Tema 20 Defectos de refracción (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Oftalmología
Año del apunte 2016
Páginas 13
Fecha de subida 07/04/2016
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A.Bernabeu 1 Defectos de refracción TEMA 20: DEFECTOS DE REFRACCIÓN Globo ocular: 2 elementos fundamentales en la refracción: o o Retina: capa sensible o receptora de la luz, es la película que capta la luz y envía la información a nivel occipital.
Sistema óptico (dioptrio ocular): conduce la luz hasta la retina necesitan lentes para que estos rayos converjan en un punto de la retina. Hay 2 lentes la córnea y el cristalino que proyectan la imagen hacia la macula SISTEMA ÓPTICO OCULAR Misión: Conseguir que los rayos desde un punto exterior penetren en el ojo y se reúnan en un punto determinado de la retina. Consta de 4 lentes sucesivas:     Córnea: es asférica, en la parte periférica la curva es más plana y a nivel central es más curva.
Humor acuoso: cierta propiedad refractiva.
Cristalino: se engrosa en su ecuador.
Humor vítreo: cierta propiedad refractiva.
Las que más influyen en la refracción ocular son la córnea con + 42 D (40-47D) y el cristalino +22 D (20-22) aproximadamente, son lentes convergentes por ello son +. Los rayos son enfocados en la retina gracias a estas lentes dando una imagen que se proyecta de forma invertida y de menor tamaño.
FORMACIÓN DE IMÁGENES Los rayos del exterior son diafragmados al llegar a la pupila hasta llegar a la retina.
Los rayos que vienen paralelos desde el infinito convergen al atravesar el dioptrio ocular reuniéndose en la retina. Un dioptrio es el sistema óptico formado por una sola superficie que separa dos medios de distinto índice de refracción. La imagen retiniana será real, invertida y de menor tamaño. Pero la Imagen que percibimos es no invertida y de tamaño normal invariable con la distancia del objeto.
A.Bernabeu 2 Defectos de refracción Concepto de emetropía y ametropía: Ojo emétrope: ojo normal, es aquel que estando en reposo (sin acomodar) forma su imagen en el plano retiniano. La acomodación es un fenómeno fisiológico, el cristalino aumenta en su ángulo antero posterior y se hace convergente en la visión cercana por contracción del músculo ciliar. En condiciones fisiológicas acomodamos y desacomodamos a mucha velocidad.
Ojo amétrope: es aquel que no forma su imagen a nivel retiniano (delante o detrás o en los 2 sitios):    Alteración del eje anteroposterior ojo corto/ojo largo Alteraciones en la curvatura cornealastigmatismos Posición anómala u opacificación de medios ópticosluxación cristalino, cataratas TIPOS DE AMETROPIAS ESFÉRICAS Todo el defecto es uniforme, la curvatura de las superficies refractivas es uniforme (esférica /asférica): MIOPIA: exceso de convergencia, la imagen se forma delante de la retina. Esto se debe a una mayor curvatura corneal, mayor espesor del cristalino o un ojo más largo. Visión borrosa de lejos. Se corrige con lentes divergentes que son negativas eliminando el exceso de convergencia y proyectando la imagen sobre la retina.
HIPERMETROPIA: déficit de convergencia, la imagen de un punto infinito se forma detrás de la retina. Esto se debe a un ojo más corto, un cristalino plano o una córnea muy plana, sin convergencia. Visión borrosa de cerca. Se corrige con lentes convergentes que son positivas para hacer que la imagen converja en la retina.
A.Bernabeu 3 Defectos de refracción NO ESFÉRICAS ASTIGMATISMO: alteración de cualquiera de las 4 lentes pero de normal es por un defecto de los radios de la córnea. Radio de curvatura en alguna de las superficies refractivas no es uniforme, generalmente en la córnea. A un punto objeto, no se le corresponde un punto imagen en la retina.
El origen es la córnea, que no es esférica y hay diferencias de los radios que la forman. En condiciones fisiológicas ninguna córnea tiene la misma potencia. Normalmente el párpado cubre una parte de la córnea y comprime el eje dando un astigmatismo fisiológico (mínimo que es asintomático).
En el astigmatismo un eje está más plano o más curvo que el perpendicular a 90o y se forma una imagen anterior y una posterior que provoca la visión borrosa.
PRESBICIA Pérdida involutiva (fisiológica) de la acomodación (visión cercana). A partir de los 40 años el músculo ciliar no se contrae igual por tanto hay una alteración de la acomodación y el paciente se tiene que alejar más para ver los objetos cercanos.
HIPERMETROPÍA Déficit de convergencia que hace que la imagen se forma por detrás de la retina.
Generalmente el eje anteroposterior es corto (<21mm ojo corto, 22-23,5mm sería lo normal, desde el ápex corneal a la macula).
A.Bernabeu 4 Defectos de refracción Aparece ya desde niños (todos son al nacer hipermétropes de 2,5-3 D) y a través de un esfuerzo acomodativo pueden enfocar a y no hay necesidad de llevar gafas.
Síntomas:       Ausentes: si acomoda Cefaleas vespertinas por el esfuerzo visual temporal, picor, enrojecimiento ocular, lagrimeo, visión borrosa transitoriaastenopia. Los pacientes que no acomodan pueden tener astenopia.
Visión borrosa o aberración En el niño puede aparecer además: o Ambliopia (ojo vago): cuando hay diferencia de dioptrías entre ambos ojos.
o Estrabismo convergente: 1D = 4 Dioptrías prismáticas, cuando acomodamos una 1D convergente, que son 4D prismáticas que son de convergencia. Para mirar un objeto de cerca, el ojo no está recto, hacemos convergencia con los ojos en el objeto que queremos mirar, junto con la miosis, lo hacemos de forma fisiológica: hay un estímulo parasimpático que hace que los ojos acomoden para ver de cerca, la pupila se hace más pequeña y se converge. En el hipermétrope el coeficiente está alterado, al acomodar una dioptría, el ojo se desplaza hacia nasal haciendo un estrabismo convergente, que se corrige con gafas sin cirugía.
o Puede estar asintomático incluso con 5D y no llevan gafas y aparecer los síntomas cuando va perdiendo poder de acomodación (adulto). Hay una pérdida de autoenfoque en la edad adulta, ha perdido la acomodación y se debe empezar a corregir conforme a lo que va perdiendo 1D, 2D, etc.
Hipermetropía de aparición tardía: debida a esclerosis del cristalino y pérdida de enfoque, Compresión del globo por tumores (más raro). A los 50-60 años, debido a que el cristalino se queda rígido, sin autoenfoque.
Miopización: los hipermétropes pueden tener una miopía falsa. Si tengo 4-5 D de hipermetropía para poder enfocar tengo que acomodar y el músculo ciliar se está contrayendo y a veces, se ha contraído tanto que ha ocurrido lo contrario, hay una miopización para ver de lejos, porque no se relaja. No hay que corregirlo con lentes negativas, hay que corregirles la hipermetropía para que no acomoden.
La visión cercana es mala pero la lejana es buena. Se corrige con lentes convergentes son +. Si la hipermetropía es leve puede ver bastante bien de lejos.
MIOPÍA Convergencia excesiva: aumento longitud axial (miopía axial). La imagen queda delante de la retina. Se corrige con lentes que son divergentes, con signo –. Aumento convexidad de las lentes oculares. Imagen delante de la retina:   Visión borrosa de lejos Visión cercana buena, no necesitan acomodar A mayor miopía: Peor visión de lejos y mejor de cerca A.Bernabeu 5 Defectos de refracción Dioptrías esféricas: 1D: Lente que tiene una distancia focal de 1 metro.
Miopía de -1D tiene un punto remoto de 1 metro. A partir de 1m ve borroso.
