Psicopatologia 3.1 (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Psicopatologia
Año del apunte 2014
Páginas 148
Fecha de subida 11/04/2016
Descargas 14
Subido por

Vista previa del texto

LECCIÓ 1. CONCEPTE I MODELS.
1.1. Introducció.
En la Psicopatologia, trobem dues perspectives:  La tendència predominant és veure-la com un conjunt de malalties que tenen a veure amb l’organisme i el sistema nerviós.
 Però es pot veure com el conjunt de trastorns psicològics tenen, tots o quasi tots, un tronc comú, el patiment mental o patiment mental excessiu (dolor). Una sèrie de sentiments, emocions, pensaments, que s’experimenten a nivell personal i que es senten com a molestos, si són intensos perjudiquen la vida quotidiana i sol cercar ajuda per eliminar-los.
Des d’aquesta darrera perspectiva, la psicopatologia ens diu que entre l’equilibri psicològic i el desequilibri psicològic hi ha un continu, dins el qual no hi ha una diferència qualitativa sinó quantitativa, de freqüència, duració i intensitat d’una sèrie de sentiments o emocions bàsics que en la nostra cultura són universals. (La base de la depressió és la tristesa però, que es dóna amb molta freqüència, intensitat i té una llarga duració).
Patiment mental Freqüència Intensitat Duració sentiments bàsics Trastorns psicològics (múltiples formes o varietats) Equilibri/salut Por Tristors Alegria Ràbia Obediència Control Descontrol Irracionalitat Autoestima Aïllament Freqüència Intensitat Duració Patiment/trastorn psicològic Fòbia/paranoia Depressió Mania Trastorn explosiu Dependència Obsessió Trastorn límit Esquizofrènica Narcisisme Esquizoide Per tant, els trastorns psicopatològics no és tan diferent de qui no els té. La línia base de la normalitat no és tan estable, però en el cas dels trastorns les variacions són més exagerades. Així doncs, no són més que exageracions en termes de freqüència, intensitat i duració d’emocions i sentiments bàsics, universals i comuns a tots els ésser humans...
L’equilibri, la salut mental, significa el no sofriment excessiu i que el sofriment no et perjudiqui en la teva vida quotidiana, això es dóna quan se’ns planteja la situació en què la vida quotidiana d’una persona no es pot realitzar amb normalitat.
1 Si el patiment mental és la causa dels trastorns psicològics per què aquests són tant diferents entre si? Els trastorns psicològics són la resultant de dues variables: - Estructura de la personalitat. base física + base relacional + base individual (temperament) + entorn social (cultura). Estructura que pot estar en formació i/o consolidada.
Afrontament de les crisis vitals. (esforç de canvi i adaptació, novetat, quelcom que m’exigeix adaptar-me): Primers moments / mesos de vida, ingrés en el col·legi, primera feina, sortida de casa familiar, parella, embaràs, tenir fills, separacions, jubilació, traumatismes, climateri, malalties, emigració, canvi brusc de les condicions habituals.
Es podria pensar en distingir entre crisis habituals i crisis extraordinàries.
Si féssim la reducció de la personalitat a saludable o alterada i les crisis habituals o extraordinàries Crisi/personalitat Saludable Alterada Habituals * *** Extraordinàries ** **** La Psicologia estableix tipologies de personalitat però, en realitat cadascú és diferent. En funció del tipus de personalitat i en funció del tipus de crisis des donarà un tipus o altre de trastorn psicològic.
Hi ha altres variables com ara: edat, sexe, nivell intel·lectual, tipus de família, etc. També cal tenir en compte que hi ha diferents tipus de personalitat normal i diferents tipus de personalitat alterada… Totes aquestes combinacions poden ser, en gran mesura, les responsables dels diferents tipus de trastorns psicològics. Perquè cada un de nosaltres quan ens sentim malament fem diferents tipus de trastorns, el problema és l’elecció del símptoma. Una altra visió, la biològica, és la dominant avui en dia.
Per tant, el trastorn de la personalitat va subjecte amb la personalitat, mentre que els trastorns mentals estan separats de la personalitat.
2 1.2. Concepte de psicopatologia.
Què és propi allò de la Psicopatologia? - Tipus de trastorns que existeixen.
Quines són les seves causes, amb què es correlacionen els diferents nivells.
Prevenció La relació entre la Psiquiatria i la Psicologia Clínica és que són oficis aplicats, en canvi, la psicopatologia és la disciplina que estudia els trastorns psicopatològica .
Disciplina Psicopatologia Psiquiatria Psicologia clínica Base Mèdica / psicològica /sociològica / altres Medicina Psicologia Èmfasi “malaltia” “trastorn” Subjecte / malalt Subjecte Tipus de disciplina Científica bàsica / gran nombre de dades Empírica i aplicada Empírica i aplicada Objectiu Descripció, classificació i explicació. Formulació de lleis. Informa a la psiquiatria i a la psicologia clínica Diagnòstic i tractament Diagnòstic i tractament Els criteris de conducta anormal s’estableixen mitjançant estadístics socials legals subjectius simptomàtics.
Algunes de les evidències de conducta anormal són: - Conductes autodestructives flagrants.
- Veure / escoltar coses que la resta de la comunitat ni ve ni escolta.
- Brots esporàdics i/o a l’atzar d’extrema violència.
- Incapacitat constant de relacionar-se interpersonalment d’una manera efectiva.
- Ansietat i/o depressió extremes.
Pel que fa a la salut mental, es diu que és la capacitat de tenir autonomia mental, de reaccionar a les dificultats i canvis de l’ambient, amb capacitat d’assimilar-los i de créixer així psicològicament (madurar), acceptant o modificant l’ambient, de crear noves possibilitats de vida mental, en qualsevol dimensió humana, i d’obtenir satisfaccions personals bàsiques. I de manera tal que, socialment, es manifesti una conducta psicològicament comprensible la persona sigui capaç d’establir relacions interpersonals realistes.
3 1.3. Models en psicopatologia.
Pel que fa als models o aportacions, cada un estudia cada una de les variables implicades d’un fenomen, en aquest cas, d’un trastorn. Actualment, encara existeix un problema etiològic.
 Biomèdic. Concep els trastorns mentals com a malalties amb una etiologia orgànica, on els símptomes es produeixen arrel del desequilibri orgànic, els quals porten al diagnòstic i després al pronòstic i tractament (orgànic també).
Algunes de les aportacions són cap a la biologia dels trastorns mentals, proves de descart, la psicofarmacologia i les classificacions.
Aquest model és criticat, atès que els trastorns mentals no són malalties com les altres, a més, falta especificitat en l’etiologia orgànica. S’etiqueta als pacients sense reconèixer el paper de l’ambient i de la biografia, a més, el tractament biològic no resol tota la problemàtica.
 Cognitiu - Conductual.
El model conductual defensa que la conducta, tant normal com anormal (mesura i observable), és apresa i que l’aprenentatge recau sobre allò heretat. Existeix un contínuum entre la conducta normal i la anormal. S’utilitza el mètode científic (objectivitat, medi ambient, anàlisi funcional, etc.). Els tractament són tècniques de modificació de conducta (no causes intrapsíquiques). Es critica atès que és apte per a problemes bàsics, no complexes.
El model cognitiu-conductual recull allò objectiu i intrapsíquic. Diu que la conducta normal i anormal està regida per les cognicions (atenció, emoció, expectatives, etc.), les quals són mesurables, apreses i mesurables.
Ambdós models aporten tècniques terapèutiques per patologia i psicologia i de la salut, rigor en l’avaluació i un paer actiu pacient-client, estudis de cas únic i estudis de resultats terapèutics.
 Humanista / Existencialista.
Està basat en aspectes conscients, es valora el potencial creatiu i capacitats personals. Es parla de la societat i no de l’individu com a causa dels trastorns mentals. Es promociona la igualtat i el creixement personal com a teràpia.
Defensa l’individu, la crítica social, la importància del subjecte, la importància de la capacitat d’elecció.
Es critica la poca sistematització teòrica, que descriu més que explica, que no utilitza el mètode científic i que els tractament són per a persones molt seleccionades.
4  Psicoanalític. Defensa que la etiologia dels trastorns mentals ve donada per l’herència, allò social i la personalitat. La vida té relació amb allò inconscient. Les primeres etapes de la vida i la resta té un significat inconscient que porta a la patologia. El tractament es tracta de fer conscient allò inconscient.
Aportà que els trastorns mentals és quelcom molt complex on pren molt valor la biografia, existeix un contínuum entre salut i malaltia i el valor de les emocions i sentiments pren importància.
Com a crítiques, trobem que és incontrastable, que no s’utilitza el mètode científic.
 Sociològic. Es centra en la psicologia comunitària o en la sociologia, atès que té importància dins els trastorns mentals. Prenen estratègies preventives, programes i Servicios. S’analitzen les condicions socials. Fracassà en prevenció i en manca de sistematització teòrica.
 Proposta de Model Integrador.
1. Provisió d’aportació física. Genètica, alimentació, llar, estimulació sensorials, exercici, etc.
2. Provisió d’aportació psicosocial. Estimulació afectiva i intel·lectual, interacció personal, amor, limitació i contenció, col·lectivitat, etc.
3. Provisió d’aportació sociocultural. Cultura, valors, etc.
Les crisis vital: esforç de canvi i adaptació: els primers moments / mesos de vida, ingrés a l’escola, primera feina, matrimoni, embaràs, etc.
La provisió d’aportacions determinarà, en gran mesura, l’estructura de personalitat del subjecte. En funció d’aquesta estructura es respondrà d’una manera o d’una altra a les crisis: amb respostes més o menys sanes / patològiques.
5 6 LECCIÓ 2. HISTÒRIA DE LA PSICOPATOLOGIA.
Al llarg de la història i, fins al moment, hi ha 3 visions (hipòtesis causals). Alexander (1965).
   Visió màgica. Aquesta visió va perdent força. implica que els trastorns mentals estan més enllà de la força an.............. No ha desaparegut del tot, atès que segueix estant present. Un exemple d’aquesta visió seria l’exorcisme.
Una part del pensament màgic té a veure amb la infància, atès que durant un llarg temps, de forma repetida algú ens solucionava les nostres necessitats i problemes.
Visió organicista (biologista). La versió general sobre la causa dels trastorns psicològics i de predomini avui en dia és aquesta.
Visió psicogènica/social.
1.
Prehistòria. Dins la prehistòria trobem, també, estudis antropològics, transculturals i històrics.
Així com creences religioses, màgiques, la perspectiva grupal i trepanacions.
2.
Cultures preclàssiques. Dins les cultures preclàssiques es varen fer estudis de papirs sobre la locura apart d’altres trastorns, es tracta el pensament religiós i es fa curació mitjançant rites, plantes o sonys i diàleg.
3.
Món clàssic. Al món clàssic trobem les aportacions d’Hipòcrates, el qual s’interessa per l’etiologia (orgànica), tracta la importància del cervell, es descriu la paranoia, la histèria, epilèpsia, etc. així com es parlà de la terapèutica i de factors psicològics.
Asclepiades tractà la diferència entre al·lucinacions i deliris. El deliri són pensaments i sentiments amb una càrrega de convicció molt potent.
Areteo, digué que els tm són processos normals exagerats.
Galeno dividí les causes dels tm en orgànics (alcohol, menstruació, traumatismes) i mentals (temors, contratemps, desenganys).
4.
Edat mitjana. Per condicions socials dures predomina allò religiós.
A la baixa edat mitjana (fins als s.XIII) qui pateix locura és víctima del diable. Les teràpies utilitzades són reclusions, oracions, peregrinacions o exorcisme. Però a l’alta edat mitjana (s.XIIIXIV) es diu que la locura és culpable de la relació amb el diable o bruixeries. La teràpia és el càstig corporal, tortura, crema de bruixes. Es creen els primers hospitals a Bagdad, Barcelona i València.
5.
Renaixement.Al renaixement persisteix la bruxomania. S’inicia l’humanisme amb Paracelso (malalties de les inf. que priven a l’home de la raó), Vives o Weyer 7 6.
Segles XVII i XVIII. Es produeix reclusió a l’hospital general, a presons, etc. Es dóna l’arriba de la il·lustració amb un canvi de mentalitat i la incorporació dels drets humans. Trobem a Pinel a França, Tuke a Anglaterra, Rush als EEUU. Així com intents d’observació sistemàtica i classificació.
7.
L’època de les escoles. El final d’aquesta època serien els models. En aquesta època en què diferents autors en diferents contextos posen les bases dels models que sorgiran posteriorment.
Trobem l’inici dels models amb: Organicistes: Scheider, Ey.
Experimental: Pavlov, Watson.
Dinàmic: Freud.
Sociogenètic: Meyer.
Fenomenològic: Jaspens.
8.
Situació actual psicopatològica.
Pel que fa a la fragmentació, totes les formes de teràpia rigoroses basades en una teoria i una tècnica establerta no funcionen correctament del tot, és a dir, tenen un percentatge d’èxits similar entre elles; per això s’ha de tenir clara la universalitat de models i postures.
Es dóna apertura a la comunitat. és a dir, que els trastorns mentals no són cosa única de l’individu, sinó que tenen a veure amb la societat, per tant, tot allò que sigui reinsertar a l’individu a la seva societat és beneficiós.
La neobiologització té a veure amb l’ús de psicofàrmacs (actualment abús, atès que no es pot patologitzar així com farmacolitzar tot) i l’augment de recursos tecnològics de les ciències biomèdiques.
Implica el sobrediagnòstic, és a dir, l’abús de diagnòstic. Es pot patir malestar referent a la vida quotidiana a qui se li considera portador d’un diagnòstic.
Es donen transformacions terapèutiques.
- ús massiu de psicofàrmacs.
- ús, per gran part de psicòlegs clínics de les tècniques de modificació de conducta i de les teràpies cognitiu-conductuals.
- ús, per gran part dels psicòlegs de l’orientació dinàmica, de les psicoteràpies breus.
- els abordatges comunitaris i preventius.
L’ús de classificacions d’ús quasi universals.
Les aportacions de les neurociències.
Moviment per una psicologia clínica no estadística.
8 LECCIÓ 3. L’EXPLORACIÓ DE L’ESTAT MENTAL.
Tot quadre clínic d’un trastorn mental està configurat per un clúster amb diferents simptomatologies i signes i l’agrupació d’ambdós. Per a arribar al quadre clínic, el psicòleg realitza una sèrie de preguntes sobre diverses funcions cognitives (memòria, llenguatge, psicomotricitat, etc.).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aparença. (Demència, Depressió, Esquizofrènia, Mania/Hipo, TNP). Les dades de l’aparença, i així com tots els altres, per si sols no serveixen per a fer un diagnòstic.
- Presentació. qüestions verbals i no verbals...
- Vestimenta.
- Higiene.
- Observacions.
Nivell de consciència. (Esquizofrènia, Histèria, Tras.orgànics, Tòxics) - Normal.
- Hipovigilante - Hipervigilant.
(estupor).
Conducta motora. (Ansietat, ATP, Demències, Retràs, Esquizofrènia, Orgànics, Depressió).
- Postura.
- Expressió facial.
- Tremolor - Acatísia (impossibilitat de deixar de moure’s de forma general).
- Inquietud o agitació psicomotriu, es dóna en diferent nivell que l’acatísia.
- Inhibició motriu.
- Oposicionisme / Negativisme.
- Estereotípies.
- Ecosímptoma (repetició d’allò que fan altres).
- Distonies (tenen a veure amb la medicació antipsicòtica).
Actitud davant l’entrevistador.
- Col·laborador - Passiu.
- Irritable.
- Desconfiat.
- Agressiu.
Llenguatge. (Depressió, Esquizofrènia, Mania, Tras.orgànics).
- Retard.
- Neologisme (invenció de noves - Mutisme.
paraules amb més o menys - Pressió. “berborrea o logorrea” sentit).
- Tartamudesa - Afàsia.
- Estereotips verbals (repetició).
Estat d’ànim.
- Subjectiu.
- Eufòria - Tristesa - Ansietat.
- Anhedonia (incapacitat d’experimentar plaer, satisfacció, etc. per allò que normalment t’ho proporciona).
- Ambivalència afectiva (no saber què sentir enfront un canvi).
9 - 7.
8.
9.
10.
11.
12.
Labilitat afectiva (canvi d’afectes constantment).
Irritabilitat.
- Aplanament (no hi ha resposta emocional).
Incongruència.
Impulsivitat.
Pensament. (Tras.psicòtics, TEA amb símptomes psicòtics, TOC).
7.1.
Tras. del curs.
- Taquipsíquia (ràpid) - Bloqueig - Bradipsíquia (lent) 7.2.
Tras. de la forma.
- Pens. circumstancial. (dóna mil voltes abans de respondre) TOC - Pens. tangencial (més extrem). (dóna mil voltes i al final, no se’n recorda d’allò que s’havia demanat) Psicòtics - Fuga d’idees.
- Tras. del contingut.
- Perseveració.
- Incoherència.
- Incoherència.
- Alogia.
7.3.
Tras. del contingut.
- Preocupacions.
- Idees suïcides.
- Rumiacions.
- Pensament màgic.
- Idees sobrevalorades, obsessives, fòbiques… - Idees delirants: persecució, culpa, control, somàtics, místic, erotomaníac, fantàstic.
7.4.
Tras de la vivència del pensament.
- Difusió / lectura.
- Inserció.
Percepció. (Esquizofrènia, Histèria, Ansietat, Tòxics).
- Il·lusions. Percepció amb estímul - Al·lucinacions. Percepció sense objecte, és a dir, sense estímul.
- Auditives, visuals, somàtiques, ofactives, gustatives.
- Despersonalització. Sentiments d’extrañança respecte a un mateix - Desrealització. Sentiments d’extrañança respecte a l’entorn.
- Deja vu / Jamais vu Orientació. (Tras.orgànics, Demència, TEA).
Temporal.
Espacial.
Personal Atenció i concentració. (Tras.orgànics, Demència, TEA).
Memòria. (Tras.orgànics, Demència, TEA).
Immediata.
Recent.
Remota.
Intel·ligència. (Tras.orgànics, Demència, TEA).
10 13.
14.
Corporalitat.
- Somatitzacions.
- Conversió.
- Hipocondria.
- Tras. sexuals.
- Dolor.
- Tras. del son.
- Dismorfofòbia.
- Tras. de l’alimentació.
Consciència de sofriment.
- La demanda del pacient (símptomes, guia, trauma, insight) - Té el pacient la capacitat d’arribar a un acord i respectar el setting.
- Hipòtesis que planteja el pacient sobre el seu problema (organicista, projectiu, integrat, etc.).
- El desig de conèixer-se, curiositat per un mateix.
- Sentiments contratransferencials.
- Qüestions externes (horaris, temps, laboral, etc.).
En el trastorn, alguna funció (psicològica) del subjecte no s’executa com es podria esperar. Es dóna una disfunció (alteració dels mecanismes interns psicològics).
MALESTAR En el malestar, es dóna un prejudici intrínsec a un trastorn que conscientment es considera dolorós (dolor mental).
TRASTORNO DISCAPACIDAD En la discapacitat, la magnitud de la interferència d’un trastorn en el rol social o les activitats habituals del subjecte.
En una valoració clínica podem trobar: a. TRASTORNS amb MALESTAR i DISCAPACITAT. Esquizofrènia, depressió, agorafòbia amb pànic.
b. TRASTORNS amb DISCAPACITAT sense MALESTAR. Tras.antisocial de la pers.
c. TRASTORNS amb MALESTAR sense DISCAPACITAT. Depressió o ansietat que no impedeix vida quotidiana.
d. TRASTORNS sense MALESTAR ni DISCAPACITAT. Algunes parafílies, tras.narcisista de la pers.
e. MALESTAR i DISCAPACITAT sense TRASTORN. Alguns dols, ansietat enfront un acont.vital.
f.
DISCAPACITAT sense MALESTAR ni TRASTORN. Conducta pandillera.
g. MALESTAR sense TRASTORNS ni DISCAPACITAT. Tristesa o por davant un fet real.
11 12 LECCIÓ 4. LA HISTÒRIA CLÍNICA.
La història clínica és el conjunt d’informació que s’obté del pacient, per tant, dins el contingut de la història clínica trobem: 1.
Anamnesis.
1.1.
Dades d’afiliació.
1.2.
Motiu de consulta.
1.3.
Història trastorn actual.
1.3.1.
Simptomatologia i inici d’aquesta.
1.3.2.
Circumstàncies i/o AV relacionats.
1.3.3.
Factors d’estrès i conflictes.
1.3.4.
Curs del trastorn: continu, intermitent, fàsic, alteracions del curs… 1.3.5.
Canvis d’ajust premòrbid.
1.3.6.
Atribució del trastorn.
1.3.7.
Història de tractaments rebuts i resultats.
1.4.
Història personal (inclou l’arbre familiar, persones premòrbides, etc.).
1.4.1.
Embaràs, part, lactància, desenvolupament… 1.4.2.
Infància, desenvolupament, hàbits, dificultats… 1.4.3.
Adolescència….
1.4.4.
Adultesa: família, parella, sexualitat, fills, treballs, oci, societat… 1.4.5.
Antecedents sanitaris físics i mentals.
1.5.
Història familiar.
2.
Exploració de l’estat mental, de forma física (la majoria dels pacients que van a la consulta de salut mental, abans han passat pel metge i tenen una adequada exploració en aquest àmbit, que ens facilitarà la feina), psicopatològica i d’altres formes com la intel·ligència, els tòxics, etc.
3.
Orientació diagnòstica / Diagnòstic diferencial. ( es tracta de descartar, revisar aquelles patologies que es semblen més) El diagnòstic és un coneixement que segueix dos nivells: - Nivell diferenciador (classificatori, discriminatori), és a dir, l’etiqueta patològica.
- Nivell Intensiu. s’ha de conèixer la simptomatologia, així com les hipòtesis causals (els per què, per quines raons es creu que es dóna la patologia), és a dir, es pretén arribar a 13 una connexió hipotètica entre pacient i professional, atès que no és tan important (sense deixar de ser-ho) la forma de tractament o model, sinó aquesta connexió.
Pel tant, el diagnòstic en psicologia i psiquiatria cal tenir una vessant com a classificació, així com de teoria.
A més, hi ha dos enfocaments dins el diagnòstic: 1.
Enfocament categorial. Es dóna en psiquiatria, medicina, mitjançant una definició qualitativa, es parla d’especificitat lesional, funcional i etiològica. Es reconeix la comorbilitat però, es parla de: A (depressió) + B (alcoholisme) = patologia dual.
El Model Cognitiu-conductual segueix la categorialitat.
Problemes: - El fet d’estar malalt i de l’evolució de la malaltia estan determinats pel subjecte de la malaltia.
- Els factors relacionals i ambientals són determinants en el mode i el curs de la malaltia i l’eficàcia del tractament.
- A més, múltiples variables organísmiques existeixen les infinites variables psicosocials i la possibilitat combinatòria 2.
Enfocament diferencial. Es propi de la psicologia, la definició es dóna de forma quantitativa. Es parla d’altres patologies associades a una altra. La comorbilitat s’entén com un trastorn principal amb diferents inferències d’altres com A (depressió) i B (alcoholisme) = s’ha d’estudiar quin precedeix a l’altre i com interactuen.
El Model psicoanalític segueix l’enfocament diferencial.
Segons el diagnòstic del patiment mental: 1.
2.
3.
4.
5.
4.
Es tracta més de comprendre que de diagnosticar.
No s’ha d’abusar de la utilització de test, qüestionaris i DSM.
S’ha de tenir capacitat d’escolta i contextualització.
El diagnòstic no es pot fer basant-nos en la conducta externa i els trets superficials.
El diagnòstic només es pot fer si, a més, escoltem el que la persona té a dir sobre el que li ha succeït al llarg de la vida.
Orientació pronòstica. (sempre és una quiniela) - Duració: quant més duri el trastorn, pitjor.
Tipus de patologia.
Trataments previs i els seus resultats.
Suport social (familiar, laboral, social, hobbies, nivell econòmic…).
14 - 5.
Cronicitat o agudesa del trastorn. Té a veure amb la duració.
Presència d’esdeveniments vitals. Si ha passat poc temps entre l’esdeveniment vital i l’inici del trastorn, hi ha un millor pronòstic. La presència d’esdeveniments vitals de per sí pot suposar un bon pronòstic.
Edat d’inici. com més primerenca és l’aparició del trastorn, pitjor.
Ús de tòxics Presència de malalties físiques.
Antecedents de psicopatologia.
Factors etiològics (predisposicions, precipitació, manteniment/ estratègies/ beneficis...).
- Equifinalitat. Es pot arribar a un mateix resultat a través de diferents processos i camins.
Els factors implicats en cada cas poden ser diferents, però, el resultat final és (relativament) similar. Per exemple, es pot arribar a patir depressió per múltiples camins.
- Multifinalitat. Els mateixos factors de risc poden donar resultats finals diferents. Tot i que el factor de risc sigui clar i precís, no pot derivar-se una única afecció del mateix factor. Per exemple, es pot arribar a diferents trastorns des de mateixes vies.
- Contextualisme. El desenvolupament d’un individu, normal o patològic, així com les transicions més o menys difuses entre un estat i altre, es produeix en relació amb un entorn i en aquesta situació interactiva tots els agents implicats són actius. Per exemple, 6.
Pla de tractament proposat. En la història clínica s’ha d’apuntar quina proposta se li fa al pacient i com evoluciona, si s’observen canvis o no; així com un posterior seguiment.
7.
Epicrisis. Es tracta d’un resum breu, la qual cosa ens permet que qualsevol altre professional que hagi de tenir accés a aquesta informació, la tingui de forma sintetitzada.
15 16 LECCIÓ 5.1. CIE 10.
El fenomen del Trastorn Mental ha estat estudiat i classificat, el Sistema CIE 10 (Clasificación Internacional Enfermedades), és una d’aquestes classificacions, és la més utilitzada en termes estadístics; mentre que, el més utilitzat en termes científics, és el Sistema DSM (de l’APA).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tras. Ansietat (Neuròtics). Fòbies (neurosis fòbica), TOC (o obsessiu), Tras. Somatomorfs i Dissociatius (N Histèrica), Tras. de Pànic i Ansietat generalitzada (N Ansietat).
Tras. Expressió Corporal. Tras. Psicosomàtics i Somatomorfs, Tras. d’Alimentació, Tras. de la Son, Tras. de Sexualitat i Toxicomanies.
Tras. Psicòtics. Esquizofrènia, Paranoia, etc.
Tras. de l’Estat d’Ànim. Depressió, Bipolars.
Tras. de Personalitat. TP. Antisocial (Psicopatia), TP. Borderline, TP Narcisista.
Tras. Orgànics. Demències, Tumors, Traumatismes, etc.
Avantatges CIE: ● Ens proporciona una definició global i molt clara, en llenguatge comú per descriure allò que estem observant.
● Un altre avantatge, és que si tenim ben definit l’objecte d’estudi, es podrà estudiar de manera vàlida i fiable. Si es vol fer una mostra de depressius, segons aquests criteris, serà una mostra homogènia.
● Com aquests manuals només descriuen allò observant i, no expliquen ni causes ni el tractament; són ateòrics, la qual cosa provoca un major consens.
Segons la versió multiaxial per adults: Eix I. Diagnòstic Clínic.
S’anotaren tot tipus de trastorns, ja siguin mentals o físics. La política és evitar la separació cos/ment que es considera de conseqüències nefastes pel pacient. La idea és fer un diagnòstic global. S’anotaran tants trastorns com sofreixi el pacient, amb el corresponent codi ICD (CIE).
Eix II. Discapacitats.
S’ha de tenir en compte si el pacient sofreix més d’un trastorns. En l’Eix I, l’avaluació de la discapacitat es farà de forma global, sense intentar determinar quanta discapacitat correspon a cada trastorn.
La CIE dóna molta importància a l’aspecte social i personal, per això, s’han d’avaluar una sèrie d’àrees de discapacitats, mitjançant tasques: - cura personal.
- funcionament ocupacional.
- funcionament de la família.
- comportament social en general.
17 Eix III. Factors ambientals i circumstancials.
Anotació dels factors associats de context que han contribuït o contribueixen a l’ocurrència, curs, resultats, etc. dels trastorns llistats en l’Eix I o que siguin de rellevància per a la cura clínica actual del pacient.
Aquest factor, només, serà anotat si ha estat de suficient durada i intensitat com per a influir de mode significatiu a la condició del pacient. Si hi ha més d’un factor, el clínic optarà per ressenyar aquells que consideri rellevants.
Els factors s’anotaran com presents, independentment del temps que fa que s’han donat.
Si hi ha diversos factors a anotar, s’anotaran en l’ordre en què es consideri que són més influents per a la condició/ns anotada/es en l’Eix I.
El manual d’una llista de factors a anotar, és el següent: - problemes relacions amb esdeveniments negatius en la infància i el desenvolupament.
- problemes relacionats amb l’educació.
- problemes relacionats amb el grup primari de recolzament.
- problemes relacionats amb l’àmbit social.
- llar i economia.
- ofici i atur.
- ambient físic - circumstàncies psicosocials.
- amb la llei.
- història familiar de trastorns.
- estil de vida i afrontament de problemes problemàtics.
Les versions de la CIE 10: ● Treball diari en clínica. Descripcions clíniques i pautes per al diagnòstic, es destina a la utilització clínica, de cada dia; a la docència i a finalitats administratives.
● Treball en investigació, té criteris més restrictius a l’hora de dir que això és una depressió que en la versió per a treball clínic, amb la finalitat que la mostra a escollir per la investigació, sigui més pura. Per tant, té Criteris Diagnòstics d’Investigació, s’utilitza exclusivament per a la investigació.
● Glossari és més curt i només amb fins administratius.
● Els eixos multiaxials (en text apart) (3 eixos per adults i nens).
