Tema 2. Modelo integrador de psicopatologia (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2015
Páginas 10
Fecha de subida 22/07/2017
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Psicopatología Ø Que sin las modernas técnicas de obtención de imágenes cerebrales, del EEG, de los ordenadores, de los rayos X, etc., conoceríamos poco más del cerebro y de la conducta que nuestros predecesores del siglo XIX.
TEMA 2. Modelo integrador en psicopatología: un enfoque transdiagnóstico 1.
Introducción El estudio de las causas de los trastornos psicológicos ha sufrido una transformación importante en los últimos años.
De modelos que buscaban explicarlos con base en causas únicas (teoría biológica, psicodinámica o cognitiva), se ha evolucionado a explicaciones basadas en modelos multidimensionales con base empírica. En la medida en que la investigación ha respondido a muchos interrogantes sobre los orígenes de los trastornos, ha quedado cada vez más claro que no es posible hablar de causas únicas o de procesos aislados.
Uno de los interrogantes que más ha intrigado a los clínicos e investigadores es: ¿qué hace que se desarrolle un trastorno psicológico? O, en términos del modelo médico, ¿cuál es la etiología de los problemas psiquiátricos o psicológicos? La respuesta sobre los orígenes puede ser importante para la prevención de trastornos psicológicos, aunque no necesariamente lo es para su tratamiento, ya que los factores responsables del inicio de un problema no siempre son los mismos que lo mantienen en la actualidad. Por tanto, un modelo en psicopatología debe explicar no solamente los factores etiológicos de los trastornos sino especialmente los de mantenimiento.
§ Enfoque de diagnóstico La dificultad para definir las características de un trastorno psicológico se puede atribuir a varios factores. En primer lugar, no hay acuerdo sobre los criterios que lo definen y sobre la adecuación de los actuales sistemas de clasificación. En el campo de la psicopatología hay 3 formas principales de realizar clasificaciones: v En la clasificación categórica, que es la que más se utiliza en el diagnóstico psiquiátrico, se definen los criterios que definen una categoría discreta y se le asignan los individuos que cumplen dichos criterios, mientras que se excluye a los que no los presenten. Este sistema categórico no permite definir el grado en que se presenta un problema ni las interacciones con otros procesos, sino simplemente si se observa o no se observa. Aunque este enfoque busca aumentar la fiabilidad, no siempre contribuye a la validez.
v El sistema dimensional se centra en el grado en que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una dimensión o un continuo. Un ejemplo es el de las teorías dimensionales de la personalidad como la de Eysenck (neuroticismo-estabilidad; introversión-extroversión). El problema con este sistema es que hace más difícil la fiabilidad.
v En el sistema prototípico, característico del DSM-IV, se definen “prototipos” de trastornos que incluyen síntomas esenciales, permiten la inclusión de síntomas secundarios y, a su vez, se establecen diferentes niveles de gravedad en los trastornos. Sin embargo, a pesar de aumentar la fiabilidad, se encontraron varias dificultades respecto a la validez debido a la alta comorbilidad entre los trastornos y al hallazgo de que las contribuciones genéticas no parecen ser específicas a trastornos específicos.
Con base en las dificultades observadas en la clasificación prototípica, el DSM-V incluye más características dimensionales y permite que diferentes trastornos compartan síntomas y características. Por tanto, el nuevo DSM-V representa una combinación del sistema prototípico y el dimensional.
Las dificultades antes mencionadas se pueden deber a que el concepto mismo de trastorno psicológico corresponde a un enfoque categórico al cual se le asigna un rótulo diagnóstico. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, en términos de fiabilidad, comunicación y organización de información, presenta varias dificultades: v Las categorías diagnósticas no son independientes, de ahí los altos niveles de comorbilidad entre diferentes trastornos, que son más la regla que la excepción.
v En psicopatología, el rótulo diagnóstico de un trastorno proporciona muy poca información sobre los factores de mantenimiento y por lo tanto sobre el tratamiento. Así, dos personas que cumplen con los criterios para el mismo diagnóstico pueden tener causas completamente diferentes para su condición y, por lo tanto, debe serlo también su tratamiento. Muchas veces se cree que darle un nombre a un conjunto de manifestaciones que covarían constituye una explicación: sabemos que una persona tiene una determinada sintomatología porque está deprimida, por ejemplo, pero a la vez sabemos que está deprimida porque presenta esa sintomatología. Es decir, se está dando una definición circular o tautológica que no está explicando en realidad el fenómeno.
8 Psicopatología v Se ha encontrado que hay procesos causales comunes a diferentes categorías diagnósticas gracias a la investigación genética y los estudios en neurociencias y en procesos psicológicos básicos. A lo anterior se suma el hallazgo de que los estudios del mismo tratamiento psicológico han probado su eficacia en diferentes categorías diagnósticas.
Todo lo anterior destaca la importancia de realizar una formulación clínica del caso centrada en los múltiples factores que dan lugar a determinados resultados emocionales, cognitivos y conductuales en un individuo particular, con el fin de desarrollar un plan de intervención acorde con las características particulares más que con base en una clasificación diagnóstica.
§ Multicausalidad en psicopatología Las propuestas de las causas de los trastornos psicológicos han estado directamente ligadas a circunstancias históricas y culturales y a las creencias predominantes en distintas épocas, por lo que las explicaciones estaban basadas en observaciones no sistemáticas del comportamiento y en supuestos no verificados sobre el origen de los trastornos. Posteriormente, con el desarrollo del método científico comenzaron a plantearse formulaciones más sistemáticas. Sin embargo, en los últimos años ha habido importantes avances en la investigación en psicopatología y hoy en día ningún investigador de la materia concluiría que es posible establecer causas únicas de los trastornos psicológicos.
A lo largo de los siguientes apartados se pretende describir un modelo integrador en psicopatología que tiene varias características: v Es la base para un modelo de formulación clínica transdiagnóstica que no sigue una única teoría que tienda a privilegiar un proceso causal particular, sino más bien sirve de marco de referencia para organizar los hallazgos empíricos provenientes de las ciencias biológicas y de las ciencias del comportamiento.
v Es empírico y se basa en las pruebas generadas a partir de la investigación, y no en supuestos conceptuales v Es transdiagnóstico, es decir, no está organizado alrededor de las categorías diagnósticas tradicionales, sino que se centra en los procesos causales básicos que son comunes a diferentes categorías diagnósticas y que tienen una participación etiológica común en diferentes tipos de categorías observadas.
v Es metodológico, porque pretende contribuir a la organización de la gran cantidad de información de resultados de estudios disponibles sobre el tema para ofrecer explicaciones coherentes, aunque provisionales, sobre el estado actual de conocimiento sobre las causas de la psicopatología.
v Es pragmático y busca tener una utilidad clínica que permita la evaluación de las características causales que faciliten el diseño de nuevos protocolos de intervención con base en datos sólidamente apoyados en resultados de investigación.
2.
Modelo multidimensional Los factores que causan el comportamiento –tanto funcional como disfuncional– pueden ser organizados en tres dimensiones: ambientales (contextuales), evolutivos (históricos) e individuales. Estas tres dimensiones están íntimamente relacionadas, ya que no es posible asignar toda la influencia causal a una de las dimensiones en ausencia de las otras. A su vez, tampoco es posible considerar una dimensión sin tener en cuenta las demás (ej.: no podemos considerar a la persona independientemente de su ambiente, ni tampoco considerar un ambiente sin individuos). Además de que no se pueden considerar aisladamente estas tres dimensiones, es importante analizar las formas complejas en las que se relacionan.
Sin embargo, no es posible considerar simultáneamente las tres dimensiones, sino que es necesario determinar cuál es la dimensión que se va a utilizar como punto de referencia, para evaluar su interacción con las otras dos. Por tanto, el cambio fundamental en psicopatología radica en que el interés ya no está centrado en la controversia sobre dónde se pueden ubicar las causas, sino más bien en investigar la forma en la que los factores causales múltiples se interrelacionan para dar lugar a diferentes resultados en distintos individuos.
§ Dimensión contextual/ambiental Hay diversos niveles del ambiente que pueden afectar al comportamiento normal y patológico. Las características del ambiente físico, tanto natural como construido, el ambiente familiar, las redes sociales, el 9 Psicopatología medio escolar y laboral, la cultura, etc., tienen una clara influencia en el comportamiento. Sin embargo, la dimensión ambiental se entrecruza permanentemente con las otras dos dimensiones.
§ El ambiente físico Numerosas investigaciones han mostrado la influencia del ambiente natural, como el clima, en el desarrollo del trastorno afectivo estacionario (TAE). Algunas personas que viven en latitudes marcadas por estaciones claramente diferenciadas y por períodos de poca luminosidad tienden a presentar un bajo estado de ánimo.
Es más, se observa un aumento de los trastornos bipolares y de episodios de depresión mayor en períodos en los que hay una disminución de la luz solar.
Las teorías para explicar este fenómeno se han centrado en el papel de factores neurobiológicos relacionados con ritmos circadianos y la melatonina. El TAE parece estar relacionado con la melatonina, una hormona segregada por la glándula pineal y que está relacionada con el sueño. Puesto que la melatonina se produce solamente en la oscuridad, es probable que el aumento en su producción pueda desencadenar depresión en personas que ya tienen una vulnerabilidad. La melatonina se fabrica a partir de la serotonina, por lo que si se genera más melatonina disminuye la serotonina, que el neurotransmisor asociado a la depresión.
Es muy característica de este trastorno la depresión atípica (duermen en exceso, comen en exceso). La terapia recomendada es la terapia lumínica, y funciona mucho mejor a primera hora de la mañana (relacionado con los ritmos circadianos).
§ El ambiente sociocultural Quizá el tipo de trastorno en el que más se observa la interacción entre la dimensión ambiental y la evolutiva es en los trastornos alimentarios. Éstos tienden a desarrollarse fundamentalmente en la adolescencia y en la adultez temprana, y es en esos grupos en los que la cultura y la publicidad en los medios de comunicación sobre el ideal de aspecto corporal tienen su mayor influencia.
Por otra parte, los avances recientes en la investigación sobre los trastornos afectivos señalan la importancia de los factores del contexto, el estrés ambiental y la disponibilidad de fuentes de satisfacción de necesidades a través de actividades en el inicio y el mantenimiento de la depresión.
§ Dimensión temporal/evolutiva Como ya se ha comentado, la manera en que el ambiente afecta al individuo depende en gran parte de su estado de maduración, es decir, de la evolución de su estructura biológica en interacción con el ambiente, así como de su historia de aprendizaje y cúmulo de experiencias a lo largo de la vida. A continuación se describirán estos dos factores de la dimensión temporal y la forma en que interactúan con el ambiente para producir resultados a nivel individual.
§ Factores de desarrollo y maduración: psicopatología evolutiva La psicopatología evolutiva se ocupa de estudiar la forma en que algunos trastornos tienden a presentarse más en ciertas etapas de la vida. Por ejemplo, hay trastornos que son específicos del comienzo de la vida, como el espectro autista, y otros, como el Alzheimer, que son característicos del final de la vida. Sin embargo, la forma en la que se manifiestan los trastornos que suelen ocurrir a lo largo de la vida, responde a diferentes procesos causales y distintas manifestaciones específicas dependiendo del desarrollo de los factores psicobiológicos.
§ Historia de aprendizaje y vulnerabilidades La segunda forma en que la historia puede tener una influencia sobre el comportamiento es a través de la experiencia y el aprendizaje de repertorios de comportamiento, emociones, modos de transformar la información (procesos cognitivos), mecanismos de afrontamiento, etc. Aunque no podemos cambiar el pasado, el aprendizaje permite entender de qué modo las experiencias que hemos tenido anteriormente pueden actuar sobre los diferentes procesos psicológicos en el presente.
§ Dimensión individual La dimensión individual implica por una parte las características biológicas (genéticas, morfológicas y fisiológicas) que se manifiestan en el comportamiento y, por otra, los procesos psicológicos básicos que nos permiten entender cómo interactúa el ambiente con las condiciones biológicas del organismo. La dimensión 10 Psicopatología individual comprende al mismo tiempo los resultados de la relación entre el ambiente y la biología a lo largo del tiempo, así como los factores causales actuales que a su vez actúan sobre el comportamiento.
3.
Procesos causales transdiagnósticos Como se ha comentado antes, el modelo se puede analizar desde cualquiera de las tres dimensiones. A continuación, se tomará como marco de referencia la dimensión individual.
§ Nivel 3. Respuestas específicas y “síntomas” Éste es el nivel más concreto en el que se pueden ubicar los elementos específicos que constituyen una disfunción o un trastorno psicológico. Estas respuestas específicas pueden ser de tipo fisiológico/somático (ritmo cardíaco acelerado, sudoración en las manos, sequedad en la boca, etc.), de tipo conductual/motor (atracón de comida, explosión de violencia física, lavarse las manos repetidamente, etc.), o de tipo cognitivo o verbal (pensamientos automáticos, interpretaciones erróneas, etc.). En general, este nivel corresponde a la descripción concreta de los comportamientos específicos bajo estudio.
En este nivel se ubican los objetivos específicos que se busca modificar en un programa de intervención; por ejemplo, aumentar las horas y calidad de sueño. Es importante aclarar que el componente fisiológico de una respuesta específica (resultado en el nivel 3) no se debe confundir con el proceso causal a nivel biológico (nivel 1). Por ejemplo, el aumento en el ritmo cardíaco (nivel 3) es el resultado de un proceso biológico básico, como puede ser la activación del eje hipotalámico-pituitario suprarrenal (proceso causal en el nivel 1). Si bien ambos eventos se observan fisiológicamente, el primero es resultado mientras que el segundo es causa.
§ Nivel 2. Covariaciones de comportamiento: clases de respuesta Las respuestas específicas no se dan de una forma independiente y desordenada. De hecho, la observación de que tienden a covariar ha dado lugar al establecimiento de categorías diagnósticas.
§ Clases estructurales de respuesta Cuando las diferentes respuestas están relacionadas por sustratos anatómicos o neuro-anatómicos comunes, se forman clases estructurales de respuesta. Por ejemplo, cuando una persona manifiesta un trastorno de ansiedad (ej.: crisis de pánico), las diferentes respuestas específicas tienden a agruparse en una categoría porque tienen el mismo sustrato biológico, es decir, la activación de la rama simpática del SNA. Las clases estructurales comparten una variable común de mantenimiento a nivel de eventos antecedentes, por lo que es posible predecir las otras respuestas asociadas. Y lo que es más importante: como todos los miembros de la clase tienen una causa común, al intervenir los procesos causales que producen una de las respuestas, es posible que las otras respuestas asociadas tiendan también a modificarse sin necesidad de intervenir en cada una de ellas.
§ Clases funcionales de respuesta Cuando las distintas respuestas específicas no tienen un sustrato neuro-anatómico común pero comparten una misma función, hablamos de una clase funcional de respuesta. El concepto de clase de respuesta fue introducido por Skinner (1938) para referirse a diferentes respuestas que podían ser completamente distintas en su forma pero que estaban mantenidas por la misma relación funcional. Por ejemplo, un niño agresivo puede insultar, pegar o quitar objetos para lograr que los otros niños sigan sus instrucciones.
Al igual que ocurre con las clases estructurales de respuesta, todos los miembros de la misma categoría se comportan de modo similar, de forma que si se interviene específicamente sobre uno de los miembros de la categoría, tienden a alterarse también los otros miembros de la categoría. Sin embargo, a diferencia de las clases estructurales, las clases funcionales comparten una variable común de mantenimiento que corresponde a eventos consecuentes. Por tanto, la identificación de clases estructurales o funcionales tiene importantes implicaciones no solo en la determinación de las variables que mantienen la conducta problema sino también en el diseño de métodos de intervención.
§ Categorías diagnósticas La práctica tradicional en psiquiatría y en psicología clínica ha sido la de asignar rótulos diagnósticos a las quejas observadas en los pacientes. Estos rótulos diagnósticos cumplen una función de comunicación entre los profesionales de distintas disciplinas en salud mental. A diferencia de las clases de respuesta, las categorías diagnósticas no siempre proporcionan información sobre las variables causales. A efectos de este modelo integrador, es importante indicar que el diagnóstico en psicopatología se basa en la categoría de covariación 11 Psicopatología y que su utilidad radica en su función de comunicación entre profesionales más que en el diseño del tratamiento en sí mismo.
