MEIF 4 (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura MEIF
Año del apunte 2014
Páginas 11
Fecha de subida 05/12/2014
Descargas 4
Subido por

Vista previa del texto

URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica Neurodinàmica 1. Introducció La mobilització del sistema nerviós o mobilització neural és recent dins de la fisioteràpia. Tot i que està documentada una prova neurodinàmica l’any 2800 aC els conceptes i les tècniques que consideren el sistema nerviós com un teixit amb propietats mecàniques han emergit fa poc.
Què implica aquesta nova consideració del sistema nerviós? En primer lloc si el SN té propietats mecàniques, aquestes influiran en el moviment i la postura i, al inrevés, el moviment i la postura influiran sobre aquestes propietats. En segon lloc, el teixit neural pot patir una disfunció mecànica tal com ho fa el múscul o l’articulació. I en tercer lloc, com que el sistema nerviós és continu, una alteració en una part d’ell es pot transmetre a tot el sistema.
La mobilització del SN és un mètode de tractament del dolor. Pretén influenciar la fisiologia del dolor mitjançant el tractament mecànic dels teixits neurals i de les estructures no neurals que envolten el sistema nerviós.
2. Nomenclatura Al començament es parlava de tensió neural adversa (Breig, 1978) per anomenar “les respostes anormals del sistema nerviós quan la seva extensibilitat es posada a prova”, les proves utilitzades en l’exploració es deien “tests de tensió neural” o de “provocació neural”. Aquests termes suggerien que el sistema nerviós s’havia de tractar mitjançant tècniques d’estirament, cosa que ni és correcta ni recomanable, més aviat tot el contrari: s’han d’evitar.
Actualment, el terme més acceptat és neurodinàmica (Shacklock, 1995) que és més ampli que el de tensió neural. La neurodinámica clínica és l’aplicació clínica de la mecànica i la fisiologia del sistema nerviós. Els tests d’exploració s’anomenen tests neurodinàmics i la patologia dels teixits neurals patodinámica neural (conseqüència de diferents problemes que afecten al moviment del sistema neural i als teixits que l’envolten). Les tècniques que utilitzem per solucionar-la sorgeixen dels mateixos texts (a banda de la 1 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica mobilització de les estructures veïnes que s’anomenen interfase) i s’anomenen tècniques neurodinàmiques. Actualment també es parla de Mobilització Neuromeníngea, però és un terme més restrictiu que el de tractament neurodinàmic.
Els test neurodinàmics no son nous sinó que es tracta de la revisió de tests ben clàssics, per exemple l’ ECE és el Lassegue; la flexió del genoll en pro és el Lassegue invers... Els test el que fan és estimular mecànicament els teixits neurals buscant informació sobre la seva mobilitat i la seva sensibilitat. La restricció en la mobilitat la notem en aplicar-los i l’anomenem resistència (R) i la sensibilitat la nota el pacient com a dolor o parestèsies (D), i l’anomenem mecanosensibilitat.
Cas clínic: Adela, 24 anys, educadora. Fa quatre setmanes que es va torçar el turmell baixant les escales d’una ermita, en el curs d’una excursió llarga. Havia caminat molt abans de la lesió i va poder seguir caminant després, de manera que va tornar a casa sense ajuda.
Quan arriba a la consulta, camina amb crosses sense recolzar el peu a terra.
Només porta un embenatge elàstic i un mitjó molt flonjo al peu dret ja que el té molt inflat i no suporta cap tipus de calçat (diu que el cantó extern del peu i els dits estan molt sensibles). No li fa mal en repòs, però si recolza el peu o estira la cama, encara que sigui mínimament, sent un dolor molt intens sota el mal·lèol extern i a la cara anterior i lateral del peu.
