03.1 ECG normal (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardionefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 25/04/2016
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usuario: albamorant TEMA 3: ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL SISTEMA ELÉCTRICO CARDÍACO El nodo sinoauricular es el iniciador del impulso eléctrico (marcapasos natural del corazón). A partir de este va al nodo auriculoventricular, que propagará el impulso eléctrico a los ventrículos a partir del Haz de His y las fibras de Purkinje.
Nodo SA: está situado en la parte posterosuperior de la aurícula derecha, en la entrada de la vena cava superior. Tiene automatismo. Influido por el SN autónomo.
Nodo AV: está situado al lado izquierdo de la aurícula derecha, en el tabique interauricular. Fibras especializadas de conducción.
Filtra la actividad demasiado rápida de las aurículas.
Haz de His: vía de conducción. Es el grupo de fibras que transportan impulsos eléctricos a través del centro del corazón. Se dividen en rama derecha y rama izquierda.
Fibras de Purkinje: fibras especializadas miocárdicas que conducen el estímulo eléctrico haciendo que este contraiga de forma coordinada.
POTENCIAL DE ACCIÓN Y FIBRAS RÁPIDAS Hay un potencial eléctrico negativo de reposo en las células miocárdicas (-85mV). Cuando llega un estímulo eléctrico de las células anteriores, se produce un cambio conformacional en el potencial eléctrico de la membrana celular. Entra sodio en la célula de forma que revierte el potencial: de -85mV hasta que sobrepasa un umbral (0mV). Una vez lo pasa es irreversible e imparable.
Este potencial tiene unas fases: • Fase 0: despolarización rápida debido a la apertura de los canales de Na (entra en la célula).
• Fase 1: pequeña repolarización debido a la apertura de canales de K (sale de la célula) • Fase 2: entra Ca en la célula para contrarrestar la salida de K.
• Fase 3: cierre de canales de Ca y Na. Salida masiva de K.
Vuelve la negatividad de la membrana celular.
• Fase 4: recualización de la membrana, vuelve al potencial de reposo (-85mV) ELECTROFISIOLOGÍA Las células del nodo sinusal (y de algunos otros puntos) tienen un potencial de acción con un perfil en la fase 4 diferente: tienen una pendiente de autodespolarización. Significa que ellas por sí mismas acabarán llegando al punto de no retorno en el que se activa el potencial de acción por sí mismo.
Esta pendiente podrá ser más inclinada (llegar antes al PA y por tanto más FC) o más plana (menos FC). La morfología de la pendiente depende del sistema nervioso vegetativo.
Por eso estos puntos son los que regulan el ritmo cardíaco. El nodo sinusal es el marcapasos del corazón pero hay otros puntos también con la misma morfología capaces de iniciar un ritmo que por definición será más lento y más inestable, pero que pueden servir como puntos de emergencia (ritmos de escape).
usuario: albamorant ELECTROCARDIOGRAMA Ese viaje del impulso eléctrico es lo que vamos a pretender representar gráficamente, formando el ECG. Se obtienen desde la superficie corporal mediante un electrocardiógrafo.
Muchos científicos estudiaron el funcionamiento eléctrico del corazón, pero el mérito del descubrimiento del ECG se lo llevó William Einthoven, que fue premiado con el Nobel.
El ECG consiste en la colocación de vectores que nos permiten ubicar en el espacio los puntos de despolarización vistos desde diferentes perspectivas. Hay 12 derivaciones que se agrupan en: • Plano frontal: en las que tenemos derivaciones unipolares y bipolares • Plano precordial PLANO FRONTAL DERIVACIONES BIPOLARES La posición estricta correcta de los electrodos es en las muñecas y en los tobillos: • Rojo: brazo derecho • Amarillo: brazo izquierdo • Negro: pierna derecha (toma de tierra) • Verde: pierna izquierda Estos forman los siguientes dipolos: • DI: del brazo derecho al brazo izquierdo. Todo el que se acerca al brazo izquierdo es positivo por convención.
• DII: brazo derecho y la pierna izquierda. Positivo hacia la pierna izquierda • DIII: brazo izquierdo a pierna izquierda.
Si cogemos todas las derivaciones y las ponemos a partir de un punto 0 frontal obtenemos esta disposición: Con estas mismas pegatinas podemos hacer tres derivaciones más, las unipolares.
DERIVACIONES UNIPOLARES • aVR • aVF • aVL En este plano frontal tenemos por tanto 6 derivaciones. Ahora necesitamos más vectores para tener una imagen tridimensional.
usuario: albamorant DERIVACIONES PRECORDIALES (PLANO HORIZONTAL) Son 6 y unipolares. Se define como positivo todo lo que se acerque a ellas.
• V1: cuarto espacio intercostal, borde derecho del esternón • V2: cuarto espacio intercostal borde izquierdo del esternón • V3: entre el V2 y V4 • V4: quinto espacio intercostal, en la línea medio-clavicular • V5: quinto espacio intercostal, línea axilar anterior • V6: quinto espacio intercostal, línea medioaxilar Hay 4 derivaciones más que no hacemos siempre pero que se pueden solicitar: • V2R: simétrico a V2 en el lado derecho • V3R: simétrico a V3 en el lado derecho • V7: continua la colocación de los electrodos (tras V6) hacia la espalda (pared posterior) • V8: seguido de V7 Tiene sentido en infartos del territorio posterior del corazón o del ventrículo derecho.
Una fuerza negativa es aquella que queda detrás de la onda de despolarización. Una fuerza positiva es aquella que la onda de despolarización se acerca a ella. Las ondas bifásicas son aquellas que quedan perpendiculares a la onda de despolarización.
CALIBRACIÓN: REGISTRO ECG El papel del ECG se representa teniendo en cuenta: • Velocidad a la que corre el papel (horizontal): 1mm = 40 mseg.
Cada cuadro grueso (5 cuadritos) representa 5mm= 200mseg.
Cada 5 cuadros grandes = 1 segundo • Voltaje (vertical): 1mm = 0,1 mV. Puede ser manipulable para aumentar el tamaño de las ondas. Voltaje significa de forma indirecta masa miocárdica.
REPRESENTACIÓN BÁSICA La despolarización y repolarización de las aurículas y los ventrículos producen las ondas del ECG: • Onda P: representa la despolarización de la aurícula derecha (un poquito antes, inicio de la onda P) y la izquierda. La derecha aparece antes porque el nodo SA está situado allí. La repolarización no se ve.
• Complejo QRS: despolarización de los ventrículos.
• Onda T: repolarizacion de los ventrículos Además tenemos: • Intervalo PR: tiempo que tarda en progresar el impulso hasta el nodo auriculoventricular • Segmento ST: tiempo que va desde que acaba el QRS hasta que inicia la onda T • Intervalo ST: va desde que finaliza QRS hasta que finaliza la onda T (engloba la onda T) • Intervalo QT: engloba QRS hasta que finaliza la onda T.
La repolarización de la aurícula quedaría hacia el final del intervalo PR e inicio del QRS, pero queda superpuesta con el inicio de la despolarización del ventrículo, de forma que la repolarización auricular queda oculta. Hay trastornos en el PR en el que se pone de manifiesto la repolarización de la aurícula.
usuario: albamorant QRS Es el único que tiene 3 letras. No es un vector único si no que es un desglose de 3: • Q (1): despolarización de la porción basal del septum (medioseptal izquierda). Es una fuerza que va desde izquierda a derecha y de detrás hacia adelante. Por la anatomía del corazón sigue este recorrido, porque el ventrículo derecho está situado hacia delante.
• R (2): es la suma de dos vectores (dos R), la despolarización del ventrículo derecho (Rd) y la del izquierdo (Ri). La masa del ventrículo izquierdo es mayor, por lo que la Ri > Rd. El VI se maneja en unas presiones de 120-15 mmHg. El VD presiones de 30-8 mmHg. La suma de los vectores se parece al Ri en exclusiva, porque es mucho más grande. Es un vector que irá hacia abajo, hacia la izquierda y un poquito hacia atrás (anatomía del VI).
• S (3): despolarización de las porciones más basales (masas paraseptales altas). El vector va hacia arriba y hacia atrás por el predominio del VI.
V1 V5 Esto da la representación típica del complejo QRS, pero va a depender de donde coloquemos el punto de observación. Por ejemplo, en V1 respecto V5 son puntos de observación diferentes: • V1: la Q será positiva, la R negativa y la S neutra.
• V5: Q negativa, R positiva, S negativa.
En un ECG se suelen obtener 2 segundos para cada una de las derivaciones (12). Son 2 segundos que representan la actividad cardíaca respecto 12 puntos de observación diferentes, por lo que si hay alguna disfunción se puede llegar a ver en cada una de ellas.
Hay una derivación de 10 segundos abajo del ECG que representa la derivación DII.
Para las derivaciones derechas será más negativo el QRS y a medida que se desplaza a la izquierda estará más positivo, porque la fuerza viaja en esta dirección. La onda será por tanto: • V1-V2: negativo • V3-V4: de negativo a positivo (isodifásico) • V5-V6: positivo usuario: albamorant INTERPRETACIÓN DEL ECG Debemos de ser sistemáticos a la hora de estudiar un ECG. Orden: 1. Ritmo 2. Frecuencia (FC) 3. Eje cardíaco 4. Onda P: crecimientos atriales 5. Intervalo PR: bloqueo AV, pre-excitación.
6. Complejo QRS: • Duración: bloqueos de rama • Voltaje / morfología: hipertrofia, necrosis, dilatación 7. Repolarización = segmento ST + onda T: isquemia, lesión subendocardíaca, subepicárdica 8. Intervalo QTc 1. RITMO En general suele venir bastante bien la derivación DII (pierna izquierda, +60º), porque tenemos una representación bastante buena de las ondas auriculares. Debemos plantearnos si: • Ritmo regular / Irregular: si tenemos dudas podemos utilizar un trozo de papel para comprobarlo. El ritmo ventricular se mide con los intervalos R-R y el ritmo auricular con los intervalos P-P.
• QRS ancho / Estrecho Un QRS ancho estamos hablando de tiempo: tarda más en despolarizarse el ventrículo, por lo que puede ser por: • Dilatación de ventrículos • Estímulo eléctrico ectópico (ineficiente) Se caracteriza por una FC 60-99 lpm. La onda P debe ser seguida por un QRS y cada QRS debe ir precedido de una onda P.
La onda P debe ser sinusal (positiva en las todas las derivaciones, excepto aVR y bifásica (+/-) en V1).
La duración del intervalo PR debe estar entre 3-5 mm (120-200 ms).
Por narices el impulso viene de las aurículas pasando por las ramas del Haz de His. En cambio un ritmo ectópico no va a viajar por el tejido de conducción, si no que se va a transmitir de célula a célula con un viaje más lento. Conceptualmente, el QRS puede ser: • Estrecho: viaja a través del tejido de conducción (supraventricular) • Ancho: no pasa por tejido de conducción. Origen en el ventrículo.
REGULAR IRREGULAR ESTRECHO Ritmo sinusal Taquicardia aurcular Flutter Taquicardia ventricular paroxística Reentrada nodal o por vía accesoria Fibrilación auricular ANCHO Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular polimorfica 2. FRECUENCIA CARDÍACA (FC) Todo se basa en la calibración que tiene el papel: 25 mm/s en horizontal. 1mm = 40 ms (0.04s).
Hay varias maneras de calcular la FC: 1. FC = 60.000 / R-R’ (ms) 2. FC = 300/ Nº cuadros grandes entre R-R’ 3. FC = 1500 / Nº cuadritos (mm) entre R-R’ Pondremos algunos otros ejemplos más prácticos.
usuario: albamorant FORMA 1 Si hay 5 cuadros gordos son 25 mm, es decir 1segundo. Al contar los cuadros gordos entre R-R’: • 1 cuadro: 300 lpm • 2 cuadros: 150 lpm • 3 cuadros: 100 lpm • 4 cuadros: 75 lpm • 5 cuadros: 60 lpm • 6 cuadros: 50 lpm • 7 cuadros: 43 lpm 25 mm = 1 s • 8 cuadros: 37 lpm FORMA 2 Contar los QRS que hay en 30 cuadros grandes (6 seg.) y multiplicar por 10. Útil cuando el ritmo no es regular.
FORMA 3 Contar los QRS que aparecen en la derivación DII (10 seg.) y multiplicar por 6.
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