§ Nivel 1. Procesos causales transdiagnósticos En este primer nivel se describen tres categorías superiores de procesos causales: procesos biológicos, de aprendizaje y transformación de información, y procesos de motivación. Estos procesos describen diferentes tipos de relaciones funcionales entre el ambiente y el organismo.
§ Proceso biológico Además de las influencias ambientales e históricas, existe un conjunto de características propias del individuo que son el resultado de la forma particular en que su conformación biológica ha interactuado con su contexto a lo largo del tiempo. Estas propiedades van a modular la forma en que el ambiente influye sobre el comportamiento y van a determinar los límites el aprendizaje y, al mismo tiempo, van a ser modificadas por el contexto.
Genética y psicopatología. Los científicos aceptan que, aproximadamente, la mitad de las características de personalidad y de las capacidades intelectuales se pueden explicar por factores genéticos. Sin embargo, la interacción entre los factores genéticos y los factores ambientales dista mucho de ser una relación simple y lineal en la que los genes determinan la influencia del ambiente en una sola dirección; se trata más bien de un camino de doble vía.
o El Nobel de Medicina Eric Kandel demostró trabajando con un molusco (Aplysia Californica) que, al someterlo a un proceso de condicionamiento pavloviano, no solamente se producían cambios funcionales en el fortalecimiento de las sinapsis sino también en la formación de nuevas conexiones sinápticas. Y aún más importante: encontró que el proceso de aprendizaje altera la genética celular si los genes que estaban inactivos, interactúan con el ambiente y se llegan a activar.
Caspi et al. (2003) estudiaron a 847 personas durante más de 20 años. Después de 26 años evaluaron a los que habían tenido depresión e identificaron la conformación genética en un gen transportador de la serotonina. Descubrieron que si los individuos tenían dos copias de alelos largos, poseían mejores tratamientos para afrontar el estrés. Sin embargo, al revisar la historia de los individuos, encontraron que si habían tenido una historia de maltrato durante su infancia, los riesgos de depresión se doblaban en la edad adulta. Lo importante de este estudio es que muestra la compleja interacción de genes y ambiente para producir un trastorno.
La mayor parte de nuestro comportamiento se debe a la influencia de varios genes, es decir, es poligénico. La genética nos proporciona tres evidencias claras: I.
Existe evidencia de que hay factores genéticos asociados a la psicopatología, pero esa evidencia, en el mejor de los casos, explica solo el 50% de la varianza del trastorno. Esto hace referencia a la esquizofrenia y al estudio de gemelos. Lo genético, las mutaciones genéticas, solo pueden llegar a explicar un trastorno mental si existen otras circunstancias que lo precipiten.
II.
No hay ningún gen individual que contribuya de manera sustancial a los principales trastornos psicológicos. Las contribuciones a cada trastorno mental provienen de muchos genes distintos, por tanto, con un efecto bastante pequeño. Si hay muchos genes que contribuyen a hacerte vulnerable a un trastorno, desde el punto de vista de la intervención, es una mala noticia.
III.
La contribución de los genes a la explicación de los trastornos mentales es siempre en términos de probabilidad, por lo que no es determinística.
En el caso de la esquizofrenia, los genes hacen que existan más receptores para la dopamina o favorecen la secreción de dopamina o que haya una infraactividad de la dopamina localizada en la corteza prefrontal (atención).
La epigenética es el estudio de los cambios heredables en el genoma sin que se produzca ningún cambio en la secuencia del ADN, de tal manera que el ambiente modifica la expresión de los genes.
La forma más habitual de las modificaciones epigenéticas en la secuencia de los genes son las marcas epigenéticas, como la metilación. Se sabe que esas marcas epigenéticas relacionadas con el ambiente se heredan hasta 13 generaciones. En psicopatología, además de tener en cuenta el legado genético, hay que tener en cuenta los factores ambientales activadores que modifican la secuencia genética. Por ejemplo, se sabe que las mujeres que experimentan elevados niveles de ansiedad durante el embarazo tienen hijos en los que se incrementa la probabilidad de que tengan asma.
12 Psicopatología Aplicado a la psicopatología, donde más se estudia la epigenética es en las experiencias tempranas: en la esquizofrenia no hay ningún gen que determine su aparición, sino que solo nos hace más vulnerables. Bentall recogió 30 años de investigación sobre esquizofrenia, y encontró que la mayor consistencia de estudio a estudio era que las personas que habían experimentado algún evento traumático antes de los 16 años tenían tres veces más de probabilidad de ser diagnosticados.
Weaver (2004) hizo un estudio, inicialmente con ratones, sobre la conducta afectiva de las madres y sus consecuencias para los descendientes. La novedad está en que se modificaba la epigenética de las neuronas, modificando la respuesta de estrés; las ratas recién nacidas que reciben escasa atención son más sensibles a los efectos del estrés y esto se hereda hasta 13 generaciones. Hoy en día, se puede concluir que el abuso, la negligencia, y las situaciones de desfavorecimiento social durante la infancia, favorecen la aparición a medio plazo de trastornos mentales, incluyendo la esquizofrenia. El problema de la epigenética es su reduccionismo.
o Modelo de diátesis-estrés. A partir de lo anterior, se ha propuesto el modelo de diátesis-estrés para explicar las relaciones entre genes y ambiente. De acuerdo con este modelo, las personas heredan ciertas tendencias o predisposiciones (diátesis) que pueden derivar en rasgos o características de temperamento que son susceptibles de activarse bajo ciertas condiciones de estrés. Estas tendencias genéticamente predeterminadas constituyen vulnerabilidades o factores de predisposición biológica que hacen que haya una mayor tendencia a desarrollar ciertas características de comportamiento si se dan las condiciones ambientales.
o Factores neurobiológicos. Además de los factores genéticos, otros elementos biológicos tienen un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de ciertos trastornos como la ansiedad y la depresión. Joseph LeDoux ha descubierto que las emociones en el cerebro siguen dos vías: una rápida y directa que va del tálamo a la amígdala (vía talámico-amigdalina), y otra, la vía alta, que va del tálamo a la corteza (vía talámico-cortical). Esto tiene un sentido adaptativo, ya que en una situación de peligro, lo que cuenta es la rapidez con la que se produce la reacción.
