Tema 20: Anèmies_Farmacologia i terapèutica 2 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 11/04/2016
Descargas 12
Subido por

Vista previa del texto

Palmira Homedes Bloc 4: Afeccions sanguínies i trastorns de l’hemostàsia Tema 21: Anèmies Anèmia: es pot definir de dues maneres: • • Disminució de eritròcits circulants Disminució de la hemoglobina que està en els eritròcits o Dona: hemoglobina inferior a 12g/dl o Home: hemoglobina inferior a 14g/dl (valors més elevats perquè els andrògens estimulen la formació de hemoglobina i per l’absència de menstruació) Els fàrmacs antianèmics són aquells que estimulen la eritropoesis mitjançant l’aportació dels factors necessaris per fer la eritropoesis. Aquests factors per a una correcte electroforesis són: 1. Factors estimuladors: que són a. l’eritropoetina (hormona que sintetitza el ronyó i que estimula la eritropoesis b. hipòxia: en condicions de hipòxia s’estimula l’alliberació de eritropoetina 2. Factors de formació de l’hemoglobina que són: a. el ferro b. globina 3. Factors de maduració dels eritròcits: a. àcid fòlic b. vitamina B12 4. Factors endocrins a. tiroides b. corticoides c. andrògens Les anèmies es produeixen majoritàriament per una disminució del ferro o per una disminució dels factors de maduració de l’eritropoesi.
Les anèmies es poden classificar en tres tipus segons dos paràmetres • • VCM: Volum corpuscular mig de l’eritròcit (mida dels eritròcits) CCM: Concentració corpuscular mitja d’hemoglobina (contingut d’hemoglobina en els eritròcits) Els tipus d’anèmia són: • Anèmia microcitica o hipocròmica o ferropènica els eritròcits tenen un VCM i un CCM esta disminuït. El VCM és inferior a 80 fL. Hi ha pocs eritròcits, són petits i tenen una disminució d’hemoglobina. Aquesta anèmia està causada per una disminució de ferro: per reducció de la ingesta, per reducció de l’absorció o estan incrementades les pèrdues.
• Anèmia macrocitica o hipercòmica i megaloblàstica el VCM i el CCM estan els dos augmentat. El VCM és superior a 98 fL. En sang tenim pocs eritròcits, però són més grans del normal, rics en hemoglobina i més grans del normal. Aquesta anèmia està causada per una deficiència en els factors de maduració (àcid fòlic o vitamina B12). Si hi ha deficiència d’aquests factors, la síntesi de l’ADN esta disminuïda i per tant, els precursors Palmira Homedes del eritròcits no es poden dividir perquè no tenen prou ADN i apareixen els eritròcits més grans perquè no s’han pogut dividir-se i estan més enriquits en hemoglobina.
• Anèmia normocítica no presenten canvis en el VCM i CCM i estan causades per una reducció de l’activitat de la eritropoesis: anèmia aplàsia, anèmies post-hemorràgiques, anèmies per lisis dels eritròcits (hemolítiques).
Fàrmacs antianèmics FERRO: el ferro es troba fonamentalment a la hemoglobina (80%) i també es pot trobar a la mioglobina o formant part del grup hem o en alguns enzims (citocroms o catalasa).
Donat que el ferro és molt important en la eritropoesis, les pèrdues/necessitats del ferro són petites al voltant de 1 mg/dia. Hi ha situacions en les quals estan incrementades: • • • Menstruació pèrdua de 1,5-3mg/dia Embaràs pèrdues de 5-6 mg/dia Nadó pèrdues de 5-6 mg/dia Aquestes pèrdues s’han de compensar amb la ingesta de ferro a través de la dieta. El ferro està en dos formes: • • Orgànic: es troba en els grups hemo i té molt bona absorció oral però és molt poc freqüent (5% del ferro dels aliments) Inorgànic: ja sigui en forma de sals ferroses (FE2+) o de sals fèrriques (FE3+). Les sals ferroses presenten molt més bona absorció oral que les sals fèrriques. La seva biodisponibilitat oral és molt baixa (del 5 al 10%) L‘absorció del ferro es veu inhibida per: • • • Soja Té Segól L’absorció del ferro es veu augmentada per la carn, suc de taronja (ja que presenta el ascòrbic, la vitamina C, que és un antioxidant que evita que el ferro s’oxida i per tant, s’absorbeix millor).
Les causes més freqüents d’anèmia ferropènica són: • • Menorràgies (regles molt abundants o de llarga durada) Hemorràgies digestives presencia de sang en femta Per detectar una anèmia s’usa la ferritina plasmàtica com a indicador. Hi ha una correlació directe entre els dipòsits de ferro i la ferritina. Hi ha malalties en les quals es perd aquesta correlació: càncer i infeccions.
