04. Càncer de tiroides I (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 2
Subido por

Vista previa del texto

APMED.UdL 61 4. Càncer de tiroides El càncer de tiroides és la neoplàsia endocrina més freqüent i suposa l’1% de tots els càncers. Els carcinomes diferenciats (papil·lar i fol·licular) de tiroides constitueixen la immensa majoria (85-90%). Als últims anys s’ha objectivat un augment d’incidència de càncer de tiroides però no s’ha produït cap canvi en la mortalitat, fet que suggereix un sobrediagnòstic de la malaltia. Les dades de diferents sèries d’autòpsies demostren que entre el 5-30% dels pacients tenen un petit càncer papil·lar ocult. El risc de malignitat per pacient és el mateix en un nòdul solitari que en el goll multinodular. L’any 2004 l’OMS va publicar la nova classificació de les neoplàsies de tiroides: Dels nòduls tiroideus detectats per ecografia (20-65%), només un 5% corresponen a càncer de tiroides. Davant la troballa d’un nòdul tiroideu es realitza la història clínica: factors de risc, antecedents familiars, característiques del nòdul (temps d’evolució, ritme de creixement), la presència de símptomes compressius a nivell cervicals i una exploració física del coll. Les radiacions ionitzants són l’únic factor ambiental conegut que produeixi càncer de tiroides, generalment papil·lar. Els nens són més vulnerables a aquest efecte, de tal 62 APMED.UdL manera que a menor edat el risc és major sent mínim quan l’exposició és a partir dels 20 anys. L’efecte és molt durador de manera que el pic màxim d’incidència s’assoleix als 30 anys d’exposició. S’ha de tenir en compte les limitacions de l’exploració física, ja que fins el 46% dels nòduls tiroideus >1cm detectats per ecografia no es detecten en l’exploració física. La majoria dels nòduls asimptomàtics i l’absència de símptomes no exclou malignitat. *Esquema d’estudi d’un nòdul tiroideu. Hem de diferenciar dos conceptes molt importants: - La funció del tiroides es mesura amb una analítica (TSH i T4) APMED.UdL 63 - L’estructura del tiroides es pot veure amb una ecografia on detectem per exemple la presència de nòduls i las seves característiques des de les quals podem decidir fer o no la PAAF. La presència de nòduls al tiroides es molt freqüent (20-65%), sobretot en dones d’edat avançada i es poden diagnosticar de forma casual. Més enllà de la seva prevalença, en els dies d’avui no s’ha establert la ecografia anual com a mètode preventiu. Davant d’un nòdul al tiroides farem l’historia clínica amb factors de risc, antecedents familiars, característiques del nòdul (com es el seu temps d’evolució, ritme de creixement), la presència de símptomes compressius a nivell cervical i una exploració física del coll. Em de contar amb l’ecografia així com l’analítica per valorar la funció del tiroides. A l’ecografia veurem: - Tamany: si > 1cm hem de fer una PAAF - Característiques dels nòduls: si té característiques sospitoses però té < 1cm farem igualment la PAAF ja que potser indicatiu de malignitat. Quan fem una PAAF punxarem sempre el nòdul amb la pitjor característica o bé el major nòdul que veiem. Així podem obtenir: - Res: hem de tornar a fer la biòpsia - Benignitat (patró fol·licular lleugerament cel·lular): seguiment - Suggestiu de malignitat (carcinoma papil·lar): podem diagnosticar el carcinoma fol·licular amb una punció perquè en la seva patogènia n’hi ha alteració dels nuclis. En canvi, no podem diagnosticar amb una PAAF un carcinoma fol·licular i l’únic que ens permet distingir-lo d’un adenoma es la seva capacitat d’invasió dels teixits adjacents - Proliferació fol·licular: o Moderadament cel·lular: farem una gammagrafia per veure si es un nòdul es hipercaptant o no § Hipercaptant: el 99-100% dels casos són benignes § Hipocaptant: cirurgia diagnòstica o Desament cel·lular: s’opera. Cirurgia diagnòstica. Els criteris ecogràfics que indiquen la PAAF són: - Nòduls <1cm o ≥2 característiques ecogràfiques sospitoses o factors de rsic - Sòlid >1cm no espongiforme - Nòdul mixt amb qualsevol marcador ecogràfic sospitós >1,5cm 64 APMED.UdL - Nòdul espongiforme >2cm. La monitorització ecogràfica sense biòpsia pot ser una alternativa acceptable. - Nòdul purament quístic, no està indicada PAAF (terapèutica). La coexistència de ≥2 característiques ecogràfiques sospitoses incrementa el risc de càncer de tiroides, i són: - Microcalcificacions - Marges irregulars o microlobulats - HIpervascularització caòtica intranodular - Nòdul marcadament hipoecogènic - Absència d’halo perifèric - Aparença rodona, amb un diàmetre antero-superior major que el transvers. En altres paraules, més alt que ample. - Creixement fora de la càpsula tiroidea amb invasió de la musculatura pre-tiroidea o infiltració del nervi recurrent laringi. - Adenopaties laterocervicals. A excepció de les adenopaties cervicals sospitoses, que són específiques però poc sensibles, cap característica ecogràfica aïllada o en combinació és lo suficientment sensible o específica per identificar tots els nòduls malignes. Tot i això, certes característiques i combinacions d’elles tenen un alt valor predictiu de malignitat. El carcinoma papil·lar és el càncer tiroideu més freqüent, representen el 70-75% dels càncers de tiroides en adults i 90% en nens. Són tumors molt estranys en nens i més freqüents en dones 5:1 entre els 30-50anys. La incidència és de 5,8/100.000 dones i 2,5/100.000 homes. Els nòduls tiroideus són menys freqüents en nens i el risc de malignitat d’aquests nòduls és major o igual en funció de les sèries. L’avaluació ha de ser la mateixa que en un adult. El pronòstic és generalment benigne. L’agressivitat del carcinoma papil·lar és molt variable, comprèn des d’un microcarcinoma de baixa agressivitat fins a metàstasis. <10% causen la mort però poden presentar recidives 25% fins i tot a llarg termini 20-30 anys per lo que és difícil conèixer quina és l’estratègia més adequada pel seu tractament i seguiment. APMED.UdL 65 Els factors pronòstics són: - Edat al diagnòstic: 45 anys, a major edat pitjor pronòstic - Tamany del tumor primari - Invasió de teixits tous peritiroideus - Metàstasis a distància. El carcinoma diferenciat de tiroides, particularment el carcinoma papil·lar, afecta als ganglis cervicals en el 20-50% dels pacients (són les metàstasis més freqüents). També poden haver metàstasis a distància, predominantment al pulmó. La presència de micrometàstasis es situa al voltant del 90% no obstant les implicacions clíniques associades són probablement menys significatives que les macrometàstasis. Existeixen diferents variants histològiques del carcinoma papil·lar: - Clàssica - Fol·licular: destaca per l’absència de papil·les - Cèl·lules altes - Cèl·lules columnars - Insular - Sòlida Es sol presentar com un tumor no capsulat amb una arquitectura papil·lar o fol·licular. Els nuclis de gran tamany i aspecte esmerilat (cromatina clara), absència de nuclèol i la presència de solcs (forma de grans de cafè) i pseudoinclusions citoplasmàtiques. Són estructures papil·lars amb un eix connectiu-vascular cobert d’una capa de cèl·lules epitelials. Els cossos de psamoma són petites calcificacions i són patognomòniques d’aquest tipus histològic. Són multicèntrics 20-80% i bilaterals 1/3. Les variants histològiques de pitjor pronòstic són: cèl·lules altes, cèl·lules columnars i sòlida. 66 APMED.UdL El carcinoma fol·licular és el segon en freqüència, representa el 10-20% dels càncers diferenciats de tiroides. És predominant també en el sexe femení 3:1 sobre els 40-60 anys. Es difereixen dos tipus segons la seva relació amb el iode: - Iodedeficients 30-40% - Iodesuficients 5-15% Les seves metàstasis a distància, via hematògena, es localitzen principalment en 10% ganglis cervicals, pulmó i ós. Histològicament té una morfologia normal però és diferencia amb l’adenoma fol·licular per la invasió capsular del teixit tiroideu adjacent i vascular. Té com a variants: - Mínimament invasor, d’escassa agressivitat - Àmpliament invasor, de pitjor pronòstic. Els factors pronòstics són: - Edat: 40 – 45 anys - Metàstasis a distància, 25% - Invasió vascular - Extensió capsular - Tamany tumoral - Variant de carcinoma cel·lular: carcinoma de cèl·lules de Hürthle. El carcinoma de cèl·lules de Hürthle és una possible variant del carcinoma fol·licular. Destaca la presència d’oncòcits que són cèl·lules oxifíliques amb abundant citoplasma i mitocondris. *Carcinoma fol·licular. APMED.UdL 67 És una variant de pitjor pronòstic amb menor captació de I131 i major recurrència a nivell dels ganglis limfàtics cervicals. Els objectius del tractament inicial del carcinoma diferenciat de tiroides són: - Eliminar el tumor primari, disseminació local i els ganglis limfàtics afectats: implica fer una cirurgia el més completa possible. - Minimitzar la morbilitat per la malaltia i el tractament: dependrà de l’extensió de la cirurgia i l’experiència del cirurgià pel risc de complicacions post-quirúrgiques. - Obtenir un estadiatge exacte: del qual dependrà el pronòstic, maneig i seguiment de la malaltia - Si està indicat, tractament amb I131 essencial per eliminar tot el teixit tiroideu normal. - Fer un adequat seguiment de les recurrències: RCT i tiroglobulina alterats si existeix teixit tiroideu normal - Minimitzar el risc de recurrències i de metàstasis: significa que la cirurgia és la variable terapèutica amb major influència sobre el pronòstic. L’estudi pre-quirúrgic d’aquests pacients ha d’incloure: - Ecografia: davant la sospita clínica i/o citològica de malignitat. Important valorar el lòbul contra lateral i les cadenes ganglionars (centrals i bilaterals). En cas d’afectació s’ha de procedir amb una PAAF. - Fibrolaringoscòpia pre-quirúrgica de rutina: per conèixer l’estat de les cordes vocals, especialment si la pacient refereix disfonia o història de cirurgia cervical o toràcica que hagi pogut lesions el nervi recurrent. - Laringoscòpia i esofagoscòpia: en neoplàsies agressives i símptomes suggestius d’afectació local. 68 APMED.UdL - TAC, RM, PET: no es realitzen de rutina només si es sospita la invasió local o a distància. Si s’utilitza el contrast iodat és necessari esperar 2-3 mesos per a usar I131. La cirurgia és una tiroïdectomia total i l’ha de realitzar un equip amb experiència en càncer de tiroides i en algunes ocasions preparar-la amb una biòpsia pre-operatòria però no de rutina. Tractament d’elecció en: - Tumors > 4cm i citologia amb atípia - Citologia sospitosa de carcinoma papil·lar - Història familiar de càncer de tiroides - Irradiació cervical prèvia - BMN que prefereixen evitar una tiroïdectomia contra lateral en el futur. La resecció quirúrgica ha de ser el més completa possible puix que és un determinant important en l’evolució de la malaltia. La presència de malaltia metastàtica no exclou la necessitat d’eliminar quirúrgicament el tumor primari, en algunes ocasions la malaltia metastàtica pot respondre al tractament amb I131. Les principals avantatges són: - Disminució del risc de recurrències sense augmenta la morbilitat, sempre amb bons cirurgians - Ablació post-quirúrgica amb I131 i fent el seguiment amb Tg. Després de l’exèresi de la glàndula s’ha de procedir amb una microdissecció limfàtica si hi ha sospita pre o intraoperatòria de metàstasis ganglionars. En T3 i T4 es realitza la dissecció rutinària del compartiment central però si les adenopaties metastàtiques estan comprovades es realitza la dissecció lateral dels compartiments II-IV. L’afectació de l’eix cervical-visceral és poc freqüent en el carcinoma de tiroides però si existeix es realitza la resecció de la zona afectada sempre i quan no hi hagi evidència de metàstasis a distància, fins i tot si representa una cirurgia agressiva. APMED.UdL 69 No existeix un acord respecte als beneficis de la dissecció sistemàtica del compartiment central sense que existeixi evidència d’afectació d’aquests ganglis. No s’acompanya de menors taxes de recidiva o de mortalitat però permet assignar l’estadi clínic de la malaltia d’una forma més exacta. Les complicacions post-quirúrgiques són: - Lesió del nervi recurrent laringi: és imprescindible fer una laringoscòpia si existeixen canvis a la veu després de la cirurgia. o Paràlisis transitòria, és més freqüent. Es resol espontàniament en la majoria en 1-6 mesos. o - Paràlisis permanent, infreqüent <2%. Predisposa a la pneumònia aspirativa. Hipoparatiroïdisme: hipocalcèmia en 1/3 dels pacients després d’una tiroïdectomia total, <2% tenen una persistència >3 mesos. En el post-operatori immediat és necessari doncs buscar símptomes compatibles amb hipocalcèmia i monitoritzat els nivells de Ca i proteïnes (preferiblement el Ca2+). El tractament és a base de Ca i vitamina D. La tècnica ablativa de les restes tiroidees amb I131 té l’objectiu d’eliminar les restes de glàndula tiroidea, fet que permet la detecció precoç de les recurrències a través dels nivells sèrics de Tiroglobulina i del rastreig corporal total (RCT) amb I131. El RCT després de dosis altes de I131 pot mostrar focus tumorals no diagnosticats prèviament. * La destrucció de restes microscòpiques disminueix el risc de recidiva i de mortalitat. ...

Comprar Previsualizar