Tema 6. Trastornos disociativos (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 22/07/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Psicopatología agudo y poca capacidad para relacionarse debido a este malestar. El comportamiento suele ser extravagante sin llegar a ser grave. Suelen tener distorsiones perceptivas como los dejavus, ser suspicaces, el pensamiento mágico (creen que son clarividentes), afectivamente resultan fríos, extraños… • Trastorno psicótico debido a afección médica y consumo de sustancias, en el que los síntomas no son un verdadero trastorno mental sino que se deben a una de las dos circunstancias. El consumo de sustancias interacciona con la edad para el debut de los trastornos psicóticos: cuanto menor es la edad, mayor probabilidad hay de que la persona desarrolle un trastorno psicótico. El gen COMT del cromosoma 22 se encarga de la degradación de la dopamina y está presente en el 20% de las personas con esquizofrenia. Por tanto, es más probable que las personas que tienen esta condición genética, tengan el inicio de la esquizofrenia a una edad muy joven, de ahí lo peligroso del consumo de drogas a una edad tan temprana.
Personas normales: lo que es importante llama nuestra atención Personas con trastornos psicóticos: las cosas son importantes ya que llaman nuestra atención TEMA 6. Trastornos disociativos 1.
Introducción La disociación se presenta como una perturbación y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, memoria, identidad, emoción, percepción, representación corporal, control motor y de conducta. Es decir, una disociación es una separación estructurada de los procesos mentales. En la esquizofrenia hay también una separación de los procesos mentales, pero no es estructurada; en el caso de los trastornos disociativos sí.
En sí misma, la disociación no es patológica, sino adaptativa, porque nos permite realizar varias cosas a la vez. Es decir, muchos de los procesos de nuestra vida mental son inconscientes y no necesitan la representación deliberada de nuestra consciencia para que podamos realizarlos. La disociación es la desconexión entre procesos generalmente asociados entre sí.
Las experiencias disociativas no se integran en el sentido del yo, dando por resultado discontinuidades en el conocimiento consciente.
Se dice que existe una disociación cuando la persona afectada es capaz de acceder a una información que normalmente está en la antesala de la conciencia. La raíz de la disociación es evitar información emocional negativa para proteger una mente frágil o vulnerable o para proteger a una persona que está pasando o ha pasado por una experiencia horrorosa. Por tanto, la disociación tiene lugar en personas frágiles o vulnerables y/o en personas que han sufrido experiencias traumáticas.
Para que haya un evento disociativo, tiene que haber un evento traumático 2.
Características clínicas La característica esencial de los trastornos disociativos es la perturbación de la usual integración de funciones de la consciencia, memoria, identidad y percepción. Es decir, es el bloqueo o la interrupción de aspectos fundamentales que constituyen la conciencia de uno mismo y del entorno, de la identidad y/o historia personal. El trastorno puede ocurrir de forma súbita o gradual, transitoria o crónica.
Ø Amnesia disociativa (con o sin fuga disociativa) Se caracteriza por una incapacidad para recordar información personal importante (memoria autobiográfica), generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es tan predominante que no se puede explicar como un olvido ordinario. Ésta puede ser de cinco tipos: 1) 2) 3) 4) Amnesia localizada, de un período específico de tiempo Amnesia selectiva, de un evento específico en un período de tiempo determinado Amnesia generalizada, de toda la vida Amnesia continua, de eventos subsecuentes a un momento específico, incluyendo el presente 5) Amnesia sistematizada, de ciertas categorías de información (ej.: de una familia en particular) El déficit cognitivo en la amnesia disociativa, ¿es un déficit generalizado o específico de información? ¿En qué fase del procesamiento de la información se produce la respuesta disociativa? Hay dos teorías al respecto: 38 Psicopatología v De Renzi (2002). Se trata de un déficit cognitivo generalizado, pues cuando la persona sufre el estrés, se produce una activación exagerada y repentina de todas las estructuras neuro-anatómicas relacionadas con la emoción. Esa alteración inhibe la cognición de toda la información, no solo información emocional. Esta activación exagerada incrementa los glucocorticoides (cortisol), que se encargan de las funciones cognitivas superiores, y se produce un déficit de memoria. Si este incremento es muy brusco y exagerado, habría una disminución de serotonina (depresión), lo que apoya la hipótesis de la comorbilidad entre este trastorno y la depresión.
v Oathes y Ray (2008). Es un modelo motivacional que sostiene que la amnesia disociativa consiste en una dificultad para procesar información negativa. Para estos autores, no hay un verdadero déficit cognitivo como en el modelo anterior. Según el modelo, un contenido emocional interfiere en la memoria de tal forma que la respuesta disociativa es una respuesta explícita que tiene el sujeto para distanciarse de aquello que emocionalmente le perturba. Por tanto, no se distancia de toda la información, sino solamente de la información emocional. Es decir, postulan un déficit cognitivo específico.