18 LECCIÓ 5.2. SISTEA DSM.
Els orígens del DSM-III: Finançament de l’era psicofarmacològica.
Decliu del psicoanàlisi en la psiquiatri als EUA.
Estudi pilot internacional de l’Esquizofrènia, on molts psiquiatres es posen d’acord en els criteris diagnòstics .
Publicació del CIE 9.
Auge de les neurociències i de la investigació bàsica en bioquímica, genètica i farmacologia.
Auge dels neokraepelians.
Publicació dels Criteris Diagnòstics d’Investigació.
Factors extrapsiquiàtrics.
Classificació DSM V: 1. Tras. del neurodesenvolupament.
2. Espectre esquizofrènia i altres Tras.
Psicòtics.
3. Tras. Bipolars i altres tres. Relacionals.
4. Tras. Depressius.
5. Tras. d’ansietat.
6. Obsessiu compulsiu i altres relacionals.
7. Relacionats amb traumes i altres estressors.
8. Dissociatius.
9. Amb símptomes somàtics.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
De la nutrició i alimentació.
De l’eliminació.
Del dormir i despertar.
Disfuncions sexuals.
Disfòria de gènere.
Disruptius, de conducta d’impulsos.
Neurocognitius.
Per abús de substàncies.
De personalitat.
Parafílies.
i control Els professionals de la psicopatologia infantil no estan d’acord amb els criteris de classificació dels trastorns, per la qual cosa, utilitzen classificacions especialitzades en nens. Per a nens de 0 a 3 anys, per exemple, es sol utilitzar la National Center for Clinical Infant Programs, que és una classificació diagnòstica de 0 a 3 anys, la qual és una classificació de salut mental i de desordres en el desenvolupament de la infància i la infància primerenca.
Aportacions: 1.
Quantitat elevada d’estudis d’elaboració del manual.
2.
Llenguatge comú.
3.
Criteris comuns.
4.
Facilitació de la investigació.
5.
Utilització de temes legals.
6.
Conté molta informació.
7.
Per al diagnòstic diferencial, el DSM és detallat 19 Pel que fa a les crítiques: 1.
Considera la malaltia mental aïllada dels seus (.......) 2.
Biologisme encobert (no són ateòrics) 3.
Cosificació i simplificació del patiment humà.
4.
Eliminació sistema multiaxial dels DSMs anteriors.
5.
Sobre-influència de la Indústria Farmacèutica.
6.
Elaboració oligàrquica i etnocèntrica.
7.
No unió amb el CIE.
8.
No útil per a nens.
- No prediu Els constructes estan mal elaborats No discrimina Es tracta d’un plantejament en un model mèdic no aplicable a la Salut Mental, basat en la patologia infecciosa: agent inductor conegut; fisiopatologia coneguda, simptomatologia, curs i pronòstic homogenis; terapèutica clara.
Kraepelin deia que només pot crear-se una unitat nosològica si per a una mateixa etiologia existeix una clínica concordant, un curs equiparable, un final idèntic i una anatomia patològica comú.
En aquest sentit, l’espècie morbosa en què es basa el DSM és una ficció.
La identificació de conductes superficials en trastorns borra la diferència entre superficial i profund, i, naturalment, genera cada cop més categories clíniques: cada aspecte de la condició humana pot convertir-se en un trastorn Existeixen campanyes per a abolir el DSM i el CIE en què es defensen que els diagnòstics psiquiàtrics no són vàlids, l’ús dels diagnòstics psiquiàtrics augmenta l’estigmació. La utilització de diagnòstics psiquiàtrics no ajuda a la decisió sobre el tractament a elegir. El pronòstic a llarg termini dels problemes de salut mental ha empitjorat, aquests sistemes imposen les creences occidentals sobre els trastorns mentals en altres cultures i, finalment, existeixen models alternatius, basats en l’evidència, per proporcionar una atenció eficaç en salut mental.
El fracàs en la investigació científica bàsica per a revelar qualsevols disfunció biològic específica o qualsevol marcador fisiològic o psicològic que serveixi per a identificar un determina diagnòstic psiquiàtric és sobradament reconegut.
L'única excepció important a la manca de suport sobre l'etiologia d'un diagnòstic és el trastorn per estrès posttraumàtic, que atribueix els símptomes al resultat directe d'un trauma ".
A més, "hi ha un ampli cos d'evidència que vincula els episodis psiquiàtrics, considerats com més greus, com les al · lucinacions auditives i la psicosi, a situacions de trauma i abús, incloent l'abús sexual, el físic i el racial, la pobresa, el abandonament i l'estigma ".
Per aquest motiu, "és important tractar de comprendre les experiències psicòtiques dins del context de la història de vida de la persona. No fer-ho pot resultar perjudicial perquè entela i afegeix confusió sobre els orígens de les experiències i conductes problemàtiques, tenint la possibilitat de ser enteses ".
20 Com a alternativa, el ICPN proposa la implantació de nous paradigmes, basats en l'evidència tant en la recerca de factors causals com en la realització de la pràctica clínica: Etiologia: les investigacions sobre l'estreta associació entre situacions traumàtiques, sobretot, en la infància i adolescència, i trastorns mentals com la psicosi, s'adonen que els factors contextuals s'han d'integrar en la investigació.
Pràctica Clínica: Si bé els resultats sobre l'eficàcia del tractament farmacològic no ha millorat en 40 anys d'investigació, hi ha altres alternatives, "en àrees tan diverses com els serveis de psicoteràpia, els serveis comunitaris en salut mental, abús de substàncies i intervenció amb parelles ", que han incorporat el pes que juga l'aliança terapèutica o el suport social en l'eficàcia de la intervenció, millorant l'eficàcia de les resultats.
Determinats moviments basats en un enfocament de "recuperació" o "rehabilitació", en comptes d'en un model de malaltia i de classificació diagnòstica, així com els programes que defensen un model integrat d'atenció a la salut mental i física, són bons exemples de com l'evidència pot incorporar per facilitar un canvi de la cultura institucional.
21 22 LECCIÓ 6.1. TRASTORNS DE L’ALIMENTACIÓ.
Introducció i Anorèxia La consciència de trastorn, al principi, no existeix però, quan el trastorn avança i es detectat i el pacient és dut obligat a tractament, s’adquireix una consciència de trastorn relativa (pot acceptar la malaltia però es segueixen enganyant a sí mateixes), al final, si que hi ha una consciència plena.
En alguns casos, es veu com s’ha passat i superat una anorèxia però, queden restes, la qual cosa pot observar-se en l’estil de menjar, estudiar quelcom que tingui a veure amb la nutrició i la dietètica, aficions culinàries (o cuinen pels altres), etc.
Les alteracions de l’alimentació poden aparèixer en quadres clínics d’altres trastorns.
Diagnòstic Alteració Alimentària Tras. Conversiu Espasmes esofàgics Rebuig a certs aliments Fòbias Temor a la deglució TOC Rituals Hipocondria Disminució ingesta. Rebuig certs aliments Ansietat i Depressió Disminució o augment ingesta Tras. Bipolar I i II Mania i Hipomania: rebuig o augment Depressió: rebuig Esquizofrènia Rebuig amb negativisme o per temors delirants Paranoia Rebuig per temors delirants Psicopatia Rebuig per manipulació ambiental Toxicomanies Disminució ingesta alcohol, cocaïna, anfetas.
Menjar posseeix múltiples significats: - Acte biològic de supervivència - Acte cultural-relacional social - Acte de relació intrafamiliar, afectiu (afectiu i emocional), el qual comença en néixer.
- Quan menjar està associat a seguretat, afecte i plaer. Quan es té gana es té un desplaer, quan s’alimenta de forma correcta, desapareix el desplaer, és a dir, s’obté plaer, contacte i calma.
- Quan menjar està associat a tensió, malestar i conflictes. Quan l’administració de l’alimentació es fa incorrectament, es dóna una font de problemes (rebuig, pes, rabietes, lluita i, per tant, un contacte problemàtica i tensió.
En aquest cas es pot arribar a donar-se l’anorèxia del lactant, nom incorrecte, atès que el lactant no deixa de menjar per a aprimar. Amb aquests casos, es canvi la persona que li administra el menjar.
23 En l’Anorèxia cal parlar de: - Definició d’imatge corporal.
- “Representació diagramàtica del propi cos en la consciència”.
- Sentiment i actituds cap al propi cos.
- Aspectes que conformen la imatge corporal.
1. Cognitiu – perceptual 2. Emocional - La distorsió de la imatge corporal.
- Alteració en el grau d’exactitud cap a les dimensions del cos.
- Valoració Des de la clínica de l’anorèxia trobem el desig intens de perdre pes i la por de ser obès.
El mètode que es segueix es basa en les restriccions, l’exercici físic, conductes purgatives, etc.
Els mètodes estableixen dos tipologies d’Anorèxia: - Tipus restrictiu. Durant l’episodi d’anorèxia nerviosa, l’individu NO recorre regularment a “grans ingestes” o purgues (vòmits, laxants, diürètics…).
- Tipus purgatiu: Durant l’episodi d’anorèxia nerviosa, l’individu recorre regularment a “grans ingestes” o purgues (vòmits, laxants, diürètics).
La clínica estableix un continu en què pot haver-hi molt descontrol o molt control i un terme mig de control.
Els criteris diagnòstics d’Anorèxia Nerviosa segons el DSM V: - Rebuig a mantenir el pes corporal igual o per sobre del valor mínim normal considerant la talla l’edat.
- Por intensa o guanyar pes o a convertir-se en obès, inclòs estant per davall del pes normal.
- Alteració en la percepció del pes o la silueta corporals, exageració de la importància autoavaluació o negació del perill que comporta el baix pes corporal.
Simptomatologia de comportament de l’Anorèxia.
1. Restricció voluntària d'aliments, sobretot els de contingut calòric elevat.
2. Preparació mitjançant cocció o planxa 3. Disminució ingesta aigua i líquids 4. Conducta alimentària estranya: menjar de peu, tallar molt l'aliment, juga amb el. En finalitzar es posa ràpidament en moviment.
5. Augment de l'activitat i exercicis físics per generar més despesa energètic 6. Increment hores d'estudi i altres activitats.
7. Disminució hores de son.
8. Irritabilitat 9. Pesar-se compulsivament 10. Ús de laxants i diürètics.
11. Aïllament social.
24 Simptomatologia mental de l’Anorèxia.
1. Trastorn sever de la imatge corporal 2. Terror a pujar de pes.
3. Negació total o parcial del trastorn 4. Negació de les sensacions de gana, fatiga o son 5. Dificultats de concentració i aprenentatge Simptomatologia física de l’Anorèxia.
1. Pèrdua important de pes (més del 25%) 2. Disminució reserva de greix subcutània 3. Disminució massa muscular i de la densitat òssia 4. Amenorrea 5. Restrenyiment.
6. Hipotèrmia i intolerància a la calor 7. Bradicàrdia, arítmies, hipotensió 6. desinterès social i per activitats lúdiques 7. Sensació de buit, inutilitat i allunyament 1. 8.Temor a perdre l'autocontrol.
8. Sensació de lluita interna entre aspectes de la seva persona 9. Simptomatologia depressiva 10. Simptomatologia obsessiva 8.
9.
10.
11.
Edemes, deshidratació Alteracions dentals i gingivals Pell seca i descamada Pèl trencadís i aparción de borrissol corporal 12. Signe de Russell (lesions a la mà per inducció de vòmits.
Trets associats.
Moltes persones amb anorèxia nerviosa tenen símptomes depressius, com ara estat d'ànim deprimit, retraïment social, irritabilitat, insomni i disminució de l'interès en el sexe. També poden ser prou greus com per justificar un diagnòstic addicional de trastorn depressiu major.
Trets obsessiu-compulsius, tant relacionades i no relacionades a l'alimentació, sovint són prominents.
La majoria dels individus amb anorèxia nerviosa estan preocupats amb pensaments de menjar. Alguns recullen receptes o acaparar aliments. Quan els individus amb anorèxia nerviosa presenten obsessions i compulsions que no estan relacionats a l'alimentació, la forma del cos, o el pes, un diagnòstic addicional de trastorn obsessiu-compulsiu (TOC) pot estar justificada.
Altres característiques de vegades associats amb l'anorèxia nerviosa inclouen preocupacions sobre menjar en públic, sentiments d'ineficàcia, un fort desig de controlar el seu entorn, el pensament inflexible, l'espontaneïtat social limitada, i l'expressió emocional excessivament moderat.
En comparació amb els individus amb anorèxia nerviosa, el que restringeix el tipus, els que tenen afartaments tipus / purga tenen índexs més alts d'impulsivitat i són més propensos a abusar de l'alcohol i altres drogues.
25 Anorèxia i Bulímia.
1er interrogant. ¿Per què, si tots vivim baixa la mateixa pressió normativa i mediàtica, només alguns desenvolupament trastorns de la conducta alimentària? Contínuum d’insatisfacció corporal social Factors socials necessaris però no suficients 2n interrogant. ¿Per què es dóna princpialment en adolescents? Target publicitat i mass media Exigències i pocs drets Canvis corporals, personals i grupals.
Necessitat de control.
3r interrogant. ¿Per qùe es donen més dones que homes? Biologia de la inanició diferent de l’home.
Major pressió normativa (violència simbòlica) Retirada androgenització (eliminar les seves carat. sexuals) Vigorèxia. També se li anomena Anorèxia Inversa. En aquest cas, la persona que la pareix mai té suficient amb la seva musculatura 1. La persona està obsessionada amb la idea que el seu cos hauria de ser més fibrat i musculós.
Per això dedica ingents quantitats de temps a l'aixecament de peses i la planificació de la seva dieta.
2. Almenys dos dels següents criteris s'han de complir: A. La persecució desmesurada d'aquests objectius mitjançant l'entrenament és causa de dificultats severes en els seus estudis, la seva professió i les seves activitats socials.
B. Es prefereix evitar aquelles situacions en les que s'hagi exposar el cos. Si això és inevitable el subjecte experimenta una intensa inquietud i malestar.
C. L'execució en el seu treball i les seves activitats socials es veuen afectades pel suposat defecte corporal.
D. Els efectes negatius que es puguin derivar del seu règim d'entrenament no desanimen al subjecte, que insisteix en seguir amb les seves pràctiques potencialment perilloses.
3. A diferència de l'anorèxia nerviosa, en la qual la persona està preocupada per l'excés de pes o d'altres tipus de trastorns dismòrfics corporals, el subjecte amb dimorfisme muscular creu que el seu cos aquesta insuficientment desenvolupat o musculat.
Ortorèxia. Es tracta d’una preocupació extrema per la puresa, preparació, origen... dels aliments.
1. Dedicar més de 3 hores al dia en pensar en una dieta sana.
2. Preocupar-se més per la qualitat dels aliments que del plaer per consumir-los.
3. Disminució de la qualitat de vida a mesura que augmenta la pseudoqualitat de l'alimentació.
4. Sentiments de culpabilitat quan no es compleixen les conviccions dietètiques.
5. Planificació del que es menjarà al dia següent.
6. Aïllament social provocat pel tipus d'alimentació.
7. Desig compulsiu de conèixer i trobar aliments més sans.
26 LECCIÓ 6.2. TRASTORNS DE L’ALIMENTACIÓ II.
(Bulímia, Obesitat, Teories) Bulímia.
La característica més fonamental és “l’atracón”, que és la ingesta d’una gran quantitat d’aliment (en general, d’un alt contingut calòric) en poc temps i sense control, perquè la persona vol deixar de menjar perquè sap que després es sentirà malament, però no pot fer-ho. Després de “l’atracón”, el bulímic fa quelcom per compensar la sensació de malestar i culpabilitat per haver menjat tant (pot ser una compensació per mitjà de purgues o un altre mètode, com fer exercici o el dejú). Aquesta persona també està preocupada per l’estètica, pel pes, l’obesitat, però no tant com l’anorèxic.
Hi ha molts problemes psicopatològics assocats a la bulímia, més que no pas a l’anorèxia, de forma que és un cas complex clínicament. S’hi associa la depressió, el suïcidi, les crisis d’ansietat, abús de substàncies, TOC, fòbia social, distímia, ciclotímia, apatia, irritabilitat, fatiga... Hi ha, també, problemes mèdics, com la distensió abdominal, els problemes cardíacs, dentals, metabòlics, gàstrics...
Es parla més de l’anorèxia perquè és més visible, ja que si la persona té episodis de bulímia, no es veu tant.
Els criteris diagnòstics del DSM són els següents: o Presència “d’atracones”.
o Conductes compensatòries amb la finalitat de no engreixar.
o Aquestes conductes anteriors, tenen lloc almenys un cop a la setmana durant tres mesos.
o Autoavaluació excessiva influïda pel pes i la silueta.
o L’alteració no es dóna exclusivament en el transcurs de l’anorèxia.
Té un patró d’alimentació desordenat, però això pot afectar a totes les seves àrees, és a dir, poden tenir descontrol en diferents àrees de la vida, aspecte que no li passa a l’anorèxic, que té un major control.
Molts bulímics comencen “l’atracón” (amb o sense gana) per ansietat, però l’atac dispara més ansietat perquè et fa sentir malament, de forma que és un peix que es mossega la cua. Hi ha una sèrie de síndromes físics importants: o Apatia, fatiga, irritabilitat, canvi del ritme del son, menor rendiment.
o Deteriorament de l’esmals dental.
o Signe de Russell.
o Alteracions de les glàndules paròtides i salivars.
o Alteracions cardiovasculats (hipopotasemia).
o Alteracions endocrines.
27 En un estudi, s’ha vist que les bulímiques tenen més intents de suïcidi com més abans ha començat el trastorn, més severs són els símptomes depressius i generals i més conductes impulsives hi ha, però no hi té res a veure la severitat del trastorn bulímic.
L’obesitat.
Hi ha algunes obesitats amb un patró addictiu al menjar (obsessiu, depenent. A més, les persones obeses, poden desenvolupar alteracions psicopatològiques més o menys greus. Quan fan dietes i perden pes, poden aparèixer distímies i poden tenir depressió, ja que deixar una addicció és difícil. S’ha observat, a més, que hi ha més obesos entre els emigrants de la primera generació i les persones pobres i, a més, en les famílies desestructurades, s’ha vist que s’empra el menjar com a substitut a l’afecte.
Finalment, cal remarcar que els obesos viuen menys anys i que no hi neixen, sinó que s’hi fan.
Segons el DSM-V, s’anomena trastorn per “atracón” el fet de menjar molt en poc temps, la pèrdua de control i el malestar durant l’acte. La major distinció amb la bulímia, és que no hi ha conducta de compensació posterior (és una bulímia sense conducta compensatòria). El DSM, també afegeix que és diferent a menjar per problemes emocionals, ja que això ho pot fer qualsevol persona en un moment de la seva vida, tot i que no hi ha sensació e descontrol.
Hi ha molta relació entre la depressió i els trastorns de l’alimentació, ja que en el segon cas, hi ha molts símptomes depressius. D’aquesta forma, s’ha de veure què és primer, si la depressió causa el trastorn d’alimentació o si és aquest últim que causa la depressió (en el primer cas, el més important a tractar és la depressió, mentre que en el segon cas és el trastorn de l’alimentació).
28 Es poden donar els següents casos: ? La depressió és la causa del trastorn de l’alimentació.
? El trastorn de l’alimentació provoca un estat depressiu (la falta d’aliment pot portar a símptomes depressius).
? Els trastorns de l’alimentació i la depressió són causats per un tercer factor.
En definitiva, és difícil saber la causa, però és fonamental a nivell clínic:  Avaluar la possibilitat d’un trastorn orgànic que determini els seus símptomes.
 Avaluació adequada i exhaustiva dels antecedents familiars i personals de trastorns de l’alimentació i depressió.
 Estar alerta a l’evolució del quadre.
 Prioritzar la recuperació del pes inicialment.
Hi pot haver diferents factors precipitants en els trastorns de l’alimentació: canvis corporals adolescents, separacions i pèrdues, separació dels pares, contactes sexuals, increment ràpid del pes, crítiques respecte el cos, traumatisme desfigurador, increment de l’activitat física, altres esdeveniments vitals...
Hi ha, també, una sèrie de factors predisponents: genètics, tenir entre 13 i 20 anys, ser dona, introvertida, tenir un trastorn afectiu, obesitat, un nivell social mitjà-alt, familiars amb trastorns afectius o de l’alimentació, valors estètics dominants...
Finalment, hi ha els factors de manteniment: conseqüències de la iniciació, interacció familiar, aïllament social, cognicions anorèxiques, activitat física excessiva, iatrogènia...
29 30 LECCIÓ 7. TRASTORNS DE LA SEXUALITAT.
Una persona que no té angoixa, ni patiment ni trastorns mentals, no té cap cap problema en sexualitat.
Per a l’ésser humà alimentar-se és quelcom més que alimentar-se (relacions amb els altres…) en la conducta sexual passa el mateix, la conducta sexual pot estar acompanyada d’una sèrie de condicionants o de fantasies i significats.
La sexualitat comença en la infància i es consolida la identitat sexual (sentir-se pertinent a un sexe), la qual cosa ho impregna tot.
El com em veig a mi mateix o com veig a l’altre, influeix en la conducta sexual, així doncs, la conducta sexual té diferents nivells (com em comporto mecànicament amb l’altre i el significat que té per jo).
Dins la sexualitat hi ha 3 grans grups (disfuncions sexuals, parafílies, els quals es poden trobar en persones que pateixen altres trastorns La sexualitat és un camp molt treballat en l’àmbit de la psicologia aplicada, que té eines molt protocol·litzades, hi ha molta demanda sobre el tema i molta publicitat. Des del punt de vista de la clínica si ens ve un pacient amb disfunció sexual no s’ha d’anar directament la teràpia sexual, sinó que s’ha de fer una exploració de l’estat mental a nivell d’avaluació psicològica. Després hi han tres possibilitats:  que la disfunció depengui d’una psicopatologia.
 que la disfunció depengui d’un problema relacional amb aquella persona amb la qual vol tenir relacions sexuals. Excepte les relacions esporàdiques, la immensa majoria es donen amb estabilitat, si hi ha conflictes amb aquesta.
 Per tant si és possible el tractament psicològica, es farà.
 Si no es pot tractar, un es planteja si tractar-lo com una disfunció sexual pura, sense cap altre problema. En aquest punt es farà l’avaluació psicosexual mitjançant una teràpia sexual.
Hi ha trastorns que són exactes de la sexualitat, però hi ha diferents quadres clínics en els quals hi pot haver alteracions de la sexualitat, com ara: o Ansietat: ejaculació precoç, desig hipoactiu, trastorn orgàsmic, vaginisme, disfunció erèctil.
o Fòbies: vaginisme, ejaculació precoç, trastorn de l’orgasme.
o TOC: disfunció erèctil, trastorn de l’orgasme, desig hipoactiu.
o Psicopatia: parafílies.
o Esquizofrènia: parafílies, disfòria de gènere, onanisme.
o Depressió: desig hipoactiu i anestèsia.
La sexualitat és una qüestió de la psicologia clínica molt estudiada i hi ha unes teràpies sexuals molt concretes i molt estudiades.
31 7.1. Disfuncions sexuals.
La persona consulta per disfunció i, llavors, es fa una avaluació psicològica general (no s'ha d'aplicar directament la teràpia sexual). Hi ha tres possibilitats: la disfunció pot ser causa d'una psicopatologia, un problema de relació amb la persona amb la qual vol tenir relacions sexuals o pot ser que sí que sigui una disfunció sexual pura. Si hi ha una patologia i es pot tractar, es fa una teràpia per al trastorn, pensant que els problemes sexuals desapareixeran perquè eren conseqüència de la patologia. Ara bé, pot ser que la patologia o la relació no es pugui solucionar i, per això, un es planteja si tractar-lo com la tercera possibilitat (disfunció sexual).
Les disfuncions són falls del funcionament i s'organitzen d’acord amb el gràfic de la resposta sexual humana: inici (desig sexual), excitació (resposta corporal), meseta (màxima excitació, que demana una resolució), orgasme (les dones poden ser multiorgàsmimques i els homes només en tenen un) i resolució.
No es pot diagnosticar una disfunció si el pacient fa referència a condicions adverses. Dins la tipologia de disfuncions sexuals segons el DSM V: o o o o o o o o Ejaculació retardada (fase de l'orgasme): o tarda molt o no hi arriba. La disfunció pot ser adquirida (no és de sempre) o de per vida (des del començament existeix).
Disfunció erèctil Trastorn orgàsmic femení: dona que, amb l'estimulació que necessita, no arriba a l'orgasme.
Trastorn per falta d'interès: és la hipoactivació de l'home, però en dona. És la persona que ha perdut l'interès sexual.
Trastorn per dolor genital o pèlvic o per dolor en la penetració (vaginisme o disparèunia): dolor abans, durant o després de la penetració.
Ejaculació precoç: es descontrola completament l'ejaculació.
Producte de la medicació o de l'abús de substàncies.
Algunes són pròpiament orgàniques i aquestes ja són problema de la medicina.
Cal distingir els subtipus d’inici:  De tota la vida. El trastorn sexual ha existit des de l’inici de l’activitat sexual.
 Adquirit. La disfunció ha aparegut després d’un període d’activitat sexual noraml Sigui adquirida o de tota la vida, cal estudia el subtipus de context:  General. La disfunció sexual no es limita a certes classes d’estimulació, de situacions o de companys.
 Situacional. La disfunció sexual es limita a certes classes d’estimulació, de situacions o de campanys.
32 Cal considerar altres factors: 1. De la parella (salut, disfuncions).
2. La relació (comunicació, discrepàncies).
3. Vulnerabilitat Ind. (Història d’abusos, Imatge corporal, TTMM, Estressors).
4. Culturals (religió, actituds, educació).
5. Mèdics.
Pel que fa a les causes psicològiques de les disfuncions sexuals: 1. Factors predisponents.
1. Relacions deteriorades entre els dos pares.
2. Experiències sexuals traumàtics infantils.
3. Inseguretat en el rol psicosexual en l’adolescència.
4. Educació moral i religiosa restrictiva 5. Inadequada educació sexual 2.
Factors precipitants.
1. Experiències sexuals traumàtiques.
2. Problemes generals en la relació de parella.
3. Infidelitat.
4. Expectatives poc raonables.
5. Disfunció de la parella sexual.
6. Fall esporàdic.
7. Reacció a algun trastorn orgànic.
8. Edat (i canvi en la resposta en funció d’aquesta).
9. Depressió i ansietat.
10. Part.
3.
Factors de manteniment.
1. Ansietat davant la interacció sexual.
2. Anticipació de fall o fracàs.
3. Sentiments de culpabilitat.
4. Falta d’atracció entre la parella 5. Comunicació posbre entre la parella.
6. Problemes generals de parella.
7. Deterioro de la autoimatge.
8. Por a la intimitat.
9. Informació sexual inadequada.
10. Escassetat de temps en l’activitat sexual pre-coital.
11. Trastorns mentals generals.
33 7.2. Parafílies.
Psicològicament, són bastant més complicades que les disfuncions. Abans se’ls anomenava perversió.
Una persona amb parafília experimenta recurrentment intenses necessitat sexuals i fantasies excitants que inclouen: a.
b.
c.
objectes o subjectes no humans i/o sofriment i/o humiliació pròpia o del company (consenti o no), (real, no simulat) i/O nens o persones que no participen voluntàriament.
El parafílic necessita per assolir, ja sigui l’excitació o l’orgasme incloure imaginacions o pràctiques rares o poc freqüents. Sense aquests aspectes estranys (a,b,c) no té sexualitat, aquests aspectes són condició sine qua non.
O pensa o actua en respecte a,b,c, o no té erecció i/o orgasme.
L’estructura subjacent a les parafílies:  Psicopàtica. No es dóna importància en absolut a la seva conducta sexual, s’accepta plenament i no es viu amb ansietat ni culpa. Pot observar-se en psicòpates o inclòs en subjectes que aparentment no ho són. No consulten mai.
 Neuròtica. Es sent angoixa, tensa i disconforme amb que es dóna, aspectes depressius.
Intentarà lluitar contra la seva pròpia conducta però no aconseguirà l’èxit. Pot passar períodes de major “normalitat” sexual. Pot casar-se per a pal·liar aquestes conductes (sense èxit). Es sent intensa vergonya i culpa després de l’acte parafílic. Consultarà el motiu pròpia. Millor pronòstic que la psicopàtica.
 Psicòtica. En un efecte psicòtic, a vegades, es pot donar parafília. Es tracta de conductes parafíliques en el si d’una psicosis (esquizofrènia) o trastorns bipolars (en fase maníaca) una vegada remet el quadre més agut el subjectes deixa d’efectuar conductes parafíliques. val a dir que les conductes parafíliques que es donen en el context d'un trastorn psicòtic, no es consideren parafília, ja que quan acaba l'episodi psicòtic, també acaba el trastorn psicòtic.
Pel que fa la intensitat de les parfílies:    Lleu. el subjecte es veu pertorbat per les seves urgències parafíliques, però mai les ha dut a la pràctica.
Moderada. el subjectes ha actuat ocasionalment en funció dels seus desitjos parafílics.
Severa. el desig parafílic s’ha executat repetidament.
34 Respecte a altres característiques dels parafílics: 1. Una preocupació eròtica inusual, altament excitant i prolongada (100%).
2. Una pressió a actuar Els tipus més habituals de les parafílies:  Exhibir-se  Fetitxisme. és el col·leccionisme (per exemple, de la roba interior, de cabell)  Fetitxisme trasvestista (no puc tenir excitació i/o ejaculació/ejaculació si no estic vestit amb la roba de l’altre amb que es fa l’activitat sexual).
 Frotteurisme. En aglomeracions aborden a algú del seu voltant.
 Pedofília. hi ha qui només s'ho imagina i no toca i hi ha qui sí que requereix el contacte amb nens.
 Masoquisme i sadisme sexuals. com a condició per orgasme es necessita el masoquisme  Voyeurisme. Mirar a algú que no ho sap.
Altres tipus de parafílies menys habituals:  Hipnofília. erotització front a les persones dormides, similar a la necrofília, que és amb les persones mortes.
 Escoltisme o audiolàgnia.
 Misofília. erotització de la brutesa  Osmolàgnia. erotització de l'olor d productes corporals en descomposició  Pietofília: erotització front a imatges piadoses.
 Pigmalionismo: front a estàtues o maniquins.
 Pornofília: el material pornogràfic és l’especificitat fonamental.
 Quimungolagnia: erotització de les situacions de perill.
 Triolisme: només s'excita front a dos persones del sexe oposat.
Pel que fa a l’etiologia, pot ser deguda a experiències accidentals en la infància, d’experiències infantils repetides, les fantasies sexuals de la masturbació adolescent, la cerva adulta d’experiències noves o altres causes diferents i orgàniques.
7.3. Disfòria de gènere.
En el DSM-III, els homosexuals van protestar perquè l’homosexualitat no fos considerada un trastorn mental i es va eliminar. La transsexualitat, tampoc s'ha inclòs en el DSM-V, tot i que sí qui hi era com a trastorn mental en el DSM-IV. Han deixat, però, la disfòria de gènere, que són les persones que neixen amb un gènere contrari amb el que s'identifiquen de majors. La no conformitat, en si mateixa, no és un trastorn mental, sinó que l'element crític és el malestar associat a la condició (pot venir de les pròpies contradiccions i de la societat). Es pot donar en nens o en adults.
No s'ha de confondre amb el transvestisme, ni el trastorn dismorfic corporal ni amb l'esquizofrènia. Hi ha comorbiditat amb l'ansietat, el trastorn de control d'impulsos, la depressió o l'aïllament social.
35 36 LECCIÓ 8.1. TRASTORNS D’ANSIETAT.
El terme ansietat designa una sensació subjectiva de malestar, inquietud, aprensió, temor, incomoditat, que té unes repercussions a nivell corporal (hiperactivació), cognitiu (concentració, atenció, presa de decisions) i comportamental (irritabilitat, sobresalts, etc).
En l’àrea psicològica i cognitiva l’ansietat, és una situació que tots els éssers humans experimenten. No és tant tenir-la o no, atès que hi ha moments en què és lògic i beneficiós tenir-la, sinó que serà qüestió de freqüència, duració i intensitat.
Les àrees en què repercuteix l’ansietat: 1.
Àrea cognitiva o psicològica: temor, espera d’un perill, sentiments pessimistes, preocupació pel futur, malestar difús, mal funcionament de l’atenció, memòria, concentració, etc.
2.
Àrea conductual, motora o relacional: irritabilitat, inquietud, discussions, tensió familiar i ambiental, etc....
3.
Àrea fisiològica o somàtica: hiperactivació vegetativa.
Pel que fa a la repercussió, es dóna un fraccionament de respostes o dissociació.
Quan l’ansietat és allò predominant del quadre, es parlarà d’un Trastorn d’ansietat. També, pot aparèixer l’ansietat en diferents quadres clínics: Depressió Ansietat fluctuant. Possibles crisis d’ansietat.
En persones majors ve relacionada amb la hipocondria.
A perquè quelcom succeeix.
Mania Poca. Ansietat en l’inici, o inici de recaiguda.
Fòbies Ansietat molt relacionada amb estímuls fòbics.
Ansietat més general en agorafòbies extenses.
TOC Ansietat derivada de les cognicions.
Ansietat si s’impedeix el ritual.
Hipocondria Molt present. En joves i majors.
Tras. de personalitat Trastorn histriònic de la personalitat: disfòria histeroide Trastorn límit de la personalitat: Ansietat per poca resistència a frustracions Confusió en situacions socials.
Trastorn antisocial: escassa o nul·la Frustració provoca acting 37 Esquizofrènia Ansietat a l’inici. Ansietat molt intensa (Ansietat Psicòtica) Sense contingut o amb contingut terrorífic Despersonalització i perplexitat Paranoia Focalitzada en el deliri Toxicomanies L’ansietat provoca el consum Tras. Alimentaris Ansietat pel pes. L’ansietat provoca canvis bruscs Tras. Sexuals Ansietat predisposa, precipita, manté En el trastorn antisocial o psicopàtic, es dóna una excepció, atès que l’ansietat és escassa o nul·la.
L’entorn o les pròpies accions o repercussions d’aquestes, en el trastorn antisocial o en la psicopatia no intervenen.
Cal diferenciar entre por, ansietat i fòbia: La por és fonamental i no és un fenomen o resposta psicopatològica, allò que la promou, és quelcom real, concret i objectivament perillós; la resposta és compartida per tots. La resposta fisiològica és d’activació vegetativa i la resposta psicològica de fugida o afrontament. La resposta sol ser reactiva i transitòria.
En el cas de l’ansietat, l’estímul que la suscita és difús, subjectivament perillós i a vegades inexistent, on la resposta és inexistent. La resposta fisiològica seria d’activació vegetativa, en canvi, la psicològica promou alteracions cognitives i/o conductuals. La resposta sol ser generalitzada i duradora.
Pel que fa a la fòbia, l’estímul provocador és concret i subjectivament perillós amb una resposta no compartida. En aquesta cas, la resposta fisiològica és vegetativa i la resposta psicològica és de fugida i/o afrontament com la por. Finalment, el tipus de resposta sol ser reactiu i transitori.
Variable / Tipus d’emoció Por Ansietat Fòbia Resposta fisiològica Activació vegetativa Activació vegetativa Activació vegetativa Resposta psicològica Fugida i/o afrontament Alteracions cognitives i/o conductuals Fugida i/o afrontament Estímul provocador Concret, real i perillós Difús, subjectivament perillós. A vegades, inexistent Concret i subjectivament perillós Tipus de resposta Reactiva i transitòria Generalitat i duradora Reactiva i transitòria Resposta dels altres Compartida No comportida No Compartida 38 Segons el DSM V. Els quadres clínics de l’Ansietat són: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Trastorn per ansietat de separació.
Mutisme selectiu.
Fòbia específica.
Trastorns d’Ansietat Social (Fòbia Social).
Trastorns de Pànic.
Agorafòbia.
Trastorn d’Ansietat Generalitzada.
Infantils Cal saber que és un atac de pànic i una crisis d’ansietat.
Una crisi d'angoixa és l'aparició aïllada i temporal de por o malestar de caràcter intens, que s'acompanya de nombrosos símptomes somàtics i / o psicològics.
    La crisi s'inicia de manera brusca en la primera crisi el pacient no té idea que és el que li està succeint i arriba a la seva màxima expressió amb rapidesa habitualment en 10 minuts o menys, acompanyant sovint d'una sensació de perill o de mort imminent i d'una urgent necessitat d'escapar.
Els símptomes més freqüents de les crisis són: atordiment, nerviosisme, taquicàrdia i palpitacions, sudoració, tremolors o sacsejades, sensació d'ofec, sensació d'ennuegar, opressió o malestar toràcics, nàusees o molèsties abdominals, inestabilitat o mareig, desrealització o despersonalització, por a perdre el control o tornar-se boig, por a morir, parestèsies adormiment i formigueigs i calfreds o sufocacions.
La durada mitjana d'un atac de pànic, des del moment del seu inici fins a la seva finalització sol ser d'uns 20 a 30 minuts.
El pacient queda esgotat, molt fatigat, després de la crisi.
Tot i a la medicació que es pugui administrar, les crisis tornen a aparèixer, per tant, no s’evita. Quan es té una crisi d’ansietat, es sol prendre una resposta d’evitació a situacions que s’assemblin a la que va produir la crisi, mitjançant això, es pot arribar a l’agorafòbia (trastorn consisteix en una por i una ansietat intensos d'estar en llocs d'on és difícil escapar o on no es podria disposar d'ajuda. L'agorafòbia generalment involucra por a les multituds, als ponts o estar sol en espais exteriors.) Després del AP se sol desenvolupar por anticipatòria a un nou AP, por a la bogeria o mort, i/o conductes evitatives que poden portar a l'AG.
Diem que hi ha Trastorn de Pànic si hi ha més d'un AP.
39 Diferents tipus AP: - Inesperat, (no relacionat amb estímuls situacionals, apareixen sense cap motiu aparent i que poden donar-se en la perruqueria, llegint el diari o mentre es passeja.
- situacionals, en aquest cas la crisi d'angoixa apareix després de l'exposició o anticipació d'un estímul o desencadenant ambiental-per exemple, un fòbic als gats experimentarà una crisi si es veu abocat a la seva presència o un conferenciant ansiós la tindrà en meitat de la seva xerrada.
- També hi ha AP nocturns.
Els Trastorns de Pànic són: - bastant freqüent: 2/3% 2 a 1 dones vs homes Inici en adolescència o joventut (mitjana 20 24) (rar amb més de 45) Tendeix a la cronicitat amb fluctuacions.
Comorbiditat: pot donar-se en absència d'altres Trastorns Mentals, però no és el més habitual.
Freqüent: AG, depressió, abús substàncies, TPEPT, alguns casos de TB, TLP. Aparició d'idees hipocondríaques.
No totes les crisis són iguals. El DSM V exigeix la presentació d'almenys 4 dels símptomes del llistat anterior. Les crisis que presenten menys de 4 d'aquests símptomes, es denominen crisis simptomàtiques limitades o crisi encobertes.
El model causal dels Trastorns de Pànic i de l’Agorafòbia (AGF): 40 El Trastorn per Ansietat Generalitzada. Com ha poc es donen 6 mesos de preocupacions excessives, no controlables, a diari, sobre diferents àrees de la vida quotidiana (treball, família, economia, salut…).
Amb diferent simptomatologia: 1.
Fatiga i ansietat, sentir-se al límit.
2.
Dificultat per descansar o dormir.
3.
Dificultat per desconnectar o relaxar-se.
4.
Irritabilitat.
5.
Tensió motora (tremolor, sobresalt).
6.
Aprehensió de quelcom dolent que pot venir.
7.
Hiperactivació vegetativa (sudoració, mal de cap…) Tendeix a la cronicitat, llarga duració (tota la vida), qualsevol edat d’inici i pot acompanyar-se, a la llarga, de depressió.
1.
Les preocupacions del trastorn d'ansietat generalitzada són difícils de controlar i interfereixen típica i significativament en l'activitat general de l'individu, mentre que les preocupacions normals de la vida diària són més controlables i fins i tot poden deixar per a un altre moment.
2.
Les preocupacions del trastorn d'ansietat generalitzada són més permanents, intenses, pertorbadores i duradores, apareixent sovint en absència de factors desencadenants. Com més preocupacions tingui l'individu (econòmiques, salut dels fills, rendiment laboral, reparació de l'automòbil), més probable és el diagnòstic de trastorn d'ansietat generalitzada.
3.
Les preocupacions normals de la vida diària no solen acompanyar-se de símptomes físics (pàg.
Ex., Fatiga excessiva, inquietud motora, impaciència, irritabilitat).
Trastorn mixt ansiós-depressiu. (segons el CIE 10). Molt freqüent en clínica i poc reconegut en els manuals.
Característiques diagnòstiques . Estat d'ànim disfòric persistent . L'estat d'ànim disfòric s'acompanya d'alguns símptomes com: - Dificultats per concentrar-se o tenir la ment en blanc - Trastorns del son (dificultats per iniciar o mantenir el son, o sensació d'insatisfacció al despertar o de no haver descansat bé) - Fatiga o falta d'energia, irritabilitat, preocupacions, plor fàcil - Hipervigilància, anticipació del perill - Desesperança (permanent pessimisme davant el futur) - Baixa autoestima o sentiments d'inutilitat.
- Tremolor, palpitacions, sequedat de boca, molèsties epigàstriques, etc.
41 Si l'ansietat és greu s'ha d'utilitzar qualsevol de les categories de trastorn d'ansietat.
Quan les dues sèries de símptomes, depressius i ansiosos, siguin presents i siguin greus s'han de recollir dos trastorns i no s'hauria d'utilitzar aquesta categoria.
Si els símptomes es presenten estretament relacionats amb canvis biogràfics significatius o esdeveniments vitals estressants, s'ha d'utilitzar la categoria F43.2, Trastorn d’Adaptació.
Poden haver-hi uns condicions biològiques que facin que es sigui més reactiu.
42 LECCIÓ 8.2. TRASTORNS D’ANSIETAT RELACIONATS AMB TRAUMES I ESTRÉS.
Els trastorns relacionats amb traumes i estrès en l’edat infantil són el Trastorn Reactiu de l’Aferrament (Reactive Attachment Disorder) o el Trastorn de Desinhibició Social (Disinhibitet Social Engagement Disorder). Aquests, es solen donar e nens que han viscut relacions d’aferrament insegur o ambivalent.
En l’edat adulta els trastorns relacionats amb traumes i estrés són els següents: - Trastorn per Estrés Postraumàtic. Posttraumatic Stress Disorder.
- Trastorn per Estrès Agut. Acute Stress Disorder - Adjustament Disorders - Other Specified Trauma and Stressor Related Disorder - Uspecified Trauma and Stressor Related Disorder El trauma es dóna quan un individu es veu envoltat en fets que representen un perill real per a la seva vida o qualsevol altre amenaça per a la seva integritat física; o bé, quan se és testimoni d’un esdeveniment on es produeixen morts, ferits, o existeix una amenaça per a la vida d’altres persones.
La resposta del subjecte a aquest esdeveniment és de temor, desesperança i horror intensos.
L’esdeveniment/s en qüestió excedeixen la capacitat de resposta del subjecte i els seus mecanismes habituals d’afrontament i defensa.
Pel que fa al tipus de trauma: - El Trauma Tipus I, es dóna com a fet únic i puntual.
- El Trauma Tipus II, són traumes repetits, com per exemple, la tortura.
- El Trauma Tipus III, es dóna quan succeeixen esdeveniments extrems, repetits en edat primerenca.
Tipus de Trauma Tipus I Tipus II Fets Puntuals Repetits Patologia TPEA TPEPT Altres TPEA TPEPT Depressió Altres Tipus III Repetits Edat primerenca Extrems TPEPT Extrem Esquizofrènia Tras. Límit Tras. Bipolar Tras. Identitat Dissociatiu Altres 43 En relació al trauma i a la psicopatologia, hi ha dades que indiquen la presència de traumatismes en: Els trastorns dissociatius.
Els trastorns de personalitat, especialment el límit.
La bulímia i altres trastorns alimentaris.
Els trastorns d’ansietat.
Els trastorns de l’estat d’ànim.
L’alcoholisme.
Quan es parla de trauma i psicopatologia, si mirem manuals de psicopatologia moderns o de diagnòstic (DSM V o ICD-10) la relació trauma-psicopatologia és molt concreta: DSM V TPEA Tras. Psicòtic Breu TPEPT Vaginisme No estaria de més sobre l’existència de traumatismes o fets traumàtics en la vida de la persona.
Per al diagnòstic del trastorn s’ha de tenir el trauma i, anterior a aquest, l’individu no ha d’haver mostrat la simptomatologia d’aquest.
● Trastorn per Estrés Agut.
● Trastorn per Estrés Postraumàtic.
La tipologia dels símptomes posttraumàtics: 1.
Instrusius. Records, malsons, flashbacks, ansietat i hiperactivació vegetativa davant estímuls associats a l’esdeveniment traumàtic.
2.
Evitatius, o sigui, fòbis. La persona fa esforços conscients per a no entrar en contacte amb records o i senteiments que li puguin recordar l’esdeveniment desagradable. Es poden generalitzar en activitats, fets, etc. que siguin similars a l’esdeveniment traumàtic.
3.
Cognitius i emocionals, són contrarir a l’Intrusiu i, relacionat amb l’Amnèsia Dissociativa. Es dón ala incapacitat per a recordar tot i que se vulgui recordar. Apareixen pensaments negatius sobre un matei, els altres o el món, autoreprotxes per allò sofrit, por, culpa, vergonya, desaferrament, incapacitat per a les emoions positives.
4.
Hiperactivació. Irritabilitat exhabruptes, agressivitat, cond. autodestructiva, sobresalsts, mala concentració, trastorn de la son. Hiperactivacio vegetativa.
5.
Dissociatius. possible despersonalització (DP) o desrrealització (DR).
A més, en alguns casos es poden donar al·lucionacions o idees paranòides.
44 Al TPEPT tenim l’exposició d’un trama (amenaça de mort, ferides, violència sexual) en forma de víctima o testimoni (o el trauma ha succeït repetidament a algú estimat) o per exposició als efectes sobre altres d’un trauma (voluntaris).
1. La simptomatologia apareix just després del moment de l’esdeveniment 2. Si rere un període de 30 dies després del trauma, la simptomatologia desapareix s’ha patit un TPEA Trastorn per Estrés Agut però, si la simptomatologia segueix, es passa a anomenar TPEPT Trastorn per Estrés Postraumàtic.
Parlem d’una expressió demorada quan no es contemplen tots els criteris fins passats 6 mesos. Això, depèn fonamentalment de la personalitat del subjecte i dels mecanismes de defensa que presenti aquest.
● Trastorn per Estrés Agut.
Es pot diagnosticar 3 dies després del trauma i dura fins a 30 dies. Símptomes gairebé idèntics al TPEPT Pot o no evolucionar a TPEPT (50% dels casos) El diagnòstic diferencial d’ambdós: - Algunes persones poden mostrar símptomes psicòtics (al·lucinacions, pensament incoherent, sensació de confusió), si és així i està present a partir dels 30 dies es diagnosticaria Trastorn Psicòtic Breu amb desencadenant greu.
- Si allò que succeeix després del trauma és que s’accentua una patologia anterior preexistent al trauma, sigui la que sigui, es diagnosticaria l’Agreujament del trastorn anterior arrel del trauma.
- Hi ha persones que davant l’esdeveniment traumàtic no mostren la simptomatologia descrita, sinó una altre de menys intensitat, la qual cosa es diagnosticaria com a Trastorn Adaptatiu.
Les persones que sofreixen TPEPT pateixen amb freqüència: - malalties coronàries - hipertensió arterial - càncer - hepatitis - vàries malalties respiratòries - malalaties músculo-esquelètiques numeroses somatitzacions addiccions accidents suïcidi major utilització dels serveis sanitaris El TPEPT no es diagnostica sense trauma però aquest, no és condició suficient per a desenvolupar el trastorn: - El 75% es recuperen de l’experiència traumàtica sense TPEPT.
45 - Probabilitat general de desenvolupament de TEPT rere sofrir l’exposició traumàtica és de 9’2% de promig, (13% en dones i 6’2% en homes).
Factors de risc de TPEPT. Quines són les possibilitats, o quines variables indicarien que sofrint el trauma es poden tenir majors possibilitats de patir un TPEPT? 1. El desenvolupament psicològic primerenc. La gent que desenvolupa TPEPT té una major història de després. de conducta en la infància.
3. Alt tret d'ansietat, que els porta a aplicar biaixos cognitius davant la est. emocional 4. Elevat nombre de successos vitals. Estrès acumulatiu.
5. Presència de TPEA després del trauma 6. Història familiar d'alcoholisme i ansietat generalitzada. (vulnerabilitat genètica i psicològica) 7. Edat: nens. adolescents i ancians més propensos que els adults.
8. Sexe: dones més que homes 8. malnutrició 9. Estimulació ambiental excessiva ((batalla) o empobrida (confinament) 10. Psicopatologia prèvia del subjecte.
11. Tipus de trauma: violació (57% de les víctimes tenen TPEPT i als 17 anys el 16,5% encara ho pateixen) i crim violent.
Característiques del trauma que amb més % de desenvolupament de TPEPT: 1. infligits per un altre ésser humà 2. Per familiars directes o persones en què es confia 4. Els repetitius 5. Soferts a primerenca edat Característiques del trauma amb menys % de desenvolupament de TPEPT: 1. Els de caràcter natural 2. No intencionals 3. Fets únics 4. Soferts a major edat 6. Dels que es pot parlar lliurement Trastorn Adaptatiu.
S’han de donar símptomes emocionals i/o conductuals que es desenvolupin en els tres primers mesos i duren més d’un mes, després d’un estressor identificable. Però, aquesta resposta és superior a l'esperable (????) i afecta la vida quotidiana.
No s'han de complir els criteris d'un altre TTMM, ni es tracta de l’exacerbació d'un TTMM preexistent.
(no es diagnostica en cas de dol). És un trastorn residual.
46 Els símptomes duren com a molt 6 mesos després de desaparegut el factor d'estrès o les seves conseqüències.
Subtipus: Amb animo depressiu Amb ansietat Amb ansietat i animo depressius Amb després. de conducta Mixt Exemples d’estressors: perdre la feina, fi d'una relació, de rebre un diagnòstic metge, dif. $ s, casar-se, jubilar-se, separar-se, tenir un fill, no aconseguir alguna cosa ...
Es tracta d'un trastorn mal definit però existent.
Ansietat Secundària a Trastorns Mèdics - taquicàrdia supraventricular neoplàsies prolapse de la vàlvula mitral dèficits vitamínics hiperventilació crisis comicials intoxicacions - vertigen arítmies cardíaques pneumònia embòlia pulmonar feocromocitoma hipo o hipertiroidisme L’ansietat cursa molts cops amb simptomatologia que s’evidencia a través del cos: Nocions generals de diagnòstic diferencial amb trastorns mèdics: - quadre molt agut quadre més atípic manca d’antecedents psicopatològics d’interès alteracions visuals - alteracions del nivell de consciència febre convulsions son sobtada i exagerada Trastorns d’ansietat induïts per substàncies: 1.
2.
3.
Ansietat per: ús/ abús/ retirada de substàncies.
Intoxicació 2.1.
alcohol, amfetamines, cafeïna, al·lucinacions, cocaïna.
Retirada de: alcohol, cocaïna, sedants, ansiolítics.
47 48 LECCIÓ 9. FÒBIES.
Es tracta d’una por intensa i exagerada a objectes, activitats o situacions no perilloses objectivament.
Els components que formen part de la reacció enfront aquesta fòbia són:     Evitació. sensació d’inevitabilitat, contrafòbia (alguns fòbics, per a sortir de la situació s’enfronten a la situació), condueix a la disminució de l’autoestima, guany secundari.
Por. sempre present per molt diferent segons la persona. Por a marejar-se, caure, tenir una crisi.
ús de fàrmacs, alcohol, acompanyament contrafòbics, objectes.
Estímul molt variats.
Consciència de trastorn present, es sap que és irracional.
Les formes d’inici de les fòbies són diverses: - Rere un esdeveniment aversiu (com víctima o com observador) Rere un o diversos atacs de pànic.
Per informació (contagi emocional) No es sap dir com s’inicia.
A més, es pot donar tant en nens com en adults.
Els tractaments per als 3 tipus més comuns de fòbia:    Fòbies específiques: ansiolítics, ATD (?), Tècniques d'exposició, dessensibilització sistemàtica, psicoteràpia. (ull segons que pacients) . Teràpies d’exposició gradual. funciona, atès que el procés cogntiu conductual que es promou és que l’estímul va perdent la capacitat de crear una resposta, és a dir, es treballa l’extinció. L’evitació manté la conducta fòbica, per tant, si tens una por a x estímul i només d’estar-hi a prop ja es nota ansietat i no s’enfronta, manté la conducta fòbica, és a dir, és un reforçador de la conducta fòbica, el procés conductual implícit és el reforçador negatiu.
TAS: beta bloquejants, ATD, exposició, entrin. en habilitats socials, reestructura. cognitiva, psicoteràpia. (atents al narcisisme).
Agorafòbia: ATD, ansiolítics, exposició in vivo, psicoteràpia.
Moment Abans de l’afrontament Durant l’afrontament Després de l’afrontament Mecanismes psicològic predominant Es preveuen tots els problemes possibles (escenaris de catàstrofe) Em centro en les senyals de perill (externes o internes) i faig una lectura negativa dels elements ambigus Record dels elements angoixants o de desvaloralització de la que ha succeït Conseqüències Augment de la por anticipat (ansietat) i del sentiment de vulnerabilitat Augment de la por, disminució de les capacitats d’adaptació a la situació.
Vergonya, manteniment d’un sentiment de vulnerabilitat front als següents afrontaments 49 Dins els Trastorns Fòbics, els 3 tipus de fòbia més comuns són:  Agorafòbia. Es tracta de la por (i evitació) a una varietat d’estímuls diferents, com l’ús de transports públics, espais oberts, espais tancats o estar sols afora de casa.
L’agorafòbic tem no poder demanar ajuda, tenir un atac de pànic, busca companyia, canvia les rutines diàries i l’evitació pot arribar a ser extrema.
S’acompanya de símptomes depressius i pèrdua d’autoestima.
Entre el 30 i el 50% han experimentat atacs de pànics abans de l’Agorafòbia.
És de curs crònic, el 90% necessita ajuda (només el 10% fa ús de la remissió espontània).
Els tipus d’alteracions cognitives més freqüents en agorafòbics: 1. Anticipació de conseqüències negatives. “si surto al carrer em desmaiaré” 2. Avaluació negativa dels propis recursos. “no podré aguantar una hora aquí i muntaré un espectacle davant tothom” 3. Autoobservació constant i valoració inadequada dels símptomes somàtics. “em molesta el pit, tindré un atac al cor” 4. Rumiacions de fugida i/o evitació. “haig de sortir ja, corrent, em donarà algu” Les situacions comuns que evita una persona amb agorafòbia són: centres comercials, anar en cotxe, autubosus, trens, metros, avions, ascensors, avingudes o túnels, restaurants, teatres, estar sol a casa, multituds, etc.
 Trastorn d’Ansietat Social (Fòbia Social). Es basa en la por a ser observats en diferents situacions d’interacció social, menjar, beure, utilitzar els lavabos, fer una xerrada. Es tem l’aparició de l’ansietat (tremolor, titubeig, suor…). Per exemple, es troba quan apareix por a parlar en públic, a menjar, a ser presentat…) A vegades, poden intentar controlar-ho tot excessivament, parlant molt, no deixant parlant, amb poc contacte visual, etc.
Pot tenir conseqüències greus: laborals, emocionals o d’aïllament.
L’automedicació amb altres trastorns (comorbilitat) com els TA, Depressió, abús de substàncies, etc.
L’edat d’inici és primerenca (8 a 15 anys) amb una història infantil de timidesa i inhibició.
Pot començar de qualsevol manera o rere una mala experiència.
És de curs crònic si no s’ajuda El nivell d’autoexigència és elevat i també s’ha de tenir en compte el tret d’ansietat individual de cada persona.
50 Els símptomes somàtics que apareixen poden ser: taquicàrdia, sudoració, calfreds, tensió muscular, etc.
Les situacions que provoquen major ansietat són: ser presentat, dirigir-se/estar amb persones d’autoritat, usar el telèfon, estar davant el “públic”, ser observat mentre es fa algu, etc.
Els pensaments negatius són: es farà el ridícul, quedar bloquejat, no interès de l’opinió, s’enriuen de mi, es donaran compte del meu nerviosisme, etc.
Dins els Criteris Trastorn de la personalitat per evitació segons el DSM V trobem un patró general d'inhibició social, uns sentiments d'inferioritat i una hipersensibilitat a l'avaluació negativa, que comencen al principi de l'edat adulta i es donen en diversos contextos, com ho indiquen quatre (o més) dels següents ítems: 1.
Evita treballs o activitats que impliquin un contacte interpersonal important a causa de la por a les crítiques, la desaprovació o el rebuig.
És poc inclinat a implicar-se amb la gent si no està segur que va a agradar.
Demostra repressió en les relacions íntimes a causa de la por a ser avergonyit o ridiculitzat.
Està preocupat per la possibilitat de ser criticat o rebutjat en les situacions socials.
Està inhibit en les situacions interpersonals noves a causa de sentiments d'inferioritat Es veu a si mateix socialment inepte, personalment poc interessant o inferior als altres.
És extremadament reticent a córrer riscos personals o implicar-se en noves activitats degut a que poden ser comprometedores.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 Fòbia Específic o Simple. Consisteix en la por a un objecte o situacions, a rebre un dany o perdre el control. Por particularitzat, concret. Per exemple, a animals, situacions ambientals, mèdiques.
Freqüentment però, genera poques consultes.
Els subtipus d’aquesta segons el DSM-V són: 1. A animals 2. Entorn natural (tormentes...) 3. Sang, injeccions i ferides. Aquestes persones es solen marejar o desmaiar.
4. Situacionals (ascensors, avions…) 5. Altres (sons, nens…) El 75% dels fòbics temen a més d’1 estímul.
Claustrofòbia. És una por intensa i irracional a llocs tancats. Es classifica dins els trastorns d’ansietat com una fòbia específica, és a dir, una por a situacions específiques i a objectes concrets: - Espais molt reduïts o sense finestres.
Ascensors.
Metro aturat entre dos estacions.
Coles d’espera.
Coles dels transports públics a hora punta.
Avió.
Proves mèdiques (TAC).
51 El claustrofòbic no tem la situació en sí mateixa, sinó les possibles conseqüències negatives d’estar en el lloc. Es tem a l’asfíxia per aixafament en llocs molts abarrotats de gent o per falta d’oxigen.
Afecta aproximadament al 4’2% de la població (estudi realitzat amb 8098 persones adultes) i l’edat mitjana d’inici són els 22’7 anys.
Un exemple de pregunta a fer a un pacient claustrofòbic podria ser: ¿Quan es queda aturat un ascensor pot arribar un moment en què li falti l’aire? No, l’aire circula bé als ascensors i als túnels. No és un aire de primera qualitat, però es suficient per a que pugui passar algunes hores sense que corri cap perill. No es sentirà còmode, però no hi ha que confondre incomoditat amb perill.
