Tema 07_ Nutrició parenteral (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 12/04/2016
Descargas 4
Subido por

Vista previa del texto

Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes Tema 7: Nutrició artificial: Nutrició parenteral La nutrició artificial és un aport de nutrients al pacient que no pot menjar per nodrir lo bàsic, compensar les pèrdues electrolítiques i cobrir els dipòsits. Hi ha dos tipus de nutrició: • • Nutrició enteral: la via d’administració és la digestiva Nutrició parenteral: la via d’administració és la venosa És una tècnica que ha revolucionat els últims anys perquè abans per exemple un pacient que havia patit una operació (resecció intestinal), s’havia de quedar ingressat per què no podia menjar.
De les 2 vies donem preferència a la via enteral, però és necessari que el tracte gastrointestinal del pacient funcioni total o parcialment. Amb aquest avia, l’aliment va directament a nivell de estómac a través d’una sonda i l’organisme només ho ha d’absorbir.
Escollim l’accés venós (perifèric o central) en de: • Temps d’utilització: > 10 dies per via central.
• Osmolaritat de la solució: la perifèrica ha de ser el més semblant a la osmolaritat plasmàtica (300mosm/L).
Escollirem la via perifèrica si el límit d’osmolaritat és inferior a 800mosm/L i el temps que ha d’estar el pacient és curt.
Escollirem la via central si la osmolaritat és superior als 800mosm/L independentment del temps que el pacient necessiti la nutrició artificial.
Els preparats han de ser el més solubles possible, estables, homogenis, i amb una viscositat determinada per tal que passi per sondes d’1-2mm. L’osmolaritat a de ser semblant al plasma.
Tot ha de ser estèril.
Avantatges de la nutrició enteral: • És més fisiològica • Manté millor la massa i activitat enzimàtica: funciona el tracte gastrointestinal i permet guanyar pes.
• Afavoreix l’adaptació de l’intestí a l’alimentació oral • Més fàcil d’administrat i requereix menys personal.
• Més fàcil de preparar i de controlar. Menys complicacions • Menys traumàtic pel pacient perquè és com si estigués menjant.
Avantatges de la nutrició parenteral • Més individualitzada en funció de les necessitats perquè és més flexible, en canvi la enteral no tant major flexibilitat en el disseny de l’aport nutricional.
• Pot proporcionar tots els requeriments (tots els nutrients) des de el principi, en canvi la enteral mica en mica (igual que quan tens un fill) per evitar diarrees osmòtiques.
• Permet aportar requeriments elevats de calories. Per exemple en el cas dels cremats.
• No cal que funcioni el tracte gastrointestinal • No presenta complicacions mecàniques. Ex: perforació esòfag.
*Un coma (pot fer-se enteral).
Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes Nutrició parenteral Aport total o parcial de nutrients intravenosa. Hi ha de dos tipus: Total: administrem per vena tots els nutrients.
Complementària (=perifèrica/ =hipocalòrica): proporciona un suplement a l’organisme per complementar l’alimentació que es dona per una altre via.
NUTRICIÓ PARENTERAL TOTAL: Indicacions: • Pacients que és impossible l’administració d’aliments per via oral.
• Malalties gastrointestinals que impedeixen nutrició enteral per algun motiu.
• Pacients amb una situació catabòlica elevada de tal manera que cal fer un suplement de l’alimentació per via oral sense que sigui necessari que es faci per via enteral. Per exemple: en el cas dels cremats.
Exemples: Crohon, perforació intestí, síndrome d’intestí curt, resecció intestinal total, hiperemesis, casos extrems d’anorèxia, caquèxia en càncer (que necessites tanta caloria que donaria diarrea osmòtica), pancreatitis (algunes evolucionen millor si no fem anar el tracte gastrointestinal un temps), hipoalbuminèmia, desnutrició severa, persona que ha perdut 10% del seu pes.
Valoració de l’estat nutricional del pacient: per saber les calories que el pacient necessitarà. Es fa medint una sèrie de paràmetres que s’agrupen en tres categories: • Paràmetres antropomòrfiques o antropomètriques: permeten estimar la massa corporal total, la massa grassa i la massa muscular.
o Massa corporal total: edat, pes, altura, sexe hi ha taules que em relacionen el pes ideal.
El paràmetre pes és fàcil de determinar, barat, senzill, es refereix al total; no a la grassa i múscul.
= − 150 ∗ 0,75 + 50 % = ∗ 100 El pes habitual és molt important perquè existeix una relació en funció del % que ha disminuït puc saber si tinc: Malnutrició severa: 85-95% Malnutrició moderada: 75-84% Malnutrició severa: menys del 75% La pèrdua de pes es pot correlacionar amb el temps: o Massa grassa: és la reserva de l’organisme, en desnutrició baixa, per tant veient com ha disminuït puc saber com està el pacient. Usem: Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes Plecs cutanis: Usem 2 plecs que queden en vertical: tríceps i bíceps. I 2 d’horitzontal: múscul subescapular, múscul abdominal.
*el més fàcil i usat és el del tríceps, perquè el tríceps està entre el colze i l’ombro. És útil també perquè no s’hi fan edema. Ho porto a la taula i em diu on estic.
Massa grassa corporal (body fat mass): necessito pes, PCT i...
% de greix corporal o Massa muscular: en desnutrició el múscul s’atrofia: Circumferència del braç amb cinta mètrica: i llavors ho modifiquem donant la CMB 8(circumferència muscular del braç) que té en compte només el múscul LMB: massa magra corporal o “Lean body mass): amb la creatinina sé la total i el greix, per diferència ho obtinc.
Relació entre la creatinina excretada en 24h pel pacient i la creatinina excretada per una persona normal amb la mateixa talla i edat. Si faig la relació, tinc: o 80-100% estat nutricional normal o 60-79% lleu, o 40-59% moderada, o <40% desnutrició severa.
Per què la creatinina? La creatina es sintetitza al múscul i el seu únic producte de degradació és la creatinina i no es distribueix va de dret a orina, per això indirectament estableixo la massa muscular.
Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes • Paràmetres bioquímics: es valoren els nivells sèrics de certes proteïnes de transport sintetitzades per el fetge. En situacions de desnutrició, la ingesta és escassa i per tant, es sintetitzen menys proteïnes (nivells plasmàtics de les proteïnes disminuïts).
S’analitzen bàsicament els següents: o Albúmina: en tenim molt i és molt fàcil de determinar, però pel fet que en tenim tanta és difícil que ens orienti tant a vegades. Ella és un indicador bo de l’estat nutricional. Té un temps de semivida mot llarga, per tant si el mesuro en un moment determinat sé com està la persona en un moment determinat. Però no servei com a indicador precoç de desnutrició. És útil com a índex evolutiu. Els valors de referencia són: Normal: 3,6-4,2 g/dl Desnutrició lleu: 3-3,5 g/dl Moderada: 2,5-2,9 g/dl Severa: menys de 2,5 g/dl o Transferrina: transporta Fe: presenta un temps de semivida més curt, és sensible. Si hi ha deficiència de ferro, els seus valors han d’interpretar-se amb precaució. Els valors de referència són: Normal: 250-300 mg/dl Destrunitrició lleu: 150-248 mg/dl Moderada: 100-149 mg/dl Severa: menys de 149 mg/dl o Pre-albúmina: és la més sensible, puc veure ràpidament que els seus nivells plasmàtics baixen quan el aport calòric està disminuït. Però aquesta tot i ser més sensible costa més de determinar. Els valors de referència són: Normal: 15-40 mg/dl Desnutrició lleu: 10-14 mg/dl Moderada: 5-9 mg/dl Severa: menys de 5 mg/dl • Paràmetres immunitaris: els estat de desnutrició calòric-proteic es caracteritzen també per una situació de immunodepressió. Això és mesura a partir de: o Limfòcits. El recompte de limfòcits totals en sang perifèrica es valora: Normal: més de 2.000 limfòcits/mm3 Limfopènia lleu: 1.500-2.000 limfòcits/mm3 Limfopènia moderada: 900-1.500 limfòcits/mm3 Limfopènia severa: menys de 900 limfòcits/mm3 o Test de sensibilitat cutània.
La valoració nutricional global es relacionen els paràmetres del meu pacient amb uns que estan preestablerts.
La puntuació nutricional es fa a partir del 5 paràmetres segons els protocol de CHANG on estan present tot tipus de mesures tipus automòrfic, bioquímics i immunitaris: albúmina i limfòcits totals.
Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes El valor de la X és la suma dels paràmetres antropomòrfics i el valor de la Y és la suma dels paràmetres immunitaris i bioquímics. Un cop tenim els valors, els resultats poden ser de dos tipus: • • Qualitativa: o MARASMO o desnutrició calòrica o KWASHIORKOR o desnutrició proteica o MIXTA o desnutrició calòrica-proteica Quantitativa: o Lleu o Moderada o Severa En un estat nutricional normal la X esta entre 3-4 i la Y ha de ser menor o igual a 3. Si hi ha un augment en la X hi ha una desnutrició dels valors calòrics. Si per el contrari, la Y està augmentada, hi ha una desnutrició proteica ja que estan alterades respecte la normalitat els valors immunitaris. Si estan elevats els dos valors hi ha una desnutrició de tipus mixta.
Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes Índex de pronòstic nutricionals Ens indica el risc que té el pacient de patir complicacions post quirúrgiques segons els seu estat nutricional. Això es calcula segons la formula la NULLEN: IPN%: 150-(16,6*albúmina)-(0,78*plec cutani)-(0,2*transferrina)-(5,9*hipersensibilitat cutània) La hipersensibilotat cutània: 0 no reactiu, 1 és de 2 a 5 mm de reactivitat i 2 o igual a 5 mm de reactivitat. Com que aquesta prova triga a fer-se, hi ha una formula de MULEN modificada IPN%: 150-(16,6*albúmina)-(0,78*plec cutani)_(0,2*transferrina) Els pacients es classifiquen d’acord amb el risc de complicacions en: • • • Risc baix IPN més petit que 40% Risc intermedi IPN=40-49% Risc elevat IPN igual o superior al 50% Requeriments nutricionals: Cost calòric basal és la formula de Harris-Benedict. Això depèn del requeriment basal i de l’estrès metabòlic.
Els requeriments s’han de repartir entre els hidrats de carboni, les proteïnes i els lípids (teòricament).
Els nutrients que regenera teixits són les proteïnes: les proteïnes tenen aminoàcids que són un a font de nitrogen i per tant es fa el balanç nitrogenat: N aportat –N eliminat Per cada 6,25 g de aminoacils obtindré un gram de nitrogen Es calcula que tots els pacient eliminen 4 g de nitrogen que no son per l’orina (femta, suor i altres) La situació en que un pacient tingui un balanç positiu, és molt difícil..
Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes NUTRIENTS AIGUA • • • Cobreix les necessitats en líquids (diferents per cada persona) Es calcules a partir de la superfície corporal (més exacte) o en funció del pes (menys precís però més freqüent en el seu ús) Les necessitats habitual són entre 35 i 40 ml/kg/dia serien aproximadament 1,5 litres al dia Hi ha situacions en les quals hi ha una demanada mes elevada de aigua o ha de rebre menys líquid, ja que ha de tenir restricció de fluids. Aquest cas seria amb insuficiència cardíaca (problema hemodinàmica i l’hem de controlar) i insuficiència renal. La insuficiència renal pot ser poliúrica o oliurica. Només s’ha de restringir líquids en la oliurica. Si el pacient està amb diàlisis no necessita restricció de fluids.
Insuficiència cardíaca i insuficiència renal oligúria amb absència de diàlisis.
Les pèrdues extraordinàries de líquids sostingudes: diarrees repetides, hiperemesis, febre sostinguda (suor), drenatges (dispnees), diüresis mes de litre i mig al dia.
Aquesta aigua no s’administra per via parenteral a través de la nutrició sinó per una altre via. Va a part quan hi ha una aport extraordinari.