A l’entrevista, explica que si no posa el peu en alt de seguida es posa morat i apareix el dolor (al cap d’1-2 minuts). També explica que sovint té rampes als dits i que nota el peu més fred. Ja no està prenent antiinflamatoris (diu que no li feien rés), només s’aplica una crema als dits ja que li sembla que té la pell molt més seca del normal Aquest és un cas típic que precisa ser explorat i tractat mitjançant les maniobres neurodinàmiques. L’objectiu d’aquest tema i de la pràctica associada és que ho sapigueu fer, tant aquest cas tant evident com d’altres més complicats i confusos. La implicació de la patodinàmica neural és molt freqüent en les àlgies del Sistema Neuromusculesquelètic, com a principal protagonista (tal és el cas de la pacient) com acompanyant altres processos (p.e. una fascitis plantar), també hi ha una relació molt estreta i bidireccional entre la neurodinàmica i el dolor miofascial, ja que, per un costat, les bandes tenses poden alterar la fisiologia normal del nervi i, per altre, l’alteració de la innervació d’un múscul el fa més procliu a patir PGM.
2 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica 3. Continuïtat del sistema nerviós Una de les funcions més importants del SN és la de conduir informació, i l’ha de poder realitzar en qualsevol moment, sia quina sia la nostra postura o el moviment que estem fent: és a dir, ha de tenir una gran capacitat mecànica d’adaptació. I en condicions normals és així: el canal central vertebral s’allarga de 5 a 9 cm en passar de l’extensió a la flexió, el nervi medià té un recorregut un 20% més llarg quan es passa de la flexió de canell i colze a l’extensió!! Han d’adaptar-se a aquests canvis de longitud i a la vegada conduir impulsos! Una altra idea important és que el sistema nerviós té dos tipus de teixits completament relacionats: 1. El teixit associat a la conducció d’impulsos (neurones, mielina i cèl·lules de Schwann) 2. El teixit connectiu que protegeix els teixits conductors (neuròglia, meninges, perineuri) Llavors aquesta continuïtat del SN es dóna a tres nivells: 3. Mecànicament: teixit connectiu 4. Elèctricament: transmissió impulsos 5. Químicament: neurotransmissors comuns. Flux continuo anterògrad i retrògad.
Per això el model neuròdinamic és una H girada. Vol dir que qualsevol tensió que es produeixi a qualsevol lloc de la H es transmet a tot el sistema. Per exemple, en el cas clínic, perquè li feia més mal el peu quan volia estirar la cama? 3 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica Una altra pregunta que ens fem sobre el cas clínic és la causa dels símptomes de la pacient (sensitius, motors i autonòmics). Per entendre’ls potser cal repassar alguns conceptes anatòmics bàsics.
1. Quins tipus de fibres1 hi ha en un nervi esquelètic2? Habitualment n’hi ha de 3 tipus: motores: des de l’asta .......................... medul·lar fins a la unió................................
sensitives: des de l’asta .......................... medul·lar fins a receptors o terminacions lliures autonòmiques simpàtiques: des de l’asta .....................fins la cadena simpàtica i d’aquí, passant pel ram comunicant gris a les terminacions lliures dels vasos sanguinis, glàndules sudorípares i músculs piloerectors.
La proporció de fibres de cada tipus depèn del nervi. En general els nervis esquelètics normals tenen un 8% de fibres autonòmiques simpàtiques, els nervis medià i ciàtic tenen més proporció de fibres simpàtiques, alguns nervis com el femorocutani són purament sensitius, d’altres com el supraescapular, només motors.
Pots entendre i explicar tots els símptomes i signes de la pacient (dolor, rampes, peu sec i alteracions vasculars? Quins símptomes presentarà una persona amb afectació del femorocutani? i del supraescapular? 1 quan parlem de fibra nerviosa fem referencia a l’axó i la veïna de mielina.
2 no parlem dels parells cranials, allí s’hauria de parlar també de parasimpàtiques.
4 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica 4. Sistema Nerviós Autonòmic Totes les fibres del SNA consten de dues neurones successives: preganglionars i postganglionars, entre elles hi ha un gangli on fan sinapsis.
Els ganglis simpàtics estan als dos costats de la columna vertebral, constituint l’anomenada cadena ganglionar.