En casos de anèmia ferropènica, la dosi que de ferro que s’ha d’administrar és de 100-200 mg de ferro elemental al dia, dosificats en 2 o 3 dosis al llarg del dia per millorar la seva absorció i tolerància.
Palmira Homedes El ferro d’elecció es el sulfat ferrós. Administrar una hora abans dels àpats per afavorir l’absorció.
Actualment es dona amb els aliments ja que millora la tolerància i incrementa el compliment terapèutic.
Contraindicada en persones amb ulcera i amb malaltia inflamatòria intestinal.
Quan es dona ferro en una persona amb anèmia ferropènica al cap de un o dues setmanes es produeix una crisi reticulocitaria aparició en sang de reticulòcits (eritròcits immadurs que estan acabats de formar). Indiquen que la eritropoesis s’ha activat. Passants un o dos mesos, la hemoglobina ha d’augmentar significativament en aquestes persones i després de 2 a 4 mesos, els valors de hemoglobina s’haurien d’haver normalitzat. No s’ha d’aturar el tractament en aquest moment. S’ha de seguir 3 o 4 mesos mes per omplir els dipòsits de ferro de l’organisme.
Això s’assoleix quan els nivells de ferritina són superior de 50microgran /L.
Si l’administració de ferro no produeix un augment de hemoglobina pot ser: • • • • Continuen les pèrdues de ferro per una hemorràgia digestiva no tractada La dosi o compliment del tractament no són correctes Problemes d’absorció per via oral del ferro Diagnòstic incorrecte Efectes adversos: • Gastrointestinals i molt freqüents vòmits, nàusees, diarrea o restrenyiment són efectes dependents de la dosi, més lata es la dosi, més freqüents i intensos son els efectes.
Si tenim dos sals de ferro i una fa més efectes adversos pot ser que la dosi de ferro sigui més alta o perquè el ferro s’absorbeix millor. Els efectes adversos estan lligats al grau d’absorció del ferro.
Si apareixen efectes adversos que poden posar en perill el compliment terapèutic s’han de segur diferents estratègies: • • • Donar el ferro amb els aliments Reduir la dosi o repartit la dosi en diferents administracions al cap del dia Formes liquides o per via parenteral (problemes d’absorció o per vòmits) Indicacions del ferro: tractament de : • les anèmies ferropèniques o la seva profilaxis en prematurs Palmira Homedes • • • durant l’embaràs en dones que pateixen menorràgies persones que han patit una gastrectomia.
ÀCID FÒLIC: també s’anomena àcid pteroïlglutàmic. Esta format per la combinació de l’àcid pteroic i el glutàmic. En els aliments es troba conjugat amb altres molècules de glutàmic, formant els folats. Quan ingerim els folats, el tracta gastrointestinal, s’hidrolitzen totes les molècules de glutàmic que s’obren i donen l’àcid fòlic que es el que s’absorbeix. Per acció del DHFR dues vegades, es forma el tetrahidrofolat (FH4) que es la forma activa de l’àcid fòlic .
Aquesta molècula és molt important perquè donarà lloc a coenzims que actuaran com a donadors o acceptors d’unitats de un àtoms de carboni (grups formil o metil).
Per donar el 5-metil-FH4, 510-metilen-FH4, 5-formil-FH4 (àcid folinic o leucocorina), 10-formil-FH4.
Tots aquest enzims participen en diferents reaccions, per exemple són important en la síntesi de purines, de metionina i per la síntesi de l’ADN. De tal manera que quan hi ha una deficiència d’àcid fòlic, esta reduïda la síntesi e ADN que es fonamental per una correcte eritropoesis. I per tant pareix una anèmia megaloblàstica.
L’àcid fòlic i la vitamina b12 estan connectats per la 5-metil-FH4 ja que el que fa es cedir un grup metil a la cobalamina o vitamina b12 i es forma la 5-metil-cobalamina. Aquets reacció és molt important ja que ens ajuda a regenerar FH4.
Indicacions de l’àcid fòlic: Tractament de l’anèmia megaloblàstica per dèficit d’àcid fòlic. Poden aparèixer en moments de desnutrició o malnutrició, situacions d’embaràs o lactància, celiaquia, pacient amb hemodiàlisis, i anèmies iatrogèniques (causades per fàrmacs): • • • Anticonvulsivants: fenitoïna i fenobarbital) augmenten el catabolisme d’àcid fòlic) primidona (disminució de l’absorció) Antimalarics: pirimetamina Tractaments crònics per altres fàrmacs com metotrexat, 5-fluouracil, triamtereno, timetroprim i zidovudina.
L’administració d'àcid fòlic són de 5mg al dia durant 3 a 4 mesos També es pot usat en profilaxis en prematurs, embarassades, diàlisi. Es dona per prevenir les malformacions del fetus com la espina bífida (per malformacions en el tancament en tub neural).
