Tema 6 Desprendimiento de retina (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Oftalmología
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 01/04/2016
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A.Bernabeu 1 Desprendimiento de retina TEMA 6: DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA Tiene mucha importancia en la retina. Está tracción vítrea hace que se levante la retina, es la separación del epitelio pigmentario de la retina neurosensorial se llena de líquido subretinal.
Este espacio es virtual y si hay un esguince arriba entra el líquido más rápido que si es inferior donde es más lento, por gravedad.
Además la visión está detrás y no le afecta la visión tiene un desprendimiento subclínico. Si se desengancha la retina no vemos porque los fotorreceptores se quedan con una irrigación precaria provocando la muerte celular. Si se desprende la macula la posibilidad de ver bien es escasa.
TIPOS REGMATÓGENO: es el desprendimiento de retina con agujero, es el más frecuente. Se produce por la aparición de una rotura en la retina a través de la cual pasa el vítreo licuadose separa la retina neurosensorial del epitelio pigmentario  acumulación de líquido. Hay que buscar el agujero. Siempre tenemos un esguince.
La retina está plegada o arrugada, el agujero suele estar en la periferia. Excepto el idiopáticos (excepto el miopico a nivel central o macular) el agujero se hace en la periferia donde la retina es más fina y más vulnerable.
Factores de riesgo:       Miopía a nivel central Cambios seniles (atrofia de la retina), arteriosclerosis Traumatismos oculares que originen una isquemia Intervención de cataratatras una operación de cataratas aumenta el riesgo de desprendimiento del vítreo posterior, porque el cristalino tiene menos grosor, la lente es más plana y la presión es un poco diferente, se ha producido un cambio estructural y su mecanismo de acción. La cirugía siempre cambia la estructura.
Degeneraciones de la retina periférica no todas, las atróficas no, pero si las que hacen agujeros que se fibrosan Historia familiar o personal de desprendimiento de retina TRACCIONAL: provocado por tractos fibrosos vítreos que tiran de la retina como retinopatía diabética proliferante. Frecuente en diabéticos.
 Una fibrosis o adherencias generan fibrosis y tracción. Los neovasos se fibrosan y también provocan tracción, sangran y exudan y se fibrosan. Las membranas epirretiniales también se pueden retraer y traccionar. El láser puede crear adherencias o cicatrices, que sella.
Hay que sacar el líquido y luego juntar las 2 capas.
A.Bernabeu 2 Desprendimiento de retina EXUDATIVO: por exudación de los vasos coroidales encharcamiento del espacio virtual entre retina y epitelio pigmentario como uveítis posterior (una inflamación en la coroides los vasos de la coroides sudan hacia el epitelio pigmentario), tumores, patología vascular… la retina se levanta por inflamación, un melanoma en la coroides que hace vasos, exudan y se desprende la retina.
Los neovasos se fibrosan al exudar, y pueden adherirse al vítreo o retina.
DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA REGMATÓGENO Mecanismo: 2 componentes   Degeneraciones de la retina periférica que se ha roto Alteraciones vítreas (tracción) Clínica: Fondo de ojo: Retina de color blanco-gris, elevada, en forma de bolas. Suele observarse algún esguince retinal. Pueden ser subclínicos y no evidenciarse. Cuando se levanta, esta móvil y quedan unas bolsas sereliformas y se ve blanco, lo rojo es la coroides.
DEGENERACIÓN EN PALISADA En la periferia de la retina podemos tener multiples alteraciones y muchas crónicas que se han autocurado si no hay mucha tracción. El que tiene peligro es el agujero agudo con tracción.
DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA CLÍNICA Esguince:   Fotopsias por la tracción o estimulo físico sobre la retina.
Miodesopsias (desprendimiento vítreo posterior, hemorragias) se ven manchas negras si hay sangre.
Desprendimientosdisminución de la agudeza visual, sensación de cortina que progresa disminuyendo el campo visual. La progresión es más rápida, pocos días, si el esguince es superior y más lento si es inferior. El desprendimiento subclínico suele ser periférico y no da nada y el clínico va haciendo que pierdas visión (si es superior se verá perdida campo visual de inferior hacia arriba siempre del revés) de forma progresiva será más rápido si está arriba que abajo.
No dolor.
EVOLUCIÓN DEL DESPRENDIMIENTO Concordancia entre agujeros y desprendimiento, para saber que agujero ha empezado la patología. Normalmente encontramos más de un agujero pero uno provoca la patología.
TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATOGENO A.Bernabeu 3 Desprendimiento de retina Objetivo tapar el esguince para que el líquido se reabsorba por la coroides y se cura. Pero de normal la retina no está sana y hay que disminuir la tracción para evitar roturas por otros lugares y servirá de profilaxis para evitar desprendimientos futuros.
Oclusión del esguince poner en contacto el epitelio pigmentario con el resto de la retina provocando una quemada con láser, frio (crioterapia) o calor (distermia) para producir una inflamación capaz de formar una cicatriz péxia definitiva.
Es una herida que crea una adherencia anómala (mediante calor, laser, crioterapia), se hace una péxia definitiva no se volverá a separar.
Disminuir la tracción vítrea:   Banda de silicona en el ecuador suturada a la esclera  en la base vítrea donde no se puede eliminar todo el vítreo y se pueden generar adherencias, aprieta el ojo como un cacahuete desde la base vítrea y evitan la retracción Vitrectomía lo más completa posible, sobre todo, en el área del esguince Oclusión externa del esguinceIndentación externa, para contactar las dos capas puedes apretar la capa de fuera hacia adentro, sería una oclusión externa del agujero. No entras en el ojo, si hay mucho líquido hay que drenar el líquido es una maniobra problemática porque puede sangrar y solo se puede pinchar en las partes anteriores. Es una técnica muy poco lesiva, no tan curativa como la vitrectomía. Es una técnica clásica. En un joven hay que intentarla.
Eliminar la tracción, indentación interna vía de entrada de suero o gases, que tiran el líquido de la retina hacia abajo, hace que las dos capas estén juntas.
Se pueden usar gases o aire, ventaja que si hay líquido y aire el gas estará arriba y taparan el agujero, será un gas expansivo y se reabsorben. Se puede usar silicona pero hay que sacarla. Hay que conseguir que los agujeros queden planos y la péxia.
No hay evidencia de que técnica es mejor pero se recomienda la oclusión para jóvenes ya que tiene muchas menos complicaciones posteriores.
A.Bernabeu 4 Desprendimiento de retina ESGUINCE SIN DESPRENDIMEINTO DE RETINA si no se llega con láser porque es muy anterior u opacidad del cristalino, se hace crioterapia a través de la esclera.
TRATAMIENTO Oclusión del esguince: indentación Externa  extraescleral, empujar con un explante la esclera y coroide hasta contactar con la retina.
Interna se empuja la retina hacia fuera hasta contactar con el epitelio pigmentario y la coroide mediante gases expansibles (ventaja que el gas quedará siempre arriba y ayudará a la péxia y el vítreo los reabsorbe, pero deben estar en una posición concreta), aceite de silicona (dura más tiempo pero se tiene que sacar y se usa en casos más difíciles como en niños, siempre quedan restos que pueden dar problemática), sustancias perfluorocarbonadas VITRECTOMÍA Permite:  Resección de las tracciones sobre la retina (proliferaciones vitreoretinales)  Drenar el líquido subretinal por vía interna, fotocoagular e intercambio con gases o aceite de silicona.
EVOLUCIÓN Si no se cura, acaba perdiendo el ojo porque se extiende a toda la retina, acaba haciendo una hipotonía y se muere.
El tratamiento postural previo a la cirugía limita la evolución. Para que no aumente.
La extensión del desprendimiento retinal, antigüedad, movilidad de la bolsa, sangre en el vítreo, tamaño, situación y nombre de esguinces tienen influencia en el pronóstico.
Un agujero a las 6 si le pones gas el paciente debe estar muy posicionado y el gas es muy poco eficiente porque tiene que tener la cabeza hacia abajo y normalmente se pone la silicona que se más efectivo.
El 70-90% de los desprendimientos de retina se curan anatómicamente. La recuperación funcional depende de si la macula está o no alterada (si se ha levantado la macula recuperará menos).
PROFILAXIS Tratar lesiones afavorecedoras con láser, degeneración en palisada (enrejado) y en baba de caracol con agujeros o signos de riesgo. Tratar esguinces agudos que no han producido aun desprendimiento de retina. Revisar si hay esguinces en el ojo contralateral o en el operado, en el caso que aparezca alguno de nuevo. Mucho laser en la periferia de la retina no se debe hacer porque una péxia en un lado de la retina acaba dando también tracción por esto se da A.Bernabeu 5 Desprendimiento de retina laser en todo el contorno de la retina. La degeneración en palisada y esguince agudo se tratará con láser. Fracaso de la cirugía de desprendimiento retinal por: - Esguince abierto - Proliferación vitreoretinal: es una retina que retrae No se sabe muy bien porque pasa esto.
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