MEIF 1 (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura MEIF
Año del apunte 2014
Páginas 6
Fecha de subida 05/12/2014
Descargas 8
Subido por

Vista previa del texto

URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Dolor. Dolor local, regional, global Dolor. Dolor local, regional, global 1.
Introducció. Objectius Aquesta assignatura pretén aportar eines per tractar els pacients que pateixen dolor.
D'una banda aprofundeix en les síndromes de dolor regional, especialment en la Síndrome de dolor miofascial (SDM) i en les Síndromes d’atrapament nerviós, que poden acompanyar a la SDM o presentar-se aïllades. I d'altra banda, en el dolor crònic. A més, el dolor muscular i el neurogènic, per les seves peculiars característiques, fàcilment esdevenen crònics.
Reflexiona sobre el concepte de dolor, que treballarem a les primeres classes: És un símptoma què indica l’existència d’una lesió? És només una sensació desagradable? És una emoció? És una conducta? S’aprèn o és innat? Es podria considerar un sentit com ara la vista, l’oïda...? Podem classificar les síndromes doloroses segons l’àrea que abasten: Dolor local  Bursitis (subacromial, olecraniana, trocanteriana, prepatel·lar, de la pota d’ànec)  Tenosinovitis (bíceps, supraspinós, tendó d’Aquil·les)  Entensopatie (epicondilitis, epitrocleitis)  Lesions tendinoses Dolor regional  Síndromes de dolor miofascial  Síndromes d’atrapament nerviós  Síndromes de dolor regional complex Pàgina Aquesta classificació, adaptada de Russell (1), és útil per centrar els objectius de l’assignatura, ja que ens dedicarem sobretot als síndromes de dolor regional, fent nomes esment als de dolor local i generalitzat (aquest últims els veureu a MEIF II). Una altra classificació és aquella que diferencia el dolor agut del dolor crònic, aquesta és clau per entendre el dolor dels pacients.
1 Dolor generalitzat  Fibromiàlgia  Encefalitis miàlgica/Síndrome de Fatiga Crònica  Síndrome d’Hipermobilitat URV,2014-15 2.
Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Dolor. Dolor local, regional, global Característiques del dolor agut versus el dolor crònic Dolor agut. Apareix després d’una lesió tissular per l'activació immediata dels mecanismes nociceptius. Constitueix un mecanisme fisiològic d'alarma per limitar el dany i iniciar els mecanismes de reparació hística.
Està provocat, generalment, per una lesió tissular, somàtica o visceral, el seu curs és temporal i segueix de prop el procés de la reparació i cicatrització de la lesió causal.
Desapareix amb la lesió que el va originar.
Dolor crònic. No hi ha relació entre lesió i dolor i persisteix més enllà d'un període raonable després de la lesió que el va causar. No té funció fisiològica reparadora. Es constitueix com a malaltia o com a element fonamental d'ella.
Al dolor se li ha donat un període entre tres i sis mesos per considerar-lo com a crònic, però el concepte de crònic és més una qüestió de sentit que de temps. El dolor crònic és en si mateix una malaltia que condueix a un estat exclusiu de l'home: el patiment (2).
Agut Es dóna després de una lesió en teixits somàtics o viscerals Crònic El dolor pot persistir en absència de lesió Té una funció d’alarma Ha perdut la funció d’alarma Promou els processos de curació No té una funció fisiològica reparadora. Les conductes associades l’agreugen Segueix el curs del procés de reparació i cicatrització de la lesió causal Es converteix en malaltia (contínua o a brots).
Limitat en el temps. Quan la lesió cura el dolor desapareix El dolor dura més que la lesió que el va provocar El dolor agut s’origina quan un agent potencialment lesiu estimula els nociceptors. Si es tracta, per exemple, de la introducció d'una agulla, s’estimularan els de tipus mecànic (receptors d'alt llindar que corresponen a les terminacions lliures de les fibres mielinitzades de petit diàmetre, A) i els nociceptors polimodals (els més nombrosos, responen a estímuls químics i estímuls intensos mecànics i tèrmics. Pertanyen a fibres C no mielinitzades amb velocitat de conducció lenta) 2 Dolor agut Pàgina 3.
URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Dolor. Dolor local, regional, global Les fibres nervioses aferents transmetran el potencial d'acció generat en forma d'ona de despolarització a través de la membrana, fins a la medul·la. Es tracta de fibres ràpides A (dolor agut i ben localitzat) i de fibres lentes C (dolor persistent i pitjor localitzat, "segon dolor"). Aquestes fibres són les terminacions perifèriques de neurones pseudounipolars, el cos neuronal (nucli) es troba en el gangli de l'arrel dorsal. La seva terminació central connecta amb les neurones de la substància grisa de l'asta posterior de la medul·la.
En l'asta posterior medul·lar es produeix el procés de transmissió. A aquest nivell la neurona sensorial primària fa sinapsis amb les neurones que donen naixement als feixos espino-reticle-talàmics que envien la informació a centres superiors del cervell. La connexió entre la neurona sensorial primària i les neurones del tracte espinotalàmic es realitza mitjançant l'alliberament de neurotransmissors excitadors com el glutamat, la substància P i altres pèptids que activen receptors postsinàptics D'aquesta manera l’impuls generat es percebut com a dolor en l’Escorça cerebral, procés en el qual s'impliquen estructures corticals (Tàlem, Hipotàlem, Sistema Límbic i Escorça) i subcorticals.
4.
Modulació central de la nocicepció La nocicepció està regulada per diferents sistemes a diferents nivells del sistema nerviós, tant a nivell perifèric com central, mitjançant unes vies descendents que alliberen de forma directa o indirecta substàncies inhibitòries com opioides endògens, serotonina, noradrenalina o gaba (2).
Pàgina 2. Nivell espinal. El primer nivell de modulació central es troba en l'asta dorsal de la medul·la espinal, on convergeixen un gran nombre de fibres aferents primàries, interneurones excitadores i inhibidores i fibres descendents que provenen dels centres superiors del SNC (teoria de la comporta de Melzack i Wall, 1965). La transmissió dels estímuls nociceptius de les fibres aferents cap a les neurones de segon ordre pot ser suprimida o amplificada: Així, una gran activitat de les fibres nociceptives que arriben a l'asta dorsal tendeix a facilitar la transmissió (obren la comporta), mentre que la activitat de fibres no-nociceptives de major diàmetre, com les fibres A del tacte discriminatiu, tendeix a inhibir-la (tanquen la comporta). El mecanisme de control de la comporta està influenciat, també, per estímuls supraespinals (3).
3 1. Nivell perifèric. Existeixen receptors d’opioides en la perifèria. A més, en el cas del múscul, existeixen els anomenats ergoreceptors, receptors que intervenen en els ajustaments circulatoris que es realitzen durant l’exercici físic, que poden tenir un efecte en la modulació del dolor (participen en l’activació del sistema inhibidor descendent) (3) URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Dolor. Dolor local, regional, global Les neurones de segon ordre que reben informació nociceptiva profunda estan subjectes a una potent influència inhibitòria dels centres supraespinals. El sistema modulador descendent està format per diferents àrees que tenen múltiples connexions en l'encèfal i les seves neurones integren la informació nociceptiva amb informació provinent del sistema límbic. D'aquesta manera, els aspectes emocionals i cognitius influeixen en la transmissió de l'experiència dolorosa.
3. Nivell central. La modulació de la nocicepció també es produeix en nivells superiors, per interaccions complexes en el tàlem, hipotàlem, formació reticular del troncoencèfal, sistema límbic i diferents regions corticals.
5.
Sensibilització Així com existeixen mecanismes moduladors, també hi ha mecanismes capaços d'amplificar la informació nociceptiva, tant a nivell perifèric com a nivell central (2,4,5): 5.1.