Por otra parte, la amígdala y otras estructuras del sistema límbico están conectadas con la corteza prefrontal. Sin embargo, mientras que las vías que conectan la amígdala con la corteza prefrontal son amplias y directas, las que conectan la corteza prefrontal con la amígdala son escasas y débiles.
Esto explica por qué el simple entendimiento o razonamiento cognitivo sobre una experiencia emocional no es suficiente para modificarla.
Estos hallazgos indican que, en el caso de las fobias, puede haber distintos procesos neurobiológicos en diferentes tipos de fobias. Por ejemplo, en las fobias específicas (fobias a animales o a la sangre), probablemente esté operando fundamentalmente la vía talámico-amigdalina, ya que así se explicarían los pobres resultados de intervenir solamente a nivel cognitivo en este tipo de fobias y la necesidad de intervenir mediante exposición, que es la manera de modificar los recuerdos emocionales en la amígdala. En otros tipos de fobias específicas (a los aviones o a los ascensores) los factores cognitivos desempeñan un papel más importante, especialmente en las fobias sociales o en las hipocondriasis. Esto explica por qué la combinación de tratamiento de exposición en conjunto con revaloración cognitiva ha dado los mejores resultados en su tratamiento.
Respecto a las implicaciones psicopatológicas de los neurotransmisores: Todas estas explicaciones son excesivamente simplistas, ya que se siguen descubriendo nuevos neurotransmisores y complejas interacciones entre los mismos.
v Serotonina: los niveles bajos de serotonina se asocian con depresión. En realidad, los niveles bajos de serotonina te hacen más impulsivo, más tendente a reaccionar de forma exagerada a los estímulos ambientales.
v GABA: es un relajante, un neurotransmisor inhibitorio que reduce la excitación general. Niveles bajos de GABA se asocian a problemas de ansiedad.
v Noradrenalina (norepinefrina): niveles altos se asocian con depresión.
v Dopamina: niveles altos se asocian a esquizofrenia. Hoy la dopamina no se entiende en términos de baja o alta, sino como un interruptor cerebral, ya que es un inhibidor o un facilitador de los procesos mentales.
v Glutamato: produce exactamente el efecto contrario que el GABA. Es un excitador de las neuronas, por lo que si uno excita y otro inhibe, hay que entender a los dos conjuntamente. El glutamato se ha relacionado con los trastornos de personalidad (extroversión), entre otros, pero también con la esquizofrenia. Se ha encontrado que adolescentes que sufren estrés crónico tienen problemas en la expresión de los receptores del glutamato, y cuando se produce ese 13 Psicopatología desequilibrio (entre el glutamato y el GABA) se produce un incremento de la dopamina, lo que favorece la aparición de los síntomas de la esquizofrenia (alucinaciones y delirios).
Las estructuras cerebrales relacionadas con la psicopatología son el lóbulo frontal (pensamiento, razonamiento, memoria y comportamiento social, es decir, procesos cognitivos superiores), el sistema límbico (regula emociones, aprendizaje, impulsos, sexualidad y agresión), con sus estructuras como la amígdala (miedo, depresión), el hipocampo (trauma, TEP), los ganglios basales (TOC) y el hipotálamo (conducta agresiva). No obstante, los trastornos psicológicos no se producen por alteraciones identificables localizadas en estructuras específicas del cerebro.
La historia de aprendizaje de una persona es clave, ya que una misma sustancia neuroquímica tiene una reacción diferente. Hay una interacción entre el funcionamiento cerebral y la historia de aprendizaje de las personas.
¿De qué evidencias de interacción disponemos? Insell (1986) utilizó a monos Rhesus idénticos y los dividió en dos grupos. Un grupo tenía control sobre su vida (podían acceder libremente a juguetes, comida, desplazamiento), mientras que el otro grupo solo podía acceder a la comida o a los juguetes cuando el otro grupo había terminado. Se administró un agonista inverso de la benzodiacepina (sustancia que genera un efecto contrario al GABA, es decir, que les activaba mucho; ansiedad y miedo) a ambos grupos. ¿Cómo respondió cada grupo? Los monos sin control se fueron a una esquina de la jaula y se quedaron todos pegaditos con mucho miedo (pánico), mientras que el grupo que había tenido control no daba la impresión de estar ansioso, sino iracundo.
El TOC es un trastorno en el que la persona está invadida por pensamientos e imágenes repetitivas que le resultan extrañas. Eso lleva siempre a que el sujeto se vea obligado a llevar a cabo una acción que neutralice la ansiedad que le generan esas ideas o imágenes. Se les dice a ambos grupos (grupo control y grupo de personas con TOC) que piensen en aquello que más les preocupe.
Se observa que en las personas con TOC se activa una parte del lóbulo frontal, la superficie orbital.
