   la   isoenzima   tipus   II,   mentres   que   el   darrer   és  un  inhibidor  de  les  dues  isoenzimes  (I  i  II).  Ambdues  isoenzimes  inhibeixen  la  conversió  de   testosterona  en  dihidrotestosterona.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   Aquests  fàrmacs  milloren  els  símptomes  i  disminueixen  el  tamany  prostàtic  fins  a  un  30%  dels   pacients   amb   HBP.   Tarden   en   exercir   la   seva   funció   un   temps   entre   3-­‐6   mesos,   a   més   ocasionant   el   descens   del   PSA   fins   a   un   50%   respecte   el   seu   valor   inicial   (abans   del   tractament),   factor   a   tenir  en  compte  en  la  detecció  precoç  del  càncer  de  pròstata.     Els   efectes   secundaris   més   freqüents   que   poden   aparèixer   són   principalment   de   l’esfera   sexual   i   deguts   al   bloqueig   hormonal   que   produeixen:   disfunció   erèctil   (5-­‐7%),   disminució   de   la   libido   (3%),   reducció   del   volum   ejaculatori   o   trastorns   en   l’ejaculació   (1,5-­‐2%)   i   ginecomàstia   (1,3-­‐ 3%).     Alguns  noms  propis:     -­‐ Dutasterida:   inhibeix   la   isoenzima   1   i   2   de   l’enzim.   Millora   els   símptomes   de   manera   continuada  al  llarg  del  temps  i  disminueix  el  risc  de  RAO  en  un  57%  i  de  cirurgia  en  un   48%.   Estudis   realitzats   en   pacients   amb   volum   prostàtic   a   partir   de   30cc.   El   nivell   de   DHT  es  redueix  en  >90%.     -­‐ Finasterida:   inhibeix   la   isoenzima   2   de   l’enzim.   Millora   els   símptomes   i   redueix   el   risc   de   RAO  i  cirurgia.  Estudis  de  registre  realitzats  en  pacients  amb  volum  prostàtic  per  damunt   de  40cc.  Redueix  els  nivells  de  DHT  en  un  70%.       El  tractament   combinat   d’un  alfa-­‐bloquejant  conjuntament  amb  un  inhibidor  de  l’enzim  5RA,   és   eficaç   en   pacients   amb   símptomes   moderats   o   greus   del   tracte   urinari   inferior   i   creixement   prostàtic   demostratable   sent   el   millor   tractament   possible   en   pacient   que   presenta   PS>1,5ng/mL.     En  l’estudi  CombAT  la  teràpia  combinada  (dutasterida  i  tamsulosina)  va  presentar  una  milloria   significativament  major  dels  símptomes  que  qualsevulla  de  les  monoteràpies  des  del  9è  mes  de   tractament.  El  mateix  succeeix  respecte  al  flux  urinari  màxim.     Aquesta  evidència  porta  a  proposar  en  l’algoritme  la  combinació  dels  dos  fàrmacs  com  a  elecció   en  pacients  amb  IPSS  moderat,  volum  prostàtic  gran  al  tacte  rectal  i  PSA>1,5ng/mL.       Les  indicacions  del  tractament  quirúrgic  són:     -­‐ Retenció  urinària  refractària   -­‐ Infecció  urinària  recurrent   -­‐ Hematúria  recurrent  refractària  al  tractament  amb  inhibidors  de  l’enzim  5AR.     -­‐ Insuficiència  renal  secundària  a  l’obstrucció  per  HBP     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Litiasis  vesical   -­‐ Incontinència  d’orina  per  “rebosamiento”   Usuari:    marepean   Hi  ha  dues  tècniques  quirúrgiques  principals:       -­‐ Endoscòpica:  resecció  transuretral,  vaporització  amb  làser  o  ablació  amb  làser.     -­‐ Obertes:  adenomectomia  suprapúbica  (intervenció  de  Millin).     ...