T4: Historia clínica (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2017
Páginas 3
Fecha de subida 06/10/2017
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Psicopatología TEMA 4: Historia clínica Historia clínica La historia clínica es toda la información / documentación que tenemos de la persona que viene a vernos al hospital desde el primer momento que viene hasta que dejamos de ayudarle ya sea porque se va a otro profesional o por lo que sea, debe quedar reflejado todo (lo que toma, que pruebas se le ha pasado…).
La historia clínica tiene 8 partes: 1. Anamnesis: a. Datos de filiación i. Ej.: Juan 42 años, vive en Hospitalet b. Motivo de la consulta i. Ej.: Viene por insomnio c. Historia del trastorno actual i. Síntomas e inicio de los mismos: cuanto más haga que padece el trastorno, peor pronóstico.
ii. Circunstancias y/o AV relacionados: es más fácil de tratar cuando está vinculado a un acontecimiento iii. Factores de estrés y conflictos iv. Curso del trastorno: continuo, intermitente, fásico, alteraciones del curso… v. Cambios del ajuste premórbido (antes del problema, que consecuencias tiene en su vida dicho problema en comparación a antes de sufrirlo) vi. Atribución del trastorno vii. Historia de tratamientos recibidos y resultados: cuanto más haya hecho por corregir el trastorno, peor pronóstico.
d. Historia personal (incluye árbol familiar, persona premórbida) i. Infancia: es una época muy importante de la vida 1. Embarazo, parto, lactancia, desarrollo… 2. Infancia, desarrollo, hábitos, dificultades… 3. Adolescencia… 4. Adultez: familia, pareja, sexualidad, hijos, trabajo, ocio, sociedad… 5. Antecedentes sanitarios físicos y mentales: si se ha tratado anteriormente e. Historia familiar 2. Exploración a. Física (apariencia) i. Presentación ii. Vestimenta iii. Higiene iv. Observaciones b. Psicopatológica: área por área para ver si hay alguna cosa que pueda producir ese estado. Se buscan síntomas que nos lleven a un cuadro clínico (fiebre + dolor muscular + mocos= gripe) c. Otras: inteligencia, tóxicos, etc.
3. Orientación diagnostica / diagnostico diferencial 1 Psicopatología a.
b.
c.
d.
e.
f.
• • TEMA 4: Historia clínica Se trata más de comprender que de diagnosticar Ojo al uso y abuso de test, cuestionarios y DSM Capacidad de escucha y contextualización ¿Qué más necesitamos además del diagnóstico? El diagnostico NO se puede hacer basándonos en la conducta externa y los rasgos superficiales El diagnostico SOLO se puede hacer si, además, escuchamos lo que la persona tiene que decir sobre lo que le ha sucedido en la vida.
Diagnóstico y diagnosticar o Conocimiento diferenciador o Conocimiento intensivo Diagnostico en psicología y psiquiatría o Como clasificación o Como teoría 4. Orientación pronóstica a. Duración: cuanto más dura el trastorno, peor pronóstico tendrá b. Tipo de patología c. Tratamientos previos y sus resultados: si ya ha pasado por varios tratamientos sin poder mejorar, el pronóstico será peor d. Soporte social (familiar, laboral, social, hobbies, nivel económico…) e. Cronocidad o agudez del trastorno: tiene que ver con la duración. Desde que se presenta el trastorno hasta que se hace la primera visita es una cosa, mientras que si van surgiendo crisis de vez en cuando, será otra cosa con otro pronóstico f. Presencia de acontecimientos vitales: si ha pasado poco tiempo entre el AV y el inicio del trastorno, buen pronóstico. La presencia de AVs de por sí puede suponer un buen pronóstico g. Edad de inicio h. Uso de tóxicos i. Presencia de enfermedades físicas j. Antecedentes de psicopatología 5. Factores etiológicos (predisposición, precipitación, mantenimiento): que predispone (rasgos o condiciones de la persona), que lo precipita (por ejemplo, el ataque de un perro) y que lo mantiene (generalmente se mantiene por la evitación) a. Equifinidad: se puede llegar a un mismo resultado a través de diferentes procesos y caminos. Los factores implicados en cada caso pueden ser diferentes, sin embargo, el resultado final es (relativamente) similar b. Multifinidad: los mismos factores de riesgo pueden dar resultados finales diferentes. Aunque el factor de riesgo sea claro y preciso del mismo no puede derivarse una única afección c. Contextualismo: el desarrollo de un individuo, normal o patológico- así como las transiciones más o menos difusas entre un estado y otro-, se produce en relación con un entorno y en esta situación interactiva todos los agentes implicados son activos “antes de deprimirte vigila que no estés rodeado de imbéciles” 2 Psicopatología TEMA 4: Historia clínica 6. Plan de tratamiento propuesto 7. Evolución y seguimiento 8. Epicrisis: resumen (máximo 2 folios) de TODO, lo más fundamental, sirve para cerrar la historia, por si el paciente vuelve de aquí 2 años o si hemos de derivar el paciente a otro profesional.
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