Las personas con trastorno disociativo, cuando son comparadas con población general, se les presenta imágenes de valencia emocional y se les evalúa en capacidad de recuerdo, recuerdan mucho más las imágenes positivas y negativas que las imágenes neutras. Es decir, recuerdan mejor aquello que tiene un valor emocional (hipótesis de la emocionalidad). El contenido emocional de las imágenes interacciona con el sistema de memoria de las personas con trastorno disociativo, por lo que se puede postular un déficit en el procesamiento de la información.
Las personas con más tendencias disociativas son más rápidos en discriminar (rapidez con la que identifican) contenidos emocionales. Con tareas de identificación de imágenes emocionales, las personas con estas tendencias disociativas son muy rápidos y muy precisos. Es decir, en la disociación la información ha sido codificada y procesada (le han dado un valor), es decir, la disociación o la evitación de las imágenes emocionales es un esfuerzo constructivo (automático) para evitar pensamientos, imágenes, sentimientos, sobre ese material sensible que supone la información estresante. Por tanto, en realidad es un proceso de regulación emocional fallida (no una evitación cognitiva) porque se acompaña de afecto negativo. De otra forma: es absolutamente fascinante, un mecanismo de protección muy elaborado. Tienen problemas y no pueden soportarlos, por lo que se olvidan de ellos pero de una manera muy elaborada. Estas personas son muy vulnerables al estrés y son muy sugestionables, pues el ambiente les produce efectos significativos fácilmente. En definitiva, la disociación es un intento que hacen las personas para minimizar los daños colaterales.
Respecto al tratamiento, la primera pauta de actuación recomendable es eliminar el estrés y proporcionar seguridad.
Con esto y con tiempo probablemente desaparezca. Pero si no ocurre eso, es recomendable presionar, persuadir, insistir al paciente para favorecer su recuperación. También funciona bien la hipnosis para recuperar la información perdida. El Amital se puede utilizar (“suero de la verdad”), la anestesia general, las benzodiacepinas… Es decir, todas las sustancias químicas que produzcan efectos muy similares al que puede producir la hipnosis. Es como si reseteáramos a la persona para favorecer el recuerdo. Y si después de todo esto nada ha funcionado, ¿qué hacemos? Mandarle al médico porque posiblemente puede tener algún trastorno orgánico (ej.: daño cerebral).
Ø Fuga disociativa Se identifica cuando ocurre un viaje súbito e inesperado fuera de casa o del lugar de trabajo, acompañado por la incapacidad para recordar el pasado, así como una confusión sobre la identidad personal o la asunción de una nueva identidad. Ese viaje puede durar unas horas, unos días, unas semanas, pero suele terminar de forma abrupta. La pérdida de memoria se da en un incidente en particular (una o varias salidas inesperadas). Son muy características las siguientes condiciones: • • Que esté precedido de un episodio depresivo Que suceda en situaciones de estrés y/o traumáticas, problemas de pareja y dificultades económicas No obstante, es un trastorno extraordinariamente raro.
Ø Trastorno por despersonalización Se caracteriza por un sentimiento persistente y recurrente de estar separado de los propios procesos mentales o del cuerpo y se acompaña de una intacta prueba de realidad. Además, predominan las sensaciones de extrañeza de sí mismo, un deterioro en el funcionamiento, la dificultad para describir verbalmente sus síntomas, un comportamiento mecánico. Es decir, es la sensación de extrañeza, de sentirse irreal, desvitalizado; es sentirse como un autómata, como con una anestesia sensorial, como si estuvieras viviendo un sueño. Es más un síntoma que un trastorno, y las personas con estos síntomas dicen: 39 Psicopatología “me siento como una sombra”, “me siento como si viviera una vida aparte”, “hay un gran vacío dentro de mí… como si no pudiera salir de mí mismo”. Este tipo de sensaciones son parte de diversos trastornos, pero cuando son el problema principal el individuo es diagnosticado con este trastorno.
Ø Trastorno de identidad disociativo Llamado anteriormente “trastorno múltiple de la personalidad”, constituye la presencia de dos o más identidades o estados de personalidad diferentes que toman el control de la conducta del individuo de manera recurrente y alterna, con la incapacidad para recordar información personal relevante que no puede ser explicada como un olvido ordinario. Es más bien una fragmentación de la identidad que la proliferación de personalidades separadas. Este trastorno tiene una escasísima prevalencia; de hecho, para una gran parte de clínicos e investigadores, es una ficción de trastorno.
Es posible que factores psicosociales estresantes motiven el instantáneo cambio de una personalidad a otra (transición). Se supone que existe una identidad primaria y que el resto se conocen como las alter ego. Los alter ego pueden variar en género, edad, orientación sexual, adoptan distintos roles, etc. Las identidades no se conocen entre sí, pero algunas sí y otras no. Los que defienden esta postura dicen que hay pruebas objetivas de que las personalidades realmente existen porque los individuos responden de manera diferente ante estímulos (conductancia de la piel, EEG, unos pueden tener alergia y otros no, unos ven mejor que otros). Lo que está absolutamente claro es que es un trastorno muy comórbido (abuso de sustancias, depresión, trastornos del sueño, trastornos sexuales, etc.). Son frecuentes las autolesiones, las ideas y los intentos de suicidio, pues son personas muy sugestionables, muy frágiles. Este trastorno tiene un curso absolutamente fluctuante, aunque tiende a cronificarse. Estos individuos tardan muchísimos años en recibir un diagnóstico como este.
Según la teoría socio-cognitiva, son personas con problemas psicológicos. Las identidades se han desarrollado a lo largo del tiempo porque la persona ha ido aprendiendo a adoptar y a ejecutar distintos roles y distintas identidades legitimadas por el entorno, y, en particular, por los terapeutas que les han atendido. Esto explicaría por qué las identidades son tan difusas, tan cambiantes (Loftus; sugestión). Según la teoría post-traumática, casi todas las personas con trastorno de identidad disociativa (TID) informan haber sufrido abusos en la infancia, de forma que ante los intentos infructuosos de manejar esa situación horrorosa y emocional, se disocian y se alejan de ello creando una fantasía. En realidad, desde esta perspectiva, sería un trastorno de TEPT, pero los síntomas principales serían los disociativos.
Respecto al tratamiento, como son trastornos tan comórbidos, se trabajan todas las patologías asociadas y con ello suelen diluirse bastante los síntomas disociativos. Son personas muy vulnerables al estrés, por lo que habría que trabajar con ellos diversas estrategias de afrontamiento del estrés. La hipnosis también se utiliza para establecer recuerdos, expresar las situaciones de abuso en la infancia… Es decir, se busca identificar las claves o los activadores que provocaron el trauma.
Video del azerbaiyano • • • • • • 3.
Amnesia con fuga disociativa Síndrome de Astasia-Abasia: incapacidad para estar de pie sin ayuda. Curiosamente, se caen cuando hay familiares, médicos u otro personal con cierta autoridad o cercanía, o cuando hay algo blando. No es intencionado.
Síndrome de Ganser: asociado a episodios de guerra. Respuestas verbales erráticas; respuestas extrañas a cuestiones muy elementales.
Mutismo selectivo Crisis convulsiva que se acompaña de globo histérico (esa sensación de que no puede tragar – actividad muscular anormal del esófago). Está expresando ansiedad y tiene que ver con la desecación de la garganta.
Se pasa fácilmente dándole de comer o de beber o haciéndole llorar.
Todo ello son síntomas de conversión (HISTERIA) Epidemiología y curso • En la amnesia disociativa se ha informado de que la duración de los eventos de pérdida de la memoria puede ser de minutos a años. Las personas que han presentado un episodio están predispuestos a desarrollar eventos subsecuentes ante situaciones estresantes o traumáticas.
• En lo que respecto al curso de la fuga disociativa, se sabe que el evento inicial está asociado con situaciones vitales altamente traumáticas y estresantes; generalmente se informa de episodios únicos que duran de horas a meses; y aunque la recuperación suele ser rápida, en algunos casos se presenta amnesia disociativa al evento, lo que implica un olvido de lo ocurrido en la fuga.
40 Psicopatología • El curso del trastorno por identidad disociativa se caracteriza por ser fluctuante, y tiende a ser crónico y recurrente.
Sin embargo, en la mayoría de los casos el diagnóstico se establece hasta 6 ó 7 años después de la aparición de los primeros síntomas.
• El trastorno por despersonalización suele presentarse a tratamiento en la adolescencia o en la edad adulta, aunque los síntomas pueden haberse iniciado desde la infancia. La duración de los episodios de despersonalización puede ser muy breve (de segundos) o persistente (incluso de años).
4.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad La sintomatología disociativa puede estar presente en una variedad de trastornos mentales, sea como parte de éstos o debido a la alta comorbilidad de los trastornos disociativos con diferentes entidades psiquiátricas. Un diagnóstico diferencial común a todos estos trastornos es la presencia de los síntomas como consecuencia fisiológica de condiciones médicas o por efecto de una sustancia. Así, para establecer que se trata de un trastorno disociativo, es necesario descartar una causa neurológica, condición médica o efecto de consumo de una droga o medicamento.
Asimismo, frecuentemente debe establecerse un diagnóstico diferencial entre los propios trastornos disociativos.
• • • • • La amnesia puede presentarse no sólo de forma aislada, sino como parte de la fuga disociativa o del trastorno de identidad disociativo. Cuando ésta ocurre sólo durante el curso de tales trastornos, no se hace un diagnóstico independiente de amnesia disociativa.
Si el fenómeno de despersonalización ocurre solamente durante la amnesia disociativa, no debe hacerse el diagnóstico separado de trastorno por despersonalización Si una fuga ocurre sólo en el curso de un trastorno de identidad disociativa, no se hace el diagnóstico de fuga disociativa Si la amnesia y la despersonalización se presentan sólo durante la fuga disociativa, no debe hacerse un diagnóstico independiente de amnesia disociativa o trastorno por despersonalización El diagnóstico de trastorno de identidad disociativo tiene precedencia sobre los de amnesia disociativa, fuga disociativa y trastorno por despersonalización Entre las condiciones que pueden presentarse de forma comórbida destacan los trastornos del estado de ánimo y los de ansiedad, sobre todo por estrés agudo y postraumático. La investigación en torno a la forma en que los seres humanos afrontamos la adversidad sugiere que existe un subtipo disociativo de personas con TEPT.
5.
Etiología Ø Vulnerabilidad biológica (aún no hay resultados concluyentes por las escasas muestras de sujetos) Ø Factores cognitivos y emocionales Existe evidencia de déficit en el funcionamiento neuro-cognitivo de individuos con trastornos disociativos. Entre éstos destacan problemas de atención, funciones ejecutivas y la memoria (sobre todo la autobiográfica y la verbal). Varios autores argumentan que las funciones cognitivas pueden alterarse como consecuencia de traumas psicológicos. De Renzi (2002) plantea que una excitación anormal repentina de estructuras emocionales puede inhibir los sistemas cognitivos. Estos daños podrían estar mediados por el aumento de glucocorticoides que, generalmente, se presenta durante experiencias estresantes y cuyos receptores están distribuidos en el hipocampo y otras regiones cerebrales, incluyendo la corteza prefrontal. Por su parte, Oathes y Ray (2008) sugieren que al menos los problemas de memoria pueden deberse más a una dificultad para procesar información negativa que a déficit reales en esta función cognitiva, pues los individuos con altos niveles de disociación recuerdan incluso más palabras que no tienen un contenido emocional. Así, el contenido emocional negativo de las palabras podría interferir en la memoria, siendo la disociación una forma explícita de distanciamiento del individuo de la recolección de material emocional.
Ø Factores ambientales y fenómenos de aprendizaje El fenómeno de aprendizaje que puede explicar la estrecha asociación entre el evento estresante/traumático y los síntomas disociativos es el condicionamiento clásico. Las respuestas fisiológicas y emocionales características ante una experiencia traumática son asociadas a estímulos anteriormente neutrales que adquieren la nueva capacidad de volver a producirlas.
Estos estímulos pueden formar parte del contexto o ser de tipo interno, como pensamientos, imágenes, emociones, etc.
Por otra parte, mediante el condicionamiento operante se explica cómo se mantienen o exacerban las respuestas disociativas ante el estrés. Los refuerzos positivos (lograr la atención y afecto de los demás) o negativos (disminución e estados emocionales altamente displacenteros) son comúnmente observados ante la disociación. De hecho, evitar afrontar emociones perturbadoras se ha concebido como una de las causas y funciones evolutivas de la disociación.
41 Psicopatología 6.
Tratamiento Muchos de los síntomas disociativos desaparecen con el tratamiento de los trastornos mentales subyacentes o con el cambio de las circunstancias vitales ante las cuales se presenta el problema. Así, la medicación no es útil para la disociación per se, si no indirectamente a través del tratamiento de los síntomas asociados, como la depresión y la ansiedad.
Existen pocos tratamientos específicos para la disociación. Entre las técnicas que se han sugerido para síntomas particulares destacan, para el caso de la despersonalización: que el paciente establezca contacto físico con alguien de su contexto inmediato, se concentre en una actividad como leer, conversar o ejercitarse, recuerde eventos positivos en un lugar seguro, etc.
Muchas de las técnicas que han demostrado utilidad para el tratamiento de la disociación se han empleado exitosamente desde hace tiempo en el manejo de los trastornos de ansiedad (ej.: relajación profunda, diferentes formas de exposición, etc.).
Estas terapias pueden complementarse con re-estructuración cognitiva, que se dirige generalmente a modificar los pensamientos que generan culpa y autocrítica constante en torno a haber podido hacer algo ante la situación, y/o a la reinterpretación de los síntomas de manera no amenazante para reducir la evitación.
TEMA 7. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos facticios 1.
Trastornos somatomorfos Los síntomas somáticos sin explicación médica suelen identificarse en el ámbito de la salud mental como trastornos somatomorfos. Los pacientes con estos trastornos suelen experimentar, junto al malestar físico, un notable malestar emocional.
Se sienten enfermos, pero perciben que los especialistas sanitarios no les atienden como su estado físico requiere, lo que les genera frustración y un temor incrementado de que su estado acabe siendo incapacitante o tenga un desenlace fatal. Su vida cotidiana suele girar en torno a los síntomas y la enfermedad, de tal modo que sus relaciones de pareja, familiares, sociales, etc., pueden verse perjudicadas. Todo ello deteriora significativamente el bienestar de estos pacientes, hasta tal punto que las personas con trastornos somatomorfos presentan peor calidad de vida que aquellas que tienen enfermedades crónicas (ej.: VIH, cáncer, diabetes, etc.). Los problemas de naturaleza somatomorfa también comportan elevados desembolsos económicos para el sistema de asistencia sanitaria y prestación social de la comunidad.
Ø Clasificación: DSM-IV-TR De acuerdo con el DSM-IV-TR, las características comunes de los trastornos somatomorfos se sintetizan en: 1) Presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad crónica y que no son explicados completamente por una condición médica, los efectos directos de una sustancia u otro trastorno mental.
2) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.
3) Los síntomas no están bajo el control voluntario de la persona (no son producidos intencionadamente).
Ø Controversias conceptuales • La terminología es inaceptable para los pacientes. La palabra somatomorfo se relaciona con la de somatización, que implica que los síntomas representan un trastorno mental expresado de forma somática. El uso de estos términos puede ser considerado por los pacientes una muestra de que se está poniendo en duda la veracidad de su malestar.
• No constituyen una categoría coherente. La única característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de síntomas somáticos sin explicación médica. Además, el solapamiento con otros trastornos psicológicos que cursan con síntomas somáticos (ej.: ansiedad, depresión) puede ser una potencial fuente de confusión diagnóstica.
• Son incompatibles con otras culturas. Los trastornos somatomorfos son difícilmente trasladables a otros contextos culturales que tienen una visión menos dualista del ser humano.
• Existe ambigüedad en los criterios de exclusión. No se especifica con claridad qué condiciones médicas deben considerarse para excluir el diagnóstico de los trastornos somatomorfos.
• No son fiables. Muchas de las subcategorías de los trastornos somatomorfos no han alcanzado los estándares establecidos de fiabilidad.
• Carecen de umbrales claramente definidos. Esto ha conducido a un desacuerdo sobre el alcance de la categoría de los trastornos somatomorfos y a una progresiva ampliación de ésta.
• Causan confusión en los conflictos entre los derechos médico-legales y las aseguradoras.
42 ...

Tags:
Comprar Previsualizar