Amb connexions intersegmentàries, cada neurona preganglionar es pot connectar amb aproximadament 20 neurones postganglionars, cosa que explica la disseminació de l’activitat simpàtica. Aquesta cadena té relacions anatòmiques estretes amb elements del SNM esquelètic ja que està en contacte amb: En la columna cervical, els ganglis es troben per davant de les apòfisis transverses; en el tòrax, davant el cap de les costelles, prop de la unió costovertebral; en l’abdomen, anterolaterals als cossos vertebrals; En la pelvis, davant del sacre i còccix, on s’uneixen.
Els ganglis parasimpàtics estan, quasi sempre, molt prop de l’òrgan innervat.
En el cas de la pacient, després del que has llegit, tindria algun sentit mobilitzar-li les vertebres lumbars, i les toràciques? 5 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica 5. Teixit connectiu associat al Sistema Nerviós Components connectius del nervis perifèrics.
Representen des d’un 21% a un 80% del nervi. Els nervis estan formats per fascicles d’axons, amb endoneuri entre ells, embolicats pel perineuri i amb una altra capa connectiva que embolica a diferents grups de fascicles (epineure) Endoneuri: separa un axó d’un altre i els protegeix; si Figura 1: perineuri (p), epineure (epi), endoneuri (end); amielíniques (b), les fibres nervioses mielinitzades (c), cèl lules de Schwann (Schw), beina de mielina (my), axó (ax), i node de Ranvier (nR). (Lundborg, 1996) es lesiona es donen sinapsis anòmales entre fibres veïnes. Protegeix el teixit nerviós de les forces longitudinals (les fibres de col·làgena estan orientades longitudinalment).
Perineuri: rodeja a cadascun dels fascicles, és una estructura molt forta, resistent (segons Butler és l’última que es trenca quan el nervi es sotmès a tracció). També té una orientació longitudinal.
Epineure: separa els fascicles entre ells (epineure intern) i els embolica (epineure extern). L’epineure intern l’hem de veure com un matalàs pels fascicles, que els hi permet un bon lliscament entre ells (potser per això n’hi ha més en els llocs on els nervis s’han doblegar o en els túnels).
Mesoneuri: teixit areolar lax semblant al del budell prim. Permet el lliscament lateral del nervi. La majoria dels vasos dels nervis passen pel mesoneuri.
Components connectius del SNC. El SNC també té components connectius: les meninges (la piamàter, aracnoide i duramàter). La piamàter i l’aracnoide són molt més primes que la duramàter i presenten una disposició de fibres més transversal, per això estan més preparades per l’estirament que per la compressió. Dins del crani la duramàter està adherida als ossos cranials i a les sutures.
La continuïtat del sistema connectiu que envolta al sistema nerviós és evident. Ara bé, com es connecten els components connectius del S.N. perifèric amb els del S.N.C.? És a dir, quins components connectius tenen les arrels nervioses? És cert, com diuen alguns autors, que no tenen connectius i per això són més susceptibles de lesionar-se?. És cert, com diuen alguns alternatius, que el LCR està disseminat per tot el cos, dins dels nervis? 6 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica 6. Innervació del Sistema Nerviós El teixit connectiu del sistema nerviós està innervat. Els nervis per ramificacions del propi axó ( nervi nervorum), el SNC i les arrels nervioses per ramificacions del nervi sinuvertebral i del trigemin (en cas de la dura cranial).
Nervi nervorum. Es creu que el dolor conseqüència d’un atrapament nerviós o d’una elongació del nervi més enllà de les seva capacitat, primer, és conseqüència de l’estimulació de les terminacions lliures dels nervi Figura 2: Innervació dels nervis perifèrics.
A Butler (2002), adaptat de Hromada nervorum (fibres C) que es troben en l’epineure, perineuri i endoneuri (figura 2). També s’han trobat terminacions encapsulades en l’epineure i perineuri.
El nervi sinusvertebral és un ram recurrent del nervi raquidi que surt del tronc comú fora del forat de conjunció i es dirigeix cap a dins de nou. Innerva els vasos sanguinis de l'espai epidural, la cara posterior dels cossos vertebrals, el lligament vertebral comú posterior i les capes més perifèriques i posteriors de l'anell fibrós del dics i la duramàter. Forma una xarxa neural dins del canal vertebral, multisegmentaria i bilateral. Es tracta d'un nervi sensitiu amb un important component simpàtic.
Figura 3: nervi sinusvertebral o de Luschka. Tret de Bogduk (1987) 7 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica 7. Vascularització del Sistema Nerviós La propagació dels impulsos en les fibres nervioses, així com la comunicació i sistema de transport nutricional en la neurona (transport axonal) requereix un subministrament d'energia adequada. Recordem que el sistema nerviós consumeix molt d’oxigen (el 20% del total, mentre que només constitueix un 2% de la massa corporal). El sistema vascular (vaso nervorum) del SN està dissenyat per assegurar un aportament de sang continuo sia quina sia la posició dels nervis, encara que la postura i el moviment comprimeixi els comprimeixi: El nervi perifèric compta amb un sistema de plexes vasculars en totes les capes de teixit connectiu que l’envolten (figura 2). La vascularització és segmentaria i té una configuració espiral perquè el subministrament vascular no es vegi afectat durant el funcionament normal de lliscament o excursió del tronc nerviós. També té abundants connexions col laterals que possiblement constitueixin mecanismes per assegurar una irrigació constant.
No hi ha vasos limfàtics en l'espai endoneural, per tant, pot haver-hi problemes quan l'edema es produeix en aquest espai: la pressió pot augmentar ràpidament i interferir amb la microcirculaciò endoneural, alterant-se la circulació axoplasmàtica i la conducció nerviosa.
8. Sistema de transport axonal Donat que l’axó de les cèl·lules nervioses pot ser molt llarg (tot un nervi, de 10.000 a 15.000 vegades el diàmetre del cos de la cèl lula) és molt important considerar els fluxos que s’hi donen: des del cos cel·lular als teixits (neurotransmisors, microtúbuls i microfilaments) i dels teixits al cos cel·lular. Aquests fluxos són doncs, dependents de l’energia, i poden ser interromputs o dificultat per una constricció i/o una disminució del flux sanguini.
8 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica 9. Patoneurodinàmica. Efectes de la compressió nerviosa En primer lloc, cal entendre que una compressió o una elongació nerviosa lleus estimularà els nociceptors del connectiu associat al sistema nerviós 3. Aquest fet, per si mateix, ja pot provocar dolor, un dolor molt semblant al que patim quan s’estimulen altres nociceptors somàtics (dolor nociceptiu). Com en ells, el manteniment d’aquesta situació és capaç de provocar sensibilització perifèrica (alliberament de substancia C i de CGRP) i de provocar vasodilatació. És a dir, es crea una inflamació neurogènica.
En conseqüència, hi haurà un augment de la pressió extraneural, tant a conseqüència de l’elevació de la pressió exterior com per la inflamació conseqüent. Aquest augment de la pressió provocarà un col·lapse del drenatge venós, mentre que l’aportament arterial encarà es mantindrà, com a conseqüència el procés, que només implicava a les beines connectives, acabarà implicant al teixit nerviós, inhibint primer el drenatge venós, després el flux sanguini microvascular intraneural, tenint un veritable edema endoneural. La falta de flux sanguini interfereix amb el transport axonal i la funció nerviosa. Se sap que pressions de 20 mmHg poden limitar el flux sanguini epineural, les pressions de 30 mmHg limitar el transport axonal i les 50 mmHg alterar l'estructura de les beines de mielina.
A, normalitat B, compressió túnel carpià.
Col·lapse venós (20-30mm Hg).
Edema.
C, augment de la compressió dins del teixit nerviós.
Edema intraneural D, fibrosis intraneural.
Alteracions conducció Butler, 1991 3 També en el SN central, ja Cyriax (1942) parlava de dolor dural, per estímul dels receptors de la duramàter. Aquest terme està discutit actualment.
9 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica Sobre la base de diversos models animals, és evident que hi ha una relació entre la magnitud de la compressió o elongació i el temps (taula 1). Així, una pressió de 30 mmHg aplicada durant dues hores pot iniciar un procés de lesió del nervi i pot causar canvis estructurals que persisteixen durant almenys un mes. El procés que porta des de la compressió a la lesió inclou edema endoneural, desmielinització, inflamació, degeneració axonal distal, fibrosi, creixement de nous axons, remielinització, i engrossiment del perineuri i endoneuri. El grau de degeneració axonal s'associa amb la quantitat d'edema endoneural.
Taula 1: Shacklock, 1995 Estirament 6% 8% 8,8% 15% 12% Temps 60 minuts 30 minuts 60 minuts 30 minuts 60 minuts Descens de la circulació Bloqueig conducció 70% 50% 70% 80%-100% 100% Explica que ha passat quan et despertes amb la mà adormida. Has sentir parlar de la síndrome de la paràlisi del dissabte a la nit? Si et vingués un pacient amb aquest problema, quin pronòstic li donaries? En arribar a la situació descrita ja no tan sols hi ha dolor nociceptiu, sinó que hi ha veritable dolor neuropàtic “dolor que apareix com a conseqüència directa de lesió o malaltia que afecta al sistema somatosensorial” (IASP; Asociación Internacional para el Estudio del Dolor 2008).
Les causes d’aquest dolor, molt diferent pel que fa a qualitat i localització del nociceptiu comentat abans (taula 2) , es creuen que són: 1. Impulsos ectòpics. Es creu que en els llocs on es produeix una desmielinització, o on hi ha brots axonals, s’hi formen canals iònics. Llavors es pot produir la despolarització del nervi bidireccional tant per un estímul mecànic o químic o també espontàniament.
Sabeu que en l’esclerosi múltiple es produeix una desmielinització del SN, podríeu explicar com els apareix dolor amb el moviment? 2. Sinapsis efàptiques o anormals entre axons veïns. Si hi ha desmielinització o lesió dels tubs endoneurals hi pot haver comunicació química o elèctrica entre diferents axons, aquest problema amplifica els símptomes del pacient i explica alguns símptomes com l’alodínia tàctil tant típica de les neuropaties.
Podríeu explicar aquesta alodínia que s’anomena dolor A beta? Podríeu explicar com en una neuropatia per hernia discal, a pesar que hi hagi poques fibres afectades (un 1%) la disfunció implica a moltes més fibres? 10 URV,2014-15 Mètodes específics d’intervenció en fisioteràpia I: Neurodinàmica Dolor nociceptiu (troncular) Neuropàtic (disestèsic) Causa Nervi nervorum Impulsos ectòpics aferents. Sinapsis anormals Descripció Familiar, profund, referit Estrany, elèctric, distal Millora Moviment adequat Repòs en posició adequada Empitjora Repòs Activitat Taula 2: diferencies entre el dolor nociceptiu i el neuropàtic Podríeu contestar a les següents preguntes: 1. Quina explicació té el signe de Tinel? 2. Quin sentit té fer maniobres neurodinàmiques que busquen fer lliscar el nervi? 3. Per què en el tractament neurodinàmic es busca mobilitzar la interfase (Totes aquelles estructures que envolten al sistema nerviós sobre les que es mou aquest i que poden ser mobilitzades de manera independent)? 4. Una inflamació tissular pot afectar al nervi que innerva al teixit en qüestió? I al revés, una inflamació del nervi pot afectar als teixits innervats? Bibliografia: Shacklock M. Neurodinámica clínica: un nuevo sistema de tratamiento musculoesquelético.
Barcelona: Elsevier, 2006.
Butler D. Movilización del sistema nervioso. Barcelona: Paidotribo, 2002 Butler D. The Sensitive nervous system. Adelaide: Noigrup, 2000.
Zamorano E. Movilización Neuromeníngea: Tratamiento de los trastornos mecanosensitivos del sistema nervioso. Madrid: Médica panamericana, 2013.
Bogduk N, TwomeyLT. Nerves of the lumbar spine. En: Clinical anatomy of the lumbar spine.
Churchill- Livingstone. Melburne. 1987: 92-102.
Lundborg G, Dahlin B. Anatomy, function, andpathophysiology of peripheral nerves and nerve compression. Hand Clin,12: 185-193, 1996.
Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología médica, 10ª ed. Madrid: McGraw-Hill. 2001 11 ...