08. TBC (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 19/04/2016
Descargas 22
Subido por

Vista previa del texto

usuario: albamorant TEMA 8: TUBERCULOSIS PULMONAR (Dr. Pifarré) La tuberculosis continua siendo una de las enfermedades infecciosas con más morbi-mortalidad en los países pobres. España es uno de los países occidentales con mayor incidencia. La incidencia se centra en los inmigrantes (hasta el 40% de su incidencia). Muchas veces el Mycobacterium tuberculosis puede que sea resistente.
La incidencia es de 48 casos / 100.000 habitantes en Europa. En España 20 casos por cada 100.000 habitantes.
Hay que distinguir: • Infección: no todas las infecciones desarrollan enfermedad. Contacto con el bacilo.
• Enfermedad: manifestación clínica de la infección INFECCIÓN TBC Fundamentalmente por vía aérea, aunque también puede ser vía accidental por manipulación de mycobacterias (raro). La infección depende de: • Capacidad contagiante (baciliferos) • Grado de intimidad • Duración de la exposición El diagnóstico se confirma mediante: • Prueba de tuberculina: prueba clásica • Pruebas para determinar la producción de interferón gamma.
TUBERCULINA El tipo de antígeno utilizado es el PPD (purified protein derivative), y en España la variante RT-23 con Tween 80 como antiadsorbente 2U. Se coloca a nivel intradérmico (intradermorreacción).
Es la llamada técnica de Mantoux y normalmente se practica una inyección intracutánea en la cara anterior o posterior del antebrazo. Se debe de ir con cuidado de no pinchar venas y que la zona este libre de lesiones.
Hay que marcar la zona porque se lee en 48-72h. Para leerlo se mira el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo, y más que el rojo, se mide la induración.
El resultado del PPD es + si: • Diámetro de la induración > 5mm (tener en cuenta los días de inicio de la infección).
• Existencia de necrosis o vesículas • Vacunados: se considera que es + si el diámetro es > 15mm.
No nos indica si la bacteria es típica o atípica este test.
Efecto Booster: aquella situación en que pacientes de edad avanzada, aunque han tenido contacto con el bacilo, sale negativa la prueba. Pero se debe de repetir a las semanas, porque hay una pérdida de memoria de la inmunidad y con el primer PPD recordamos la inmunidad.
Conversión de PPD: el resultado + pasa a en los dos primeros años.
usuario: albamorant INDICACIONES DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA FALSOS NEGATIVOS EN LA PRUEBA En caso de que un paciente tenga contacto en la TBC pero sale negativa la prueba.
INTERFERÓN GAMMA Se basa en la detección de esta citocina, fundamentalmente en la infección TBC. Permite: • Discriminar entre vacunados BCG y los no • Diferenciar la infección por M. atípicos (salvo Kansassi, Marinum y Szulgai).
• Detectar anérgicos • Excluir falsos negativos • Evita el efecto Booster Hay dos técnicas: • Quantiferon - TB Gold • T-Sport-TB usuario: albamorant PROTOCOLO SEPAR EN LA INFECCIÓN DE TBC RIESGO DE TBC EN INFECTADOS Infectados recientemente: • Contactos íntimos de TBC contagiosa • Conversores en los 2 años previos (sobre todo 1º año) • Inmigrantes recientes < 5 años de países con TBC alta • Niños < 5 años (sobre todo 2 primeros años de vida) • Adultos jóvenes y residentes y empleados en zonas de pacientes de alto riesgo Pacientes con riesgo de reactivación: • Infectados de: VIH, silicosis, diabetes mellitus, IRC-hemodiálisis, gasterectomía, trasplantados de órganos sólidos, carcinoma cabeza y cuello • Lesiones TBC previas no tratadas • Déficit ponderal > 5% • Drogas vía parenteral • Tratados con antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa • Corticoterapia u otros inmunosupresores DIAGNÓSTICO DE TBC Mediante: • Clínica • PPD • Radiología • Analítica CLÍNICA DE LA TBC La TBC puede ser: • Primaria: contacto inicial. Suelen ser niños o personas jóvenes, asintomáticos. Puede haber una clínica con: - Fiebre, - Tos - Anorexia - Pérdida de peso - Sudoración profusa - Dolor torácico - Astenia - Disnea - Eritema nodoso (lesiones violetas a la parte anterior de la piel): 12% manifestación inicial en algunas series usuario: albamorant • Postprimaria: es la que más se diagnostica. Hay un tipo de TBC que no es aérea su diseminación, si no sanguínea y es la TBC miliar, que puede producir afectación de otros órganos. Es asintomática en fases iniciales o inactivas. Raramente simula una neumonía aguda. Sintomatología: - Astenia, debilidad, anorexia, pérdida de peso - Febrícula vespertina: fiebre alta en caso de enfermedad extensa o cavitación - Tos seca o productiva, hemoptisis, dolor torácico, disfonia (afectación laríngea), disnea si enfermedad avanzada.
- Cefalea y dolor abdominal (TBC miliar) - Pericarditis, fistulas broncoesofágicas, erosión de la aorta, parálisis nervio frénico, S. Vena cava superior (afectación mediastínica por TBC ).
RADIOLOGIA Según el tipo de TBC.
TBC PRIMARIA Podremos encontrar: • Consolidación de 1-7 cm homogénea y bordes mal definidos. Raramente cavitación y afectación miliar. Poca diferencia entre afectación LS y LI.
• Aumento de ganglios linfáticos hiliares o paratraqueales (96%) • Afectación de las vías aéreas (atelectasias, hiperinsuflación localizada). Más frecuentes en segmento anterior del LS o LM.