Els símptomes de la claustrofòbia són: boca seca, palpitacions, sensació d’asfíxia, fred, nàusees, pols accelerat, malestar, hiperventilació, formigueig, espasmes musculars, augment de la pressió arterial, etc.
El diagnòstic diferencial de les fòbies: 1. Amb les pròpies fòbies: Variable Tipus estàtic Número d’estímuls Temor a: Invalidesa Social Consulta Exemples Agorafòbia Fòbia Social Fòbia Simple Situació Act / Sit Sit / Act / Obj Múltiples Restringits Molt restringits No poder sortir, fugir, ser ajudat Que els altres notin que...., comets actes humiliants Que quelcom em pugui passar, a l’estímul en sí mateix Alta Alta segons els casos Baixa Freqüent Baixa Baixa Estar sol, entre masses, dins transport públic...
Menjar, parlar, reunirse, cara a cara Animals, tormentes, avions, injeccions....
2. Amb l’Ansietat. La ansietat és menys específica. Possible pas d’Ansietat a Fòbia. És un trastorn que consideren extern a l’individu i adquirit, sent que és quelcom que no forma part de la seva forma de ser.
3. Amb l’Obsessió.
- En la Fòbia serveix la evitació - En la O es temen les cognicions - En la O solen haver-hi compulsions 4. Amb la Depressió.
- En la O hi ha disgust, en la F més A Fòbies impulsives 5. Inici Pseudofòbic en l’Esquizofrènia. Temors molt peculiars com l’enverinament, la violació, sodomizació, olors, etc.
52 LECCIÓ 10. OBSESSIONS.
El nucli de l’obsessivitat és la sensació de control, la necessitat de control, necessitat que tot ésser humà té.
La classificació general té els següents punts:  Dins els Fenòmens obsessivoides normals: Es pot observar en individu sans, on hi ha presència de pensaments que sense ser clínicament obsessius guarden proximitat i s’accentuen baix estrès o cansament. Són compatibles amb la normalitat.
Dins la simptomatologia d’aspecte obsessiu secundaria a altres condicions patològiques podem trobar:  Pel que fa als Síndromes obsesivoides secundaris: 1. Síndromes obsesivoides secundaris a altres trastorns mentals. Depressió major, Esquizofrènia, Algunes esquizofrènies cròniques.
2. Síndromes obsessius secundaris a patologia neurològica. Algun tipus d’encefalitis o malalties neurològiques (epilèpsia, sindrome de Gilles de la Tourette).
1. Fenómeno obsesivoides normales 2. Síndromes obsesivos secundarios Síntomatología de aspecto obsesivo secundaria a otras condiciones patológicas: • • • • Individuos sanos Presencia de pensamientos que sin ser clínicamente obsesivos guardan proximidad Se acentúan bajo estrés, cansancio.
Compatibles con la normalidad 1. Síndromes obsesivoides secundarios a otros trastornos mentales 2. Síndromes obsesivos secundarios a patología neurológica Depresión mayor Esquizofrenia Algunas esquizofrenias crónicas Algún tipo de encefalitis u enfermedades neurológicas (epilepsia, síndrome de Gilles de la Tourette) 53 Segons el DSM V: 1. TOC 2. Trastorn Dismòrifc Corporal.
3. Trastorn per Acumulació.
4. Tricotilomania.
5. Excoriació.
6. Altres ______ Trastorn Obsessiu Compulsiu de la Personalitat.
L’obsessió, en general, té una triple vessant:  Pensament (ideativa). Els pensaments obsessius, obsessions.
 Comportamental (compulsiva). Un es sent obligat a fer una sèrie d’actes (rituals obsessius) o compulsions (mentals o físics) normalment, per a eliminar l’ansietat que els propis pensaments produeixen.
Els pensaments dels obsessius provoquen ansietat (atès que si no es realitza poden portar a continguts negatius com catàstrofes, etc.). En actuar, l’ansietat disminueix.
Si aquests rituals es priven, poder la simptomatologia ansiosa augmenti.
 Emocional (afectiva). L’emoció fonamental de l’obsessiu és ansietat però, amb el temps, pèrdua d’autoestima, depressió, sentir-se poc lliure, sentir-se torturat, etc.
TOC Les obsessions es defineixen per: 1. pensaments, impulsos o imatges recurrents i persistents que s'experimenten en algun moment del trastorn com intrusos i inadequats, i causen ansietat o malestar significatius. A vegades, poden tenir caràcter dubitatiu i ser més neutrals.
2. Els pensaments, impulsos o imatges no es redueixen a simples preocupacions excessives sobre problemes de la vida real.
54 3. La persona intenta ignorar o suprimir aquests pensaments, impulsos o imatges, o bé intenta neutralitzar-los mitjançant altres pensaments o actes.
4. La persona reconeix que aquests pensaments, impulsos o imatges obsessius són el producte de la seva ment (i no vénen imposats com en la inserció del pensament).
Les característiques principals de l’obsessiu són:  Apareix amb caràcter forçat. S’imposa al pensament normal contra la pròpia voluntat del subjecte.
 El contingut és absurd o exagerat. El pacient és més o menys conscient d'això.
 S'estableix una lluita entre el pacient i el seu pensament obsessiu.
 La idea obsessiva sovint es complica amb comportament -rituals- Que tenen com a finalitat tranquil·litzar al subjecte a força de donar compliment a l'exigència del tema obsessiu.
 Tot això provoca una tensió emocional en el subjecte, un nivell d'ansietat incrementat i un estat d'ànim baix.
Dins el TOC, alguns exemples d’obsessions són:  Ob. de contaminació (50%): secrecions corporals, brutícia, gèrmens, contaminació, bacteris, productes químics.
 Ob. de fer mal (30%): a un mateix, als altres, deixar escapar obscenitats o insults, a fer alguna cosa estranya, a impulsos no desitjats, a robar, a atropellar, a causar una desgràcia (ex. incendi).
 Obsessions sexuals (24%): a imatges o impulsos perversos, l'incest amb parents, a l'homosexualitat  Ob. religioses: per sacrilegi, per blasfèmia, per moralitat, pecat  Ob. de simetria o exactitud: mesuraments excatas de simetria, paral·lelisme, ara, etc.
 Ob. somaticas: preocupació per malalties, parts del cos  Ob. diverses: necessitat de conèixer, recordar, por a perdre coses, amb el temps, certes melodies, numeros de bona / mala sort, colors, etc 55 Pel que fa al TOC, segons els especificadors del DSM-V:  amb bon insight: la casa segurament no es cremés, encara que jo no comprovi el gas 30 vegades (però per si de cas ... ho comprovo ...)  amb mal insight: la casa segurament es cremés, sinó comprovo el gas 30 vegades  amb insight absent / delirant: la casa segur que es crema sinó comprovo el gas 30 vegades  amb hª de tics.
Les compulsions es defineixen per: 1. Comportaments (p. ex., rentat de mans, posada en ordre d'objectes, comprovacions) o actes mentals (p. ex., resar, comptar o repetir paraules en silenci) de caràcter repetitiu, que l'individu es veu obligat a realitzar en resposta a una obsessió o d'acord a certes regles que ha de seguir estrictament.
2. L’objectiu d'aquests comportaments o operacions mentals és la prevenció o reducció del malestar o la prevenció d'algun esdeveniment o situació negatius; però, aquests comportaments o operacions mentals o bé no estan connectats de forma realista amb allò que pretenen neutralitzar o prevenir o bé resulten clarament excessius Dins el TOC, alguns exemples de compulsions són:  Comp. de neteja (50%): rentat de mans, dutxes, banys, dents, de la casa, desinfeccions  Comp. de comprovació (61%): panys, estufes, aparells elèctrics, de no haver danyat als altres, que no va provocar un desastre, que no va cometre cap error, del propi cos  Comp. de repetició: repetir lectures, escriptures, relats, activitats rutinàries (entrar / sortir, aixecar-se, seure, etc.)  Comp. diverses: comptar (36%), ordenar (28%), acumular i col·leccionar (18%), fer llistes, preguntar, confessar (34%), tocar, donar copets, mirar fixament, rituals alimentaris, tricotil·lomania 56 Pel que fa a les formes d’inici del TOC:  El 72,1% inici insidiós  18% forma brusca  74,6% inici del trastorn en un període d'estrès.
Pel que fa al curs:  28,6% curs físic amb períodes + o - asimptomàtics.
 31,7% curs crònic estable.
 Alguns (?) Curs crònic deteriorant.
 73,7% recaigudes amb experiències estressants.
Altres dades:  Edat mitjana inici: 20 anys, pot començar abans, en la infància o Adol  25% ideacion suïcida o intent suïcidi (perquè s'acompanya de DM)  76% pateixen un altre TA (TP, TAS, TAG, FE) o símptomes depressius o DM … Pel que fa als antecedents del TOC:   Antecedents familiars  60,3% existència d'un trastorn mental en almenys un familiar de primer grau.
 19,6% antecedents de TOC entre familiars de primer grau  Concordança bessons: 22% di i 57% mico Antecedents infantils  Pors infantils 56.3%  Tics 4.1%  Depressió infantil 31.3%  Tricotilomanía 4.3%  Ansietat de separació 29,4%  Trastorns alimentaris 4.8% 57 Què és un TOC? Què no és un TOC? Un home que es renta les mans 100 vegades al Una dona que indefectiblement es renta les mans dia, fins que les té vermelles i aspres.
abans de cada panxó.
Una dona que tots els dies tanca un i altre cop la Una dona que totes les nits comprova dos cops porta, durant mitja hora, abans d’anar a treballar.
que la porta està tancada abans d’anar a dormir.
Pel que fa als criteris per al diagnòstic del Trastorn Obsessiu-Compulsiu de la Personalitat: Ens podem amb un TOC de la personalitat amb un TOC, llavors les fronteres són difuses, però també es donen separadament.
Allò peculiar del TOC de la personalitat és que en realitat no té ni obsessions ni compulsions, tal com s’han definit, amb el caràcters forçat, de lluita, de irracionalitat, d’ansietat, etc. En el cas del TOC de la personalitat, es segueix un patró general de preocupació per l’ordre, el perfeccionisme i el control mental i interpersonal, a expenses de la flexibilitat, la espontaneïtat i l’eficiència, que comença al principi de l’edat adulta i es dóna en diversos contextos, com indiquin 4 o més d’aquests ítems: 1. Preocupació pels detalls, les normes, les llistes, l’ordre, l’organització o els horaris, fins al punt de perdre de vista l’objecte principal de l’activitat.
2. Perfeccionisme que interfereix amb la finalització de les tasques (per exemple, és incapaç d’acabar un projecte perquè no compleix les pròpies exigències, que són massa estrictes).
3. Dedicació excessiva al treball i a la productivitat amb exclusió de les activitats d’oci i les amistats (no atribuïble a la identificació amb la cultura o la religió).
4. Incapacitat per tirar els objectes gastats o inútils, inclòs quan no tenen un valor sentimental.
5. És reticent a delegar tasques o treball en altres, a no ser que aquests es sotmetin exactament a la seva manera de fer les coses.
6. Adopta un estil àvar en els gestos per ell i per els altres, els doblers es considera quelcom que hi ha que acumular amb vistes a catàstrofes futures.
7. Mostra rigidesa i obstinació.
58 El TOC de la personalitat és molt freqüent, entre el 2 i el 7% de la població, més en homes que en dones.
Pot associar-se amb elements depressius, Trastorns Bipolar, o Trastorn de l’Alimentació i amb patró tipus A de la personalitat. Pot diagnosticar-se conjuntament amb el Trastorn per Acumulació.
Pel que fa al diagnòstic diferencial del TOC.
- Amb el TOCP: - No ansietat - No es queixa - Egosintònic - No compulsions - No idees obsessives - Amb els Trastorns de Control dels Impulsos.
- - Cleptomania Piromania - Joc Patològic Tricotilomania Amb les Fòbies.
- Temor a quelcom més real - Evitació - Menor invalidació (excepte agorafòbies) - No rituals, con compulsions - Amb la Hipocondria.
- Amb la Depressió major.
- En els trastorns depressius majors, pot aparèixer simptomatologia obsessivoide que cursa de forma paral·lela a l’alteració de l’humor i que millorarà paral·lelament amb aquesta.
- Amb els Síndromes Obsessius Secundaris a Patologia Neurològica.
- Encefalitis - Epilèpsies - - Síndrome de Gilles de la Tourette - No rituals Amb el Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG).
- Preocupacions vida quotidiana - No sensació d’intrusivitat 59 - Amb els Trastorns Psicòtics.
- - Obsessivitat delirant: - No consciència trastorn - No lluita - Creença en el pensament - Resta del comportament: - Aïllat - Tras. pensament - Tras. perceptius - Comp. estranys En l'esquizofrènia incipient, la simptomatologia obsesivoide pot representar una de les formes d'inici del tipus conegut com neurosi prepsicòtica.
- En algunes esquizofrènies cròniques, certs comportaments obsesivoides poden coexistir de forma paral·lela a diversos nivells del deteriorament psicòtic característic d'aquesta condició.
Pel que fa als tractaments (tot i que són, sempre, trastorns llargs): - Farmacològics. ATD (Prozac): millora parcial, recaigudes.
- Conductuals. Exposició in vivo, reest. cognitiva.
- Dinàmics. Psicoteràpia, psicoanàlisi.
- D’autoajuda. Grups de pacients.
60 Trastorn Dismòrfic Corporal.
DEFINICION SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS Preocupación por algún defecto imaginario (o real leve) en el aspecto físico Depresión y ansiedad CURSO Y PRONOSTICO muy DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Rasgos obsesivos Inicio edad variable (adol.) Posible fobia social Inicio gradual o brusco *TOC Posible tras. delirante Cronicidad *Tricotilomanía Ideacón suicida (1/5) Peligro yatrogenia *Tr. delirante Aislamiento social *Tras. alimentación *TIS *Fobia social *Depresión mayor *Tras. pers. por evitación  Se solen fer repetides comprovacions del "defecte" i comparacions amb altres persones. El especificador "amb dismòrfia muscular" vindria a ser la vigorèxia.
 Hi ha els mateixos especificadors que en el TOC.
 Atenció als components delirants (idees de referència)  S'associa amb ansietat, TAS, baixa autoestima, aïllament, perfeccionisme.
 Es pateix entre l’1.7 i el 2.5% de la població. Més en dones.
 Té un efecte en la societat (subclínic o clínic)  Fins al 16% dels pacients de clíniques estètiques, atès que les ubicacions dels defectes en el Trastorn Dismòrfic es situen en: cabells, nas, pell, ulls, cap i rostre, estructura generals, llavis, mentó, estómac i dents.
Trastorn per Acumulació (Hoarding Disorder).
Dificultat persistent per desfer-se de possessions independentment del seu valor (que sol ser escàs) D'aquí es deriva una acumulació que afecta a la vida quotidiana, l'espai d'habitatge i altres qüestions com el treball, les relacions etc. Pot acompanyar-se de compres excessives d'objectes per als que ja no hi ha espai o no són necessaris.
61 Algú que atresora poden exhibir el següent: - Incapacitat per tirar possessions - Ansietat greu quan es tracta de desfer-se d'objectes - Gran dificultat per categoritzar o possessions que organitzen - La indecisió sobre el que ha de mantenir o on posar les coses - De socors, com ara sentir-se aclaparat o avergonyit per les possessions - La sospita que altres persones toquen articles - Pensaments i accions obsessives: la por de quedar-se sense un article o de necessitar en el futur; el control de les escombraries per als objectes rebutjats accidentalment - Impediments funcionals, incloent la pèrdua d'espai de vida, l'aïllament social, la família o la discòrdia marital, dificultats financeres, riscos per a la salut Acumular vs Recollida Acumulació no és el mateix que la recollida. En general, els col·leccionistes tenen un sentit d'orgull sobre les seves possessions i experimenten l'alegria de mostrar i parlar-ne. En general, mantenen la seva col·lecció organitzada, sentir satisfacció quan s'afegeix a la mateixa, i el pressupost del seu temps i diners.
Els que atresoren en general l'experiència de vergonya sobre les seves possessions i se senten incòmodes quan els veuen els altres. Tenen el desordre, sovint a costa d'espai habitable, se senten tristos o avergonyits després d'adquirir els articles addicionals, i que sovint estan en deute.
Diferència amb TOC: (més suposades Que reals): cap sensació fenc d'imposició, no sol donar-se Compres escesivas, si no sí desprenen de les Coses És Per les idees obsessives (sense PEL plaer de tenirles). Poden diagnosticar dos trastorns.
Tampoc és síndrome de Diògenes. Acumulació d'escombraries i deixalles, generalment en Edat Avançada.
- Hi ha DM A El 50% Dels Casos.
- 20% de casos amb TOC - Només x Acaparament, no es consulta gairebé mai.
62 Tricotilomania.
- Tirar-se del pèl amb pèrdua de cabell - Intents repetits de deixar de fer-ho, però sense aconseguir- - Causa estrès i problemes associats Qualsevol zona però majoria cap, celles, pestanyes. Pot accentuar-se amb ansietat, avorriment, estrès.
Hi ha qui ho fa automàticament i qui ho fa sabent. La majoria d'amagat (excepte davant de la família) Poden també estirar el pèl d'animals, peluixos, suèters) S'associa a altres conductes com mossegar-se el llavi, gratar-se el nas o furgar la pell.
Pot acompanyar-se de DM.
Trastorn per Excoriacions (Sking Picking Disorder).
És semblant a l’anterior però, en aquest cas, la conducta d’arrabassar o furgar es centre en la pell. El resultat d’això, són lesions.
63 64 LECCIÓ 11. HISTÈRIA.
Alguns defensen que si existeix la Histèria i s’expressa segon diferents patrons simptomàtics, altres diuen que hi ha diferents trastorns que es poden agrupar, però que no té sentit agrupar-los i que cada trastorn és diferent.
Es considerava un quadre clínics, amb molts aspectes diferents, per la qual cosa els manuals de classificació ho divideixen.
És un trastorn mental en el qual es produeix una estretor del camp de la consciència o una alteració de la funció motriu i/o sensorial, per motius dels quals la persona no té consciència i que semblen tenir valor simbòlic o avantatge psicològic.
En la forma de conversió, el símptoma principal o únic consisteix en l'alteració psicògena d'alguna funció corporal, per exemple, paràlisi, tremolor, episodis convulsius.
En la varietat dissociativa, el fet més notable és la restricció del camp de la consciència que sembla servir a un propòsit inconscient, i que generalment va seguit o acompanyat per amnèsia selectiva.
(OMS ICD 9, 1975) Cal diferenciar-la amb la Hipocondria, atès que l’hipocondríac està convençut que pateix una malaltia i està molt angoixat pensant-ho, però, en la Histèria s’explica la simptomatologia però admet que no sap que té, ni s’afirma que té una malaltia.
La Histèria és el trastorn descrit més antic, el més variat, el més debatut i el de major ús popular i ha desaparegut en les classificacions modernes.
La H és un trastorn molt especial, atès que es remunta a la medicina hipocràtica, ha estat tenaçment perseguida per la ciència sense que aquesta hagi estat mai més capaç d'aprehendre-la. La histèria sempre ha posat en evidència els límits del saber, sempre ha assenyalat la insuficiència dels discursos sobre ella mateixa, sempre ha posat en “jaque” a la medicina. Potser en part per això ha estat sempre tan irritant i tan atacada, tan capaç de moure a l'escàndol. La seva enorme complexitat com a estructura psíquica, com a forma de relació del tot incomprensible si no es té en compte l'interlocutor al qual aquesta es dirigeix, va fer possible el naixement de la psicoanàlisi, que es va obstinar a desentranyar.
65 Fins que, invencible, ha acabat per ser negada, bandejada com a entitat conceptual de les nomografies imperants a finals del segle XX i en les albors del XXI.
Javier Ramos (2007) Segons el DSM-V: Trastorns Dissociatius o Trastorn Dissociatiu de la identitat o Amnèsia Dissociativa Simptomatologia Somàtica i Trastorns relacionats o Trastorn somatomorf o Trastorn de Conversió Trastorns de la Personalitat o Trastorn Histriònic de la personalitat o Despersonalització/Desrealització Trastorns Dissociatius.
 Amnèsia dissociativa.
Dificultat per recordar informació autobiogràfica (que no es deu a l’oblit natural). Pot ser localitzada (la més comuna), selectiva o generalitzada per a un o uns esdeveniments, normalment de tipus traumàtic o AV. Inici sobtat. Pot durar uns hores o anys. Es pot donar a qualsevol edat, és poc freqüent i poc diagnosticat.
- - Ex: localitzada: no es recorden uns mesos en què va patir guerra - Ex: selectiva: es recorda la guerra però certes coses no Ex: generalitzada: no recorda ni la guerra ni alguns anys previs o fins i tot s'oblida tota la vida Molt vinculada a traumes i abusos, situacions de tensió, accidents... i es presenta risc de suïcidi i autolesions. En front això, el pacient no pot recordar, no és que no vulgui, sinó que algun mecanisme evita que el pacient entri en contacte amb quelcom que és desagradable, ansiós, etc.
Comorbiditat: dissociatius, DM, disfuncions sexuals...
A vegades, es pot donar en el context d'una fuga dissociativa, és a dir, una persona jove que desapareix de l’entorn habitual en el que està. L’individu entre en un estat e consciència particular, on la conducta exterior no crida l’atenció de ningú, atès que fa tot allò que correspon fer en societat però, de sobte, no recorda coses com on està, perquè està on està, etc. Això indica, que quelcom ha sotmet al pacient a una tensió i sense adonar-se s’ha distanciat.
66 Cas d’Amnèsia Dissociativa i Fuga Dissociativa.
Home de 54 anys. Ex-consumidor de cocaïna. Depressió fa 17 anys, després de separació de parella. Conviu amb la seva parella des de fa 9 anys, sense fills. Cuiner, porta 2 mesos en una nova feina. El pacient va desaparèixer durant 6 dies sense notícies, sent trobat per la policia en un poble proper i portat a l'hospital. No presentava alteració de la memòria del que ha passat en els últims dies: comentava que havia passejat pel riu, que sempre havia viscut aquí. No recordava res anterior a aquesta setmana. Exploració neurològica i mèdica: tot normal. En hospital es va observar la passivitat del pacient, que vivia la situació amb indiferència afectiva i "belle indiference". El nucli fonamental de l'amnèsia era la biografia, tant el contingut personal com laboral. Es diagnostica amnèsia retrògrada de contingut autobiogràfic i probable fuga dissociativa. Manté memòria procedimental per a algunes accions: vestir, caminar, llegir, escriure. Però diu que no sap cuinar (és cuiner des de fa 30 anys) ni conduir (té carnet de fa anys). Comenta "un dia se'n va anar, va desaparèixer", nega incidents o discussions. El mes anterior, un amic de la família li va prestar una suma alta de diners i desconeixen en què va utilitzar els diners. Hi havia demanat un avançament de sou a la feina, on pel que sembla tenia problemes amb el seu cap. D'això no recorda res.
 Trastorn Dissociatiu de la Identitat.
També anomenat Personalitat Múltiple. És un trastorn poc freqüent (menys que la fuga dissociativa), poc diagnosticat, sobretot, perquè no hi ha consens. Presenta estats de personalitat canviant. Hi ha la predominant i habitual i, de vegades, poden aparèixer trets, gustos, actituds d'una altra personalitat (sobretot davant l'estrès, els disgustos, els AV.). Més que una altra persona és una discontinuïtat de la pròpia experiència. Egosdistònic (es sent malament, no està conforme i no entén per què), amb criteri de realitat, no psicòtic. Sensacions de despersonalització i desrealització. Canvis en la veu, els hàbits, amnèsies dissociatives, sensació d'estar posseït ( si és cultural o religiós no es diagnostica).
- Té molta comorbiditat: TPEPT, conversió, DM, abús subst.
- Possible confusió amb TLP i psicosi.
- Molt vinculat a traumes , maltractament i abús en la infància (90% casos).
- En el 70% del casos hi ha risc suïcidi.
67 Els següents trastorns, poden ser trastorns en si mateixos o bé ser trastorns que es donin en un altre trastorn major (depressió, agorafòbia, trastorn límit, psicosis) que els defineixen.
- Poden donar-se en múltiples trastorns: AP, - Inici brusc o insidiós.
AGF, psicosi, TLP ...
- Pot relacionar-se amb traumes i AV.
- Fins a un 40% del total dels pacients.
- Edat inici mitjana: adolescència.
- És una experiència molt desagradable i - Pot durar minuts, hores o dies.
egodistònica.
- Curs - Por a la bogeria.
- Es manté lucidesa i consciència de trastorn.
 crònic, grans variacions entre i intrasubjectes.
- Estrès i AV l'empitjoren.
Despersonalització. Sentiments d'irrealitat d'un mateix, del seu cos (són les meves mans?), dels seus propis sentiments (què sento?), pensaments (són meus?). Sentir-se com un robot, estar com en una pel·lícula.
- No sé que és tot això, diàriament des que em llevo no estic aquí, res m’és real, és com si no fos d'aquest món, no sóc jo, jo no estic aquí. Però llavors qui sóc, on sóc i on pertanyo? ja no puc, tinc molta por.
- La sensació d'irrealitat, a poc a poc va anar transformant-se en sensació de sentir que no estic, que per què existeixo? .. Perquè la vida és així? o no em reconec al mirall, em sento rara.
- Em sento com si fos de suro o de llana, veig els altres o com en un somni, com si tingués un vel o veiés les coses a través d'un núvol.
 Desrealització: sentiments d’irrealitat amb el món extern. El món sembla perdre color, veure com en un núvol, en dues dimensions, més gran o més petit, sons atenuats o exagerats.
Sentiment d'aïllament. Pas del temps alterat.
- "Per a mi aquesta sensació és com si tot ho estigués veient com una pel·lícula, sembla que ho estàs veient des de fora, des de dalt, no sé. La visió no és normal, sembla que sento més del compte i tinc la sensació que vaig a deixar d'entendre ... " - "És com si s'obrís una bretxa entre el meu món i l'exterior ja que el que percebo s'allunya amb aquesta sensació, és com si deixessis en certa manera de ser" humà ". No dic que la realitat arribi a distorsionar però queda a prop.
68 Simptomatologia Somàtica i Trastorns relacionats.
 Trastorn de Conversió.
a.
Un o més símptomes de l'alteració motora voluntària o la funció sensorial.
b.
Les troballes clíniques proporcionen evidència de la incompatibilitat entre el símptoma i neurològica reconeguda o condicions mèdiques.
c.
El símptoma o dèficit no s'explica millor per un altre trastorn mèdic o mental.
d.
El símptoma o dèficit provoca malestar clínicament significatiu o deteriorament en les àrees socials, ocupacionals, o altres importants del funcionament o justifica una avaluació mèdica.
Especificar el tipus de símptomes: - (F44.4) Amb debilitat o paràlisi - (F44.5) Amb atacs o convulsions - (F44.4) Amb moviment anormal (per - (F44.6) Amb l'anestèsia o pèrdua de la exemple, tremolor, moviment distònic, mioclònies) - - (F44.4) Amb símptomes de deglució - (F44.4) Amb sensibilitat símptoma discurs (F44.6) Amb símptoma sensorial especial (per exemple, visual, olfactiva, o alteració (per exemple, disfonia, problemes de la parla) d'audició) - (F44.7) Amb símptomes mixtos Exemples de símptomes conversius:  Motors: paràlisi, falta coordinació, tremolor, debilitat muscular, afonia, bolo faringi, RAO retenció aguda d’orina, convulsions.
 Sensorials: anestèsia, diplopia, ceguesa, sordesa, pèrdua olfacte i gust, al·lucinacions (alguns histèrics tenien al·lucinacions, percepcions sense objecte, fonamentalment visuals, quan la immensa majoria són auditives, i així, com el psicòtic les viu amb terror, l’histèric té al·lucinacions que ja li van) *.
 Crisi histèriques: gran crisi i formes atenuades (badall, plor, rialles, tremolor, desmai.
69 Trastorns de la Personalitat.
Segons el DSM-V, El Trastorn Histriònic de la personalitat: Un patró general d'excessiva emotivitat i una recerca d'atenció, que comencen al principi de l'edat adulta i que es donen en diversos contextos, com ho indiquen 5 (o més) dels següents ítems: 1.
No se sent còmode en les situacions en les que no és el centre de l'atenció 2.
La interacció amb els altres sol estar caracteritzada per un comportament sexualment seductor o provocador 3.
Mostra una expressió emocional superficial i ràpidament canviant 4.
Utilitza permanentment l'aspecte físic per cridar l'atenció sobre si mateix 5.
Té una forma de parlar excessivament subjectiva i sense matisos 6.
Mostra autodramatizació, teatralitat i exagerada expressió emocional 7.
És suggestionable, per exemple, fàcilment influenciable pels altres o per les circumstàncies 8.
Considera les seves relacions més íntimes del que són en realitat En el diagnòstic diferencial de la Simulació: Pel que fa als tractaments de la Histèria.
 Amnèsies i fugues dissociatives: hipnosi + psicoteràpia.
 TID: ansiolítics, ATD, psicoteràpia  Despersonalització: ATP, psicoteràpia  SSD: relaxació, reest. cognitiva, teràpia de família, de grup, psicoteràpia, ATD.
 Conversió: maneig contingències domèstiques, ATD, ansiolítics, psicoteràpia.
 THP: relaxació, HABILIT. socials, psicoteràpia.
 Placebo i suggestió en casos d’emergència.
70 LECCIÓ 12.2. TRASTORNS DE SÍMPTOMES SOMÀTICS I ALTRES TRASTORNS.
A vegades, una qüestió d’ordre psicològic, fonamentalment una emoció, té una transformació o expressió corporal.
Les zones subcorticals pròximes a l’hipotàlem, amígdala, etc. del nostre cervell encarregades de respondre a les emocions i impactes, són properes a les zones que regulen el nostre sistema nerviós vegetatiu, per això, a vegades, la vergonya, la tensió o els nervis tenen efectes a nivell corporal.
La majoria de les persones, en un moment o altre, somatitzem. Es tracta d’un continu, en què hi ha normalitat i trastorn.
Dins la somatització patològica, podem trobar un grup de trastorns, en els quals l’organisme de l’individu està intacte i sa, tot i que el pacient es queixa. Aquests poden ser: trastorns per símptomes somàtics, trastorns funcionals , trastorns conversius, trastorns psicògens, trastorns somatomorfs, etc. La disfunció sexual es pot relacionar amb alguns d’aquests.
La diferència dels trastorns psicosomàtics amb els anteriors, és que en aquests l’organisme no està intacte sinó que està malalt. En aquests, l’activitat cerebral influeix en gran mesura.
1. Trastorn de símptomes somàtics.
És una de les categories en què hi ha crítiques, però vindria a correspondre amb el Trastorn Somatomorfs (CIE-10 i DSM-IV). Un dels somatomorfs era el Trastorn per somatització, definit per la CIE-10 i DSM-IV com l’obligatorietat que el pacient tingués unes 8 queixes sobre l’organisme ,sense que aquest estigui malalt (neurològiques, gastrointestinals, sexuals, etc.). Aquest s’ha substituït pel Trastorn de símptomes somàtics.
 Els símptomes somàtics que causen malestar o donen lloc a problemes significatius en la vida diària.
 Es tenen pensaments, sentiments o comportaments excessius relacions amb aquest símptomes o amb la seva salut.
 Pensaments desproporcionats i persistents  Grau persistent elevat d’ansietat  temps i energia excessius 71  Algun símptoma somàtic pot no estar contínuament present.
 Cal especificar si:  Hi ha predomini de dolor  És persistent  lleu, moderat o greu La idea és que s’està focalitzat en els símptomes somàtics i qualsevol situació es pot viure com una anomalia, és a dir, s’atribueixen les sensacions corporals normals a la malaltia física. Hi ha preocupació excessiva sobre la malaltia, el temor que qualsevol activitat física pot danyar el cos i, per tant, s’evita l’activitat física. Es repeteix i es repeteix la comprovació del cos a la recerca d'ajuda mèdica i seguretat.
La malaltia física sol ser de curta durada i/o és experimental. El suggeriment de la derivació a un especialista en salut mental es pot complir amb la sorpresa o fins i tot negativa franca. A més, està associada amb trastorns depressius Molts pacients amb Trastorn Histriònic de la personalitat tenen per sobre el Trastorn per somatització.
2.
Trastorns d’ansietat per malaltia.
És allò que s’ha conegut sempre com la Hipocondria. Es tracta d’un trastorn en què la persona té la preocupació per patir, sobretot, o contreure una malaltia greu. No hi ha hipocondria en malalties fàcilment curables o que es puguin prevenir. No existeixen símptomes somàtics. La preocupació és clarament excessiva i desproporcionada, té problemes excessius relacionats amb la salut. Presenten evitació de visitar al metge.
72 L’hipocondríac està sempre valorant el seu cos, i els trets serien:  ansietat per sensacions somàtiques (sudoració, batecs, etc.)  trets obsessius  ànim decaigut  doctor shopping  importància relació metge/pacient  limitacions socials i laborals  preocupació per dolors insignificants, mov. estomacals, etc.
 necessitat d’explicar amb detall el seu historial clínic.
La Psicosis hipocondríaca monosimptomàtica, sent el mateix però en anar al metge, segueix pensant el mateix i pensa que el metge l’enganya.
Pel que fa a l’evolució de la hipocondria, un 24% dels pacients tendeixen a empitjorar; un 6% són estacionaris, mentre que un 34% són de curs fàsic i les fluctuacions de gravetat es donen en un 35% dels casos.
El pronòstic de l’hipocondríac amb tractament, és que hi ha una millora substancial en el 21%, una millora parcial en el 30% i un 40% sense canvi.
Els indicadors de bon pronòstic és que duri menys de 3 anys, que no es pateixi un altre trastorn mental, que sigui d’inici agut i que no hi hagin altres trastorns orgànics.
3.
Trastorn de conversió.
Falsificació de signes i símptomes físics o psicològics, o inducció de lesió o malaltia, associada a un engany identificat. L’individu es present a sí mateix front als altres com malalt, incapacitat o lesionat. El comportament enganyós s’evita inclòs en absència de recompensa externa òbvia, és a dir, . El comportament no s’explica millor per un altre trastorn mental, com el trastorn delirant o un altre trastorn psicòtic.
Cal especificar si és un episodi únic, episodis recurrents (dos o més esdeveniments de falsificació de malaltia i/o inducció de lesió).
73 4.
Factors psicològics que afecten a altres afeccions mèdiques (Trastorn psicosomàtic).
5.
Trastorn factici impost a un mateix o als altres.
Es sol dir que es pensava que el fill patia una malaltia i no era atès correctament, per la qual cosa fa que empitjori la situació del nen perquè rebi l’atenció necessària.
El diagnòstic requereix demostrar que l'individu està prenent accions subrepticias per tergiversar, simular, o causar signes o símptomes de malaltia o dany en absència de recompenses externes òbvies.
Dins la metodología de falsificació de la malaltia poden incloure l'exageració, la fabricació, la simulació, i la inducció.
Els individus amb trastorn fictici podrien, per exemple, l’expressió dels sentiments de depressió i les tendències suïcides després de la mort d'un cònjuge, malgrat la mort no és veritat o la persona no està té un cònjuge; enganyosament.
informe d'episodis de símptomes neurològics (per exemple, convulsions, marejos, o perdre el coneixement); manipular una prova de laboratori (per exemple, mitjançant l'addició de sang a l'orina) per indicar falsament una anormalitat; falsificar registres mèdics per indicar una malaltia; ingerir una substància (per exemple, insulina o warfarina) per induir un resultat anormal de laboratori o malaltia ; o lesionar físicament o induir malaltia en si mateixos o en un altre (per exemple, mitjançant la injecció de la matèria fecal a produeixen abscés o per induir la sèpsia)  Trastorn factici imposat a un mateix a. La falsificació dels signes físics o psicològics o símptomes , o la inducció de la lesió o malaltia , associada amb l'engany identificat .
b. L'individu presenta a si mateix com als altres malalts , empitjorat , o lesionat.
c. El comportament enganyós és evident fins i tot en absència de recompenses externes òbvies .
d. El comportament no s'explica millor per un altre trastorn mental , com delirant trastorn o un altre trastorn psicòtic .
74  Trastorn factici imposat a un altre a. La falsificació dels signes físics o psicològics o símptomes , o la inducció de la lesió o malaltia , en un altre , associat amb l'engany identificat .
b. L'individu presenta un altre individu ( víctima ) a altres com dolents, empitjorat , o lesionat.
c. El comportament enganyós és evident fins i tot en absència de recompenses externes òbvies .
d. El comportament no s'explica millor per un altre trastorn mental , com delirant trastorn o un altre trastorn psicòtic .
L'autor , no la víctima , rep aquest diagnòstic .
6.
Altres.
Aquesta categoria s'aplica a les presentacions en què els símptomes característics d'un símptoma somàtic i trastorn relacionat que causen malestar clínicament significatiu o deteriorament en les àrees social, laboral o d'altres àrees importants del funcionament predominant però que no compleixen tots els criteris per a qualsevol dels trastorns en la somàtica símptomes i trastorns relacionats classe de diagnòstic.
La fibromiàlgia, el síndrome de fatiga crònic, etc. entren dins un grup general que s’han anomenat síndromes somàtics funcionals, conjunt d’entitat que tenen en comú la presència de més símptomes, discapacitats i sofriment que anomalies demostrables en l’organització. És freqüent que es presenti fins a un 20% en atenció primària.
1.
Breu Trastorn somatomorf : Durada dels símptomes té menys de 6 mesos.
2.
Breu trastorn malaltia ansietat : Durada dels símptomes té menys de 6 mesos.
3.
Trastorn d'ansietat sense comportaments excessius relacionats amb la salut: Criteri D per al trastorn de l'ansietat malaltia no es compleix .
4.
Pseudociesis : Una falsa creença d'estar embarassada que s'associa amb signes objectius i símptomes reportats d'embaràs 75 Els elements comuns són:  heterogeneïtat clínica  solapament  major prevalença de trastorns mentals en aquestes persones que en la població general  els tractament serveixen poc  augmenta la seva prevalença per modes o per influència dels medis de comunicació  els malalts tenen la convicció que tenen una malaltia, exclusivament biomèdica, i que aquesta, empitjorarà. Quan se’ls hi atribueixen aspectes psicològics ho rebutgen i dubten de la capacitat de les professionals  mobilització social Síndromes somàtics Funcionals Conjunt d'entitats, característiques comuns de les quals és la presència de més símptomes, discapacitats i sofriment que anomalies demostrables en l'organicitat.
- Prevalença: 20% en atenció primària Elements comuns:  Heterogeneïtat clínica, amb símptomes freqüents entre els sans  Alt grau de solapament entre FM, SFC i S. Colon Irritable  Major prevalença de després. mentals que entre la població general  Refractaris a tto.
 Augmenta la seva prevalença per modes i influència mitjans comunicació  CONVICCIÓ malaltia seriosa i expectatives d'empitjorament  Paper de malalt litigant  Dubte en la capacitat dels professionals  èmfasi etiològic exclusiu biomèdic  mobilització social 76 Síndrome de fatiga crònic.
Hi ha sensació de fatiga, símptoma vago associat a múltiples situacions: depressió, ansietat, tras.
adaptatius, dols, alcoholisme, estrès. Els criteris diagnòstics són queixa i fatiga crònica persistent.
Fibromiàlgia.
Estat dolorós no articular, muscular, amb múltiples punts sensibles.
Els símptomes fonamentals són: dolor del 100%, rigidesa matutina o postrepòs, alteracions del sol, fatiga, parestèsies (poden donar-se més a l’inici). Els criteris diagnòstics són dolor generalitzat bilateral, al menys en 11 o 18 punts i més de 3 mesos de durada.
77 78 LECCIÓ 12.1. TRASTORNS PSICOSOMÀTICS.
El pacient amb un trastorn psicosomàtic mostra que la divisió cos-ment no existeix i que estan units.
Aquesta idea, en la formació intel·lectual ho separem, atès que la clínica mostra que no és així.
Freud postulava que la relació entre allò corporal i anímic és d’acció recíproca. Baix la influència de la por o de la ira, es produeixen un gran número d’alteracions en la circulació, secrecions, estats d’excitació dels músculs. Aquestes, són estats afectius persistents de naturalesa depressiva que rebaixen la nutrició de l’organisme, atès que desapareix teixit adipós, es cauen els cabells, etc. De cap procés de pensament estan exemptes les exterioritzacions corporals i la capacitat d’alterar estats físics.
Joyce MacDougall defensa que enfront els traumes personals i universals que aporta la vida, la persona és capaç de crear una neurosis, psicosis, defensa caracterials, perversió sexual, somnis, obres d’art i també malalties psicosomàtiques.
Són difícils de treballar, atès que pràcticament mai venen per voluntat pròpia, sinó que es troben malament orgànicament i el metge és qui relaciona el malestar amb (ansietat, traumes, conflictes, etc.) el pacient, no reconeix aquests símptomes. En aquest aspecte, els factors psicosocials tenen moltes importància.
Com a definicions prèvies trobem:  Trastorns Psicosomàtics. aquells en els que s’observa un trastorn físic, clarament objectivable, com una patologia o una fisiologia coneguda, en què s’aprecien influències (ja sigui en el seu inici, curs, recidiva, etc.) de tipus psicològic evidents.
 Trastorn orgànic: aquell en què es dóna una alteració física sense participació d’elements de tipus emocional.
 Trastorn psicogen o funcional. Aquell en què es dóna mal funcionament orgànic, baix la influència de fenòmens emocionals, però sense que l’organisme resulti danyat o lesionat en els aspectes estructurals o fisiològics (Trastorns somatomorfs).
79 Els trastorns considerats clàssicament psicosomàtics:  Sistema Cutani  Purit  Hiperhidrosis.
ha un factor emocional, sigui de tret o estat, però segurament, Excés de amb ajuda es pot disminuir.
sudoració.
 Trastorn hereditari, en què hi   Alopècies  Herpes Psoriasis. 1,4% de lapoblaci.
Aparell Digestiu  Ulcera Duodenal  Colitis Ulcerosa 80  Aparell respiratori    Asma: herència, al·lèrgia,aspectes psicològics.
Aparel cardiovascular  Cardiopatia isquèmica: patró A, estrés  HTAE: estrés, agressivitat inhibida Altres  Artritis reumatoide: autoimmune, AV.1 any abans  Diabetis:es potencia per aspectes psicològics  Hipertiroïdisme: autoimmune, amb simpt. ansiosa o confusional Segons el DSM: - DSM I (1952) Trastorns Psicosomàtics.
- DSM II (1968) Trastorns psicofisiològics, viscerals i autonòmics - DSM III (1980) Factors psicològics que afecten l'estat físic - DSM III R (1987) Factors psicològics que afecten l'estat físic - DSM IV (1994) Factors psicològics que afecten l'estat físic - DSM IV TR (2000) Factors psicològics que afecten l'estat físic (dins de l'apartat: Altres condicions que poden ser objecte d'atenció clínica).
- DSM V (2013). Els factors psicològics que afecten altres condicions mèdiques: a. Presència d'una malaltia mèdica (codificada en l'Eix III).
b. Els factors psicològics afecten negativament a la malaltia mèdica en alguna d'aquestes formes: 1.
Els factors han influït el curs de la malaltia mèdica com pot observar-se per l'íntima relació temporal entre els factors psicològics i el desenvolupament o l'exacerbació de la malaltia mèdica, o el retard de la seva recuperació 2.
Els factors interfereixen en el tractament de la malaltia mèdica 3.
Els factors constitueixen un risc addicional per a la salut de la persona 4.
Les respostes fisiològiques relacionades amb l'estrès precipiten o exacerben els símptomes de la malaltia mèdica Algunes condicions mèdiques que afecten l’estat físic o condició mèdica són: el trastorn mental, la simptomatologia, els trets de personalitat en l’afrontament, comp. desadaptatius, etc.
81 Segons Alexander hi ha factors d’importància etiològica: - Constitució hereditària - Lesions neonatals - Malalties orgàniques infantils que augmenten la vulnerabilitat de certs òrgans - Naturalesa de les atencions rebudes a la infància especialment pel que fa referencia a l'alletament, desmamament, control d'esfínters, hàbits, etc.
- Experiències de traumatismes físics accidentals a la lactància i infància - Clima emocional de la família i trets específics de personalitat de pares i germans - Lesions físiques posteriors - Experiències emocionals posteriors en les relacions intimes, personals i laborals.
Pel que fa als conceptes de personalitat operatòria de Marty i M’Uzan i Personalitat Alexitímica de Sifneos: - Normalitat psíquica aparent, - Socialització bona aparent, - Món de fantasia molt pobre, - Escassa capacitat de parlar dels propis sentiments i motivacions, - Funció onírica molt pobre o inexistent, - Capacitat d'abstracció molt escassa, - Escassa capacitat per a la formació de símbols, - Pensament lligat a lo concret.
El tractament: - Mèdic obligatori - Tot tipus de tractaments psicològics, en funció del pacient: - Biofeedback - Tècniques relaxació - Maneig de l'estrès - Psicoteràpies diverses - Tècniques corporals (bioenergètica, etc) 82 LECCIÓ 13. ESQUIZOFRÈNIA.
(PART I) L’Esquizofrènia és un trastorn molt heterogeni que forma part o és un tipus del Trastorn Psicòtic. Dins l’espectre psicòtic trobem el Trastorn Esquizofrènic (personalitat) i el Trastorn Delirant. L’ansietat de l’esquizofrènia és una ansietat psicòtica, d’un nivell més important.
Emil Kraepelin distingeix diferents tipus de demència precoç i la diferència de la P.M.D i Eugen Bleuler estableix en terme esquizofrènia (ànima dividida).
Les 5 característiques que es troben als llibres de psicopatologia que defineixen psicosis són:  Producció d’una profunda transformació amb el contacte del pacient amb el món que els envolta (pèrdua de contacte amb la realitat, en alguns moments).
 Existència d’un món propi, a vegades.
 Falta de consciència de malaltia, no és certa, atès que hi ha moments, en què el pacient psicòtic, en fase més activa, no té consciència de trastorn. Però si no està en fase activa, és conscient de com ho passa i que està angoixat. El paranoic no té consciència de trastorn.
 Greus trastorns de conducta.
 Greu deterior en la qualitat de vida, en un important percentatge dels pacients.
Introducció a allò psicòtic.
Tenim una ment o món intern amb el qual connectem amb allò extern i, l’estabilitat mental requereix cert equilibri entre el món intern i l’extern.
- Si vivim centrat en el mon extern som materials, egoistes, allunyats dels sentiments i empobrits emocionalment.
- Si vivim un excés en el món intern ens allunyem del món extern i el món intern el substitueix.
Això seria la bogeria (sempre i quan succeeixi estan despert). El món intern es projecta en el món extern, l’envaeix i aquest és tractat com real.
83 Tothom té un continu entre la forma racional de pensament i la forma irracional. El psicòtic es sol instal·lar en la forma irracional. Tot tipus de radicalisme, fanatisme, comporta comportaments irracionals amb un fi justificat, però no són psicòtics.
Podem observar comportaments irracionals quan ens enamorem, comp. supersticiosos, conductes de corrupció en segons qui, decisions polítiques/econòmiques, fanatisme i fonamentalisme, guerres i afrontaments varis, etc.
En la població general entre el 7.2% i el 2.5%, en adolescents, fins al 30% tenen vivències d’estil psicòtic: pensament màgic, (......).
Exp. normals personals p.breu paranoia esquizofrènia deterior La persona amb psicosis atenuada (no és un diagnòstic) persistent té més probabilitats d’acabar en psicosis.
L’espectre de l’esquizofrènia és el següent:  Trastorn Esquizotípic de la Personalitat  Trastorn Delirant  Trastorn Psicòtic Breu.
Especificar si: - Amb factor(s) estressant  Esquizofrènia  Trastorn Esquizofreniforme - Sense estressant(s) - Amb inici postpart Especificar si: - Amb característiques de bon pronòstic.
 - Sense característiques de bon pronòstic.
Trastorn Esquizoafectiu Especificar si: tipus bipolar o tipus depressiu  Trastorn Psicòtic induït per substàncies o per la medicació  Catatonia associada amb un altre trastorn mental - Trastorn catatònic causa d'una altra condició mèdica - Sense especificar Catatonia  Un altre espectre de l'esquizofrènia indeterminada i altres trastorn psicòtic  Sense especificar esquizofrènia espectre i altres trastorn psicòtic 84 L’esquizofrènia funciona segons aquest esquema: Fase prodròmica de l’esquizofrènia: - Tendència a l'aïllament, que fa que el subjecte es comporti d'una manera rara i poc habitual, deixant de sortir amb els amics de sempre, fugint dels contactes socials i quedant-se molt temps sol tancat a la seva habitació, freqüentment sense fer res.
- Descens del rendiment. Unes males notes a l'institut o a la universitat, o alguna queixa per part dels superiors del treball, d'una manera sorprenent - Llenguatge empobrit, amb pèrdua de la riquesa de vocabulari o amb frases deficientment construïdes, que contrasten amb l'anterior habilitat del pacient - Riures injustificats, com si tingués un pensament ocult que li fes gràcia - Alteracions sensoperceptives. A vegades pot interessar sobre si hi ha algú de la família que hagués experimentat alguna sensació estranya, com ara el mateix; algun soroll, alguna visió, alguna olor estrany.
- Manca d'iniciativa i d'energia, que de vegades pot ser la responsable dels mals rendiments indicats anteriorment i sempre de la conducta peculiar que els altres poden observar - Descuit de la higiene personal. El pacient es nega a rentar-se, a canviar-se la roba, i va descuidant progressivament el seu aspecte personal. Es prohibeix a la mare que entri a la seva habitació i li faci el llit, per exemple.
85 - Alteració de la comunicació. L'empobriment del seu vocabulari s'acompanya, de vegades, d'un retraïment i d'una inhibició en la manifestació de les emocions, mostrant adust, emmurriat, malhumorat i, fins i tot, agressiu - Canvis en la personalitat amb relació a totes les altres manifestacions citades. Canvis en els hàbits alimentaris.
- Manifestacions d'inquietud, preocupació, ansietat inespecífica i no explicable, insomni - A vegades, pot experimentar experiències insòlites i idees extravagants, que constitueixen el pas a les formes d'inici.
Els símptomes que estudiem de l’esquizofrènia no es donen constantment en una persona que la pateix; sinó que es donen, els més potents, quan la persona està en la fase activa o període d’estat o episodi agut o brot psicòtic (és un període de temps).
Sota una base normal o un nivell de “normalitat” o punt de partida. En clínica, observem, que abans que comenci el procés de l’esquema, hi han aspectes biogràfics que des d’abans ja no són correctes i que, realment, són els desencadenants del trastorn(aspectes familiars, conflictes, desgràcies, etc.).
Les formes d’inici de l’esquizofrènia poden ser ràpides o lentes i es mostren mitjançant patrons de comportament d’alt risc. En aquestes formes d’inici, es donen els pròdroms (sèrie de símptomes, actituds que criden l’atenció): tendència d’aïllament, que fa el subjecte es comporti d’una forma rarai poc habitual, fuig del contacte social, disminueix el rendiment, el llenguatge s’empobreix, que contrasta amb l’anterior habilitat del pacient, riu injustificadament com si tingués un pensament ocult, alteracions sensoperceptives, falta d’iniciativa i energia, no tenen cura d’higiene personal, alteració de la comunicació, canvis en la personalitat amb relació a totes les altres manifestacions, manifestacions d’inquietud, preocupació, ansietat inespecífica i no explicable, a vegades, es poden experimentar experiències insòlites i idees extravagants, etc.
- En el 73% dels casos s’inicia amb pròdroms o amb símptomes negatius.
- El 20% són símptomes positius, negatius o inespecífics.
- En el 7% dels casos els símptomes són positius - La forma típica d’inici és insidiosa, 5 anys de duració i 1 anys clarament psicòtic abans del 1r ingrés.
- Només el 18% pateix un inici brusc (un més de duració).
86 A la fase activa es pot arribar en setmanes, mesos o anys. La fase en si sol durar entre una i quatre setmanes. Llavors s’entra en una línia descendent on solen quedar els símptomes negatius, la qual cosa es pot prolongar fins a anys. En cada nou brot, la recuperació, des del punt de partida, és menys completa, la qual cosa es denomina defecte o deteriorament psicòtic. L’esquizofrènic crònic (....).
Amb un sol brot es diagnosticaria com un trastorn esquizenofoide a esperes de l’evolució.
La simptomatologia positiva, són aquelles que abans no estaven presents, i quan arriba el brot, inhibeixen en certa manera. Els negatius són aquells que afegeixen simptomatologia negativa al brot. Els símptomes positius poden desaparèixer, però els negatius són més complicats; atès que si el trastorn es cronifica no hi ha fàrmacs que millorin la situació dels símptomes negatius.
 Símptomes o síndrome positiu (PANSS-P):  Símptomes negatius (PANSS-N): 1. Deliris 1. Embotiment afectiu 2. Desorganització conceptual 2. Retraïment emocional 3. Comportament al·lucinatori 3. Contacte pobre 4. Excitació 4. Retraïment social 5. Grandesa 5. Dificultats en el pensament abstracte 6. Suspicàcia / perjudici 6. Absència d’espontaneïtat i fluïdesa de la 7. Hostilitat conversació 7. Pensament estereotípic La simptomatologia de l’esquizofrènia:  Pensament.
o Trastorns Formals - o Associacions laxes o il·lògiques, - bloquejos de pensament.
Trastorn del contingut del pensament.
- Ideació amb tonalitat obsesivoide, fòbica, hipocondríaca - Idees delirants o deliris: amb claredat de consciència i sense confusió mental.
Poc estructurats internament (idees soltes i amb poca relació entre elles), sistemes delirants pobres en contingut, poca estructura lògica interna i amb una 87 tonalitat de raresa i valentia en les seves temàtiques. (Les temàtiques més freqüent són referència, persecució i perjudici) Exemples: • Lectura de pensament ("els altres saben el que penso encara que no ho digui") • Difusió de pensament ("el meu pensament s'expandeix fora i pot ser llegit o sentit per altres")  • Inserció de pensament ("m'imposen pensaments que no són meus") • Robatori de pensament ("em van les idees perquè me les roben") Percepció.
o Percepcions interpretades o Il·lusions interpretades o Al·lucinacions: Amb consciència lúcida, freqüentment van acompanyades d'idees delirants simples o complexes, amb relació a objectes petits o grans, veus aïllades o grups de veus, versemblants en el seu missatge o altament inversemblants, etc.
Les més freqüents són les auditives que també aquí adquireixen característiques pròpies esquizofrèniques (veus que comenten, veus que conversen amb el pacient, etc.), seguides de les cenestèsies i visuals. Un altre tipus d'al·lucinacions com les olfactòries i les tàctils poden ser difícils de diferenciar de les idees delirants.
 Afectivitat.
o Ansietat o Alternació de l’estat d’ànim en el sentit de la depressió i/o quadre maníac, coexistint amb la simptomatologia pròpia psicòtica.
o Trastorn esquizoafectiu o Depressió postpsicòtica o desorganitzats o  Estats afectius discordants, Pobresa afectiva Motricitat.
o Esquizofrènia catatònica o Estereotípies o Actes motrius repetitius o Ecopràxies o Manierismes motrius 88   Funcions d’integració del jo o Despersonalització o Desrrealització Motivació i voluntat o   Apatia i abúlia Cognició o Dificultats en l’atenció i la memòria o Dificultats de comprensió i les funcions executives Alteracions del llenguatge Les alt. del llenguatge en l'esquizofrènia varien en funció de: 1. Cada subtipus d'esquizofrènia 2. cada pacient (variabilitat interindividual) 3. l'evolució del quadre de cada pacient (variabilitat intra individual) 4. del tractament rebut 1. Pobresa del discurs. (respostes molt breus) T: Que vau fer ahir? P: ... no .. No me’n recordo ....
2. Pobresa del contingut del discurs (poca informació, vaguetat, repetició) T: que és el que més t’ha agradat? P: oh! molt bonic 3. Discurs tangencial (respostes sense relació amb la pregunta) - T’ha agradat l’exposició? - Mira el que diuen els polítics (....) 4. Alògia (conclusions que no s’extreuen lògicament).
- On vas? - obre la motxilla, treu el menjar 5. Discurs circumstancial (es triga en arribar a l’objecte del discurs).
- Jo el vaig veure - què? 6. Pèrdua de l’objectiu (oblit del tema, impossible seguir amb el curs de la idèa).
- Recorda de cada part del cos – com es fa? – si tall parts, com queda? – no ho sé...
7. Ecolàlia(repetició de paraules com eco) 8. Discurs emfàtic 9. Equació simbòlica (substitució del tot per una part) 89 90 LECCIÓ 13. ESQUIZOFRÈNIA (PART II) Trastorn Esquizotípic de la personalitat. Dèficit social i interpersonal marcat per un intens desgrat i una reduïda capacitat per a les relacions. Apareixen distorsions perceptives o cognitives i excentricitats en el comportament.
Es requereixen almenys cinc de les següents manifestacions: 1. Idees de referència; 2. Creences estranyes o pensament màgic que influeixen sobre el comportament i que no són consistents amb el seu context cultural; 3. Experiències perceptives inusuals; 4. Llenguatge estrany (p.ex. vague, circumstancial, metafòric, sobreelaborat o estereotipat); 5. idees de sospita o paranoides; 6. Afectivitat inapropiada o limitada; 7. Comportament o aparença estranys, excèntrics o peculiars; 8. Manca d'amics íntims o confidents que no siguin parents de primer grau; 9. Ansietat social excessiva que no disminueix amb la familiaritat i que tendeix a haver en major mesura a pors paranoides que a temors respecte a avaluacions negatives que les altres persones puguin fer d'ell.
Trastorn esquizoide de la personalitat. Es produeix un allunyament de les relacions socials i un rang restringit d’expressió d’emocions en les relacions interpersonals.
Al menys seran necessàries quatre de les següents manifestacions: 1. El subjecte no desitja ni gaudeix de les relacions íntimes, ni de formar part d’una família.
2. Quasi sempre escull activitats solitàries.
3. Té escàs interès per les experiències sexuals amb altre persones.
4. Troba plaer en poques activitats 5. Manca d’amics íntims o confidents al marge dels parents de primer grau.
6. És indiferent a la valoració i a la crítica per part del altres.
7. Fred emocionalment parlant 91 Trastorn psicòtic breu. Té un inici sobtat de, al menys, un dels següents símptomes psicòtics positiu: - Idees delirants - Al·lucinacions - Llenguatge desorganitzat - Comportament catatònic o greument desorganitzat.
El subjecte entre en un estat psicòtic rere una situació social, és a dir, després de la resposta a un greu factor estressant psicosocial (o no). Davant una situació vital o biogràfica l’individu reacciona.
Es té una possible predisposició si es té un trastorn de la personalitat previ (Histriònic, Narcisista, Paranoide, Esquizotípic i Límit) o experiències de traumatismes o grans canvis. La duració sol ser d’entre un dia i un mes.
El pronòstic és bo si hi ha un bon ajust premòrbit, pocs trets esquizoides previs, desencadenants greus, inicis brusc dels símptomes, confusió i perplexitat durant la psicosis, símptomes afectius, curta duració i no familiars esquizofrènics. La recuperació és total entre el 80 i el 90% dels casos. S’ha de tenir en compte que hi ha risc a suïcidi.
Es sol donar en l’adolescència o principi de l’edat adulta (el promig són els 30 anys).
El diagnòstic diferencial no es diagnostica Trastorn Psicòtic Breu si hi ha:  Trastorn e l’estat d’ànim  Trastorn Esquizoafectiu o Esquizofrènia  Intoxicació per drogues  Malaltia mèdica que la provoca Els Trastorns Psicòtics deguts a una condició mèdica passen per evidenciar la relació del trastorn mèdic amb la psicosis.
Les pistes són l’associació temporal entre un i altre i els símptomes atípics (edat tardana, manca d’antecedents, febres, convulsions…). Tenint en compte això, els trastorns orgànics que poden portar a confusions són: tumors, epilèpsia, infeccions SNC, tras.hepàtics, tras.renals, tras.lòbul temporal.
tras.cerebrovasculars, etc.
92  Si es tracta d’una Esquizofrènia de Tipus I (fase activa positiva) el pronòstic segons les característiques clínico-demogràfiques serà més favorable, amb millor ajust premòrbid, amb major grau d’escolarització, bona resposta davant els antipsicòtics, símptomes positius, no tant deterior i serà de curs episòdic.
En aquest cas, pel que fa a les dades experimentals, es pot donar un dèficit atencional, activació fisiològic alta, hiperactivitat de les vies dopaminèrgiques.
 Si es tracta d’una Esquizofrènia de Tipus II (fase activa negativa) el pronòstic segons les característiques clínico-demogràfiques serà desfavorable, l’ajust premòrbid serà pitjor, menor escolarització, mala resposta davant antipsicòtics, símptomes negatius, major deterior i serà de curs crònic.
En aquest cas, pel que fa a les dades experimentals, es donarà processament lent, una activació fisiològica baixa, alteracions cerebrals estructurals (dilatació ventricular, atròfia, etc.) Per tant: Respecte l’etiologia orgànica de l’Esquizofrènia: 1. Genètica Estudis de famílies El risc de patir E. en població general és del 0,86% però: -Si Es té 1 pare E. risc de 13% -Si Es té 1 germà E. risc de 10.4% -Si Es té 2 pares E. risc de 36.6% -Si Es té 1 avi E. risc de 1.6% Estudis de bessons En diversos estudis: -Bessons monocigòtics. concordança del 35 al 69% -Bessons dicigòtics. concordança del 0 al 26% 93 Estudis d’adopció El risc de patir E. en població general és del 0,86% però: -grup A fills de pares normals adoptats per pares I: 10.70% -grup B fills de pares normals adoptats per pares normals: 10% -grup C fills de pares E. adoptats per pares normals: 18.8% 2. Bioquímica Hipòtesi dopaminèrgica: hiperactivació vies dop.
Bases de la hipòtesi: -els ATP disminueixen acció dopamina: redueixen els símptomes -les amfetamines augmenten acció dopamina: augmenten els símptomes 3. Hipòtesis anatòmiques - Dilatació ventricular - Atròfia cerebral - Asimetria hemisfèrica - Estudis anatòmics molt problemàtics ja que: - Implicades gairebé totes zones cervell - No troballes específics: no tots els pàg. les presenten, també les presenten un altre tipus de patologies (demències, alcoholisme, bipolars) 4. Estudis de funcionalisme cerebral - Hipofrontalitat detall irrigació sanguínia del còrtex - Anomalies EEG i potencials evocats (- activitat, + ritmes lents, + paroxismes, son profund, alt de l'ona P 300) - Problemes d'aquestes hipòtesis: - Estudis efectuats quan la I. ja és present - Anomalies no especifiques - Impossible relacionar anomalies amb subtipus d'E Les etiologies psicosocials de l’esquizofrènia (factors de risc) 1. Pares amb trastorns mentals 2. Abús, maltractament, negligència...
3. Dinàmiques familiars patològiques 4. Abús de drogues 5. Condicions socials 94 Segons Tizon, els factors de risc i senyals d’alarma de l’esquizofrènia i altres psicosis són: 1. Factors R. perinatals: Complicacions obstètriques, exposició materna a infeccions en embaràs, baix pes en néixer, sofriment cerebral, infeccions en el SNC, prematuritat, ús d'incubadora, mala nutrició durant l'embaràs, ús de sedants en embaràs, asfíxia neonatal, depressió materna en embaràs i depressions puerperals, ús de tòxics en embaràs.
2. Antecedents familiars: un o dos dels progenitors pateixen un trastorn psicòtic.
3. Sit. familiar: desestructuració, baix nivell social. , Dèficit d'integració social.
2. Salut: Inapetència i refredats freqüents en 1ª infància, retard deambulació, ingressos o intervencions freqüents.
3. Alteracions en 1ªs relacions mare - (pare) - beu, com ara depressió postpart, dificultats emocionals en les 1ªas relacions, dificultats d'alimentació precoços, hospitalitzacions freqüents, separacions freqüents, dificultats del nen per jugar, deficiències en lactància materna.
4. Desenvolupament cognitiu: dèficits d'atenció, problemes aprenentatges: certs retards en lectoescriptura, dèficits neuro-cognitius, alteracions desenvolupament del llenguatge i mutisme selectiu.
5. Alteracions hàbits psicosomàtics: Despertar freqüent o insomni, etc.
6. Relacions amb els altres: Inhibició i passivitat, enuigs freqüents, baixa expressivitat emocional, pocs amics, hàbits solitaris.
El model integrador de l’etiologia de l’esquizofrènia de Warner proposa: 95 Tractament mèdic:  Psicofàrmacs antipsicòtics: Descoberts en 1951. També anomenats neurolépticos.
- Clàssics: Haloperidol, Meleril, Torazina, Sinogan, Largactil Moderns: Clorazil, Risperdal, Zyprexa (menys efectes secundaris) Acció: sobre sistemes dopaminèrgics, noradrenèrgics i serotoninèrgics. Bloqueig dels receptors dopaminèrgics.
Eficàcia: sobre el 60% aprox. dels pacients Ús clínic: * Esquizofrènia (a curt i llarg termini, agitació. Mes eficàcia amb símptomes positius que negatius.) * Mania (com coadjuvants del liti) * paranoia i altres condicions psicòtiques Efectes adversos: * Motors: Distonies agudes (torticolis, 5% pàg., 1ers. Dies, benigne, anticolinergicos).
Acatísia (incapacitat quedar-se quiet, qualsevol moment del tt., 20% pàg., Dis.
Dosi o ansiolítics) Parkinsonisme (tremolor, rigidesa, després. Marxa, freqüent, 1rs. Mesos, far.
Mntiparkinsonianos) Discinèsies tardanes (mov. Involuntaris cap, extrem. I tronc, després ttos. Llargs a dism. o eliminar el atp, ansiolítics, liti i altres) * Altres efectes: Cardiovasculars (hipotensió) al·lèrgies, sequedat boca, restrenyiment, somnolència, visió borrosa, aquinesia Observacions: * Molts pacients no compleixen el tt. adequadament per: -mala rel. amb metge.
-poc suport social -preu -efectes secundaris * Tipus depot o retard (via intramuscular, efecte llarg, no complidors, efectes adversos) * Durada estàndard tt. 12 mesos aprox. Pacients amb moltes recaigudes indefinit Tractament psicosocial: Tractaments psicoterapèutics de tot tipus(ind., familiars, grupals) Tractaments rehabilitadors (psicoeducatius, habilitats socials, rehabilitació de les funcions cognitives i readaptació laboral) 96 Tractament dels pacients crònics: - Psicofàrmacs (ttos. De llarga durada: anys, de per vida, farmacoteràpia intermitent) Hospitalització perllongada o de per vida, residències assistides Centres oberts (llargues temporades) Pisos protegits (Amb tasques de mobilització, autocures, de grup, etc) Com són els pacients crònics? 45% dels pacients són psicòtics 10% requereixen hospitalització permanent - Estat de defecte: Falta d'iniciativa: tot apareix apagat, fins i tot el sexual, apareixen necessitats orals: menjar, tabac, alcohol Falta d'energia: lentitud de mov. i resp, manca de vivacitat, retard act. mental Reducció camp d'interessos: estan inactius o actius amb relació al deliri Disminució gamma resp. emocionals: allunyant dels altres fins a arribar al embotiment afectiu Retracció social: eviten la companyia, tancats en habitació, no conversen Manca de tacte social: descuit de les normes de cortesia, modals a taula, vestir, higiene personal Patró de son pertorbat: invertint el ritme 97 98 LECCIÓ 14. L’ESPECTRE PARANOIDE Trastorn Delirant i Personalitat Paranoide (i Trastorn Delirant Compartit) El paranoic té por paranoide o persecutòria, es basa en la por als altres, és a dir, por a que els altres m’ataquin o em facin mal.
En la dimensió paranoide més natural es basa en locus de control extern, l’agressivitat, la desconfiança i por, la referència grupal, la dependència i l’autoestima. Però, en el cas del paranoidisme clínic trobem el projectivisme extern (s’intenta col·locar als altres el sentiment, si és identificació projectiva, s’aconsegueix que els altres acabin sentit quelcom), l’hostilitat, defensa i rebuig; la suspicàcia, hipervigilància; autoreferència i divisió del món; la por a perdre l’autonomia i desconfiança i el pensament de grandesa.
Segons el DSM V, Trobem la Psicosis i dins aquesta l’Esquizofrènia (Esquizoide), Paranoia i altres. El Trastorn Delirant es troba dins l’Esquizofrènia i el Trastorn Paranoide de la Personalitat es troba dins el capítol de Trastorns de la Personalitat.
En l’esquema típic de TM i TP, el Trastorn Paranoide de la Personalitat, si és la base de la Paranoia, es veu pràcticament sempre, és a dir, quasi tots els paranoics han començat mitjançant un Trastorn Paranoide de la Personalitat.
El Trastorn Paranoide de la Personalitat és basa en un individu que de manera constant, des de l’inici de l’edat adulta, és una persona molt desconfiada, suspicaç, rancorosa, fàcilment es sent ofès i, a vegades, la sensació es basa en petits detalls que quan el pacient es queixa, veiem que no era la intenció de l’altre persona, sospita que s’aprofitaran d’ell, preocupació enfront la lleialtat dels altres.
Un deliri és una creença (mentre que la idea delirant és puntual, tot i que es pot transformar en deliri) falsa que s’adquireix poc a poc per qüestions cognitives de l’individu que segueix una evolució contínua duradora i impossible d’eliminar, que es basa en idees incorrectes sobre la realitat externa, percebuda correctament (el paranoic no té al·lucinacions, mentre que en l’esquizofrènia les percepcions sense objecte són permanents). S’instaura amb una conservació completa de la claredat i de l’ordre en el pensament, el voler i l’acció, és a dir, no hi ha deterior (cosa que es veu en el psicòtic).
99 En el diagnòstic cal tenir en compte que en el trastorn delirant no és freqüent la presència d’activitat al·lucinatòria, no existeix evolució cap al deterior intel·lectual o social, atenció i memòria (focalitzades en allò delirant), contacte social restringit però normal, afectivitat (fred, agressiu, distímia [pot haver un cert aroma depressiu, que es veu més o menys en funció de com està el pacient, si està deprimit no està tant paranoïc i si està més paranoïc, menys deprimit està] i risc de suïcidi).
Segons el DSM V: a. Desconfiança i suspicàcia general des de l'inici de l'edat adulta, de manera que les intencions dels altres són interpretades com malicioses, que apareixen en diversos contextos, com ho indiquen quatre (o més) dels següents punts: 1. sospita, sense base suficient, que els altres es van a aprofitar d'ells, els van a fer mal o els van a enganyar 2. preocupació per dubtes no justificades sobre la lleialtat o la fidelitat dels amics i socis 3. reticència a confiar en els altres per por injustificat a que la informació que comparteixin hagi de ser utilitzada en contra 4. en les observacions o els fets més innocents s'albira significats ocults que són degradants o amenaçadors 5. acull rancors durant molt de temps, per exemple, no oblida els insults, injúries o menyspreus 6. percep atacs a la seva persona i reputació que no són aparents per als altres i està predisposat a reaccionar amb ira o contraatacar 7. sospita repetida i injustificadament que el seu cònjuge o la seva parella li és in-fidel b. Aquestes característiques no apareixen exclusivament en el transcurs d'una esquizofrènia, un trastorn de l'estat d'ànim amb símptomes psicòtics o un altre trastorn psicòtic i no són degudes als efectes fisiològics directes d'una malaltia mèdica.
Es diu que el Trastorn Delirant està encapsulat volent significar:  Que l’alteració queda circumscrita a l’àrea/àrees en què es manté relació amb les idees desenvolupades en el deliri. La resta de funcions i àres de la vida del subjecte no es troben afectades.
 El deliri queda incorporat a la personalitat.
 Les idees delirants es tornen egocèntriques.
100 Segons el DSM V els criteris per al diagnòstic del Trastorn Delirant són: a.
La presència d'un (o més) deliris 1 mes o més.
b.
Criteri A per l'esquizofrènia no s'ha complert.
Nota: Les al·lucinacions, si hi són presents, no són prominents i estan relacionats amb el tema delirant (per exemple, la sensació d'estar infestada d'insectes associats amb deliris d'infestació).
c.
A més de l'impacte de la il·lusió (s) o les seves ramificacions, el funcionament no és notablement afectada, i el comportament no és òbviament estrany o rar.
d.
Si s'han produït episodis depressius maníacs o grans, aquests han estat breu en relació amb la durada dels períodes delirants e.
L'alteració no és atribuïble als efectes fisiològics d'una substància o una altra condició mèdica.
A més, cal especificar el subtipus (Erotomaníaco, Grandiós, Gelós, persecutori, somàtic, Mesclat, no especificat): Amb el contingut estrany: Deliris clarament inversemblant, no comprensible, i no derivades de situacions quotidianes (per exemple, la creença d'un individu que un estrany ha tret els seus òrgans interns i els va reemplaçar amb els òrgans d'una altra persona sense deixar ferides o cicatrius).
Els deliris es classifiquen segons els tipus, subtipus, definició i presència en altres trastorns com la Depressió, Esquizofrènia i Demències.
Pel que fa al tipus de deliris: TIPO DE DELIRIO SUBTIPO DEFINICION: Convencido de: PRESENTE EN: 1.
DEPRESIVO S CULPA Haber cometido acciones dañinas, pecados, merecedor de castigo, desprecio por uno mismo Depresion Depresion mas rasgos obsesivos SOMATICOS Se desprende mal olor, hay insectos bajo piel, desfiguraciones, fealdad, organos no funcionan, estar podrido, enf, incurable, no existencia organos Depresion Esquizofrenia Paranoia Demencias RUINA No dinero, empresa quiebra, no clientes, etc.
Depresion 101 TIPO DE DELIRIO SUBTIPO DEFINICION: Convencido de: PRESENTE EN: 2.
EXPANSIVO S MEGALOMANIA Se es rico, superinteligente, erudito, poderoso, famoso, etc Mania Esquizofrenia Demencia INVENCION Se ha descubierto algo imp: petroleo del agua, avion interplanetario, recuperacion juventud, salvacion economia, etc.
Mania FILIACION Se es hijo de padres famosos, otros son impostores Mania Paranoia MISTICOS Se tiene mision especial, encargada por dios, diablo, etc, se es dios, santo, etc Esquizofrenia EROTOMANIA Un famoso esta enamorado de uno Paranoia TIPO DE DELIRIO SUBTIPO DEFINICION: Convencido de: PRESENTE EN: 3.
PERSECUCIO N PERSECUCION Le persiguen para causarle daño, enfermarlo, hacerle perder presstigio, intoxicarlo con la comida, matarlo, espiarlo, etc. Terroristas, CIA, CESID, Aellos@; existencia de una Aconspiracion en su contra - Depresion: por Amalas acciones - Esquizof: secund. a aluc.o sobre el pensamiento: robo, difusion, control - Paranoia - Demencias: por perdida mem.
- Otros: inmigra, prision, etc PLEITISTA QUERULANTE Se ha de defender el honor y la justicia, se abren multiples procesos judiciales, circulo vicioso...
Paranoia CELOTIPICO La pareja engaña, hay Apruebas Alterac. cerebrales 102 falta Depresion: por atractivo Alcoholismo Paranoia TIPO DE DELIRIO SUBTIPO DEFINICION: Convencido de: PRESENTE EN: Todo alude a uno mismo, asociado a persec.
Esquizof., Depresion, Paranoia SINDROME DE CAPGRAS Un ser querido no es tal, es un doble, impostor, aunque se parecen totalmente Esquizofrenia SINDROME DE FREGOLI Se reconoce a alguien (el perseguidor) aunque el aspecto es diferente (o en dif.
personas) Esquizofrenia 4.
REFERENCI A 5. FALSOS RECONOCIM IEN.
El Trastorn Delirant o Paranoia evoluciona fins a cronificar-se i pel que fa a l’evolució: • Fase inicial: PP, confusió, estrès • Fase cristalizacion inicial: aïllament, augment ansietat, hipotesis del subjecte • Fase d'cristalizacion final: il·luminació, deliri, defensa Cronificació fluctuant: més o menys estable o compensada Pronòstic: Bo si: dones, casades, abans dels 30. Agut, menys de 6 mesos, AV i estabilitat laboral. (dolent: el contrari) Curs: crònic, amb poc o cap deteriorament. Alternança de períodes de més o menys tensió. Augmenta en períodes d'estrès. Possibles ingressos. Risc de suïcidi davant AV. sobtats o negatius Respecte al diagnòstic diferencial: paràlisis general progressiva, demència d’Alzheimer, Celotpatia alcohòlica, hipertiroidisme, TCE, psicosis tòxiques anfetamíniques en relació a la personalitat prèvia.
103 1. Trastorn Delirant o Paranoia Trastorn Delirant Compartit. 2 o més persones en una relació de codependència que no permeten l’accés a altres informacions o punts de vista d’allò que està passant. Que es pot donar de forma simultània, imposada o comunicada.
Avui en dia, es pot veure, en les sectes. El líder inculca a un grup amb la seva ideologia personal i crea condicions de vida que impedeixen els contactes socials d’intercanvi amb la realitat. D’aquesta forma, seguir a un líder psicòtic, acceptant les seves condicions de vida i metes o objectius a complir, s’acaba vivint en condicions molt especials i en alguns casos s’han comés varis delictes, suïcidis i assassinats.
Alguns tractaments poden combinar fàrmacs i psicoteràpia:  Personalitat paranoide. Teràpia, foment de l’aliança, difícil.
 Paranoia. Fàrmac i psicoteràpia. La teràpia amb ull i prudència. Aliança terapèutica, cal explicar-se bé.
 Trastorn Delirant Compartit. Separació i no de l’inductor  control de l’induït.
104 LECCIÓ 15. TRASTORNS DEPRESSIUS Els trastorns de l’estat d’ànims són els depressius i els bipolars, cada un dels quals té un capítol independent en el DSM-V.
L’estat d’ànim de les persones sense trastorn no està sempre igual, sinó que va variant i hi ha fluctuacions com a conseqüència de l’entorn, els trets de personalitat, les variacions cícliques... Ara bé, les persones que tenen algun trastorn de l’estat d’ànim, tenen aquestes variacions amb una major freqüència, intensitat i duració.
Segons l’OMS: És una de les causes principals de discapacitat a nivell mundial. Actualment s'estima que afecta 350 milions de persones. L'Enquesta Mundial de Salut Mental (17 països): 1 de cada 20 persones informo haver tingut un episodi depressiu en l'any previ.
Dades variables: 3% a Japó, 16.9% als EUA. Mitjana general: de 8 a 12% la major part dels països. El2020 serà la 2a causa d'incapacitat a nivell mundial. En 2030 es creu que serà la major responsable de càrrega de malaltia.
Segons alguns autors, en la depressió és molt important la tristesa, però també les pèrdues. Aquest trastorn és molt freqüent en la població i, també, en la clínica (els que van al metge són aquells de llarga duració).
Segons el DSM-V, els trastorns depressius són els següents:  Trastorn de desregulació emocional en nens.
 Trastorn depressiu major.
105  Trastorn de depressió persistent (distímia).
 Trastorn depressiu induït per medicació o substàncies tòxiques.
 Trastorn depressiu major degut a causes mèdiques.
 Trastorn premenstrual.
La clínica general de la depressió és la següent:  Esfera emocional.
familiars es poden queixar de que no es - Disfòria i tristesa.
deixa ajudar).
- Sentiments autonegatius.
- Reducció de la satisfacció que, portada - Augment de la dependència.
 Esfera cognitiva: a l’extrem, provoca anhedonia.
- Baixa autoavaluació.
Pèrdua de l’aferrament emocional: la - Expectatives negatives.
persona vol als seus sers estimats, però - Autoacusació i autocrítica.
li costa rebre i donar afecte.
- Distorsió de la imatge corporal.
- Pèrdua de l’alegria.
- Indecisió.
- Plor - Bradipsíquia.
 Esfera motivacional:  Esfera corporal: - Pèrdua de la voluntat.
- Pèrdua de la gana o molta gana.
- Desitjos de retirada i evitació, és a dir, - Trastorn del son (hi pot haver insomni o - hipersomni).
no es volen implicar en res, no tenen - Trastorns sexuals.
una - Cansament, astènia.
autoagressió) i agressivitat (no sol ser - Palpitacions.
agressiu amb els altres, tot i que els - Depressió emmascarada.
energia.
- Desitjos de suïcidi (seria La depressió emmascarada no és un diagnòstic que es pugui fer, sinó que és una hipòtesi de treball. És un quadre en què sobretot hi ha símptomes corporals o psicològics, però la tristesa no és motiu de consulta, tot i que està a la base d’aquests símptomes.
Hi ha moltes paraules que acompanyen la depressió i en poden recollir els diferents tipus:  Depressió unipolar: només hi ha un pol, cap avall (més avall de l’estat d’ànim normal).
Depressió bipolar: hi ha els dos pols, tant cap avall com cap amunt (seria l’episodi maníac o hipomaníac, que és un estat d’ànim exageradament eufòric). La depressió major bipolar (és 106 l’episodi del pol negatiu, però quan hi hagut algun pol amunt) només es pot diagnosticar dintre d’un trastorn bipolar.
 Depressió reactiva: és una reacció a quelcom que ha passat en l’entorn.
Depressió endògena: no té res a veure amb l’entorn, és l’organisme de la persona que la provoca.
 Depressió neuròtica: és la depressió habitual, sense deliris, amb ansietat.
 Depressió psicòtica: és un tipus de depressió major, unipolar o bipolar (aquesta última és més freqüent) amb símptomes psicòtics, sobretot deliris, que poden ser congruents o no amb l’estat d’ànim de la persona. Els congruents són els de culpa, de ruïna, mentre que els incongruents són la resta, com els de persecució (per ser perseguit, has de ser important, la qual cosa no és congruent amb el que senten les persones depressives, ja que no es perceben com a importants).
 Depressió infantil: es dóna en nens.
Depressió involutiva: es dóna en ancians.
 Depressió primària: el més important és el trastorn depressiu.
Depressió secundària: hi ha quelcom més important i la depressió és secundària.
 Depressió exògena: prové d’alteracions en l’organisme, com ara un tumor cerebral (no es fa servir gaire aquesta classificació, és millor la de reactiva i endògena).
Depressió endògena: prové de processos estrictament cerebrals.
 Depressió postpart.
 Depressió emmascarada. Tots aquells quadres somàtics o psíquics en que la tristesa no és motiu de consulta però es troba a la base d'ells. Qualsevol símptoma pot amagar una depressió: Àlgies i parestèsies (cefalees), trastorns sensorials (vertígens), trastorns neurovegetatius i trastorns digestius. Els símptomes del grup somàtic són percebuts pel pacient amb major intensitat que els símptomes psíquics. La tristesa s'atribueix a la malaltia física. Amb menor freqüència, també pot aparèixer un símptoma psíquic diferent al de la tristesa en primer pla i servir de màscara.
Segons el DSM-V, per tal que es diagnostiqui un trastorn depressiu major, s’han de presentar 5 o més dels següents símptomes (el primer o el segon són obligatoris) durant un període mínim de dues setmanes:  Estat d’ànim depressiu en la major part del dia.
 Disminució de l’interès o del plaer per moltes activitats.
 Pèrdua important de pes sense fer règim o un augment important.
107  Insomni o hiperinsomni.
 Agitació o alentiment psicomotors.
 Fatiga o pèrdua d’energia.
 Sentiments d’inutilitat o de culpa excessius o inapropiats (poden ser delirants).
 Disminució de la capacitat per pensar o concentrar-se o indecisió.
 Pensaments recurrents de mort o ideació suïcida amb o sense planificar.
Aquest trastorn es presenta entre els 25 i els 44 anys i la duració de l’episodi sol ser d’entre 6 i 9 mesos.
Normalment, el primer episodi apareix després d’un estrès psicosocial greu. Hi ha un curs variable: la meitat de les persones que han presentat un episodi en presentaran un altre; cada nou episodi augmenta la probabilitat de patir-ne un altre; si no hi ha recuperació, es considera de curs crònic.
Pot ser amb diversos especificadors:  Amb ansietat. es defineix com la presència d'almenys dos dels següents símptomes durant la majoria dels dies (en DM i Distimia): 1.
Sentir nerviós o tens.
2.
Sentir inusualment inquiet.
3.
Dificultat per concentrar causa de la preocupació.
5.
La por que alguna cosa terrible pot succeir.
6.
Sensació que l'individu pot perdre el control Els alts nivells d'ansietat s'han associat amb un major risc de suïcidi, major durada de la malaltia, i una major probabilitat de que la manca de resposta del tractament.
 Amb trets mixtes: hi ha símptomes maníacs (potser de mitja hora dintre de l’episodi depressiu, que pot durar mesos).
A. Almenys tres dels següents símptomes de mania / hipomania són presents gairebé tots els dies durant la majoria dels dies (en DM) 1.
elevada, humor expansiu.
2.
Inflat autoestima o grandiositat.
3.
Més parlador de l'habitual o pressió per seguir parlant.
4.
La fugida d'idees o experiència subjectiva que el pensament està accelerat.
5.
Augment de l'energia o de l'activitat intencionada (ja sigui socialment, a la feina o l'escola, o sexualment).
108 7.
Augment de la participació o excessiva en activitats que tenen un alt potencial per produir conseqüències greus (per exemple, la participació en compres irrefrenables, indiscrecions sexuals, inversions econòmiques esbojarrades).
8.
Disminució de la necessitat de dormir (sentir-se descansat tot i dormir menys del normal, ha de ser contrastada amb l'insomni).
Però en cap cas es Compleixen TOTS ELS CRITERIS TB per I o II.
Característiques mixtes associats amb un episodi depressiu major s'han trobat per ser un factor de risc significatiu per al desenvolupament de bipolar I o trastorn bipolar II.
 Amb trets melancòlics: hi ha molta anhedonia, estat d’ànim profundament depressiu... (és greu).
A. Un dels següents (en DM) 1.
Pèrdua de plaer en totes o gairebé totes les activitats.
2.
La manca de reactivitat a estímuls plaents generalment (no se sent molt millor, encara que sigui temporalment, quan passa alguna cosa bona).
B. tres (o més) dels següents; 1.
Una qualitat distintiva de l'estat d'ànim depressiu es caracteritza per un profund desànim, desesperació i / o morositat o per l'anomenat estat d'ànim buida.
 2.
Depressió que regularment és pitjor al matí.
3.
despertar a la matinada (és a dir, almenys 2 hores abans de despertar de costum).
4.
Marcat agitació o alentiment psicomotors.
5.
anorèxia o pèrdua de pes significativa.
6.
culpa excessius o inapropiats Post-part: hi ha el baby-blues, que és habitual (apareix al principi i dura al voltant d'una setmana, és per l’adaptació al canvi), moderat o suau i, finalment, greu (apareix als deu dies).
Baby blues: Afecta col 50-70% dones.
Apareix al dia 2-3. Durada: 7-10 Dies.
Deguda al Procés d'Adaptació De tenir fill un.
Depressió moderada o suau: Inicia un 2-3 Setmanes del part.
SÍMPTOMES Propers a la distímia.
Durada 2-3 mesos.
Remet per si sola o en alguns adj Casos ajuda Ψ Depressiu greu: Apareix un dels 10 Dies Posteriors al part.
109  Amb trets psicòtics: Idees delirants i / o al·lucinacions són presents.
 Amb característiques psicòtiques-humor congruent: El contingut de tots els deliris i les al·lucinacions és consistent amb els temes depressius habituals d'inadequació personal, culpa, malaltia, mort, nihilisme, o el càstig merescut.
 Amb característiques psicòtiques-humor incongruent: El contingut dels deliris o al·lucinacions no involucra temes típics depressius.
 Amb catatonia: El especificador catatonia pot aplicar a un episodi de depressió si trets catatònics són presents durant la major part de l'episodi.
El que es coneix com distímia en el DSM-IV ara entra en la categoria de trastorn depressiu persistent, que inclou tant el trastorn depressiu major crònic i trastorn distímic anterior.
Trastorns amb diferents variants: - Amb la síndrome distímic pura: criteris per un episodi depressiu major no tenen han complert almenys en els 2 anys anteriors.
- Amb persistent episodi depressiu major: criteris per a un episodi depressiu major s'han complert al llarg del període de 2 anys anterior.
- Amb els episodis depressius majors intermitents, amb episodi actual: criteris per un episodi depressiu actualment es compleixen, però hi ha hagut períodes d'almenys 8 setmanes en almenys els darrers 2 anys amb símptomes per sota del llindar per a una completa episodi depressiu major.
- Amb els episodis depressius majors intermitents, sense episodi actual: criteris complets per a un episodi depressiu major actualitat no es compleixen, però no hi ha hagut una o episodis depressius majors més en almenys els 2 anys anteriors.
110 A. Estat d'ànim crònicament depressiu la major part del dia de la majoria dels dies, manifestat pel subjecte o observat pels altres, durant almenys 2 anys.
B. Presència, mentre està deprimit, de dos (o més) dels següents símptomes: 1. pèrdua o augment de gana 2. insomni o hipersòmnia 3. manca d'energia o fatiga 4. baixa autoestima 5. dificultats per concentrar-se o per prendre decisions 6. sentiments de desesperança  Què no hi ha Distímia pura? 1.
Disminució acusada de l'interès o de la capacitat per al plaer 2.
Agitació o alentiment psicomotors 3.
Sentiments d'inutilitat o de culpa excessius 4.
Pensaments recurrents de mort, ideació suïcida 111 Trastorn disfòric premenstrual.
En la majoria dels cicles menstruals, almenys cinc símptomes han d'estar presents en la final setmanes abans de l'inici de la menstruació, començar a millorar al cap de pocs dies després de l'aparició de la menstruació, i es converteixen en un mínim o absent en els postmenses setmana.
1. Marcat labilitat afectiva (per exemple, canvis d’humor: sentir sobtadament trist o plorosa, o l’augment de 2. sensibilitat al rebuig).
3. Marcat irritabilitat o enuig o l’augment dels conflictes interpersonals.
4. Marcat estat d’ànim depressiu, sentiments de desesperança, o pensaments autocrítics.
5. Marcat d’ansietat, tensió, i / o sentiments d’estar nerviós o nerviosa.
6. Disminució de l’interès en les activitats habituals (per exemple, treball, escola, amics, aficions).
7. dificultat subjectiva en la concentració.
8. La letargia, fatiga fàcil, o marcada falta d’energia.
9. 8.Marked canviar en la gana; menjar en excés; o els desitjos d’aliments específics.
10. La hipersòmnia o insomni.
11. Una sensació de ser ovenwhelmed o fora de control.
12. Els símptomes físics com ara sensibilitat en els pits o inflor, dolor articular o muscular, un 13. sensació de “inflor”, o l’augment de pes.
Els símptomes estan associats amb malestar clínicament significatiu o interferència amb treball, l’escola, les activitats socials habituals o les relacions amb els altres (per exemple, l’evitació de factors socials activitats; disminució de la productivitat i l’eficiència en el treball, l’escola oa casa).
Diagnòstic diferencial.
1.
Depressió – Dol 2.
Depressió – Tras. Adaptatiu 3.
Depressió – Distímia 4.
Depressió – T. Crònics 5.
Pseudodemència depressiva – Demència.
6.
Depressió – inici esquizofrènia - Brots aguts de depressió - Persones joves amb: negativisme, aïllament, heteroagressivitat i després més allò més psicòtic.
7.
Depressió amb simptomatologia Psicòtica – esquizofrènia: - Els símptomes afectius precedeixen els psicòtics / persones grans / menys aplanament afectiu 112 LECCIÓ 16. TRASTORNS BIPOLARS Els pacients bipolars tenen trets de normalitat que comparteixen les persones normals amb les que pateixen trastorns bipolars, són aspectes com l’eufòria, la felicitat. El pacient bipolar compta en moltes ocasions que hi ha quelcom que li molesta (tenir límits, sentir-se humà, que el cap pugui més que els recursos que tenim, etc).
En alguns moments dels trastorns bipolars poden aparèixer símptomes psicòtics,, alguns d’aquestes són: la interpretació a la seva manera de la realitat (pistes), la idea de Déu, poders, etc.
El pacient amb trastorn bipolar no té la mínima consciència de trastorn, en la part més elevada de l’episodi maníac, però en el període lliure de símptomes sí que hi ha consciència total. Així com, a vegades, en l’episodi depressiu, si recorden allò que han fet.
La majoria dels pacients bipolars no tenen simptomatologia psicòtica, però alguns sí.
Els Trastorns Bipolars són trastorn de l’estat d’ànim i trobem tres tipologies on els episodis duren, al menys, dos anys:  Trastorn Bipolar I. Grans pujades cap a l’alegria i l’eufòria, així com disminució d’aquest cap a la tristesa, per tant, sofreix episodis maníacs i episodis depressius.
L’ordre dels episodis no està estipulat, per la qual cosa, no es pot pressuposar, tot i que segueixen una certa alternació.
S’anomenava Psicosis maníaco-depressiva atès que en alguns pacients amb TB apareixien símptomes psicòtics. Entre les baixades i pujades trobem episodis lliures de símptomes.
Kraepelin deia que les persones amb TB tenen baixades i pujades de l’estat d’ànim, però n’hi ha d’altres que també tenen pujades i baixades de símptomes psicòtics, però sense deterior (al contrari que l’esquizofrènia, on si es produeix deterior, per tant, es parla de demència precoç).
113  Trastorn Bipolar II. Quan el pacient sofreix les pujades entre en un episodi hipo-maníac, atès que l’augment no es tan pronunciat com en el Trastorn Bipolar I. Entre les baixades i pujades trobem episodis de normalitat o estabilitat.
La diferència entre l’episodi maníac i l’hipo-maníac (no pot haver simptomatologia de tipus psicòtic, per tant, no és tan greu).
 Ciclotímia. Ambdós episodis, maníac i depressiu, són lleus. Per tant, l’episodi maníac és hipo-maníac i el depressiu, no és major. En aquest tipus de bipolaritat, no hi ha període de normalitat o estabilitat.
Simptomatologia de l’episodi maníac:  Afectivitat: Estat d'ànim elevat, expansiu o irritable. Pletòric, optimista i infatigable; autoestima desmesurada (idees de grandesa o extraordinàriament optimistes. Humor és làbil: d'alegria a irritabilitat (si li portes la contrària es poden molestar). Possibles idees delirants megalomaníaques o de persecució.
 Curs del pensament: taquipsiquia (fa referència a la velocitat del processament, van com una moto, per tant, parlen rapidíssim), des de lleu a fugida d'idees.
 Contingut del pensament: optimisme, idees sobrevalorades, gran activitat imaginativa.
Possibles idees delirants de capacitats especials, identitat grandiosa, riquesa i missió especial.
 Llenguatge: verborreic amb redundàncies, canvis de tema, rimes, sense estructura LOG  Atenció: dispersa, tot interessa però sense possibilitat de concentrar-se.
 Desinhibició: hipersexualitat, comportament social inadequat, implicació en negocis arriscats o en projectes extravagants, abundants compres, regals. Implicació excessiva en activitats plaents que poden tenir conseqüències greus.
114  Motricitat: necessitat imperiosa d'activitat, poc fructífera.
 Corporalitat: absència de son, aprimament a conseqüència de la gran activitat física encara que la gana sol estar augmentat, resistència al fred i a les malalties, tensió arterial baixa, secrecions altes (suor i saliva), cortisol alt i amenorrea.
Així com al depressiu se li adjudicarien 10 anys més, al maníac li treurien 10.
 Consciència trastorn: no existeix consciència de trastorn i es rebutja l'ajuda familiar i professional.
Criteris DSM V per l’episodi maníac: (setmanes-mesos) A. Un període diferenciat d'un estat d'ànim anormal i persistentment elevat, expansiu o irritable, durant almenys 1 setmana (o qualsevol durada si és necessària l'hospitalització).
B. Durant el període d'alteració de l'estat d'ànim han persistit tres (o més) dels següents símptomes (quatre si l'estat d'ànim és només irritable) i ha hagut en un grau significatiu: (1) autoestima exagerada o grandiositat (2) disminució de la necessitat de dormir (p. Ex., Se sent descansat després de només 3 hores de son) (3) més parlador del que és habitual o verborreic (4) fuga d'idees o experiència subjectiva que el pensament està accelerat (5) distractibilitat (p. Ex., L'atenció es desvia cap a estímuls externs banals o irrellevants) (6) augment de l'activitat intencionada (ja sigui social, a la feina o els estudis, o sexualment) o agitació psicomotora (7) implicació excessiva en act. plaents que tenen un alt potencial per produir conseqüències greus (p. ex., compres irrefrenables, indiscrecions sexuals o inversions econòmiques esbojarrades) 115 D. L'alteració de l'estat d'ànim és prou greu com per provocar deteriorament laboral o de les activitats socials habituals o de les relacions amb els altres, o per necessitar hospitalització per tal de prevenir els danys a un mateix o als altres, o hi ha símptomes psicòtics.
E. Els símptomes no són deguts als efectes fisiològics directes d'una substància (p. Ex., Una droga, un medicament o un altre tractament) ni a una malaltia mèdica (p. Ex., Hipertiroïdisme).
Criteris DSM V per l’episodi hipo-maníac: A. Un període diferenciat durant el qual l'estat d'ànim és persistentment elevat, expansiu o irritable durant almenys 4 dies i que és clarament diferent de l'estat d'ànim habitual.
B. Durant el període d'alteració de l'estat d'ànim, han persistit tres (o més) dels següents símptomes (quatre si l'estat d'ànim és només irritable) i ha hagut en un grau significatiu: (1) autoestima exagerada o grandiositat (2) disminució de la necessitat de dormir (p. Ex., Se sent descansat després de només 3 hores de son) (3) més parlador del que és habitual o verborreic (4) fuga d'idees o experiència subjectiva que el pensament està accelerat (5) distractibilitat (p. Ex., L'atenció es desvia cap a estímuls externs banals o irrellevants) (6) augment de l'activitat intencionada (ja sigui social, a la feina o els estudis, o sexualment) o agitació psicomotora (7) implicació excessiva en act. plaents que tenen un alt potencial per produir conseqüències greus (p. ex., compres irrefrenables, indiscrecions sexuals o inversions econòmiques esbojarrades) C. L'episodi està associat a un canvi inequívoc de l'activitat que no és característic del subjecte quan està asimptomàtic.
D. L'alteració de l'estat d'ànim i el canvi de l'activitat són observables pels altres.
116 E. L'episodi no és prou greu com per provocar un deteriorament laboral o social important o per necessitar hospitalització, ni hi ha símptomes psicòtics.
F. Els símptomes no són deguts als efectes fisiològics directes d'una substància (p. Ex., Una droga, un medicament o un altre tractament) ni a una malaltia mèdica (p. Ex., Hipertiroïdisme).
En la hipomania:  Poden antecedir o evolucionar un episodi maníac.
 Quadres de menor intensitat que els episodis maníacs.
 El seu inici és brusc i pot presentar-se immediamentament abans o després d’un episodi depressiu major.
Símptomes de la hipomania (no cal que es donin tots)  Augments de l'autoestima i de l’emotivitat  Exageració de les pròpies capacitats  Embarcar-se en massa coses  Va augmentar de sociabilitat  Va augmentar de loquacitat 1. Idees Absència de Fugida  Gastar més de l'habitual 2. llenguatge no verborreic  Dormir menys del habitual 3. conducta desinhibida sense bronzejat  Optimisme exagerat 4. pecat provocar clara inadaptació  Falta d'autocrític  Parlar en veu alta Interrupcions tolerar el pecat  Va augmentar l'Interès en el sexe  Canvis bruscos d'humor 117 Criteris DSM V per al Trastorn ciclotímic: A. Presència, durant almenys 2 anys, de nombrosos períodes de símptomes hipomaníacs i nombrosos períodes de símptomes depressiu que no compleixen els criteris per a un episodi depressiu major.
B. Durant el període de més de 2 anys la persona no ha deixat de presentar els símptomes del Criteri A durant un temps superior als 2 mesos.
C. Durant els primers 2 anys de l'alteració no s'ha presentat cap episodi depressiu major, episodi maníac o episodi mixt).
D. Els símptomes del Criteri A no s'expliquen millor per la presència d'un trastorn esquizoafectiu i no estan superposats a una esquizofrènia, un trastorn esquizofreniforme, un trastorn delirant o un trastorn psicòtic no especificat.
E. Els símptomes no són deguts als efectes fisiològics directes d'una substància (p. Ex., Una droga, un medicament) oa una malaltia mèdica (p. Ex., Hipertiroïdisme).
F. Els símptomes provoquen malestar clínicament significatiu o deteriorament social, laboral o d'altres àrees importants de l'activitat de l'individu.
Després dels 2 anys inicials del trastorn ciclotímic pot haver episodis maníacs o mixtos superposats al trastorn ciclotímic (en aquest cas es diagnostiquen dos trastorns, el ciclotímic i el trastorn bipolar I) o episodis depressius majors (en aquest cas es diagnostiquen dos trastorns , el ciclotímic i el trastorn bipolar II).
Especificadors per a Trastorns Bipolars I i II (són els mateixos que la depressió): Amb angoixa ansietat Amb trets psicòtics l'estat d'ànim congruents Amb característiques mixtes Amb trets psicòtics l'estat d'ànim incongruent Amb cicles ràpids Amb catatonia Amb característiques meiancholic Amb inici peripart Amb característiques atípiques Amb patró estacional 118 Els cicladors ràpids fan referència a la presència d'almenys quatre episodis afectius en els 12 mesos (1 cada trimestre) anteriors que compleixin els criteris d'episodi depressiu maníac, hipomaníac o més, on no hi ha període de lliure de simptomatologia o, si n’hi ha, és motl breu.
Episodis estan demarcats per qualsevol remissions parcials o complets d'almenys 2 mesos o un canvi a un episodi de la polaritat oposada (per exemple, l'episodi depressiu major d'episodi maníac).
Aquests episodis poden ocórrer en qualsevol combinació i ordre.
Excepte pel fet que es produeixen amb més freqüència, els episodis que ocorren en un patró de cicles ràpids no són diferents de les que tenen lloc en un patró no de cicle ràpid.
Ciclador ràpid vs no ràpid: edat més jove en l’edat d’inici, una perisistència major, símptomes depressius més severs, un deterior major per símptomes depressius, més trastorn d’ansietat i una probabilitat creixent d'utilitzar els serveis de salut. Això és degut a la no presència d’episodis lliure de simptomatologia.
Algunes dades sobre els trastorns bipolars I i II.
 Gent jove en l’inici: 20-30 anys  Cronificació: 5%  Inicia amb depressió en un 60%  Cicladors ràpids: 15%  Patró habitual: mania-depressió en el  Complicacions: laborals: 70%, familiar: 50-70% dels casos 50%, social: 60%  Núm. episodis en vida: 6/7.
 Abús substàncies: 60%  Núm. ingressos en vida: a 4/6  Intents suïcidi: 30 Hora / 40% CASOS  Durada mitjana episodis: 1/6 MESOS  Suïcidi consumat: 15/20% CASOS.
La simptomatologia en nens: 1. Alteracions l'estat d'ànim: Humor eufòric, irritabilitat o ambdós. Depressió: tristesa, plors.
2. Símptomes d'ansietat: Tensió, hipervigilància, episodis d'ansietat de separació; Menor nombre d'hores de son; Si predomina la depressió: hipersòmnia 3. Símptomes conductuals i cognitius: Hiperactivitat fins episodis d'agitació.; Oposicionisme, negativisme. Desafiament a l'autoritat i desobediència.; Problemes d'atenció: distractibilitat.
Pensament molt accelerat; Pot emprendre múltiples activitats que no arriba a acabar acaba.; 119 Conductes arriscades, possible creença en poders "màgics" com poder volar; Conducta sexual desinhibida.
4. Alteraciones psicofisiològiques: Alteracions del son: insomni o somnolència, terrors nocturns i malsons; Alteracions capritxoses amb el menjar. enuresi Diagnòstic diferencial.
 Bipolars entre si.
 Bipolars i amb símptomes psicòtics trastorns psicòtics.
- Alegria , euforia * megalomanía , Riqueza , Misión especial - Sint. maniacos: verborrea, optimismo, insomni, energia.
 TB amb trastorns esquizoafectius. Símptomesafectiussimultanis ambsímptomesesquizofrènics Però en algun oment del curs del trastorn psicòtic deuen presentarse sols (2 setmanes).
 Ciclotimia CON TLP .
 TLP: Sensació d’abandonament, avorriment, buit, identitat, abús de substàncies, idea suïcida, grans demanes, ideació paranoide...
 TB i Trastorns orgànics : tumoracions , demències , traumatismes , esclerosis , hipohipertiroïdisme , Parkinson , lupus , hepatitis , sida , etc.
El psicòleg sol conèixer que es tracta d’un pacient bipolar, quan en haver fet una teràpia amb continuïtat, es sàpiga detectar quan comença els episodis, és a dir, quan encara està en l’episodi lliure de simptomatologia. Per això si: Què fer davant inici episodi maníac o hipomaníac?  Augmentar Num. hores de son, fins a 10.
 Limitar el nombre d'activitats  Màxim de 6 hores al dia d'activitat  No intentar vèncer agotameinto  l'activitat  Evitar tot consum d'estimulants (cafè, cola, te, reb bull, etc)  per No fer despeses importants, consultar-ho amb algú abans  Tècniques de relaxació Sotmetre les "idees genials" al contracti d'una altra persona de confiança  Avisar al psiquiatre i al terapeuta 120 Què fer davant inici episodi depressiu?  Dormir Un màxim de 9 hores   No automedicar  Intentar augmentar el nombre d'activitats  Intentar fer exercici físic  No sentir-se culpable per sentir-se sota  Avisar al psiquiatre i al terapeuta  No prendre decisions importants Relativitzar les idees pessimistes, autoinculpatòries, la desesperança 121 122 LECCIÓ 17. EL DOL I LES EXPERIÈNCIES DE PÈRDUA El dol no és un procés psicopatològic, però hi ha dols que perduren i es cronifiquen, per tant, pot adquirir formes que si s’enllacin amb la psicopatologia. Si ens trobem en consulta un procés de dol normal, cal ajudar a que avanci però, no tocar-lo.
Generalitats Sorgeix davant una pèrdua afectiva però també enfront: frustracions, crisis, canvis bruscs, etc. A més, és freqüent i inevitable.
Sempre, és subjectiu (depèn de com es visqui la pèrdua) però hi ha algunes pèrdues que són objectivament pèrdues (es vegi com es vegi): pèrdua o separació dels pares, malaltia greu, ruptura matrimonial, avortaments repetits, fill disminuït, pèrdua de treball, emigració, pèrdua funcions físiques, pèrdua d’un fill, d’un progenitor, etc.
Els primers dols són l’absència de la mare, del triangle primordial, desmamament, primeres “desil·lusions”, etc.
Si es sofreixen pèrdues greus en la infància, s’origina una predisposició a la patologia.
El DOL (com es processa el dolor) és un conjunt d’emocions, representacions mentals i conductes vinculades a la pèrdua afectiva, frustració i dolor (no és el mateix que el dol). No és un procés automàtic, hi ha qui no l’experimenta.
La situació de dol promou una sèrie d’emocions i sentiments despertats per la pèrdua: tristesa, ràbia, protesta, desesperança, records (enveja, gels) ressentiment, etc.
L’elaboració del dol (treball de dol) és una sèrie de processos psicològics que comencen amb la pèrdua i acaben amb l’acceptació de la nova realitat (I, E) del subjecte. La superació de la tristesa i la reordenació de l’activitat entre dins el procés del dol. La mala elaboració del dol, portaria a la psicopatologia. Així com, els dols previs mal elaborats, fomentaran altres dols mals elaborats i es produirà patologia física i mental.
123 Freud (1929): Mai trobaren un substitut (després de la pèrdua).
Factors que afecten el curs del dol:  Edat, sexe, causes...d’allò perdut.
 Si la pèrdua va en contra de la seqüència natural de la vida, el dol es pitjor.
 No veure al mort o no saber el què.
 Ser el cuidador.
 Mort per suïcidi.
 Informació catastròfica.
 Vida precària.
 Psicopatologia pròpia.
 Vincles alterats: ansiosos, ambivalents, dependents, pseudoindependència, exp. infantils prèvies negatives, dols afegits.
Si la relació és sana, el dol serà millor elaborat, en canvi, si la relació està deteriorada o ambivalent l’elaboració del dol serà pitjor.
En el procés de dol, és molt important el QUÈ s’ha perdut més que qui s’ha perdut, és a dir, què representava.
Respecte si hi ha algun sistema per a elaborar correctament els dols, des del punt de vista psicològic, a part de les condicions esmentades anteriorment, hi ha conceptes interessants, proposats per Donald Winnicott:  Concepte de permanència d’objecte. quan s’és petit ens il·lusionen amb la idea que sempre estarem protegits, per tant, aquesta forma repetida de vegades que passa això, acaba sent incorporat en els nostre interior com un objecte intern. Pot arribar un moment en què em senti segur, i no necessiti la seva presència permanent, per saber que està allà. Per tant, s’és capaç d’estar sol. Davant la pèrdua, sabem que encara està amb nosaltres. Si la permanència d’objecte no és bona, quan aquesta falta, ens enfonsaríem.
En els grans narcisistes ha fallat el subministre d’autoestima quan eren petits, per tant, s’ho dóna ell.
124  Fantasia bàsica de confiança.
No tot dol mal elaborat dóna lloc a depressió (DM, culpa, idea suïcida), sinó que també es pot contemplar:  ansiós. agorafòbia, ansietat, TP...
 paranoide protesta, reivindicatiu...
 maníac. negador, eufòric….
 addictiu. allunyar-se de les emocions.
 somatitzador  actuador.
 histerioide.
fugues  obsessiu.
treball, rituals, comprovacions...
(amnèsies), busca perill, provoca tensions, promiscuïtat...
identificació...
El dol patològic: 1. Sentiment de culpa 5. Experiències al·lucinatòries distintes de 2. Pensaments de mort las d’escolar la veu o veure la imatge 3. Preocupació mòrbida amb sentiments fugaç de la persona morta.
d’inutilitat.
6. Una 4. Alentiment psicomotor acusat deterior sensació permanent de la presència de la persona morta no és funcional acusat i prolongat patològica sinó que forma part del procés normal 7. 2 modalitats: crònic o absència de pena.
VARIABLE DEPRESION PERDIDA Lejana, no reconocida (o si), proporcionada o no) a lo perdido Próxima, consciente, proporcionada Apatía, desinterés Híper. o hipoactividad Vacío en el estómago, opresión pecho, falta de aire, fatiga, debilidad, sequedad de boca Ídem pero menor Morimos con los muertos. Vacio, resentimiento, culpa, ideación suicida.
ira, Lloramos a los muertos. Ídem pero menores. No ideación suicida. Tristeza, enfado, shock, añoranza COGNICION Alteración de la atención, concentración, memoria; bradipsiquia, desesperanza Ídem pero menor; no bradipsiquia, cambio de ideas de futuro. Confusión, obsesiones pasajeras OTROS Alt. sueño, libido, autoestima, apetito, neurotransmisión, etc. Posibles sin. Psicóticos.
Aisl. social Idem pero transitorios. No sint. psicoticos (prolongados). Sueños de lo perdido, llanto, atesorar recuerdos, imitaciones.
MOTIVACIONES ORGANISMO EMOCION DUELO 125 Com saber si el procés és normal o patològic:  Nivell quantitatiu. La persona no hauria d’estar ni constantment preocupada amb records i fantasies, ni estar en el pol oposat, és a dir, no tenir cap contacte amb imatges internes, transcorreguts 6-12 mesos.
 Nivell cognitiu. Una indicació de patologia seria que esl records continuaran sent intrusius, sobtats i disfòrics amb posterioritat als 6-12 mesos. Un indicació de salut seria un cert control de l’accés al record.
 Nivell afectiu. Es considera normal que les representacions tinguin una mescla realista de qualitats positives i negatives, que reflexen en part a la persona real que ha mort. Pot indicar patologia la presència de records exclusivament positius (idealitzats) o exclusivament negatius (devaluats). Un visió totalment devaluada o idealitzada, no és realista. Per això, un dol ben elaborat ha de ser realista.
Els dols més difícils o no elaborables, són la mort d’un fill i la pròpia mort.
Enfront el dol, les religions, sempre tenen una promesa del més enllà.
126 SUÏCIDI  Conducta voluntària i sense pressió (aparent) que està encaminada a acabar amb la pròpia vida.
 entre 35-55 anys (40/45 màx). Les edats amb més taxa són els 15/19 25/29 65/69 90/94 el que més.
 Ser mascle, separat, divorciat, vidu  viure sol  ser ateu  recuperació d’una depressió (el moment més delicat no és l’episodi depressiu, atès que, a vegades, no tenen les energies necessàries per dur-ho a terme, sinó el moment en què el pacient es va recuperant, però no ha recuperat el punt normal), alcoholisme, ansietat, depressió.
 intents previs  pèrdues recents  diagnòstic mèdic greu i recent  estar en l’atur o retirat  mala salut física.
Alguns suïcides, en un percentatge molt alt, d’una manera o una altra donen pistes a propòsit. En els 3 mesos previs han consultat però, també trobem:    pistes verbals  millor terminar amb tot  estareu millor sense mi conductuals  despedides  regalar possessions situacionals  depressió  ansietat  ruïna  dols acumulats 127 Davant el suïcidi, el professional.
 conducta ètica. no deu permetre’s  valoració sense por, avaluar:   formes de reaccions estrès-pistes del pacient  possibilitats materials de cometre-ho, contenció familiar  intents previs - motius aconsellar ingrés de:  psicòtics  solitaris  toxicòmans  depressius greus En el suïcidi, quan els pensaments es passen a comportament, parlem de “pas a l’acte”. El suïcidi pot ser impulsiu o premeditat.
Hi ha diferents patologies en les que pot haver-hi suïcidi:  esquizofrènia. fase inicial: per angoixa excessiva. fase aguda: por a al·lucinacions imperatives, por del de persecució  depressió. 15% depressius moren per suïcidi. insomni sever, agitació, amb depressió psicòtica, melancòlics.
 mania. risc de conductes amb resultat de mort.
 neurosis. intents en la histèria.
 toxicomanies. deterior general, pèrdua autoestima.
Els suïcidis indirectes, crònics, ocults o morts subintencionades ó accions autodestructives sense consciència d’autòlisis.
 abandonament de tractaments.
 toxicomanies.
 accidents.
 activitats d’alt risc.
128 LECCIÓ 18. TRASTORN NARCISISTA DE LA PERSONALITAT Un trastorn de la personalitat es defineix com un patró permanent d’una experiència interna i de comportament que s’allunyen de les expectatives de la cultura en què està immers el subjecte. És bastant rígid atès a la inflexibilitat, atès que s’estén a la majoria de situacions i afecta com a mínim a dos dels següents aspectes: cognicions, afectivitat, activitat interpersonal i control d’impulsos. Tendeix a la cronicitat i a la prevalença.
Per tant, segons Millon, un trastorn de la personalitat es pot distingir per la presència de 3 característiques: a. inflexibilitat cognitiva.
b. tendència a mantindré cercles viciosos o d’auto-perjudici.
c. estabilitat emocional tènue baix condicions d’estrès.
Els TP es podrien definir per la situació del subjecte en i amb el context social, és a dir, de com aquest es relaciona amb el context. Les possibilitats serien: - Por a perdre’ls (Dependents) - Por a la dependència (Narcisistes) - Submissió per por al rebuig (Evitatius) - Por a ser ferits (Paranoides) - Necessitat - Allunyament afectiu (Esquizoides) - Acatament d’atenció i gratificació (Histriònics) - Ser objecte del seu poder (Antisocials) - Necessitat d’afecte i reaccions intenses extrem de normes (Obsessius) a la pèrdua (Límits) Segons els criteris diagnòstics del DSM V:  Té un gran sentit d’autoimportància.
 Exigeix una admiració excessiva.
 Està preocupat per fantasies d’èxit  És molt pretensiós.
limitat, poder, brillantor, bellesa o amor  És explotador en les seves relacions.
imaginaris.
 Manca d’empatia.
Creu que és especial i únic i que sol pot  Freqüentment enveja a altres persones  ser comprés per, o només pot (si és de forma destructiva) o creu que relacionar-se amb altres persones (o institucions) que són especials o d’alt estatus.
els altres l’envegen a ell.
 Es mostra arrogant, amb actituds i comportament altaner.
129 El nivell de convicció marca la diferència en TP i deliri, atès que en el deliri es té a convicció total. A més, la persona amb deliri sempre serà perseguit.
L’autoestima és quelcom que tot ésser humà d’una forma o una altra, tot ésser humà ha de tenir. En un continu on presentem l’autoestima, aquell que no té falta de autoestima en un extrem (on acceptem els nostres límits) i el que si té falta d’autoestima (depressió, TNP amb dos vessants, l’obert-DSMV i l’encobert).
El narcisista obert té una falta d’autoestima que supleix ell mateix, mentre que l’encobert intenta que la supleixin els altres. Aquesta manca d’autoestima, no desapareix, atès que la forma de suplir-la és falsa, per tant, sempre permaneixerà.
L’autoestima que cada un té, és guanyada dia a dia, però l’altra ens és proporcionada pels altres, pels elogis, que en la infància, ens donen els pares.
En el diagnòstic diferencial. Cal anar alerta amb consultes per aïllament social, distímia depressió major, trastorn psicosomàtic, estat d’ànim hipomaníac.
   Amb el trastorns límit de la personalitat el diferencien perquè:  No autodestrucció  no preocupació per l’abandonament  no tan impulsiu  no ideacions paranoides Amb el trastorn histriònic de la personalitat el diferencien perquè:  té més orgull  no demostra afectes  desdeny cap als altres  admiració més que atenció Amb el Psicòpata (TAP) el diferenciem perquè són menys:  impulsius  mentiders  disocials  En canvi, el TNP té culpa, depressiu i  agressius  no delinqüencials ansietat.
130 Segons la clínica 1. L’obert presenta una problemàtica centrada en sí mateix, en la seva identitat i l’estima que desperta en els altres. Rarament pot parlar dels altres, del que senten. Es té la sensació que no escolten i que s’escolten a ells mateixos.