La terapia para el TOC consiste en la exposición con prevención de respuesta, que evita la respuesta que neutraliza la ansiedad. Se observa que después de la terapia las personas con TOC tienen un patrón de actividad cerebral similar al del grupo control. Lo mismo ocurre con un tratamiento farmacológico. No obstante, los cambios que se producen en el cerebro como parte de las terapias solo son meros correlatos; no podemos concluir que una alteración en el lóbulo frontal esté causando un TOC.
A modo de resumen: Una predisposición genética hacia un trastorno, por muy fuerte que sea, puede no llegar a expresarse nunca si el individuo no se expone a determinadas situaciones.
Un ambiente disfuncional tiene un efecto limitado si no hay un legado genético y neurobiológico que facilite el desencadenamiento del trastorno.
Es muy simplista hablar de qué cambios en los neurotransmisores generan alteraciones de comportamiento, porque requiere que haya determinadas historias de aprendizaje que faciliten la aparición del trastorno.
§ Interacciones entre procesos básicos § Emociones. Las emociones son formas particulares de relación de los procesos básicos; no son un resultado de los procesos, sino interacciones entre los procesos. Como tales, se pueden considerar variables causales y de mantenimiento en los trastornos de comportamiento. Cuando las emociones producen o impulsan ciertas conductas que no son funcionales o adaptativas, se convierten en el objetivo de la intervención.
§ o Regulación emocional. Hay acuerdo en que las emociones son estados que preparan al organismo a la acción. Dentro de este contexto, el concepto de regulación emocional se refiere a un conjunto de estrategias dirigidas a regular los estados emocionales, como la selección/modificación de la situación, el despliegue de la atención, la revaloración cognitiva y la modulación de la respuesta.
o Conductas impulsadas por emociones. Desafortunadamente, en el caso de los trastornos emocionales, los mecanismos de regulación emocional que utiliza la persona son disfuncionales porque contribuyen a mantener el problema. las conductas impulsadas por emociones (CIEs) son estrategias que desarrolla el individuo para regular las emociones, y ocupan actualmente un papel central en nuestra comprensión de las causas y los tratamientos de los trastornos emocionales.
Afecto. Dentro del presente modelo integrador, el afecto se entiende, de manera similar a las emociones, como una forma particular de relación entre procesos básicos en la que predomina el proceso de motivación. A diferencia de las emociones, que se manifiestan por señales fisiológicas y son transitorias, el afecto tiene un predominio fundamentalmente de motivación, no presenta manifestaciones fisiológicas tan claras y tiende a ser más duradero y permanente en el tiempo. El afecto positivo es el resultado de contingencias positivas, mientras 14 Psicopatología que el afecto negativo es el resultado de ausencia de consecuencias positivas o de presencia de consecuencias negativas. El afecto, como el refuerzo, es un concepto relativo. Es decir, no se trata de si se tiene o no se tiene afecto, sino de cuánto se tiene.
§ Atención. Las personas con trastornos de pánico muestran un patrón desadaptativo de atención que conocemos como sesgo atencional o “hipervigilancia”, es decir, una atención selectiva hacia estímulos congruentes con sus miedos o preocupaciones. Los sesgos atencionales pueden incluir la detección selectiva de un estímulo en el ambiente (ej.: estímulos fóbicos), así como la focalización en cambios fisiológicos y sensaciones corporales (ej.: personas con pánico son muy eficaces detectando sensaciones corporales). Otro sesgo atencional es el de buscar en el ambiente recompensas, como la aprobación social (ej.: Trastorno Narcisista o Trastorno Límite).
§ Memoria. Es idéntica a la atención. La memoria selectiva consiste en el recuerdo selectivo de información que es congruente con sus miedos y preocupaciones. Esto se produce en muchos trastornos, como en el TOC, TEPT, Trastorno de Ansiedad Generalizado, trastornos de la alimentación, trastornos del Estado del Ánimo, trastorno bipolar, etc. La memoria sobre-generalizada se caracteriza por una memoria autobiográfica vaga, difusa y generalizada, de forma que se asocia a pensamientos como “mi vida no ha merecido la pena”. Esto ocurre en la depresión, en trastornos de la alimentación, en el TEPT, en trastornos bipolares, etc., pues el efecto que provoca es una distorsión del recuerdo.
Otro sesgo es la codificación y el recuerdo evitativo, que se traduce en un efecto de disociación: estrategias que emplea la propia persona que reducen el procesamiento y el recuerdo de información relevante para el individuo. Esto suele ocurrir en personas que, generalmente, están expuestas a un trauma, lo que provoca trastornos disociativos (ej.: amnesia disociativa). Otro sesgo de memoria son los recuerdos recurrentes e intrusivos, muy presentes en la depresión, los trastornos de pánico, la fobia social, el TEPT, etc., pues son recuerdos que se le imponen a la persona, no deseados, que incluyen información no deseable para el individuo.
§ Razonamiento. Conjunto de procesos de pensamiento como deducir conclusiones, generar juicios, recoger información, analizar hipótesis, etc. En términos de psicopatología nos podemos encontrar un sesgo cuando el pensamiento de una persona tiende a llevarle a unas conclusiones, de manera más o menos sistemática, que son independientes del momento y del contexto. Hay varios tipos de sesgos: o o o o Interpretación de estímulos ambiguos. Algunas personas tienden a presentar interpretaciones negativas o amenazantes de estímulos ambiguos, que son relevantes/congruentes para sus miedos o preocupaciones. Este sesgo está presente en los trastornos de ansiedad, en la fobia social, en el TEPT, en la hipocondría, en los trastornos alimentarios, en los trastornos psicóticos, etc.
