Síndrome del congost toràcic (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura MEIF
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 04/05/2016
Descargas 6
Subido por

Vista previa del texto

FISIOTERÀPIA EN EL SÍNDROME DEL CONGOS TORÀCIC El tractament quirúrgic, utilitzat amb molta freqüència, no dóna els bons resultats que es podrien esperar.
DEFINICIÓ: és un dels síndromes més complicats a tractar Conjunt de signes i símptomes ocasionats per la compressió o fricció de les estructures vasculars i nervioses a confluència toracocervicobraquial. Tant anatòmic com funcional.
Estructures vasculars i nervioses Arrels nervioses (70-95%) Habitualment hi ha més afectació sensitiva que motora.
Vena (1’5-10%) Artèria (-%) Signes Alteració sensibilitat Trastorns vegetatius: trastorns tròfics de la pell, edema de la mà, Raynaud, SDCR, hiperhidrosi...
taquicàrdia.
La implicació simpàtica s’avalua mitjançant la prova de la suor i de la recuperació del fred.
Trastorns EMG Artròdia muscular Rampes Edema Cianosi coloració blava Augment de la circulació col·lateral: veritables varius de membre superior Trombosi d’esforç Pal·lidesa Disminució pols arterial Disminució de la temperatura Lesions tròfiques; necrosi dits Aneurisma – Trombosi - embòlia Símptomes Dolor, parestèsies, formigueig, disminució de la sensibilitat, intolerància al fred, falta de pols Sensació de pesadesa Claudicació intermitent Fatigabilitat (no es poden manterir certes activitats cert temps= Dolor isquèmic També limfàtica:   El tronc limfàtic implicat més freqüent  tronc subclavi o On drena la limfa del membre superior  (la contracció dels escalens ens ajuden a drenar la limfa)  Aquest es buida al conducte toràcic  està al costat de la vena subclàvia Hi haurà edema que no marxa i fòvea No sempre ens trobem tots els símptomes i signes, ni hi ha el mateix grau  molta variabilitat Perquè aquesta zona és tan susceptible de patir compromisos d’espai?   Els vasos que irriguen el membre superior i els nervis que l’innerven segueixen un trajecte des de la seva emergència fins a l’aixella.
Aquest trajecte és una complexa cruïlla de congostos osteofibromusculars estrets, sovint inextensibles, en l’interior dels quals les estructures vasculonervioses poden patir compressions, friccions o elongacions.
o ocasionades per factors estructurals (constants o inconstants), per factors dinpamics, o per una combinació d’ambdós.
FACTORS ESTRUCTURALS I DINÀMICS IMPLICATS EN L’ETIOLOGIA Diferenciem tres espais/ nivells on es poden comprimir 1. Espai interescalènic: a. Format: Escalè anterior - Escalè mitjà - Primera costella i. Per dins hi passa l’artèria subclàvia i el plexe braquial b. Recobert per greix i ganglis limfàtics i es travessat pel múscul omohioide c. La vora posterior de l’escalè anterior acostuma a ser dura i tendinosa, especialment la seva inserció caudal d. l’espai pot disminuir de mida: per diferents anomalies com: i. l’existència d’una costella cervical 1. l’apòfisi transversa de la 7a vèrtebra cervical s’articula amb una costella supernumerària  costella cervical 2. Classificació a. Tipus 1: apòfisi transversa hipertròfica b. Tipus 2: costella rudimentària amb l’extrem lliure c. Tipus 3: costella que es prolonga amb una banda fibrosa que arriba fins a la primera costella d. Tipus 4: s’articula amb la primera costella bm una pseudoarticulació cartilaginosa e. Tipus 5: s’arriba a articular amb el manubri esternal o amb el primer cartílag costal 3. La presencia de la costella cervical redueix l’espai interescalènic i eleva l’artèria i el tronc primari inferior del plexe braquial, allongant-los i exagerant al seva corba.
a. A vegades no és la costella qui produeix la compressió,sinó les bandes fibroses que la relacionen amb la primera costella.
ii. canvis en els ms escalens alteracions adquirides o congènites 1. es poden tornar més tònics 2. existència de l’escalè mínim s’incereix al tubercle anterior de la transversa de C7 i en la primera costella i la membrana suprapeural.
3. Ponts musculars 4. Fusinó entre escalè anterior i mig 5. Inserció comú d’aquests muscules...
6. Adquirides a. Sobrecàrrega o traumatismes  fuetada cervical i. Alta freqüència de PGM post-fuetada ii. Atròfia selectiva de les fibres musculars tipus II 1. Tendència a escurçar-se i a hipertrofiar-se  compressió vasculonerviosa iii. Augment de teixit connectiu als escalens.
iv. Rectificació de la lordosis cervical 1. Tensa i elonga el complex suprapleural i les arrels del plexe braquial.
iii. canvis en la primera costella iv. bandes fibroses anormals o massa desenvolupades v. factors dinàmics vi. membrana suprapleural: estructura conjuntiva que recobreix la pleura apical 1. s’insereix al contorn intern de la primera costella i a la columna cervical, sent reforçada per uns lligaments que formen un trau per les arrels C8 i D1 2. Al fer la respiració amb les costelles superiors (costal) fa que es tensi la membrana.
vii. Postura: influeix en la llibertat de les estructures vasculonervioses en passar per aquest espai 1. Postura neutra; (braços al costat del cos) a. Tensa arrels nervioses C8 i D1, ja que el seu trajecte fa una espècia de gir.
2. Hiperabducció de 180º: les arels C5 i C6 queden comprimides entre l’escalè mitjà i la clavícula, al punt d’Erb.
2. Espai costoclavicular /síndrome de la motxilla/ a. Espai entre la clavícula – primera costella – subclavi  hi passa la vena i artèria subclàvies i el plexe braquial.
b. Disminució de mida: i. Fractura de clavícula o primera costella ii. Desequilibris musculars i posturals c. Grups musculars obridors lluten contra l’acció dels tancadors i. Trapezi ii. ECM iii. Intercostals externs superiors d. Grups musculars Tancadors afavorida per l’acció de la gravetat i. Escalens ii. Subclavi iii. pectoral e. a mesura que passen els anys es va produint un descens de l’espatlla + insuficiència dels obridors i/o escurçament dels tancadors + congost estret + pèrdua de flexibilitat tissular = aparició del quadre.
f. Fàscia clavipectoral: entre el cantó inferior de la clavícula i el cantó intern del pectoral menor.
i. el plexe braquial i els vasos axil·lar passen per sota ii. a la literatura diuen que aquest espai es fa estret en el transport de càrregues pesades però estudis fets amb cadàvers frescos demostren que succeeix tot el contrari: es fa més gran.
iii. Disminueix en la posició de hiperabducció 3. Espai retropectoral i axil·lar  aquest espai està format per 3: a. Retropectoral: entre coracoides – pectoral menor – primeres costelles i. Es fa més estret per PGM o escurçament del pectoral menor 1. Sobretot en posició d’hiperabducció.
b. Espai anterior al cap de l’húmer i. Disminueix en posició d’abducció i retropulsió.
1. Projecta el cap de l’úmer cap endavant, sobretot si existeix laxitud articular.
2. En aquesta posició el plexe braquial actua com un lligament anterior, sobretot, si el colze està en extensió.
3. Compressió arterial per la forqueta del nervi medià c. Aixella i. Es veu afectat per l’existència de l’arc muscular de l’aixella  (també anomenat) ms axil·lar de Langer.
1. Ms inconstant 2. Es desprèn del dorsal ample i creua transversalment l’aixella 3. Per acabar fixant-se al pectoral major o al coracobraquial.
4. Passa per damunt dels vasos axil·lars i les rames del plexe braquial.
FISIOPATOLOGIA Els mecanismes estructurals i dinàmics s’associen i , moltes vegades, la SCT es precipita quan s0hi afegeix un factor desencadenant traumàtic o per sobrecàrrega.
Síndrome del congost toràcic i síndrome del dolor mofascial  L’existència de PGM en els escalens, pectoral menor.... pot fer que els espais corresponents es facin més estrets i provoquin un SCT.
 la majoria dels símptomes dels pacients amb SCT no estan ocasionats per la compressió directa del plexe i dels vasos subclavis, sinó per l’existència de PGM.
Aquesta confusió pot estar provocada pel fet que els PGM donen freqüentment parestèsies i disestèsies en la zona de dolor referit, símptomes que fan pensar en una alteració neural.
Síndrome del congost toràcic i desequilibri postural Una estàtica anòmala pot provocar SCT.
   Pot provocar un augment de la tensió o compressió de les estructures vasculars nervioses Provoca un escurçament de certs músculs que acaben modificant la seva longitud i poden comprimir-les en ser estirats.
Altres músculs que s’elonguen i determinen una situació de desequilibri muscular Les activitats repetitives condueixen a una progressió de la situació i a una perpetuació del cicle desequilibre muscular-compressió la postura que es relaciona amb la SCT és: cap adelantat + hipercifosi toràcica + escàpules abduïdes i braços en rotació interna  Síndrome del congost toràcic i alteració del control neuromuscular El debilitament d’uns músculs i l’escurçament d’uns altres altera la posició de l’escàpula i el seu moviment.
  Músculs amb tendència a la debilitat o Trapezi mitjà i inferior o Romboides o Serrat anterior Músculs amb tendència a l’escurçament o Pectoral menor o Elevador PERSPECTIVA HISTÒRICA: PAPAER DEL FISIOTERAPEUTA EN LA SCT Tractament de la SCT: aplicar un protocol d’exercicis incloent traccions cervicals.
Els resultats dels estudis recolzen la hipòtesi de Peet que el problema de la SCT és un problema funcional i no estructural  justifica que el seu tractament sigui conservador i que no estigui basat en un protocol estandarditzat sinó en la valoració del pacient AVALUACIÓ DEL PACIENT AMB SÍNDROME DELCONGOST TORÀCIC Maniobres de provocació Maniobres de provocació d’un valor diagnòstic molt limita donen molts falsos positius  però ens ajuda a orientar-nos    Maniobra d’Adson i Adson invers  espai interscalènic Compressió de la clavícula, militar  espai costoclavicular Maniobra d’hiperabducció de Wright  espai axil·lar Altres maniobres:   Test de Roos  3 minuts obrint i tancant les mans amb els membres supeiros a 90º d’abducció i rotació externa Palpació de la fosa supraclavicular i el signe de Tinel  reproducció de les parestèsies del pacient amb 4-5 percussions realitzades a la fosa supraclavicular.
Valoració del dolor Amb el mapa corporal marcar els símptomes Marcar el grau de dolor a l’escala analògica Saber quines circumstàncies desencadenen els símptomes i quines els alleugeren.
Postura Els símptomes varien amb:     moviments de coll  escalens Si varien amb moviments del braç  pectoral menor Inclinació del cap al costat afectat  escurçament dels escalens Col·locació cap endavant de l’espatlla  escurçament del pectoral menor o Es fa més evident en decúbit supí sobre uns superfície dura o El múscul s’emporta la coracoide cap endavant i cap avall, i l’espatlla implicada no descansa sobre la superfície.
Posició ideal de l’escàpula en repòs és:    Empegada al tòrax, a uns 7’6cm de la línea mitja i amb una rotació anterior d’uns 30º respecte al pla coronal.
L’angle superior queda situat a l’alçada de l’espinsa de T2-T3 i l’angle inferior al d’espinosa T7 i T9 Lleugera rotació externa Un dels patrons disfuncionals típics és protracció i rotacií interna, associada o no a un descens de l’escàpula.
 Aquesta posició situa a la clavícula massa prop de la primera costella i pot precipitar el síndrome.
S’explora el comportament de l’escàpula durant el moviment d’abducció i de flexió d’espatlla.
Freqüentment, les alteracions en el control motor es noten millor en els moviments de tornada a la posició de repòs.
Si es sospita aquesta alteració es pot avaluar analíticament l’activació del serrat anterior: Pacient en posició d’esfinx, mantenir l’escàpula empegada al tronc durant 15-20 segons.
Patró respiratori Un punt interessant és saber si el pacient realitza una ventilació costal superior  estaria sol·licitant massa l’acció dels escalens, elevadors de la 1a i 2a costella  fomentant la seva hipertròfia i disfunció miofascial.
Respiració paradògica: expansió toràcica i contracció abdominal simultànies, sense descens del diafragma.
 El plexe es desplaça creneocaudalment durant la ventilació i que es recolza contra la primera costella durant la inspiració Avaluació de la limitació muscular Pas següent de l’avaluació és localitzar si existeixen músculs responsables de la producció d’alguns símptomes.
En l’examen valorem:   La limitació de l’extensibilitat Si es reprodueixen els símptomes.
En intentar estirar un múscul escurçat podem provocar una compressió de les estructures vasculonervioses, resproduint els símptomes  Però en l’estirament d’un múscul amb PGM pot ocasionar dolor referit.
En els dos casos acabem de trobar un problema rellevant en el tractament.
Exploració articular  molt important en la primera costella.
Explorar la mobilitat de les articulacions implicades    Columna cervical Primeres costelles Cintura escapular o Esternoclavicular o Acromiclavicular Tractament: restaurar la mobilitat de les articulacions hipomòbils i d’estabilitzar les hipermòbils.
Exploració neurològica S’ha de realitzar una completa exploració sensitiva i motora del membre superior l’afectació neurològica no es sempre evident ja que la compressió acostuma a ser intermitent Primer s’altera la sensibilitat vibratòria i el llindar de sensibilitat a la pressió, i després, la discriminació entre dos punts.
Recordar: C5, deltoide C6, bíceps C7, tríceps C8, musculatura intrínseca de la mà Tests neurodinàmics Per avaluar la mecanosensibilitat i la mobilitat dels teixits neurals S’ha de combinar la informació que s’obté a partir dels tests amb la resta de l’exploració i la valoració subjectiva.
TRACTAMENT Objectiu general: aconseguir la correcció permanent de la postura.
Per aconseguir-ho es segueix el tractament en fases de wright.
1. Primera fase a. Objectiu: control del dolor i la reducció dels símptomes 2. Segona fase a. Objectiu: normalitzar els teixits responsables de la compressió i la restauració de la mobilitat del teixit neural 3. Tercera fase: a. Objectiu: reeducació postural i l’entrenament en les activitats laborals i de la vida diària i. Per tal que el síndrome no recidivi Fase 1: Mètodes    Antiàlgics: buscar postures antiàlgiques. Relaxació, si es possible, massatge o Flexió cervical associada a una elevació i protecció de la cintura escapular Ergonòmics: evitar postures i activitats que puguin agreujar els símptomes o Tenir sempre el braç recolzat, aixecar el capsal i peus del llit...
Reeducació del patró ventilatori: respiració diafragmàtica.
o Espiració profunda (no forçada) per fer baixar la primera costella en posició d’obertura dela pinça costoclavicular Una vegada el pacient ha entès que és possible canviar la intensitat dels símptomes i que ha disminuït el dolor, podrà iniciar-se la segona fase del tractament.
Fase 2: correcció dels defectes musculesquelètics prèviament identificats.
Mètode             Estiraments progressius de la musculatura escurçada.
Tractament de la musculatura amb PGM.
Mobilització traslatoria de les articulacions limitades.
Mobilització neural sense agreujar els símptomes.
Reeducació del control neuromuscular de la cintura escapular: Mantenir la posició correcta de l’escàpula activament durant 10-15 segons.
Mantenir la posició correcta de l’escàpula mentre fa moviments de abducció-adducció i de flexió de poca amplitud.
Reclutament del serrat anterior en cadena cinètica tancada.
Protecció de la cintura escapular en decúbit supí amb descens de les costelles.
Estabilització del raquis cervical Correcció postural Guia per anar augmentant progressivament el nivell d’activitat.
Estan indicades les maniobres que associen la restauració de la mobilitat de la primera costella i el tractament dels escalens i la mobilització neural S’ha de seguir atent als objectius de la fase anterior  utilitzant tècniques de control del dolor i els mètodes antiàlgics en relació amb la cinesiteràpia No corregir tots els defectes a l’hora a vegades corregir-ne un es corregeixen els altres.
Passem a la següent fase quan han desaparegut els símptomes, o s’han estacionat.
Fase 3: manteniment postural Mètodes:      Exercicis de manteniment postural, individualitzats.
Reforç dels músculs elevadors de la cintura escapular.
Autoestirament d’escalens i pectorals.
Exercicis respiratoris.
Consells ergonòmics i d'higiene postural.
La finalitat és evitar la recurrència dels símptomes i la seva omissió pot ser la causa de la gran quantitat de pacients que no aconsegueixen una millora de llarga durada després del tractament conservador de la SCT Alguns elements d’aquest tractament poden ser utilitzat a la fase postquirúrgica per millorar els resultats de la intervenció.
També s’ha utilitzat en pacients que han hagut de ser operats al final, i s’ha objectivat una millora en el resultat de l’operació. En especial, són recomanables les maniobres de mobilització muscular, articular i del teixit neural. És aconsellable començar amb aquestes maniobres a les 24 hores de la intervenció per evitar la formació de teixit cicatricial i adherències. Atasoy recomana mantenir els exercicis de lliscament neural durant, al menys, 6 mesos1.
...