Psicofarmacología Tema 7 (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Psicología - 4º curso
Asignatura Psicofarmacología
Año del apunte 2016
Páginas 13
Fecha de subida 20/03/2016 (Actualizado: 22/03/2016)
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Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar TEMA 7 PSICOFARMACOLOGIA ANTIDEPRESIVOS HIPOTESIS BIOLÓGICA En la depresión hay un déficit de transmisión de las monaminas (NA, 5HT y DA) y una hipersensibilidad de los receptores. Pero el problema no es tanto este sino que, hay casos en los que el paciente tiene niveles normales de monoaminas, pero una deficiencia de estado de animo. Esto se produce gracias a una falta de traducción de las señales sinápticas (de la neurona postsinaptica) en las vías monoaminergicas, lo que se traduce en factores neurotroficos como reducción del tamaño neuronal, disfunción neuronal y muerte neuronal y todo esto acaba en una sintomatología depresiva: El mecanismo de acción de los antidepresivos es de agonistas funcionales monoaminérgicos, es decir de la NA, 5HT y DA: En modelos animales se ha comprobado que las depresiones serotoninérgicas son más agitadas, las de noradrenalina más ansiosas. El cuadro anterior es de efectos adversos que puede producir cualquier fármaco que sea agonista funcional monoaminergico, pero se pone aquí para ilustrar los antidepresivos, que también son agonistas funcionales monoaminérgicos.
El efecto terapéutico (restablecimiento del perfil adecuado de los receptores) puede tardar hasta un mes y es recomendable esperar al menos dos meses antes de considerar el tratamiento como ineficaz, ya que al menos un 30% de la mejoría clínica de los pacientes se debe a un efecto placebo y además de eso los efectos adversos si que se presentaran en ese lapso de tiempo.
Además de esto, los efectos terapéuticos también pueden generar efectos adversos, además de los efectos adversos en sí. En caso de que una persona sin depresión tome el fármaco, no le producirá ningún beneficio pero si los siguientes efectos: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Tienen mas afinidad para bloquear noradrenalina y serotonina que dopamina, pero aun asi bloquea las 3. Hace un mecanismo de acción de bloqueador de bombas de recaptacion, por lo tanto el resultado es un incremento de NT disponible, por lo tanto un incremento de respuesta (más de la serotonina y la noradrenalina que la dopamina). No hay que olvidar los mecanismos de acción no terapéuticos de los tricíclicos: Pueden hacer de antagonistas de receptores colinérgicos, noradrenergicos ALFA1 y de receptores de histamina. Los dos primeros son más a nivel central, y los últimos son más periféricos.
Farmacocinética: mediante la via oral tiene una absorción buena pero incompleta aunque suficiente para lo que se necesita. Administrando la misma dosis hay mucha variabilidad interpersonal en cuanto a absorción: algunos absorben más que otros, por lo tanto puede ser que se lleven a cabo analíticas para valorar si hay poco fármaco en la sangre (lo que nos lleva a pensar que hay incumplimiento por parte del paciente en la toma del fármaco (no se lo esta tomando)) o mucho fármaco en sangre (falta de absorción). En cuanto a distribución hay más de un 90% de fijación a proteínas plasmáticas por lo que una vida media inicial de entre 2 y 8 horas puede llegar a ser de entre 10 y 70 horas en total. El metabolismo es hepático con citocromo p450 y su excreción es renal.
Farmacodinámica: en cuanto a indicaciones no solamente son antidepresivos sino que también se dan para problemas de ansiedad (TEPT), trastorno de pánico, bulimia, terrores nocturnos, TOC (no es la primera opción, debe valorarse otro fármaco antes q un antidepresivo, como por ejemplo la clomipramina) i enuresis nocturnas. Cotraindicaciones: problemas de hígado y riñón, diabetes, epilepsia, cardiacos, glaucoma, estados confusionales por consumo de toxicos y primer mes de embarazo. Respecto a seguridad, hay un buen índice terapéutico, se pueden ajustar dosis y no son adictivos, aunque la intoxicación por antidepresivos es mortal: una dosis equivalente a la de 15 dias requeire hospitalización ya que puede evolucionar a coma Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar irreversible, depresión respiratoria y muerte. Una manera de precaución es dispensar el fármaco semana a semana, que el paciente vaya a buscarlo cada semana. Por otro lado hay una pauta de tratamiento para la tolerancia a efectos adversos que consiste en ir aumentando gradualmente la dosis, iniciando por una dosis baja de 25 a 75 mg y aumentar 25 mg cada un o dos días hasta llegar a la dosis terapéutica. De esta manera también se favorece la adherencia al tratamiento.
Efectos adversos: mas frqcuentes son la somnolencia, mareo, trastorno del sentido del gusto (disgeusia), cefalea y sequedad de boca, menos frecuentes son visión borrosa, disfunción sexual, diarrea, vomitos, sudoración excesiva (hiperhidrosis), hipotensión e insomnio. Los menos frecuentes: visión borrosa, diarrea, vomitos, disfunción sexual, etc.
Cuadro de tricíclicos: La Maprotilina no es un tricíclico pero por sus efectos terapéuticos similares, la ponen como tal.
La ultima columna muestra la diferencia que hay en el bloqueo de las bombas: algunos tienen mas capacidad de bloqueo de bombas de la 5HT y otros de la NA, o puede que tengan la misma capacidad para ambas bombas. Hay que saberse los efectos diferenciales de cada uno (ultima columna), las dosis no.
ANTIDEPRESIVOS IMAO Son agonistas funcionales monoaminérgicos que inhiben la enzima monoaminoxidasa (degradadoras de las aminas), tanto la A como la B. La mao A degrada noardrenalina y serotonina y la B sobretodo dopamina aunque ambas degradan las 3, pero tienen preferencia por esas respectivamente: Podemos clasificar los tipos de IMAO según la actividad que realizan los tipos de MAO (selectivos o no selectivos, o sea que inhiban la acción de un tipo u otro de mao o que inhiban la acción de cualquier tipo de mao) y según el tipo de acción (reversible o irreversible, o sea reversibles si solo inhiben la mao e irreversibles si directamente la destruyen.
Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar Los inhibidores de la MAO son mejores que los tricíclicos en cuanto a mecanismos de acción no terapéuticos, ya que solo provocan antagonismo en receptores colinérgicos e histaminicos (M1 y H1), en menor intensidad que los triciclicos, y pueden producir los siguientes problemas: Farmacocinética: la absorción se realiza por via oral y es buena además de ser la única que se utiliza. Tiene una distribución con una t max de entre 1 y 2 horas con un 50% de fijación a proteínas plasmáticas u una t media de entre 2 a 3 horas. En cuanto al metabolismo, es hepático por el citocromo CYP2C19, con metabolitos inactivos, por lo tanto hay un proceso de acetilación rápido de 24 horas y buena parte del farmaco se excreta sin metabolizarse (si damos IMAO’s irreversibles, estamos destruyendo la capacidad del cuerpo de degradar aminas en otras partes del cuerpo y eso es muy peligroso).
Farmacodinámica: se indica para trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico, fobia social y TOC. Se contraindica en personas con infarto de corazón, hipertensión, alcoholismo, parkinson (pueden interactuar con fármacos antiparkinsonianos), diabetes, primer trimestre de embarazo y problemas de hígado y riñon. Respecto a la seguridad, tienen un índice terapéutico medio y no son adictivos (igual que los tricíclicos), pero hay complicaciones: como los IMAO no actúan solo sobre el SNC sino en todas las partes del cuerpo donde hay aminas, cuando se concentran pasan cosas. Por ejemplo: si inhibimos MAO intestinal y hepática, esto hace que se acumulen las aminas vasopresoras exógenas. Por otro lado se debe aumentar progresivamente la dosis, comenzando con una dosis subclínica e incrementando 15 mg por semana durante entre 1 a 3 semanas hasta llegar a la dosis terapéutica máxima y se debe evitar administración por la noche ya que puede provocar insomnio (a diferencia de los tricíclicos se administra más de una vez al dia, por lo que ultima toma debe ser por la tarde para no provocar insomnio). La intoxicación grave puede provocar muerte. Se deben tomar junto a precauciones farmacológicas, otras precauciones mas dietéticas: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar En cuanto a efectos adversos, tenemos los siguientes: Cuadro IMAO’s: Resegilina y selegilina no se utilizan como antidepresivos sino más como fármacos antiparkinsonianos ya que son irreversibles pero al menos selectivos de la MAO B (es decir inhibe solo la mao que nos interesa de cara a frenar el parkinson).
ANTIDEPRESIVOS ISRS Tienen un mecanismo de acción agonistas funcionales de la serotonina, es decir que bloquean “selectivamente” las bombas de recaptación de 5HT. No tienen mecansimos de acción no terapéuticos como los IMAO o los tricíclicos.
Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar Farmacocinética: absorción oral buena, alta fijación a proteína plasmáticas lo que permite a los ISRS tener una vida media bastante elevada en general, de entre 15 y 35 horas (lo que permite una sola administración diaria), excepto la fluoxetina que tiene una vida media de hasta 4 dias y además cuenta con un metabolito activo que puede alargarla hasta los 10 dias. La t max es de entre 2 y 8 horas. El metabolismo es hepático y la única que tiene metabolitos activos es la fluoxetina, lo cual es una ventaja ya que permite administrarla una vez a la semana. Excreción renal.
Farmacodinámica: indicados en depresión mayor en depresiones psicóticas o melancólicas hay dudas sobre si son la mejor opción. También se indican para crisis de angustia y trastornos de pánico (paroxetina es la mejor opción en esto), ansiedad generalizada, TEPT, fobia social, trastornos de alimentación (bulimia) donde la fluoxetina es la mejor para tratarlos al igual que en el caso de TOC. Por último los ISRS están indicados también para disforia premenstrual, fibromialgia y eyaculación precoz. Respecto a contraindicaciones, no es recomendable en sujetos con ideas suicidas, hipomanía, trastorno bipolar, diabetes, epilepsia, hiponatremia (problemas sanguíneos por bajo nivel de sodio), hipovolemia (bajo nivel de sangre) o deseo sexual inhibido. En cuanto a la seguridad, tienen un índice terapéutico alto y cuentan con una baja toxicidad y una relativa seguridad con sobredosis (no provoca toxicidad cardiaca ni los efectos peligrosos como por ejemplo los barbitúricos). No son adictivos. Los problemas de intoxicación puedes aparecer más por patologías preexistentes que por los ISRS en si (infecciones por medicamentos o tratamientos de otras patologías). Puede aparecer somnolencia que puede derivar en síndrome confusional o convulsiones en casos extremos, aunque sin necesidad de hospitalizar si se trata con rapidez. No potencian los efectos del alcohol, sedantes, anticolinérgicos y antihistamínicos.
Efectos adversos: los más frecuentes tienen que ver con el incremento de transmisión de 5HT y dependiendo del receptor 5HT sobre el que se actua, pueden producirse uno problemas u otros.
Dentro de los fármacos ISRS: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar La fluoxetina: 6 marcas diarias y tres marcas semanales.
ANTIDEPRESIVOS IRN También son inhibidores selectivos aunque no lleve la S en medio de la sigla. Son agonistas funcionales noradrenérgicos que bloquean selectivamente las bombas de recaptación de NA y no tienen ningún otro mecanismo terapéutico ni no-terapéutico. Ejemplo: Reboxetina.
REBOXETINA Farmacocinética: absorción por vía oral buena. T max de 2 horas y t media de 12 a 16h. Tiene un metabolismo hepático y metabolito inactivo i pueden interferir en el metabolismo de otros fármacos aunque de forma positiva ya que no los inhibe sino que son inductores enzimáticos (ayuda a su metabolismo). Excreción renal y fecal.
Farmacodinámica: indicación solamente para trastorno depresión mayor y se estudia aun si para TDAH. En contraindicaciones, no recomendados para alteraciones de presión arterial (si subimos NA subimos la tensión arterial a nivel periférico), problemas urinarios, convulsiones, trastorno bipolar e ideas suicidas. Respecto a la seguridad, tiene un índice terapéutico alto, no adictivos, con intoxicación no peligrosa aunque puede generar algunos problemas como hipotensión ortostatica (ocurre cuando estando sentados o tumbados tenemos dificultades para ponernos de pie a causa de una bajada de tensión arterial) o hipertensión arterial, ansiedad y convulsiones. Se recomienda pautar la retirada de reboxetina y su introducción también debe ser gradual. Se ha visto que mejora el funcionamiento social de forma selectiva y que no tiene efectos sedantes (igual que los ISRS).
Efectos adversos: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar Los más frecuentes son sobre todo a nivel periférico.
Con la reboxetina se deben tomar precauciones con su administración en personas con insuficiencia renal o hepática ya que hay riesgo de acumulación y también en ancianos: es aconsejable comenzar con dosis minimas de 2 mg al dia para mejorar la tolerabilidad ya que ellos tienen riesgo mas alto en cuanto insuficiencia renal o hepática y además no tenemos datos de ensayos controlados de seguridad y eficacia. Pero esta precaución debe tenerse en cuenta para personas de cualquier edad, por si acaso.
INHIBIDORES DUALES: IRSN Y IRND Su mecanismo de acción es de agonistas funcionales de monoaminas. Son selectivos pero menos que los otros ya que inhiben la recaptación en 2 de las 3 bombas. Los IRSN inhiben la recaptación de 5HT y NA (desvenlafaxina como metabolito activo de la venlafaxina, pero se comercializa como fármaco (como la paliperidona, metabólito activo de la risperidona) y luego hay la duloxetina y también la venlafaxina) y los IRND inhiben la recaptación de NA y DA (bupropion).
Los IRSN también tienen capacidad de inhibir DA aunque muy poco y el bupropion también tiene capacidad de inhibir 5HT aunque también muy poco.
IRSN: DESVENLAFAXINA Farmaconcinetica: via oral buena y contamos con comprimidos de liberación prolongada. Tiene una t max de 7 horas y media y una t media de 10 a 12 horas. Tiene metabolismo hepático con citocromo p450 aunque se conjuga mayoritariamente con o-glucorónido (sistema hepático tanto con uno como con otro) lo que hace que la mayoría de fármaco se excrete sin metabolizarse. Produce inhibiciones enzimáticas irrelevantes, a diferencia de la venlafaxina que sí que es un inhibidor enzimático. En realidad el metabolito activo de la venlafaxina se llama desmetilvenlafaxina pero le han quitado el “metil” y ha quedado desvenlafaxina. La diferencia principal entre venlafaxina y desvenlafaxina, y la razón por la que esta última se comercializa como fármaco, es que la desvenlafaxina no produce interferencias metabólicas en otros fármacos (y si las produce son prácticamente irrelevantes) mientras la venlafaxina sí que lo hace.
Ambas tienen excreción renal.
DULOXETINA: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar IRND: BUPROPION Farmacocinética: via oral buena, tiene una t media bifásica: el 30% del fármaco se distribuye en 6 h y el 70% en 14 h. tiene una t max de 2 o 3 h. su metabolismo es hepático y tiene un metabolito principal que es el hidroxibupropion (no sabemos si activo o no). El bupropion actua como inhibidor enzimático del CYP2D6.
FARMACODINÁMICA GENERAL IRSN Y IRND Están indicados en general, todos para depresión y los IRSN para ansiedad (crisis de pánico, fobia social y TAG) (bupropion no). El bupropion se utilizada sobretodo para tratamiento de desintoxicación nicotínica, duloxetina para incontinencia urinaria de esfuerzo y neuropatías diabéticas dolorosas (problemas de conducción nerviosa sobretodo en las extremidades, y aún más las inferiores). En cuanto a contraindicaciones: glaucoma, trastornos alimentarios, ideas suicidas, alteraciones cardiacas, antecedentes de manía (trastorno bipolar, epilepsia, síntomas maniacos) y trastornos adictivos (que no sean el tabaco).
Respecto a la seguridad, tienen un índice terapéutico alto, y cuentan con un cuadro de retirada (no quiere decir que sea un síndrome de abstinencia) por el que se deben retirar poco a poco ya que pueden provocar pesadillas, nauseas, vómitos, irritabilidad, parestesias… así como también se debe introducir gradualmente para mejorar la tolerabilidad. En caso de intoxicación no será muy grave, solo puede provocar somnolencia, taquicardia y convulsiones.
EFECTOS ADVERSOS: Respecto a los fármacos, podemos ver que venlafaxina tiene diversas marcas, es de los que mas se recetan. El bupropion tiene solo una marca indicada para depresión y dos marcas dedicadas a deshabituación tabáquica (las cuales son comprimidos retard): Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar OTROS ANTIDEPRESIVOS: NASSA Y ASIR Los NASSA son antagonistas selectivos de la NA y de la 5HT a nivel presináptico. La trazodona (ASIR) comparte el antagonismo de 5HT y además tiene capacidad de inhibición de recaptación de 5HT, es decir que también bloquea las bombas de 5HT.
NASSA: MIRTAZAPINA Y MIANSERINA Tienen un mecanismo de acción de agonistas funcionales de monoaminas: La farmacocinética de la mirtazapina y la mianserina es muy similar: ambas presentan metabolitos activos y un porcentaje de fijación elevado, por lo que obtendríamos una vida media larga (de 40h aprox.) con la ventaja de poder administrarlas una sola vez al dia. Solo se indican para trastorno depresivo mayor, para nada más. Contraindicaciones: neutropenia (trastornos de parámetro sanguíneo, solo con mirtazapina), hipotensión, convulsiones, trastorno bipolar e ideas suicidas. En cuanto a seguridad, se debe instaurar la dosis gradualmente para mejorar la tolerabilidad. Como precauciones: hacer un seguimiento en personas con problemas cardiacos, y vigilar con los efectos sedantes sobretodo en ancianos (bloquean histamina). No son adictivos.
En cuanto a efectos adversos: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar La sequedad de boca puede aparecer en algunos fármacos como “xerostomía” (es lo mismo).
Las disneas son problemas respiratorios.
ASIR: TRAZODONA No bloquea bombas de 5HT con tanta potencia como los NASSA.
Farmacocinética: via oral y endovenosa (no muy habitual). Se distribuye muy rápidamente gracias a su alta liposolubilidad. Alto porcentaje de fijación y metabolitos activos = larga vida media. Farmacodinámica: es un poco más seguro que los NASSA y tiene más indicaciones que los NASSA: trastorno depresivo mayor, temblores, premedicación anestésica, desintoxicación drogas, disfunción eréctil, trastornos de ansiedad, insomnio. Se contraindica en trastornos cardiacos, hipotensión, convulsiones, trastorno bipolar y priapismo (erección en ausencia de estimulación). Respecto a efectos adversos: ANTIDEPRESIVO CRONOBIOLÓGICO: AGOMELATINA Es un análogo estructural de la melatonina. Es cronobiológico ya que el mecanismo de acción es de agonista de melatonina. Se absorbe por vía oral, sin metabolitos activos. Se indica solo para trastorno depresivo mayor y se contraindica en enfermedad hepática (cirrosis y otras) y menores de edad. El perfil de seguridad destaca una intoxicación que lleva a efectos adversos máximos, no es adictivo, no necesitamos pauta de retirada/introducción progresiva del fármaco. Se debe tener precauciones en pacientes con hipomanía/manía y pensamientos suicidas. En cuanto a efectos adversos: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar El más importante es el aumento de transaminasas séricas, por lo que hace falta hacer analíticas de función hepática basal y a las 6, 12 y 24 semanas.
SINDROME SEROTONINÉRGICO Se inicia de manera repentina, sin ningún motivo aparente, solo por el incremento de la transmisión. Se puede dar en la primera dosis o en un incremento de dosis, así como en la combinación de diferentes agonistas de 5HT. Tiene poca duración, con remisión a los 3 o 4 días si lo detectamos rápidamente. Tiene una mortalidad del 12%, sobre todo en los casos que no se han detectado con rapidez, ya que puede evolucionar a un rápido fallo cardíaco, convulsiones, coma y fallo orgánico multisistémico por coagulación intravascular (colesterol, pequeño vaso, etc. son factores de riesgo para sufrir el síndrome serotoninergico).
Esta sintomatología clínica dividida en tres niveles acaba evolucionando en síntomas cardiovasculares. Respecto al tratamiento: hay que interrumpir la toma del fármaco enseguida e ingresar al paciente al hospital al menos durante un día, concretamente a la UCI. Controlar los síntomas neurológicos con BZD y utilizar fármacos antagonistas de 5HT (Ciproheptadina (con el inconveniente de que solo se administra por vía oral y los que están en coma no pueden tomarlo) o Clorpromacina). Para el control de la fiebre no sirven los antipiréticos, hay que paliarla mediantes soluciones más rusticas como los paños fríos.
Interacciones en el metabolismo de las enzimas del citocromo P450: Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar Sofía A. Miranda Paredes Usuario Unybook: smirapar La mayoría de los inhibidores son antidepresivos que inhiben la actividad de otros antidepresivos (sustrato). Los inductores, que ya los vimos en antipsicóticos, ayudan a la acción de los antidepresivos.
Cuadro resumen de mecanismos de acción: la última columna (ef. Ad) quiere decir que disminuye los efectos adversos serotoninergicos asociados con el 5HT3: en mirtazapina y mianserina los efectos adversos de tipo digestivos que causa el 5HT3 son menores (nauseas, vomitos, etc), sobretodo en la mianserina.
COMBINACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS Se pueden combinar dos agonistas, pero las combinaciones son muy limitadas. Los IMAO no se pueden combinar con nada al igual que los tricíclicos y los ISRS/IRNS. Por lo tanto se pueden combinar NASSA con tricíclicos o con ISRS O IRNS y también se pueden combinar IRN/IRND con ISRS/IRNS, NASSA y con ellos mismos (otros IRN/IRND).
SS=Sindrome Serotoninergico.
Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar ...