Tema 4.2_Toxicologia (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Toxicologia
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 11/04/2016
Descargas 15
Subido por

Vista previa del texto

Toxicologia_Palmira Homedes Tema 4.2: Tractament de les intoxicacions. Aspectes generals i antídots Tractament de les intoxicacions: 1.
2.
3.
4.
Avaluació inicial i prioritat terapèutica Disminució o bloqueig de l’absorció del tòxic (intentar disminuir la dosi absorbida) Contrarestar l’acció tòxica. Us d’antídots Incrementar l’excreció del tòxic Avaluació inicial i prioritat terapèutica El més important és prioritzar la reanimació amb suport de les funciona vitals tractament conservador, amb mesures simptomàtiques • • • • Funció respiratòria: o Via aèria o Ventilació i oxigenació Circulació SNC: o Estat convulsió problema perquè el pacient es difícil de tractar o Nivell de consciencia L’acondicionament: equilibri electrolític i funció renal els tòxics poden afectar de manera indirecte aquest paràmetres i cal tenir-los en compte.
El “mètode escandinau” és una disminució del 20 al 2% de la mortalitat en les intoxicacions. El barbitúric no té antídot, per això, el primer que s’ha de fer es un rentat d’estomac. Primer s’ha d’estabilitzar el pacient i després ja intentarem revertir els efectes del barbitúric.
La funció respiratori pot ser una obstrucció de les vies aèries superiors constitueixen la causa més freqüent de mort per intoxicat en el medi extra hospitalari. Per això, cal assegurar la permeabilitat de la via aèria: • • • • • • • Retirant pròtesis dentals Evitant la caiguda lingual Col·locant el pacient en decuit esquerra i lleuger Trendelenburg Aspiració de secrecions No administrar cap substancia per via oral En casos de gran secreció, administrar un antídot reanimador Intubant el pacient com mesura definida per prevenir la broncoaspiració Hem de assegurar que respiri, però en cas de: • • Hipoventilació (disminució de la respiració), hem de donar: o Oxidenoterapia o Ventilació assistida: intubació o mascara Ambú Hiperventilació (excés de ventilació) poc freqüent en intoxicacions o No precisa reanimació La hiperventilació sol ser secundària a l’acidosi metabòlica. El tractament es per corregir l’acidosi amb bicarbonat. També pot ser secundària a una hipòxia anèmica (monòxid de carboni o Toxicologia_Palmira Homedes metahemoglobina) o hipòxia citotòxica (monòxid de carboni o cianur) específics.
tractament: antídots En el cas de a circulació, el més freqüent és una: • • • Hipotensió , que hi ha de dos tipus: o Moderada (major o igual a 80mmHg) tractament postural, corregir la hipòxia i reposició de la volèmia o Sever (menor o igual a 70mmHg) s’ha de donar un aport hídric, expansors del plasma, fàrmacs vasocactivadors tals com la dopamina i la Norepinefrina.
Hipertensió (no és molt freqüent) no requereix reanimació. Només precisa de tractament farmacològic comú d’aquest tipus de crisi hipertensiva.
Freqüència cardíaca o Arítmies: lidocaïna o Aturada cardíaca: adrenalina intra cardíac En el cas del sistema nerviós central: • • Convulsions: cal tractar els episodis convulsiu repetits amb Clonazepam (1mg intravenós lent) o Diazepam (10mg intravenós).
Nivell de consciència: no requereix tractament. En funció dels antecedents o l’anamnesi es pot considerar l’administració de: o Glucosa 50% 100ml intravenós per adults o Naloxona: 0,01mg/Kg intravenós o Flumazenil: 0,25 mg intravenós(minut (no sobrepassar 1,5mg totals) Disminució o bloqueig de l’absorció del tòxic Això es fa segons la via d’entrada o de contacte del tòxic: 1. Via oftàlmica rentat conjuntival amb aigua o solució fisiològica. Es fa per El que es pot fer es intentar disminuir la concentració de la substancia i així evitar que lesioni el ull 1. Via rectal i intestinal ènema que disminueixi la dosi (usada per els traficants de drogues i a vegades les bosses de droga 2. Via parenteral incisions locals i succió (molt efectiu) 3. Via cutània treure la roba i rentat de la pell amb aigua i sabó. S’ha de rentar amb aigua freda ja que això produeix vasoconstricció i així s’absorbiria menys tòxic 4. Via pulmonar separar al pacient de l’ambient tòxic. Recordar el perill d’intoxicació de la persona que retira al pacient 5. Via oral es la porta d’entrada del tòxic en el 90% de casos En el cas de la via oral el que es pot fer • és un buidat gàstric amb dos estratègies diferents: o induint el vòmit : administrant emètics que poden ser el xarop d’ipacuana (oral) o apomorfina (subcutània). Aquesta fàrmacs triguen a donar efecte i per tant, Toxicologia_Palmira Homedes • mentrestant el tòxic es va absorbint. No tothom es sensible a aquest fàrmacs. A vegades no es eficient. Recomanat a nenes petits indicacions: • ingesta de substàncies molt tòxiques a dosos tòxiques s’ha de valorar si realment val la pena la inducció el vòmit en funció del que s’ha pres i la dosi • intervals de la ingesta, inferior a 3 a 4 hores. Fins a les 6-8 hores en casos determinats: salicilats, tricíclics, anticolinèrgics, narcòtics i fenotiazines contraindicat: • càustic, petroli i derivats • productes amb potencial convulsivant • coma: amb més de un 12 a l’escala de Glasgow o amb un rentat-aspirat gàstric. Esta indicat en tòxic similars a la inducció del vòmit. Presenta avantatges: Es pot practicar en estat de coma Interval útil més llarg: de 3 a 4 hores fins a 12omés Més ràpid que l’acció dels emètics Rentat gàstric amb solució especial Usa carbó actiu com a adsorbent administrar un sòlid que tingui molts superfície per unitat de pes i que tendeixi a formar enllaços de van der Waals potents amb la substància.