Sensibilització perifèrica: Els teixits lesionats alliberen substàncies activadores directes dels nociceptors: hidrogenions, protons, ATP, histamina, glutamat, serotonina o bradicinina. Si el dany persisteix, alliberen substàncies sensibilitzadores dels nociceptors, com les prostaglandines, prostaciclina, interleuquines, citocines, i el factor de necrosi tumoral (NTF). A més, les mateixes fibres nervioses, les fibres C del dolor lent, són capaces també d'alliberar de forma antidròmica substàncies algògenes com la substància P i el pèptid relacionat genèticament amb la calcitonina (GRCP) que influencien el medi extern i juntament amb les altres substàncies algogèniques amplifiquen el fenomen nociceptiu. Al fenomen de sensibilització antidròmica se’l coneix amb el nom d'inflamació neurogènica i al conjunt de fenòmens amplificadors amb el de sensibilització perifèrica.
5.2.
Sensibilització central: l'estimulació persistent de les fibres C provoca canvis en l'asta dorsal, aquests canvis es donen a diferents nivells: Pàgina b. Les neurones d'ampli rang dinàmic (WDR) que poden respondre tant a estímuls mecànics nocius, com no nocius, són reclutades per a la transmissió del dolor i a més poden patir també el fenomen del wind-up.
4 a. Les neurones de segon ordre nociceptives específiques pateixen canvis que les fan incrementar l’activitat sense necessitat d'estímuls provinents dels teixits perifèrics. Aquestes neurones canvien la seva activitat (neuroplasticitat) i poden mantenir-la fins i tot després de la curació de la lesió perifèrica, és a dir sense necessitat de cap estímul nociceptiu. Aquest efecte està produït per l'acció continuada del glutamat sobre els receptors N-metil-D-aspartat (NMDA) que provoca canvis funcionals duradors en aquests, amplificant la seva activitat i mantenint-la sense necessitat d'estímuls provinents dels teixits perifèrics. Aquest fenomen s'anomena wind-up.
URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Dolor. Dolor local, regional, global c. La substància P, molt difusible, pot actuar a diferents nivells (aquest fet explica l'expansió del dolor, i les dificultats en la seva localització).
d. Apoptosi de les neurones inhibitòries per l'alliberament continuada de calci i d'una excessiva quantitat d'enzims, alguns neurotòxics. Com a resultat d'aquest procés la banya posterior medul·lar queda desproveïda d’interneurones inhibidores, cosa que desencadena la hiperactivitat i desinhibició crònica de les neurones nociceptives.
6.
Dolor muscular La neurofisiologia del dolor muscular agut presenta unes característiques peculiars (512) respecte al dolor cutani que expliquen que es percebi com més difús, i que es localitzi pitjor, així com que es doni a distància, que sigui referit.
1. Nivell perifèric: En comparació amb la pell, el múscul presenta una menor densitat de nociceptors. En el múscul predominen els polimodals, per això la transmissió es realitza a través de les fibres lentes C. A més, si el dolor es cronifica es dóna una activació dels nociceptors dorments del múscul, (neurones que no eren funcionants i que comencen a ser-ho).
2. Asta dorsal: Convergència d'aquests aferents a les neurones d'ampli rang dinàmic.
L'activació dels nociceptors musculars provoca canvis neuroplàstics més fàcilment en les neurones de l'asta dorsal de la medul·la. Compta amb més neurones inhibitòries de les vies descendents.
3. Cervell: Activació d'estructures corticals particulars, en especial, la part anterior del cíngol (8,9). Aquest està situat a la cara medial dels hemisferis cerebrals formant un arc per sobre del cos callós. Forma part de les estructures límbiques. La part anterior està involucrada en processos cognitius i motors complexos i en la percepció del dolor. Està considerada un element fonamental del sistema medial del processament del dolor, en relació amb el component afectiu, la selecció de la resposta motora adequada i en els mecanismes d'aprenentatge d'evitació o adaptació.
7.
La teoria de la neuromatriu Pàgina 1. Estímuls sensitius nociceptius.
