PMQSL-12-Traumatismos de tobillo y pie (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 5
Fecha de subida 14/03/2016
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D 12 PMQ Locomotor Traumatismos del tobillo y pie Generalidades Los traumatismos del tobillo tienen alta incidencia por la localización anatómica y las características funcionales del tobillo.
La articulación del tobillo está formada por el astrágalo y la llamada mortaja tibioperonea (sindesmosis entre tibia y peroné).
La estabilidad del tobillo depende de los maléolos, que actúan como elementos de contención, y los ligamentos de la sindesmosis, ligamento lateral y ligamento medial o deltoideo. El lateral está compuesto por 3 fascículos: peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y peroneocalcáneo. El ligamento deltoideo es mucho más resistente que el anterior.
Las lesiones del tobillo se suelen producir por golpe indirecto que fuerzan al tobillo en rotación, abducción o aducción produciéndose lesiones ligamentosas, de los maléolos o de ambos. El tobillo es la articulación que sufre esguinces con mayor frecuencia (sobre todo el ligamento peroneo-astragalino anterior). El ligamento deltoideo se lesiona con menos frecuencia, y su rotura completa va a requerir cirugía. La inmovilización es indispensable para la recuperación.
Las fracturas de tobillo si producen una solución de continuidad en un punto, el astrágalo gozará de mayor holgura, pero no sufrirá ningún desplazamiento; pero si su rotura se produce en 2 puntos, el astrágalo tenderá a desplazarse perdiendo su normal correspondencia anatómica con la mortaja. Estas lesiones tienden a dar lugar a cicatrices laxas que pueden volver a romperse.
Se puede hablar de fracturas uni, bi o trimaleolares. El tercer maleolo (o maleolo de Destot), es el reborde posterior del pilón tibial. Las fracturas trimaleolares también se llaman de Cotton. Si la fractura del tercer maleolo es grande (implica más de un 20-25% de su tamaño), es necesario reducirla y sintetizar con un tornillo.
El golpe del astrágalo sobre los maleolos produce una fractura vertical u oblicua, mientras que una tracción produce una fractura transversal.
Esguinces y luxaciones. Fracturas maleolares y del pilón tibial.
Esguinces de tobillo  Del ligamento lateral externo Por un mecanismo forzado de inversión del pie (flexión plantar, supinación del antepié y varo del retropié) (Ej, al tropezar).
Se ven facilitados por laxitud ligamentosa, el uso de tacón o un pie cavo con varo del retropié.
Clínica: dolor intenso que cede a los pocos minutos para reaparecer con máxima intensidad a las 6 horas. Edema en cara anterior del maléolo y tras 24h infiltración hemática de la piel.
A la exploración hay dolor sobre el ligamento y la maniobra de inversión del pie es muy dolorosa. Si existe inestabilidad al forzar el varo del tobillo y se observa que el astrágalo de desplaza hacia delante al empujar anteriormente el pie desde el talón se trata de una rotura completa que afecta a ambos componentes (grado III). Si solo hay inestabilidad al varo están rotos los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo (grado II). Si el tobillo es estable para ambas maniobras, se trata de una rotura fibrilar (grado I) El estudio radiográfico estático solo tiene interés para descartar otras lesiones. Si hay dudas sobre la estabilidad se pueden realizar radiografías dinámicas comparativas con anestesia local, forzando el pie en varo y midiendo el bostezo articular.
Tratamiento: -Grado I (roturas fibrilares): infiltraciones de anestésico y reposo relativo. Vendaje compresivo con o sin férula de yeso (5-7 días) y después vendaje elástico adhesivo en dirección del l. peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo (3 semanas) -Grado II: inmovilización con yeso 6 semanas.
-Grado III (rotura completa): corrección quirúrgica es el tto indicado. Sin embargo, la movilización con yeso 8 semanas también tiene buenos resultados.
Complicaciones: contusión o fractura de la superficie del astrágalo en la vertiente medial. Diagnóstico inicial muy complicado. Sólo se llega al dx con RM por persistencia de dolor, o la radiografía cuando el foco de osteocondritis se ha Traumatismos de tobillo y pie 1 D 12 PMQ Locomotor delimitado. Las secuelas son frecuentes si no se inmoviliza adecuadamente. Los esguinces graves no tratados adecuadamente producen inestabilidad de tobillo que requiere qx con refuerzo por el tendón del m. peroneo corto.
 Esguince del ligamento lateral medial (ligamento deltoideo) Ligamento resistente a la tracción pero no a la rotación. Casi siempre son lesiones parciales porque la lesión completa requiere de traumatismos de alta intensidad que suelen romper el maléolo lateral. Clínica: dolor que aumenta con la rotación externa y el valgo del retropié y tumefacción temprana sobre el ligamento, con dolor a la palpación. La Rx estática sólo descarta las lesiones óseas. Las radiografías dinámicas estarán indicadas cuando existen dudas de inestabilidad forzando el retropié en valgo. Tratamiento: en las incompletas, inmovilización con yeso (4-6sem). En roturas completas aisladas haremos tratamiento quirúrgico.
 Esguince de la sindesmosis tibioastragalina Se suele confundir con la lesión del l. peroneoastragalino anterior. Se da por rotación externa. Clínica: dolor referido al ligamento lateral, pero se acentúa con la rotación externa y no con la inversión y el dolor a la palpación se localiza en la sindesmosis. La estabilidad se puede valorar con radiografías dinámicas forzando la rotación externa y valorando si se separa el peroné de la tibia >5mm. Tratamiento: botín de yeso 6 semanas.
Mecanismo de producción Dolor aumenta a la Rx Dinámicas Esg. L. lateral externo Inversión del pie Inversión Forzando el pie en varo Esg. Del L. Lateral Medial Rotación externa Rotación externa Forzando retropié en valgo Esguince de la sindesmosis Rotación externa Rotación externa Forzando rotación externa Fracturas maleolares    Lesiones suprasindesmales: rotura de peroné por encima de la sindesmosis (que también suele afectarse) Lesiones transidesmales: afectación de la sindesmosis.
Lesiones infrasindesmales.
Se van afectando cada vez más estructuras cuanto mayor es la fuerza que produce la lesión La clasificación de Lauge-Hausen depende de dos factores: la posición del pie en el momento de la lesión (supinación o pronación) y la dirección de la fuerza (abducción o rotación interna).
A) Con el pie en supinación activa, actuando una fuerza de adducción.
Primer grado: fractura transversa del maléolo peroneo o rotura del ligamento lateral del tobillo.
Segundo grado: la de primer grado + una fractura oblicua del maléolo medial.
B) Con el pie en supinación activa, actuando una fuerza de rotación externa.
Primer grado: rotura del ligamento tibioperoneo inferior en su continuidad, o arrancamiento en su inserción tibial (fractura de TILLAUX) o de su inserción peronea (fractura de WAGSTAFF).
Segundo grado: fractura espiroidea del maléolo peroneo. Normalmente sin lesión de sindesmosis.
Tercer grado: una de las anteriores o ambas + fractura del tercer maléolo.
Cuarto grado: tercer grado + fractura transversa del maléolo medial o rotura del ligamento deltoideo.
La producción de un tercer fragmento posterior tibial se debe a un factor de compresión con el pie en flexión plantar.
C) Con el pie en pronación actuando una fuerza en abducción.
Primer grado: fractura oblicua del maléolo medial o una rotura del ligamento deltoideo.
Segundo grado: primer grado + rotura completa de los ligamentos de la sindesmosis tibioperonea: ligamento tibioperoneo anterior y posterior y ligamento transverso y, como consecuencia final, fractura del tercer maléolo.
Tercer grado: se produce una fractura oblicua alta del maléolo peroneo, con lo que, aunque se rompan todos los segmentos de la sindesmosis, se salva por la fractura del peroné el ligamento interóseo.
D) Con el pie en pronación, actuando una fuerza de rotación externa.
Primer grado: fractura oblicua espiroidea del maléolo tibial o rotura del ligamento deltoideo.
Segundo grado: primer grado + lesión ligamentosa de sindesmosis en su parte más anterior (ligamento anterior).
Tercer grado: se añade la rotura de la membrana interósea.
Traumatismos de tobillo y pie 2 D 12 PMQ Locomotor Cuarto grado: tercer grado + lesión posterior de la sindesmosis, ligamento tibioperoneo posterior y al ligamento transverso. Por su resistencia es más fácil que se produzca una fractura por arrancamiento del tercer maléolo; el fragmento es pequeño (<25% de la superficie articular de la tibia) al ser fractura por arrancamiento y no por compresión.
La fractura de Maissoneuve (es rara) se caracteriza por su difícil diagnóstico, pues en la Rx sólo se ve fractura alta del peroné (de ahí la importancia de realizar siempre una radiografía de la zona proximal y otra de la distal). Es una fractura espiroídea del tercio proximal del peroné asociado a una disrupción de la sindesmosis tibiofibular distal y de la membrana interósea. El ligamento deltoideo suele estar roto. El pie puede irse hacia atrás produciéndose una fractura posterior.
Fracturas del pilón tibial Fracturas que afectan a la superficie articular de la tibia. Producidas por mecanismos de compresión de muy alta energía aunque en el hueso osteoporótico puede ser de baja energía. Con frecuencia son fracturas abiertas.
Las manifestaciones clínicas similares a las maleolares pero con mayor deformidad y tumefacción. El estudio radiológico requiere de proyecciones radiográficas oblicuas y en algunos casos al TAC para planificar el tto.
Tratamiento quirúrgico con dificultades para su reducción y fijación, por su alto grado de conminución. Se usan placas atornilladas complementadas con tornillos de compresión interfragmentaria para reducir fragmentos aislados. Se puede usar un fijador puente desde tibia a calcáneo, colocado a tracción y una osteosíntesis mínima para reducir y fijar los fragmentos de la superficie articular. En estos casos suelen haber problemas de consolidación que terminan en seudoartrosis. Las fracturas abiertas fácilmente evolucionan a seudoartrosis infectadas. Las artrosis postraumáticas son frecuentes por la imposibilidad de una reducción anatómica en muchos casos. El postoperatorio de estas fracturas requiere tiempo de descarga superiores a los 3 meses.
Tipos. (Los tipos B y C son las fracturas del pilón tibial propiamente dichas.) - Tipo A son extraarticulares. A1 más simples. A3 las más complejas de este grupo.
- Tipo B: fractura articular parcial, que incluye sólo una parte de la superficie articular distal de la tibia. En B3 se añade una compresión en la que se producen pequeños fragmentos que quedan unidos como un mosaico.
- Tipo C: fracturas articulares completas, en las que la superficie articular distal de la tibia queda dividida en al menos 2 fragmentos separados por completo de la diáfisis.
Ruptura del tendón de Aquiles Paratendón. Zona frágil con hipovascularización en la que puede existir degeneración tendinosa. Clínica: sensación de pedrada o hachazo en el momento de la ruptura. Dx: clínica + RM o ECO. Tto: cirugía.
Fracturas de los huesos del pie y luxaciones del pie Fractura de astrágalo  Cuello (50%): astrágalo del aviador (dorsiflexión extrema).
-Tipo I Hawkins: lig. Capsular posterior subastragalino y cuello/tibia.
-Tipo II Hawkins: lig. Calcáneo-astragalino, subluxación anterior del calcáneo, superficie de fractura del cuerpo sobre el calcáneo.
-Tipo III Hawkins: ligamento capsular posterior tobillo, cuerpo entre maléolo interno y Aquiles, con rotura de MI en 20%.
La necrosis por rotura de los vasos del astrágalo se produce por la torsión del cuerpo. Complicaciones: necrosis (I (13%) – II (20-40%) – III (90-100%)) y pseudoartrosis (5-10%)  Cuerpo: 20%, TAC. TTO: cirugía (síntesis con tornillos).
-Apófisis posterior: la fractura de los tubérculos posteriores del astrágalo, y en especial del tubérculo posteroexterno, es la fractura de Cloquet o fractura de Sepherd. Complicación: pseudoartrosis sintomática que requiere exéresis.
-Fracturas osteocondrales del astrágalo: Lo habitual es diagnosticarla en fase avanzada en forma de osteocondritis disecante, ante la persistencia de un dolor en garganta del pie tras un esguince. TTO: curetaje de la lesión y perforaciones para facilitar la revascularización. Injertos osteocondrales. si la lesión es mayor de 1 cm de diámetro.
-Luxaciones del astrágalo: poco frecuentes. Por inversión violenta del pie en extensión plantar. Si se rompe el ligamento peroneocalcáneo y resiste el peroneo astragalino, el astrágalo queda retenido en la polea astragalina y el resto del pie se luxa, dando la luxación peritalar. TTO: reducción e inmovilización 3 sem (buenos resultados). Si se rompen también los ligamentos peroneoastragalinos el astrágalo queda subcutáneo por delante del maléolo externo. La reducción es siempre quirúrgica y la necrosis avascular del astrágalo es una complicación muy frecuente.
Traumatismos de tobillo y pie 3 D 12 PMQ Locomotor Fractura del calcáneo Hueso del pie que se fractura con más frecuencia. En accidentes laborales por caídas desde altura, asociadas a fracturas en huesos vecinos. Dos grupos: extraarticulares (no suelen dejar secuelas) e intraarticulares o subtalámicas (difícil tratalmiento y secuelas funcionales frecuentes).
Clínica: dolor espontáneo intenso y a la movilización del tobillo y el pie. El apoyo del talón es imposible por el dolor. Todas presentan un edema intenso del talón y una infiltración hemorrágica temprana. La deformidad consiste en un estrechamiento y acortamiento del talón con descenso del nivel de los maléolos. Hay que utilizar tres proyecciones radiográficas: lateral (medir ángulo de Böher1), axial (pie en máxima flexión dorsal) y dorsiplantar (valora la tuberosidad mayor del calcáneo). La TAC es necesaria para valorar las fracturas complejas y orientar el tto qx.
Se asocian en un 10% a lesiones de columna y en un 25% a otras lesiones de MMII. Las fracturas a nivel de la articulación subastragalina suelen dar rigideces. El ángulo de Böhler mide entre 142º y 163º en condiciones normales, aunque normalmente se mide el ángulo suplementario, que oscila entre 38º y 27º. El tto intenta restaurar este ángulo.
Tratamiento: -Fracturas no desplazadas: botín de yeso 8 semanas.
-Fracturas desplazadas: actualmente se realiza tratamiento quirúrgico con reducción y fijación con tornillos a compresión interfragmentaria en las fracturas simples, o placas atornilladas en las complejas, recurriendo a injertos óseos para cubrir las zonas de aplastamiento. Ofrece mejores resultados que el tratamiento clásico (conservador).
Las secuelas son frecuentes. Las más frecuentes son: - Aumento de la anchura del calcáneo: atrapamiento de los tendones de los peroneos, bloqueo de la articulación subastragalina, problemas de calzado, aspecto de pie plano. Suele haber dolor.
- Disminución del espacio peroneo calcáneo: acortamiento del tendón de Aquiles, pinzamiento anterior del astrágalo sobre la tibia, atrapamiento de los tendones peroneos. TTo con infiltraciones y si falla, liberación qx.
- Incongruencia subastragalina: Artrosis subastragalina. Si se acompaña de rigidez completa pueden ser asintomáticas.
Las formas sintomáticas pueden tratarse con infiltraciones. Otras requieren de una artrodesis - Formación de espolones. Son la consecuencia de la consolidación de fragmentos no reducidos. Pocas veces requieren extirpación quirúrgica a que se toleran bien con plantilla almohadillada.
- Atrapamiento del tibial posterior (síndrome del túnel del tarso). Suelen requerir liberación del nervio.
- Talalgia. Por rotura de los septos fibrosos de la grasa. Mala respuesta al tto y pueden requerir denervaciones.
La fractura del sustentaculum tali se produce por caída de talones. Ante duda haremos una TAC. En las fracturas del calcáneo por arrancamiento destaca la fractura en “pico de pato” por el tendón de Aquiles. Se dan por caída sobre los talones con la rodilla extendida y el pie en dorsiflexión.
Lesiones de la articulación tarsometatarsiana La articulación de Lisfranc (base de los metatarsianos con las cuñas y el cuboides) se lesiona por compresión longitudinal del antepié en flexión, fracasando el complejo ligamentoso dorsal. Esto suele dar una fractura de la base del segundo meta, que se extiende más proximal que el resto de metatarsianos, y luxación del resto de metatarsianos. La reducción debe fijarse mediante agujas percutáneas durante >6 sem.
La fractura-luxación tarsometatarsiana es mal diagnosticada en el 20% de los casos. Hay que estabilizar el primer meta. La Rx normal en AP (línea del II meta y cuña) media, y en oblicua (línea IV meta – cuboides). Tto: reducción y osteosíntesis.
Lesiones mediotarsianas La fractura de la articulación de Chopart (astrágalo con el escafoides y del calcáneo con el cuboides) se produce por fuerzas de compresión longitudinales. Requiere correcta fijación para evitar artrosis.
Otra lesión de esta zona es el arrancamiento del tubérculo del escafoides por una tracción violenta de la inserción del tibial posterior. Pocas veces está desplazada, pero si así ocurre requiere reducción y fijación quirúrgica.
1 Formado por la línea tangente que va de la zona más prominente de la carilla articular posterior hasta la zona más alta de la apófisis anterior y la línea tangente que va desde la zona más prominente de la carilla articular posterior a la zona más alta de la tuberosidad posterior. Este ángulo debe medir unos 35º y debe recuperarse en tratamiento.
Traumatismos de tobillo y pie 4 D 12 PMQ Locomotor Lesiones de los metatarsianos Por traumatismo directo. Generalmente poco desplazadas. Consolidan muy bien sin fijación pero pueden dar metatarsalgia si se altera la longitud. Tto busca conservar la longitud y orientación de los metas. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con simple inmovilización con yeso. Las fracturas desplazadas deben reducirse y fijarse con agujas percutáneas.
Muchas veces es necesaria la reducción abierta. La columna interna (1º y 2º metas) tiene función de propulsión y la columna externa del pie (el resto) sirven para la estabilización. Las lesiones por sobrecarga o fracturas de estrés se producen en el 2º o 3º metatarsiano.
Fractura de Jones Por arrancamiento a nivel de la base de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano, debido a la tracción ejercida por el tendón del músculo peroneo lateral corto, en el curso de un movimiento brusco e incoordinado en supinación forzada del pie, semejante al que produce una lesión de ligamento lateral externo, con el que se debe hacer el diagnóstico diferencial.
Habitualmente son con apenas desplazamiento y curan con una inmovilización durante 4-6 semanas. En los casos de desplazamiento importante se hace necesaria la reducción abierta y fijación con un tornillo.
Fracturas y luxaciones de los dedos del pie Son lesiones frecuentes. Las luxaciones se producen por un mecanismo forzado de dorsiflexión, y las fracturas por un golpe directo. En ambos casos la reducción cerrada suele ser fácil mediante tracción y se pueden inmovilizar con unas tiras de esparadrapo al dedo vecino, a modo de sindactilia. La fractura de la falange distal del primer metatarsiano suele producir hematoma subungueal, su evacuación (onicocentesis) alivia el dolor agudo.
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