2. Està preocupat constantment per la relació amb les altres persones, fent referència a quanta estima deixa la relació per a ell i pels altres. Està angoixat i, segons aquest “sou” s’ubicarà en la seva autovaloració: soc un desastre, el jo ideal o el contrari.
3. Registre problemàtic del propi cos, on la inestabilitat del self es trasllada al cos i el subjecte pot tenir pors hipocondríaques.
4. Desenvolupament insuficient de la capacitat de mentalitzar els afectes. L’angoixa no pot contenirse mentalment i es passa al cos, es dóna llavors el trastorn psicosomàtic o somatomorf.
5. Vincle de dependència-negada-infantil amb un altre. Dependència patològica perquè el subjecte deposita les imatges de sí mateix en un altre, que fa de mirall.
6. Fons depressiu +/- constant, no a nivell clínic. No tenen, de forma important, idees de suïcidi.
7. Mala empatia per registrar el que li succeeix a l’altre. Les ansietats sobre si mateixos són tan fortes que no les poden abandonar.
8. Els atributs de l’altre no són importants, es busca al mirall i persegueix de sí una imatge admirable.
9. Són criticons amb els altres.
Curs i pronòstic.
 curs: crònic  pronòstic dolent:  Poca necessitat d’autoqüestionar-se i d’esforçar-se per canviar  Possible discrepància entre les seves capacitats imaginades i les seves capacitats reals: depressió.
 Problemes amb l’envelliment  aïllament i depressió.
 Complicacions: laborals, de parella, amb els pares, etc.
Un altre tipus de narcisisme: - Narcisista pervers: seductor i manipulador, tendeixen a controlar i manipular.
- Narcisisme infantil: nen mimat i consentit.
131 Cerca agradar, sent excessivament altruista, procurant no fe re que pugui desagradar als altres, per tant, busca l’afecte dels altres sent bo, i obté la compassió. Aquests no acaben d’entendre que hem passa amb els altres.
En referència a la societat: Des de fa uns anys els terapeutes de totes les orientacions han observat un fenomen curiós: ja no assisteixen a les nostres consultes els típics neuròtics, obsessius, histèrics, fòbics etc. sinó que abunden, cada dia més, dos tipus de demandes: - Trastorns depressius - Pacients amb tons egoistes, socialment destructius, amb Relacions Personals insatisfactòries i superficials, que es Senten buits, Sense sentit, etc., El que anomenem TNP.
Hi ha autors que vinculen la patologia narcisista amb les pressions de la societat moderna. Així com en temps de Freud la moral imperant (repressora) fundava moltes histèries.
Avui en dia la ideologia dominant (mercantilisme a ultrança) donaria lloc a molts TNP. La generació de Narcís, la dècada del Jo mateix, la cultura del Jo, la generació del jo, etc., etc. Són alguns dels noms amb que diversos autors han batejat l’època que vivim. Per a alguns psicoanalistes el TNP és la patologia arquetípica de la nostra època. L'home actual, seria el producte final del capitalisme burgès. És una societat que tendeix a negar l’ansietat de separació i l'espera. Fruit d'això és l'esperit competitiu i l'excessiu individualisme, la incapacitat d’acceptar la vellesa i la limitació humana, la necessitat de triomf i reconeixement del tant en el comerç, l'esport, la ciència, la substitució de l'ètica per l’estètica, etc.
Coderch (2006) : exemples de narcisistes en la societat (mèt. per negar l’ansietat de separació i l’espera)  La tecnologia: sempre tot a mà i ara.
 Excés d’estimulació visual i auditiva, excessiva informació.
 Producció de bens de consum no dirigida al bé comú sinó a l’obtenció de beneficis per a uns pocs.
 Imperi de la psicofarmacologia.
 Rebuig a l’autoritat  Imperi del aspectisme: dietes, gimnasos, cirurgia estètica, anorèxia, moda, etc.
132 LECCIÓ 19. TRASTORN LÍMIT DE LA PERSONALITAT.
La línia contínua que fa referència al trastorn límit de la personalitat, trobem l’estabilitat i, en l’altre extrem, la inestabilitat. Aquesta inestabilitat és el tret que defineix el TLP.
Exemple de cas: Marina Foret, mare de malalt de TLP -Porque es un síndrome de muy difícil diagnóstico.
Un día murió su abuelo: se querían... pero Ricky se Muchos casos están mal diagnosticados por el mostró frío, impasible. En cambio, otro día, ¡viendo médico. A mi hijo le diagnosticaron sucesivos una película de dibujos animados!, rompió a llorar síndromes: psicótico, desgarradoramente, como si hubiese muerto alguien esquizofrénico... Hasta que se entendió que padecía querido. A un personaje se le derretían los zapatos.
un TLP.
¡Tuvimos que salir de aquel cine, de tanto que -¿Y cómo se manifestó en su hijo? lloraba Ricky! -Suele aflorar en la adolescencia. Ricky, a los 13 -¿Son años, padeció un brote de angustia, de ansiedad, autolesiones y suicidios... Y se dan también episodios llegó a golpear su cabeza contra la pared... "A mí me de ira, y destrozan cosas... ¡Y al día siguiente son los pasa algo, mamá", decía.
seres más mimosos y cariñosos del mundo contigo! Y -Pero, ¿hacía vida normal? al otro son gélidos, pasan de ti...
-Sí... Pero son personas muy sensibles a la mirada Es como si Ricky no tuviese una personalidad propia crítica del otro, al rechazo, a las broncas y y tomase una distinta cada día, ¡o varias veces al día! reproches... Eso les estresa y les lleva a rehuir la vida Ricky tenía una sensación crónica de vacío, de no social, a los amigos, a dejar de presentarse a saber adónde iba... Los padres de un TLP quedan entrevistas de trabajo...
derrengados. Padre y madre se reprochan cosas uno -¿Qué otros síntomas tuvo Ricky? al otro, y suelen darse separaciones.
-Tuvo brotes de anorexia (temporadas sin comer) y -¿Cómo evolucionó Ricky? otros de bulimia (compulsión por la comida). Un día -Cometía ya hurtos en casa. Porque son personas preparé una tarta de cumpleaños para su hermano, incapaces de administrar sensatamente el dinero y y Ricky entró en la cocina y lo devoró entero, a solas.
de calibrar el valor de las cosas. Y también cayó en la -Habrá quien diga que era simplemente un chico toxicomanía..Entre los multiformes rasgos del TLP malcriado, maleducado...
está la proclividad a las adicciones: droga, juego, -¡Falso! A Ricky lo educamos como a sus otros sexo, alcohol, comida. Conseguí que entrase en un hermanos. Decir eso es injusto con los padres, que centro ya se culpabilizan de sobra, pobres, y sin motivo...
comprometes a que, si el chico escapa y viene a tu No, es un síndrome con una base biológica, pero aún casa, no le abrirás la puerta y le instarás a regresar.
mal estudiado.
Volvió al centro. Volvió a escaparse. Desapareció.
que si era paranoico, peligrosos? de Para desintoxicación.
ellos Por mismos: contrato, hay te 133 Me enteré de que ejercía de prostituto. Le localicé a -¿Hay cura? ¿Qué dicen los especialistas? través de un detective y lo arranqué de allí, y lo llevé -Tratar a un TLP desgasta mucho, les agota... y tiran a casa.
la toalla. ¡Muy pocos se dedican a fondo en España a -Qué locura, cuánto sufrimiento...
este complejo síndrome! -Le ayudamos a tener su apartamento. Pero son -Pero ¿qué tipo de terapia sería eficaz? personas -La muy desorganizadas, incapaces de llamada terapia cognitivo-conductual, con mantener orden y limpieza en sus cosas... En eso participación de psiquiatra, psicólogo y familia. Eso actúan como niños pequeños.
logra equilibrar a los enfermos de TLP. Pero aquí -¿Y en sus relaciones sentimentales? están en mantillas.
-No suelen durar demasiado.
-¿Qué fue finalmente de su hijo Ricky? -¿Y cómo lo llevaban sus hermanos? -Su pasión era su moto. Tras comer en casa aquella -Ansiaban independizarse, salir de casa para huir del víspera de Reyes, salió: "Adiós, mami...". Llovía, una infierno desatado por su hermano "borderline", que curva... Se mató.
es una enciclopedia de todas las neurosis y psicosis, tan poliédrico...
Veiem que es poden sentir atacats, el procés de reflexió i de control d’impulsos és limitat, aplanaments afectius seguits d’episodis afectius molt importants. Es poden donar episodis de suïcidi i d’ira (no és molt comú, però es poden donar). El pacient límit et pot fer sentit demandat, exigit, sensació de no manipulació o despreci com amb un psicòpata, sinó que sents que tens algú que t’està demanant ajuda.
Presentació clínica.
Quan es presenta un pacient TLP en consulta, el primer que es pensa és que quantes coses interpersonals (família, coneguts, parelles…), laboral, agressivitat, problemes familiars, etc.
No es pot fer un diagnòstic només per símptomes ja que en pot presentar molts (ansietat, depressió, parafílies, dissociatius, hipocondries, paranoidisme, crisis quasi psicòtics, etc.).
En relació amb el terapeuta, atès que d’entrada ho demana tot, ens fa sentir que podem salvar-lo, però cinc minuts després ens pots dir que no servim per re. A vegades, confessen grans coses en un primer moment. Per tant, pot haver-hi una transferència massiva, ràpida, pot sentir-se jutjat, dubtar del terapeuta, actuar com si el terapeuta el conegués de tota la vida, o fer grans i, sobretot, urgents demandes d’ajuda. El terapeuta pot ser vist com omnipotent i màgic.
134 Respecte a la falta del control d’impulsos, a diferència del psicòpata no l’intentarà fer tant per la via de l’actuació i la imposició sobre l’altre sinó per la via de la regressió. Es comportarà com un nen petit demandant, exigent i capritxos, plors i rabiüt.
Presenten establir relacions d’exclusivitat sense risc d’abandonament, estableixen una relació en què hi ha dos pols: la por a fusionar-se i la por a estar sols. El rebuig els produeix pànic i es senten sols poden recórrer a l’automutilació o l’intent suïcida per a ser rescatats.
Trets típics.
1. molt insegurs i mala autoimatge o una elevada imatge hostil 2. abandonament personal.
3. gran buit interior. Manifestes obsessius desitjos per una gran varietat d’objectius.
4. són molt dependents de les persones amb les que conviuen.
5. dificultat per l’estudi i la concentració.
6. no solen complir els seus compromisos. Abandonen teràpies, estudis, treball, etc.
7. En molts casos, han tingut problemes en la infància.
8. solen haver-hi antecedents familiars per part d’alguns o ambdós pares, amb problemes mentals, drogues o alcoholisme.
9. Davant situacions extremes, a vegades, busquen el suïcidi. El 10% dels que ho intenten, ho aconsegueixen.
Criteris DSM V.
Presència d'un patró general d'inestabilitat en les relacions, l'autoimatge i l'afectivitat, i una notable impulsivitat, que s'inicia al principi de l'edat adulta i es donen en diversos contextos, com ho indiquen 05:00 -o més- dels següents ítems : 1. esforços frenètics per evitar un abandonament real o imaginat.
2. un patró de relacions inestables i intenses caracteritzat per l'alternança entre els extrems d'idealització i devaluació; 3. alteració de la identitat: autoimatge o sentit de si mateix acusada i persistentment inestable; 4. impulsivitat en almenys dues àrees, que és potencialment nociva per a si mateix (pe, despeses, sexe, abús de substàncies, conducció temerària, afartaments de menjar).
135 5. comportaments, intents o amenaces suïcides recurrents, o comportament de automutilació; 6. inestabilitat afectiva deguda a una notable reactivitat de l'estat d'ànim (pe, episodis d'intensa disfòria, irritabilitat o ansietat, que solen durar unes hores i rares vegades uns dies) 7. sentiments crònics de buit; 8. ira inapropiada i intensa o dificultats per controlar la ira (pe mostres freqüents de mal geni, enuig constant, baralles físiques recurrents); 9. ideació paranoide transitòria relacionada amb l'estrès o símptomes dissociatius greus.
Subtipus de TLP. (Millon).
 Límit dependent o desanimat: persones necessitades, impotents, deprimides, en un estat de desesperança, implicats en excés en alguna relació que no és segura. Sentiment d'incompetència i inadequació i fracàs en el desenvolupament d'autonomia. Pot ser necessari hospitalitzar a causa de processos regressius intensos.
 Límit histriònic o impulsiu: moltes dificultats socials, intensifiquen la seva irresponsabilitat i seducció davant els conflictes i manifesten conductes i processos cognitius caòtics. Períodes d'acostament als altres adequats i en altres períodes apareixen hiperactius, eufòrics, parlant sense fre i cridant constantment l'atenció.
 Límit passiu-agressiu o petulant: persones propenses a la queixa crònica, la irritabilitat, la impaciència i el descontentament, que s'expressa en forma de preocupacions hipocondríaques i autoculpabilització. Mostren ressentiment cap a les persones de qui se senten dependents, dirigint cap a un estat d'amargor crònica.
 Límit autodestructiu: ressentiment cap als que més necessita. Es caracteritza per anar-se tancant progressivament en si mateixos, autodespreciar-se/castigar-se i risc de suïcidi.
Comorbilitat.
 Trastorns de l'estat d'ànim (depressió 50%, distímia 70%, t. Bipolar 15%).
 Trastorn per estrès post traumàtic 30%  De pànic i ansietat.
 Trastorns d'alimentació (bulímia 20%, anorèxia 5%, obesitat 5%)  Trastorn per abús de substàncies 35% (alcohol 25%) 136  Altres trastorns de personalitat: TNP 25%, TAP 25%, THP 15% Epidemiologia.
 Estimat en població general: 1.6 - 6  En assistència primària 6  En SM ambulatòria: 10  En ingressos x SM 20% Milloria amb l'edat ... 40 endavant .... A mesura que va passa el temps, el pacient TLP va disminuint els seus impulsos, per tant, si ha construït alguna cosa i és sent millor, doncs la situació reverteix.
Característiques asocials.
Les persones amb TLP poden tenir un patró de soscavar a si mateixos en el moment en que un objectiu està a punt de fer-se realitat (per exemple, abandonar l'escola abans de graduar; regressió severa després d'una discussió de com la teràpia que està passant, la destrucció d'una bona relació només quan és clar que la relació podria durar).
Alguns individus desenvolupen símptomes psicòtics similars (per exemple, al·lucinacions, distorsions de la imatge corporal, idees de referència, fenòmens hipnagògiques) en moments d'estrès. Els individus amb aquest trastorn poden sentir-se més segurs amb els objectes de transició (és a dir, un animal domèstic o possessió inanimada) que en les relacions interpersonals.
La mort prematura per suïcidi pot ocórrer en individus amb aquest trastorn, especialment en aquells amb coproduint trastorns depressius o substància utilitzar trastorns.
Les pèrdues recurrents d'ocupació, educació interrompuda i la separació o el divorci són comuns.
Etiologia multifactorial.
1. Un ambient familiars separacions caòtic, traumàtic, estafadors, discòrdia abandó, insensibilitat als sentiments i Necessitats del nen 137 2. Un temperament vulnerable Com substrat biològic (ga. Serotoninèrgica, Petits dèficits neurològics, impulsivitat, Possibles factors genètics.
3. Esdeveniments precipitants Com Intents De tenir una parella, traumes, cases de canvi d'estatus o residència.
Etiologia, el paper de la família.
S'han descrit mares limiti als pàg. limiti Maternització inconsistent i no fiable que fa fracassar al nen en desenvolupar un OI sostenidor. Per això el p. límit seria tant dependent, es sentiria tan buit i al mateix temps tan rabiós.
La teoria de l’aferrament que proposa 4 tipus d’aferrament diferent entre fills i Ps (segur/autònom; insegur/rebutjant; preocupat i desorganitzat) assenyala l’estil d’aferrament d’aquests p. es de tipus preocupat i desorganitzat.
Absència del pare. Sí que es compara el TLP amb altres condicions de l'eix II i l'Eix I els TLP presenten més pèrdues primerenques significatives, ONU Entre 37 i Un 64% dels pacients.
Abús físic i sexual: fins de l'ONU el 60% d'abús sexual en aquests pacients.
Diagnòstic diferencial.
Depressió major Trastorn bipolar I i II Trastorn ciclotímic Trastorn de la personalitat: Histriònic (atenció vs desesperació) Paranoide (Ideació transitòria) Narcisista (Autoestima inestable) Antisocial (Manipulació i despreci) Dependent (Ràbia vs submissió) 138 Teràpia psicològica (qualsevol orientació) 1- Fomentar una relació de confiança amb el pacient, 2- Reduir el pensament "en blanc i negre" o dicotòmic, 3- Fomentar un control emocional, 4- Millorar el control de la impulsivitat, 5- Augment del sentit d'identitat i 6- Comentar els esquemes mentals de base.
No és tant la teràpia com la relació que s’estableix amb el terapeuta, tot el inestabilitat que pot mostrar el terapeuta, és estabilitat que ha de mostra el terapeuta. Cal establir límits (igual que a un nen) s’ha de donar afecte i constància permanent però també s’ha de dir el que no està bé i no s’ha de fer. ni es prohibeix tot ni s’admet tot.
Com actuar en les crisis.
Són un infern per al pacient i la família. Solen ser de gran intensitat i de curta durada, (com a molt 24 hores). Han atallar amb la dosificació de tranquil·litzants, estipulada per a aquests casos pel metge. Si la situació és prou greu, el malalt es nega a prendre els tranquil·litzants, la violència és incontrolada, etc., l'experiència dicta el seu internament temporal. Fins i tot mitjançant el seu ingrés a través del servei d'urgències de psiquiatria. Si cal, recórrer a l'ajuda de la policia municipal, si la família no pogués controlar al malalt. Les intervencions de crisi formen part habitual del procés terapèutic i no s'han de veure necessàriament com un retrocés en els avenços obtinguts. Sobretot no convé adoptar davant elles una actitud catastrofista i d'esfondrament sinó intentar mantenir el més neutral i serè possible.
A vagades, es mostra més desorganitzat en les sessions, en canvi, fora no tant.
Psicodinamia del TLP (Otto Kemberg): Organització borderline de la personalitat: abraçaria un grup ampli de pacients: els propis límits, els narcisistes, psicòpates, esquizoide, paranoides, ciclotímics, dependents, etc.
Aquesta OBP es caracteritza per: a. debilitat del jo. incapacitat de tolerar l’aplaçament de desitjos, modular els afectes, sublimar pulsions, reflexió escassa.
139 b. Tendència al procés primari. pensament psicòtic en circumstàncies de estrès, prova de raptat a vegades alterada.
c. operacions defensives primitives. Escissió que es manifesta en: conductes i actituds contraposades que el p. no veu com problemàtiques. divisió de les persones en bones del tot i males del tot, amb oscil·lacions freqüents, visions contradictòries d’un mateix (el millor/una merda). Altres defenses són a negació, la IP, la idealització, defenses, etc.
d. relacions de QI patològiques. no veu als altres com objecte sinó com deus o dimoni.
140 LECCIÓ 20. TRASTORN DE LA PERSONALITAT ANTISOCIAL. PSICOPATIA Si domina algun d’aquests aspectes psicopàtics en freqüència, duració i intensitat la mentida, l’engany, els fer trampes, l’egoisme, la falta d’empatia, la impulsivitat, la il·legalitat, el cinisme, l’agressivitat, etc.
dins el continu.
No s’ha de confondre psicòtic amb psicòpata, així com psicòpata amb trastorn antisocial de la personalitat (nom, diagnòstic DSMV i CIE10 d’una part de la psicopatia).
El terme psicopatia no és un diagnòstic, en canvi, el TAP sí. Aquest recull algunes característiques de comportament del terme general, psicopatia.
Característiques que porten a violar les lleis d’un país, però el psicòpata pot tenir-les o no. I tot i que sigui un psicòpata que compleix les lleis, pot ser-ho. L’assumpte de les lleis està en canvi constant.
Es pot distingir entre els psicòpates adaptats i els no adaptats (els quals serien molts dels TAP) Cal tenir en compte, com ja hem dit que no tots els psicòpates són TAP, no tots els delinqüents són TAP i no tots els TAP són psicòpates (però quasi).
El TAP. La Psicopatia, segons Cleckley (1976) ha de complir 16 característiques: 1. Encant superficial i bona intel·ligència.
2. Absència de deliris i altres signes de pensament irracional.
3. Absència de nerviosisme o manifestacions psiconeuròtiques.
4. infidelitat.
5. mentida.
6. Falta de remordiment i vergonya.
7. Inadequadament motivat per la conducta antisocial.
8. Poca capcitat de judici i dificultat per aprendre l’experiència.
9. egocentrisme patològic i incapacitat d’mar.
10. falta de relacions afectives, en l’adaptat sí es donen, però sempre han de girar entorn a ell.
11. baix insight.
12. baia capacitat de resposta en les relacions interpersonals.
13. comportament fantàstic i peculiar induit o no per l’alcohol.
141 14. suïcidi rararment consumat.
15. relacions sexuals interpresonals i integració pobre.
16. incapacitat per planificar la vida.
En no tenir ansietat ni culpa, es pot fer qualsevol cosa, atès que mentre no l’enxampin pot fer el que vulgui.
La culpa és un aspecte que en un moment donat, ens inhibeix i controla el portar a terme una acció determinada, pel sentiment de culpa que pot portar posteriorment.
Una part del sentiment de culpa s’ha delegat en l’estat, el sentiment de culpa persecutòria.
Es podria afegir:  manipuladors i despreciatius amb els altres.
 incapaços de forma part d’un grup estable a no ser que siguin els líders del gurp.
 insensibles amb els altres, “anestesiat” el sentit de “posar-se en el lloc de l’altre”, identificar-se amb el o sentir empati les és molt difícil.
 baixa tolerància a la frustració.
 culpa als altres de la seva conducta i conflictes amb la societat.
El psicòpata pot arribar a dur a terme accions narcisistes, està centrat en si mateix, els altres són figues transitòries en la seva vida que venen i van i es poden reemplaçar per mitjà de substituts, es preocupa més per satisfer les seves necessitats que de les seves relacions personals, per això, pretén caure bé i congraciar-se o obtenir beneficis com sigui de l’altre. Por ser una persona aparentment agradable per als altres, hàbil socialment, que es serveix de subtils manipulacions dels altres per a obtenir el que li interessa.
Respecte a l’aparença conductual, són intrèpids, temeraris, impulsius, violents, irascibles.
Pel que fa referència a la conducta interpersonal, són bel·ligerants, s’autojustifiquen (tot és culpa dels altres), manipuladors, seductors.
En l’estil cognitiu observem la rigidesa, la no introspecció, són externalitzants, combinació de paranoidisme (el racisme seria una idea paranoide) (idees paranoides “hi ha que lluitar contra els comunistes perquè volen assaltar el país” i psicopatia (líder, dictadors….) 142 En l’expressió afectiva són freds, reservats, no empàtics, hostils, durs i directes.
Finalment, els mecanismes de defensa és la identificació projectiva (projecto quelcom sobre una altra persona i, aquesta ho acaba sentint, sobretot, serà de caire negatiu, perquè normalment allò que es projecta són els defectes) i la negació (jo no he estat en el sentit de l’empatia, atès que si són conscients d’haver-ho fet), l’acting (actuació o pas a l’acte) no tolerar cap demora entre la idea d’una necessitat o impuls i la seva satisfacció.
En un moment donat, el psicòpata inadaptat pot fer sentir-te en les seves mans El DSM V: El psicòpata mostra un patró general de despreci i violació dels drets dels altres que es presenta des de l’edat de 15 any, com ho indiquen tres (o més) dels següents ítems: 1. Fracàs per adaptar-se a les normes socials en què respecta al comportament legal, com ho indica el perpetrar repetidament actes que són motiu de detenció.
2. deshonestedat, indicada per mentir repetidament, utilitzar un alies, estafar a altres per obtenir un beneficis personal o per plaer.
3. impulsivitat o incapacitat per planificar el futur.
4. irritabilitat i agressivitat, indicats per baralles físiques repeties o agressions.
5. despreocupació Etiologia.
En arribar al món ,tenim unes necessitats, les quals les he d’assolir, també, amb l’ajuda dels altres. El psicòpata té necessitat que s’han de complir de forma immediata i tenen el síndrome de la de possessió: en la base de la tendència antisocial o psicopàtica trobem una experiència anterior bona que s’ha perdut. amb tota seguretat, constitueix un tret essencial que el petit ha assolit per percebre que la causa del desastre resideix en un fall ambiental. i per això, no té límit de possessió, ho ha d’anar reomplint.
143 144 LECCIÓ 21. ADDICCIONS Els criteris ha tenir en compte dins la conducta addictiva:  obsessió. necessitat irresistible i intensos desitjos de consumir la droga. El consumidor addicte esta obsessionat per aconseguir i consumir la droga. Això és prioritari enfront qualsevol altre activitat.
 pèrdua de control. incapacitat per autolimitar-se o controlar el consum. Inclòs amb esforços màxims d’autocontrol i de força de voluntat és impossible detenir l’ús de la droga, només temporalment.
 conseqüències negatives. hi ha un consum continuat tot i a les conseqüències (familiars, econòmiques, laborals, orgàniques i psicopatològiques).
 negació. Es nega que el consum de la droga sigui un problema. L’addicte no adverteix la gravetat dels efectes negatius. Reacciona defensivament si algú l’indica que el seu consum està fora de control.
Algunes de les característiques comuns entre els addictius serien el plaer, l’ansietat, tensió, dependència, necessitat d’evasió, etc.
En l’addicte, tot això domina la seva vida en duració, freqüència i intesitat.
 El síndrome de la dependència. La dependència és tan orgànica com psicològica, afecta a tota la persona i a totes les relacions amb l’exterior: o s’incompleixen promeses de disminuir o detenir el consum.
o necessitat de consumir-la o es segueix consumint tot i a les conseqüències o cada cop es consumeix més substancia per a sentir-se normal (intolerància psicològica i fisiològica).
o es nega el consum o es realitzen intents per abandonar o per controlar el consum.
o s’inverteix temps i energia (i diners).
o canvis ràpids d’estat d’ànim 145 o alteració en les relacions familiars o separació dels amics no consumidors o disminueix el rendiment laboral o desapareixen les activitats d’oci no relacionades amb la substància.
o desorganització dels assumptes econòmics.
o canvis en el sistema de valors.
o possibles actes delictius.
Tipus d’alcoholisme.
Tipus Patró Símptomes Causa Conseqüències Bevedor excessiu regular B.E.R.
Regular No borratxo Social Dependència.
Abstinència: Delirium Tremens Bevedor excessiu irregular B.E.I.
Irregular Borratxo Impuls No dependència B.E.PSI Bevedor malalt psíquic Irregular Borratxo/no borratxo Psicopatològica, beu per evadir-se No dependència Alcohòlic crònic Regular Borratxo Evitar síndrome d’abstinència Deterior És relaciona amb la psicopatologia de forma rellevant. Per exemple, altres addiccions, trastorns d’ansietat, trastorn antisocial de la personalitat, trastorns afectius i esquizofrènica.
Hi ha un debat sobre si l’objectiu final és l’abstinència total o el consum controlat.
Les addiccions al joc (jugador social- per plaer, i cond. social, controlat, professional, patològic (pèrdua control, optimisme irracional- pensament màgic, vida centrada en el joc-20h o més) DSMV.
L’edat d’inici són homes en l’adolescència, fluctuant, però pot cronificar-se, deterior, complicacions.
El diag. diferencial es fa amb joc social, joc en hipomania o mania, joc en antisocials io psicòpates.
El jugador patològic pot arribar a tenir un síndrome d’abstinència (tremolor, sudoració, mal sons..) 146 Patologia dual.
Toxicomanies i trastorns mentals  Els símptomes de TTMM poden aparèixer en el curs d’una intoxicació crònica (cocaïna) o aguda (al·lucinògens).
 el consum altera la personalitat i pot produir TTMM  Els TTMM alteren el curs d’una addicció: rapidesa, conseqüències, resp. al trastorn i evolució.
 Els TTMM i els TP són un factor de risc per al consum de drogues, ja sigui perquè el p.
s’automedica (model automedicació) o perquè hi hagi algun fall en el seu organisme (model malaltia).
 Es troba la patologia dual quan hi ha 2 situacions TTMM i toxicomania.
Quan un ésser humà arriba al món, som absolutament dependents, per tant, naixem amb un aspecte propi de dependència. A mida que ens fem grans, la dependència es va experimentant i modificant. Som autònoms però reconeixement la nostra dependència cap a altres persones, objectes, etc. dels quals no disposem.
Aquesta dependència-independència no és assumida per l’addicte. El que aquest fa és una pseudodependència, és vincula fonamental amb l’objecte de l’addició, menyspreant als altres. Té una particularitat, a diferència d’un altre ésser humà si es pot controlar. Per l’objecte de l’addició es sacrifica tot.
En l’estat de transició de D a D-I quelcom ha passat, per tant, no és tant la substància en sí, sinó l’activitat addictiva, que ja té més a veure amb l’evasió que amb el plaer.
És el subjecte que instaura la substància com a droga.
Hi ha 3 tipus d’addictes:  subjecte flash  subjecte carència  síndrome abstinencial 147  mono (actuació en què el subjecte reprodueix certs símptomes per a fer expressiu que necessita la dosis)  subjecte carència de la carència. reconèixer que l’abstinència és admissible.
Tractament.
 forçosament multidisciplinari.
 ajudar al p. a buscar un substitut.
 focalitzar les sessions en altres temes.
 no propiciar l’abstinència ni ser perseguidor.
 lidiar amb la possible alexitímia.
 tractar la psicopatologia associada que pot presentar el pacient.
148 ...



Comentario de mennassiri en 2016-12-29 01:08:14
Holaaaa, que es la contraseña para poder copiar y pegarlo ? Gracias :)