• Calcificación (Complejo de Ranke) En edad adulta puede haber bronquiectasias.
TBC POSTPRIMARIA Suele afectar más en los segmentos apicales y posteriores del LS, y segmento apicoposterior del LI. La clínica tiene esta evolución diseminativa: • Exudativa local • Fibrocaseosa local • Imagen característica llamada en grano de mijo • Cavitación • Bronconeumonía y diseminación broncógena • TBC miliar • Bronquiectasias y broncoestenosis: como consecuencia de la evolución crónica de la TBC.
• Tuberculoma: las cavitaciones son invadidas por aspergilus.
TBC exudativa Consolidación de los espacios aéreos con distribución focal o confluyente, homogéneas y mal definidas. A veces acentuación de la trama broncovascular que se dirige al hilio. Presencia de cavitación en el 45%. El aumento de ganglios es muy raro (5%).
usuario: albamorant TBC fibrocaseosa La lesión exudativa mal definida, da paso a una lesión mas definida con contorno irregular. La curación se produce con tejido fibroso, perdida de volumen, sobreinsuflación y formación de bullas.
Cavitaciones Lisis de material caseoso hacia el interior del árbol bronquial. La pared de una cavidad TBC puede tener un grosor variable y un contorno regular con nodulaciones internas. A veces puede simular una bulla. En ocasiones tras tratar la enfermedad se vuelve inactiva, pero la cavidad se vuelve delgada y no desaparece.
Bronconeumonía y diseminación broncógena La licuefacción del material necrótico y su comunicación con el árbol bronquial produce una diseminación hacía otros segmentos pulmonares con múltiples sombras acinares pequeñas.
La extensión a través de los espacios aéreos puede producir una neumonía confluyente indistinguible de una neumonía aguda.
TBC miliar Focos puntiformes aislados y diminutos (1-3 mm) distribuidos de forma uniforme en ambos campos pulmonares. El intervalo entre la diseminación y la observación Rx es de 6 semanas o más.
Presencia de adenopatías en niños ( 95% ) y menos en adultos (12%). Se puede observar también foco de condensación (zona de la diseminación) en el 42% de los niños y el 12% de los adultos. El derrame pleural se presenta entre el 11-19%.
Bronquiectasias o broncoestenosis Bronquiectasias inciden más en segmentos apicales y posteriores del LS. Hacen que se facilite el drenaje y por tanto suelen ser asintomáticas. Puede haber hemoptisis. TAC es ideal en el diagnóstico.
A veces encontramos masa polipodea endobronquial / úlcera TBC.
Estenosis por fibrosis de estas lesiones o la bronquitis TBC. A veces Rx normal. Consecuencias de la TBC.
Tuberculoma Puede ser manifestación de TBC primaria o postprimaria. Lesión redondeada u ovalada de 0,5 - 4cm, con contornos regulares y bien delimitados. Puede estar calcificada (imagen).
BACTERIOLOGIA • Baciloscopia: mínimo 3 seguidas para aumentar la sensibilidad (50-80%). Se tiñen mediante Zielh-Neelsen o auramina. Cuanto más bacilos haya en el cultivo es más probable que sea positiva. Puede ocurrir baciloscopia - y cultivo + en el 25% de todos los pacientes, y en el 5-10% de los cavitados. EL 30-50% no son bacilíferos.
• Cultivo: más sensible que baciloscopia (10 bac/ml). Los tradicionales (Lowenstein) tardan entre 3-6 semanas. Existen cultivos mas rápidos como el BACTEC que reduce el tiempo en 1-2 semanas (medios líquidos automatiza) • Broncoscopia (sensibilidad > 90% en cultivo) • Serología (Ag 5 y 60) no ha sido concluyente • Test de sensibilidad: 1-5 semanas • PCR (cadena de la polimerasa ADN): más sensible que baciloscopia y cultivo. Problemas de falsos + • Pleura: ADA (adenosina desaminasa), interferon gamma, PCR usuario: albamorant ANATOMIA PATOLOGICA • Biopsia bronquial • Biopsia pulmonar • Biopsia de médula ósea (se identifican bacilos en 16-33%) • Punción transtorácica TRATAMIENTO TBC (CONSENSO SEPAR 2010) 2 meses con 4 fármacos y 4 meses con 2 fármacos (6 meses de tratamiento). Fármacos: • Isoniacida (H) • Rifampicina (R) • Piracinamida (Z) • Etambutol (E) • Estreptomicina (S) TBC pulmonar es una enfermedad que está muy estandarizada. Evitar la monoterapia: el enfermo mejora en los primeros días pero luego se vuelve resistente, por lo que se debe de dar más de un fármaco a la vez.
Todos estos fármacos tienen efectos secundarios por lo que se debe de hacer un control, así como las personas que han estado en contacto con el paciente.
QUIMIOPROFILAXIS La quimioprofilaxis puede ser: • Primaria: persona en contacto con paciente infectado.
• Secundaria: paciente PPD +.
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA Depende de si tiene límite con la edad o no: usuario: albamorant QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA Dos tipos de indicaciones: Las pautas son las estándar pero depende del país cambian. Las pautas de profilaxis también cambian dependiendo de la accesibilidad del paciente.
Contraindicaciones de la quimioprofilaxis: • Existencia de enfermedad tuberculosa • Antecedentes de quimioterapia antituberculosa, correcta o incorrecta • Antecedentes de quimioprofilaxis antituberculosa correcta • Imposibilidad de control y cumplimiento de la quimioprofilaxis • hepatopatía activa de cualquier etiología • Hepatopatía crónica: debe valorarse de forma individual, pues no siempre está contraindicada.
El tratamiento de la quimioprofilaxis consiste en: ...