Aquestes substancies adsorbents redueixen l’absorció i la reabsorció enterohepàtica.
o No és útil per ions inorgànics, etanol, metanol, hidrocarburs lleures.
o Efecte secundari: vòmits i constipació o Contraindicat en càustics o Administrar amb catàrtics Normalment s’administra després de un rentat gàstric per acabar de captar el tòxic que queda.
• • • • Neutralitzants no ha de ser molt agressiu. Per exemple: o Es pot administrar proteïna com a alternativa a l’administració de base, ja que consumeix l’àcid. No és una reacció violenta.
o El mido reacciona amb el iode o Les intoxicacions de clorur de bari es curen amb sulfat Catàrtics afavoreixen el transit intestinal. S’ha de administrar en paral·lel al carbó activat.
Cas especials de la ingesta de càustics el càustic te un efecte molt ràpid sobre les mucoses del sistema digestiu. Administraré aigua per diluir, per exemple.
Indicadors per administrar llet Contrarestar l’acció tòxica. Us d’antídot Un antídot es una substància terapèutica utilitzada per tractar l’efecte tòxic d’un xenobiòtics.
Toxicologia_Palmira Homedes Un antídot es un medicament en el que l’acció especifica ha pogut ser establerta en l’animal i en l’home, capaç de modificar la cinètica del tòxic, disminuir els efectes a nivell de receptors o dianes especifiques, i que la seva utilització millora el pronòstic vital o funcional de la intoxicació.
Com actuen els antídots? • • • Modificació de la toxicocinètica: modificant l’acció del tòxic o Limitant l’absorció i la reabsorció o Neutralitzant el tòxic: revertint els efectes del tòxic o Inhibint un avia metabòlica o Afavorint una via natural de detoxificació Modificació de la toxicodinamia o Antagonisme específic (naloxona, flumazenil): millor opció, però no tots els tòxics el tenen o Desplaçament del tòxic (oxigen hiperbàric) o Increment de la concentració d’un dels reactants o Reactivació d’un sistema enzimàtic (oximes), ruptura d’un enllaç covalent espontàniament irreversible Tractament dels efectes del tòxics (símptomes): l’acció terapèutica es produeix a un altre nivell d’acció i corregeix més o menys els efectes del tòxic. Per exemple l’acció del glucagó, el blau del metilè.
Exemple: Modificadors de la toxicociètica: un cop està el tòxic en el organisme, aquest factors actuen.
Poden forma complexen estables amb el tòxic a nivell del tub digestiu o un cop ja s’han absorbit.
També hi ha que tenen la capacitat de accelerar el metabolisme del tòxic cap a un producte inert. Per últim, hi ha que bloquegen el metabolisme.
Toxicologia_Palmira Homedes Exemple l’acció del quelants que actuen a nivell de la farmacocinètica de les intoxicacions. Es una estratègia en la intoxicació per metalls. Formen complexes molt estables amb els metalls que redueix els nivells de metall lliure. A més, els metalls tenen tendència acumular-se i també es una manera de captar el metall. Els quelats a part de se estables, han de ser fàcilment eliminables i que no es queden retinguts en el organisme.
No hi ha cap quelant perfecte. Tenen problemes: • • • • el quelant no és 100% específic, sempre té afinitat per altres metalls ja que pot captar oligoelements i per tant, a la llarga produeix un efecte advers.
Ha de ser fàcilment eliminable.
A més ha de tenir una bona cinètica per tal d’arribar atots els punts de l’organisme per poder captar bé els metalls.
Un problema és que els quelants, per si mateixos poden ser tòxic.
Per tant, és molt difícil tenir un quelant òptim.
Per BAL s’usa per contrarestar tòxic a nivell de guerres que contenien arsènic. Com que té problemes a nivell tòxic, s’han desenvolupats anàlegs: DMPA, DMSA, DMPS. El DMSA és molt menys tòxic i es pot administrar per via oral i té menys efectes adversos respecte el BAL. Per exemple per intoxicació per Plom.
El EDTA és un altre quelant que fa complexos amb els cations que es pot usar com a antídot per diferents metalls (calci, magnesi), però no es gaire específic. Normalment, s’ha de donar suplements dels oligoelements per els quals té afinitat per no tenir un dèficit. No travessa la barrera hematoencefalica s’han desenvolupats anàlegs apolars com el CDTA.
D-penicilamina té com anàlegs la N-acetilciteina que es pot usar com a quelant en diferents intoxicacions.
La mateixa idea que tenim amb el quelant (unir-se amb el tòxic i disminuir el nivells de tòxic en sang), està el tractament amb anticossos contra els verins. És un tractament clàssic i generalitzable per a qualsevol tòxic.
Toxicologia_Palmira Homedes És un estratègia que en no funciona gaire bé per a tots els tòxics. El problema és que la estequiometria és 1:1 i el pes molecular de l’anticòs és molt més grans que la del tòxic. Aquesta estratègia només és factible per a tòxics que amb molt poca quantitat siguin molt tòxics, ja que d’aquesta manera no necessitem una gran quantitat de anticossos. Per altre banda, els anticossos donen problemes a nivell renal, entre altres.
Això es soluciona amb fragments fab que només és la part que es reconeix el tòxic, però continua tenint el mateix problema que els anticossos (estequiometria 1:1). Per exemple això es útil en front a la digoxina. Administrem els anticossos fag anti-digoxina que el que fan es desplaçar la digoxina dels receptors, fent complexes amb el fab que s’eliminaran.
Un altre exemple: és la intoxicació per metanol. L’antídot en aquest cas és cinètic. Es produeix àcid fòrmic i àcid glioxílic que són altament tòxics. L’estratègia principal és inhibir el metabolisme a nivell de la ADH. Això es fa a través de administrant etanol. Ja que és molt més bon substrat que el metanol i inhibeix la ADH a nivells normals i passa tenir un acinètica de ordre 0. A més, podem usar àcid fòlic per disminuir la concentració de l’àcid fòrmic perquè el passa en CO2 i aigua. A nivell de àcid glioxilic, la piridoxina o la tiamina aturen aquest reacció.
Modificadors de la toxicodinàmia: els més clàssic són els antagonistes a nivell de receptor (a ell mateix o a un que estigui relacionat amb la intoxicació). També es segueix l’estratègia de que l’antídot restauri la funció alterada o que bloquegi el receptor.
Exemple de la Flumazenil que és antagonista de les benzodiazepines. S’uneix als canals gabaergics i competeix amb les BZD i per tant, es reverteix el seu efecte de manera ràpida. L’únic Toxicologia_Palmira Homedes problema és que les Fumazenil té un avida mitja més curta que les BZD (d’acció llarga) i que en molts casos s’ha de administrar varies vegades.
Per exemple la intoxicació per monòxid de carboni. Es contraresta per una oxigenoterapia hiperbàrica. El que fa es desplaçar més ràpid el monòxid de carboni de la hemoglobina. Però no es el mes important a curt termini. Amb oxigen hiperbàric el que aconsegueixen es tenir més oxigen dissolt en el plasma, per tal d’evitar tenir una hipòxia a nivell de teixits. Aquest oxigen també desplaçarà el monòxid de carboni de dianes cel·lulars.
Per exemple la intoxicació per insecticides organofosforats, deixen la acetilcolinesterasa inhibida ja que s’uneixen a ella. Això es contraresta a través de les oximes ja que fa que es dissociïn. Això es útil quan nio s’ha produït l’envelliment de l’enzim ja que si això passa, l’enzim no es pot recuperar per l’acció de les oximes.
Depèn de l’insecticida organofosforats, el envelliment serà més ràpid o mes lent.
Tractaments dels efectes dels tòxics: per exemple un intoxicació per beta-bloquejant que bloqueja l’acció de la NA a nivell cardíac que inhibeix l’adenil ciclasa i es forma AMPc. El que fa el betabloquejador es disminuir la freqüència cardíaca. Un antídot serà el glucagó ja que actua nivell del receptor, que activa l’adenil ciclasa i fa la mateixa acció que la NA i per tant, reverteix l’efecte del betablocador.
Incrementar l’excreció del tòxic Es fa per afavorir l’eliminació del tòxic. En general, aquesta estratègia és depurant la sang, per via natural a partir de la diüresi forçada o de manera extrarenal.
1. Diüresi forçada: a. Intoxicacions greus b. Eliminació prioritaria renal del producte a els seus metabòlits tòxics i. Hidrosolubles ii. Escassament units a proteïnes plasmàtiques iii. Petit volum de distribució 2. Depuració extrarenal a. Hemodiàlisi: les mateixes que la diüresi forçada b. Hemoperfusió: útil per substàncies unides a proteïnes plasmàtiques c. Altres: plasmafèresi, exsanguinotransfrussió( (només nens petits) ...