2. Estímuls sensitius no-nociceptius que el subjecte associa al dolor.
3. Estímuls cognitius com la por al dolor o a lesionar-se.
4. Estímuls visuals o altres estímuls sensorials que influeixen en la interpretació cognitiva de la situació.
5. L'activitat dels sistemes responsables de la resposta d'estrès.
5 Aquesta teoria proposada per Melzack el 1990 postula que el cervell té una extensa xarxa neuronal, la neuromatriu de la consciència corporal, de la que es deriven les percepcions corporals, inclosa la percepció del dolor. La neuromatriu és la responsable de les diferents respostes motores, emocionals, conductuals i sensorials, inclosa la percepció del dolor, associades a cada experiència corporal (13). L'estimulació nociceptiva és només un dels estímuls que poden provocar dolor. Entre els diferents estímuls que poden desencadenar dolor es poden assenyalar: URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Dolor. Dolor local, regional, global La teoria de la neuromatriu es sustenta en els resultats obtinguts amb tècniques de neuroimatge funcional en les que s'observa que no existeix un "únic centre del dolor" sinó que, durant l'experiència del dolor, s'activen nombroses àrees corticals i subcorticals.
Aquesta teoria té unes implicacions evidents en el maneig dels pacients amb dolor crònic, ja que s'han objectivat canvis en la representació cortical de l'àrea del cos on el pacient pateix el dolor, activació d'àrees associades amb l'atenció (hipervigilància) i les emocions així com canvis en l'àrea motora primària.
En conseqüència, com veurem en el tema següent, el tractament dels pacients amb dolor crònic ha de procurar reorganitzar el cos virtual, aconseguir disminuir la hipervigilància i restituir l'adequat control motor, no tan sols pensant en el sistema neuromusculesquelètic sinó també per a normalitzar la representació sensitiumotriu cortical, revertint els canvis que ha ocasionat la instauració del dolor (3).
1. Russell IJ, Bieber CS. Myofascial pain and fibromyalgia syndrome. A: McMahon SB, Koltzenburg M (eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 5ª ed. Philadelphia: Elsevier, 2006. pp: 669-682.
2. Rull, M. Dolor. Anatomía, fisiología y tratamiento .Curso de dolor miofascial. Universidad Rovira i Virgili. 2008.
3. Torres-Cueco R. Dolor Miofascial Crónico: Patofisiología y aproximación terapéutica.
Fisioterapia 2005; 27(2):87-95.
4. Torres-Cueco R. Aproximación terapéutica al paciente con dolor cervical crónico. En: TorresCueco R. La columna cervical: Síndromes clínicos y su tratamiento manipulativo. Tomo II.
Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2008. pp. 433-486.
5. Mense S, Simons DG. Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis and Treatment.
Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins. 2001.
6. Bergman S. Management of musculoskeletal pain. Best Practice & Research Rheumatology 2007: 21 (1): 153-166.
7. Shah J. New Frontiers in the Pathophysiology of Neuromusculoskeltal Pain: Enter the Matrix.
Curso de dolor miofascial. Universidad Rovira i Virgili. 2008.
8. Svensson P, Minoshima S, Beydoun A, Morrow TJ, Casey KL. Cerebral processing of acute skin and muscle pain in humans. J Neurophysiol 1997; 78(1):450-60.
9. Dunckley P, Wise R, Fairhurst M, Hobden P, Aziz Q, Chang L, Tracey, I. A Comparison of Visceral and Somatic Pain Processing in the Human Brainstem Using Functional Magnetic Resonance Imaging J. Neurosci 2005; 25 (2):7333–7341 10. Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Gerber LH. An in vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol 2005;99(5):1977-84.
11. Shah JP, Desai M, Phillips TM, Danoff JV, Takacs M, Gerber LH. Local Biochemical milieu in the upper trapezius muscle with Active, Latent, and Absent myofascial trigger points compared to the gastrocnemius muscle with absent myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(11): E25.
12. Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, Desai M, Takacs M, Gerber LH. Local Biochemical Milieu and response to needle insertion in the upper trapezius muscle with Active, Latent, and absent myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(11): E3-4.
13. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain 1999; Suppl 6: S121-6.
6 Referencies bibliogràfiques Pàgina 8.
...