Tema 17 (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Farmacia - 3º curso
Asignatura Farmacologia general
Año del apunte 2017
Páginas 6
Fecha de subida 20/06/2017
Descargas 3
Subido por

Descripción

Nota 9

Vista previa del texto

    Tema  17:  Fármacos  en  el  embarazo  y  lactancia     Factores  que  influyen  en  la  farmacoterapia   •  Efectos  de  los  fármacos  sobre  la  madre:  la  madre  tiene  cambios  fisiológicos  en  su  cuerpo  que  pueden   condicionar  el  tratamiento  farmacológico  (farmacocinética).     •  Efectos  de  los  fármacos  sobre  el  feto:  riesgo  de  RAM  y  teratogénesis.   o  Efectos  teratogénicos  (1º  trimestre)   o  Efectos  sobre  el  desarrollo  (durante  todo  el  embarazo)   o  Efectos  secundarios  sobre  el  feto  y  neonato  (en  torno  al  parto)   •  Paso  a  través  de  la  berrara  placentaria.  Es  la  que  protege  al  feto  del  acceso  de  sustancias  extrañas.  La  sangre   materna  y  fetal  están  separadas  por  la  barrera  placentaria.  El  paso  de  fármacos  a  través  de  esta  barrera   depende  de:   o  Características  del  fármaco   o  Características  de  la  placenta     Etapas  del  desarrollo  fetal   -­‐  Preimplantación:  es  la  primera  semana  posfecundación.  Es  difícil  saber  cuándo  estamos  en  esta  fase.  Es  el   periodo  en  el  cual  el  acceso  del  fármaco  al  embrión  tiene  mayor  riesgo  de  embriotoxicidad.  Hay  posibilidad   de  muerte  embrionaria  por  los  fármacos,  pero  no  malformaciones.   -­‐  Embriogénesis:  va  desde  la  implantación  hasta  la  8ª  semana.  Se  va  transformando  el  embrión.  Es  la  máxima   probabilidad  de  que  los  fármacos  provoquen  malformaciones  congénitas  si  atraviesan  y  tienen  efecto   tóxico.  Es  la  máxima  vulnerabilidad  del  embrión  a  los  fármacos.  Puede  haber  malformaciones  congénitas   importantes.   -­‐  Fetal:  es  a  partir  de  la  9ª  semana.  Casi  toda  la  diferenciación  orgánica  está  completada.  Puede  afectar  a   otros  órganos  y  aspectos  cognitivos  o  psiquiátricos.  Se  puede  afectar  la  diferenciación  de  los  genitales   externos  y  la  histogénesis  del  SNC.   En  función  de  cuándo  se  administre  el  fármaco,  tendremos  unos  problemas  u  otros.     Cambios  fisiológicos  en  la  mujer  embarazada   Peso  corporal   -­‐  Aumento  de  peso.     Fisiología  cardiovascular   -­‐  Aumento  del  volumen  sanguíneo.   -­‐  Disminuye  la  resistencia  vascular.   -­‐  En  el  primer  trimestre  baja  la  presión  arterial  y  en  el  2º  y  3º  aumenta  (lo  que  tiene  riesgo  para  el  feto).   -­‐  Aumento  de  la  frecuencia  respiratoria  y  el  consumo  de  oxígeno.  Hay  que  tenerlo  en  cuenta  en  el  caso  de   tratamiento  por  vía  inhalatoria.     -­‐  Aumenta  el  volumen  minuto.   -­‐  Aumenta  la  presión  venosa  femoral.   -­‐  Disminuye  el  retorno  venoso   -­‐  Aumenta  la  masa  eritrocitaria.   -­‐  Aumentan  los  factores  de  coagulación.   -­‐  Leucocitosis  y  trombocitosis.     Fisiología  pulmonar   -­‐  Aumenta  la  circunferencia  torácica.   -­‐  Aumenta  la  frecuencia  respiratoria.   -­‐  Aumenta  el  consumo  de  oxígeno.     Fisiología  renal   -­‐  El  riñón  aumenta  de  peso  y  tamaño.   -­‐  Aumenta  mucho  el  flujo  renal  (40%).     1       -­‐  El  pH  urinario  aumenta.  Influye  sobre  la  excreción  de  determinados  fármacos.   -­‐  Suele  aparecer  proteinuria.   -­‐  Glucosa:  glucosuria.   -­‐  Ácido  úrico:  uricosuria.     Fisiología  gastrointestinal   -­‐  Suele  existir  reflujo  en  el  esófago.   -­‐  Hipotonía  y  disminución  del  HCl,  con  lo  que  aumenta  el  pH  gástrico.   -­‐  Hipomotilidad  e  hipotonía  a  nivel  del  intestino  delgado.     -­‐  Aumenta  la  absorción  de  Ca  y  Fe.   -­‐  Intestino  grueso:  estreñimiento.   -­‐  Hígado:  colelitiasis.     Fisiología  endocrina   -­‐  Aumenta  la  función  tiroidea.   -­‐  Aumento  de  la  función  suprarrenal.   -­‐  Aumentan  las  hormonas  de  la  placenta.       Cambios  farmacocinéticos  en  la  mujer  embarazada   Procesos  de  absorción   -­‐  Absorción  oral:  disminuye  la  motilidad  gástrica,  la  secreción  de  HCl  y  la  velocidad  de  vaciado  gástrico,  con  lo   que  aumenta  el  pH.     -­‐  La  absorción  pulmonar  aumenta:  flujo  sanguíneo  pulmonar,  hiperventilación.   -­‐  La  absorción  intramuscular  aumenta:  vasodilatación  y  aumento  del  gasto  cardiaco  condicionan  que  la   absorción  intramuscular  esté  aumentada.   Si  es  un  fármaco  que  está  más  tiempo  en  el  intestino  y  se  absorbe  aquí,  habrá  una  mayor  absorción  y   biodisponibilidad.  Si  el  fármaco  es  ácido  o  básico,  se  absorberá  en  mayor  o  menor  proporción.     Procesos  de  distribución   -­‐  Aumenta  el  volumen  plasmático   -­‐  Disminuyen  las  proteínas  plasmáticas   -­‐  Aumenta  el  contenido  lipídico   Tenemos  más  fármaco  libre  en  sangre  y  más  fármaco  disponible  para  ejercer  su  actividad  farmacológica.  Si   hay  fármacos  muy  liposolubles  que  se  acumulen  en  tejido  graso,  habrá  mayor  tendencia  a  retirar  fármaco   liposoluble  y  menor  cantidad  de  fármaco  disponible.     Procesos  de  eliminación   -­‐  Mayor  metabolismo  hepático.  Disminuye  la  semivida  y  biodisponibilidad.   -­‐  Aumentan  la  filtración  glomerular  y  el  flujo  sanguíneo  renal.     Si  tenemos  fármacos  de  margen  terapéutico  amplio,  no  hay  que  ajustar  las  posologías,  pero  sí  si  la  ventana  es   estrecha,  para  no  tener  toxicidad  ni  infradosificación.     Paso  a  través  de  la  placenta   Es  la  separación  de  la  sangre  materna  de  la  fetal.  Está  condicionado  por:   -­‐  pH  del  cordón:  más  ácido  que  el  de  la  madre.  Se  atraparán  determinados  fármacos  cuando  pasen  a  sangre   fetal.  Se  quedan  aquí  los  fármacos  básicos.   -­‐  Superficie  amplia.   -­‐  Flujo  sanguíneo.   -­‐  Integridad.     Características  del  medicamento:   -­‐  Liposolubilidad.   -­‐  A  mayor  concentración  plasmática  de  la  madre,  mayor  flujo  a  la  sangre  fetal.  Unión  a  proteínas  plasmáticas.   -­‐  Grado  de  ionización.   -­‐  Peso  molecular.     2       Teratogénesis   Los  estudios  de  reacciones  adversas  en  el  embarazo  comenzaron  en  los  60  con  la  talidomida.  Se  usaba  para   prevenir  las  náuseas  y  los  niños  tenían  malformaciones  genéticas  importantes.     Un  efecto  teratógeno  es  el  efecto  adverso  morfológico,  bioquímico  o  de  conducta  causados  durante  la  vida   fetal  y  detectados  en  el  momento  del  parto  o  más  tardíamente  (OMS).   §  Ocurren  mutaciones  provocadas  en  las  células  somáticas  o  germinales.  Si  es  en  las  somáticas,  la   malformación  queda  restringida  al  paciente.  Si  ocurre  en  las  células  germinales,  se  podrán  transmitir  a  la   descendencia.   §  Alteraciones  cromosómicas:  fármacos  citotóxicos.  Normalmente  no  se  administran  durante  el  embarazo.   §  Efectos  directos:  cambios  hormonales  que  condicionan  su  desarrollo.  Si  se  administra  estrógeno,  pasa  al   feto  y  se  feminiza  durante  el  desarrollo.   §  Efectos  indirectos:  disminuyendo  el  aporte  de  nutrientes,  dificultando  el  paso  a  través  de  la  placenta.     Consecuencias:   -­‐  Infertilidad   -­‐  Muerte   -­‐  Alteraciones  del  crecimiento  fetal   -­‐  Alteraciones  del  desarrollo   -­‐  Efectos  diferidos  (carcinogénesis)     Criterios  de  utilización  de  fármacos  en  embarazo   Hay  que  tener  en  cuenta  en  qué  fase  del  embarazo  está.     •  Valoración  del  riesgo:   o  Necesidad  de  tratamiento.   