Clasificación: MIOPÍA SIMPLE Afecta a un 10% de la población, raza indoeuropea, >incidencia en la razas asiáticas, amarillas.
Aparece en el niño o edad escolar y evoluciona progresivamente. No presenta complicaciones retinianas.
  Miopía leve: hasta -3 D Miopía media: hasta -6D MIOPÍA DEGENERATIVA, MALIGNA O MAGNA Ojos muy largos, donde se altera la retina y la coroides porque no se adaptan al continente. Es un defecto de refracción > -6D. Puede originar: o o o o o Degeneración retiniana. Atrofia coriorretinina Degeneración macular atrófica: causa de ceguera Estafilomas posteriores Mayor predisposición a desprendimiento de retina por degeneraciones en retina periférica.
Neovascularización macular patológica Como ve el miope: visión borrosa de lejos, desenfocada (dependiendo del grado de miopía).
Visión nítida cercana. Con las gafas se ve la imagen más pequeña.
Evolución: puede estabilizarse o ir progresando.
Si se atropiniza el ojo se elimina la acomodación, esto se usa/usaba para frenar la miopía pero castiga la visión cercana. No hay ningún mecanismo para frenar la miopía.
ASTIGMATISMO El radio de curvatura de un eje o meridiano corneal es diferente que su perpendicular. Puede ser también cristaliniano. Suele ir con miopía o hipermetropía, raramente va solo.
Astigmatismo regular: la potencia de los 2 meridianos aunque diferente es constante. Se forman 2 imágenes lineales perpendiculares entre sí. Se puede corregir con lentes o cirugía.
Imagen : topografía, los colores cálidos son zonas de curva y los fríos zonas planas.
A.Bernabeu 6 Defectos de refracción Astigmatismo irregular: provocado por cicatrices corneales, queratocono. La potencia dióptrica de los radios afectados no es constante.
Hay múltiples focos que no convergen en un punto común en la retina, si no que se proyectan en diferentes puntos provocando una visión casi imposible por la dificultad que tiene el cerebro de interpretar los múltiples focos, dando una aberración óptica.
Tratamiento: quirúrgico y etiológico.
Tipos de astigmatismo regular: -Astigmatismo compuesto: las 2 imágenes están por delante o detrás de la retina:   Miópico compuesto (delante) B Hipermetrópico compuesto (detrás) D -Astigmatismo simple: Una imagen focal está en la retina y otra detrás o delante   Miópico simple A Hipermetrópico simple C -Astigmatismo mixto: Una imagen focal esta delante y otra detrás de la retina E Sintomatología: A.Bernabeu 7 Defectos de refracción Visión borrosa a todas las distancias (lejos y cerca), cefaleas, astenopia, según grado de astigmatismo. Pequeños astigmatismos < 1D pueden ver bien.
La mayor parte de la población tiene algo de astigmatismo.
Con la edad el párpado es más laxo y comprime el eje que se puede incurvar, se relaja el eje y tenemos un astigmatismo inverso frecuente en la edad. En un astigmatismo miópico inverso la visión de cerca es buena.
CORRECCIÓN ÓPTICAS DE LOS DEFECTOS DE REFRACIÓN (GAFAS O LENTES DE CONTACTO) HIPERMETROPIA: lentes convergentes (convexas, esféricas, positivas) para adelantar la imagen a la retina.
El estudio correcto, sobre todo en niños la primera vez, es con colirio ciclopléjico para paralizar la acomodación y estudiar el defecto, para descartar una falsa miopía.
MIOPIA: lentes divergentes (cóncavas, esféricas, negativas) para provocar divergencia de los rayos. También hay que hacer el estudio ciclopléjico.
ASTIGMATISMO: lentes esferocilíndricas positivas o negativas, el cilindro se expresa de 0º a 180º. Esféricas para corregir el defecto miópico o hipermetrópico y cilíndricas para ejercer su efecto en su meridiano perpendicular a 90º.
PRESBICIA (vista cansada, pérdida de enfoque o acomodación): Defecto fisiológico provocado por la pérdida de acomodación a partir de los 40-45 años lo que origina pérdida de enfoque en visión próxima.
Acomodación: hasta los 40 años el ojo conserva una acomodación de +3 D. Un ojo acomoda siempre 3 dioptrías y esto lo vamos perdiendo.
Necesaria para la distancia de lectura a 33 cm.
A.Bernabeu 8 Defectos de refracción Se contrae el musculo ciliar, se relaja la zónula y la lente aumenta de tamaño para ver de cerca (paradójico).
Clínica de la presbicia:     Alejamiento del plano de lectura al principio Visión borrosa de cerca Cefaleas con la lectura Astenopia Corrección: lentes convexas positivas. Conforme se va perdiendo el poder de acomodación. A los 60 años en general se ha pérdido las 3 D:    +1D a los 45 años +2D a los 50 años +3D a los 60 años En ametropías asociadas, la suma es algebraica:   En miopes se restan D En hipermétropes se suman D Un miope de -3D verá perfectamente sin gafas a los 60 años = 3D miopía-3D presbicia = 0 Si es hipermétrope de +2D se le suman 3D de la presbicia y tendrá un total de 5D.
CIRUGÍA REFRACTIVA La miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia pueden corregirse quirúrgicamente.
Indicación: paciente que quiera ser independiente de gafas. Valoración anatómica del ojo: No en todos los casos puede realizarse. Puede intervenirse sobre la córnea, cámara anterior y el cristalino.
Procedimientos: láser, lentes fáquicas, cirugía del cristalino, cirugía intracorneal.
CIRUGÍA CON LÁSER EXCIMER Elimina el espesor corneal en:    Miopías hasta -5-6 D Hipermetropía máximo 4 D Astigmatismo asociado Requerimientos:     Refracción estable (1-2 años) No ojo seco Grosor corneal > 500 micras Keratometrías > 39 D en hipermétropes y <47 D en miopes (riesgo de ectasia) A.Bernabeu 9 Defectos de refracción Técnicas: PRK: elimina el epitelio corneal y aplicar el láser. En miopías leves, que no pueda hacer un LASIK y grosor corneal ajustado. Es una técnica de ablación corneal superficial mediante láser excimer. Se realiza con gotas de anestésico. Tras retirar el epitelio corneal, se aplican impactos de láser sobre el espesor corneal. Procedimiento: 1. Retiramos el epitelio corneal (son solo 50µ).
2. Comenzamos el tratamiento con láser excimer.
3. Colocamos una lente de contacto terapéutica para disminuir el dolor postoperatorio y acortar el tiempo de cicatrización.
4. Limpiamos la zona de posibles restos y colocamos gotas de antibiótico y antiinflamatorio.
LASEK: es una técnica similar a la anterior pero se conserva el epitelio. Consiste la creación de un colgajo epitelial de la córnea, para lo cual se aplica una solución especial alcohólica, a continuación se utiliza el láser excimer para la ablación del tejido corneal que se quiere eliminar para corregir el defecto de refracción. Seguidamente el colgajo del epitelio corneal se vuelve a situar en su posición original y se coloca una lentilla protectora externa durante unos días.
LASIK: consiste en modificar la curvatura de la córnea para que las imágenes puedan enfocarse en la retina y la visión sea nítida sin necesidad de gafas ni lentes de contacto. Se quita el epitelio se pone el láser y se cierra. Usando un anillo de succión corneal suave se inmoviliza el ojo y se procede a obtener el colgajo o flap corneal usando un microqueratomo mecánico automatizado o con un femtosegundos que forma una serie de burbujas muy cercanas entre si A.Bernabeu 10 Defectos de refracción dentro de la córnea. En un lado del flap se deja una zona de unión como una bisagra para levantar el flap y reposicionarse. Se dobla el flap hacia atrás exponiéndose la córnea.
Se procede a la remodelación láser excimer para modelar el estroma corneal. El láser vaporiza el tejido de una forma controlada (eliminado tejido) y sin dañar el tejido adyacente.
Una vez el láser ha dado la forma al estroma corneal, se baja el flap y se coloca en su posición original donde se adhiere de forma natural.
LASIK CON MICROQUERATOMO: se crea un flap con el microqueratomo, se aplica el láser femtosegundo que quita las dioptrías y se vuelve a colocar el flap. Algo más seguro que el corte porque en ocasiones el microqueratomo puede atascarse en un corte en la mitad y entonces hay que suspender la intervención.
LASIK CON FEMTOSEGUNDO (provoca evaporización del tejido y corte). El corte del flap corneal en vez de microqueratomo se realiza con un láser femtosegundo. Corte más preciso.
Hace pequeños cortes, luego se levanta el flap y posteriormente se aplica el láser excimer. La ventaja que tiene es que si hay un problema en la mitad de la intervención, el flap no se ha despegado y no se crea un queratomo.
LÁSER CON LA TÉCNICA SMILE (solo usa el láser femtosegundo): primero se delimita, desde el exterior del ojo, con el femtosegundo el lentículo intracoreneal o porción de la córnea que tiene que extraer para corregir el defecto refractivo. Una vez delimitado, el láser hace una microincisión de 2mm A.Bernabeu 11 Defectos de refracción a un lado de la córnea por donde se retira el lentículo interno. Aquí el láser femtosegundo talla un lentículo intraestromal sin necesidad de realizar corte, solamente una microincisión para eliminar ese lentículo, proporcional a las dioptrías que queremos eliminar. Corta el intracorneal. Es lo novedoso, también existe, aunque bajo el riesgo de ectasia.
LENTES FÁQUICAS Corrigen defectos refractivos elevados, aunque sirven para todos, dependiendo del cirujano.
Indicaciones:      Miopías > 5-6 D Hipermetropíastodas Astigmatismos elevados > 3D Corneas adelgazadas donde no puede aplicarse láser Ojos secos: hay pacientes que se quieren operar porque no toleran las lentillas y si haces un LASIK como lleva anestesia sus síntomas emporan.
Requisitos:     Edad <50 años (en general), no es fundamental, si quiere operarse.
Refracción estable Cámara anterior > 3 mm profundidad Contaje endotelial bueno > 2800 cels/mm2 Modelos de lentes fáquicas: - IRIS CLAW (ARTIFLEX/VERIFLEX): anclada en el iris. Queda delante de la pupila.
A.Bernabeu 12 Defectos de refracción - PRECRISTALINAS: ICL (quedan delante del cristalino).
CIRUGÍA DEL CRISTALINO Clear lens extraction, colocación en saco capsular de la lente intraocular.
Corrección de ametropía, astigmatismo e incluso presbicia.
Indicada:    Pacientes > 50 años. Efectos de refracción grandes.
Présbitas Cierto grado de opacidad del cristalino. Con defectos de refracción grandes.
En operaciones de cataratas, aprovechan para quitarse las lentes. Una vez extraído el cristalino, se calcula la potencia de la lente. Existen infinidad de modelos.
SOBRE LA CÓRNEA 1. Ablaciones con láser excimer: basadas en la dominancia ocular, o crear una multifocalidad. Al disminuir el diámetro de la córnea, el paciente ve mejor.
2. Implantes corneales: Kamra: Lentes fáquicas: o o Nuevas y falta resultados IPCL multifocal Cirugía sobre el cristalino: o o o En catarata o cristalino claro Lentes multifocales Gold estándar En pacientes con miopía magna se pondría una lente fáquica si es posible. Si tiene el cristalino grueso y cámara estrecha hay que cambiar la lente.
A.Bernabeu 13 Defectos de refracción Los miopes, no de mucho, cuando llega la presbicia les disminuye las dioptrías.
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