Estilo atribucional. Las atribuciones pesimistas (internas, estables, globales) son muy características de la depresión.
Juicios de probabilidad. Es la tendencia a sobre-estimar la probabilidad de que ocurran acontecimientos negativos. Las personas que sufren ataques de pánico sobre-estiman el miedo que van a experimentar si vuelven a tenerlo y también la probabilidad de aparición, por lo que es un factor de mantenimiento del problema. Por otro lado, las personas con juego patológico sobre-estiman la probabilidad de obtener ganancias. Este tipo de sesgos están presentes en el TOC, en el trastorno de ansiedad, de alimentación, del estado de ánimo y trastornos psicóticos.
Examen de hipótesis (obtención de información). El sesgo de confirmación es la tendencia a estar de acuerdo con conclusiones que se ajustan a nuestras creencias previas y a buscar información que confirmen nuestras ideas. En el ámbito de la psicopatología se ha utilizado la tarea de las bolas, que consiste en lo siguiente: hay 100 bolas en dos cajas distintas; en una de ellas, hay 85 bolas rojas y 15 azules, y en la otra hay 85 bolas azules y 15 bolas rojas. La tarea consiste en preguntarle al sujeto: ¿cuántas bolas necesitas sacar para saber en cuál de las dos cajas hay más bolas de un color? Las personas con ideas delirantes o que puntúan alto en dicha variable necesitan menos bolas para tomar la decisión que las personas del grupo control. Es decir, toman decisiones con menos información. Pero ¿se trata de un problema de razonamiento o de un problema de recogida de información? Cuando a ambos grupos se les da la misma información, las conclusiones que sacan son exactamente las mismas (hacen el mismo juicio). Por tanto, es un sesgo de recogida de información, lo que se conoce como salto a las conclusiones. En otro experimento se comprobó que personas normales en un estado inducido de alta activación se comportaban exactamente igual que las personas (en un estado de no-activación inducido) que tenían un trastorno delirante. El fenómeno de “salto a las conclusiones” tiene un componente motivacional, y no es exactamente una alteración cognitiva en el procesamiento de la información, sino que es el estrés o la activación lo que les lleva a recoger menos información o a procesarla peor. Por 15 Psicopatología § § tanto, como las personas con trastornos delirantes parece que están en un permanente arousal, hay que ayudarles a recoger más información, a tomar decisiones, a disminuir la activación, etc.
Pensamiento. Las siguientes alteraciones de pensamiento son las más comunes: o Intrusiones. Pensamientos, imágenes, impulsos, espontáneos, indeseados y no controlados. Lo que diferenciaría a las intrusiones más y menos patológicas sería la intensidad, la frecuencia, el malestar que les provoca y el grado de controlabilidad. Los pensamientos intrusivos son característicos de la ansiedad generalizada, el TEPT, el TOC, etc. Como consecuencia de las intrusiones, se generan cadenas de pensamientos sobre causas y eventos y posibles consecuencias de lo que están pensando. Eso lleva a dos tipos de pensamientos: preocupación (pensamientos negativos temporales; ej.: ansiedad generalizada) y rumiación (analizar las causas de algo negativo: ¿por qué me ha tenido que pasar a mí esto?; ej.: depresión).
o Supresión del pensamiento. El intento deliberado por prevenir o eliminar de la conciencia pensamientos concretos. Cuando uno intenta suprimir un pensamiento, se produce un efecto rebote de incremento del pensamiento. Es muy característico del TOC, la ansiedad y depresión.
o Procesos metacognitivos. Se trata de una evaluación del propio pensamiento, incluyendo las propias creencias sobre el funcionamiento del propio pensamiento. La ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones sobre eventos de la vida cotidiana, ya sean cosas importantes o asuntos menores.
Dicen que se preocupan porque así pueden buscar soluciones a los problemas; sin embargo, al ver positivo el hecho de preocuparse, lo seguirán haciendo (factor de mantenimiento).
o Pensamientos irracionales. Son ideas rígidas y poco realistas; son emociones de tipo negativo. Forman parte de nuestra identidad; en lo más profundo de nuestra conciencia (ej.: debería caerle bien a todo el mundo; no valgo para nada; nunca he sido una buena persona, etc.).
Percepción. Capacidad para recibir, elaborar e interpretar la información proveniente de tu entorno y de ti mismo. Existen dos tipos de sesgos perceptivos: o o Distorsiones perceptivas. Percibir de manera diferente a la que cabría esperar según las características del estímulo.
Engaños perceptivos. Percibir sin fundamentarse en los estímulos realmente existentes en ese momento.
El delirio es una creencia inverosímil, infundada, firmemente sostenida, no modificable por evidencia contraria, que crea angustia y preocupa a la persona que le pasa.
§ Regulación emocional. Conjunto de estrategias dirigidas a regular los estados emocionales, es decir, a modificar, cambiar o mantener los estados emocionales. Por ejemplo, la supresión emocional, que consiste en la inhibición de la expresión emocional, es decir, en el control de la respuesta fisiológica y la inhibición de la expresividad del afecto). La supresión emocional está relacionada con el cáncer, pero sólo se ha conseguido demostrar dicha relación en mujeres.
El TLP (trastorno límite de personalidad) se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en los afectos. Junto a este patrón de inestabilidad, existe una notable impulsividad. El principal problema es la desregulación emocional, producida por una combinación explosiva.
El TLP se distingue por la v auto-destructividad, reacciones agresivas en las relaciones íntimas y v sentimientos crónicos de vacío profundo y soledad.
Las autolesiones disminuyen el malestar, por lo que son reforzadores negativos.
§ Una alta vulnerabilidad, ya que son personas enormemente sensibles al ambiente, a todos los estímulos emocionales y que además responden muy intensamente a esos estímulos emocionales. Además, tienen un lento retorno a la calma emocional.
El uso de estrategias de regulación inadecuadas y desadaptativas, que se puede compensar inhibiendo conductas inapropiadas relacionadas con los estímulos emocionales, ejerciendo el autocontrol, reaccionado o comportándose con independencia del estado del ánimo, centrándose racionalmente cuando se está en presencia de una emoción fuerte, etc. La desregulación es la combinación de un sistema de respuesta emocional hipersensible, por lo que hay mucho malestar y afectividad negativa.
Conducta. Dos tipos de conductas: o Escape-evitación. En estas conductas, la respuesta de la persona es impedir, evitar, interrumpir o escapar de las consecuencias aversivas que tiene para el individuo cualquier evento o situación. Al escapar de esas situaciones negativas eliminando las consecuencias negativas, la conducta de escape o de evitación queda reforzada negativamente. Esta conducta es característica de la fobia social, los trastornos de 16 Psicopatología o ansiedad, el TOC, los trastornos del estado del ánimo, los trastornos psicóticos, el miedo de hablar en público, etc.
Conductas de seguridad. Son conductas que a las personas les ayuda a protegerse de sus miedos, por lo que son acciones que producen satisfacción, alivio, etc. Por ejemplo, si tenemos fobia social podemos ir acompañados de alguien que nos de seguridad, llevar una petaquita para desinhibirnos, ponernos ropa con la que nos sintamos cómodos, etc.
Las contribuciones sociales han sido las menos estudiadas. Los modelos sociales no pretenden explicar todo el trastorno en su conjunto, sino que pretenden explicar cómo el ambiente favorece la aparición, el mantenimiento o la desaparición de los trastornos. Los factores culturales también influyen en la forma y el contenido de la psicopatología, ya que muchos trastornos se dan en todas las culturas, pero se manifiestan de manera diferente. Por ejemplo, actualmente nos encontramos en la época de la limpieza (ej.: nos duchamos más de lo que deberíamos), de ahí que la forma más común del TOC sea la limpieza.
Dentro de las dimensiones sociales se estudian diferentes aspectos, como los roles de género (el género favorece la aparición de determinados trastornos), el etiquetado social (las etiquetas tienen una parte destructiva sobre esa persona porque atraen la atención sobre una característica particular de la persona y se ignora la singularidad de la persona; la etiqueta se va imponiendo a la persona, y se acaba creando una nueva identidad social), la amortiguación social y los acontecimientos vitales estresantes.
¿Cuál es la variable social más importante que amortigua la aparición y/o recuperación de los trastornos mentales? El apoyo social. Una terapia psicológica en una persona con bajo apoyo social será muy complicada y no llevará a una buena recuperación. Los problemas de salud mental no se reparten por igual en todas las clases sociales: ya sea por la causación (crisis económica à suicidio) o por selección social (simplemente por el hecho de tener un trastorno mental, las personas descienden en la escala social). Los sucesos vitales estresantes provocan la aparición de psicopatologías, aunque son más importantes los estresores cotidianos (factores de mantenimiento > factores causales).
MODELO DE LA INTERACCIÓN INDIVIDUO-AMBIENTE El estrés hay que entenderlo como los acontecimientos presentes que exceden la capacidad de afrontamiento de una persona y que hace que se genere una conducta disfuncional (psicopatológica). La vulnerabilidad sería la suma total de influencias que ha tenido una persona a lo largo de su vida y que determinan su capacidad para afrontar las exigencias del ambiente.
Según esto, altos niveles de vulnerabilidad requieren bajos niveles de estrés para que se produzca una conducta disfuncional, mientras que bajos niveles de vulnerabilidad requieren altos niveles de estrés para que se produzca una conducta disfuncional.
También conocido como el modelo de diátesis-estrés, este modelo defiende que en las personas que son vulnerables a los trastornos (es decir, todos nosotros), solo se genera la respuesta psicopatológica bajo determinadas condiciones. Estos factores de vulnerabilidad pueden ser rasgos de personalidad, estilo de apego, factores biológicos (genes, anomalías cerebrales, alteraciones bioquímicas), factores sociales (roles de género, falta de apoyo social), factores psicológicos (alteraciones de los procesos cognitivos, deficiente autorregulación emocional, historia de aprendizaje). Los factores de estrés pueden ser desencadenantes biológicos (curso de una enfermedad) y desencadenantes psicosociales (acontecimientos traumáticos puntuales, estrés crónico). Este modelo debe ser tratado con un heurístico para entender por qué las personas tienen determinados trastornos psicopatológicos. La clave del estudio psicopatológico es establecer para cada trastorno, los factores de vulnerabilidad.
TEMA 3. Clasificación y diagnóstico de los trastornos psicológicos 1.
Los sistemas de clasificación en psicopatología Un innegable punto de partida es que la tarea de clasificar es propia no solo de cualquier actividad científica, sino de la misma necesidad humana de encontrar, o de imponer, orden en la realidad. Aun siendo una tarea legítima como empresa científica, los sistemas diagnósticos existentes son mucho menos consistentes y probablemente menos útiles de lo que se defiende desde el mundo académico y profesional.
Ø ¿Realidades o construcciones? Un sistema de clasificación permite explicitar una serie de criterios con los que poder identificar a individuos homogéneos respecto a tales criterios. El fin de la clasificación psicopatológica sería la realización de un adecuado 17 ...

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