21. Farmacoteràpia de la trombosi i els transtorns hemorràgics (2a part) (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 03/05/2016
Descargas 42
Subido por

Vista previa del texto

Jon_snow ANTICOAGULANTS ORALS – ANTIVITAMÍNICS K Hi ha 2 fàrmacs al mercat, l’acenocumarol, més usat a Europa i la warfarina sòdica (usada a Anglaterra i USA).
MECANISME D’ACCIÓ.
L’acenocumarol i la warfarina tenen una estructura similar a la vitamina K, s’uneixen a la epòxid reductasa, de manera que la vitamina K no es regenera.
Sense vitamina K es formaran factors de la coagulació inactius. Són anticoagulants in vivo (actuen al fetge), no funcionaran in vitro, en canvi l’heparina serveix en els dos casos.
El seu efecte anticoagulant es retrasa 2-4 dies, fins que desapareixen de circulació els factors de coagulació actius i són substituïts els inactius.
FARMACOCINÈTICA Funcionen bé per VO, tenen bona absorció, s’uneixen molt a proteïnes plasmàtiques. Travessen barrera placentària i apareixen en llet materna.
124 Jon_snow VARIABILITAT EN LA RESPOSTA. INTERACCIONS 1. Dieta à els productes vegetals aporten vitamina K, per tant l’efecte del acenocumarol es veurà reduït.
2. Afeccions hepàtiques à més risc d’hemorràgies pq hi haurà menys metabolismes.
3. Lesions renals 4. Interaccions amb fàrmacs à Es necessita monitoritzar el tractament per veure si s’està fent bé el tractament.
125 Jon_snow Es determina el INR periòdicament. Es el temps de protrombina del pacient en segons respecte un temps control, elevat a un paràmetre que iguala el resultat dels laboratoris.
Com més alt és el INR més risc hi ha d’hemorràgies sanguínies.
13/4/16 EFECTES ADVERSOS Possible aparició d’hemorràgies, un senyal d’alarma podrien ser: epistaxi, sagnat de genives, sagnat rectal, hematoma, hematúria... pot ser degut a un INR massa elevat.
Si es produeix una hemorràgia com a antídot es pot usar la vitamina K1 o fitomenandiona (necessita 12h per començar a actuar).
Si l’hemorràgia es molt intensa administrem plasma fresc i complex protrombinic (conte factors de coagulació ja formats).
126 Jon_snow CONTRAINDICACIONS.
NOUS ANTICOAGULANTS ORALS (NACOS) El seu ús esta limitat pel ministeri pq son molt cars.
- Dabigatran à inhibidor directe de la trombina. Es va formular en forma de sal pq es molt polar i no s’absorbia. És un profàrmac, ha de ser metabolitzat per carbosterases.
- Rivaroxaban - Apixaban - Edoxaban à inhibidor directe del factor Xa.
à inhibidor directe del factor Xa.
à inhibidor directe del factor Xa.
AVANTATGES S’administren a dosis fixes i no cal monitorització.
DESAVANTATGES En cas d’hemorràgia no tenien antídot, però en uns mesos hi haurà disponible un antídot contra dabigatran, però no en la resta.
127 Jon_snow INDICACIONS S’han anat aprovant noves indicacions poc a poc 1. Prevenció del trombo-embolisme venós després d’una cirurgia prostètica al genoll o maluc.
2. Prevenció de l’ictus i d’embòlia en una fibril·lació auricular no valvular.
3. Prevenció i tractament de la trombosi venosa profunda i embolisme pulmonar i en la prevenció de recurrències després d’una trombosi venosa profunda.
4. Rivaroxaban es pot usar en prevenció secundaria després d’un síndrome coronari agut.
No es pot usar en persones amb pròtesis valvulars, en comparació en warfarina hi havia més risc de hemorràgies i tromboembolisme. La AEMPS ha contraindicat el seu us en pacients amb pròtesis valvulars cardíaques.
COMPARACIÓ DABIGATRAN VS WARFARINA Respecte la warfarina redueix la incidència d’ictus, però incrementa la incidència d’infart de miocardi (això no és pq siguin dolents, sinó que la warfarina i acenocumarol tenen efectes protectors que no apareixen amb el dabigatran).
El dabigatran redueix la incidència d’hemorràgies intracranials, però incrementa les hemorràgies intestinals comparat amb warfarina.
128 Jon_snow Si avaluem les hemorràgies que poden comprometre la vida del pacient el dabigatran té menys incidència.
AJUSTAMENT DE DOSI No interaccionen tant com els AO, però si que hi ha casos on estan contraindicats o s’ha de reduir la dosi - Dabigatran à s’excreta activament pel ronyó.
o En cas d’insuficiència renal el fàrmac s’acumula i hi ha més risc d’hemorràgia.
Està contraindicat si hi ha una insuficiència renal greu.
o Cal reduir la dosi en IR moderada.
o Reduir la dosis en persones >80 anys o Edat 75-79 però un risc hemorràgic alt o pes baix cal reduir la dosi.
o Si hi ha associació amb verapamil s’ha de reduir la dosi.
- Rivaroxaban à també s’excreta pel ronyo però no de forma tant important com el 1r cas, per tant s’ha de reduir dosi en IR greu i moderada. Igual amb apixaban i edoxaban.
EFECTES ADVERSOS - Dabigatran: efectes gastrointestinals freqüents, com la dispèpsia - Rivaroxaban: dispèpsia i síncope - Apixaban: anèmia 129 Jon_snow INTERACCIONS Tenen interaccions potencials amb tots aquells fàrmacs que interactuen amb la glicoproteïna P, un transportador cel·lular que evita l’acumulació de fàrmacs dins la cèl·lula. Si hi ha inhibició de glicoP s’afectarà a la seva BD i s’acumularan.
Edoxaban i dabigatran son transportats per la glicoproteïna P.
- Si es combinen amb fàrmacs que indueixen la glicoproteïna P (com la rifampicina, que es inductor de glicoP, reduirà la seva concentració i el seu efecte).
- Si els associem amb competidors de la glico P com el ketoconazol faran que s’acumuli a la cèl·lula i augmentarà el seu efecte à possible hemorràgia.
Rivaroxaban i apixaban son substrats de GP i a més son metabolitzats per CYP3a4, per tant també interactuaran amb inductors o inhibidors de CYPa4.
CONTRAINDICACIONS - Mai associats a altres anticoagulants.
- Hemorràgia activa significativament clínica.
- Pateixen una malaltia amb risc significatiu d’hemorragia major.
- Contraindicats si la funció renal o hepàtica no és correcta (podríem ajustar la dosi).
130 Jon_snow NACOS VS ACENOCUMAROL IDARUCIZUMAB Anticòs monoclonal aprovat de forma accelerada. Actua a partir dels 5’ de la seva administració. Reverteix els efectes del dabigatran en cirurgies d’urgència o en hemorràgies que amenacen la vida del pacient i no es poden controlar.
És d’ús hospitalari i arribarà en uns 2-3 mesos. No actua contra els fàrmacs que inhibeixen directament el factor Xa.
ESQUEMA TERAPÈUTIC.
S’usen quan: 1. Els Anticoagulants Orals estan contraindicats, per exemple per una hispersensibilitat.
2. Pacients amb antecedents d’hemorràgies intracranials.
3. Pacients amb ictus isquèmic amb alt risc d’hemorràgies intracranials.
4. Pacients que estan ben controlats per l’INR però tot hi així pateixen tromboembolismes o hemorràgies greus.
5. Pacients que no controlen INR tot i el bon compliment.
6. Impossibilitat d’accés al control al INR.
131 Jon_snow Segons la societat espanyola d’hematologia, seria bo continuar amb AO i no usar NACO en pacients amb: - Pacients amb sangrat GI.
- Pacients amb dispèpsia.
