Hemorràgia Digestiva (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 1º curso
Asignatura fisiopatologia
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 13/04/2016
Descargas 19
Subido por

Vista previa del texto

FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada HEMORRÀGIA DIGESTIVA CONCEPTE  qualsevol pèrdua de sang pel tub digestiu (el tub digestiu es considera des de l’Esfínter Esofàgic Superior (EES) fins el recte), per tant ha de procedir de sota d’aquest esfínter (sinó seria sagnat faringi o bucal).
Urgència mèdica important. Molts malalts ho tenen (molt freqüent), té una elevada mortalitat = 5-20% (molts càncers terminals manifesten hemorràgia digestiva).
Pot ser aguda (en un moment determinat) o crònica (anèmia contínuament).
Es pot dividir en 2 grans tipus segons la localització: - Hemorràgia Digestiva ALTA: per sobre de l’angle de Treitz.
Hemorràgia Digestiva BAIXA: per sota de l’angle de Treitz.
*Angle de Treitz  final del duodè = on comença el Jejú.
FORMES CLÍNIQUES L’Hemorràgia Digestiva es pot manifestar de diferents maneres (cada una d’elles s’explicarà més tard): - HEMATÈMESI MELENES HEMOBÍLIA ENTERORRÀGIA O HEMATOQUÈCIA (sinònims) RECTORRÀGIA PÈRDUES OCULTES DE SANG A FEMTA HEMATÈMESI Emissió de vòmit amb sang i/o coalls. Indica habitualment sangrat per sobre de l’angle de Treitz.
FORMES DE MANIFESTACIÓ - Vermell rutilant  sang fresca, bastant vermella, vindrà de la part de dalt.
Vermell fosc  la sang la digerim com qualsevol altre aliment i el color es torna més fosc.
Restes hemàtiques Pòsit de cafè  quan espirem trobem restes, té lloc després de que hagi passat bastant temps des del procés de sagnat.
1 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada S’ha de diferenciar l’Hematèmesi de: - Epistaxis posterior  la sang que normalment surt pel nas pot sortir per darrera i per tant l’expulsem a través de la boca.
Gingivorràgia  sagna la geniva.
Hemoptisi (barrejada amb esput)  tos amb expulsió de sang.
Sagnat faringi – mucós.
MELENA Emissió anal de femtes pastoses. Color negre brillant, empegadisses i amb una mala olor desagradable i penetrant característic. La sang normalment prové del tram alt i és digerida com qualsevol altre aliment.
CAUSA  degut a la degradació per digestió de l’hemoglobina (Hb) en el tracte gastrointestinal per contacte amb àcid hipoclorhídric (HCl).
Es precisa perquè es produeixi una melena: - Miním 60 ml d’hemorràgia (sol ser >200 ml), és a dir ha de sagnar molt.
8 hores de trànsit intestinal (temps de digestió normal).
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL  pigmentació de femta per: ferro, bismut, regalsèssia.
Sol manifestar sagnat provinent d’esòfag, estómac o duodè. Ocasionalment pot provenir de l’Íli o Còlon ascendent si el trànsit és lent (>8h). Per tant, si triga poc en sortir no serà melena (molt important que fagi les hores de digestió corresponents).
HEMOBÍLIA Emissió de sang procedent del tracte biliar. La via biliar es troba en la 2a porció del duodè (colèdoc) i surt a través de l’esfínter d’Oddi al tub digestiu. Sols és objectivable durant el curs d’una endoscòpia o intervenció quirúrgica, per tant pel diagnòstic cal exploració per dintre (des de fora no es pot veure).
S’associa a lesions de la via biliar: - Lesions BENIGNES  Litiasis, Traumatismes.
- Lesions MALIGNES  tumors de (colangiocarcinoma).
Aneurismes, la via biliar 2 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada HEMATOQUÈCIA O ENTERORRÀGIA Emissió anal de sang de color vermell – negrós.
Habitualment suposa un sagnat per sota de l’angle de Treitz (tram digestiu baix). Si el trànsit és ràpid pot provenir de la zona esofago-gastro-duodenal. Sagnat de còlon si el volum és important amb trànsit intestinal ràpid. Les lesions de budell prim poden produir hematoquècia o melena segons la rapidesa del trànsit intestinal (si és lent pot ser melena).
També es pot fer algun test per determinar que es tracta d’hematoquècia (la reacció resulta blava, tal com es veu a la foto).
RESTORRÀGIA Emissió de sang vermella per via rectal, aïllada o barrejada amb la deposició (és la més freqüent de totes les manifestacions). Suposa un sagnat de la part final del còlon i recte (darrers 30 cm). Als pacients els hi costa (han d’apretar) i al final de l’activitat surten gotes de sang. Pot ser deguda a: - Lesions BENIGNES  fissures, hemorroides, fístules a nivell rectal (casi sempre són benignes).
Lesions MALIGNES  carcinoma rectal Pot ser: - Inicial  abans de la deposició Final  després de la deposició Total o completa  conjuntament amb tota la deposició PÈRDUES OCULTES DE SANG A FEMTA Pèrdua de sang per via rectal no detectable macroscòpicament  no es veu quan ho mires, són massa petites perquè puguin ser melenes o enterorràgies. Pot manifestar-se per pèrdues superiors a 2-3ml/dia. El pacient presenta símptomes derivats de l’anèmia que s’estableix. Sol existir microcitosi VCM < 80 fL. (*VCM = volum corpuscular mig).
DETECCIÓ  reacció bioquímica colorimètrica de la femta (reacció creuada amb peroxidasa hemoglobínica). Hemocult®, Fecatest®, Test del Guayaco, Bencidina.
- Tècniques radioactives: hematies marcat amb 51Cr (crom radioactiu).
Estudi radiològic: TEGD (examen rajos X esòfag) / Ènema opaca.
3 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU - @emargaritboada Endoscòpia: FGS / FCS PRECISA  proves seriades i dieta amb suficient residu.
- - Falsos positius o Fàrmacs: AAS (aspirina), Ferro.
o Dieta amb molta carn o Aliments amb activitat peroxidasa: pastanaga, tomàquet, rabec.
Falsos negatius o Vitamina C, sagnat intermitent (repetir diverses deteccions).
CAUSES  AINES (= antiinflamatoris no esteroïdals, 8%), hemorroides, esofagitis, hèrnia hiatus, tumors de còlon (5%), adenomes colònics, angiodisplàsia, lesions vasculars difuses.
SIGNIFICAT HEMORRÀGIA AGUDA HEMORRÀGIA CRÒNICA Hematèmesi Melena Hematoquècia Rectorràgia Pèrdues ocultes de sang a femta.
Existència d’anèmia crònica microcítica (Hb baixa, VCM baix).
CLASSÍFICACIÓ SEGONS LA SEVA REPERCUSSIÓ CLÍNICA MASSIVA  descens PA <90mmHg. Requeriments transfusionals >300ml/h x 6 hores.
PERSISTENT  es manté l’activitat de sagnat sense reunir els criteris de massiva.
RECIDIVANT  després de cesar l’episodi d’hemorràgia inicial, reapareixen nous signes d’hemorràgia.
AUTOLIMITADA  episodi agut d’hemorràgia retallat en el temps (només passa un cop = 1 sol episodi).
MÚLTIPLES LESIONS POTENCIALMENT CAUSALS - Lesions agudes de mucosa gàstrica (p.ex. causada per aspirina) 4 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU - - @emargaritboada Ulcus pèptic (úlcera) Varices esofàgiques (p.ex. per hipertensió portal) Tumors benignes: pòlips / adenomes (típic de la part baixa del tub digestiu) Carcinoma gàstric / colon Lesions inflamatòries de mucosa: esofagitis, enteritis (Crohn), colitis ulcerosa Malformacions vasculars: o Angiodisplàsia  lesions molt freqüents, són com varius a tot el budell, expulsió de sang de forma crònica, típic de gent gran.
o Malformacions arterio – venoses Isquèmia intestinal Lesions rectals: fissures, hemorroides, fístules Diàtesis hemorràgiques difuses  pot sagnar per la pell, pel tub digestiu...
Lesions traumàtiques / ferides perforants del tub digestiu LESIONS AGUDES DE MUSCOSA GÀSTRICA Erosions múltiples i superficials de mucosa gàstrica. No sobrepassa la muscularis mucosa. Predomina a l’Antre.
CAUSES: - Gastritis aguda: aspirina, antiinflamatoris, càustics Situacions d’estrès, sèpsia, xoc, malaltia terminal Helicobacter Pylori LESIONS SAGNANTS TUB DIGESTIU ALT ULCUS VARICES (Esòfag) Càncer Esòfag Mallory Weiss  *esquinç no perforant en la muscosa gastroesofàgica 5 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada HEMORRÀGIA DIGESTIVA ALTA – ETIOLOGIA Sol ser aguda. Lesions habitualment per sobre de l’angle de Treitz. Les més freqüents són úlceres pèptiques, varices esofàgiques i lesions difuses de mucosa gàstrica.
Úlcera pèptica gastroduodenal 30 – 50% Varices esofàgiques 25 – 35% Lesions difuses de mucosa gàstrica 10 – 15% Sd Mallory – Weiss 5 – 10% Esofagitis Tumors (carcinoma, limfoma, pòlips) D’altres causes (malformacions vasculars) 3 – 5% 1 – 2% 5 – 8% LESIONS SANGRANTS - TUB DIGESTIU BAIX Pòlip sesil de còlon Càncer de còlon (ènema opaca) Càncer de colon - recte Fissura anal 6 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada MALALTIA INFLAMATÒRIA INTESTINAL MALALTIA DE CROHN  afecta més a la part distal de l’Íli. Cursa amb úlceres, retracció, estenosi, sagnat, fístules, anèmia.
