A_Aparell_cardiocirculatori_4 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Aparell CardioRespiratori
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 12/09/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

Per realitzar una pericardiocentesi (punció per obtenir líquid) és important realitzar-la en   el   5è   espai   intercostal   esquerre,   just   al   costat   de   l’estèrnum   per   no   danyar   cap   estructura (a 1cm es troben els vasos mamaris interns i després hi ha la pleura).
Per  ubicar  el  cor,  es  traça  una  línia  de  costat  a  costat  del  tòrax  i  després,  respecte  l’eix   central, es mesura la distància que ocupa el cor, aquesta distància del cor no pot ser major que la meitat de la distància total de costat a costat. Quan la distància és major sol ser perquè hi ha anomalies: problemes amb una vàlvula per exemple.
És  important  que  en  nens  no  es  confongui  l’estructura  del  tim  (gairebé  tant  gran  com   el cor) amb algun problema cardíac inexistent.
- A nivell dels laterals, hi ha relació amb els vasos pulmonars, els nervis frènics, els vasos pericardi-frènics, i alguns lligaments.
- Per   darrere   del   cor   hi  ha   l’esòfag   i,   més   posterior   a   aquest,   l’aorta   descendent.   Cal   tenir  present  que  just  darrere  de  l’atri  esquerre  hi  ha  el  si  oblic  del  pericardi.   Nota: el sac pericardíac es troba en relació al diafragma, que està en relació amb la fullola anterior.
L’extrem   posterior   dret   es   relaciona   amb   la   cava   inferior.
En aquesta imatge es poden apreciar la pleura i les diferents capes del pericardi, a més del paquet vasculonerviós.
Circulació pulmonar L’artèria   pulmonar   surt   del   ventricle dret del cor i es divideix en dues artèries pulmonars a l’alçada  de  l’arbre  bronquial,  les  quals  aniran   cap als pulmons i es capil·laritzaran per, a nivell  d’aquests  capil·∙lars,  produir  l’intercanvi   gasos.   Els   capil·∙lars   arterials   s’anastomosen   amb els capil·lars venosos a nivell dels alvèols, i   d’allà   surt   el   sistema   venós   capil·∙lar,  que   es   recull en els vasos que es col·loquen en posició inter- o peri- segmentària, i acaba recollint-se en dues venes pulmonars en cada pulmó, que arribaran al cor (concretament  en  l’atri  esquerre).
A la sortida del cor, l’artèria  pulmonar (el tronc pulmonar) es situa davant de la sortida de  l’aorta,  però  de  seguida  es  va  dirigint  cap  a  l’esquerra  i  cap  enrere,  i  a  mesura  que   avança  s’anirà  situant  a  l’esquerra  de  l’aorta.  En  aquest  recorregut  esta  envoltada  per   la beina del pericardi serós. Així doncs per davant hi té el pericardi, a la seva esquerra hi  té  l’orelleta  esquerra  del  cor,  a  la  dreta  hi  té  en  cert  moment  la  aorta  descendent   (també envoltada per pericardi), i darrere hi té el si transvers del pericardi.
Després   d’aquest   primer   recorregut (que té uns 3cm), l’artèria   es   divideix   en   dues artèries pulmonars. El punt de divisió queda ja fora del pericardi, concretament: sota la   crossa   de   l’aorta   i   a   l’esquerra, i davant i sota de la divisió de la tràquea (desplaçat a   l’esquerra   respecte   la   divisió   de   la   tràquea   en   els   dos   bronquis).   Així   doncs,   l’artèria   es   relaciona   també   amb   el   bronqui esquerre, i el grup de nodes limfàtics traqueo-bronquial inferior, que es troben ubicats en aquest punt.
Normalment, del punt de divisió de les artèries pulmonars, o més freqüentment de l’inici  de  l’artèria  pulmonar  esquerra,  surt  el  lligament arteriós, el qual es dirigeix des d’aquí   cap   a   la   part   baixa   de   l’arc   de   l’aorta.   El lligament arteriós és, abans del naixement,  un  conducte  o  vas  que  comunica  l’artèria  pulmonar  amb  l’aorta  (hi  passa   sang); i després del naixement es contrau i el vas es va fibrosant, convertint-se així en el lligament (algunes vegades el petit conducte persisteix, però és una anomalia).
Darrere  d’aquest  lligament  arteriós,  per  sota  de  l’arc  de  l’aorta,  hi  ha  localitzat  el  nervi laringi recurrent esquerre, branca del nervi vague. Aquesta és una relació que té també  el  punt  de  la  divisió  de  l’artèria  pulmonar (el lligament es queda per davant de la branca del nervi).
Les  dues  branques  de  l’artèria  pulmonar  es  dirigeixen  cap  a  l’esquerra,  però  la  branca   dreta   és   més   llarga   que   l’esquerra   (uns   5cm   respecte   els   3cm   de   l’esquerra).   Cadascuna  d’elles  va  cap  a  un pulmó i es posa per tant en relació amb un bronqui.
- La branca esquerra passa per sobre de la branca bronquial lobar superior (del lòbul superior); és a dir puja i es dirigeix cap enrere, i després baixa per darrere del bronqui. Té per sobre i darrere l’aorta   (per   sobre   l’arc   de   l’aorta   i   per   darrere  l’aorta  ja  descendent).
- La branca dreta és una mica més gruixuda (ja que el pulmó dret és més gran).
A nivell de recorregut, aquest és força horitzontal i penetra al pulmó dret davant del bronqui dret: passa  per  sota  de  l’arc  de  l’aorta  i  també  inferiorment  i   per davant del punt de ramificació de la tràquea en els dos bronquis.
La  primera  part  de  l’artèria  pulmonar  dreta  està  coberta  per  pericardi  i  queda  darrere   de  l’aorta  ascendent  i  de  la  cava  superior (alhora que fa de sostre del si transvers).
A la vena cava superior hi desemboca la crossa de les venes àzigs, la qual passa just per sobre del pedicle pulmonar dret i del bronqui dret, alhora que també passa   per   davant   de   l’artèria   pulmonar   dreta abans de desembocar.
A nivell venós, existeixen dues venes per cada pulmó: una de superior (que recull la sang oxigenada del lòbul superior o superior i mig) i una d’inferior (en relació amb el lòbul inferior). Aquestes venes tenen un recorregut de 1,5cm aproximadament (més curt   que   les   artèries   ja   que   l’atri   esquerre   té   un   eix   força   horitzontal),   tot   i   que   les   venes pulmonars del costat dret són una mica més llargues que les de la banda esquerra   perquè   ingressen   en   l’atri   esquerre   totes   (i   per   tant,   han   de   fer major recorregut per arribar-hi). Cal esmentar que només en la part final estaran cobertes per pericardi.
Recordar que en la circulació pulmonar les venes porten sang oxigenada i les artèries porten sang poc oxigenada; i en la circulació sistèmica és a  l’inrevés.
Circulació sistèmica - Aorta: L’artèria aorta és la principal artèria de la circulació sistèmica, i serà la que donarà totes  les  branques  arterials  que  irrigaran  tots  els  teixits  del  cos.  Com  ja  s’ha  esmentat   anteriorment, surt del ventricle esquerre del cor i segueix un recorregut primer ascendent i després   corbat   d’anterior   a   posterior   i   cap   a   l’esquerra   (punt   en   que   s’anomena   arc   de   l’aorta).   El   gir   (moment   en   que   canvia   d’aorta   ascendent   a   arc   de   l’aorta)   coincideix   aproximadament   amb   el   1r cartílag costal esquerre, es dirigeix després cap enrere i  passa  a  l’esquerra  de  la   part final de la tràquea i després de l’esòfag;  i  al  fer  el  gir,  toca  gairebé  a  la  part   esquerra del 4t cos vertebral toràcic, moment en que gira cap avall i comença a descendir,  ja  amb  el  nom  d’artèria  toràcica.   A mesura que fa el   descens,   l’artèria   va   retornant  cap  a  la  línia  mitja,  de  manera  que  passa  d’estar  a  l’esquerra  de  l’esòfag  a   estar  darrere  d’aquest.  Creua  després  el  hiat  aòrtic  del  diafragma  (rodejat  pels  pilars   del diafragma, a nivell de T12) i segueix descendint per la cavitat abdominal com a aorta   abdominal.   L’aorta   descendent   té   per   tant   dues   porcions:   la   toràcica   i   l’abdominal.
Nota:  clàssicament,  el  que  s’anomena  crossa aòrtica inclou  la  part  ascendent  i  la  part  de  l’arc  de  l’aorta.
Pel  que  fa  a  les  relacions  d’aquesta  porció abdominal, primer està rodejada pels pilars del diafragma, i després està en relació amb la vena cava inferior o caudal, que li queda a la dreta (recordar que, donat que es troben a la part més posterior de la cavitat abdominal, és retroperitoneal). Es relaciona també amb la glàndula suprarenal, el ronyó i l’urèter  esquerres.   A nivell de L4-L5 (a nivell del melic aproximadament),  l’aorta  es  divideix  en  tres   branques terminals: les dues artèries ilíaques comunes i una de molt petita anomenada artèria sacra mitja (la qual surt de la part posterior). Les dues artèries ilíaques comunes són amb diferència més voluminoses,  i  després  es  dividiran  en  artèria  ilíaca  interna  (que  entrarà  a  l’interior  de   la pelvis menor i donarà branques que irriguen les vísceres abdominals i algunes branques parietals que irriguen regió glútia) i artèria ilíaca externa (que passarà per sota el lligament inguinal, esdevenint artèria femoral).
Nota:  l’aorta  només  es  pot  palpar  a  nivell   abdominal. Per palpar-ne el pols, la persona   ha   d’estar   en   posició   decúbit   supí,   i   cal   col·∙locar   els   dits   índex   i   mig   sobre  el  melic,  lleugerament  desplaçats  a  l’esquerra  d’aquest.
Relacions,  recorregut  i  branques  de  l’aorta: - Aorta ascendent: en el seu inici es troba per darrere del tronc pulmonar, però de seguida fa un recorregut ascendent i cap a la dreta, ubicant-se així a la dreta del tronc pulmonar. En aquest primer tros està coberta per pericardi, envoltada pel pedicle arterial del pericardi serós.
A la seva dreta i posterior, té relació amb la part final de la cava superior o cranial. El si transvers del pericardi està   també   per   darrere   de   l’aorta.   Per   davant hi ha el pericardi i la part més baixa de la glàndula del timus.
En la part inicial i més baixa (que queda per darrere de la pulmonar), presenta unes dilatacions anomenades sins aòrtics i és el punt on produeix les dues úniques branques   de   l’aorta   ascendent:   les   dues   artèries coronaries (dreta i esquerra).
Just en el punt   en   que   passa   d’aorta   ascendent   a   arc   de   l’aorta   (on   ja   perd   la   protecció del pericardi), profundament al primer   cartílag   costal   esquerre,   moltes   vegades  l’artèria   presenta   una   dilatació   on   es   poden arribar a produir aneurismes si va a més (sobretot en persones   d’edat   avançada).
- Arc  de  l’aorta:  té  un  recorregut  d’anterior  a  posterior  i  passa  a  l’esquerra  del  paquet   visceral.   Davant   i   lleugerament   cap   a   l’esquerra   hi   ha   la   bifurcació   de   l’artèria   pulmonar   en   dos,   i   per   sota   mateix   de   l’arc   hi   ha:   davant   l’artèria pulmonar dreta, i més enrere el lligament arteriós i el nervi laringi recurrent esquerre. En la part final (més enrere) es relaciona amb el pedicle pulmonar esquerre. Guarda també relació amb la pleura i el pulmó esquerre; i a l’esquerra  es relaciona amb el nervi vague.
Cap  amunt  surten  les  branques  de  l’arc  de  l’aorta:  la  més  anterior  és  el  tronc braquiocefàlic dret, després la caròtida comú esquerra i finalment la subclàvia esquerra. Les dues   primeres   branques   surten   endavant   i   l’última surt més posterior i cap a l’esquerra.   Al   principi,   el   tronc   braquio-cefàlic dret i la caròtida comú esquerra estan molt enganxats, i a mesura que ascendeixen es van separant, deixant lliure la tràquea (que queda exposada en la part més anterior).
Aquestes branques presenten per davant el pla venós, amb la vena braquio-cefàlica esquerra que creua de manera obliqua (de esquerra a dreta) per formar la vena cava superior.
Tots aquests elements esmentats queden per darrere del manubri  de  l’estèrnum, en la part   superior   del   mediastí   (en   la   part   més   baixa   l’arc   i   per   sobre   la   resta   d’elements   esmentats).
Nota:  l’última  branca  d’aquesta  porció  (artèria  subclàvia  esquerra)  surt  quan  l’artèria  està  ubicada  ja  a   l’esquerra  del  paquet  visceral  (la  subclàvia  s’interposa entre aquest paquet i el pulmó esquerre, motiu pel qual algunes vegades deixa una impressió en aquest).
El tronc braquio-cefàlic dret  té  un  recorregut  d’uns  3cm,  i  profundament  a  l’articulació   esternoclavicular dreta (a nivell de la base del coll) es divideix en dues branques: l’artèria   caròtida   comú   dreta (va cap amunt) i l’artèria   subclàvia   dreta (va cap al membre superior dret). Això vol dir que la caròtida i la subclàvia de la banda esquerra tenen  un  recorregut  d’uns  3cm  més  llargs  que  les  equivalents  dretes  (els  3cm  que  les   altres fan quan encara formen part del tronc braquio-cefàlic).
Variacions: - Algunes vegades es descriu una arteria fina addicional i inconstant que surt del tronc braquio-cefàlic: la tiroïdal fina, la qual es dirigeix cap a la glàndula tiroides.
- A  vegades  la  subclàvia  dreta  surt  directament  de  l’aorta;  i  quan  això  es  dóna, és   l’última   branca   en   sortir   i   passa   per   darrere   del   paquet   visceral   (raó   per   la   qual els individus que presenten aquesta variació pateixen moltes vegades disfàgia: problemes per deglutir).
- Aorta toràcica:  aquesta  porció  de  l’aorta  inclou  el  tram  que s’estén  a  partir  de  T4  i   fins passar pel hiat del diafragma.
Inicialment   està   situada   l’esquerra   de l’esòfag i es va desviant cap a la dreta per situar-se més pròxima a la línia mitja, passant per darrere del pedicle pulmonar. Més avall queda situada   darrere   l’esòfag,   el   qual   presenta   un   plexe nerviós relacionat amb el nervi vague,   de   manera   que   quan   l’aorta   entra   en   relació   amb   l’esòfag   també   ho   fa   amb   aquest plexe. També es relaciona amb el pulmó esquerre a través de la pleura (deixant-hi la corresponent impressió).
Nota del tall: és una visió superior. A la dreta de l’aorta,   just   davant   del   cos   vertebral,   hi   ha   les   venes   àzigs;   i   just   per   darrere   de   l’aorta   es   troben   les   venes   hemi-àzigs (o hemi-àzigs accessòries). El tall agafa just el punt   de   l’anastomosis   venoses.   Recordar   que   les   àzigs i les hemi-àzigs recullen la sang de les venes intercostals   posteriors.   Entre   les   àzigs   i   l’aorta,   juntament   al   límit   dret   de   l’aorta   hi   ha   el   conducte   toràcic que recull la limfa del cos.
Les branques que  dóna  l’aorta  toràcica  es  divideixen  en  parietals  i  viscerals: - Branques parietals:   dins   d’aquest   grup   s’hi   inclouen   les   artèries   intercostals   posteriors i les artèries frèniques superiors.
D’una   banda, les intercostals posteriors (són les principals) surten de la part posterior  de  l’aorta  toràcica  (les  intercostals  anteriors  surten  de  les  mamàries  o   toràciques internes). Aquestes artèries surten per parells des del quart espai intercostal   cap   avall.   En   l’espai   intercostal que queda per sota del 12è arc   costal   s’hi   troba   l’artèria   subcostal, i hi haurà també una artèria intercostal suprema (branca de la subclàvia) que irrigarà els primers espais (abans del 4t espai), juntament amb les intercostals posteriors.
Com   s’ha   esmentat,   les   intercostals   surten   en   forma   de   parelles,   i   fan   un   recorregut   que   segueix   les   parets,   van  enrere   i   segueixen  al   voltant   de   l’espai   intercostal. Cal esmentar que les de la banda esquerra són més curtes que les de la banda dreta, ja que aquestes últimes han de passar primer per davant del cos vertebral. Les intercostals donen una branca enrere (a nivell del forat de conjunció)  que  s’anomena  dorso-espinal, i una branca espinal (que  s’introdueix   en el conducte vertebral); després la intercostal posterior ja continua seguint l’espai   intercostal   corresponent,   quedant   ubicada   entre   la   vena   i   el   nervi   intercostal (VAN com VAN) i en relació amb el límit inferior de la costella (el canal per on passa el paquet vasculonerviós es troba en el costat  inferior  de  l’arc  costal).   A  més,  a  nivell  mig  l’artèria  dóna   també branques: l’artèria   perforant cutània i una branca colateral que es dirigeix cap avall i  segueix  conjuntament  amb  l’arc   costal (per la part superior).
Nota:  si  s’ha  de  realitzar  una  punció en aquest nivell, per evitar danyar el paquet vasculonerviós cal fer-ho  just  en  la  zona  central  de  l’espai  intercostal,  per  no  fer  malbé  el  que  hi  ha  per  dalt  (el   nervi), ni tampoc el que hi ha per baix (els vasos col·laterals).
En la part interior dels espais intercostals existeixen anastomosis entre les intercostals posteriors i les intercostals anteriors (que són branques   de   l’artèria   toràcica   interna).
D’altra  banda  les  frèniques superiors es produeixen des de la part anterior de l’aorta  ja  en  la  part  final  del  que  es  considera  aorta  toràcica  (abans  de  passar   pel hiat del diafragma). Aquestes artèries es distribueixen per tot el diafragma (s’encarreguen   d’irrigar   la   part   superior   del   diafragma, així com també donen branques pel pericardi).
- Branques viscerals:   dins   d’aquest   grup   s’hi   inclouen   branques   bronquials,   esofàgiques i mediastíniques.
Les artèries bronquials es produeixen molt amunt (normalment 2 o 3), prop de l’arc   de   l’aorta,   normalment   en   la   part   anterior   del   que   ja   es   considera   aorta   descendent), i es dirigeixen cap a cadascun dels ilis pulmonar (normalment entren en posició pre-bronquial).
Les artèries esofàgiques són un conjunt de 4-5 que surten de manera segmentària i es distribueixen   per   les   parets   de   l’esòfag   (irrigant mucosa i músculs).
Normalment tant les artèries bronquials com les esofàgiques van donant petites branques pels elements veïns (pel pericardi, els nòduls limfàtics, etc.).
- Aorta abdominal: aquesta   porció   de   l’aorta   travessa el hiat diafragmàtic a nivell de T12 i es localitza en la regió retro-peritoneal, de manera que per davant està relacionada amb òrgans intra-peritoneals i retroperitoneals. Per la banda dreta limita amb la vena cava caudal, mentre que per la banda esquerra hi té la càpsula suprarenal  esquerra,  el  ronyó  esquerre,  l’urèter  esquerre  i   el múscul psoes esquerre (aquest es troba per darrere). Es divideix a nivell de L4 (coincideix amb el melic) en les seves 3 branques terminals: les dues artèries ilíaques i la artèria sacra mitja.
Pel que fa a les branques colaterals, igual que la porció toràcica, té branques parietals i branques viscerals: ...

Comprar Previsualizar