Això passa en els 28 dies de embaràs.
Palmira Homedes Si vol quedar-se embarassada, 2 o 3mesos abans de quedar-se ha de prendre suplement i prendre molts vegetals risc en àcid fòlic i continuar l’administració uns 2 o 3 mesos mes.
3 situacions en que no funciona l’àcid fòlic en anèmies causades per metrotexat, trimpetoprim i pirimetamina ja que són inhibidors de la DHFR per tant no es pot formar el FH4 que és la forma activa. En aquestes situacions, el que s’ha de donar és àcid folinic que és un dels coenzims preformats.
Administració per via oral. La depleció no es per mala absorció.
VITAMINA B12 o CIANOCOBALAMINA. Són 4 anells pirrònics que estan units a un cobalt que va unit a un radical. Depèn del radical és una diferent vitamina: • • Si el radical és el cianur Cianocobalamina Si el radical és un hidroxil Hidroxicobalamina Aquetes dues formes quan s’administren donen les formes actives de la vitamina B12, que és la: • • Si el radical és un metil Metilcobalamina Si el radical és el 5’-desoxiadenosil 5’-deoxiadenosil-cobalamina Una anèmia megaloblàstica està causada per problemes d’absorció de la vitamina. Seria el cas de l’anèmia perniciosa que presenta un factor intrínsec que es produeix a l’estomac que permet l’absorció de la vitamina b12. Si aquest factor no es produeix, o està molt disminuït es desenvolupa una anèmia megaloblàstica amb una disminució d’absorció de vitamina B12.
També espot produir a persones que han patit gastrectomia o resecció intestinal, malaltia inflamatòria intestinal, infecció per tenies del peix i els vegans estrictes han de prendre suplements de aquesta vitamina.
Les funció de la metilcobalamina és fonamental per una correcte síntesi de l’ADN per la seva participació en la via de l’àcid fòlic. El 5’metil-FH4 cedeix el metil a la vitamina be12 i es genera el FH4 i que estigui disponible per formar els coenzims importants per exemple per la síntesi de la pell.
En una deficiència de vitamina b12, la reacció no es produeix i per tant, no hi ha pas de metil.
Per tant, perdrem la font de regenerador de FH4 i queda sempre en forma de 5’metil-FH4. Com a conseqüència final estarà reduïda la síntesi d’ADN i haurà una anèmia megaloblàstica.
La desoxiderosil-cobalamina es fonamental per una conversió del metilmalonil COA a succinil COA. quan hi ha un dèficit, aquesta reacció no es produeix, s’acumula el substrat, es formem àcids grassos alterats i aquest s’incorporen en les membranes de les neurones, que provoca una simptomatologia neurològica. Per exemple pèrdua de memòria, parestèsies, hiperreflèxia.
Les indicacions de la vitamina B12: • • Tractament de l’anèmia per dèficit de B12 (anèmies secundaries a la anèmia perniciosa, gastrectomia, resecció ileal i malabsorció) Fonamental conèixer el difícil responsable de l’anèmia: o Si hi ha una deficiència de vitamina b12 i per error donem àcid fòlic podrem revertir l’anèmia si ho donem a dosi altes Palmira Homedes No revertirem els símptomes neurològics i pot inclús empitjorar. Poden arribar a ser irreversibles Hem de donar vitamina b12 • • • • La via habitual és la intramuscular ja que es deu a problemes en l’absorció. No existeix per via oral fàrmacs de vitamina B12 sola.
Cianocobalamina: 1mg/48h x 6h dosis IM + 1mgsetmana <x 1mes i 1mg/mes fins a la resolució.
Hidroxicobalamina (més usat) perquè est ames temps en el organisme. 1mg/48h IM x 7 dosis + 1mg/2 mesos.
Antídot en les intoxicacions per cianur (vitamina b12) Efectes adversos: • • Hiperuricemia Hipopotassemia (necessita molt de potassi per sintetitzar els nous eritròcits) Anèmies iatrogèniques: son les causades per fàrmacs, la majoria són efectes poc freqüents per exemple el Clonanfenicol pot causar anèmia aplàsia en un cas cada 20.000 persones tractades.
Altres anèmies ses poden predit per exemple com els antineoplàstics com el metotrexat ja que inhibeix la DHR.
Aquestes anèmies son resultat de la toxicitat directe o reaccions al·lèrgiques. Quan es donen aquests casos es recomana la retirada del fàrmac.
Són resultat d’anèmies iatrogèniques: • • • Anèmia aplàsica: fenitoïna, carbamazepina Anèmia megaloblàstica: metotrexat, , cotrimoxazol, fenitoïna, primidona i fenobarbital Anèmia hemolítica: metildopa, quinidina.
...