COLITIS ULCEROSA  fa ulceres múltiples, afecta una part o tot el còlon, cura amb ulceracions múltiples que poden sagnar (enterorràgia / rectorràgia). Major incidència de càncer LESIONS VASCULARS DIGESTIVES Telangiectàsia: RENDU- OSLER Gastropatia de la HT Portal. Patró en mosaic ANGIODISPLÀSIA de còlon Hemorroides 7 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada HEMORRÀGIA DIGESTIVA BAIXA – ETIOLOGIA Pot presentar-se com hemorràgia AGUDA o CRÒNICA.
LESIONS RECTALS / ANALS (freqüents) - Hemorroides Fissures anals - Fístules Úlceres anals /rectals - Enterocolitis inflamatòria/infecciosa Diverticulosi colònica LESIONS COLÒNIQUES - Carcinoma de còlon Pòlips DIVERTICLE DE MECKEL (2% població) Diverticle  un tros de còlon on s’hi poden acumular aliments o sagnar.
Diverticle de Meckel  residu embrionari que es comporta com l’estómac i pot tenir úlceres, sagnar... es troba fora de lloc.
ANGIODISPLÀSIA (budell prim/còlon) AVALUACIÓ CLÍNICA DE L’HEMORÀGIA CLÍNICA 1. CONFIRMACIÓ DE LA PRESÈNCIA DE L’HEMORRÀGIA - Observació macroscòpica del vòmit  comprovació a través d’Aspirat per SNG.
Observació de l’aspecte de la femta  a través de tacte rectal Considerar la manera com s’exterioritza la sang. Sobretot diferenciar de: o Epistaxi (sagnat nasal) o Hemoptisi (sagnat de vies respiratòries) o Gingivorràgia (sagnat mucós bucal) 2. AVALUACIÓ DE LA QUANTITAT D’HEMORRÀGIA - Repercussió hemodinàmica  valorar pressió arterial, freqüència cardíaca, perfusió perifèrica - Interessa primer estabilitzar hemodinàmicament el malalt: o APORT DE VOLÈMIA  Expansors plasmàtics  Seroalbúmina  Expansors cinètics (colides, gels)  Transfusió de concentrats d’hematies 8 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada 3. REALITZAR ANAMNESI Busca de possible etiologia (causes) del sagnat. Tenir en compte: - Temps d’evolució des de l’inici del sagnat.
Antecedents de sagnat previ (ulcus, varices esofàgiques/hepatopatia crònica).
Tractaments amb potencial risc hemorràgic: cumarínics, AAS (aspirina), AINES (antiinflamatoris no esteroïdals).
Vòmit de repetició: Mallory – Weiss Síncope acompanyant (major repercussió hemodinàmica) SÍMPTOMES ACOMPANYANTS  dolor abdominal/pirosi (cremor), arcades/vòmits, restrenyiment/diarrea.
MALALTIES SISTÈMIQUES ACOMPANYANTS  trastorns de coagulació: hepatopatia crònica/Rendu-Osler/telangiectàsies/Insuficiència renal, hiperpigmentació cutània (hemocromatosi), Peutz – Jeghers.
4. SIGNES EXPLORATORIS - Constants vitals  hipotensió/taquicàrdia - Pal·lidesa/icterícia/vasoconstricció cutània - Signes vasovagals: sudació freda, hipotensió ortostàtica - Lesions bucals/anals: telangiectàsies, hemorroides, fissures - Estigmes d’hepatopatia crònica - Visceromegàlies; hepatomegàlia/esplenomegàlia - Presència de masses abdominals - Alteracions dels sorolls intestinals 5. PROVES DE LABORATORI - Hematòcrit (volum d’hematies a la sang respecte el volum total)  disminueix 3-4% cada 500ml de pèrdua hemàtica. No és valorable en fase aguda immediata al sagnat. Prova de les més importants a fer.
- Hb/VCM (Volum Corpuscular Mig. Anèmia microcítica: signe de sagnat crònic..
- Elevació receptor soluble de la transferrina en ferropènia crònica.
- Proves de coagulació: plaquetes, protrombina, cefalina.
- Elevació de BUN/creatinina.
- Proves creuades de comptabilitat per a possible transfusió.
- D’altres analítiques segons el cas: perfil hepàtic / coagulació (hepatopaties) 9 FISIOPATOLOGIA – APARELL DIGESTIU @emargaritboada PROVES DIAGNÒSTIQUES HEMORRÀGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRÀGIA DIGESTIVA BAIXA Comprovació de sagnat SNG/aspirat gàstric Tacte rectal Endoscòpia Fibro-gastro-duodenoscòpia Anuscòpia, rectosigmoïdoscòpia, fibrocolonoscòpia Trànsit baritat esogafo-gastroduodenal Ènema opaca 99 Radioisòtops 99 TC TC Arteriografia (precisa sagnat >0,5ml/min) Sagnat >0,5ml/min Laparoscòpia/laparotomia Laparoscòpia/laparotomia AVALUACIÓ CLÍNICA HEMORRÀGIA DIGESTIVA  diferenciació segons localització.
10 ...