o  Elección  del  fármaco:  clasificación  de  FDA.  Para  elegir  los  de  menos  efectos  teratógenos,  se  usa  la   clasificación  teratogénica  de  los  fármacos  promovida  por  la  FDA.   •  Vigilancia  e  identificación  de  los  efectos  teratógenos.   •  Consideraciones  generales  en  la  prescripción.     Clasificación  de  fármacos  para  uso  en  embarazo  (FDA)   Se  clasifican  en  5  categorías  dependiendo  del  riesgo  teratógeno.  Se  basan  en  la  experiencia.   Los  de  clase  A  son  los  más  seguros  durante  el  embarazo,  los  de  primera  elección.         Hay  más  clasificaciones  además  de  esta.       3       Fármacos  contraindicados  durante  el  embarazo:   •  Fármacos  antineoplásicos  e  inmunosupresores:  metotrexato,  leflunomida,  micofenolato.   •  Retinoides:  isotretinoína  (para  el  acné)  y  etretinato.   •  Derivados  hormonales:  estrógenos,  raloxifeno…   •  Hipolipemiantes:  atorvastatina.   •  Anticoagulantes  orales:  acenocumarol  y  warfarina.  Se  suelen  usar  heparinas  de  bajo  Pm.   •  Antibióticos:   o  Aminoglucósidos  (lesión  en  el  oído  interno).   o  Cloranfenicol.  Ya  casi  no  se  usa.  Producía  el  ``síndrome  del  niño  gris´´.  Las  enzimas  fetales  no  eran  capaces   de  degradar  el  cloranfenicol  y  los  bebés  aparecían  grisáceos.       Programas  de  prevención  del  embarazo   Isotretinoína   Cuando  se  va  a  prescribir  a  una  mujer  en  edad  fértil  la  isotretinoína,  primero  se  hace  un  consentimiento   informado.     Acepta  la  necesidad  de  una  anticoncepción  eficaz  ininterrumpida  desde  1  mes  antes  de  iniciar  el  tratamiento   hasta  1  mes  después  de  concluirlo.  Hay  que  emplear,  al  menos,  un  método  anticonceptivo  y,  preferiblemente,   dos  de  naturaleza  complementaria,  incluido  uno  de  barrera.     La  mujer  entiende  la  necesidad  y  acepta  someterse  a  una  prueba  de  embarazo  antes,  durante  y  5  semanas   después  de  finalizar  el  tratamiento.   Estas  condiciones  también  afectan  a  mujeres  sin  actividad  sexual,  a  menos  que  el  prescriptor  considere  que   existen  razones  de  peso  para  considerar  que  el  riesgo  de  embarazo  es  nulo.   Restricciones  para  la  prescripción  y  dispensación:   -­‐  Las  prescripciones  de  isotretinoína  para  las  mujeres  en  edad  fértil  se  limitan  a  30  días.  Para  tener  otra  nueva   receta,  debe  ir  al  médico.   -­‐  La  dispensación  solo  se  puede  hacer  durante  los  7  días  posteriores  a  la  fecha  de  prescripción.     Metotrexato   Se  amplía  a  varones  también.   Debe  confirmarse  la  ausencia  de  embarazo  antes  de  la  administración  de  metotrexato.     Si  se  administra  a  varones,  afecta  a  la  espermatogénesis  y  la  oogénesis  durante  el  periodo  de  administración:   disminución  de  la  fertilidad.     Los  hombres  y  las  mujeres  deben  usar  métodos  anticonceptivos  eficaces  durante  el  tratamiento  y  hasta  6   meses  después.     Efectos  reversibles  al  suspender  el  tratamiento.     Consideraciones  sobre  el  uso  de  fármacos  durante  el  embarazo   -­‐  No  considerar  inocuo  ningún  fármaco.   -­‐  Considerar  siempre  la  posibilidad  de  un  embarazo.   -­‐  Restringir  la  medicación  en  el  primer  trimestre  de  embarazo.   -­‐  Evitar  la  automedicación.   -­‐  Valorar  beneficio/riesgo  y  necesidad  del  tratamiento.  Es  complicado.   -­‐  Elegir  fármacos  conocidos  y  seguros.  Los  nuevos  fármacos  tienen  más  riesgos  porque  hay  menos   experiencia  clínica.   -­‐  Evitar  los  preparados  con  múltiples  PA.   -­‐  Dosis  adecuadas,  las  menores  posibles.     Farmacología  en  la  lactancia   El  bebé  puede  estar  ingiriendo  fármacos  a  través  de  la  leche  que  pueden  provocarle  problemas.     