HIDRATS DE CARBONI • • • • • S’usen per proporcionar energia (4kcal per gram) Lo més utilitzat es la glucosa hipertònica al 10-20% Dosi diària: 5,2g/kg/dia límit 7g/kg/dia Insulina= 0,2*(glicemia-20)*aport de glucosa/250 en la bossa del pacient s’haurà de administrar insulina quan la glucèmia del pacient sigui superi al 135 mg/dl (en diabètics).
La insulina s’adhereix a les parets del recipient que el conte, tant en plàstic com han vidre ja que part de la dosi es quedarà retinguda al envàs. I hem de tenir-ho en compte per donar la dosi correcta.
També es poden usar com a aport de hidrats de carboni o Fructosa (levulosa) en solució al 10% (no es pot usar amb persones intolerants a la fructosa) o Maltosa: en solució al 5-10% o Sorbitol (no usar en pacient intolerants a la fructosa) i xilitol (alcohols) Poden ser mescles el que jo administro.
LIPIDS: • • • Font d’energia en un volum molt petit 9kcal/gram Font de àcids grassos essencials que no els puc sintetitzar. Aquests són: linoleic, linolènic, araquidònic Els obtenim de l’oli de llavors de soja que tenen triglicèrids de cadena llarga. Son un 50% de linoleic.
Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes • • • • • • Necessitats de greix entre 1 a 2 g/kg/dia límit 2,5g/kg/dia per problemes pulmonars o alteracions el la coagulació.
Del total e calories que he de donar els lípids ha de se entre el 30% o 50% . No es poden sobrepassar els 60%.
Necessiten estabilitzar l’emulsió de lípids a través de fosfolípids de ou (lecitina d’ou) i per isotonitzar-se necessito glicerina i sorbitol.
També puc usar triglicèrids de cadena mitja que són els àcids de caprilic i carpic. No els puc usar sols dino han de ser barreges amb els l’oli de les llavors de soja.
Els pacients agredits poden presentar un dèficit de carnitina que serveix de transportadors dels lípids en el interior de les cèl·lules sobretot els triglicèrids de cadena llarga. Si no el tinc no poden entrar dins de la cèl·lula. El de mida mitja no necessiten aquets transportador. Els de cadena mitja no aporten àcids grassos essencials. Per això han de ser barreges.
Contraindicació: quan el pacient te hiperlipèmies. O si te problemes en la coagulació i a nivell pulmonar PROTEINES • • • • • • • • S’administren solucions d’aminoàcids en forma L cristal·lins S’han de proporcionar tant essencials com no essencials Produeix 4kcal/g La funció de proteïnes es regenerar teixits. Per assegurar que serveixen per formar teixits associarem les proteïnes amb un aport de energia (lípids i hidrats de carboni). Per tal, per cada gram de nitrogen que dono he de donar 130-160 cal no proteiques (lípids i hidrat de carboni) %de aminoacils essencials que jo dono en relació al total ha de ser entre el 40-50% Situacions especials: insuficiència renal, insuficiència hepàtica, estrès metabòlic sever hi ha formules especials de aminoacils essencials que no corresponen a la solució estàndard (40-50%) Els requeriments el puc calcular en basa al pes del pacient: o Adult 0,5-1g/kg/ dia o Lacatants i nens 2,5.3g/kg/dia O a través del balanç de nitrogen ELECTROLITS: Cobreixen les necessitats de Na, K, Cl, Ca, P i Mg. No es poden incorporar de qualsevol manera.
Ha de ser de la següent: • • • • • • Na: ClNa, Acetat sòdic, fosfat de Na K: ClK, acetat de K, fosfat de potassi Ca: gluconat càlcic Mg: sulfat de magnesi Cl: NaCl, KCl P: fosfat de sodi, fosfat de potassi Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes VITAMINES: • • • Vitamines liposolubles (A, K, D, E) s’acumulen en el fetge. Triguem més a veure si ens falta Vitamines hidrosolubles (C, complex B). No s’acumulen. La carència es veu ràpid.
Vitamines K, B12 i àcid fòlic no s’administren conjuntament en el preparat multi vitamínic perquè són inestables en front a altres vitamines. S’administren per una altre via o part.
OLGOELEMENTS OELEMENTS TRAÇA: • • • • • • • • No es sap quan es necessiten, però si no els administrem es poden en manifest les seves carències.
S’inclouen el Cu, Cr, Se, Mo, Co, Fe, F, Zn, i Mn.
Se: important en pacient amb pèrdues gastrointestinals importants Cr: és un cofactor específic de la insulina Cu: intervenen en la biosíntesi de la hemoglobina, en la formació del entramat dels enllaços que estructuren el col·lagen i l’elastina així com en la síntesi de fosfolípids en el SNC.
Se: el pacient hipercatabolic i amb pèrdues gastrointestinals importants Co: les seves necessitats es cobreixen correctament amb l’administració de la vitamina B12 Fe: el seu aport oscil·la entre 1mg/dia per homes i 2mg/dia per dones que menstruen.
Es calculen segons la necessitat que necessita en funció de la hemoglobina. No va a través de la nutrició parenteral sinó que s’administra per via intramuscular.
• Zn: es necessita per augmentar la reacció metabòlica. S’administren quantitats estàndards, excepte si el pacient té un augment de les pèrdues gastrointestinals.
• I: no s’incorpora en la nutrició parenteral. És essencial per el funcionament de la glàndula tiroides.
Mg: el seu dèficit es relaciona amb la pèrdua de pes, anormalitat en el creixement, modificació en el color dels cabells, alteracions en el metabolisme dels greixos, etc.
• Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes ESTABILITAT Els hidrats de carboni (la glucosa) no donen problemes. De per si són estables. La glucosa té un pH àcid (pH aprox 3.5).
LIPIDS: • • • • • Factors determinants: pH, composició electrolítica de la NP, temperatura i el temps de conservació El pH de l’emulsió lipídica ha de ser de 7 el pH depèn del potencial Z, l’estabilitat.
Els electròlits que més problemes plantegen són cations divalents (calci i magnesi disminueixen l’estabilitat).
Els hidrats de carboni i les emulsions lipídiques no poden ajuntar-se.
Per evitar la inestabilitat a vegades s’utilitzen agents emulsificants agents estabilitzadors com les lecitines.
ELECTROLITS: • • • cations divalents (calci i magnesi) i anions fosfat i bicarbonat pH 5,4: predomina el fosfat càlcic monobàsic que és més saludable els requeriments de magnesi no es necessiten tant elevats com per produir problemes.
AMINOÀCIDS: • • • són estables allarg termini tenen un efecte protector en front a desestabilitzacions de emulsions i a més, fa de tampó el triptòfan és el més làbil VITAMINES I OLIGOELEMENTS: • • • • vitamina A, C, tiamina, riboflavina i piridoxina són sensibles a la llum vitamina A, D i E s’absorbeixen en alta proporció a les parets de les bosses de plàstic i a l’equip vitamina B1, A i C: es degraden ràpidament en presencia de bisulfit sòdic vitamina K, B12 i àcid fòlic ADDICCIÓ DE MEDICAMENTS A LA MESCLA DE NUTRICIÓ PARENTERAL: En principi, es redueix el cost de la teràpia i s’augmenta la eficàcia. L’addicció del medicament està registrada per dos criteris limitants: • • farmacocinètica: cinètic de incorporació d’ordre cero físic-químic: o estabilitat del medicament o estabilitat dels nutrients ús de bombes volumètriques Farmàcia Clínica i Atenció Farmacèutica_Palmira Homedes o compatibilitat medicament-nutrient en general no es recomana l’administració de medicaments barrejats amb la nutrició parenteral.
COMPLICACIONS: • • • complicacions metabòliques: o degut al metabolisme dels diferents components o es poden produir: hiperamoniemies acidosi metabòlica urèmia pre-renal complicacions bioquímiques: o degut al mal aport de nutrients complicacions hepàtiques: o aparició de hepatoesplenomegalia, icterícia i colèstasis o poden explicar-se per: dèficit d’àcids grassos essencials dèficit de glutamina dèficit e taurina administració prolongada de la NPT els propis components de la NPT substàncies hepatotoxiques ...