EC Respi 5. Condensación, atelectasias (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen clinico
Año del apunte 2017
Páginas 10
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) Patología aparato respiratorio: Condensación-Atelectasia. Patología del mediastino Condensación pulmonar La condensación pulmonar es el reemplazamiento del aire alveolar por un material no gaseoso, es decir, líquido. Es un síndrome no una enfermedad. Este líquido puede ser: - Sangre: cuando hay una hemorragia alveolar. Si la sangre coagula se hará solida. - Exudado inflamatorio: será una neumonía. - Edema: puede ser una IC o edema agudo que pulmón (que viene a ser lo mismo) o un distrés respiratorio agudo de causa no cardiaca (este se estudiará más adelante). Toda sestas patologías dan esta condensación y por tanto una exploración física parecida. De las cuatro cosas que puede afectar del intercambio gaseoso (ventilación alveolar, difusión alveolocapliar, perfusión alveolar y relación ventilación/perfusión) el síndrome de condensación afecta sobre todo a la relación ventilación/perfusión. Esto es porque el trozo de alveolo que está ocupado por liquido está perfundido pero no está ventilado. Normalmente en una condensación no se afectan los dos pulmones por tanto el pulmón sano será capaz de compensar el trozo de pulmón enfermo. El cociente VA/Q reducido en la gasometría arterial podremos ver: - PaO2 baja. - PaCO2 normal excepto si se trata de una lesión extensa o si se añade hipoventilación que en ese caso estará alta. Si está alta tendremos una insuficiencia respiratoria global (seria parcial si solo afecta a la PO2 y es lo que suele ocurrir en la condensación ya que el pulmón sano compensa el enfermo). Nos dará un patrón restrictivo porque funcionará como un “pulmón pequeño” porque una parte está ocupada por liquido y es como si no estuviera. Normalmente cuando tenemos un apciente con una neumonía no le hacemos una espirometría porque no es necesario para le diagnostico pero si la hiciéramos tendría un patrón restrictivo. Ø Clínica El problema es que la PaO2 bajará con lo cual tendrmeos una insuficiencia respiratoria y con lo cual la clínica será sobretodo disnea que se puede acompañar de astenia. Ahora dependiendo de la etiología de la condensación podemos tener: - Fiebre: si tenemos una neumonía. - Tos, expectoración: si tenemos neumonía. Esta puede ser: mucosa, muco-purulenta, purulenta, hemoptoico - Dolor pleurítico 1 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) Ø Examen físico En la inspección generalmente no veremos nada o si está disneico se le verá respirar con dificultad. Si es total la condensación pulmonar habrá menor expansión del hemitórax afectado pero no es lo normal. En cuanto a la palpación si que encontraremos alteraciones ya que habrá aumento de las vibraciones vocales (única afectación que cursa con aumento de las vibraciones) y se debe a que el liquido transmite mejor las vibraciones. En la percusión habrá más matidez. En la auscultación escucharemos crepitantes. A veces se puede escuchar el soplo tubárico en la neumonía. Cuando hay mucha secreción inflamatoria en una vía respiratoria relativamente grande a veces se puede escuchar el soplo tubárico pero no es típico de la condensación, lo importante son los crepitantes. Ø Radiografía de tórax Veremos un patrón alveolar en lo que se ve mayor densidad. El aire se ve negro de normal de modo que cuando hay mayor densidad se ve más blanco algonodoso. Hay que saber distinguir el alveolar del intersticial (que veremos en otra clase). A veces se ve un broncograma aéreo que es que se ven los bronquiolos dentro de la condensación (en negro). Respeta las cisuras . Si fuese una masa borraría los bronquiolos y no respetaría las cisuras. IMAGEN: se ve que la condensación es bilateral porque se ve de color blanco algonodoso. No hay nódulos ni es en forma de red. Seguramente esta condensación es por edema porque ocupa la distribución típica de EAP que seria como en alas de mariposa que respeta un poco los vértices. Aquí no notaremos las vibraciones vocales aumentadas porque no podremos comparar un pulmón con el otros porque en ambos estarán aumentadas. Se distinguirá mejor por ejemplo en una neumonía que solo afecte un pulmón porque tendremos el pulmón sano para comparar. IMAGEN: Esta seria una condensación en el pulmón izquierdo. Aquí si que notaremos que en el hemitórax izquierdo estarán aumentadas las vibraciones vocales y habrá matidez. 2 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) IMAGEN: aquí vemos una condensación en pulmón derecho. Este respeta mucho las cisuras lo que nos permite distinguir un proceso inflamatorio ya que si fuera una masa no respetaría las cisuras mientras que un proceso inflamatorio si que las respeta. IMAGEN: en teoría es para ver el broncograma aéreo pero no se ve mucho. IMAGEN: aquí vemos que hay una condensación pequeña en el pulmón derecho y en el pulmón izquierdo bastante grande. Si nos fijamos hay unas líneas negras (hay que saber que existen para verlas) y esto es el broncograma aéreo. Esto también es un signo de que los bronquios están bien y de que no hay una masa ya que esta borraría los bronquios mientras que si estos se preservan es que es una inflamación. IMAGEN: esto es como se ve en un TAC. Todo eso son alveolos llenos de exudado inflamatorio. 3 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) Atelectasia Se trata de un colapso de los alveolos por su pérdida de contenido aéreo (no es sustituido por nada). Aquí el pulmón se hace más pequeño porque pierde el aire si pierde aire queda como una bolsa chafada. Es un síndrome no una enfermedad de modo que muchas enfermedades pueden causar una atelectasia. Las causas de atelectasias son: - Obstrucción bronquial: si al bronquio no le entra aire por fuera se colapsa, de modo que para que los pulmones funcionen el aire tiene que entrar y salir continuamente. Si hay una obstrucción al flujo aéreo todo eso colapsará. Entonces dependendiendo de donde este la obstrucción se colapsará una zona de un pulmón o el pulmón entero (si la obstrucción se encuentra en el bronquio principal afectará al pulmón entero). Esta obstrucción puede ser por: • Agente intraluminal (cuerpo extraño, moco) • Lesión parietal (tumor) • Lesión extraparietal (adenopatía muy grande que comprime los bronquios, si comprime la tráquea no pasa nada porque es más dura pero los bronquios son muy elásticos) - Defecto surfactante (neumocitos tipo II) • Distrés respiratorio agudo • Embolismo pulmonar - Compresión alveolar: des de fuera se comprime el pulmón y por tanto el alveolo. En este caso estamos hablando de atelectasias secundarias porque los bronquios están bien si no que se colapsan porque hay algo ocupando la cavidad donde debería estar el pulmón ya sea aire o liquido. Una vez se saque el liquido o aire de la cavidad el pulmón volverá a funcionar a la normalidad. • Derrame pleural (liquido) o neumotórax (aire). En cuanto al intercambio gaseoso afecta de forma predominante relación ventilación/perfusión reduciendo tal cociente. Obviamente afecta a todos (ventilación y difusión) excepto a la perfusión pero predominantemente afecta a la relación ventilación/perfusión. La gasometría arterial es exactamente igual que en la condensación: - PaO2 baja - PaCO2 normal excepto lesión extensa e hipoventilación La clínica cursa con insuficiencia respiratoria (disnea, astenia) y luego habrá otras cosas dependiendo de a qué se debe la atelectasia: dolor torácico, hemoptisis, infección secundaria. Por ej. si es tumor pulmonar que comprime puede producir dolor torácico y hemoptisis y si es un tapón de moco que se infecta se puede dar una infección secundaria que cursará con fiebre. 4 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) En la función respiratoria veremos un patrón restrictivo pues se trata de un pulmón pequeño. Realmente aquí el pulmón se hace pequeño debido a su colapso, con lo cual ese trozo de pulmón no funciona. En el examen físico veremos: (todo esto es muy importante) - En la inspección depende del tamaño de modo que si es parcial no se ve nada pero si es de todo el pulmón habrá reducción del volumen del hemitórax afectado. En los pacientes ancianos antiguamente por una tuberculosis le provocaban un colapso de todo el pulmón (neumotórax) y se quedaba todo el hemitórax afectado. Entonces el pulmón en estos casos se hacia pequeño pero esto ya casi no ocurre. - En la palpación habrá abolición de las vibraciones vocales porque eso está colapsado y por tanto no transmite nada. - La percusión será mate. - En la auscultación habrá hipofonesis o abolición del murmullo vesicular. En una Rx de tórax lo veriamos de la siguiente manera: - Como no hay aire habrá hiperdensidad radiológica (blanco). - También hay una reducción de los espacios intercostales porque hay un vacío y eso hace que las costillas se unan. - Se produce elevación del hemidiafragma porque ese vacío se tiene que ocupar con algo. - También vemos desviación del mediastino al lado enfermo. Esto es muy importante para distinguir una atelectasia de un derrame pleural. A veces un hemotorax blanco tenemos que distinguir si es una atelectasia completa o un derrame pleural masivo y eso lo hacemos porque si es una atelectasia completa en el hemitórax afectado habrá una presión negativa con lo cual el mediastino se irá hacia el lado enfermo y el diafragma subirá porque aquí habrá un vacío que el cuerpo intentara llenar. En cambio, si estamos ante un derrame pleural masivo este provoca una atelectasia secundaria ya que este derrame es un liquido que ocupa espacio pero el mediastino no se irá hacia al lado enfermo porque el espacio ya está ocupado por el líquido. 5 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) àEs una atelectasia completa del pulmón derecho y podemos ver la tráquea desviada hacia el hemitórax enfermo. El diafragma también estará elevado lo que pasa es que aquí no lo vemos porque todo está blanco. Esto si no se corrge con el tiempo las costillas se pondrán más juntas para intentar llenar el vacio. Esto es imposible que sea derrame pleural porque el mediastino se mueve hacia el hemitórax enfermo. àEs una atelectasia del lóbulo superior derecho. Dependiendo del bronquio que se obstruya tendremos una atelectasia parcial o del lóbulo superior. à Esto es una pequeña atelectasia que si nos fijamos podemos ver la elevación del diafragma. 6 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) àOtra atelectasia completa. Cuando esto ocurre si actuamos rápido las costillas no se moverán pero si perdura en el tiempo damos tiempo a que todo esto cambie. àCuando hay una atelectasia lo primero que hay que hacer es una broncoscopia para ver que es lo que está obstruyendo al bronquio. Obviamente esto en los casos de atelectasia primaria. Si quitas la razón de la obstrucción en general el pulmón vuelve a llenarse de aire y a funcionar con normalidad. à En un TAC veríamos como cavitaciones. 7 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) Patología del mediastino El mediastino es un espacio delimitado por: - Superficie interna de pulmones (pleura mediastinica) - Cara anterior y posterior de tórax (esternón y columna vertebral) - Cara superior del diafragma Tiene tres compartimentos mediastínicos: - Anterior - Medio - Posterior Todo esto no lo preguntara, a partir de ahora sí. Los problemas que se pueden dar en el mediastino es que es un espacio limitado y si hay algo creciendo ahí dará complicaciones. Cuando hay un conflicto de espacio se dará un problema u otro dependiendo de qué se comprima. Entonces, las manifestaciones secundarias a un conflicto de espacio en alguno de los compartimentos son: - Síndrome de vena cava superior: Se debe a una masa o algo que comprime la vena cava por lo que la sangre no puede pasar y retrocede y cursa con ingurgitación de la yugular (se hincha), rubicundez/cianosis facial y de cuello, edema facial y de esclavina, aumento de la circulación colateral porque la sangre buscará otros lugares y llegará al corazón por la vena cava inferior. En la imagen podemos ver un tumor de pulmón que comprime los vasos y como la vena es más blanda es lo que se comprime antes. Al comprimirse la vena cava superior la sangre no puede pasar y entonces la sangre provoca ingurgitación yugular, edema y cianosis. Cuando ve que tampoco puede pasar por ahí lo que hace es buscar caminos alternativos. Entonces se forman venas colaterales que van a la cava inferior. - Síndrome de Claude Bernard Horner: Se comprime el nervio simpático cervical que pasa por el mediastino. Produce miosis, ptosis (caída palpebral), enoftalmos (ojo metido para dentro). fdf 8 Xavier Martínez Ormo - - Examen Clínico (Bielsa) Parálisis diafragmática : Compresión del nervio frénico que puede producir hipo y una elevación del diafragma. No es que el diafragma se eleve sino que este no se mueve y como no se mueve lo vemos más para arriba. Esto lo podemos ver si hacemos una escopia (ya no se hace) y vemos al paciente la mecánica respiratoria y un hemidiafragma se moverá y otro no. Disfonía: Si está comprimido el nervio laringe recurrente también hay disfonía - Estridor por compresión traqueal - Disfagia en el esófago por su compresión Obviamente en la Rx de tórax podemos ver las masas mediastínicas y aunque no nos de el diagnostico si nos indica que hay una alteración mediastinica: Depende de donde se localice la masa podemos sospechar de donde proviene: - Mediastino anterior: timo, bocio intratoracico, teratomas, linfomas. - Mediastino posterior: tumores neurógenos, tumor ganglionar y tumor perineural. - Mediastino medio: linfoma (adenopatías), quistes broncogénicos, quistes entéricos o pericárdicos. La masa mediastínica se ha de biopsiar y se hace mediante un mediastinoscopio que es como un broncoscopio pero que entra por detrás del esternón en vez de por la boca o la nariz. 9 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico (Bielsa) Neumomediastino Es la presencia de aire en el intersticio del mediastino y posterior paso a tejido subcutáneo(enfisema subcutáneo) que se debe a neumotórax, rotura de tráquea, bronquios o esófago. En cualquier caso si el aire es capaz de llegar al mediastino estamos ante una situación muy grave (de morirse). En la auscultación tenemos el signo de Hamman que es patognomónico del neumediastino y consiste en la crepitación sincrónica con el latido cardiaco. Aun así este es muy poco frecuente y difícil de escuchar. Se ve mejor en un TC. Mediastinitis Es una inflamación del mediastino de origen: - Traqueal (fistula) - Esofagico (perforación esofágica) - Postquirurgica Síntomas: dolor, fiebre alta, leucocitosis, pronostico grave. 10 ...