03 Depressió (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 7
Fecha de subida 30/03/2016
Descargas 16
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 TEMA 3: TERAPÈUTICA ANTIDEPRESSIVA. PSICOBIOLOGIA DE LA DEPRESSIÓ I FONAMENTS FARMACOTERAPÈUTICS QUÈ ÉS LA DEPRESSIÓ? És un trastorn de l’estat d’ànim que no s’ha de confondre amb els trastorns mentals. Es classifica segons la DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) El trastorn bipolar es basa en alternar períodes de mania juntament amb períodes de depressió (hiperactivitat, deliri, excés de confiança, paranoia..) Un trastorn bipolar és diferent a un episodi de depressió: els primers normalment són crònics i alternen estats d’ànim, mentre que els segons són èpoques més limitades Episodi depressiu major: el període de temps ha de ser superior a dues setmanes, en el que el pacient ha de referir un estat d’ànim deprimit la major part del dia i una manca de plaer per a realitzar activitats normalment plaents, acompanyat de més de cinc dels símptomes següents: • Canvis en l’apetit i el pes • Canvis en els patrons del son: insomni o hipersòmnia • Agitació o alentiment psicomotriu • Fatiga, pèrdua d’energia, cansament • Sentiments d’infravaloració o culpabilitat • Dificultat per a pensar o concentrar-se, indecisió • Pensaments recurrents de mort, intents de suïcidi Episodi depressiu (depressió reactiva): és quan es pateix depressió o mania de manera aïllada, potser un o més episodis. Teòricament, no requereix tractament Trastorn depressiu major: es pateixen varis episodis amb mania o depressió. Quan es finalitza el tractament de l’episodi depressiu és important que hi hagi un tractament de manteniment, ja que si s’elimina la pauta farmacològica bruscament, es pot provocar l’aparició d’impulsos de suïcidi.
Trastorn afectiu bipolar: es pateixen varis episodis de depressió intercalats amb episodis de mania Depressió: l’episodi depressiu major segons els criteris CIM-10 1 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 BASES BIOQUÍMIQUES DE LA DEPRESSIÓ Existeix una predisposició genètica; a més, sol estar associada al sexe femení Dues hipòtesis complementàries: HIPÒTESI MONOAMINÈRGICA La depressió ve donada per una depleció de noradrenalina i serotonina en determinades zones del cervell. Es va postular a partir de l’observació dels mecanismes d’acció de fàrmacs útils per al tractament de la depressió: estudiant la iproniazida (antituberculós) i la imipramina (com a antipsicòtic), ja que milloraven l’estat d’ànim del pacient com a conseqüència de l’increment de les concentracions de NA i 5HT en la sinapsi.
La imipramina inhibeix la recaptació de NA i 5HT, i la iproniazida inhibeix la MAO Objeccions a la teoria monoaminèrgica: • L’efecte terapèutic (antidepressiu) apareix al cap de 2 setmanes, quan hauria de ser immediat, ja que l’efecte farmacològic ho és • No està clar si la serotonina està més implicada que la NA • Certs fàrmacs antidepressius no presenten aquest mecanisme d’acció Existeix doncs regulació receptorial? Si disminueix el receptor β1, seguidament disminueix el receptor α1 i al final també disminuirà el receptor 5-HT3. S’acabarà produint una desensibilització dels receptors serotoninèrgics..
HIPÒTESI DELS RECEPTORS SEROTONINÈRGICS Individus deprimits presenten major densitat de població de receptors de serotonina, i al tractar-se amb antidepressius aquesta població disminueix. Això té sentit, ja que apareix una down regulation com a resposta fisiològica, fet que no és un efecte immediat i explica la diferència de temps entre l’efecte farmacològic i el terapèutic.
A partir d’aquesta evidència es va postular la hipòtesi dels receptors serotoninèrgics, en la que augmenta també la població de receptors α2 i β1 adrenèrgics En general, es pot dir que la depressió és conseqüència d’una alteració de la neurotransmissió noradrenèrgica i serotoninèrgica 
 2 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 CLASSIFICACIÓ DELS ANTIDEPRESSIUS (AD) Segons el seu mecanisme d’acció: • Fàrmacs que bloquegen la recaptació d’amines • AD tricíclics (ATC): tots ells tenen acció comuna i efectes adversos comuns • Inhibidors de la Recaptació de Serotonina (ISRS): pràcticament no tenen efecte sobre la NA • AD d’acció mixta: mecanismes d’acció diversos, tots ells relacionats amb el bloqueig de receptors NA Inhibidors de la monoamin-oxidasa (IMAO) • ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS (ATC) D’estructura similar, varien en els radicals del N de l’anell central o en els benzens.
Tots acaben en -pramina / -epina: amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, dotiepina, doxepina, trimipramina MECANISME D’ACCIÓ • Inhibeixen la recaptació de NA i 5HT • Antagonisme α1 • Bloqueig muscarínic i antihistamínic H1: fàrmacs poc selectius! ACCIONS FARMACOLÒGIQUES • Acció antidepressiva no euforitzant d’alta eficàcia. No són addictius perquè no tenen poder reforçador. Els efectes adversos en condicionen el seu ús • Acció ansiolítica: resposta en pànic, fòbies, TOC • Acció sedant: pel bloqueig H1 i/o α1 • Acció analgèsica: útil per dolors crònics i neuropàtics 3 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 EFECTES ADVERSOS • Anticolinèrgics: sequetat de boca, retenció urinària, restrenyiment, visió borrosa • Cardiovasculars: hipotensió (bloqueig α1), taquicàrdia (bloqueig de la recaptació de NA) • Sedació (bloqueig H1 i/o α1) • Disfunció sexual i augment de pes: interacció amb el control hormonal de l’eix hipotàlamhipofisari INHIBIDORS SELECTIUS DE LA RECAPTACIÓ DE SEROTONINA (ISRS) El primer va ser la fluoxetina; després van aparèixer la fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram… MECANISME • Inhibeixen la recaptació de 5HT provocant un augment de la seva concentració a la sinapsi • Poca afinitat pels receptors aminèrgics • Poca selectivitat per altres NT: menors efectes adversos AVANTATGES • Sense efectes anticolinèrgics • Baixa cardiotoxicitat, no presenten acció hipotensora • No incrementen el pes • Baixa letalitat en sobredosi • No potencien els efectes de l’alcohol • Eficàcia similar als ATC en depressió lleu o moderada • Comoditat en l’administració: alguns es presenten en dosi única setmanal per la fase de manteniment Són els AD d’elecció en el tractament de manteniment de la depressió EFECTES ADVERSOS • Disfunció sexual • Nàusees, vòmits i mal de cap • Síndrome de discontinuació: mareig, parestèsies, cefalea, nàusees, ansietat, insomni, irritabilitat… Per evitar-ho: retirada gradual del tractament Compte amb el potencial risc de suïcidi d’aquests individus: pot aparèixer una sobredosificació d’ISRS acompanyats d’altres depressors del SNC com ara BZD (molta atenció). Els símptomes solen ser arítmies cardíaques, convulsions, depressió respiratòria i coma. Rentat d’estómac urgent Increment de risc en nens i adolescents ANTIDEPRESSIUS D’ACCIÓ MIXTA (ISNS) Presenten mecanismes d’acció diversos, però sempre relacionats amb els anteriors (ATC i ISRS) • Duloxetina, venlafaxina i desvenlafaxina: ISR de NA i 5HT però sense selectivitat per altres receptors, fet que provoca una disminució d’efectes sedants i anticolinèrgics respecte als ATC • Reboxetina: ISR de NA, no afecta la recaptació de 5HT i té baixa afinitat pels receptors amínics • Trazodona i nefazodona: ISR de 5HT i inhibició dels seus receptors 5HT-2a. És d’elecció molts cops en el tractament de trastorns depressius associats a l’ansietat • Bupropió: ISR de NA i DA, no afecta la 5HT. S’usa en el protocol de deshabituació del tabac • Mirtazapina, mianserina: antagonistes dels receptors α2 presinàptics i d’altres receptors sinèrgicament. Provoquen sedació i somnolència, a vegades s’usen en gent gran com a sedants lleus FARMACOCINÈTICA I INDICACIONS DELS ATC, ISRS I ISNS En trets generals: • S’absorbeixen i distribueixen bé per VO • Metabolisme hepàtic i amb gran efecte de 1r pas • Alta unió a proteïnes plasmàtiques • Molt liposolubles: creuen BHE i BP, s’excreten per llet materna
 4 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 INTERACCIONS FARMACOLÒGIQUES FARMACODINÀMIQUES Substàncies que interactuen amb els mateixos sistemes: • Bloqueig dels fàrmacs que s’incorporen al terminal NA com els hipotensors de la guanetidina o simpatomimètics indirectes com la reserpina • La gran majoria potencien l’efecte de l’alcohol (els ISRS menys) • No administració conjunta IMAO+ISRS, poden provocar síndrome hiperserotoninèrgic: crisi hipertensiva molt greu. Es poden administrar dos antidepressius alhora, però no d’aquests dos tipus FARMACOCINÈTIQUES • Desplaçament d’altres fàrmacs respecte a la seva unió a proteïnes plasmàtiques: anticoagulants orals, anticonceptius orals • Interaccions medicamentoses amb: • Fàrmacs inductors del metabolisme: fenitoïna, fenobarbital • Inhibidors enzimàtics: cimetidina • Els ISRS són inhibidors del CYP450, de manera que poden afectar al seu propi metabolisme o al d’altres fàrmacs: ATC, antipsicòtics, antiarítmics, β-blocadors adrenèrgics… APLICACIONS TERAPÈUTIQUES • Tractament de la depressió • Analgèsics, especialment els ATC de 1G (imipramina, clomipramina i amitriptilina): dolors viscerals, oncològics i neuropàtics • Tractament de processos ansiosos, fòbies, pors.. a nivell crònic • Tractament de síndromes hiperactius, ATC de 1G • Enuresi nocturna en adults i nens (incontinència urinària): imipramina • Tractament de l’anorèxia i la bulímia nervioses: ISRS (fluoxetina) INHIBIDORS DE LA MONOAMIN-OXIDASA: IMAO Redueixen la degradació de les amines biògenes 5HT i NA. Existeixen 2 isoformes de la MAO: • MAO-A metabolitza 5HT i NA • MAO-B metabolitza DA Els específics en aquest cas seran els que actuïn sobre la MAO-A CLASSIFICACIÓ DELS IMAO • No selectius i irreversibles • Fenelzina • Tranilcipromina • Nialamina • Iproniazida (molt hepatotòxica, no comercialitzada) • Selectius de la MAO-A i reversibles (IRMA) • Moclobemida FARMACOCINÈTICA Bona absorció VO Irreversibles: • Activitat terapèutica a les 2-4 setmanes • L’efecte perdura entre 1-2 setmanes després de deixar la seva administració • La BD és millor si s’administren conjuntament amb el menjar Reversibles (moclobemida) • Actuen més ràpid, als 3 dies • Els efectes també desapareixen amb més rapidesa 5 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 EFECTES ADVERSOS • Hepatotoxicitat: indispensable control de les transaminases i funció hepàtica • Cardiovasculars: hipotensió postural, palpitacions • SNC: agitació, convulsions, fatiga, debilitat, cefalees, atordiment • Antimuscarínics: sequetat de boca, restrenyiment La moclobemida, al presentar una acció més curta, també presenta menors efectes secundaris INTERACCIONS FARMACOLÒGIQUES DELS IMAO FARMACOCINÈTIQUES • Són inhibidors del metabolisme oxidatiu hepàtic FARMACODINÀMIQUES • Crisis hipertensives quan administració conjunta amb simpaticomimètics (adrenèrgics) indirectes: tiramina, fenilpropanolamina… Això és degut a que s’inhibeix la NA per l’efecte dels AD i posteriorment s’administra un adrenèrgic que augmenta la pròpia NA: no té sentit • Síndrome hiperserotoninèrgic: cursa amb hipertèrmia maligna (febre molt alta) i espasmes musculars, que poden provocar convulsions, coma i mort • IMAO + OPIOIDS • IMAO + DESCONGESTIUS (fenilefrina) • IMAO + IMAO • IMAO + IRNS • IMAO + ISRS • IMAO + ATC Interaccions alimentàries: tranilcipromina. Reacció tiramínica amb aliments que continguin • tiramina: formatges, cafè torrat, embotits, xocolata, salmó fumat… La tiramina és un simpaticomimètic que es troba en aliments fermentats i provoca greus crisis hipertensives • En condicions normals, la tiramina es degrada per la MAO intestinal, de manera que se n’absorbeix molt poca quantitat i no afecta al sistema cardiovascular • En casos de tractament amb IMAO, aquests inhibeixen la MAO tant a nivell neuronal com intestinal, de manera que aquesta tiramina ara sí que s’absorbeix i pot provocar afectacions generals a nivell cardiovascular INDICACIONS TERAPÈUTIQUES Depressions típiques amb trastorns de pànic o TOC que no responen als altres antidepressius FITOTERÀPIA EN DEPRESSIÓ Herba de Sant Joan (Hypericum perforatum) • Principis actius: hipericina, hiperforina • No sembla eficaç en depressions majors, però té certa activitat en les lleus i moderades • Pot provocar interaccions, de manera que s’ha de deixar clar que el fet de prendre un preparat vegetal no significa que sigui totalment innocu • Elevat potencial d’interacció: és un potent inductor enzimàtic • Baixa incidència d’efectes adversos: TGI, fotosensibilitat FASES DEL TRACTAMENT No hi ha una pauta clara, ja que pot passar que un fàrmac del grup dels ATC no funcioni, mentre que un altre del mateix grup sí que doni resultat. S’ha de tenir en compte que el tractament de la depressió no ha de cobrir només les crisis, sinó també les possibles recaigudes. Així doncs..
• Si el pacient és en el primer episodi de depressió, quan aquest ha remès es pot retirar l’antidepressiu • Però si és el segon o tercer episodi es recomana fer un tractament de continuació amb el mateix antidepressiu durant 6-9 mesos per evitar les recaigudes.
• Si al finalitzar el tractament de continuació no ha aparegut cap recaiguda, es passa a la fase de manteniment on es recomana una dosi decreixent d’antidepressiu durant uns 18 mesos (molt útils els ISRS) 6 de 7 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 ESTRATÈGIA TERAPÈUTICA I NOVES ESTRATÈGIES Independentment de la farmacoteràpia és molt important la psicoteràpia, així com l’educació del pacient i també de la seva família S’ha de tenir en compte que molts pacients no responen, i no se’ls hi pot augmentar la dosi..
Existeixen alternatives en estudi: • Seleginina: via transdèrmica, millora l’estat d’ànim. Fàrmac utilitzat pel Parkinson • Agomelatina: anàleg de la melatonina i antagonista dels receptors 5HT.
• Indueix el son, posologia nocturna • Cefalees, diarrea, nàusees i dolor abdominal • Recomanat un control del nivell de les transaminases • Saredutant: antagonista dels receptors de les taquicinines (neuroquinines; NK2), poc coneguts i en estudi per diferents patologies. En fase III pel tractament de la depressió associada a ansietat 7 de 7 ...