- Pacients amb insuficiència renal.
FÀRMACS FIBRINOLÍTICS La plasmina es un enzim que destrueix el coàgul formant fibres solubles. La plasmina es forma a través d’una forma inactiva, el plasminogen. Aquest es pot trobar lliure en el plasma o associat a fibrina (formant part del coàgul patològic).
Un bon fibrinolític és aquell que activa el plasminogen associat a fibrina, pq seran els que desfan el coàgul patològic. No interessa activar el que esta lliure en el plasma, pq la coagulació estarà reduïda i hi haurà una destrucció dels coàguls fisiològics (eviten que les hemorràgies petites progressin).
Sempre s’intenta activar selectivament el plasminogen associat a fibrina.
ESTREPTOQUINASA.
L’estreptoquinasa és produïda per estreptococs ß-hemolítics, ha de formar un complexe amb una molècula de plasminogen (1:1) per a ser activa. Aquest complexe un cop activat pot convertir molècules de plasminogen en plasmina.
Produeix al·lèrgies degudes a l’exposició o en persones que pateixen prèviament infeccions per estreptococs. Es produeixen anticossos que inactiven l’estreptoquinasa i donen variabilitat en la resposta.
Pot produir hipotensió causada per augment dels nivells de bradicinina.
UROCINASA L’urocinasa s’obté per tècniques de DNA recombinant. Pot fer efecte sense unir-se al plasminogen, però és menys efectiva que l’estreptoquinasa.
132 Jon_snow RT-PA / ALTEPLASA S’obté per DNA recombinant. Pot ser d’una cadena o de dues cadenes.
La seva activitat es multiplica per 400 en presència de fibrina, per tant serà bon fibrinolític. Un dels seus inconvenients es que té una baixa semivida plasmàtica, per això s’han desenvolupat derivats amb major vida plasmàtica, com la reteplasa o tenecteplasa.
Tots ells s’usen als hospitals i s’administren per IV. S’usen en la trombòlisi en casos d’infart agut de miocardi. La seva eficàcia és molt més alta si hi ha una administració molt ràpida després de l’infart agut de miocardi. La seva eficàcia baixa molt passades 6h de l’infart.
EFECTES ADVERSOS - Hemorràgies, sobretot la intracranial. S’usa un antifibrinolític (àcid tranhexàmic) per reduir la hemorràgia cranial. L’acid tranhexamic es pren per via oral i és un derivat de la lisina, que s’uneix al centre actiu del plasminogen i evita que continui destruint el coàgul.
APLICACIONS TERAPÈUTIQUES DE TOTS ELS FÀRMACS 1. Malaltia tromboembòlica venosa (inclou dues patologies, trombosis venosa profunda i embòlia pulmonar).
a. Profilaxi: heparines de baix pes molecular, amb dosi més baixa que en el tractament. També es poden usar NACOs.
b. Tractament: heparines de baix pes molecular + AO anti K que eviten l’extensió de la trombosi i les recidives. També NACOs. Els fibrinolítics s’usen en casos excepcionals, quan no podem usar els anticoagulants.
2. Malaltia arterial perifèrica a. Insuficiència arterial crònica en extremitats inferiors à AAS o Clopidogrel per prevenir un ictus o un infart de miocardi.
b. Oclusió arterial aguda perifèrica: Fem servir cirurgia, AAS i heparines no fraccionades.
133 Jon_snow 3. Malaltia cerebrovascular tromboembòlica: a. Pel tractament i prevenció secundària à AAS o Clopidogrel.
b. En valvulopaties, pròtesis valvular i fibril·lació auricular à prevenció primària amb antiagregants i anticoagulants per evitar embòlia.
4. Teràpia antitrombòtica en cardiologia.
a. Angina estable o inestable à AAS. Si el pacient està hospitalitzat adm AAS + HNF / HBPM.
b. Infart agut de miocardi à fibrinolítics (eficàcia abans de 6 hores). Limitats per les hemorràgies cerebrals.
134 ...