Paso  de  fármacos  a  la  leche  materna   Transferencia  de  fármacos  a  la  leche:   -­‐  Difusión  pasiva  en  la  mayoría  de  los  casos.     -­‐  Puede  ser  activa,  como  yoduros,  pero  es  menor.     4       -­‐  Difusión  mediada  por  transportadores.   -­‐  Pinocitosis.   -­‐  Pinocitosis  reversa.     Factores  que  contribuyen  a  la  transferencia  de  fármacos  a  la  leche:   -­‐  Niveles  plasmáticos  de  la  madre.   -­‐  Liposolubilidad  del  fármaco  y  contenido  de  grasa  de  la  leche.   -­‐  pKa  del  fármaco  y  pH  de  la  leche.   -­‐  Peso  molecular  de  los  fármacos.   -­‐  Unión  a  proteínas  plasmáticas.   -­‐  Semivida  plasmática  del  fármaco.     Toxicidad  en  el  lactante   La  absorción  del  fármaco  por  parte  del  bebé.  Depende  de:   -­‐   Toxicidad  inherente  del  fármaco.   -­‐   Relación  leche/plasma  (M/P).  Si  M/P>1,  habrá  concentraciones  significativas  en  la  leche.  Si  M/P<1,   concentraciones  menores.     -­‐   Concentración  plasmática  materna:  si  Cp  de  la  madre  es  alta,  pueden  alcanzar  concentraciones  significativas   en  la  leche.   -­‐   Cantidad  ingerida  y  dosis  relativa  que  tome  el  bebé.   Dosis  teórica  del  lactante  =  [medicamento]  en  leche  ·∙  volumen  de  leche   Dosis  relativa  (%)  =  dosis  teórica/dosis  materna  ·∙  100   Se  consideran  seguros  si  la  dosis  relativa  es  menor  del  10%.     La  dosis  relativa  es  el  parámetro  más  adecuado  para  valorar  la   seguridad.     En  el  atenolol,  pasaría  bastante  cantidad  a  la  leche  según  M/P,  pero  la   dosis  relativa  es  media-­‐alta.  La  clortalidona  tiene  M/P  muy  baja,  pero   la  dosis  relativa  es  superior  del  10%.     Por  lo  tanto,  nos  tenemos  que  fijar  en  la  dosis  relativa.     Si  el  fármaco  tiene  poca  biodisponibilidad  por  vía  oral  en  el  niño,  se  absorberá  poca  cantidad.     Cambios  farmacocinéticos  en  el  lactante   -­‐  Absorción  oral:  es  menor  en  neonatos.  Tienen  mayor  pH  y  menor  vaciamiento  gástrico.   -­‐  Distribución:  Vd  varía  con  la  edad.  Aumenta  el  volumen  extracelular  y  agua  total  y  disminuyen  las  proteínas   plasmáticas  en  neonatos  y  lactantes.     -­‐  Metabolismo  y  excreción:  hay  menor  actividad  del  CYP450  y  aumenta  la  vida  media  del  fármaco.  La  función   renal  es  inmadura.  Hay  inmadurez  de  los  sistemas  enzimáticos,  al  igual  que  el  riñón.       Cambios  farmacodinámicos  en  el  lactante   -­‐  Los  lactantes  tienen  modificaciones  en  cuanto  al  número  o  sensibilidad  de  determinados  receptores   farmacológicos  y  de  efectores.     -­‐  Se  pueden  producir  reacciones  paradójicas.  Una  anfetamina  produce  euforias,  pero  en  los  bebés  les   produce  abatimiento.   Con  antihistamínicos   sedantes,  se   producen   excitaciones   paradójicas  en  el   lactante.  Esto  es  por   los  cambios  en  la   sensibilidad  de  los   receptores.   -­‐  Reacciones  alérgicas:   menos  frecuentes  en   niños.       5           Fármacos  contraindicados  durante  la  lactancia       Consideraciones  sobre  el  uso  de  fármacos  durante  la  lactancia   -­‐  Evitar  el  uso  de  medicación  siempre  que  sea  posible.   -­‐  Realizar  una  valoración  individualizada  del  riesgo  del  medicamento  (beneficio/riesgo).   -­‐  Utilizar  preferentemente  fármacos  con  información  científica  fiable  sobre  su  uso  en  lactancia.   -­‐  Evitar  amamantar  durante  la  Cmax  del  fármaco.  Amamantar  antes  de  la  toma  del  fármaco.   -­‐  Elegir  fármacos  con  vida  media  corta,  unión  a  proteínas  elevada,  biodisponibilidad  oral  baja  o  peso   molecular  elevado.   -­‐  Tener  mayor  precaución  con  lactantes  pretérmino  o  con  bajo  peso  al  nacer.   -­‐  Cuando  sea  necesario  puede  interrumpirse  la  lactancia.         6   ...

Tags: